Memoire Online - Déterminants de l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural au Bénin

Maîtres de stage : Tuteurs de mémoire : M. Hippolyte TOGONOU, M. Mouftaou AMADOU SANNI, Directeur des Etudes Démographiques Directeur du CEFORP & &

Mme Mêmounath ZOUNON, Mme Marie Odile ATTANASSO, Chef service / DED Economiste - Démographe, Enseignante à l'UAC

L'Ecole Nationale d'Economie Appliquée et de Management (ENEAM) n'entend donner aucune approbation, ni improbation aux opinions émises dans ce mémoire ; ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.

DEDICACES

A mon père DAKPAHOSSOU Eric et à ma mère BADOU ANONKO Bernadette, pour tant d'investissement ;

A ma tante AGBALE Mathilde, parce qu'il est impossible de trouver des mots à la hauteur du soutien que vous m'avez toujours témoigné ;

DEDICACES

Merci pour l'éducation que vous m'avez donnée et l'esprit de persévérance que vous avez cultivé en moi. L'arbre que vous avez planté est entrain de produire ;

Pour que vous vous souveniez toujours que la réussite en toute chose dans la vie se trouve au bout de l'effort et de la persévérance.

A tous ceux qui de près ou de loin, m'ont soutenu dans la réalisation de ce mémoire.

REMERCIEMENTS

Au seuil de ce travail, nous avons l'obligation morale d'exprimer nos sentiments de gratitude et de profonds remerciements à tous ceux qui nous ont apporté leur soutien à la réalisation de ce document, notamment :

Particulièrement la présidente du jury : Mme Marie Odile ATTANASSO pour avoir contribuer à l'amélioration du document.

A tous et à toutes, nous disons merci pour tout ce précieux savoir que vous nous avez inculqué et qui constitue pour nous un gage sûr contre les écueils de la vie.

Avant propos

L'Ecole Nationale d'Economie Appliquée et de Management (ENEAM), à travers sa filière statistique, forme sur une durée de trois (03) ans des Ingénieurs des Travaux Statistiques (ITS) au premier cycle. Les enseignements dispensés dans ce cadre concernent divers domaines de la statistique et de l'économie.

La formation débouche au terme de la troisième année sur un stage pratique de trois mois dont l'objectif est de permettre aux étudiants de mettre en pratique les cours théoriques.

C'est pour cela que nous avons effectué un stage pratique à l'Institut National de la Statistique et de l'Analyse Economique, précisément à la Direction des Etudes Démographiques.

Présentation de la structure d'accueil

Créé par l'ordonnance n° 73-72 du 16 octobre 1973, puis modifié par le décret n° 97-168 du 07 avril 1997, l'Institut National de la Statistique et de l'Analyse Economique (INSAE) est un établissement public à caractère scientifique, placé sous la tutelle du ministère chargé de la statistique. L'INSAE est doté de la personnalité morale et jouit de l'autonomie financière.

- Rassembler, dépouiller, analyser et présenter au gouvernement dans les délais convenus des statistiques sûres scientifiquement élaborées.

- Produire et aider à produire les renseignements chiffrés utiles à la prise de décision et à la gestion

Il comporte aussi une Direction Administrative et Financière et cinq directions techniques que sont :

- La Direction de la Coordination Statistique, de la formation et de la Recherche ;

- La Direction des Etudes Démographiques dans laquelle nous avons effectuée notre stage.

Les articles 23 et 24 du décret N° 97-168 du 7 avril 1997 portant approbation des statuts de l'INSAE, définissent les attributions de la Direction des Etudes Démographiques (DED) et celles de ses différents services. Signalons que cette direction est née des cendres de l'ancien Bureau Central du Recensement (BCR) qui est une structure ad' hoc de l'INSAE créée pour l'exécution des recensements généraux de la population et de l'habitat et des enquêtes démographiques spécifiques et de la scission de l'ancienne Direction des Statistiques Démographiques et Sociales (ordonnance N° 73-72 du 16 octobre 1973 portant création du Conseil National de la Statistique et de ses organes pour le développement et la centralisation de l'activité statistique au niveau de l'Etat.

- collecter et analyser les informations pour la connaissance de l'état de la population ;

- constituer et mettre à jour une base de données géographiques et de sondage permettant la réalisation d'enquêtes auprès des ménages ;

- Le service de la Cartographie, des Méthodes de sondage et d'Enquêtes (SCMSE) : chargé de la réalisation et la mise à jour de la cartographie censitaire ; de la constitution et de la mise à jour d'une base de données géographiques et de sondage permettant la réalisation d'enquêtes auprès des ménages (échantillon) et enfin de la conception des méthodologies de sondage et leur mise en application.

- Le service de l'Etat et des Perspectives de Population (SEPP) : chargé de la collecte, l'analyse et le traitement des données relatives à l'état de la population ; de la conception, l'exécution et l'exploitation des enquêtes démographiques au niveau national en collaboration avec les autres services de la direction. Il est aussi chargé de l'amélioration de l'enregistrement des faits d'état civil ainsi que le traitement et la publication des statistiques relatives ; de même que l'élaboration et la mise à jour à rythme annuel des perspectives d'évolution de la population, tant au niveau national que régional.

- Le service des Mouvements de Population (SMP) : Ce service a pour tâches : la collecte, l'analyse et le traitement des données relatives aux mouvements de la population (natalité, fécondité, migrations et mortalité) ainsi que de la conception, l'exécution et l'exploitation des enquêtes démographiques au niveau national en collaboration avec les autres services.

Liste des tableaux

Liste des figures et des graphiques

Liste des sigles et abréviations

SOMMAIRE

INTRODUCTION GENERALE

Actuellement le développement durable ne peut plus être restreint à la croissance économique. Il s'appuie également sur le développement social, et prend en compte les dimensions humaines dont la santé. A cet effet, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) souligne la nécessité de s'occuper d'urgence des problèmes sanitaires ressortant du rapport « Investir dans le développement » du Projet du Millénaire (OMS 2005). Ce document indique que, pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), il faut augmenter les investissements au niveau des programmes de santé, notamment dans la santé de la mère et de l'enfant, deux catégories de la population cibles des OMD (Objectif 4, cible 5 relatifs aux enfants de moins de 5 ans et l'objectif 5, cible 6 se référant à la santé maternelle).

En matière de santé, les femmes constituent d'une part, une catégorie à protéger méritant des attentions particulières de par les risques de décès élevés liés à la maternité qu'elles encourent. D'autre part, elles sont généralement les responsables directes de la santé des enfants ; elles assurent le recours aux soins tant préventifs que curatifs, l'alimentation et l'hygiène des enfants. Il convient alors de considérer la santé des femmes dans l'optique de l'ensemble de la vie, c'est-à-dire à travers les différentes étapes de la vie d'une femme. En effet, l'état de santé d'une femme à une période donnée a des effets non seulement sur les périodes suivantes de sa vie, mais aussi sur les générations futures. Le lien intergénérationnel est une caractéristique unique des femmes.

Cependant, il faut noter que, malgré ce rôle essentiel, les décideurs politiques négligent souvent les besoins particuliers des femmes. Le contexte de la maternité particulièrement préoccupant le justifie pleinement. Selon des estimations faites en 2005 par l'OMS, une femme meurt toutes les soixante secondes de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement. Cela fait plus de 500.000 femmes chaque année et dix millions en une génération. Et c'est en Afrique, particulièrement en Afrique subsaharienne que le problème de santé maternelle se pose avec plus d'acuité. Dans cette région, le risque pour une femme de mourir de complications de grossesse est de 1 sur 22 alors qu'il est de 1 sur 7 300 dans les pays développés. Le risque, pour une femme, de mourir de causes liées à la grossesse est d'environ 1 sur 7 au Niger alors qu'il est de 1 sur 17 400 en Suède. Chaque année, plus d'un million d'enfants deviennent orphelins de mère et donc vulnérables à cause d'un décès maternel. Dans le monde entier, les enfants qui ont perdu leur mère courent dix fois plus de risques de mourir prématurément que les autres.

Le Bénin n'échappe pas à ces réalités. Selon les estimations de l'Enquête Démographique et de Santé EDS-III réalisée en 2006, le ratio de mortalité maternelle est toujours élevé soit 397 pour 100.000 naissances vivantes (NV).

Un grand nombre de décès maternels pourraient être évités par un suivi correct de la grossesse. Les consultations prénatales (CPN) doivent permettre de bien mener la grossesse pour la mère et l'enfant. En effet, la plupart des facteurs de risques liés à la grossesse peuvent être dépistés au cours des CPN précoces, de bonne qualité et régulièrement répétées.

Au Bénin, d'après l'EDS-III (2006), 88% des femmes font recours aux soins prénatals, et 61% ont effectué quatre CPN^1(*). Cependant, ces proportions n'en cachent pas moins des disparités. En milieu rural, 85% des femmes ont recours aux soins prénatals contre 93% en milieu urbain et seulement 55% des femmes rurales ont effectué quatre CPN. Donc près de la moitié (45%) des femmes ne font pas un bon suivi de leur grossesse pendant que les complications de grossesse et de l'accouchement constituent l'une des principales causes des décès maternels (25 % des décès maternels survenus dans le monde sont dus à des complications de grossesse ; OMS, 2006).

Ainsi, en milieu rural il se pose le problème de l'accès aux services de Santé Maternelle et Infantile (SMI) en termes de sous utilisation associée à une forte mortalité maternelle.

La présente recherche, voulant contribuer à l'amélioration des stratégies et politiques de réduction des risques de décès maternel vise à comprendre les déperditions auxquelles nous assistons en milieu rural dans le recours aux soins prénatals.

Ce travail comprend cinq chapitres. Le premier chapitre présente le contexte de l'étude. Le second chapitre met en exergue la revue de littérature, les hypothèses de recherche et la méthodologie adoptée. C'est dans le troisième chapitre que commencent les analyses par la description du recours aux soins prénatals en milieu rural. Le quatrième chapitre met en relief une analyse économétrique sur les déterminants de l'irrégularité aux soins prénatals. Enfin, un cinquième chapitre uniquement consacré aux suggestions et recommandations à l'égard des résultats obtenus.

CHAPITRE 1: CONTEXTE DE L'ETUDE

1.1: Aperçu de la situation sanitaire nationale

En Afrique et au Bénin, il existe des systèmes de soins de santé modernes et traditionnels. Compte tenu de l'aspect informel qui prédomine dans le secteur de santé, le secteur traditionnel échappe à tout contrôle de l'Etat et est surtout caractérisé par le manque d'informations. C'est pour cela que, quand nous parlerons de soins de santé dans ce mémoire, il s'agit des soins de santé modernes.

Cependant, la protection de la santé des populations béninoises est assurée prioritairement par l'État, en ce sens que la constitution béninoise fait du droit à la santé une prérogative de l'État, et les soins de santé devraient être en principe gratuits. Ce sont les Programmes d'Ajustement Structurel (PAS) initiés dans les années 80 qui ont réduit à néant le principe de la gratuité des soins avec la réduction sensible des dépenses budgétaires consacrées à la santé. L'Etat se retirant ainsi des secteurs clefs des services sociaux, a laissé d'énormes vides qui ont été parfois comblés par des initiatives locales pour la survie, le secteur privé venant ainsi au secours d'un secteur public en difficulté. La santé des populations est donc assurée par le secteur public et le secteur privé.

1.1.1: Organisation du système de santé

L'architecture générale du système de santé au Bénin s'articule autour d'un découpage administratif à trois niveaux :

Le niveau central ou national : qui a la responsabilité de définir la politique nationale de santé du pays. Sa responsabilité s'étend dans les domaines de la planification, de la coordination et de la mise en oeuvre des activités sanitaires.

Le niveau intermédiaire ou départemental : il coordonne les activités sanitaires définies au plan national.

Le niveau périphérique : il s'agit de l'unité sanitaire la plus décentralisée. Les zones sanitaires s'articulent autour d'un hôpital de référence, en l'occurrence un hôpital national et des réseaux de services sanitaires publics ou privés, couvrant une zone géographique définie. Elles assurent la participation communautaire, la viabilité des services et la coordination entre les formations sanitaires publiques et privées.

Ces trois grands ensembles sont subdivisés en zones qui constituent la pyramide sanitaire du Bénin. Ainsi, les infrastructures sanitaires sont reparties sur tout le territoire national, selon cette pyramide, fondée elle-même sur le découpage territorial. Les différents types d'infrastructures observés dans le secteur public sont :

§ Le Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoucou MAGA (CNHU-HKM)

Au niveau périphérique

Il existe également des infrastructures privées (privée confessionnelle et privée à but lucratif). Ces dernières n'ont pas été catégorisées mais on distingue particulièrement :

L'analyse du dispositif sanitaire a permis de mettre en exergue les éléments qui influencent le système de santé au Bénin. En effet, l'organisation du système de santé permet sur le plan administratif, une meilleure coordination des activités des différents niveaux de la hiérarchie sanitaire. Mais elle comporte cependant des insuffisances qui peuvent constituer des menaces pour l'accès aux soins. L'examen de la répartition des infrastructures sanitaires révèle que le taux de couverture en services sanitaires de base reste très insuffisant au Bénin. La plupart des infrastructures et le personnel pouvant procurer des soins obstétricaux d'urgence sont concentrés au sommet de la pyramide, c'est-à-dire au niveau départemental. Dans ce milieu se pose le problème crucial d'accessibilité géographique des soins de santé qui empêche cette frange de la population, la plus nombreuse, de mieux profiter des facilités sanitaires. Parfois, les femmes rurales renoncent à effectuer certains examens ou certaines opérations vitales parce qu'elles ne disposent pas des moyens de déplacement pour se rendre au chef-lieu de département où se trouvent les structures appropriées. Notons que dans les localités qui disposent d'un service SMI, les équipements sanitaires sont en nombre insuffisant et bon nombre sont en état de délabrement, voire hors d'usage.

Ces lacunes, du secteur public qui est le garant de la santé des populations, ont favorisé l'émergence et la prolifération de centres de santé privés. Les études montrent que de nos jours le secteur privé contribue beaucoup à la promotion de la santé des populations en réduisant la distance entre les populations et les centres de santé.

Cependant, il convient de préciser que les cliniques et cabinets médicaux privés, dont la seule raison d'être est la réalisation de profits, offrent des soins à des coûts plus élevés. Ce qui pose le problème d'inaccessibilité financière des services de SMI, un problème crucial qui entre en jeu dans le recours aux soins de santé en milieu rural où la majorité des populations vivent en dessous du seuil de pauvreté.

Par ailleurs, si au niveau national les statistiques sanitaires (2006) montrent une bonne couverture sanitaire en professionnels de santé : 7006 habitants/médecin, 1072 FAP^2(*)/sage-femme, l'on constate néanmoins l'existence de disparités de l'offre selon les départements. En effet, on observe dans le département de Littoral un ratio de 5,92 médecins pour 10000 habitants contre 0,39 médecin pour 10000 habitants dans le département de l'Alibori et 0,43 médecin pour 10000 habitants dans le département du Couffo ; ces ratios sont très loin des normes^3(*) fixées par l'OMS.

1.1.2 : Contexte actuel de la santé de la reproduction

De manière générale, la situation sanitaire au Bénin ne s'est pas améliorée de façon notable au cours des dernières années (après l'initiation des OMD par les Nations-Unies en 1990). En effet, d'après l'EDS-I, en 1991 le quotient de mortalité infanto-juvénile est de 166,5% (sur 1000 naissances, environ 167 nouveau-nés décèdent avant leur cinquième anniversaire maternel), et de 136% en 2006 (EDS-III). En ce qui concerne le taux de mortalité maternelle, rappelons qu'il est à 397 en 2006. Notons que la mortalité et la morbidité sont plus élevées parmi les groupes vulnérables que sont les populations rurales, les femmes en âge de procréer, les enfants de moins de 5 ans et les populations à faibles revenus.

La proportion des accouchements non assistés par un professionnel de santé est de 26,5 % en milieu rural contre 14,4% en milieu urbain. L'expérience a montré qu'un nombre élevé de décès maternel et de décès de nouveau-nés survient dans les 72 heures qui suivent l'accouchement parce que les femmes quittent la maternité trop tôt après l'accouchement. Il convient de préciser qu'au Bénin 32% des femmes ne subissent aucun examen postnatal. Pour ce qui concerne la couverture des consultations prénatales, plus de 13% des femmes rurales n'en effectuent aucune contre 7% en milieu urbain. S'agissant des femmes qui en ont accès (qui ont commencé), nous assistons à une discontinuité des soins prénatals chez ces dernières notamment en milieu rural. Le graphique 1.1 ci-après présente l'évolution de la proportion des femmes qui se sont présentées aux consultations selon l'ordre de CPN.

Graphique 1.1: Evolution de la proportion des femmes en milieu rural et urbain selon l'ordre de CPN

L'analyse des deux courbes de ce graphique, montre que chacune d'elles présente une allure décroissante, cependant celle du milieu rural est en dessous de celle du milieu urbain. Cette allure que présentent les deux courbes traduit une déperdition de la proportion des femmes qui se présentent aux consultations prénatales, qui est accentuée en milieu rural car l'écart entre ces deux courbes s'agrandit quand l'ordre de CPN augmente. En effet, 92,1% des femmes urbaines se sont présentées à la première consultation prénatale (CPN1) contre 86,2% des femmes rurales. A la CPN2, c'est 80,9% de ces dernières qui se sont présentées contre 88,4% pour le milieu urbain, ce qui veut dire que 5,3% des femmes rurales ont arrêté à la CPN1. La proportion des femmes urbaines qui se sont présentées à la CPN4 est 69,5% et de 54,8% pour le milieu rural. Au total 31,4% des femmes rurales ont commencé la CPN mais n'ont pas atteint quatre CPN contre 22,4% en milieu urbain.

En effet le milieu rural n'est pas seulement là où beaucoup de femmes ne font aucune CPN, c'est aussi là où elles sont plus nombreuses à abandonner les CPN.

1.2: Problématique

Les complications de la grossesse et ses suites menacent constamment la santé des femmes en âge de procréer. Elles sont la première cause mondiale de morbidité, d'infirmité et de décès dans cette cible, surtout dans les pays en développement. La mortalité maternelle va de moins de 10 pour 100 000 NV dans les pays industrialisés à plus de 500 pour 100 000 NV en Afrique (Ndiaye et al, 2005).

Pour faire face à ces problèmes, beaucoup de recherches ont mis en avant les avantages de la CPN grâce à une meilleure santé des mères et des bébés, sans qu'on ne sache pourtant pas les composantes exactes de la CPN, ce qu'il faut faire exactement et à quel moment.

Le nombre de CPN varie de 8 à 13 aux États-Unis, et de 5 à 15 en Europe (Ndiaye et al, 2005). En ce qui concerne les pays en voie de développement, où il se pose déjà de sérieux problèmes quant à l'accès aux soins de santé, les spécialistes de santé maternelle et infantile ont entrepris des recherches afin de définir des stratégies, fondées sur les réalités de ces pays (contraintes financières) pour réduire les risques de complications de grossesse associés à la mortalité maternelle élevée que connaissent ces pays. A cet effet, un essai récent aléatoire, sur des cas témoins, réalisé par l'OMS ainsi qu'un examen systématique, indiquent que des interventions essentielles peuvent être fournies lors de quatre consultations à des intervalles spécifiés (une au premier trimestre, une au deuxième trimestre et deux autres au troisième trimestre), du moins pour les femmes en bonne santé qui n'ont pas d'autres problèmes médicaux. Cet examen a encouragé l'OMS à définir un nouveau modèle des soins prénatals basé sur quatre visites prénatales au minimum pendant la grossesse pour les pays en voie de développement.

Par ailleurs, une étude menée sur l'efficacité des CPN dans un service de néonatologie en Guinée, a révélé que le taux de morbidité des nouveau-nés décroît avec le nombre de CPN : 79,9% pour 0 à 1 CPN; 60% pour 2 à 3 CPN et 57,3% pour 4 et plus de CPN. Aussi, de nouveaux progrès qu'a connus la médecine moderne, ont prouvé que beaucoup d'infections dont le VIH, transmis de la mère à l'enfant pendant la grossesse, pourraient être évitées.

C'est donc au cours de la CPN régulièrement répétée qu'on peut prévenir les problèmes pour les femmes enceintes et les bébés.

Rappelons qu'au Bénin 63% des femmes ont effectué quatre consultations prénatales. Cependant, en milieu rural où il y a plus de femmes, le taux de fécondité est également plus élevé (ISF = 6,63)^4(*) ; le taux d'achèvement ou couverture en quatrième CPN est de 55% contre 71% en milieu urbain. Le milieu rural n'est donc pas seulement le milieu où la fécondité et les risques liés à la grossesse et à l'accouchement sont les plus élevés, c'est aussi là où les femmes ont moins recours aux soins prénatals. Cette situation suscite bien des interrogations scientifiques parmi lesquelles figurent les conditions d'offre de soins dans ces milieux ainsi que l'influence des caractéristiques des femmes rurales sur la décision de recourir aux soins prénatals.

Il convient alors de prêter autant d'attention aux facteurs de demande qu'aux facteurs d'offre, puisqu'il serait erroné d'affirmer que l'accès aux soins ne dépend que de l'offre. La demande de services sanitaires est, elle aussi très variable. Cependant, il n'y a pas de relation parfaite entre l'offre et la demande ; dans des régions bien équipées en infrastructures et en personnel, des barrières socio-culturelles, économiques et géographiques restreignent l'accès aux soins des populations.

Ainsi, la présente étude s'inscrivant dans « l'Initiative pour une maternité sans risque » va tenter de répondre à la question: Pourquoi les femmes rurales abandonnent-elles les consultations prénatales ?

1.3: Objectifs de l'étude

v Déterminer les facteurs qui expliquent l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural au Bénin.

v Identifier les facteurs qui influencent positivement l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural au Bénin ;

v Proposer des pistes d'interventions pour encourager un meilleur recours aux soins prénatals pour la population la plus vulnérable.

Ces objectifs sont visés dans le but de contribuer à mieux connaître les causes du mauvais recours aux soins prénatals en milieu rural afin d'une amélioration des politiques sanitaires dans ce sens.

Dans le prochain chapitre, nous présenterons la synthèse des quelques études que nous avons pu avoir sous la main et qui ont abordé dans le même sens que notre thème, nos hypothèses de recherche et la méthodologie à utiliser pour les vérifier.

CHAPITRE 2: REVUE DE LITTERATURE, HYPOTHESES ET METHODOLOGIE

2.1 : Revue de la littérature

Les études montrent que le recours aux soins prénatals dépend des caractéristiques sociales, démographiques et économiques des femmes et aussi de l'environnement institutionnel dans lequel elles vivent.

Selon Fourn et al (1999), deux grands types de facteurs déterminent le comportement des femmes vis-à-vis du recours aux soins obstétricaux. L'auteur distingue d'une part, les facteurs prédisposants (département de résidence, éducation de la femme, âge de la femme, rang de la naissance) et d'autre part, les facteurs facilitants (accessibilité aux services de santé, disponibilité des services et qualité des soins). Zoungrana (1993) distingue deux types de facteurs qui, en fait, rejoignent un peu les deux premiers, notamment les facteurs affectant l'offre de soins (accessibilité, coût et qualité des services) et les facteurs affectant la demande de soins qui comprennent d'une part les facteurs simples (statut socio-économique du ménage, l'éducation de la femme, l'activité de la femme, les facteurs socioculturels, l'âge et la parité de la femme).

2.1.1: Facteurs prédisposants

Les facteurs prédisposants sont des facteurs qui affectent la demande de soins. Ils sont soit liés à la femme : caractéristiques individuelles, ou soit au ménage dans lequel elle vit, notamment les facteurs économiques comme le niveau de vie du ménage.

2.1.1.1: Caractéristique du ménage : niveau de vie du ménage

La femme adopte un comportement de rationalité économique : toute action, engagée par celle-ci pour préserver sa santé, est dictée par les moyens disponibles. En effet, le système de recouvrement de coût appliqué dans la plupart des pays africains implique la mobilisation des ressources auprès des usagers des services de santé. Selon Stinson (1984, cité par Fournier et Haddad, 1995), ce système « réserve les soins aux seules personnes qui peuvent payer » et marginalise davantage les femmes qui se trouvent dans une situation économique difficile. Le niveau de vie du ménage détermine la capacité de mobilisation des ressources pour la santé des membres du ménage et ce faisant, la nature et la qualité de leur prise en charge médicale. Ainsi le constat qui se dégage clairement, est que le recours à la médecine traditionnelle et à l'automédication est dicté principalement par les considérations financières et dans une moindre mesure par les croyances relatives aux origines et symptômes de la maladie, cité par Akoto et al (2002).

De plus, l'amélioration du niveau de vie se traduit par un recours plus intense à la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement. De même, la détérioration du niveau de vie se traduit par un abandon du système sanitaire moderne au profit du système traditionnel, cité par Beninguisse (2003). A travers son étude sur les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin, Tollégbé (2004) trouvent qu'environ 16% des femmes pauvres n'ont effectué aucune CPN contre 2% des femmes riches.

Pour conclure ce paragraphe nous convenons avec l'OMS que « Le non accès à des services de santé de base est essentiellement lié à la pauvreté qui est la pire des malédictions dont souffre l'humanité » (cité par l'OMS ; 2000).

2.1.1.2 : Caractéristiques individuelles

Nous désignons par caractéristiques individuelles, les caractéristiques liées à la femme à savoir : le niveau d'instruction, l'âge, le contexte culturel, le lien de parenté avec le chef du ménage (la position de la femme dans le ménage), la parité atteinte par la femme et son activité économique.

Le niveau d'instruction

L'instruction est l'une des variables considérées importantes dans la détermination des comportements des femmes. Elle implique des changements dans les comportements, les attitudes et la manière de penser, se traduisant par une meilleure utilisation des services de santé moderne et des meilleures pratiques de santé dans le ménage (Hobcraft, 1993 ; Joshi, 1994). Pour Beninguisse (2001), plus la femme est moderne, c'est-à-dire de niveau d'instruction élevé, travaillant dans le secteur moderne de l'économie, plus elle s'informe régulièrement en matière de santé, et a plus de chance de faire un usage quantitatif et qualitatif fréquent des services de santé. L'instruction offre une plus grande ouverture de la femme au monde extérieur, lui permettant de rompre facilement avec les comportements néfastes à sa santé et à celle des enfants (Hobcraft, 1993 ; Joshi, 1994). Les résultats de l'EDS-II confirment l'effet positif du niveau d'instruction sur le recours aux CPN. Ces résultats montrent que 3% des femmes non instruites ont consulté un médecin, contre 7% ayant un niveau primaire et 29,1% ayant un niveau secondaire ou plus.

L'âge

L'âge est l'un des déterminants classiques des comportements humains. Son influence sur le recours aux soins obstétricaux a été notamment mise en évidence dans les travaux de G. Beninguisse (2003), P. Rakotondrabe (2001) et C Zoungrana (1993). En effet, pour G. Beninguisse (2003), partout où les inégalités sont importantes, à la maternité tardive (plus de 34 ans) et surtout précoce (moins de 20 ans), est associée une propension plus faible à recourir aux services obstétricaux et à respecter les règles de prévention. Pour Zoungrana (1993), les jeunes femmes (moins de 20 ans) et celles plus âgées (plus de 35 ans), ont tendance à recevoir des soins prénataux inadéquats. D'après Rakotondrabe (2001), le risque pour une femme de ne pas se faire consulter pendant la période de grossesse est réduit de moitié lorsqu'elle est âgée d'au moins 35 ans. De plus Ndiaye et al (2005), dans leur étude sur l'évaluation des déterminants socioculturels du retard de la première consultation prénatale, affirment que l'influence de l'âge est différente selon la situation considérée. Avant 18 ans, les femmes ont en général plus de grossesses hors mariage, condamnées par la société. Après 34 ans, se pose le problème de rivalité entre coépouses, mais aussi la honte pour une femme de continuer sa vie reproductive. Les résultats de l'EDS-II confirment cette influence de l'âge sur le recours aux CPN. En effet, le rapport final de l'EDS-III montre que 78,4 % des mères âgées de moins de 20 ans ont consulté contre 75,9 % pour les mères âgées de 35-49 ans.

Le contexte culturel

Le contexte culturel accorde un rôle central aux modèles culturels qui constituent «le pivot autour duquel s'articule le déterminisme de l'agir humain » (Gérard, 1995). Ils déterminent donc les comportements des individus, notamment dans le domaine de la santé. Dans ce domaine, les croyances aux symptômes des maladies et les normes culturelles qui prévalent dans le milieu où la femme vit entrent en jeu. Les femmes sont les premières à subir les conséquences de l'attachement de la population à ces normes culturelles : elles doivent adopter des comportements conformes à ces normes bien que ceux-ci compromettent parfois l'état de leur santé. L'importance particulièrement considérable accordée aux us et coutumes traditionnels en Afrique, place les facteurs culturels au premier rang des facteurs de risque de santé dans ce continent (Akoto, 1993). S'agissant du comportement préventif, Mudubu (1996) souligne que les perceptions que les individus ont de la maladie diffèrent d'une culture à l'autre et le recours médical en dépend. Le groupe ethnique serait générateur des comportements maternels en matière de soins préventifs. Cette situation peut se solder par une résistance à l'occidentalisation due aux facteurs culturels. Dans une étude menée à Kaolack au Sénégal, beaucoup de femmes croyaient que le tétanos était une maladie infligée par les dieux (Zoungrana, 1993) et n'essayaient donc aucun mode de prévention moderne. Elles préféraient utiliser des talismans, des amulettes plutôt que la vaccination. Aussi, dans presque toutes les ethnies surtout africaines, il y a des interdits sanitaires pour les femmes enceintes. Par exemple, au Cameroun dans certaines ethnies, les femmes enceintes observaient des interdits, des prescriptions alimentaires et comportementales, accouchaient à domicile, souvent à même le sol, seules ou avec l'aide d'une matrone ou d'une parente (Béninguissé, 2001). Ce qui pourrait traduire une faible importance à la prise en charge de la grossesse. Ndiaye et al (2005) affirment que l'environnement culturel influe significativement sur le retard à la CPN₁, du fait que les femmes cachent leur grossesse sur la base de concepts mystiques.

En effet, selon les croyances locales, la femme enceinte est considérée comme vulnérable au cours des trois premiers mois. La discrétion est donc une forme de protection contre les esprits maléfiques auxquels pourraient faire recours, par jalousie, les coépouses en milieu polygame. Le refus de la CPN faite par un prestataire homme est renforcé par des considérations religieuses qui admettent difficilement un homme autre que le mari dans l'intimité d'une femme.

Le Lien de parenté avec le chef du ménage

La position de la femme dans le ménage peut également être considérée comme un élément contribuant à déterminer son statut social au sein du ménage. Elle s'entend comme étant le lien de parenté de la femme avec le chef de ménage. Ainsi, elle peut être elle-même chef de ménage, épouse du chef de ménage ou belle fille etc. La position de la femme rend compte de la participation de la femme aux décisions à prendre au sein du ménage. Pour Rakotondrabé (2001), une femme chef de ménage est par définition reconnue comme la personne qui détient l'autorité au sein du ménage et elle a la latitude de prendre des décisions dans tous les domaines. En revanche, une femme ayant un statut de belle fille ou épouse résidant avec la belle mère ou un autre membre de la belle famille se trouvera dans une situation de subordination à deux types de personnes à savoir les membres de la belle famille et son mari. De plus, la présence des membres de la famille peut constituer un obstacle à une relation égalitaire entre les époux et limite ainsi l'autonomie de la femme à l'intérieur du ménage. La position de la femme introduit alors une catégorisation au sein du ménage selon le statut familial, et partant de là détermine le statut de la femme ainsi que le recours aux soins. Ainsi, pour Castle (1993, cité par Rakotondrabé, 2004), la position de la femme au sein du ménage est une variable pertinente expliquant les soins différentiels reçus par les enfants.

La parité atteinte par la femme

La parité atteinte par la femme influence également le recours aux soins prénatals. En effet, les femmes ayant peu d'expériences en matière de procréation peuvent être en général plus disposées à rechercher une assistance médicale. Zoungrana (1993) affirme qu'il existe une relation inverse et linéaire entre la parité et l'utilisation des services de santé maternelle et infantile. Ce résultat conforte celui de Diallo et al (1999) qui ont aussi cherché la relation entre la parité et l'utilisation des services de santé maternelle et infantile au Guinée. Ce qui a abouti à la conclusion qu'en Basse Guinée 65,48 % des multipares (femmes ayant 2 à 5 enfants) et les grandes multipares (femmes ayant 6 enfants ou plus) accouchent à domicile contre 13,09 % pour les primipares (celles qui ont un enfant). L'habitude et l'expérience acquises lors des grossesses antérieures semblent pousser les grandes multipares à se passer des structures sanitaires.

Le rapport final de l'EDS-III (2006) au Bénin montre que parmi les femmes ayant 6 enfants ou plus (grandes multipares), 74,6 % environ ont consulté une sage-femme contre 83,9% pour les primipares. Les résultats de l'influence de la parité sur la régularité des soins prénatals confirment ceux de l'influence de l'âge sur la régularité puisque les deux évoluent dans le même sens.

Malgré les difficultés à mesurer l'activité économique des femmes, cette variable a attiré l'attention des chercheurs et a été montré comme un facteur déterminant des comportements de la femme. En effet, l'exercice d'une activité économique favorise l'émancipation de la femme. Une femme qui travaille a une plus grande ouverture au monde extérieur et a des réseaux sociaux élargis. La situation est beaucoup plus favorable pour une femme qui exerce une activité rémunérée. Elle contribue aux ressources familiales et sa contribution lui permet d'avoir un droit à la parole dans les décisions au sein du ménage. Le travail rémunéré est ainsi considéré comme une activité susceptible de provoquer des changements dans les relations entre les époux (Kishor et al, 1997). Il peut être considéré comme un instrument lui permettant d'améliorer son pouvoir à l'intérieur du ménage (Berman et al, 1997). Le travail expose les femmes à des institutions, comme le ministère des affaires sociales au Burkina Faso, qui peuvent changer les comportements des femmes vis-à-vis des soins de santé maternelle et infantile. Ainsi, le fait que la femme travaille a donc un effet positif sur l'utilisation des services de santé (Zoungrana, 1993) en matière de soins préventifs.

2.1.2 : Facteurs facilitants

Les facteurs facilitants sont des facteurs qui affectent l'offre de soins et qui dépendent du cadre institutionnel. Il s'agit notamment de l'accessibilité géographique et de la qualité des soins.

L'accessibilité géographique

La plupart des études visant à expliquer les comportements des populations vis-à-vis des soins, se focalisent sur la demande de soins. Alors qu'en Afrique, l'éloignement des centres de santé par rapport à leur domicile, le manque de personnel qualifié, le sous-équipement des centres de santé (en cas de complications), les files d'attente insupportables et parfois le mauvais accueil du personnel médical peuvent constituer des barrières quant à l'accès aux soins des populations et particulièrement des femmes. L'Afrique est le continent où le nombre d'habitants par sage-femme ou par médecin est le plus élevé. Selon l'OMS (1998), dans certaines régions d'Afrique et d'Asie, on trouve des ratios allant jusqu'à 300 000 habitants par sage-femme (soit une sage-femme pour 15 000 naissances). Cette situation est surtout propre au milieu rural en raison de la faible concentration des infrastructures sanitaires et du personnel de santé qualifié comparativement au milieu urbain. Au Kenya, 56 % de tous les agents de santé, y compris les infirmières/sages-femmes, travaillent dans les zones urbaines, avec un pourcentage de 25 %, uniquement à Nairobi. (OMS, 1998).

La qualité des soins

Pour l'OMS (2006), bien des pays ont du mal à fournir des soins prénatals de qualité, surtout dans les zones rurales et périurbaines. La communication n'est pas très développée avec d'autres programmes ou composantes (paludisme, VIH, soins obstétricaux d'urgence), surtout lorsque les politiques sont mal définies. Les budgets de la santé aux niveaux national et sous-national sont souvent trop petits et dépendent fortement du financement des bailleurs de fonds. Au niveau local, il n'existe qu'une faible capacité de gestion et les districts les plus pauvres auront du mal à obtenir les fonds pour dispenser les activités essentielles des CPN ou pour attirer du personnel auquel on n'arrive pas à offrir suffisamment d'incitations. Cependant, la qualité des services obstétricaux est très significativement associée au nombre de visites prénatales. Ainsi, pour Tollégbé (2004), la proportion des femmes ayant effectué moins de quatre CPN diminue lorsque la qualité des services augmente : 39% environ des femmes ayant obtenu des services obstétricaux de mauvaise qualité, ont effectué un mauvais recours aux CPN (moins de quatre visites prénatales) tandis que 17% environ des femmes ayant obtenu des services obstétricaux de bonne qualité ont effectué une mauvaise consultation prénatale. Dans ce cas, il apparaît clairement que, plus la qualité des services augmente, plus le nombre de consultations prénatales a tendance à augmenter.

2.2: Cadre conceptuel

Le cadre conceptuel est un schéma cohérent mettant en relation les concepts. Il représente la « fondation » du travail de recherche, le point de départ de la vérification de la théorie principale par la théorie auxiliaire. Ce cadre peut être emprunté aux théories déjà existantes et adapté au contexte de l'étude ou construit en fonction des spécificités de l'étude et des insuffisances des cadres déjà existants. Celui de la présente étude a été adapté de celui de (Andersen et Newman, 1972) sur les déterminants individuels de l'utilisation des services de santé, cité par Tollégbé (2004) dans son étude sur les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux.

Selon la théorie, le processus qui conduit à l'irrégularité des soins prénatals est le suivant : d'abord il faut que, la femme soit prédisposée à chercher et à recevoir des soins prénatals pendant la grossesse, et que les services de SMI soient disponibles et accessibles. Lorsque ces conditions sont remplies, chez une femme qui a commencé les CPN, il y aura régularité des soins et lorsqu'elles ne seront pas remplies, on assistera à une irrégularité des soins. Ainsi notre schéma conceptuel se présente comme suit :

Figure 2.1: Schéma conceptuel d'explication de l'irrégularité aux soins prénatals

2.2.1 : Définition des principaux concepts :

Soins prénatals :

De manière générale, les soins prénatals constituent tous les soins dispensés durant la grossesse. Ces soins sont censés répondre aux besoins psychologiques et médicaux de la femme enceinte. En effet, l'OMS qui est la référence en matière de définition des concepts relatifs à la santé maternelle et infantile, définie une enveloppe souvent appelée soins prénatals focalisés qui comprend les éléments ci-après :

- Sensibiliser davantage aux besoins de santé maternelle et néonatale et aux soins auto-administrés pendant la grossesse et la période postnatale, notamment le soutien social dont a besoin la femme pendant et après la grossesse

- Encourager des comportements sains à domicile, notamment styles de vie sains et bon régime alimentaire, sécurité et prévention des blessures, ainsi que soutien et soins à domicile, par exemple, conseils et soutien pour des interventions préventives, telles que les suppléments en fer, l'utilisation de condoms et l'utilisation de MII

- Soutenir le comportement de consultation des soins, notamment la reconnaissance des signes de danger pour la femme et le nouveau-né, ainsi que les plans de transport et de financement en cas d'urgence

- Aider la femme enceinte et son partenaire à se préparer émotionnellement et physiquement à la naissance et aux soins du bébé, se préparer notamment à un allaitement maternel immédiat et exclusif et aux soins néonatals essentiels et envisager le rôle d'un compagnon pouvant la soutenir lors de l'accouchement.

- Encourager la planification familiale/l'espacement des naissances postnatales.

Dans la présente étude, lorsque nous parlons de soins prénatals nous voulons signifier tous les soins que reçoit la femme pendant la grossesse et qui concernent sa grossesse ou qui en résultent.

Irrégularité aux consultations prénatales :

Nous désignons par irrégularité aux consultations prénatales le fait qu'une femme enceinte ayant effectué la première consultation prénatale ne continue pas les visites jusqu'à quatre consultations avant accouchement et donc la régularité désigne le fait d'effectuer au moins quatre consultations.

Milieu rural :

Le milieu rural englobe l'ensemble de la population, du territoire et des autres ressources des campagnes, c'est-à-dire des zones situées en dehors des grands centres urbanisés. Sa spécificité se situe dans une diversité d'attitudes, de traditions socio-culturelles, de liens avec la nature et de caractéristiques économiques et environnementales dont l'origine est principalement basée sur l'agriculture et la sylviculture. Cette spécificité lui procure son attractivité et doit donc être préservée, tout en assurant une réponse adéquate et durable à nos besoins.

2.3 : Cadre d'analyse

Le cadre d'analyse est composé d'hypothèses spécifiques qui mettent en relation les variables opérationnelles et d'un schéma d'analyse qui matérialise graphiquement les relations entre les variables explicatives et la variable dépendante.

2.3.1 : Variables opérationnelles

Dans cette étude, la variable dépendante est l'irrégularité aux soins prénatals que nous tenterons d'expliquer à l'aide de quelques variables explicatives compte tenu des données disponibles dans notre base d'étude. En effet, l'indicateur sur l'accessibilité géographique des SMI (distance entre le centre de SMI le plus proche et le domicile de la femme enceinte) une variable importante dans cette étude n'est pas disponible dans notre base. Dans le tableau 2.1 suivant, nous rassemblons les variables qui seront prises en compte dans l'étude.

2.3.2 : Hypothèses de recherche

H1 : Les femmes multipares font moins de consultations prénatales que les primipares.

H3 : Les femmes des ménages de niveau de vie faible sont plus irrégulières aux soins prénatals que les femmes des ménages dont le niveau de vie est élevé.

2.4 : Méthodologie

2.4.1 : Présentation des données

Les données de la présente étude proviennent de la troisième Enquête Démographique et de Santé (EDS-III) au Bénin réalisée en 2006 par sondage, où ont été interviewés 17675 ménages à base du questionnaire ménage et du questionnaire communautaire ; 17794 femmes âgées de 15 à 49 ans à l'aide du questionnaire femme ; 5321 hommes âgés de 15 à 69 ans à l'aide du questionnaire homme. Ces données sont extraites de la base concernant les femmes principalement de la section relative à leur grossesse. Précisons que les questions sur les soins prénatals portent sur la grossesse du dernier enfant né au cours de la période 2001- 2006.

Qualité des données

Avant toute analyse, il est important d'évaluer la qualité des données. Pour être acceptable, les données à utiliser doivent avoir un taux de non-réponse inférieur à 10 %. Le taux de non-réponse pour les questions clés (variables) de notre étude est faible. Il est inférieur à 1% pour certaines variables. On peut alors dire que les informations collectées sur ces variables sont susceptibles de permettre la vérification des hypothèses de l'étude.

2.4.2 : Méthodes d'analyse

Dans le cadre de cette étude, nous utiliserons les méthodes d'analyse descriptive, factorielle et économétrique.

L'analyse descriptive nous permettra de faire ressortir l'ampleur du recours aux soins prénatals selon les différentes caractéristiques de la femme et les aspects différentiels selon les régions. Cette première partie concerne l'examen des associations entre chaque variable indépendante et le recours aux soins prénatals. Il s'agit de produire des tableaux croisés entre chaque variable indépendante et la variable dépendante. Cela permet de voir les relations éventuelles entre ces variables, la mesure du degré d'association qui se fera à l'aide de la statistique de khi-deux.

Pour l'analyse factorielle, nous ferons recours à l'Analyse des Correspondances Multiples (ACM). L'utilisation de l'ACM dans la présente étude est justifiée par le fait que, la plupart des variables sont qualitatives, et qu'elle permet d'étudier les relations existantes entre plusieurs variables à la fois. Elle nous permettra d'étudier les associations existantes d'une part, entre les variables indépendantes et la variable dépendante et d'autre part, entre les variables indépendantes (entre elles), et de ce fait, elle met en évidence des types d'individus ayant des profils semblables aux attributs choisis pour leur description.

Principes d'interprétation de l'ACM

Les interprétations s'effectuent à l'aide du plan factoriel (formés par deux axes) qui explique mieux les relations entre les modalités insérées dans la méthode. On interprète :

? La proximité entre individus en terme de ressemblance : deux individus se ressemblent s'ils ont globalement les mêmes modalités ;

? La proximité entre modalités de variables différentes en terme d'association : ces modalités correspondent aux points moyens des individus qui les ont choisies et sont proches parce qu'elles concernent globalement les mêmes individus ou des individus semblables ;

? La proximité entre deux modalités d'une même variable en termes de ressemblance : par construction, les modalités d'une même variable s'excluent. Si les variables sont proches, cette proximité s'interprète en termes de ressemblance entre les groupes d'individus qui les ont choisies.

Compte tenu de notre objectif de mettre en évidence les déterminants de l'irrégularité aux soins prénatals et de la nature dichotomique de notre variable dépendante (irrégularité ou régularité), nous aurons recours à une régression d'un modèle logistique. Les éléments de base de ce modèle sont :

? P_i= P (Y=1/X_i) la probabilité (chance) qu'a l'individu i de connaître l'événement Y, (Y_i=1), ses caractéristiques étant connues.

Où

(.) est la fonction de répartition de la loi logistique,

représente la fonction exponentielle et â le vecteur des coefficients des modalités qui sont des paramètres à estimer.

Ici la variable dépendante est l'irrégularité aux soins prénatals (irreg) : irreg_i =1, si la femme i n'a pas effectué quatre CPN et irreg_i =0, si elle a effectué au moins quatre CPN. Les modalités retenues sont les caractéristiques.

La régression logistique fournit, entre autres, la probabilité du Khi-deux associée au modèle, le pouvoir prédictif du modèle (pseudo R²), le seuil de significativité (P>|z|) des paramètres â et les rapports de chance (odds ratios) pour chacune des modalités introduites dans le modèle, qui facilitent l'interprétation des résultats.

La probabilité du Khi-deux associée au modèle permet de se prononcer sur l'adéquation du modèle utilisé.

Dans le cas de la présente étude, le modèle sera jugé adéquat lorsque la probabilité associée au Khi-deux sera inférieure à 5% voire 10%. Le pseudo R² détermine le pouvoir prédictif du modèle, c'est-à-dire la contribution du modèle dans l'explication de l'irrégularité aux CPN (ce qui nous aidera à hiérarchiser les déterminants). Par ailleurs, en ce qui concerne le risque d'irrégularité aux CPN, le modèle de régression logistique fournit pour chaque variable introduite dans l'équation une probabilité (P>|t|) qui indique la probabilité de significativité du paramètre relatif à la modalité considérée. Lorsque cette probabilité est inférieure à 5%, nous considérons qu'il existe une irrégularité différentielle aux CPN significative entre les femmes présentant la caractéristique de la modalité considérée et celle de la modalité de référence.

L'écart de risque est calculé à partir des rapports de chance (Odds ratio ou OR). Lorsque le rapport de chance est inférieur à 1, les femmes ayant la caractéristique de la modalité considérée de la variable explicative ont [(1 - OR)*100)] % moins de risque (ou de chance) que leurs homologues de la modalité de référence de réaliser l'événement. Lorsque le rapport de risque est supérieur à 1, cela signifie que les femmes appartenant à la modalité considérée de la variable explicative courent OR fois plus le risque de subir l'évènement irrégularité ou [(OR - 1)*100)] % fois moins le risque de subir cet évènement.

2.4.3 : Construction de la variable qualité de la consultation prénatale

Cette variable permettra d'apprécier la consultation prénatale effectuée par une femme selon les examens médicaux que l'agent de santé lui a prestés et aussi de l'accueil dont elle a bénéficié lors de sa visite. Selon les données de notre base, la prise du poids, la mesure de la taille, l'examen de l'urine, la prise de la tension artérielle, l'examen du sang, la palpée à l'abdomen, l'échographie, la vaccination antitétanique (VAT) et le test de VIH sont les examens dont la femme devrait bénéficier lors de ses consultations. Cependant :

- Si elle a subi au moins quatre de ces examens dont l'examen du sang, le vaccin antitétanique, la prise du poids et la palpée à l'abdomen ou l'échographie, la visite est qualifiée de bonne.

- Si elle n'a pas bénéficié de tous ces examens et a tout au moins reçu le vaccin antitétanique et la palpée à l'abdomen ou l'échographie, la consultation est qualifiée d'acceptable.

- Dans le cas contraire c'est-à-dire pas échographie, pas palpée à l'abdomen ou pas de vaccin, la visite est qualifiée de mauvaise qualité.

Après cette première partie consacrée au cadre théorique de l'étude, nous présenterons dans la seconde partie les résultats de l'étude.

2.4.4 : Indicateur combiné du niveau de vie

Le niveau de vie est un indicateur qui renseigne principalement sur la capacité à financer. Il peut être déterminé par l'approche monétaire (à partir du revenu de l'individu) ou par l'approche non monétaire (à partir des conditions de vie de l'individu).

Dans le présent mémoire, c'est l'approche non monétaire qui a été utilise. En effet, cet indice composite a été crée sur la base des éléments à savoir : les caractéristiques de l'habitat, le moyen d'éclairage, source d'approvisionnement en eau, mode d'aisance, le moyen de déplacement, la possession de certains biens tels que le réfrigérateur, le téléphone, la voiture, et le poste téléviseur...

Pour ce faire, chacune des modalités de ces variables a été dichotomisée et introduite dans la procédure FACTOR du logiciel STATA. Ceci permet d'obtenir cinq quintiles de niveau de vie.

Dans le souci de pouvoir regrouper ces quintiles en trois classes et de leur attribuer des étiquettes, nous avons effectué une ACM à l'aide de ces quintiles, des variables qui ont permis de les obtenir auxquelles nous avons ajouté l'activité de la femme et du conjoint. L'ACM a permis d'obtenir trois groupes de femmes selon la nature des biens possédés. Ce regroupement a été obtenu au niveau du premier plan factoriel constitué par les deux premiers facteurs.

Un groupe comprend les femmes du dernier quintile, vivant dans des appartements dont le sol est cimenté, exerçant une profession libérale ou effectuant un travail manuel et vivant dans un ménage possédant une voiture, le téléphone, un réfrigérateur, un poste téléviseur. Nous avons qualifié ce groupe de « niveau de vie élevé».

Un autre groupe comprend les femmes des trois premiers quintiles, qui exercent une activité commerciale ou travaillent avec leur conjoint dans le secteur agricole, vivent dans des logements dont le sol est en terre en sable ou en bois, boivent l'eau de puits et ne possèdent ni moto, ni voiture, ni télévision, ni téléphone et ni réfrigérateur. Ce groupe a été qualifié de « faible niveau de vie ».

Le troisième groupe qui comprend les femmes du quatrième quintile a été considéré comme une classe intermédiaire et qualifié de « niveau de vie moyen ».

CHAPITRE 3: ANALYSE DESCRIPTIVE DU RECOURS AUX SOINS PRENATALS

Dans ce chapitre, nous décrivons le recours des femmes rurales aux CPN selon leurs caractéristiques, celles de leur ménage et des aspects liés à leur environnement institutionnel. Il s'agira dans un premier temps, d'une analyse bivariée (croisement entre la variable dépendante et chaque variable indépendante) et dans un second temps d'une analyse multivariée afin de dresser le profil des femmes vis-à-vis du recours aux soins prénatals.

3.1 : Analyse bivariée

Nous présentons ici les résultats obtenus des croisements de la variable dépendante avec chaque variable indépendante. Ceci se fera à l'aide des graphiques accompagnés à chaque fois de commentaires.

3.1.1 : CPN et le niveau de vie du ménage de la femme

Dans cette étude, le niveau de vie du ménage est significativement associé au recours aux CPN au seuil de 1%. Nous constatons que la proportion des femmes ayant effectué entre une et trois CPN (pour leur dernière naissance au cours de la période de référence) diminue quand on passe des ménages à faible niveau de vie aux ménages à niveau de vie élevé. En effet, le graphique 3.1 ci-après montre que 34,1% des femmes vivant dans des ménages de faible niveau de vie n'ont pas effectué quatre CPN contre 29,7% chez les femmes de niveau de vie moyen et 23,6% chez celles ayant un niveau de vie élevé. S'agissant des taux d'achèvement des CPN, on assiste à une relation inverse. La proportion des femmes pauvres qui ont pu effectuer au moins quatre CPN est de 47,1% tandis que celle des femmes des ménages de niveau de vie moyen et élevé sont respectivement de 60,3% et 71,9%.

Par ailleurs, ce graphique indique que 18,8% des femmes des ménages de niveau de vie faible n'ont effectué aucune CPN contre 9,8% et 4,5% respectivement pour celles des ménages de niveau de vie moyen et élevé.

Graphique 3.1: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le niveau de vie du ménage de la femme

3.1.2 : CPN et l'activité économique de la femme

Tout comme le niveau de vie, l'activité économique de la femme est significativement associée au nombre de CPN effectué au seuil de 1%. D'après le graphique 3.2 ci-après, la proportion des femmes enceintes ayant effectué une CPN et qui n'ont pas assuré la couverture du quatrième CPN est de 33,6% pour celles qui travaillent dans le secteur agricole, 30,6% pour celles qui n'ont aucune activité économique et de 28% pour les femmes qui travaillent dans les autres secteurs (fonctionnaires, commerçantes). En ce qui concerne la couverture du quatrième CPN, seulement 47,1% des femmes du secteur agricole l'ont assurée, contre 52% pour les femmes sans activité économique et 66,4% pour les fonctionnaires et commerçantes. Ainsi nous constatons que les femmes qui n'exercent aucune activité économique ont tendance à recourir aux soins prénatals plus que celles qui travaillent dans le secteur agricole (52% des femmes sans activité économique ont effectué quatre CPN contre 47,1% pour celles qui travaillent dans le secteur agricole). Cette situation peut être expliquée par le fait que, les exigences des travaux agricoles (préparation du champ pour la culture, le labour, la semence, le sarclage des mauvais herbes, surveillance contre les manges mils, la récolte) ne permettent pas toujours aux femmes paysannes de respecter le calendrier et les rendez-vous des consultations prénatales

Nous remarquons aussi que 19,3% des femmes du secteur agricole n'ont effectué aucune CPN contre 17,4% et 5,6% respectivement pour les femmes sans activité économique et les femmes fonctionnaires.

Graphique 3.2: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'activité économique de la femme

3.1.3 : CPN et l'instruction de la femme

L'instruction de la femme est significativement associée au nombre de CPN qu'elle effectue. Ainsi au seuil de 1%, la proportion des femmes qui n'ont pas fait un bon recours aux CPN est moins élevée chez les femmes instruites que chez les non instruites. Cependant, la tendance est inverse au niveau de la couverture des quatre CPN. En effet d'après le graphique 3.3 ci-après, environ 31,5% des femmes non instruites n'ont pas respecté le nombre minimum de CPN à effectuer contre 27,5% pour leurs soeurs qui ont eu la chance d'être scolarisées. En ce qui concerne la couverture de la CPN4, 70,1% des femmes instruites l'ont assurée contre 52,7% pour les femmes non instruites.

Ce graphique montre aussi que 15,8% des femmes non instruites, n'ont effectué aucune CPN contre 2,4% des femmes instruites.

Graphique 3.3: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'instruction de la femme

3.1.4 : CPN et l'instruction du conjoint

Tout comme l'instruction de la femme enceinte, l'instruction de son conjoint est aussi significativement associée au nombre de CPN effectué par celle-ci. Dans la même logique que précédemment, nous constatons que les femmes dont les conjoints sont instruits font plus recours aux CPN que celles dont les conjoints ne sont pas instruits. En effet, le graphique 3.4 ci-après montre que, seulement 48,2% des femmes dont les conjoints n'ont pas été scolarisés, ont effectué quatre CPN contre 68,3% pour celles dont les conjoints sont instruits. Et donc les femmes dont les conjoints sont illettrés, abandonnent les CPN avant la quatrième : 32% de celles-ci ont effectué moins de quatre CPN contre 28,5 % pour celles dont les conjoints sont instruits.

Par ailleurs, 19,8% des femmes dont les conjoints ne sont pas instruits, n'ont effectué aucune CPN contre 3,2% pour celles dont les conjoints sont instruits.

Graphique 3.4: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'instruction du conjoint

3.1.5 : CPN et l'alphabétisation de la femme

Puisque dans les milieux ruraux, le taux de scolarisation est souvent très faible notamment celui des femmes, nous avons aussi fait recours à l'alphabétisation (en langues locales), qui elle aussi, est significative au seuil de 1%. Nous pouvons donc nous prononcer sur les résultats du croisement de cette variable avec la variable dépendante. Comme nous l'attendons, le graphique 3.5 ci-après montre que la proportion des femmes ayant effectué moins de quatre CPN est plus faible chez les femmes alphabétisées que chez les analphabètes. Elle est de 32,8% pour les analphabètes et de 19,1% pour les femmes alphabétisées. Quant au nombre de CPN recommandé par l'OMS, 68,1% des femmes alphabétisées l'ont respecté contre 53,1% des analphabètes.

Ici les différences ne sont pas significatives en ce qui concerne le non recours. Néanmoins la proportion des femmes analphabètes n'ayant effectue aucune CPN est quand même supérieure a celle des femmes alphabétisées (13,7% contre 12,8%)

Graphique 3.5: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'alphabétisation de la femme

3.1.6 : CPN et l'âge de la mère à l'accouchement

Nous remarquons qu'au seuil de significativité de 1%, le nombre de CPN effectué par les femmes rurales pendant leur grossesse diminue quand elles deviennent plus âgées. La proportion des femmes ayant respecté la recommandation de l'OMS à propos du nombre de CPN à effectuer, diminue quand on passe du groupe des femmes les moins âgées au groupe des plus âgées. Le graphique 3.6 ci-après indique que 34,2% des femmes âgées de 35 ans et plus n'ont pas respecté cette recommandation contre 28,9% des jeunes femmes de 15-24 ans. Et la proportion des femmes ayant effectué quatre CPN ou plus, diminue de 57,8% pour les femmes âgées de 15-24 ans à 55,4% pour celles âgées de 25-34 ans et à 50,7% pour celles qui ont 35 ans ou plus. L'évolution de l'âge constituerait un frein au recours aux soins prénatals, alors que les risques de complications de grossesse et de l'accouchement sont plus élevés chez les femmes âgées de plus de 35 ans. Les grossesses dans cette tranche d'âge sont qualifiées de grossesse à haut risque.

De plus, ce graphique montre que les femmes plus âgées sont les plus nombreuses, qui n'ont effectué aucune CPN. Ceci peut s'expliquer par le fait les expériences des grossesses antérieures amènent les femmes plus âgées à se passer de consultations prénatales.

Graphique 3.6: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'âge de la mère à l'accouchement

3.1.7 : CPN et la parité atteinte par la femme

La parité atteinte par une femme, nous renseigne sur le nombre de grossesses connues par celle-ci et qui se sont terminées par une naissance vivante. En effet, elle a une influence significative sur le recours aux soins prénatals et nous constatons qu'au seuil de 1%, la proportion de femmes ayant effectué moins de quatre CPN augmente avec la parité. D'après le graphique 3.7 ci-après, les proportions des femmes qui ont effectué moins de quatre CPN sont successivement de 25,2% pour les primipares, 31,3% pour les multipares et 34,3% pour les grandes primipares. En ce qui concerne le taux d'achèvement ou la couverture du quatrième CPN, 66 % des femmes primipares ont effectué quatre CPN contre 46,9% des grandes multipares. Les femmes multipares fréquentent moins les services SMI parce que les expériences des grossesses antérieures les amènent à se passer de CPN.

Par ailleurs, le graphique confirme le lien (relation négative) qui existe entre la parité et le recours aux soins prénatals. En effet, 18,8% des grandes multipares et 13,3% des multipares n'ont effectué aucune CPN contre 8,8% des primipares.

Graphique 3.7: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon la parité atteinte par la femme

3.1.8 : CPN et le lien de parenté de la femme avec le chef du ménage

Toutefois, comme les autres indicateurs du statut social de la femme, la position de la femme dans le ménage est significativement associée à son recours aux CPN pendant la grossesse. D'après le graphique 3.8 ci-après, la proportion des femmes n'ayant pas effectué quatre CPN est de 32,7% chez les femmes qui sont chefs de leur ménage, 30,9 % chez les femmes épouses du chef de ménage, puis de 29,6% chez celles qui sont filles d'un chef de ménage et enfin de 29,1% chez les femmes qui ont un autre lien avec le chef de leur ménage. Cependant, c'est aussi chez ces dernières qu'on enregistre la plus faible proportion en ce qui concerne la couverture du quatrième CPN (soit 48%). En effet, on constate que la proportion des femmes ayant effectué 4 CPN ou plus, diminue à mesure que leur pouvoir de décision baisse. Ainsi, on observe que 61,4% des femmes qui sont chefs de leur ménage ont effectué 4 CPN contre 55,3% pour les épouses du chef de ménage et 53,8% pour les filles du chef de ménage.

Les proportions que présente ce graphique sur celles qui n'ont effectué aucune CPN, confirment que le pouvoir de décision a un lien statistiquement significatif avec le recours aux CPN (5,9% pour les femmes qui sont chefs de leur ménage contre 22,9% pour celles qui ont autre lien de parenté avec le chef de leur ménage).

Graphique 3.8: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le lien de la femme avec le chef du ménage

3.1.9 : CPN et le sexe du chef de ménage

Nous remarquons qu'il existe un lien significatif entre le recours aux soins des femmes d'un ménage et le sexe du chef du ménage au seuil de significativité de 1%. D'après le graphique 3.9 ci-après, nous constatons que 30,7% des femmes des ménages dirigés par une femme n'ont pas pu faire les quatre CPN contre 32,6% des femmes des ménages dirigés par un homme. Et, 61,7% des femmes des ménages dont le chef est une femme ont effectué quatre CPN contre 54,6% pour les ménages dont le chef est un homme.

Ce graphique présente également les proportions des femmes n'ayant effectué aucune CPN. En effet, 14,7% des femmes des ménages dirigés par un homme n'ont effectué aucune CPN contre 5,7% pour les ménages dirigés par une femme. Ceci peut s'expliquer par le fait que les femmes se sentent plus concerné que les hommes par les soins liés à la grossesse à cause de leur expérience de la maternité.

Graphique 3.9: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le sexe du chef du ménage

3.1.10 : CPN et la qualité des soins

L'indicateur que nous avons construit pour apprécier la qualité des soins reçus par une femme lors d'une CPN, a un lien significatif avec le nombre de CPN effectué au seuil de significativité de 1%. Ainsi, comme l'illustre le graphique 3.10 ci-après, parmi les femmes enceintes ayant reçu des soins prénatals de bonne qualité, 78,1% ont effectué plus de trois CPN contre 55,5% pour celles qui ont reçu des soins prénatals de mauvaise qualité. La demande des soins prénatals dépend, elle aussi, de la qualité de ces soins.

Graphique 3.10 : Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon la qualité des soins

3.1.11: CPN et stade de la grossesse à la CPN1

Comme l'on pouvait s'y attendre, le nombre de CPN effectué durant toute la période de grossesse dépend du stade de la grossesse à la première CPN. Au seuil de significativité de 1%, le graphique 3.11 ci-après montre que 82,3% des femmes qui ont effectué leur CPN1 après le second trimestre de leur grossesse ont effectué moins de quatre CPN, contre 13,5% pour celles qui l'ont effectué au cours du premier trimestre. Aussi 86,5% des femmes ayant fait leur CPN1 au premier trimestre ont effectué plus de trois CPN contre 17,7% pour celles qui l'ont fait après le deuxième trimestre. De ce fait la femme consultant vers la fin de sa grossesse ne peut plus respecter le calendrier des CPN, ni recevoir tous les soins requis.

Graphique 3.11: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le stade de la grossesse à la CPN1

3.1.12 : CPN et le département de résidence

Nous constatons qu'au seuil de 1 %, il existe une variation différentielle du recours aux soins prénatals selon le département de résidence des femmes. De façon générale, nous remarquons sur le graphique 3.12 ci-après, que les femmes des milieux ruraux des départements du sud font un bon recours aux CPN par rapport à celles des départements du nord. En effet, concernant les femmes ayant effectué au moins quatre CPN, nous avons d'un côté, les départements du Borgou/Alibori et de l'Atacora/Donga dans lesquels les proportions de femmes ayant effectué quatre CPN sont les moins élevées, et sont respectivement 40,2% et 39,5%. De l'autre côté, les départements de l'Atlantique, du Zou/Collines, du Mono/Couffo et de l'Atacora/Donga où ont été enregistrées les plus fortes proportions de femmes ayant effectué quatre CPN avec des taux respectifs de 30,4%, 32,4% 37,7% et 38,4%.

De la même façon, en ce qui concerne l'ampleur du non recours, ce graphique indexe toujours les départements du nord, notamment le Borgou /Alibori où près de 40% des femmes n'ont pas effectué une seule consultation et l'Atacora /Donga avec un taux de 22,1%. Après, se sont suivis les départements du Mono/Couffo, de l'Ouémé/Plateau, du Zou/Collines et de l'Atlantique avec des taux respectifs de 7,6%, 5,3%, 3,8% et 1,7%. Ceci peut être dû aux conditions d'offre, puisque ce sont les localités du nord qui souffrent plus du faible taux de couverture sanitaire au Bénin.

Graphique 3.12: Fréquence du recours à la CPN en milieu rural selon le département de residence

3.2: Profil des femmes dont les consultations prénatales sont irrégulières : l'ACM

Contrairement à l'analyse bivariée qui ne permet d'analyser que la relation entre deux variables, l'Analyse des Correspondances Multiples (ACM) a l'avantage d'examiner en même temps l'ensemble des interrelations entre plusieurs variables en les regroupant ou en les opposant selon leur corrélation. Elle est utilisée ici, dans le but de déterminer les profils des femmes dont les consultations prénatales sont irrégulières. Nous présentons dans le tableau 3.1 suivant, le dictionnaire des variables actives et leurs modalités qui seront mis en exergue dans la méthode.

3.2.1 : Interprétation des axes factoriels

Nous avons retenu le premier plan factoriel constitué des deux premiers axes pour l'analyse des résultats. La lecture de ce plan et de la matrice des contributions de chaque modalité à l'inertie expliquée par chaque axe nous a permis de mettre en évidence les modalités fortement liées entre elles et partant de caractériser les femmes. L'inertie expliquée par ces axes représente 22,82% de l'inertie totale de l'ensemble des axes. Ceci nous a permis d'avoir une bonne représentation des modalités des différentes variables sur les axes. Les modalités qui contribuent fortement à la définition de chaque axe sont celles dont les contributions relatives sont supérieures à la contribution moyenne, cette dernière étant égale à la contribution totale (100) rapportée au nombre de modalités (28). Ainsi, les modalités retenues sont celles dont les CTR>=3,5 comme l'illustre le tableau 3.2 ci-après.

Ce tableau nous permet de caractériser chacune de ces axes quant au positionnement des variables sur ces axes.

En effet, le positionnement des modalités sur le premier axe factoriel permet de distinguer deux sous groupes. Le sous-groupe 1 qui comprend les modalités de la partie positive de l'axe 1, opposée à celles de sa partie négative qui constituent le sous-groupe 2 comme l'illustre le tableau 3.3 ci-après.

De même, le second axe factoriel oppose les femmes du sous-groupe 3 à celles du sous-groupe 4 comme l'indique le tableau ci-dessous :

3.2.2 : Interprétation du plan factoriel

De l'examen du plan factoriel (figure 3 ci- dessous), deux groupes de femmes se distinguent suivant leurs caractéristiques.

Premier groupe.

Le premier groupe met en exergue les caractéristiques des femmes irrégulières aux CPN. Ces caractéristiques sont celles d'une femme qui vit dans un ménage pauvre dont le chef est un homme. Elle n'a aucune instruction comme son conjoint. En outre, elle est analphabète et travaille dans le secteur agricole. Par ailleurs, cette femme est âgée de 35 ans ou plus et est une grande multipare. Elle a effectué sa première CPN après trois mois de grossesse et n'a reçu que des soins de mauvaise qualité.

Ce groupe met en relief les caractéristiques de la régularité aux CPN et comprend donc les femmes âgées de moins de 25 ans; des primipares et des multipares. Ces femmes ont reçu des CPN de bonne qualité et ont effectué leur première CPN au cours du premier trimestre de leur dernière grossesse. Par ailleurs, on retrouve dans ce groupe les femmes instruites, de niveau de vie moyen ou élevé et aussi celles dont le ménage est dirigée une femme. Elles sont des ouvrières, offrent des services (les indépendantes) et exercent dans le commerce. De plus il y a celles dont les conjoints sont instruits.

En somme, pour décrire le profil d'une femme irrégulière aux CPN en milieu rural, nous pouvons dire que celle-ci : est analphabète, est âgée au moins de 35 ans, a connu plusieurs naissances vivantes, travaille dans le secteur agricole, vit dans un ménage de faible niveau de vie dirigé par un homme qui n'est pas instruit. Enfin elle a effectué sa CPN1 après 3 mois ou même six mois de grossesse.

CHAPITRE 4: ANALYSE ECONOMETRIQUE DE L'IRREGULARITE AUX SOINS PRENATALS

Le chapitre précédent nous a permis de faire l'état des lieux en ce qui concerne l'irrégularité aux soins prénatals et les variables explicatives que nous avons retenues. Il a mis en évidence le degré d'association des différentes variables explicatives avec le phénomène d'irrégularité aux soins prénatals. Cependant, cela ne permet pas de dégager les déterminants de ce phénomène.

L'objectif principal du présent chapitre est donc de dégager des différentes variables explicatives celles qui sont déterminantes pour l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural.

En effet, dans un premier temps, nous avons mis en relation chacune des variables indépendantes avec la variable dépendante. Cela nous a permis de dégager le pouvoir explicatif (Pseudo R²) de chacune de ces variables dans l'explication du phénomène et les risques relatifs bruts (odds ratios bruts) des modalités de ces variables par rapport à la modalité de référence.

Dans un deuxième temps, comme en réalité aucune variable n'agit seule sur un phénomène, nous avons introduit en bloc toutes les variables indépendantes dans un modèle global. Cela nous a permis de mettre en évidence les effets nets (odds ratios nets) de chacune des variables indépendantes sur l'irrégularité en tenant compte des effets éventuels des autres variables.

4.1: Effets bruts des variables explicatives sur l'irrégularité aux soins prénatals

Le tableau 4.1 ci-dessous récapitule les résultats des différents modèles bruts, notamment le pouvoir explicatif (Pseudo R²), la significativité du modèle et des paramètres, les risques relatifs d'irrégularité aux soins prénatals.

Variables et modalités	Odds ratios (bruts)
Stade de la grossesse à la CPN1 Pseudo R² = 16.46%	***
Trimestre1	1.00
Trimestre2	5.05 ***
Trimestre3	29.76 ***
Niveau de vie Pseudo R² = 1.70%	***
Pauvre	2.20 ***
Moyen	1.51 ***
Riche	1.00
Département de résidence Pseudo R² = 1.44%	***
Alibori/Borgou	1.27 **
Atacora/Donga	2.45 ***
Atlantique	1.13 ns
Zou/Collines	1.28 ***
Mono/Couffo	1.74 ***
Ouémé/Plateau	1.00
Qualité des soins Pseudo R² = 1.34%	***
Mauvaise	2.78 ***
Moyenne	2.09 ***
Bonne	1.00
Alphabétisation Pseudo R² = 1.12%	***
Alphabétisée	1.00
Analphabète	2.18 ***
Activité de la femme Pseudo R² = 1,05%	***
Aucune	1.33 ***
Agriculture	1.69 ***
Service	1.00

(*) prob =0,10; (**) prob =0,05; (***) prob =0,01; (ns) non significatif ; Seuil de référence : 5%

Ce tableau montre qu'au niveau brut le stade de la grossesse est la variable qui possède le pouvoir explicatif (Pseudo R²) le plus élevé avec 16,46% de la variance expliquée de l'irrégularité aux soins prénatals, tandis que l'âge enregistre le pouvoir explicatif le moins élevé soit 0,18%. Le niveau de vie, le département de résidence, la qualité des soins, l'alphabétisation et l'activité économique enregistrent respectivement 1,70% ; 1,44% ; 1,34% ; 1,12% et 1,05% de la variance expliquée alors que le lien de parenté et le sexe du chef du ménage n'expliquent nullement l'irrégularité aux soins prénatals. Ainsi, au niveau brut :

Ø Les femmes ayant effectué leur première CPN au second trimestre et celles qui l'ont fait au troisième trimestre courent respectivement 5 fois et 29,76 fois plus le risque d'être irrégulières aux CPN que leurs homologues qui ont effectué leur CPN1 au premier trimestre de leur grossesse.

Ø De même, le risque d'irrégularité aux soins prénatals est 1,5 fois plus élevé chez les femmes de niveau de vie moyen que chez les femmes riches tandis qu'il est 2,2 fois plus élevé chez les pauvres.

Ø Nous constatons également que selon le département de résidence, les femmes ont des chances différentielles d'effectuer un bon recours aux soins prénatals. Ainsi, celles des départements de l'Atacora/Donga, du Mono/Couffo, du Zou/Collines et du Borgou/Alibori courent respectivement 2,45 fois ; 1,73 fois ; 1,28 fois et 1,27 fois plus le risque d'irrégularité aux CPN que celles du département de l'Ouémé/Plateau.

Ø Pour ce qui concerne la qualité des soins prénatals, au niveau brut, le risque d'irrégularité augmente quand la qualité diminue. En effet, le risque d'irrégularité aux CPN est 2 fois plus élevé chez les femmes ayant reçu une CPN de qualité moyenne que chez celles qui ont bénéficié d'une CPN de bonne qualité tandis qu'il est de 2,78 fois pour celles qui ont reçu une CPN de mauvaise qualité.

Ø En outre, les chances d'effectuer quatre CPN sont très minces chez les femmes qui ne savent pas lire, ni écrire. En effet, les femmes analphabètes courent 2,18 fois plus de risques que celles qui sont alphabétisées de ne pouvoir effectuer quatre CPN.

Ø Par ailleurs, le risque d'irrégularité est 1,33 fois plus élevé chez les femmes qui n'ont aucune activité économique que chez celles qui sont fonctionnaires ou commerçantes tandis qu'elle est 1,69 fois plus élevé chez celles qui travaillent dans le secteur agricole.

Ø Enfin, le risque d'irrégularité est 1,12 fois plus élevé chez les femmes âgées de 25-34 ans et 1,35 fois plus élevé chez les femmes âgées de plus de 35 ans que chez celles qui ont moins de 25 ans.

4.2 : Effets nets des variables explicatives sur l'irrégularité aux soins prénatals

Le modèle saturé ou global (comprenant à la fois toutes les variables explicatives retenues) permet non seulement de connaître les effets nets des différentes variables, mais aussi de dégager les déterminants du phénomène étudié.

(*) prob =0,10; (**) prob =0,05; (***) prob =0,01; (ns) non significatif ; Seuil de référence : 5%

Les résultats du modèle global confirment qu'il existe un lien statistiquement significatif entre l'irrégularité aux soins prénatals et certaines variables que sont : le stade de grossesse à la CPN1, le niveau de vie des ménages, le département de résidence, la qualité des soins, l'alphabétisation et dans de moindre mesure l'instruction du conjoint de la femme. Ainsi, elles sont les plus déterminants dans l'explication du phénomène. Ce modèle explique 19,29% de la variance de l'irrégularité aux soins prénatals. En effet :

Ø Toutes choses égales par ailleurs, le retard de la CPN1 influence la couverture des quatre CPN. Les femmes qui font leur première CPN durant le 2^ème trimestre et celles qui l'effectuent au 3^ème trimestre de leur grossesse courent respectivement 4,60 fois et 26,65 fois plus le risque d'être irrégulières aux CPN que leurs homologues ayant reçu leur CPN1 pendant le premier trimestre de leur grossesse.

Ø Dans cette étude, le niveau de vie des ménages détermine aussi l'irrégularité des femmes rurales aux soins prénatals. Ainsi, nous constatons que le risque d'irrégularité est 1,31 fois plus élevé chez les femmes de niveau de vie moyen que chez celles qui sont riches et 1,53 fois plus élevé chez les pauvres que chez les riches.

Ø En ce qui concerne les départements de résidence, toutes choses égales par ailleurs, le risque d'irrégularité est plus élevé dans les départements du nord. Les femmes des départements de l'Alibori/Borgou et de l'Atacora/Donga courent respectivement 1,60 fois et 1,96 fois plus de risques que celles de l'Ouémé/Plateau.

Ø La qualité des soins détermine également l'irrégularité aux CPN du fait qu'au niveau net les résultats confirment ceux qui étaient obtenus au niveau brut. En effet, les femmes qui ont reçu des soins prénatals de qualité moyenne courent 1,60 fois plus le risque d'irrégularité aux CPN que celles qui ont reçu des soins de bonne qualité alors que ce risque d'irrégularité est 2,16 fois plus élevé chez les femmes dont les soins reçus sont de mauvaise qualité.

Ø Les femmes analphabètes courent environ 2 fois plus le risque de ne pouvoir effectuer quatre CPN que celles qui sont alphabétisées.

Ø Au niveau net, le risque d'irrégularité est 1,25 fois plus élevé chez les femmes qui travaillent dans le secteur agricole que chez les fonctionnaires et commerçantes.

Ø Enfin, on peut dire qu'au seuil de 10% l'instruction du conjoint détermine aussi l'irrégularité aux CPN. En effet, les femmes dont les conjoints ne sont pas instruits courent plus le risque d'irrégularité soit 1,12 fois plus que celles dont les conjoints sont instruits.

Pour ce qui concerne l'instruction de la femme, les résultats montrent que la modalité femme non instruite est significative, cependant le risque relatif correspondant indique que les femmes non instruites courent 21% moins le risque d'irrégularité que celles qui sont instruites et donc l'instruction ne serait pas favorable à un bon recours aux CPN. Ce résultat inattendu et incohérent, serait probablement dû à la forte représentativité des femmes illettrées dans l'échantillon.

L'âge et la parité qui étaient significatifs au niveau brut ne le sont plus au niveau net en présence de toutes les variables explicatives. Elles influencent donc l'irrégularité aux soins prénatals par l'intermédiaire d'autres variables.

4-3 : Hiérarchisation des déterminants

A présent, nous allons hiérarchiser les déterminants de l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural en nous servant des résultats du modèle saturé et des Pseudo R² des modèles bruts. En effet, au seuil de significativité de 5%, nous classons les déterminants dans l'ordre suivant :

4.4 : Calcul de la probabilité d'irrégularité aux soins prénatals

Après avoir identifié ces déterminants, nous allons à présent estimer le risque (la probabilité) d'irrégularité aux CPN pour un individu quelconque. Le tableau 4.4 suivant présente les résultats issus de cette estimation.

Probabilité (Prob>chi2) = 0,0000
Pseudo R²= 19,16%
Variables	Coefficient	z-Stat	Prob
Trimestre2	1,529127	20,96	0,000
Trimestre3	3,285881	26,56	0,000
Pauvre	0,4392083	5,09	0,000
Moyen	0,2764167	2,87	0,004
Alibori/Borgou	0,450842	3,56	0,000
Atacora/Donga	0,6811335	5,85	0,000
Atlantique	0,306631	2,61	0,009
Zou/Collines	0,3158307	2,96	0,003
Mono/Couffo	0,5591635	5,18	0,000
Mauvaise	0,7932199	6,41	0,000
Moyenne	0,4901275	4,62	0,000
Analphabète	0,5179495	5,01	0,000
Agriculture	0,2248386	3,06	0,002
Aucune	0,0934736	0,92	0,356
*_cons*	-3,540582	-21,01	0,000

Prob (irreg =1) = Ë (-3.540582+ 1,529127×trimestre2 + 3,285881×trimestre3 + 0,4392083×pauvre + 0,2764167×moyen + 0,450842×Alibori/Borgou + 0,6811335×Atacora/Donga + 0,306631×Atlantique + 0,3158307×Zou/Collines + 0,5591635×Mono/Couffo + 0,7932199×moyenne + 0,5179495×analphabète + O,2248386×agriculture.

CHAPITRE 5: ANALYSE DES RESULTATS ET SUGGESTIONS

Après nos analyses, il convient de vérifier si nos hypothèses sont confirmées ou infirmées.

Seul l'hypothèse H3 : « Les femmes des ménages de niveau de vie faible sont plus irrégulières aux soins prénatals que les femmes des ménages dont le niveau de vie est élevé » est confirmée.

Cependant l'hypothèse H1 : Les femmes multipares font moins de CPN que les primipares, ne peut être vérifiée car la parité atteinte par la femme n'est pas significative au niveau de l'analyse économétrique.

De même l'hypothèse H2 : Les femmes qui ont une activité économique sont plus régulières aux CPN que les femmes qui n'ont aucune activité économique, ne peut être vérifiée car nous avons constaté au niveau de l`analyse descriptive que les femmes sans activité économique font plus recours aux soins prénatals que celles qui travaillent dans le secteur agricole. De même, au niveau brut de l'analyse économétrique, nous remarquons que les femmes qui travaillent dans le secteur agricole courent plus le risque d'être irrégulières aux CPN que celles n'ayant pas d'activité économique.

Cette situation peut être dû aux les exigences des travaux agricoles (préparation du champ pour la culture, le labour, la semence, le sarclage des mauvais herbes, surveillance contre les manges mils, la récolte) qui nécessites plus de temps et donc plus de disponibilité des acteurs pour faire face à ces différentes activités. Ceci ne permet pas aux femmes paysannes de respecter le calendrier et les rendez-vous préétablit des consultations prénatales, surtout que ces activités ne peuvent pas être programmées à des dates mais dépendent des intempéries.

L'analyse bivariée a révélé que les taux d'irrégularité les plus élevés aux CPN sont enregistrés au niveau des femmes illettrées, analphabètes, sans activité économique bien rentable, âgées de plus de 35 ans, ayant connu plusieurs naissances vivantes, vivant dans des ménages pauvres, dont les conjoints sont illettrés. Elles n'ont pas le dernier mot concernant leur propre santé, ont effectué tardivement leur CPN1 et n'ont pas toujours bénéficié de bons soins quand elles se présentent à une CPN.

L'examen du premier plan factoriel issu de l'analyse multivariée (ACM) fait remarquer deux groupes d'association des modalités de nos variables, dont le premier est celui qui caractérise les femmes irrégulières aux CPN. Dans ce groupe nous avons des modalités comme : conjoint non instruit, ménage pauvre, ménage dirigé par un homme, femme non instruite, primipare, secteur d'activité agricole, CPN1 effectué après trois mois de grossesse, mauvaise qualité des soins.

Après l'analyse économétrique nous retenons que la pauvreté, les activités agricoles, l'analphabétisme, la CPN1 tardive (effectuée à partir du deuxième trimestre), des soins prénatals de mauvaise qualité ont une influence positive sur l'irrégularité aux CPN.

Par opposition aux facteurs qui conditionnent l'irrégularité aux CPN, la richesse, l'alphabétisation, la bonne qualité des soins et la CPN précoce sont entre autres les facteurs qui peuvent contrecarrer l'irrégularité aux CPN.

En définitive, le stade de la grossesse à la CPN1, le niveau de vie des ménages, l'alphabétisation de la femme, la qualité des soins prénatals, les conditions d'offre de ces soins prénatals en milieu rural à travers les départements sont autant de paramètres qui peuvent justifier l'irrégularité des femmes rurales aux CPN et sur lesquelles on peut agir pour améliorer cette situation.

Cette étude ne prétend pas aborder tous les facteurs qui expliquent l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural, en particulier l'indicateur sur l'accessibilité géographique des SMI (distance entre le centre de SMI le plus proche et le domicile de la femme enceinte) qui n'est pas disponible dans notre base. Elle ne tient pas compte du stade de grossesse à chaque CPN effectuée. Aussi, la nature des données ne nous a-t-il pas permis de bien opérationnaliser notre indicateur de qualité des CPN. Cependant, elle nous a apporté des résultats qui permettent de mieux comprendre l'influence des différentes variables utilisées sur l'irrégularité aux CPN, et qui nous amènent à suggérer aux différents décideurs et acteurs sanitaires à divers niveaux ce qui suit:

? Stimuler la demande des services de soins prénatals en sensibilisant la population (femmes et chefs de ménages) sur la nécessité de recourir à un centre de SMI pour les femmes enceintes même quand elles ne sentent pas des malaises. Les messages à transmettre devraient donc porter sur les risques des complications de grossesse et ses conséquences, sur les avantages des CPN et surtout sur l'importance de la CPN1 précoce. Les programmes d'alphabétisation en langues locales peuvent être utiles pour véhiculer ces messages. Ils doivent cibler particulièrement les femmes qui travaillent dans le secteur agricole.

? Subventionner les consultations prénatales en milieu rural pour minimiser les risques d'exclusion financière aux dépens des plus pauvres afin d'augmenter les taux des consultations prénatales ce qui réduirait aussi les risques d'accouchement par césariennes.

? Augmenter les crédits destinés à la couverture des dépenses de fonctionnement et d'investissement (dépenses en capital) pour l'acquisition des équipements (appareil échographique) nécessaires pour des soins prénatals de qualité, les distribuer convenablement entre les centres SMI des départements afin d'assurer un équilibre dans l'offre de ses soins sur tout le territoire.

? Accorder plus d'importance à la qualité des services dans les unités villageoise de santé. Une attention particulière devra être portée sur la compétence du personnel, la notoriété et surtout l'accueil des femmes. Le personnel de santé doit en plus être motivé.

CONCLUSION GENERALE

Face à la mortalité materno-foetale encore élevée dans la plupart des pays en voie de développement et au Bénin en particulier, une attention particulière mérite d'être accordée à ce phénomène. Ces décès peuvent être évités par un suivi de la grossesse depuis la conception jusqu'à l'accouchement. D'où l'intérêt de promouvoir la régularité aux consultations prénatales qui au-delà des examens médicaux constituent des occasions pour établir un lien de confiance entre la femme et le pourvoyeur de soins, pour personnaliser les messages de promotion de la santé. De bons services de CPN relient la femme et sa famille au système sanitaire formel, augmentent les chances de bénéficier d'un prestataire qualifié lors de l'accouchement et renforcent une bonne santé tout au long du cycle de vie. Des soins insuffisants à ce moment rompent un maillon essentiel de la continuité des soins avec toutes les conséquences que cela comporte.

Par ailleurs, la plupart des études sur les soins de santé se sont focalisées sur les disparités offre/demande au niveau national. Seulement, il est indispensable d'aller au-delà de cette problématique afin de comprendre les causes de la sous utilisation des services de santé notamment les raisons pour lesquelles femmes rurales (qui sont plus concernées par le phénomène) abandonnent les soins prénatals en milieu rural.

Les messages à transmettre devraient donc porter sur les risques des complications de grossesse et ses conséquences, sur les avantages des CPN et surtout l'importance de la CPN1 précoce. Les programmes d'alphabétisation en langues locales peuvent être utiles pour véhiculer ces messages encore que les résultats prouvent son influence positive sur la régularité aux CPN. Ils doivent cibler les femmes âgées de plus de 35 ans, les multipares, les non instruites et surtout celles qui travaillent dans le secteur agricole. Tout effort en vue de renforcer les soins prénatals doit d'abord viser la couverture sanitaire universelle, l'amélioration de l'accueil et de la qualité des soins et surtout à baisser les barrières économiques afin de diminuer les taux d'abandon aux CPN.

La présente étude ne tient pas compte des valeurs culturelles qui ont des répercutions sur le choix des populations rurales entre la médecine moderne et traditionnelle. Et donc ne prend pas en compte les femmes qui font recours aux tradipraticiens, qui continuent de drainer les populations vers eux, surtout à cause de leur accueil. Tout ceci devrait être pris en compte pour la création d'un système de santé fonctionnel pour faire face au défi que représente le respect du calendrier établit par l'OMS en milieu rural, en ce qui concerne les consultations prénatales.

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10. Joshi, A.R. (1994) "Maternal schooling and child health : preliminary analysis of the intervening mechanisms in rural Nepal". Health transition review, vol 4 n° 1, 1-28.

11. Kishor, S. et Katherine, N. (1997) "Etude du statut des femmes à partir des données de base des enquêtes démographiques et de santé", in Cosio-Zavala (ed), Femme et famille : le statut des femmes comme facteur et conséquence de changement dans les dynamiques familiales, UNESCO-Paris, 24-26 février, 52p.

12. Mudubu Konande L. (1996), « Mortalité infantile et juvénile au Togo : contribution des facteurs socio-économiques et culturels », Cahiers de l'IFORD, Cahiers de l'IFORD, n⁰ 11, Yaoundé, 85 p.

13. P. Ndiaye, A. Taldia, A. Diediou, E.H.L. Dieye et D.A. Dione (2005) « Déterminants socioculturels du retard de la 1re consultation prénatale dans un district sanitaire au Sénégal », Société française de santé publique | Santé publique 2005/4 - N° 17 ISSN 0995-3914 | pages 531 à 538.

14 : OMS (1998), « Journée mondiale de la santé : Maternité sans risque : Améliorer l'accès aux services de santé maternelle » Division de la santé reproductive (appui technique), WHD 98.6.

15. OMS (2000), « Pour un système de santé plus performant », Rapport sur la santé dans le monde 2000, Genève, 248p.

16. Rakotondrabe P. (2001) « Contribution du genre à l'explication de la santé des enfants : cas de Madagascar » In Colloque international Genre, population et développement en Afrique, Session VII : Santé et système de genre. UEPA/INED/ENSEA/IFORD, Abidjan 16-21 juillet 2001.

17. Rakotondrabe P. (2004), « Statut de la femme, Prise de décision et santé des enfants à Madagascar », Thèse de doctorat, IFORD, Yaoundé, 373 p.

18. Fournier, P. et Haddad, S. (1995), « Les facteurs associés à l'utilisation des services de santé dans les pays en développement », in G. Hubert et V. Piché (eds), La sociologie des populations., AUPELF/UREF, Québec, Canada, pp 289-326.

19. Tollégbé A. (2004), « Facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique : cas du Bénin », Mémoire DESSD, IFORD, 97p +annexes.

20. Zoungrana C. (1993), «Déterminants socio-économiques de l'utilisation des services de santé maternelle et infantile à Bamako (Mali)». Collection thèses et mémoires n°36, Université de Montréal, 214p.

ANNEXE

Tableau 1.2 : Répartition du personnel soignant et les principaux ratios par département

Département	Médecins					Infirmiers					Sage-femme					Technicien de laboratoire
	Pu	Pr	T	Nombre hbts/méd	Méd pour 10000 hbts	Pu	Pr	T	Nombre hbts/inf	inf pour 10000 hbts	Pu	Pr	T	Nombre FAP/sag	Sag pour 5000 FAP	Pu	Pr	T	Nombre hbts/tech
Bourgou	40	18	58	14860	0. 67	360	99	459	1878	2. 66	41	10	51	3659	0.9	15	17	32	26933
Alibori	23	1	24	25829	0. 39	168	14	182	3406	1. 47	13	0	13	10037	0.4	6	1	7	88557
Atacora	30	14	44	14422	0. 69	226	4	230	2759	1. 81	27	2	29	4760	1	11	2	13	48813
Donga	11	10	21	19055	0. 52	95	4	99	4042	1. 24	12	0	12	7220	0.7	5	3	8	50020
Zou	31	23	54	12473	0. 8	272	62	334	2017	2.48	69	27	96	1639	1.6	16	10	26	25905
Collines	25	8	33	18959	0. 53	168	63	231	2708	1.85	26	11	37	3809	1	14	0	14	44689
Mono	42	2	44	9160	1. 09	206	13	219	1840	2.72	43	3	46	1981	0.9	14	0	14	28787
Couffo	20	7	27	23031	0. 43	172	25	197	3156	1.58	11	1	12	12046	0.8	13	1	14	44416
Ouémé	74	32	106	5768	1. 73	380	87	467	1791	2.79	100	39	139	1403	2.3	28	17	45	13069
Plateau	15	10	25	17758	0. 56	143	24	167	2509	1.99	27	11	38	3754	1.2	14	0	14	28857
Atlantique	42	79	121	4522	2. 21	266	178	444	1583	3.16	113	92	205	1059	2.2	26	13	39	11152
Littoral	141	390	531	1690	5. 92	282	252	534	835	5.99	160	161	321	572	4.9	23	68	91	3789
BENIN	494	594	1088	7006	1.43	2738	825	3563	1920	2.6	642	357	999	1072	1.6	185	132	317	16132

Légende : Pu : Public Pr : Privé T : Total FAP : Femmes en Age de Procréer hbts : Habitants

Variables et modalités	Consultation prénatale
	Effectif total par modalité	Moins de 4 CPN			4 CPN et + (%)
		Aucune CPN (%)	1 à 3 CPN (%)	Total (%)
		Aucune CPN (%)	1 à 3 CPN (%)	Total (%)
Niveau de vie	***
Faible (pauvre)	3670	18,8	34,1	52,9	47,1
Moyen	1632	9,8	29,9	39,7	60,3
Elevé (riche)	1390	4,5	23,6	28,1	71,9
Activité de la femme	***
Aucune	885	17,4	30,6	48	52
Agriculture	3166	19,3	33,6	52,9	47,1
Autre	2607	5,6	28	33,6	66,4
Alphabétisation	***
Non	5746	13,7	32,8	46,5	53,5
Oui	940	12,8	19,1	31,9	68,1
Instruction de la femme	***
Non instruite	5588	15,8	31,5	47,3	52,7
Instruite	1104	2,4	27,5	29,9	70,1
Instruction du partenaire	***
Non instruit	4087	19,8	32	51,8	48,2
Instruit	2193	3,2	28,5	31,7	68,3
Age à l'accouchement	***
15-24	2332	13,3	28,9	42,2	57,8
25-34	3191	13,4	31,1	44,5	55,5
35 et +	1169	15,1	34,2	49,3	50,7
Parité	***
Primipare	1025	8,8	25,2	34	66
Multipare	4497	13,3	31,3	44,6	55,4
Grande multipare	1170	18,8	34,3	53,1	46,9
Sexe du chef de ménage	***
Masculin	5881	14,7	30,7	45,4	54,6
Féminin	811	5,7	32,6	38,3	61,7
Lien avec le chef du ménage	***
Elle-même chef	578	5,9	32,7	38,6	61,4
Femme du chef	5296	13,8	30,9	44,7	55,3
Fille du chef	639	16,6	29,6	46,2	53,8
Autre lien	179	22,9	29,1	52	48
Stade de grossesse à la CPN1	***
1^er Trimestre	2348		13,5	13,5	86,5
2^ème Trimestre	2812		44,1	44,1	55,9
3^ème Trimestre	620		82,3	82,3	17,7
Qualité des soins	***
Bonne	753		21,9	21,9	78,1
Acceptable	3862		36,9	36,9	63,1
Mauvaise	1073		44,5	44,5	55,5
Département	***
Borgou /Alibori	1207	39,5	20,3	59,8	40,2
Atacora /Donga	974	22,1	38,4	60,5	39,5
Zou /collines	1345	3,8	32,4	36,2	63,8
Mono /Couffo	1237	7,6	37,7	44,3	54,7
Ouémé/ Plateau	1143	5,3	26,9	32,2	67,8
Atlantique	786	1,7	30,4	32,1	67,9
Ensemble des femmes	6692	13,6	30,9	44,5	55,5

(*) prob =0,10; (**) prob =0,05; (***) prob =0,01; (ns) non significatif ; Seuil de référence : 5%

COORDONNEES, CONTRIBUTIONS ET COSINUS CARRES DES MODALITES ACTIVES
AXES 1 A 5
+------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------+
\| MODALITES \| COORDONNEES \| CONTRIBUTIONS \| COSINUS CARRES \|
\|------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------\|
\| IDEN - LIBELL P.REL DISTO \| 1 2 3 4 5 \| 1 2 3 4 5 \| 1 2 3 4 5 \|
+------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------+
\| 20 . NIV.VIE
\| 1 - NIV1 4,69 0,94 \| 0,42 -0,22 -0,08 -0,12 -0,26 \| 4,0 1,7 0,2 0,6 3,1 \| 0,19 0,05 0,01 0,02 0,07 \|
\| 2 - NIV2 2,31 2,93 \| -0,13 0,01 0,29 0,03 0,22 \| 0,2 0,0 1,5 0,0 1,1 \| 0,01 0,000,03 0,00 0,02 \|
\| 3 - NIV3 2,09 3,35 \| -0,81 0,49 -0,14 0,24 0,35 \| 6,5 3,6 0,3 1,0 2,4 \| 0,20 0,07 0,01 0,02 0,04 \|
+------------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 10,7 5,2 2,1 1,5 6,6 +--------------------------+
\| 22 . SEXCHEF
\| 1 - SEX1 7,89 0,15 \| 0,03 -0,03 0,00 0,01 -0,01 \| 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 \| 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00\|
\| 2 - SEX2 1,20 6,56 \| -0,22 0,22 -0,01 -0,06 0,07 \| 0,3 0,4 0,0 0,0 0,1 \| 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 \|
+------------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 0,3 0,5 0,0 0,0 0,1 +--------------------------+
\| 23 . STADE
\| 1 - STD1 3,69 1,46 \| -0,48 0,13 0,54 -0,31 0,31 \| 4,0 0,4 8,6 2,9 3,5 \| 0,16 0,01 0,20 0,07 0,07 \|
\| 2 - STD2 4,42 1,06 \| 0,22 -0,07 -0,13 0,07 -0,46 \| 1,0 0,2 0,6 0,2 9,1 \| 0,05 0,00 0,02 0,00 0,20 \|
\| 3 - STD3 0,98 8,31 \| 0,80 -0,15 -1,45 0,86 0,90 \| 3,0 0,2 16,4 5,8 7,7\| 0,08 0,00 0,25 0,09 0,10 \|
+-----------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 8,0 0,7 25,5 8,9 20,2 +--------------------------+
\| 24 . ALPHABET
\| 1 - ALP1 7,80 0,17 \| 0,25 -0,08 0,15 -0,01 0,18 \| 2,2 0,4 1,5 0,0 2,6 \| 0,37 0,04 0,14 0,00 0,20 \|
\| 2 - ALP2 1,29 6,05 \| -1,49 0,50 -0,92 0,08 -1,11 \| 13,6 2,3 8,8 0,1 15,5 \| 0,37 0,04 0,14 0,00 0,20 \|
+-----------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 15,8 2,7 10,2 0,1 18,1 +--------------------------+
\| 25 . AGNAISS \|
\| 1 - AGE1 3,18 1,86 \| -0,48 -0,95 -0,18 -0,40 0,21 \| 3,4 20,4 0,8 4,1 1,3 \| 0,12 0,49 0,02 0,09 0,02 \|
\| 2 - AGE2 4,35 1,09 \| 0,08 0,24 0,37 0,64 -0,24 \| 0,1 1,8 4,7 14,3 2,5 \| 0,01 0,05 0,12 0,38 0,05 \|
\| 3 - AGE3 1,56 4,82 \| 0,73 1,28 -0,66 -0,96 0,25 \| 4,0 17,9 5,4 11,7 0,9 \| 0,11 0,34 0,09 0,19 0,01 \|
+----------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 7,5 40,1 11,0 30,2 4,7 +--------------------------+
\| 26 . QUAL \|
\| 1 - QLT1 1,21 6,54 \| -0,50 0,43 0,26 -0,62 -0,66 \| 1,4 1,6 0,6 3,7 5,0 \| 0,04 0,03 0,01 0,06 0,07 \|
\| 2 - QLT2 6,15 0,48 \| 0,04 -0,11 0,02 -0,04 -0,10 \| 0,0 0,5 0,0 0,1 0,6 \| 0,00 0,02 0,00 0,00 0,02 \|
\| 3 - QLT3 1,74 4,24 \| 0,21 0,08 -0,25 0,57 0,80 \| 0,4 0,1 0,9 4,5 10,9 \| 0,01 0,00 0,01 0,08 0,15 \|
+----------------- ----+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 1,8 2,2 1,5 8,3 16,5 +--------------------------+

+------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------+
\| MODALITES \| COORDONNEES \| CONTRIBUTIONS \| COSINUS CARRES \|
\|------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------\|
\| IDEN - LIBELL P.REL DISTO \| 1 2 3 4 5 \| 1 2 3 4 5 \| 1 2 3 4 5 \|
+------------------------------------------+-------------------------------+--------------------------+--------------------------+
\| 29 . FEM.OCCU
\| 1 - FOC1 1,16 6,82 \| -0,36 -0,68 -0,67 -0,24 0,18 \| 0,7 3,7 4,2 0,5 0,4 \| 0,02 0,07 0,07 0,01 0,00 \|
\| 2 - FO 4,04 1,25 \| 0,47 -0,19 0,10 -0,12 -0,49 \| 4,2 1,0 0,3 0,5 9,3 \| 0,18 0,03 0,01 0,01 0,19 \|
\| 3 - FOC3 3,89 1,34 \| -0,38 0,40 0,10 0,20 0,45 \| 2,7 4,3 0,3 1,3 7,8 \| 0,11 0,12 0,01 0,03 0,15 \|
+----------------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 7,6 9,1 4,9 2,3 17,5 +--------------------------+
\| 31 . PARITÉ
\| 1 - PAR1 1,47 5,19 \| -0,93 -1,08 -0,56 -1,04 0,44 \| 6,0 12,2 3,7 12,7 2,8 \| 0,17 0,23 0,06 0,21 0,04 \|
\| 2 - PAR2 5,29 0,72 \| -0,06 -0,18 0,31 0,56 -0,17 \| 0,1 1,2 4,0 13,3 1,5 \| 0,01 0,05 0,13 0,43 0,04 \|
\| 3 - PAR3 2,34 2,89 \| 0,73 1,09 -0,34 -0,61 0,11 \| 5,8 19,8 2,2 7,1 0,3 \| 0,18 0,41 0,04 0,13 0,00 \|
+------------------- -----+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 11,9 33,2 9,9 33,1 4,6 +--------------------------+
\| 32 . NIV.FEM
\| 1 - NF1 7,40 0,23 \| 0,31 -0,09 0,20 -0,06 0,13 \| 3,4 0,4 2,3 0,2 1,1 \| 0,43 0,04 0,17 0,02 0,07 \|
\| 2 - NF2 1,70 4,36 \| -1,36 0,40 -0,86 0,26 -0,55 \| 14,9 1,9 10,1 0,9 4,9 \| 0,43 0,04 0,17 0,02 0,07 \|
+------------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 18,3 2,4 12,5 1,2 6,0 +--------------------------+
\| 33 . NIV.CONJ
\| 1 - NC1 5,46 0,66 \| 0,39 -0,13 0,01 -0,22 -0,21 \| 4,0 0,6 0,0 2,1 2,3 \| 0,23 0,03 0,00 0,07 0,06 \|
\| 2 - N 3,63 1,50 \| -0,59 0,20 -0,01 0,33 0,31 \| 6,0 1,0 0,0 3,2 3,4 \| 0,23 0,03 0,00 0,07 0,06 \|
+-----------------------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 10,0 1,6 0,0 5,3 5,6 +--------------------------+
\| 34 . IRRÉGULA
\| 1 - IRR1 3,32 1,74 \| 0,57 -0,25 -0,73 0,47 0,01 \| 5,0 1,4 14,2 5,8 0,0 \| 0,18 0,04 0,31 0,13 0,00 \|
\| 2 - IRR2 5,77 0,58 \| -0,33 0,14 0,42 -0,27 -0,01\| 2,9 0,8 8,2 3,4 0,0 \| 0,18 0,04 0,31 0,13 0,00 \|
+-------------- --------+--------- CONTRIBUTION CUMULEE = 7,9 2,3 2 2,4 9,2 0,0 +--------------------------+

HISTOGRAMME DES 17 PREMIERES VALEURS PROPRES
+--------+------------+-------------+-------------+----------------------------------------------------------------------------------+
\| NUMERO \| VALEUR \| POURCENTAGE \| POURCENTAGE \| \|
\| \| PROPRE \| \| CUMULE \| \|
+--------+------------+-------------+-------------+----------------------------------------------------------------------------------+
\| 1 \| 0,2111 \| 13,66 \| 13,66 \| *********************************************************************** \|
\| 2 \| 0,1416 \| 9,16 \| 22,82 \| ************************************************* \|
\| 3 \| 0,1249 \| 8,08 \| 30,91 \| ******************************************* \|
\| 4 \| 0,1242 \| 8,03 \| 38,94 \| ******************************************* \|
\| 5 \| 0,1028 \| 6,65 \| 45,60 \| ********************************** \|
\| 6 \| 0,0984 \| 6,37 \| 51,96 \| ********************************* \|
\| 7 \| 0,0933 \| 6,04 \| 58,00 \| ******************************* \|
\| 8 \| 0,0901 \| 5,83 \| 63,83 \| ****************************** \|
\| 9 \| 0,0846 \| 5,47 \| 69,31 \| **************************** \|
\| 10 \| 0,0824 \| 5,33 \| 74,64 \| *************************** \|
\| 11 \| 0,0818 \| 5,29 \| 79,93 \| ************************** \|
\| 12 \| 0,0704 \| 4,56 \| 84,49 \| ********************** \|
\| 13 \| 0,0646 \| 4,18 \| 88,67 \| ******************** \|
\| 14 \| 0,0609 \| 3,94 \| 92,61 \| ******************* \|
\| 15 \| 0,0493 \| 3,19 \| 95,80 \| ************** \|
\| 16 \| 0,0344 \| 2,23 \| 98,03 \| ********* \|
\| 17 \| 0,0305 \| 1,97 \| 100,00 \| ******** \|
+--------+------------+-------------+-------------+----------------------------------------------------------------------------------+

Résultats bruts des modèles de la régression logistique effectuée à l'aide du logiciel STATA.

§ Effet brut du stade de la grossesse à la CPN1 sur l'irrégularité aux soins prénatals.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+--------------------------------------------------------------------------------

§ Effet brut du département de résidence sur l'irrégularité aux soins prénatals.

. logistic irreg Alibori/Borgou Atacora/Donga Atlantique Zou/Collines Mono/Couffo

---------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+-------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

§ Effet brut de la qualité des soins sur l'irrégularité aux soins prénatals.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+------------------------------------------------------------------------------------

§ Effet brut de l'alphabétisation sur l'irrégularité aux soins prénatals.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------

. logistic irreg multipare grde_multipare pauvre moyen agriculture aucune mauvaise moyenne trimestre2 trimestre3 analphabete age2 age3 non_instruite non_instruit Alibori/Borgou Atacora/Donga Atlantique Zou/Collines Mono/Couffo.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+--------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

. logit irreg trimestre2 trimestre3 pauvre moyen Alibori/Borgou Atacora/Donga Atlantique Zou/Collines Mono/Couffo mauvaise moyenne analphabete agriculture aucune

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------+----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Table des matières

* ¹ Quatre CPN est le nombre minimum de CPN recommandé par l'OMS pour les pays en voie de développement

* ³ Selon la classification internationale des maladies de l'OMS, il faut 1 médecin pour 10.000 habitants, 1 infirmier pour 5000 habitants et 1 sage-femme pour 5000 habitants.

* ⁴ ISF indice synthétique de fécondité ISF=6.3 signifie 6.3 enfants par femme

Déterminants de l'irrégularité aux soins prénatals en milieu rural au Bénin

DETERMINANTS DE L'IRREGULARITE AUX SOINS PRENATALS EN MILIEU RURAL AU BENIN

DEDICACES

DEDICACES

REMERCIEMENTS

Avant propos

Présentation de la structure d'accueil

Liste des tableaux

Liste des figures et des graphiques

Liste des sigles et abréviations

SOMMAIRE

INTRODUCTION GENERALE

CHAPITRE 1: CONTEXTE DE L'ETUDE

1.1: Aperçu de la situation sanitaire nationale

1.1.1: Organisation du système de santé

Au niveau périphérique

1.1.2 : Contexte actuel de la santé de la reproduction

Graphique 1.1: Evolution de la proportion des femmes en milieu rural et urbain selon l'ordre de CPN

1.2: Problématique

1.3: Objectifs de l'étude

CHAPITRE 2: REVUE DE LITTERATURE, HYPOTHESES ET METHODOLOGIE

2.1 : Revue de la littérature

2.1.1: Facteurs prédisposants

2.1.1.1: Caractéristique du ménage : niveau de vie du ménage

2.1.1.2 : Caractéristiques individuelles

Le niveau d'instruction

L'âge

Le contexte culturel

Le Lien de parenté avec le chef du ménage

La parité atteinte par la femme

2.1.2 : Facteurs facilitants

L'accessibilité géographique

La qualité des soins

2.2: Cadre conceptuel

2.2.1 : Définition des principaux concepts :

Soins prénatals :

Irrégularité aux consultations prénatales :

Milieu rural :

2.3 : Cadre d'analyse

2.3.1 : Variables opérationnelles

2.3.2 : Hypothèses de recherche

2.4 : Méthodologie

2.4.1 : Présentation des données

Qualité des données

2.4.2 : Méthodes d'analyse

Principes d'interprétation de l'ACM

2.4.3 : Construction de la variable qualité de la consultation prénatale

2.4.4 : Indicateur combiné du niveau de vie

CHAPITRE 3: ANALYSE DESCRIPTIVE DU RECOURS AUX SOINS PRENATALS

3.1 : Analyse bivariée

3.1.1 : CPN et le niveau de vie du ménage de la femme

Par ailleurs, ce graphique indique que 18,8% des femmes des ménages de niveau de vie faible n'ont effectué aucune CPN contre 9,8% et 4,5% respectivement pour celles des ménages de niveau de vie moyen et élevé.

Graphique 3.1: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le niveau de vie du ménage de la femme

3.1.2 : CPN et l'activité économique de la femme

Nous remarquons aussi que 19,3% des femmes du secteur agricole n'ont effectué aucune CPN contre 17,4% et 5,6% respectivement pour les femmes sans activité économique et les femmes fonctionnaires.

Graphique 3.2: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'activité économique de la femme

3.1.3 : CPN et l'instruction de la femme

Ce graphique montre aussi que 15,8% des femmes non instruites, n'ont effectué aucune CPN contre 2,4% des femmes instruites.

Graphique 3.3: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'instruction de la femme

3.1.4 : CPN et l'instruction du conjoint

Par ailleurs, 19,8% des femmes dont les conjoints ne sont pas instruits, n'ont effectué aucune CPN contre 3,2% pour celles dont les conjoints sont instruits.

Graphique 3.4: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'instruction du conjoint

3.1.5 : CPN et l'alphabétisation de la femme

Ici les différences ne sont pas significatives en ce qui concerne le non recours. Néanmoins la proportion des femmes analphabètes n'ayant effectue aucune CPN est quand même supérieure a celle des femmes alphabétisées (13,7% contre 12,8%)

Graphique 3.5: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'alphabétisation de la femme

3.1.6 : CPN et l'âge de la mère à l'accouchement

De plus, ce graphique montre que les femmes plus âgées sont les plus nombreuses, qui n'ont effectué aucune CPN. Ceci peut s'expliquer par le fait les expériences des grossesses antérieures amènent les femmes plus âgées à se passer de consultations prénatales.

Graphique 3.6: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon l'âge de la mère à l'accouchement

3.1.7 : CPN et la parité atteinte par la femme

Par ailleurs, le graphique confirme le lien (relation négative) qui existe entre la parité et le recours aux soins prénatals. En effet, 18,8% des grandes multipares et 13,3% des multipares n'ont effectué aucune CPN contre 8,8% des primipares.

Graphique 3.7: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon la parité atteinte par la femme

3.1.8 : CPN et le lien de parenté de la femme avec le chef du ménage

Graphique 3.8: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le lien de la femme avec le chef du ménage

3.1.9 : CPN et le sexe du chef de ménage

Graphique 3.9: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le sexe du chef du ménage

3.1.10 : CPN et la qualité des soins

Graphique 3.10 : Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon la qualité des soins

3.1.11: CPN et stade de la grossesse à la CPN1

Graphique 3.11: Fréquence du recours aux CPN en milieu rural selon le stade de la grossesse à la CPN1

3.1.12 : CPN et le département de résidence