Memoire Online - L'assurance sociale et le droit à la santé

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Liste des principales abréviations

SOMMAIRE

Première partie : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé

Chapitre I : La consécration du droit à la santé dans les sources du Droit Section 1 : En Droit international

Section 1 : La conception professionnelle de la sécurité sociale Section 2 : L'exclusion de certaines catégories socioprofessionnelles

Section 1 : Le rôle complémentaire d'autres formes d'assurances Section 2 : Le rôle complémentaire de l'assistance médicale gratuite

INTRODUCTION

« La santé est universellement reconnue comme l'un des besoins essentiels de la personne humaine, au point de constituer l'un des indicateurs principaux de développement »¹. D'ailleurs, dans les pays développés ou les pays en voie de développement les pouvoirs publics se préoccupent de la question de la santé avec un grand intérêt et beaucoup de soins.

Ainsi, face à la demande sociale d'une meilleure santé, les Etats, par différents instruments juridiques, reconnaissent un droit à la santé et adoptent des politiques sociales et sanitaires en vue d'assurer « un état de complet bien être physique, mental »² pour leur ressortissants.

Cette reconnaissance d'un droit à la santé, s'inscrit dans un cadre général de reconnaissance des droits de l'homme à une échelle universelle par la déclaration universelle des droits de l'homme (D.U.D.H.) de 1948 et par la charte des nations unies de 1945.

Le droit à la santé figure parmi les droits sociaux inhérents à l'être humain, et qui lui sont essentiels pour sa survie. La notion "droits sociaux" unifie, ainsi, une catégorie de droits généralement qualifiée de droits économiques, sociaux et culturels.³

Toutefois, le concept de droits sociaux reste encore assez confus en Droit positif et en doctrine. Mais une définition peut être retenue pour les droits sociaux, « ils se définissent comme des droits d'exiger de la société certaines prestations et supposent des interventions publiques destinées à les garantir »⁴.

Les droits sociaux ont pour but de limiter ou de corriger les inégalités sociales involontaires. Ils se présentent donc comme des droits créances que l'Etat se trouve dans la possibilité et l'obligation de promouvoir pour libérer l'homme des injustices et des contraintes sociales.

¹ J. V GRUAT, Introduction aux systèmes d'assurance maladie, Rapport introductif, communication aux actes du colloque organisé à Tunis par l'ATDS juin 1988, RTDS 1993, p19.

³ Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels adopté par l'A.G. des N.U. le 16 décembre 1966.

⁴ S. ROBIN-OLIVIER, « La référence aux droits sociaux fondamentaux dans le traité d'Amsterdam », Dr. Soc. n° 6, 1999, p. 613.

Par son action l'Etat doit corriger les inégalités qui naissent entre les personnes de droit privé dans leurs rapports, tels que les rapports homme / femme et patrons / salariés. En effet, il se préoccupe de garantir les droits sociaux pour les plus faibles.

Toutefois, un recul constaté du socialisme, avec l'effondrement des régimes communistes en faveur d'une diffusion mondiale et intense du libéralisme, va causer une régression dans l'effectivité des droits sociaux.

Ces droits sociaux apparaissent, ainsi, comme des droits de plus en plus formels. De nombreuses législations nationales les réduisent puisqu'elles n'ont plus la capacité et les moyens de les satisfaire, surtout avec la dominance, dans les Etats nouvellement indépendants et qui sont encore sous développés, de l'idée que les droits de l'homme ne pouvaient et ne devaient pas être un obstacle au développement économique.

De surcroît, l'universalisation des droits de l'homme s'accompagne d'une diffusion mondiale et intense d'une idéologie libérale qui fait prévaloir l'économique sur le social.

A ce propos, « il faudra veiller à ce que les droits sociaux fondamentaux, au lieu d'être un atout supplémentaire entre les mains des salariés, ne se transforment en un simple cache misère dans une économie mondialisée et dominée par le droit de la concurrence »1

En Tunisie, face à la régression des droits sociaux dans le monde, avec la libération de l'économie mondiale, les pouvoirs publics se trouvent contraints par une obligation juridique et morale de promouvoir les droits de l'homme d'une part, et par une conjoncture économique difficile caractérisée par le chômage, la pauvreté et l'exclusion sociale ... d'autre part.

Toutefois, un développement durable et réussi ne peut être assuré que par la satisfaction des besoins sociaux nécessaires, dont notamment le droit au travail, le droit à l'éducation et à l'enseignement et le droit à la santé ...

Certes, l'effectivité de ces droits sociaux dépend de la volonté des Etats, puisque dans les instruments juridiques internationaux on trouve une reconnaissance

¹ J. MOULY, « Les droits sociaux à l'épreuve des droits de l'homme », Dr. Soc., n° 9-10, 2002, p. 805.

des droits sociaux d'une part et une obligation à la charge des Etats afin de les satisfaire, d'autre part.

En Droit tunisien, et en harmonie avec les textes internationaux en la matière, la Constitution, suite à l'amendement du 1^er juin 2002, prévoit le principe de l'indivisibilité des droits de l'homme et fait de la république une garantie des libertés fondamentales et des droits de l'homme dans leur acception universelle, globale, complémentaire et interdépendante.

Cette réforme constitutionnelle incarne une volonté de promouvoir les droits de l'homme d'une façon générale et surtout les droits sociaux. Une volonté qui va s'exprimer dans des textes législatifs et réglementaires venant renforcer tout un arsenal juridique protecteur des droits de l'homme.

Parmi les droits dont la protection s'impose avec force figurent le droit à la santé et le droit à la sécurité sociale. La sécurité sociale s'identifie en tant qu'institution permettant de protéger l'individu contre divers événements, généralement qualifiés de "risques sociaux". Ces risques prévus par la convention n° 102 de l'organisation internationale du travail (O.I.T.) concernant la norme minimale de la sécurité sociale,¹ sont au nombre de neufs, à savoir ; la maladie, la maternité, les soins médicaux, les charges familiales, la vieillesse, l'invalidité, le décès, les accidents du travail et les maladies professionnelles et le chômage.²

Ainsi, le droit à la sécurité sociale est le droit de l'individu à une protection suffisante contre les risques inhérents à sa vie et susceptibles d'affecter les conditions matérielles et morales de son existence.

Par conséquent, associé au droit à la santé, le droit à la sécurité sociale s'entend du droit à la protection de la santé de l'individu par recours aux mécanismes de la sécurité sociale.

¹ La convention n° 102 de l'O.I.T. concernant la norme minimale de la sécurité sociale adoptée le 28 juin 1952 et n'est pas encore ratifiée par la Tunisie.

² Le risque chômage n'est pas encore couvert dans le système tunisien de sécurité sociale.

« La santé est un état variant du bien être ou mal être, du fait de l'existence ou non d'une maladie physique ou psychique, réelle ou imaginaire, d'un handicap ou, plus largement, d'une atteinte à l'intégrité physique ou psychique ».¹

La santé est aussi définie « comme désignant la situation physique ou physiologique ou mentale des individus, la présence ou l'absence chez eux de maladies, affections chirurgicales, infirmités ou imperfections organiques ou fonctionnelles ».²

De ce qui précède on peut remarquer que pour garantir un état de complet bien être physique, mental et social à toute la population, l'Etat doit investir des moyens techniques et financiers nécessaires. Cet investissement pourrait présenter une charge lourde pour l'Etat à qui incombe l'effectivité d'un idéal droit créance à la santé et à la sécurité sociale.

Ainsi, l'effectivité des droits sociaux, qualifiés de droits de la seconde génération, dépend de la politique sociale de chaque Etat, ainsi que de son niveau de développement économique.

A ce propos, le législateur tunisien a fait du droit à la sécurité sociale pour l'essentiel, "un droit contributif"³ basé sur la notion de solidarité sociale. « De nos jours, la sécurité sociale est reconnue comme un besoin vital, non seulement pour les travailleurs salariés considérés pendant longtemps comme économiquement faibles, incapables d'une prévoyance sérieuse et efficace, mais aussi pour tous les éléments qui composent une nation ».⁴ C'est ainsi que le droit à la sécurité sociale se généralise au profit de toute la population.

Toutefois, l'extension de la sécurité sociale dépend étroitement de la conception de sécurité sociale pour laquelle a opté le législateur. En effet, selon qu'il adopte la conception professionnelle ou la conception universelle de sécurité sociale, le législateur va, soit limiter la protection sociale aux seuls travailleurs ainsi que leurs ayants droit, soit étendre la protection en faveur de toute la nation.

¹ C. SAUVAT, Réflexions sur le droit à la santé, Collection du Centre Pierre KAYSER, Presses Universitaires d'Aix Marseille (P.U.A.M), 2004, p. 29.

³ Cf. A. MOUELHI, Droit de la Sécurité Sociale, 2^ème éd, 2005, p. 18-19.

⁴ N. LADHARI, Traité de Sécurité Sociale, Connaissance pour tous, Culture juridique et sociale, Fondation nationale pour la traduction, l'établissement des textes et les études Beit AL Hikma, Carthage 1990, p. 21.

En Droit tunisien, par la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960, le législateur a « institué une organisation de sécurité sociale, destinée à protéger les travailleurs et leurs familles contre les risques inhérents à la nature humaine, susceptibles d'affecter les conditions matérielles et morales de leur existence ».¹ Parmi ces risques figurent des risques qui peuvent toucher la santé de l'individu dont la maladie, la maternité, les accidents de travail et les maladies professionnelles. D'où va naître l'idée d'associer le droit à la santé au droit à la sécurité sociale pour satisfaire le premier en assurant le second.

« La mise en oeuvre du droit à la sécurité sociale suppose une énumération des risques retenus et des bénéficiaires, un mode de financement et de gestion approprié, bref un dispositif traduisant tant l'exigence constitutionnelle que le besoin de protection que seul l'Etat paraît en mesure de satisfaire ».²

Ce dispositif est mis en place en Tunisie lors de l'indépendance et n'a cessé d'évoluer et de se développer jusqu'à nos jours. En effet le droit de la sécurité sociale, en tant que branche de droit visant la protection de l'individu contre les risques sociaux et professionnels, est une branche qui doit évoluer à la même vitesse et avec le même dynamisme que la réalité sociale, notamment concernant la demande sociale en matière de soins de santé.

Pour assurer une protection sociale effective, la sécurité sociale, en tant qu'institution, « implique techniquement une redistribution financière avec d'une part, un prélèvement et, d'autre part par la répartition des fonds prélevés. Elle obéît à une logique d'assurance, mais un peu particulière ».³ Il s'agit de l'assurance sociale qui s'identifie en tant que technique d'assurance ayant subi dés l'origine une profonde mutation pour se convertir en authentique institution de protection de sociale.¹

L'assurance sociale, en tant que technique de protection sociale, s'est imposée en Allemagne, sous la pression croissante de l'industrialisation, comme un meilleur

¹ Art. 1^er de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 portant institution d'un régime de sécurité sociale pour les travailleurs salariés du secteur privé.

² J-P. CHAUCHARD, « La sécurité sociale et les droits de l'homme (à propos du droit à la sécurité sociale) », Dr. Soc. n° 1,1997, p. 52.

³ A. MOUELHI, Droit approfondi de la sécurité sociale, Cours polycopié pour les étudiants de la 1^ère année du mastère en Droit Social, 2003-2004, p 12.

moyen de protection des travailleurs face aux risques sociaux, notamment la maladie, les accidents du travail, la vieillesse et l'invalidité.²

Par la suite, et avec le développement de l'industrie dans différents Etats du monde, l'assurance sociale s'est répandue de manière lente et limitée en une première étape dans le cadre de l'Europe, pour s'étendre en une deuxième étape, mais à un rythme accélérée cette fois, après 1919 en Europe et hors d'Europe, dans la plupart des pays en voix d'industrialisation.³

Le mérite de l'expansion et la diffusion de la technique d'assurance sociale revient à l'O.I.T., qui par son action normative a mis ses moyens d'information et de réglementation internationales au service du développement des régimes nationaux. Par la suite, une série de conventions internationales relatives au chômage, à la maternité, à l'assurance maladie, à l'assurance invalidité, à l'assurance vieillesse et à l'assurance décès, va servir de véritable modèle législatif international à la disposition des Etats membres de l'O.I.T.

Récemment, dans certains régimes de conception extensive, « la technique de l'assurance sociale s'est assouplie et adaptée à l'exigence accrue de solidarité qui caractérise la sécurité sociale, au point de ne plus se distinguer, en fin de compte, des autres techniques de protection que par la spécificité de son financement ».⁴

Il est utile de rappeler que l'assurance sociale se caractérisait lors de sa naissance par l'assujettissement obligatoire de tous les ouvriers et employés pour se garantir un droit à la protection contre les risques sociaux. Cet assujettissement était soumis à un plafond de revenu annuel.

Le financement des régimes se fait par les cotisations prélevées sur le salaire et réparties entre l'employeur et le salarié, avec, toutefois, une gestion du régime confié à un organisme à but non lucratif placé sous la tutelle de l'Etat.

¹ Cf. G. PERRIN, « Cent ans d'assurance sociale », Travail et Société vol. 9, n° 2, 1984, p 199.

- La loi du 15 juin 1883 sur l'assurance maladie des travailleurs ; - La loi du 06 juillet 1884 sur l'assurance accidents du travail ;

³ Cf. G. PERRIN, « Cent ans d'assurance sociale (2^ème partie), diffusion et expansion de l'assurance sociale de 1883 à 1938 », Travail et Société, vol. 9, n° 3, 1984, p. 319.

⁴ G. PERRIN, « Cent ans d'assurance sociale (3^ème partie), sécurité sociale et assurance sociale », Travail et Société, vol. 9, n°4, 1984, p. 429.

L'assurance sociale, aujourd'hui, a conservé pour l'essentiel ses caractéristiques d'origine, mais elle dépend de plus en plus du choix de la conception de sécurité sociale adoptée par le législateur.

Le législateur tunisien, ayant opté pour une conception professionnelle de sécurité sociale, soumet le bénéfice de la protection contre les risques sociaux à l'exigence d'appartenir à une catégorie professionnelle déterminée et au paiement des cotisations légales exigées pour acquérir la qualité d'assuré social.

Ainsi, vont naître en Droit tunisien des régimes organisés de sécurité sociale qui reflètent la diversité des groupes socioprofessionnels couverts par les assurances sociales. On parle ainsi d'une solidarité catégorielle qui est de l'essence même de la conception professionnelle de sécurité sociale.¹

La solidarité présente à la fois un fondement de l'assurance sociale et une finalité du droit de la sécurité sociale.

D'une part, un fondement de l'assurance sociale,² parce que la solidarité entre un groupe homogène d'individus, à savoir les travailleurs soumis au même régime de sécurité sociale, permet de supporter d'une façon collective les risques qui peuvent survenir à l'un d'eux. Cette solidarité s'explique par les cotisations versées par les assurés sociaux et qui ne sont pas proportionnelles aux besoins de l'individu en sécurité sociale ou aux prestations escomptées.

D'autre part, la solidarité se présente comme une finalité du Droit de la sécurité sociale. En effet, fondé sur une conception professionnelle de la sécurité sociale, le système tunisien s'est assigné la finalité de promouvoir la solidarité dans ses dimensions horizontale et verticale

Dans sa dimension horizontale, la solidarité se fait entre les assurés sociaux soumis à un régime légal de sécurité sociale, elle présente l'intérêt de supporter par le groupe la charge que devrait supporter normalement l'individu tout seul.³

Dans sa dimension verticale, la solidarité justifie la prise en charge des personnes exclues ou des personnes prouvant des difficultés d'accès à une couverture

¹ Cf. A. SEFI, « Disparité des régimes de couverture du risque maladie », communication aux actes du colloque organisé à Tunis par l'A.T.D.S., juin 1988, R.T.D.S. 1989, p. 75.

² F. EWALD, « Société assurantielle et solidarité », Problèmes économiques, 19-26 mars 2003, n° 2-802, p. 1.

³ Cf. J-J. DUPEYROUX, Droit de la Sécurité Sociale, 12^ème éd, 1993, Précis Dalloz, p 6.

sociale. Ainsi le groupe des assurés sociaux supporte solidairement le groupe des non assurés face aux risques sociaux.¹

Par ailleurs, l'assuré social en adhérant à un régime légal de sécurité sociale entend faire face aux risques qui touchent essentiellement sa propre santé ou celle de ses ayants droit. C'est la raison pour laquelle on trouve que l'importance est beaucoup plus accordée aux assurances sociales s'intéressant à la santé que les autres. Les risques maladie, maternité, accidents de travail et maladies professionnelles sont des risques quotidiens et peuvent affecter les possibilités de gain de l'assuré social parce qu'ils touchent directement sa santé. De surcroît, ces risques peuvent faire peser sur l'assuré social une charge parfois trop lourde et des dépenses de soins qui dépassent parfois les limites de ses possibilités de gain.

Notons aussi que dans le même contexte des dépenses de soins même si « la santé n'a pas de prix »,² une croissance notable des dépenses de santé et de la consommation médicale mérite d'être soulignée³.

Cette croissance ou explosion des dépenses de santé est un phénomène mondial⁴ dû à plusieurs facteurs dont notamment la croissance démographique, la prise de conscience par les individus de l'importance de la santé, le développement économique et social, la hausse des prix de certains produits pharmaceutiques d'une façon excessive et le développement d'une infrastructure sanitaire moderne ...

La hausse excessive des dépenses de santé est essentiellement supportée par l'Etat et par les ménages, avec la remarque que « les dépenses des ménages en matière de santé sont essentiellement d'ordre curatif ».¹

En Tunisie, le problème qui se pose consiste dans le fait que « ces dépenses augmentent à un taux largement supérieur par rapport à l'accroissement de notre richesse nationale. Actuellement, le taux de croissance de ces dépenses de santé est

² M. CAMU, H. ZAIEM et H. BAHRI, Etat de santé : besoin médical et enjeux politiques en Tunisie, éd Centre National de Recherche Scientifique, 1990, p. 11.

³ - Les dépenses de soins et d'hygiène par habitant sont passées de 7.2 dinars en 1975 à 92 dinars en 2001.

- Les dépenses publiques de santé par rapport au budget de l'Etat sont passées de 7.5% en 1990 à 8.5% en 2000. - Le taux de croissance annuel de la consommation médicale totale en Tunisie est de 10%. (source : Ministère du Développement Economique, in La Revue de l'Entreprise, n O spécial Hors-Série, Décembre 2001).

⁴ Cf. F. MONIER, « Sécurité Sociale : le retour du déficit », Problèmes économiques, 19-26 mars 2003, n° 2-801-2-802, p17.

de 14% par an, alors que notre PIB se situe entre 5 et 6%. Plus grave encore : l'écart entre nos dépenses de santé et la croissance de notre pays ne fait qu'augmenter d'une année à l'autre ; ce qui pose réellement un problème ».²

C'est face à ce problème que les pouvoirs publics devraient agir dans le sens de « repenser notre système de santé, afin d'alléger le poids de son coût du côté des manéges »,³ ainsi que du côté des dépenses publiques de santé.

Avec le début des années 90 différents textes en matière de sécurité sociale vont voir le jour en vue d'une meilleure couverture sociale pour la majorité de la population, d'une part, et pour une meilleure gestion du risque social, d'autre part.

C'est dans ce sens que le législateur a adopté deux lois relatives aux régimes de couverture des risques professionnels, à savoir, la loi n° 94-28 du 21 février 1994 dans le secteur privé et la loi n° 95-56 du 28 juin 1995 dans le secteur public. Par cette nouvelle législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, une meilleure protection du travailleur sur les lieux du travail lui offre une meilleure protection de son état de santé au cours ou à l'occasion de l'exercice de son activité professionnelle.

De ce qui précède, on peut nettement remarquer que toute reforme juridique en général et spécialement pour les textes régissant la matière sociale, doit être précédé par une étude suffisante des possibilités et des opportunités de l'envisager.

D'autant plus, « l'amélioration générale et durable de l'état de santé des populations passe d'abord par un renforcement des moyens financiers disponibles à cette fin ».⁴ Or, les moyens financiers disponibles ne sont pas assez suffisants pour mener une reforme des textes de sécurité sociale et pour développer encore mieux l'infrastructure sanitaire publique.

Toutefois, il ne faut pas négliger le développement important que connaît l'offre des soins auprès des prestataires de soins privés notamment les médecins, les policliniques, les analystes, les radiologues, les médecins dentistes ... « L'évolution

¹ L. ZARROUK, « Où va la consommation médicale totale en Tunisie ? L'explosion des dépenses de santé : Quelles en sont les origines ? », Regards et explications, La Revue de l'Entreprise, Spécial Hors Série, Décembre 2001, p 16.

³ M. ZOUARI, « L'économie de santé : une affaire de société », La Revue de l'Entreprise, Spécial Hors Série, décembre 2001, p 4.

des effectifs médicaux par rapport à celle de la population constitue la manifestation la plus spectaculaire d'un élargissement de l'offre de soins »¹ en Tunisie.

Cette situation va faire de la réforme du régime d'assurance maladie une priorité pour les pouvoirs publics depuis 1996,² l'année au cours de laquelle la Tunisie a signé avec la communauté européenne un accord de partenariat qui aura par la suite des effets sur la législation, ainsi que sur l'économie et la société.³

Quelques années après, une réforme législative importante sera envisagée pour instituer un nouveau régime d'assurance maladie par la création d'une nouvelle caisse nationale d'assurance maladie à laquelle sera confiée la gestion du régime. Cette réforme a vu le jour avec la loi n° 2004-71 du 02 Août 2004.

En effet, par l'adoption de ladite loi, le législateur prévoyait l'entrée en vigueur du nouveau régime le 1^er juillet 2005 date à laquelle sont « abrogées les dispositions de la loi n° 86-86 du 1^er septembre 1986 portant réforme des structures de sécurité sociale ».⁴ Cependant, rencontrant des difficultés techniques, l'instauration du nouveau régime a été reportée à deux ans pour entrer officiellement en vigueur le 1er juillet 2007 avec l'adoption de ses textes d'application notamment les décrets n° 2007-1367 du 11 juin 2007 et le décret n° 2007-1406 du 18 juin 2007.

Il y a lieu de noter ici que l'entrée en vigueur de la loi n° 2004-71 obéit à la logique des étapes. Ainsi, tout en commençant par la gestion des maladies chromiques et de longue durée, l'accouchement et les interventions chirurgicales, le nouveau régime devrait d'ici au 1^er juillet 2009 s'appliquer pour toutes les maladies et pour tous les assurés sociaux et leurs ayants droits.

Dans la même logique des étapes, la nouvelle législation prévoit une hausse dans les taux des cotisations dans le sens d'unifier progressivement ces taux à l'ordre de 6,75% pour tous les affiliés aux régimes légaux de sécurité sociale à l'exception

² Un conseil ministériel en date du 16 février 1996 sur la reforme du régime de l'assurance maladie en Tunisie.

³ Cf. A. SEFI, « Le système de sécurité sociale, portée et limites », in l'accord entre la Tunisie et la Communauté Européenne : effets économiques et sociaux », éd. L'U.G.T.T. avec la collaboration de Freidrich Ebert.

des bénéficiaires d'une pension dont le taux de cotisation est fixé à 4%. L'application des nouveaux taux va faire progressivement et à trois étapes jusqu'au 1^er juillet 2009.¹

L'élévation du taux de cotisation au titre de l'assurance maladie permettra d'assurer un meilleur équilibre financier des caisses de sécurité sociale, ce qui va par la suite encourager leur action. Mais comme toute charge supplémentaire, l'élévation du taux de cotisation pourrait ne pas plaire aux assurés sociaux. D'autant plus, la phase transitoire par la quelle passe notre système d'assurance maladie, et l'application par étapes du nouveau régime pourrait présenter une source d'inquiétude pour le citoyen à défaut d'information satisfaisante et suffisante.

Toutefois, le nouveau régime d'assurance maladie a le mérite de soulever les injustices de l'ancien système, à ce propos Mme Aicha SEFI, voit que « les sommes consacrées à la santé ne sont pas répartie également : ni entre les établissements sanitaire ... ni entre les assurés sociaux vis à vis desquels on enregistre une inégalité au point où la conception du système change complètement ».²

Ainsi, la reconnaissance d'un traitement égalitaire entre tous les assurés sociaux en matière d'assurance maladie est, en fait, une reconnaissance d'un droit égal à la santé pour tous les assurés.³

En effet, une répartition de la charge de la santé entre les services publics et les privés est, en réalité, une répartition de la charge de santé entre un effort collectif et un effort privé.

Dans ce contexte juridique caractérisé par une reforme du régime d'assurance maladie en Tunisie, une étude portant sur l'assurance sociale et le droit à la santé à le mérite de présenter un grand intérêt à la fois pour le juriste, pour le praticien, mais aussi et surtout pour le citoyen.

¹ Le décret n° 2007-1406 du 18 juin 2007 fixe les taux et l'assiette des cotisations au titre du régime de base de l'assurance maladie et les étapes de son application. (J.O.R.T. n° 49- du 19 juin 2007, p 2174 et s).

³ Cf. A. LECLERC, « Santé et société : les inégalités en matière de santé », Cahier français n° 324, janvier février 2005, La documentation française, p. 9-13.

Cf. P. DOURGNON, M. GRIGONON et F. JUSOT, « L'assurance maladie - réduit elle les inégalités sociales de santé ? Questions d'économie de la santé », Problèmes économiques, 19-26 mars 2003, n° 2-801-2-802, p. 29-36.

D'abord, elle se justifie par l'importance des droits sociaux,¹ notamment le droit à la santé, en tant que droits inhérents à la personne humaine et indispensables à sa dignité. Ces droits doivent être reconnus pour tous sur le même pied d'égalité.

Ensuite, elle se justifie par la liaison étroite et inévitable entre toute politique de santé² et l'assurance maladie, du fait que celle ci présente le moyen le plus approprié pour assurer une meilleure couverture du risque maladie pour la plupart de la population.³

Enfin, cette étude se justifie certainement par la reforme du régime d'assurance maladie et l'institution de la C.N.A.M. cette réforme va faire preuve des défaillances de l'ancien régime,⁴ mais va aussi faire preuve de l'insuffisance de l'assurance sociale en tant que technique de sécurité sociale pour couvrir les besoins de toute la population en matière de santé.

Le sujet assurance sociale et droit à la santé est un sujet d'actualité, qui touche de prés beaucoup d'intéressés. Son intérêt est à la fois pratique mais aussi et surtout théorique puisqu'il permettra de localiser les défaillances du système pour préconiser les solutions appropriées.

En effet, l'examen des différentes branches d'assurance sociale, tout en cherchant à établir un lien avec le droit à la santé va exclure du champ de cette étude certaines assurances sociales. On observe nettement que l'assurance chômage, l'assurance vieillesse, l'assurance retraire et l'assurance invalidité n'établissent pas un lien direct avec le droit à la santé comme c'est le cas pour l'assurance maladie, l'assurance maternité et l'assurance accidents de travail et maladies professionnelles.

Ainsi, l'assurance sociale permet de protéger l'assuré social face aux risques professionnels et permet aussi de le protéger ainsi que ses ayants droits face aux risques liés à la santé de la famille.

¹ Cf. J.MOULY, « Les droits sociaux à l'épreuve des droits de l'homme », Dr. Soc. n° 9-10, 2002, p.799-805.

² La politique sociale est définie par B. DUMOUS et G. POLLET comme étant : «le cadre d'action ou l'ensemble des stratégies mises en oeuvre pour atteindre des objectifs précis en vue de l'amélioration du bien être des individus », L'histoire des politiques sociales : domaine de l'inconnu, Vie sociale n° 5 / 87.

³ Cf. R. RUELLAN, « Vers une réconciliation de la politique de la santé et de l'assurance maladie, Dr. Soc. n° 4, 2003, p. 410-419.

⁴ A propos de l'ancien régime M. Mohamed BOUKHRIS affirmait que : « Notre système actuel, peut être considéré comme un système dépassé, comportant en lui même de multiples contradictions devenant ainsi anachronique, inopérant et coûteux. », Communication aux actes du colloque organisé à Tunis par l'A.T.D.S., juin 1988, R.T.D.S. 1989, p. 64.

Toutefois, comme l'assurance sociale a le mérite d'assurer une couverture, a priori, suffisante pour une large couche de la population, elle a, par ailleurs, l'inconvénient de ne pas couvrir tous les citoyens. Ceci s'explique par l'option en droit tunisien en faveur de la conception professionnelle de sécurité sociale qui se contente de protéger ceux qui exercent une activité professionnelle dans une logique de solidarité contributive entre un groupe d'assurés soumis à un régime légal de sécurité sociale.¹

Ainsi, se basant sur une conception, qui par définition exclut de son champ les non professionnels, le droit tunisien de la sécurité sociale semble être discriminatoire. Toutefois, dans ce système composé d'une mosaïque de régimes, le traitement différentiel n'est pas toujours discriminatoire.

Face à l'insuffisance constatée de l'assurance sociale en tant que technique de protection du droit de l'individu à la santé, une couverture suppléante devrait être conçue pour les non assurés sociaux.

A ce propos, une assistance médicale gratuite est présumée devoir supporter la charge des plus démunis de la société quant aux dépenses de santé.

L'assurance sociale contribue-t- elle à la consécration d'un droit fondamental à la santé pour tous les citoyens et quelle sont les limites ?

« Il va de soi qu'une réforme de l'assurance maladie est, quelle qu'en soit le contenu, insusceptible de réaliser à elle seule les objectifs tracés par les stratégies, nationales de santé ».² C'est ainsi que, même après la réforme du régime d'assurance maladie en Tunisie, des insuffisances quant à la couverture du droit du citoyen à la santé surgissent encore, vu les limites de la conception professionnelle. Par la suite une « santé pour tous »³ ne serait pas atteinte par la seule technique de l'assurance sociale.

De ce qui précède on constate qu'une étude du droit à la santé par l'assurance sociale serait envisagée par l'analyse, d'une part, de la consécration du droit à la

¹ A. MOUELHI, Modèles et logiques de la couverture sociale en Droit tunisien, thèse de doctorat en Droit Social, Université de BORDEAUX I, Faculté de Droit et des Sciences Economiques, 1989, p. 66.

² H. KOTRANE, Rapport de synthèse des travaux du colloque sur l'assurance maladie organisé à Tunis par l'A.T.D.S., juin 1988, R.T.D.S. 1989, p. 126.

³ Stratégie de l'O.M.S. d'une santé pour tous au XXI^ème siècle, V. infra, p.30.

santé par l'assurance sociale (première partie) et, d'autre part, par l'analyse de l'inégal accès au droit à la santé par l'assurance sociale (deuxième partie).

PREMIÈRE PARTIE

L'ASSURANCE

SOCIALE ET LA CONSECRATION

DU DROIT A LA SANTE

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 15

Le droit à la santé est un droit fondamental de l'homme, il est défini par le préambule de la constitution de l'organisation mondiale de santé (O.M.S.) comme étant le droit à « un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »¹.

Ce droit est érigé en droit fondamental de la personne humaine dans la déclaration universelle des droits de l'homme, notamment dans son article 25 qui dispose que « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille »².

Ce "bien être" peut être assuré par différents moyens et diverses techniques de protection sociale. C'est ainsi qu'en Droit positif tunisien comme dans différents instruments internationaux le droit à la santé est consacré par le biais de l'assurance sociale. Cette consécration du droit à la santé dans les sources du Droit (Chapitre I) est étendue, elle se traduit dans son application par une extension du droit à la santé de l'assuré vers ses ayants droit (Chapitre II).

Chapitre I : LA CONSECRATION DU DROIT A LA

SANTE DANS LES SOURCES DU DROIT

Le droit à la santé est consacré à la fois dans sa généralité en tant que droit inhérent à la personne humaine par différents instruments internationaux et dans sa spécificité en tant que droit acquis par le biais de l'assurance sociale et ceci par une panoplie de textes législatifs et réglementaires visant l'extension de la couverture sociale à toute la population.

Tout en essayant de concilier assurance sociale et droit à la santé dans les différentes sources de Droit, on trouve une reconnaissance du droit à la santé par l'assurance sociale en droit international (Section I) d'une part et, d'autre part, une consécration en Droit tunisien (Section II).

¹ Préambule Constitution de l'O.M.S. adoptée par la conférence internationale de la santé tenue à New York le 22 juillet 1946

² D.U.D.H. adoptée par l'assemblée générale des Nations Unies le 10 Décembre 1948.

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Section I : EN DROIT INTERNATIONAL

On peut d'abord présenter d'abord le droit à la santé dans sa généralité à travers les textes à valeur universelle (Paragraphe 1) pour qu'on puisse ensuite identifier le droit à la santé par l'assurance sociale dans les Conventions des organisations internationales et régionales (Paragraphe 2).

Paragraphe 1 : LE DROIT A LA SANTE DANS LES TEXTES A VALEUR UNIVERSELLE

Le droit à la santé se présente comme un objectif à atteindre dans la Charte (A) de l'Organisation des Nations Unies (O.N.U.) ainsi que dans la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme (D.U.D.H.) de 1948 (B). Cette organisation s'est donnée pour objectif de développer et d'encourager le respect des droits de l'homme et des libertés fondamentales pour tous les êtres humains sans distinction¹.

Ces deux textes, ayant une valeur universelle, sont le fondement du droit à la santé tel que reconnu par le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels de 1966 (C).

A. La Charte des nations unies

Signée à San Francisco le 26 juin 1945, la Charte des Nations Unies (N.U.) vient pour protéger et promouvoir les droits de l'homme dont notamment son droit à la santé qui s'est érigé en droit fondamental de la personne humaine avec son complément indissociable, le droit à la protection sociale.

La proclamation des droits fondamentaux de l'homme et le progrès social des nations figure dans le préambule de la Charte qui dispose à ce propos que « les peuples des nations unies résolus .... A favoriser le progrès social ... et à ces fins ... à recourir aux institutions internationales pour favoriser le progrès économique et social de tous les peuples, avons décidé d'associer nos effets pour réaliser ces desseins ...»².

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L'importance requise par le droit à la santé dans la Charte des N.U. trouve son essor non seulement dans le préambule, mais aussi dans le premier article relatif aux buts des N.U. et surtout dans les articles de 55 à 72 occupant ainsi le plein coeur de la Charte, dans le chapitre IX intitulé coopération économique et sociale internationale.

Une action sanitaire menée par les Etats souverains ou guidée par l'ONU ou ses organisations spécialisées telles que l'organisation mondiale de santé (O.M.S.) et l'organisation internationale du travail (O.I.T.), ou par des organisations non gouvernementales (médecins sans frontières), ou encore par des organisations régionales trouve son fondement dans l'article 1^er de la Charte qui vise, dans l'alinéa 3^ème, la réalisation « de la coopération internationale en résolvant les problèmes internationaux d'ordre économique, social, intellectuel ou humanitaire ».

Les droits sociaux sont protégés et respectés pour « tous sans distinction de race, de sexe, de langue ou de religion »¹, ce qui va faire peser sur les Etats la charge d'assurer un droit égal à la santé pour tous les citoyens. Ainsi, tout traitement discriminatoire en matière de santé ou d'une façon générale dans le domaine social se contredit avec l'article 1^er2 de la Charte.

Le développement du système de protection sanitaire tunisien lors de l'indépendance devrait être instauré en parfaite harmonie avec les principes des nations unies tels que prévus par la Charte.

La Charte des N.U. dans ses articles de 55 à 72 vise « la solution des problèmes internationaux dans les domaines économique, social, de la santé publique et autres problèmes connexes » dans le « respect universel et effectif des droits de l'homme et des libertés fondamentales pour tous ».

Pour atteindre ces buts, la Charte prévoit la possibilité de créer des institutions spécialisées par des accords intergouvernementaux dans différents domaines sociaux dont notamment le domaine de la santé publique.

² A ce propos, H. GRIBAA, considère que le droit à la santé « concerne toutes les catégories de citoyens y compris

les prisonniers et les détenus sans distinction de race, de religion ou de sexe ». Op. cit., p. 24.

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La D.U.D.H du 10 décembre 1948 a l'avantage de consacrer à la fois un droit à la santé et un droit à la sécurité sociale dans sa dimension universelle¹.

Le droit à la santé et le droit à la sécurité sociale figurent dans la D.U.D.H. comme droits fondamentaux de l'être humain qui doivent être respectés pour « favoriser le progrès social et instaurer de meilleures conditions de vie dans une liberté plus grande »².

Ces droits sont reconnus comme droits inhérents à la personne humaine sans aucune distinction et en vue d'assurer une protection égale, aux lettres de l'article 22, « pour toute personne en tant que membre de la société »³.

Cette protection de l'être humain vise la « satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité, grâce à l'effort national et à la coopération internationale compte tenu de l'organisation et des ressources de chaque pays »⁴.

Dans le même texte et dans son article 25, on trouve une consécration indirecte de l'assurance sociale puisque « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille, notamment pour ... les soins médicaux... elle a droit à la sécurité en cas de ... maladie ... »⁵. C'est une consécration indirecte de l'assurance sociale puisque cette dernière, comme technique de la sécurité sociale, vise la couverture de l'assuré social et ses ayants droit contre les risques de maladie, de maternité, d'accident de travail... qui sont tous des risques liés à la santé.

Ainsi, l'assurance sociale peut présenter un moyen efficace pour satisfaire à l'homme un « droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille ». Toutefois, même si ce droit peut être atteint par d'autres

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⁵ Dans sa version complète Art. 25 de la D.U.D.H dispose : «1) Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires : elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d'invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté .

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moyens comme l'assistance médicale aux familles nécessiteuses ou les mutuelles et les assurances commerciales, l'assurance sociale se présente comme le mécanisme de base permettant la couverture de la majorité de la population.

Certes, « la maternité et l'enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales. Tous les enfants qu'ils soient nés dans le mariage ou hors mariage jouissent de la même protection sociale ».

Ce rôle complémentaire des aides et des assistances spéciales ne fait pas preuve seulement de l'insuffisance des assurances sociales, mais prouve aussi l'égalité dans les droits et les libertés que garantit l'article 29 de la déclaration qui prévoit que « ces droits et libertés ne pourront en aucun cas s'exercer contrairement aux buts et aux principes des nations unies »¹. Ces buts et ces principes sont prévus par le chapitre I qui prévoit : « la résolution des problèmes internationaux d'ordre économique, social intellectuel ou humanitaire, en développant et en encourageant le respect des droits de l'homme et des libertés fondamentales pour tous sans distinction de race, de sexe, de langue ou de religion »².

C. Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels

Adopté par l'assemblée générale des N.U. le 16 décembre 1966 et entrant en vigueur en 1976³, le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels est conclu conformément à la D.U.D.H et la Charte des nations unies comme le prévoit son préambule.

Le progrès et le développement social est un objectif sacré puisque l'idéal de l'être humain libre ne peut être réalisé que par la création « des conditions permettant à chacun de jouir de ses droits économiques, sociaux et culturels... »⁴. D'ailleurs, la Charte des N.U. impose aux Etats l'obligation de « promouvoir le respect universel et effectif des droits et libertés de l'homme »⁵.

2) La maternité et l'enfance ont droit à une aide et une assistance spéciales tous les enfants, qu'ils soient nés dans le mariage ou hors mariage jouissent de la même protection sociale ».

³ Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturel conclu à New York, et entré en vigueur le 3 janvier 1976 suite à 137 ratifications.

A ce propos, la ratification tunisienne du pacte a été sans réserve, ni déclaration, ni objections.

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Le développement et le progrès social, buts recherchés dans le Pacte, on le trouve dans divers articles et dans différentes formulations dont notamment « tous les peuples ... assurent librement leur développement économique, social et culturel »¹. « Les mesures que chacun des Etats parties ... prendra ... doivent inclure ... l'élaboration de ... techniques propres à assurer un développement économique social et culturel constant »².

Ainsi, un droit à la santé par les assurances sociales, qui est en réalité une pierre angulaire dans le développement et le progrès social, est aussi consacré dans l'article 9 qui dispose : « les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit de toute personne à la sécurité sociale y compris les assurances sociales ». Dans le même sens ces Etats assurent ... la sécurité et l'hygiène du travail³, ceci peut être un but atteint par les assurances sociales et notamment par l'assurance accidents de travail et maladie professionnelles.

Toutefois, si cet objectif peut être atteint par les assurances sociales la couverture des risques liés à la santé devrait être non discriminatoire puisque « les Etats parties au ...Pacte reconnaissent le droit qu'a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre »⁴ « sans discrimination aucune fondée sur la race, la couleur, le sexe, la langue, la religion, l'opinion politique on toute autre opinion, l'origine nationale ou sociale, la fortune, la naissance ou toute autre situation »⁵.

Le Pacte reconnaît aussi un droit égal entre l'homme et la femme au bénéfice de tous les droits sociaux et reconnaît une protection spéciale « en faveur de tous les enfants et adolescents »⁶ qui « doivent être protégés contre l'exploitation économique et sociale »⁷.

Le Pacte de 1966 relatif aux droits économiques, sociaux et culturels confère au conseil économique et social la possibilité de « conclure des arrangements avec

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les institutions spécialisées en vue de la présentation par celles-ci de rapports relatifs aux progrès accomplis quant à l'observation des dispositions du ... Pacte qui entrent dans le cadre de leurs activités »¹. Ce qui permet à l'O.M.S. de présenter des rapports en matière du respect du droit à la santé et, de même, à l'O.I.T. la possibilité de présenter des rapports sur la consécration du droit à la sécurité sociale.

Les instruments de ces deux institutions spécialisées en vue d'assurer le meilleur état de santé dans tous les Etats membres se heurtent aux différences de moyens entre les Etats développés et les Etats moins développés. C'est ce qui fait de l'action collective et de la coopération entre les Etats avec l'aide et l'assistance des organisations internationales et régionales un meilleur moyen pour favoriser un droit à la santé.

Paragraphe 2 : LA CONSECRATION DU DROIT A LA SANTE PAR L'ASSURANCE SOCIALE DANS LES INSTRUMENTS DES INSTITUTIONS SPECIALISEES DE L'ONU ET DANS LES CONVENTIONS REGIONALES DES DROITS DE L'HOMME

Si dans les textes à valeur universelle on ne peut trouver qu'une consécration du droit à la santé dans sa généralité, dans les autres instruments internationaux on peut trouver des Conventions ou des déclarations ou des résolutions consacrant soit explicitement soit implicitement un droit à la santé par l'assurance sociale.²

Parmi ces textes on trouve ceux des organisations régionales (B), et ceux des organisations spécialisées de l'O.N.U.³ (A).

A. Les instruments des organisations spécialisées de l'O.N.U. Il s'agit des instruments de l'O.I.T. (1) et ceux de l'O.M.S. (2).

² Cf. R. BONNET, Droit international de la sécurité sociale, Litec, 1983. Cf. N. VALTICOS, Droit international du travail, Dalloz, 1970.

³ V. à ce propos : R. Ben Achour, Institutions Internationales, C.R.E.A. 1995, et pour le même auteur Institutions de la société internationale, p. 209. C.P.U, 2004.

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1. Les Conventions de l'Organisation Internationale de Travail1

S'intéressant à différentes catégories de travailleurs, ces Conventions touchent au droit à la santé à travers l'assurance sociale. Il s'agit, notamment, des Conventions n° 24 et 25 de 1927 relatives respectivement à l'assurance maladie en industrie et en agriculture, et la Convention n° 103 de 1952 modifiant la Convention n° 3 de 1919 sur la protection de la maternité.

Ces Conventions assurent un droit à la santé à des catégories de citoyens et de travailleurs. Il s'agit des enfants², des femmes³, des dockers⁴, des gens de mers⁵, des adolescents⁶, des pêcheurs⁷, des travailleurs agricoles⁸, des travailleurs des mines⁹ et des travailleurs dans l'industrie¹⁰.

A cela s'ajoutent des Conventions de portée générale notamment la Convention n° 102 de 19542 concernant la norme minimale de sécurité sociale et la Convention n° 130 de 1969 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie.¹

La Convention n° 102 de 1952 concernant la norme minimale de la sécurité sociale adoptée le 28 juin 1952 dispose dans son article 1^er que « tout membre... doit garantir l'attribution de prestations aux personnes protégées lorsque leur état nécessite des soins médicaux de caractère préventif ou curatif ... » et par application de l'article 9, « les personnes protégées doivent comprendre :

¹ Cf. M. ENNACEUR, Droits de l'homme et Droit international du travail : l'apport de l'O.I.T. aux développement des Droits de l'homme, R.T.D.S. n° 7,1995, Semaine internationale sur le droit social et les droits de l'homme , organisée par l'A.T.D.S., le 27-28 Mai 1993 à Tunis, p. 13 à 51.

⁵ La Convention n° 55 et 56 de 1936 et les Conventions n° 164 et 165 de 1987.

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- P. LAROQUE, « L'organisation internationale du travail et la sécurité sociale », in, RISS n° 4 , 1969, p. 538 et s.

Ces risques sociaux sont couverts pour l'assuré social et pour son épouse ainsi que ses enfants, ce qui permet d'étendre le droit à la santé par l'assurance sociale à une tranche encore plus importante de la population.

Dans le même sens la Convention concernant les objectifs et les normes de base de la politique sociale adoptée le 22 juin 1962 considère qu' « en fixant le niveau de vie minimum, il faudra tenir compte des besoins familiaux essentiels des travailleurs y compris ... les soins médicaux ».

Ces soins aux termes de l'article 14 (4) de la même convention peuvent, si « l'autorité compétente jugera nécessaire ou opportun », favoriser les travailleuses en vue de sauvegarder la maternité et d'assurer leur santé, leur sécurité et leur bien être, ce qui renvoie par la suite à poser la question relative à l'égalité de traitement en matière de santé entre homme et femme, résident et non résident.

D'une part, consacrant l'égalité de traitement entre nationaux et non nationaux, la Convention n° 19 dans son article 1^er oblige les Etats membre ratifiant la Convention à « accorder à tous les victimes des accidents du travail sur son territoire ou à leurs ayants droit, le même traitement qu'ils assurent à leurs propres ressortissants en matière de réparation des accidents du travail ». De même, la Convention n° 102 prévoit explicitement dans son article 68 (1) que « les résidents

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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 24

qui ne sont pas des nationaux doivent avoir les mêmes droits que les résidents qui sont des nationaux ».

D'autre part, la Convention n° 118 dans son article 3 prévoit que « tout membre pour lequel la présente Convention est en vigueur doit accorder sur son territoire aux ressortissants de tout autre membre pour lequel ladite Convention est également en vigueur l'égalité de traitement avec ses propres ressortissants au regard de sa législation ».

La Convention n° 121 dans son article 27 dispose : « tout membre doit assurer, sur son territoire aux non nationaux l'égalité de traitement avec ses propres ressortissants en ce qui concerne les prestations en cas d'accidents du travail et de maladies ». Dans le même sens, l'article 32 de la Convention n° 130 reprend presque les mêmes mots et fait peser la même obligation de traitement égalitaire entre nationaux et non nationaux.

D'autre part, consacrant l'égalité de traitement entre homme et femme et hors la protection de la maternité qui est par nature une protection spécifique pour les femmes, les autres Conventions consacrant le droit à la santé ne font aucune distinction entre homme et femme.

Ainsi, la Convention n° 17 relative aux accidents du travail¹ et la Convention n° 18 relative aux maladies professionnelles¹ s'appliquent aux victimes d'accidents du travail et aux victimes des maladies professionnelles sans distinction à base de sexe.

La Convention n° 24 relative à l'assurance maladie consacre aussi « l'égalité des assurés des deux sexes dans leur soumission à un régime d'assurance maladie commun ».

La recommandation n° 90 adaptée par la conférence générale le 6 juin 1951 dans sa 35^ème session concernant l'égalité de rémunération entre la main d'oeuvre masculine et la main d'oeuvre féminine pour un travail de valeur égale prévoit :

- G. PERRIN, « Le rôle de l'organisation internationale du travail dans l'harmonisation des conceptions et des législations de sécurité sociale », Dr. Soc., n° 9,1970.

¹ La Convention n° 17 concernant la réparation des accidents du travail adopté le 6/10/1925 et révisée en 1964 par la Convention n° 121.

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« 6) En vue de faciliter l'application du principe de l'égalité de rémunération entre la main d'oeuvre masculine et la main d'oeuvre féminine... des mesures appropriées devraient être prises...

c- En prévoyant des services sociaux et de bien être qui répondent aux besoins des travailleurs notamment de celles qui ont des charges familiales et en finançant des services, soit par des fonds publics en général, soit par des fonds de sécurité sociale ... dans l'intérêt des travailleurs sans considération des sexes ».

D'autant plus, on trouve des Conventions protégeant des catégories professionnelles bien déterminées on trouve des Conventions spécifiant des catégories de travailleurs selon l'activité qu'ils exercent.

Ainsi, la Convention n° 12 concernant la réparation des accidents de travail dans l'agriculture adoptée le 12/11/1921 et révisée par la Convention n° 121 de 1964 s'étend à tous les salariés agricoles.

En plus, les Conventions n° 24 et 25 relatives respectivement à l'assurance maladie en industrie et en agricole instituent chacune une assurance maladie obligatoire, s'appliquant « aux ouvriers, employés et apprentis des entreprises industrielles et des entreprises commerciales, aux travailleurs à domicile et aux gens de maison »² et « aux ouvriers, employés et apprentis des entreprises agricoles »³.

Les adolescents sont protégés dans les Conventions n° 77⁴ et 78⁵ de 1946 qui, exigent un examen médical d'aptitude à l'emploi et un contrôle médical poursuivi jusqu'à l'âge de 18 ans pour les enfants et les adolescents. Cet âge est élevé à 21 ans au moins pour « les travaux qui présentent des risques élevés pour la santé »⁶.

Les gens de mer sont protégés par les Conventions n° 55 et 56 , la première concerne les obligations de l'armateur en cas de maladie, d'accident ou de décès des gens de mer adoptée le 24/10/1936 et qui pèse sur l'armateur l'obligation de couvrir

¹ La Convention n° 18 concernant l'assurance maladie des travailleurs de l'industrie et du commerce des gens de maison, adopté le 15/6/1927 et révisé en 1969 par la Convention n° 130 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie.

⁴ La Convention n° 77 concernant l'examen médical d'aptitude à l'emploi dans l'industrie des enfants et des adolescents adoptée le 9/10/1946.

⁵ La Convention n° 78 concernant l'examen médical d'aptitude à l'emploi aux travaux non industriels des enfants et des adolescents adoptée le 9/10/1946.

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les risques de maladie ou d'accident¹, et la deuxième concernant l'assurance maladie des gens de mer adoptée le même jour assujettit « toute personne employée à bord d'un navire autre qu'un navire de guerre, immatriculé dans un territoire pour lequel la présente Convention est en vigueur et qui pratique la navigation maritime ou la pêche »² à un régime d'assurance maladie obligatoire.

Cette Convention a été révisé par la Convention n° 165 concernant la sécurité sociale des gens de mer adoptée le 9/10/1987, elle insiste sur le droit des gens de mer à une protection de leur droit à la santé ainsi que pour leurs ayants droit par l'une des branches de sécurité sociale dont notamment les soins médicaux, les indemnités de maladie professionnelles, les prestations de maternité ...

Les dockers, vu l'importance de leur rôle dans l'économie internationale, se trouvent protégés contre les différents risques possibles par la Convention n° 28 de 1929 sur la protection des dockers contre les accidents et la Convention n° 32 adoptée le 27/04/1932 sur la protection des dockers contre les accidents³ révisée par la Convention n° 152 sur la sécurité et l'hygiène dans les manutentions portuaires⁴.

Les travailleurs des mines sont aussi protégés par la Convention n° 176 sur la sécurité et la santé dans les mines adoptée le 22/06/1995, elle vise leur protection dans les lieux de travail par des mesures visant à « encourager la coopération entre les employeurs et les travailleurs et les représentants en vue de promouvoir la sécurité et la santé dans les mines »⁵. Qu'il s'agisse d'une protection générale qui s'étend à tous les travailleurs ou d'une protection spécifique de certaines catégories socioprofessionnelles, la protection de la santé des travailleurs s'effectue au niveau des textes par la consécration d'un droit à la santé par l'assurance sociale.

Ainsi, si un droit à la santé a été consacré dans les instruments de l'O.I.T. pour les travailleurs⁶ qu'en est-il de leur protection dans les travaux de l'O.M.S. ?

⁴ V. aussi la recommandation n° 16 concernant la sécurité et l'hygiène du travail dans les manutentions portuaires par la conférence générale de l'O.I.T. adoptée le 6 juin 1979.

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2. Les instruments de l'Organisation Mondiale de la Santé

L'assemblée mondiale de la santé adopte des résolutions et des recommandations (c) pour atteindre les buts prévus par la Constitution (a) ainsi que les buts arrêtés par l'organisation en vue d'assurer une politique de santé pour tous (b).

a. La Constitution de l'O.M.S.

La constitution de l'O.M.S. a été adoptée par la conférence internationale de la santé tenue à New York du 19 juin au 22 juillet 1946, signée par les représentants de 61 Etats le 22 juillet 1946 et est entrée en vigueur le 7 avril 1948.

Dans son préambule, cette constitution dispose que « la santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »¹.

Ce meilleur état de santé est « l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ».

En vue d'amener tous les peuples du monde au niveau de santé le plus élevé possible, l'O.M.S. exerce des fonctions diverses, parmi lesquelles:

« c- aider les gouvernements, sur leur demande à renforcer leurs services de santé. e- faire progresser l'action en faveur de la santé et du bien être de la mère et de l'enfant et favoriser leur aptitude à vivre en harmonie avec un milieu en pleine transformation.

p- étudier et faire connaître en coopération au besoin avec d'autres institutions spécialisées, les techniques administratives et sociales concernant l'hygiène publique et les soins médicaux préventifs et curatifs, y compris les services hospitaliers et la sécurité sociale.

¹ A ce propos, C. SAUVAT évoque dans son ouvrage ; Réflexions sur le droit à la santé, Presses Universitaire d'AIX MARSEIL-P.U.A.M., 2004, p. 26-27, deux points de vue :

- Ceux qui critiquent la notion de bien être social qui est bien trop extensive pour pouvoir faire de la santé un concept juridique.

- Ceux qui approuvent la définition donnée puisque l'alinéa 11 du préambule vise la protection de la santé.

Il résume par l'idée que « Quoi qu'il en soit, il n'est pas réellement nécessaire de définir la notion de santé pour mener à bien une étude sur le droit à la santé. En effet, il n'est pas besoin de définir le terme santé pour en comprendre le sens et pour en faire l'objet d'un "droit à" ».

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q- fournir toute information, donner tous conseils et toute assistance dans le domaine de la santé ».

Il est nettement observable que certaines des fonctions de l'O.M.S. en matière de santé peuvent être assurées par les assurances sociales.

« i- étudier des recommandations ayant trait à la santé, émanant de l'assemblée générale, du conseil économique et social, des conseils de sécurité ou de tutelle des nations unies et faire rapport à ceux-ci sur les mesures prises par l'organisation en exécution de telles recommandations ».

L'O.M.S. exerce aussi un contrôle vis-à-vis de chaque Etat concernant « les mesures prises et les progrès réalisés pour améliorer la santé de sa population »¹. Ce contrôle est effectué sur les « lois, règlements, rapports officiels et statistiques importants concernant la santé et publiés dans cet Etat »², que « chaque Etat membre communique rapidement à l'organisation », et sur « les rapports statistiques et épidémiologiques selon des modalités à déterminer par l'assemblé de la santé »³. Le contrôle s'effectue aussi sur les rapports annuels et les mesures prises en exécution des recommandations de l'organisation et en exécution des Conventions, accords et règlements⁴, notamment les textes portant sur le droit à la santé et à la sécurité sociale dans le cadre d'une politique de santé pour tous.

b. La politique de la santé pour tous et ses buts

L'O.M.S. s'est orientée depuis le milieu des années 1970 vers l'adoption d'une stratégie appelée : « la stratégie mondiale de la santé pour tous d'ici l'an 2000 », pour adopter ensuite une politique de santé pour tous au XXIème siècle.

En vue d'assurer un état de complet bien être physique mental et social, l'organisation s'est fixée en 1991 une stratégie mondiale de la santé pour tous d'ici

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l'an 2000. Cette stratégie consiste à atteindre 38 buts qui présentent en réalité des obligations que fait peser sur les Etats membres l'organisation mondiale de la santé.

Les buts de l'O.M.S. ont été révisés en 1992, en proposant des objectifs chiffrés et des moyens à mettre en oeuvre pour les atteindre avant l'an 2000. Parmi ces buts : ? L'obligation « d'élaborer et de mettre en oeuvre des politiques conformes aux concepts et aux principes de la politique européenne de santé pour tous ... »¹.

? L'obligation « de créer des structures et des processus de gestion susceptibles d'inspirer, de guider et de coordonner le développement sanitaire, conforment aux principes de la santé pour tous »².

? L'obligation « de garantir l'adéquation des établissements hospitalier figurant dans la planification avec les besoins en soins de la population concernée »³.

L'assurance sociale peut paraître un moyen approprié et efficace pour assurer et garantir une santé pour tous, puisqu'elle peut servir de moyen de financement des établissements hospitaliers⁴ garantissant ainsi les soins de santé pour une large couche de la population à savoir les assurés sociaux et leurs ayants droit. Certes, la santé est intimement liée au développement économique, ce qui explique le manque dans certains pays, notamment les pays les moins avancés, de nouvelles compétences et capacités en matière de santé publique. Ce constat ne peut que rendre « l'action de l'O.M.S. éphémère et le droit à la santé incertain »⁵.

Cette politique de santé adoptée par la communauté internationale en mai 1998 vise à atteindre un but général inchangé qui est de permettre à chacun de réaliser pleinement son potentiel de santé.

? L'équité et la solidarité en matière de santé entre les pays et entre les groupes de population dans les pays.

⁵ N. De Grove VALDEYRON et S. HAMDOUNI, Tout le Droit (collection dirigée par Philippe Seguin) 2002.

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? La participation des personnes, des groupes, des populations, des institutions, et des organisations au développement sanitaire.

Dans sa politique, l'O.M.S. vise l'équité en matière de santé « en améliorant nettement le niveau de santé des groupes défavorisés »¹, notamment la santé des nouveaux nés, nourrissons, enfants d'âge préscolaire les jeunes jusqu'à 18 ans et les personnes âgées de plus de 65 ans².

Ces objectifs ne peuvent être atteints que par l'amélioration des services de soins en assurant, à tous, un meilleur accès aux soins de santé et une meilleure qualité des soins (buts 15 et 16).

Certes, il n'est pas facile d'aboutir à un tel système de soins sans penser au financement des services de santé et l'affectation des ressources³. A ce propos, le 17^ème but exige aux Etats membres de se doter de « mécanismes viables de financement des systèmes de santé et d'affectation des ressources à ces derniers, reposant sur les principes d'égalité d'accès aux soins, d'efficacité en regard des coûts, de solidarité et de qualité optimale »... Ainsi, « les systèmes de financement des soins de santé devraient garantir une couverture universelle, la solidarité et la viabilité ».

Pour les Etats membres, la sécurité sociale présente le moyen le plus efficace pour atteindre lesdits buts puisque la couverture sociale à toute la population va permettre d'assurer un droit à la santé pour tous par le biais des assurances sociales.

En effet, si les Etats membres de l'organisation ont l'obligation d'agir en tant qu'acteur, l'organisation doit agir par son rôle normatif.⁴

c. Les résolutions et recommandations de l'O.M.S.

En harmonie avec sa constitution et les stratégies de santé qu'elle élabore, l'O.M.S. adopte des résolutions et des recommandations consacrant le droit de l'être humain à la santé.¹

3 « Le vaste programme pris en charge par l'O.M.S. conduit à l'éparpillement de ses efforts et à la dilution de ses moyens financiers qui sont limités » N. De Grove VALDEYRON et S. HAMDOUNI, Op. cit.

⁴ Cf. L. AYADI, L'hygiène de l'environnement et la santé en Tunisie, mém. de D.E.A., Faculté des Sciences Juridiques, Politiques et Sociales, 1998-1999, p. 12 et s.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 31

Ces travaux doivent être un moyen pour concrétiser une utopie quasi universelle de l'O.M.S. qui est « la santé pour tous », une utopie d'un « état de complet bien être physique, mental et social ».

« Cette conception totaliste de la santé, droit de l'individu au bien être, vaut affirmation du potentiel étatique d'amélioration des conditions de vie, sorte d'auto-proclamation de l'Etat de bien être (Welfare State) »².

En 1976, le directeur général de l'O.M.S., conscient du rôle de l'organisation, disait que « Si tout paraît avoir été dit au sujet de la santé publique, peut être tout doit être repensé ... »³. A maintes reprises, l'assemblée mondiale de santé insiste auprès des Etats membres pour qu'ils prévoient des ressources et accélèrent l'application des mesures nationales en vue d'assurer une couverture universelle en matière de santé notamment la santé maternelle des nouveaux nés et des enfants par la résolution n° WHA58-31 du 25 mai 2005, la santé des travailleurs par la résolution n°WHA49-12 de 1996 et la résolution du conseil exécutif n° CE124R49 du 6 mai 1999.

La protection de la santé des travailleurs fait l'objet d'un plan d'action mondiale pour la santé des travailleurs adopté par la résolution n° WHA60.26 du 23 mai 2007 pour la période 2008-2017.

Par cette résolution, l'assemblée mondiale de la santé « invite instamment les Etats membres :

¹ Pour plus de détails sur la structure organique et les fonctions des organes de l'O.M.S., V. M. DIEAZ DE VELASCO, Les organisations internationales, Collectif Droit International, éd. Economica, 2002.

² M. CAMU, H. ZAIEM et H. BAHRI, Etat de santé ; Besoin médical et enjeux politiques en Tunisie, éd. Centre National de Recherches Scientifiques ; Centre Régional de Publication de Marseille, 1990, p. 14.

³ Enquête de thérapies : « Y a-t-il des remèdes pour juguler l'explosion vertigineuse des dépenses de santé ? », La Revue de l'Entreprise, n° Spécial Hors Série, Décembre 2001, p. 28.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 32

¹ V. Page Web du Bureau régional de l'O.M.S. pour la Méditerranée orientale, consacrée à la Tunisie ( http : //www.emro.who.int/emrinfo/index.asp ?ctry=tun).

Par la même résolution, l'assemblée mondiale de la santé « prie le directeur général :

1) de promouvoir la mise en oeuvre du plan mondial d'action pour la santé des travailleurs 2008-2017 aux niveaux national et international... ».

Il y a lieu de noter que l'O.M.S. dans un rapport sur la stratégie de coopération de l'organisation avec la Tunisie met en relief la réforme du système d'assurance maladie et vise par cette stratégie « à renforcer le secteur de la santé à travers un plaidoyer pour des politiques de promotion de la santé, un appui technique et le renforcement des capacités de pilotage du ministère de la santé publique afin qu'en collaboration avec les autres partenaires, le système de santé réponde mieux aux besoins de la population »¹.

Pour développer mieux encore le potentiel de santé des Etats membres, par la résolution n° WHA 58-33 sur le financement durable de la santé, couverture universelle et sécurité sociale, « l'assemblée mondiale de la santé invite instamment les Etats membres :

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 33

7) à mettre en commun leurs données d'expérience sur les différentes méthodes de financement de la santé, y compris la mise en place de système de sécurité sociale et de système privés, publics et mixtes... ».

B. Les Conventions régionales des droits de l'homme

Les droits de l'homme, dont notamment son droit à la santé sont doublement protégés à l'échelle internationale par les Conventions internationales à portée universelle ainsi que par les Conventions adoptées par les organisations internationales régionales notamment dans la Charte sociale européenne et la Convention européenne des droits de l'homme (1)¹ et dans la Charte africaine des droits de l'homme (2).

1. La Charte sociale européenne et la Convention européenne des droits de l'homme

Ce sont les deux textes les plus importants dans le développement européen des droits de l'homme. Ils constituent les deux principaux piliers du système européen en la matière.²

Sur le continent européen, la protection des droits fondamentaux du "citoyen européen", dont son droit à la santé, était une priorité lors de la rédaction de la Charte sociale signée le 18 octobre 1961 et entrée en vigueur le 8 Avril 1974. Cette Charte subordonne sa ratification à l'engagement de réaliser dix parmi les dix-neuf "droits sociaux" figurants dans le texte de la Charte. Parmi ces dix droits figure le droit à la sécurité sociale dans l'article 12, qui dispose : « En vue d'assurer l'exercice effectif du droit à la sécurité sociale, les parties s'engagent :

¹ Il est utile de rappeler qu'une charte des droits fondamentaux a été adopté le 07 décembre 2000 et prévoit une riche liste des droits sociaux, Cf. G. BRAIBANT, « La charte des droits fondamentaux », Dr. Soc. n° 1 janvier 2001, p 69.

² A propos de la charte sociale Européenne (signature, ratifications, déclarations et réserves), Cf. La charte sociale européenne, Recueil des textes, Editions du conseil de l'Europe, 1999, p. 67 et S.

³ Toutefois la protection sociale affronte des difficultés économiques et monétaires dans certains pays. Cf. K. MICHELET, « Protection sociale et contraintes économiques et monétaires européenne », Dr. Soc. n° 3 , 2001, p292-303.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 34

3) à s'efforcer de porter progressivement le régime de sécurité sociale à un niveau plus haut ... »¹.

« La Charte sociale européenne représente, au niveau européen, l'équivalent du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels conclu, en 1966, dans le cadre de l'ONU, cet instrument est, en ce qui concerne la sécurité sociale (art. 12 de la Charte), plus précis que le Pacte international »².

Le droit à la sécurité sociale vient renforcer le droit du "citoyen européen" à la santé comme le prévoit l'article 11 de la Charte intitulé droit à la protection de la santé.³ Ainsi, « en vue de renforcer l'exercice effectif du droit à la protection de la santé, les parties s'engagent à prendre, soit directement, soit en coopération avec les organisations publiques et privées, des mesures appropriées tendant notamment :

2- à prévoir des services de consultation et d'éducation en ce qui concerne l'amélioration de la santé et le développement du sens de la responsabilité individuelle en matière de santé »⁴.

La protection du droit à la santé se fait dans le cadre de l'exercice du droit à la sécurité sociale. Dans ce sens l'article 12 de la Charte fait peser sur les parties l'obligation de prendre les mesures pour assurer :

« -a- l'égalité de traitement entre les nationaux de chacune des parties et les ressortissants des autres parties en ce qui concerne les droits à la sécurité sociale, y compris la conservation des avantages accordés par les législations de sécurité sociale... ;

-b- l'octroi, le maintien et le rétablissement des droits à la sécurité sociale par les moyens tels que la totalisation des périodes d'assurance ou d'emplois accomplis conformément à la législation de chacune des parties »⁵.

La protection à la santé de certaines catégories particulières de citoyens telles que : les femmes⁶, la famille⁷, les enfants et les adolescents¹, les travailleurs migrants

³ Cf. N. KERSCHEN, « Vers une individualisation des droits sociaux : approche européenne et modèles nationaux », Dr. Soc. n°2. 2003.

⁶ Art. 8 de la Charte relatif au droit des travailleuses à la protection de la maternité.

⁷ Art. 16 de la Charte relatif au droit de la famille à une protection sociale, juridique et économique.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 35

et leurs familles² , les personnes âgées³... est une protection non discriminatoire⁴ puisque l'article E de la partie V de la Charte prévoit que : « la jouissance des droits reconnus dans la présente Charte doit être assurée sans distinction aucune fondée notamment sur la race, la couleur, le sexe, la langue, la religion, les opinions politiques ou toutes autres opinions, l'ascendance nationale ou l'origine sociale, la santé, l'appartenance à une minorité nationale, la naissance ou toute autre situation »⁵.

La protection du droit à santé du citoyen européen,⁶ comme la reconnaissance de son droit à la sécurité sociale fait l'objet d'une jurisprudence européenne élaborée par le comité des droits sociaux dont l'objectif est d'inciter les Etats membres à développer les dispositifs institutionnels mis en place pour garantir les soins et développer les systèmes nationaux de sécurité sociale.

A ce sujet, la jurisprudence européenne tient compte des évolutions des législations nationales et à ce que les prestations de sécurité sociale soient accessibles à tous les ressortissants des Etats membres.

La couverture sociale dans la région européenne et notamment la protection du droit à la santé est garantie pour les "citoyens européens" sur le même pied d'égalité.

L'égalité est un principe de base qui a guidé les rédacteurs de la Charte à s'inspirer de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, adoptée le 4 novembre 1950, cette Convention tend à assurer la reconnaissance et l'application universelle des droits de l'homme dont notamment son droit à la santé et à la sécurité sociale.

A ce propos, alors que la Charte européenne prévoit dans ses différents articles qu' « en vue d'assurer l'exercice effectif »... d'un droit... « les parties s'engagent

¹ Art. 17 de la charte relatif au droit des enfants et des adolescents à une protection sociale, juridique et économique.

² Art. 19 de la charte relatif au droit des travailleurs migrants et de leurs familles à la protection et à l'assistance.

³ Art. 23 de la Charte relatif au droit des personnes âgées à une protection sociale.

⁴ Cf. F. VANDAMME, « Les droits protéges par la Charte sociale contenu et portée », in La Charte sociale européenne, Collection rencontres européennes, Collection dirigée par Stéphane LECLERC, éd. BRUYLANT-BRUXELLES.

⁶ Cette protection est prévue dans un panorama des aspects sociaux du traité d'Amsterdam, évoquée par S.ROBIN-OLMER « La référence aux droits sociaux fondamentaux dans le traité d'Amsterdam », Dr. Soc. n° 6, 1999, p 620.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 36

à... », la Convention européenne prévoit que « toute personne a droit... »¹. Cette remarque s'explique par le fait que la Convention reconnaît des droits au profit des individus alors que la Charte fait des Etats les destinataires des obligations².

En Europe, la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et la Charte sociale européenne sont les deux instruments juridiques qui ont servi de base pour l'adoption d'autres textes en matière de sécurité sociale dont notamment, la Convention européenne sur le statut juridique du travailleur migrant³ adoptée en 1977, le code européen de sécurité sociale⁴ entré en vigueur le 17 mars 1968, la Convention pour la protection sociale des exploitants agricoles⁵ entrée en vigueur le 17 juin 1977, les accords intérimaires européens⁶ conclus le 11 décembre 1953 et la Convention européenne de sécurité sociale⁷, entrée en vigueur le 1^er mars 1977.

Tout un arsenal juridique, qui favorise le sauvegarde du droit à la protection de la santé du "citoyen européen" par la sécurité sociale, fait de la consécration du droit à la santé par l'assurance sociale une pierre angulaire pour favoriser le progrès social sur le continent européen.

Si ceci est l'état des textes en une Europe développée qu'en est-il de l'état des textes en une Afrique moins développée ?

¹ Dans son commentaire sur l'arrêté de la cours de cassation en date du 19 décembre 2002, X. PRETOT met l'accent sur l'accès aux prestations sociales de l'étranger en situation irrégulière en application de la Convention européenne des droits de l'homme, Dr. Soc. n° 2, 2003, p. 420.

² J. Manuel LARRALDE, « La charte sociale et Convention européenne des droits de l'homme », in La Charte sociale européenne, Collection rencontres européennes, BRUYLANT BRUXELLES 2001, Editeurs : J-F. AKANDYI -KOMBE et S. LECLERC.

³ Cette Convention est adoptée par le comité des ministres du conseil de l'Europe en mai 1977.

⁴ Le code européen de sécurité sociale et son protocole additionnel constituent une sorte de loi-cadre, en matière de sécurité sociale, pour les Etats membres du conseil de l'Europe. Ce code trouve ses origines dans la recommandation 28-1951 de l'assemblée consultative du conseil de l'Europe.

⁵ Cette Convention est entrée en vigueur le 17 juin 1977 après son ouverture à la signature le 6 mai 1974, mais elle n'est pas encore ratifiée par la France.

⁶ Ce sont 2 accords conclus le 11 décembre 1953 dans le cadre du conseil de l'Europe, et concernent les diverses branches de sécurité sociale autres que la vieillesse, l'invalidité et les pensions de survivants. La fonction de ces accords est intérimaire, ils ont été élaborés dans l'attente d'une Convention européenne de sécurité sociale assurant la coordination générale des accords bilatéraux.

⁷ La Convention européenne de sécurité sociale détermine les règles générales de coordination multilatérale des régimes de sécurité sociale des parties contractantes. Cette Convention, ouverte à la signature depuis 1972 et entrée en vigueur le 1^er mars 1977.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 37

2. La Charte africaine des droits de l'homme et des peuples

Les Etats africains membres de l'organisation de l'unité africaine, antécédent de l'union africaine, ont adopté le 27 juin 1981 une Charte appelée Charte africaine des droits de l'homme et des peuples qui est entrée en vigueur le 21 octobre 1986. Cette Charte, ratifiée jusqu'au le 1^er janvier 1996 par 50 Etats, reconnaît les droits fondamentaux de l'être humain dont notamment son droit à la santé.

Par leur volonté commune, les Etats membres reconnaissent ces droits pour leurs ressortissants dans « une totale égalité devant la loi »¹. Ces Etats s'engagent à adopter des mesures législatives ou autres »² pour appliquer les droits reconnus dans la Charte et dont la jouissance est, aux termes de l'article 2^ème de la Charte, garantie « sans distinction aucune, notamment de race, d'ethnie, de couleur, de sexe, de langue, de religion, d'opinion politique ou de toute opinion, d'origine nationale ou sociale, de fortune, de naissance ou de toute autre situation »³.

Les Etats africains, quelques années après leur indépendance, et en vue de développer et promouvoir les droits fondamentaux de l'être humain vont adopter une Charte qui constitue « un compromis entre les revendications des nouveaux Etats des années soixante-dix et le droit international des droits de l'homme élaboré essentiellement par les Etats occidentaux »⁴.

Toutefois, à la lettre de Leader africain L.S. Senghor, « l'humanité est une et indivisible et les besoins fondamentaux de l'homme sont partout identiques... Il ne s'agira, pour nous africains, ni de copier, ni de rechercher l'originalité. Il nous faudra faire preuve en même temps, d'imagination et d'efficacité »⁵.

Ainsi, la Charte devrait à la fois suivre l'évolution universelle des droits de l'homme et s'inspirer des traditions africaines. La Charte devrait donc concilier universalisme et régionalisme, tradition et modernité. La question des droits de l'homme en Afrique est restée durant longtemps une affaire interne pour les Etats du continent.

⁴ J. MATRINGE, Tradition et modernité dans la Charte africaine des droits de l'homme et des peuples, éd, BRUYLANT Bruxelles 1996, p. 15.

⁵ Adress delivred by H.E. Mr. Leopold Sedar Senghor, President of the republic of OAU, DOC CAB/LEG/6715.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 38

¹ E-R. MBAYA, La charte Africaine : première étape de la promotion des droits de l'homme en Afrique, 1990, p. 5.

Le droit à la santé comme droit social fondamental est reconnu, d'une part, par « le préambule de la Charte africaine (qui) souligne avec force une approche intégrationniste et " développementaliste " des droits de l'homme »¹ et, d'autre part, par les articles de la Charte notamment les articles 16 et 18.

Ainsi l'article 16 reconnaît à toute personne « le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre » et incite les Etats parties à la Charte à « prendre les mesures nécessaires en vue de protéger la santé de leurs populations et de leur assurer l'assistance médicale en cas de maladie ».

De surcroît la Charte dans son article 18 prétend protéger la santé de la famille dans l'alinéa 1^er, la femme et l'enfant dans l'alinéa 3^ème et les personnes âgées ou handicapées dans l'alinéa 4^ème.

A la base de ces dispositions on peut remarquer que « contrairement à la Charte des nations unies et autres Conventions régionales, européenne ou américaine, on a réalisé une économie de textes, même s'il est envisagé de conclure, en cas de besoin, des protocoles ou accords particuliers pour compléter les dispositions de la Charte »².

Cette économie de textes est critiquable dans le sens où on ne trouve pas une reconnaissance explicite du droit à la sécurité sociale dans un instrument juridique visant essentiellement la protection des droits de l'homme.

Toutefois, l'effectivité des Conventions internationales reste liée à la volonté des Etats membres qui vont reconnaître les droits précités par leurs propres droits nationaux. Ceci dit qu'en est il du droit à la santé par les assurances sociales en Droit tunisien ?

Section II : EN DROIT TUNISIEN

Il convient de remarquer que la ratification par la Tunisie des Conventions internationales revêt une importance particulière dans la mesure où elle marque l'attachement de l'Etat tunisien aux valeurs universellement reconnues au droit à la sécurité sociale et au droit à la santé.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 39

Les Conventions régulièrement ratifiées par la Tunisie ont une valeur juridique supérieure aux lois internes conformément à l'article 31 de la constitution.

La constitution tunisienne du 1^er juin 1959 fournit les principes fondamentaux de protection du citoyen tunisien.

La protection des droits de l'homme est en réalité une lutte contre les inégalités, les injustices et l'arbitraire, c'est un combat pour la dignité de la personne humaine.¹

Ainsi, l'identification du « droit à la santé, dans ses deux composantes, le droit à la protection de la santé et le droit à la sécurité sociale »² se fait par référence à des textes à valeur supra-légale (paragraphe 1), ainsi que par d'autres sources de Droit (paragraphe 2)³.

Paragraphe 1 : LE DROIT A LA SANTE PAR LES ASSURANCES SOCIALES DANS LES TEXTES A VALEUR SUPRA-LEGALE

On désigne par les textes à valeur supra-légale, d'abord la constitution tunisien du 1^er juin 1959 (A), ensuite les Conventions internationales ratifiées par la Tunisie (B) et enfin les Conventions régionales et les traités bilatéraux conclus par la Tunisie

A. La constitution

L'assemblée constituante a consacré dans le préambule de la Constitution du 1er janvier 1959 un droit à la santé : « ... que le régime républicain constitue ... le moyen le plus efficace pour assurer la protection de la famille et le droit des citoyens au travail, à la santé et à l'instruction ».

La reconnaissance du droit à la santé dans la Constitution tunisienne est faite uniquement par son préambule, on ne trouve, par ailleurs, aucune disposition dans le texte de la Constitution qui reconnaît explicitement un droit à la santé.

¹ Sur la protection des droits de l'homme, v. N. BACCOUCHE, dans une étude sur la Tunisie, in Droit national des droits de l'homme, p 1119 et s.

² P. SILVAT, Réflexions sur le droit à la santé, Collection du centre Pierre KAYSER, Presses Universitaires d'Aix Marseille, PUAM 2004, p. 156.

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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 40

Certes, le débat sur la valeur juridique du préambule n'est épuisé, mais on peut confirmer qu'un droit à la santé par l'assurance sociale est un droit à valeur constitutionnelle puisque la Constitution tunisienne¹ dans son article 5 protège les droits de l'homme dans son universalité.

Ainsi, le droit à la santé et le droit à la sécurité sociale figurent parmi les droits sociaux ayant pour but de limiter ou de corriger les inégalités sociales involontaires en assurant au citoyen la sécurité contre les causes de son affaiblissement : un niveau de vie minimum ou suffisant et des chances de promotion sociale.

La consécration de ces droits se fait par la reconnaissance d'un droit à des prestations concrètes pour assurer un meilleur état de santé pour tous. C'est sur la base de la solidarité sociale qu'est née la sécurité sociale ayant pour fondement l'obligation pour l'Etat d'assurer directement ou indirectement une solidarité sociale dans les limites du niveau de développement et des ressources de la société.

La démocratie sociale dans ce sens consiste en la collecte et la redistribution des richesses dans le but de limiter ou de corriger les inégalités sociales de fait par les préventions, la réparation ou la compensation des situations de faiblesses ou d'infériorité dont souffrent les membres de la société.²

La Constitution tunisienne, tout en reconnaissant un droit à la santé dans son préambule, renvoie dans son article 34 à la loi qui « détermine les principes fondamentaux ... du droit du travail et de la sécurité sociale ».

L'Etat doit, donc, s'investir par les mesures législatives appropriées pour assurer ces droits sociaux garantis par le préambule de la constitution à tous les citoyens en respectant deux principes :

D'une part, et depuis la réforme du 1^er juin 2002, le principe de l'indivisibilité des droits de l'homme en affirmant dans l'article 5 que : « la république tunisienne garantit les libertés fondamentales et les droits de l'homme dans leur acception universelle, globale, complémentaire et interdépendante ».

¹ Art. 5 de la Constitution depuis l'amendement du 1^er juin 2002 fait suite au référendum du 26 mai 2002.

² Cf. N. DUFOURCQ, « Démocratie sociale et sécurité sociale », Dr. Soc. n° 10,1994, p. 1008-1015.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 41

D'autre part, le principe d'égalité, qui est prévue dans le préambule de la constitution et consacrée par l'article 6 du même texte lequel prévoit l'égalité entre les citoyens dans leurs droits et leurs devoirs¹.

L'expression de l'article dans sa généralité laisse sous-entendre l'égalité entre tous les citoyens dans leurs droits fondamentaux dont notamment le droit à la sécurité sociale et le droit à la santé. L'objectif de l'Etat républicain est de libérer tous ses citoyens vis-à-vis des traitements discriminatoires pour instaurer une communauté de citoyens égaux en droits et en devoirs.²

La discrimination, définie comme « la distinction ou la différence de traitement illégitime : illégitime parce qu'arbitraire et interdite puisque illégitime »³, est interdite en droit tunisien notamment par les Conventions internationales dûment ratifiées par la Tunisie.

B. Les Conventions internationales ratifiées par la Tunisie

« Le développement du système de protection sanitaire tunisien s'est accompli en parfaite harmonie avec les principes posés dans les instruments internationaux de protection et de promotion des droits de l'homme »⁴.

La Tunisie a ratifié plusieurs Conventions internationales visant la promotion et la protection du droit du citoyen à la santé notamment par l'assurance sociale.

Toutefois, il faut relever que certaines dispositions contenues dans les Conventions internationales, notamment en matière de sécurité sociale, posent problème quant aux capacités nationales du niveau des services sociaux et de financement.

Ces difficultés n'ont pas empêché le législateur tunisien de s'inspirer des Conventions auxquelles la Tunisie n'a pas adhéré pour faire évoluer le système national de sécurité sociale et des assurances sociales⁵.

¹ Art. 6 dispose : « tous les citoyens ont les mêmes droits et les mêmes devoirs ; Ils sont égaux devant la loi ».

² Cf. A. EUZEBY, « Protection sociale et justice sociale : quelques points de repères », Dr. Soc. n° 9/10 2002, p 812.

³ D. LOCHAK, « Réflexions sur la notion de discrimination », Dr. Soc. n° 11, 1987, p. 778.

⁴ H. GRIBAA, Le droit à la santé, Collection La Tunisie et les droits de l'homme, A.T.C.E. 1992, Imprimerie S.N.I.P.E. « La presse ».

⁵ Une étude comparative permet de situer la Tunisie à l'égard les Etats Arabes vis-à-vis des Conventions internationales en la matière. Cf. H. MALLAT, La sécurité sociale et les assurances sociales dans les pays Arabes : Afrique du Nord et Moyen Orient, éd. BRUYLANT DELTA, 1999.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 42

En effet, les normes internationales n'ont pas en elles même d'effet obligatoire, c'est seulement par la ratification d'une Convention qu'un Etat assume normalement l'obligation de mettre en application les normes qu'elle contient. Ainsi, la Tunisie, en application de la constitution de l'O.I.T. dans son article 19, est en mesure de développer sa législation nationale en la matière à la lumière des Conventions de l'O.I.T.

Cet article prévoit que « Tout Etat qui aura communique sa ratification prendra telles mesures qui seront nécessaires pour rendre effectives les dispositions de ladite Convention ».

Toutefois, il convient de préciser que les normes internationales de travail ont le caractère de normes minimales, c'est ainsi qu'aucune Convention internationale de travail ne saurait être invoquée pour réduire les droits ou des avantages existants en vertu d'une législation nationale antérieure.

En Droit tunisien, comme dans la plupart des systèmes juridiques, les Conventions internationales dûment ratifiées sont classées dans la hiérarchie des normes dans une position infra-constitutionnelle et supra-légale. C'est ainsi que l'article 32 de la constitution après l'amendement du 27 octobre 1997 par la loi constitutionnelle n° 97-65 prévoit que : « les traités n'ont force de loi qu'après leur ratification. Les traités dûment ratifiés ont une autorité supérieure à celle des lois, sous réserve de leur application par l'autre partie ».

Cette réserve de réciprocité ne concerne réellement que les traités bilatéraux, elle ne s'applique pas pour les Conventions internationales de travail qui ne sont pas fondées sur la réciprocité, mais plutôt fondées sur l'intérêt de la collectivité internationale puisque le préambule de la constitution de l'O.I.T. affirme « qu'une paix universelle et durable ne peut être fondée que sur la base de la justice sociale ».

En effet, dans le but d'instaurer une justice sociale, la Tunisie a ratifié plusieurs Conventions adoptées par l'O.I.T., ce qui confirme que « l'apport des normes internationales au Droit tunisien de la sécurité sociale est d'une grande importance »¹.

¹ A. MOUELHI, Droit de la sécurité sociale, 2^ème édition augmentée et actualisée, 2005, p. 39.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 43

Ces Conventions ont contribué au perfectionnement du modèle d'assurance sociale et à la précision de ses principes, surtout qu'en Tunisie le recours des pouvoirs publics à l'assistance technique du bureau international de travail est appréciable puisqu'il permet d'aligner progressivement la législation nationale aux normes internationales en matière de sécurité sociale.

A ce propos, on peut noter que la Tunisie a ratifié plusieurs Conventions de l'O.I.T. pour élargir la couverture sociale à toute la population, par un minimum de sécurité sociale surtout face au grand développement économique et social que connaît le monde contemporain. Ainsi la Tunisie a largement dépassé le minimum de couverture sociale prévu par la Convention n° 102 de 1952 relative aux normes minimales de sécurité sociale¹.

Parmi les Conventions ratifiées par la Tunisie on trouve le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels par la loi du 29/11/1968, la Convention internationale sur l'élimination de toutes les formes de discrimination raciale du 21/12/1965 par la loi du 18/11/1996, la Convention internationale de Copenhague du 1/3/1980 sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes par la loi du 12/07/1985, la Convention internationale sur les droits de l'enfant en date du 20/11/1989 par la loi du 29/11/1991, la Convention n° 19 de l'O.I.T. sur l'égalité de traitement en matière d'accidents du travail par le décret beylical du 25 mars 1930, la Convention n° 118 sur l'égalité de traitement en matière de sécurité sociale entre les nationaux et les non nationaux par la loi du 2 juillet 1964.

Mais, il est indispensable de remarquer que des difficultés importantes peuvent rencontrer les pouvoirs publics et le législateur en Tunisie pour adopter « les mesures législatives conformes aux dispositions des instruments qu' (elle) a ratifiés »².

C'est dans le but d'assister les Etats dans leur action législative, que l'O.I.T. exerce un contrôle régulier fondé sur l'examen des rapports des gouvernements. Ces rapports portent à la fois sur les Conventions ratifiées et les Conventions non ratifiées. A ce propos, la commission d'experts pour l'application des Conventions et

.44 .Õ 5003 ÉäÓá 8 ÏÏÚ íÚÇãÊÌáÇÇ äæäÇÞáá ÉíÓäæÊáÇ ÉáÌãáÇ íÚÇãÊÌáÇÇ äÇãÖáÇ äæäÇÞ ÊáÇæÍÊ æ ÉãáæÚáÇ íåáæãáÇ ÑÇÊÓáÇ ÏÈÚ 1 Cette Convention prévoit une obligatoire de couvrir socialement un minimum de 50% des travailleurs salariés par l'application de la conception universelle.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 44

recommandations apprécie « la conformité des législations et pratiques nationaux avec les dispositions de la constitution ou des Conventions de l'O.I.T. »¹.

En effet, sur le plan des sources internationales il existe d'autres Conventions internationales ayant une valeur importante en droit tunisien de la sécurité sociale, il s'agit des traités bilatéraux et les Conventions régionales.

C. Les Conventions régionales et les traités bilatéraux conclus par la Tunisie

Avant de développer les plus importants traités bilatéraux conclus par la Tunisie en matière de sécurité sociale (2) il y a lieu de développer en premier lieu, les engagements de la Tunisie à l'échelle régionale (1).

1. Les Conventions régionales

Sur le plan régional, l'organisation Arabe du travail (O.A.T.) a visé le regroupement des pays arabes dans le cadre d'une réflexion sur les questions du monde du travail dont la couverture sociale pour les travailleurs.

Par les Conventions qu'elle adopte, l'O.A.T. se fixe l'objectif d'institutionnaliser les systèmes de sécurité sociale et des assurances sociales dans les pays arabes¹, ainsi elle a adopté la Convention n° 3 de 1971 relative aux normes minimales des assurances sociales.

Toutefois, le faible nombre de ratifications par les pays arabes affaiblit l'action de l'organisation et exprime le désintéressement des Etats membres à l'égard de ces Conventions. La Tunisie n'a ratifié que la seule Convention n° 7, d'autres Etats n'ont ratifié aucune Convention, ce qui fait de l'action de l'organisation en matière de sécurité sociale une action sans aucune importance puisqu'elle ne fait que reprendre le contenu de certaines Conventions internationales de travail.

Faisant partie du continent africain, la Tunisie a ratifié la Charte africaine des droits de l'homme et des peuples de 1981 par la loi du 6 août 1982. Cette Charte reconnaît le droit à la santé et à la sécurité sociale par ses articles 16 et 18.

¹ N. VALTICOS, Droit international du travail, Tome 8, 2^ème édition, Dalloz 1983, p. 587.

V. aussi., Les normes internationales du travail : Une approche globale (édition réalisée avec l'aide du ministère français de l'emploi et de la solidarité à l'occasion du 75^ème anniversaire de la commission d'experts pour l'application des Conventions et recommandations (version préliminaire)).

- A. Trebilcock, « Déclaration de l'O.I.T. relative aux principes et droits fondamentaux au travail et son suivi ».

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Mais, il faut souligner que les Etats africains n'ont instauré aucune institution de coopération pour mieux développer l'état de santé et étendre la couverture sociale pour leurs peuples, ce qui affaiblit le rôle de l'Union Africaine quant à l'élaboration d'une stratégie commune dans ce domaine.

En effet, l'analyse des engagements de la Tunisie à l'échelle internationale montre qu'en matière de travail et de protection sociale la Tunisie a signé plusieurs traités bilatéraux.

2. Les traités bilatéraux

Les traités bilatéraux présentent la forme la plus ancienne de réglementation internationale en matière de travail et de sécurité sociale. L'objet de ces traités est de régler entre deux Etats signataires les conditions de travail et de protection sociale. Ainsi, par leur caractère synallagmatique, ces traités ne visent que les ressortissants des Etats contractants et sont souvent conclus entre un Etat d'immigration et état de migration.

La Tunisie en tant que pays de migration a conclu plusieurs traités en la matière avec « des pays ou le nombre de tunisiens est assez important ou dont la législation sociale est assez avancée, c'est le cas avec la France et d'autres pays de l'Europe occidentale et également avec les pays du Maghreb »¹.

Avec les pays du Maghreb une Convention conclue avec l'Algérie en date du 26 juillet 1963, une autre avec le Maroc relative à la santé et au travail du 9 décembre 1964, une troisième avec la Libye signée le 15 février 1971 qui prévoit la conclusion d'une Convention de sécurité sociale, celle-ci est signée le 6 juin 1973 et est par la suite remplacée par une autre conclue le 5 avril 1988.

Avec les pays de l'Europe occidentale, la Tunisie compte un nombre non négligeable de ses ressortissants qui travaillent en France, Belgique, Pays-bas, Luxembourg, République fédérale d'Allemagne, Italie, Autriche.

Ainsi, une Convention générale de sécurité sociale a été signée entre la Tunisie et la France en date du 17 décembre 1965 et un accord complémentaire relatif à la sécurité sociale des marins signé le 2 mars 1968, « ces deux textes ont posé les

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 46

principes régissant les droits sociaux des ressortissants de chacun des deux pays travaillant sur le territoire ou le navire de l'autre »².

La Convention de 1965 vient d'être remplacée par la Convention du 26 juin 2003 ratifiée par la Tunisie par la loi n° 2004-27 du 5 Avril 2004 et si l'ancienne Convention couvre les salariés actifs et les membres de leurs familles, ainsi que les étudiants, la nouvelle Convention couvre de nouvelles catégories :

Pour les soins de santé, ces prestations sont accordées par la sécurité Sociale française aux tunisiens résidents habituellement en France et les membres de leurs familles résidents habituellement en Tunisie à l'occasion de leur séjour temporaire en France et sont accordées par la sécurité sociale tunisienne.

D'autres traités ont été conclus avec la Belgique le 29 janvier 1975, Les Pays Bas le 22 septembre 1978, le Luxembourg le 23 Avril 1980, l'Allemagne Fédérale le 16 Avril 1984, l'Italie le 7 décembre 1984, l'Autriche le 4 décembre 1989.

Ces traités bilatéraux conclus par la Tunisie expriment la volonté de l'Etat tunisien de couvrir le droit à la santé par les assurances sociales pour tous les citoyens sans exclure notamment les tunisiens à l'étranger qui bénéficient de la couverture sociale par un régime complet d'assurance sociale concernant la maladie, le décès, l'invalidité, la retraite et les pensions de survivants. Ce régime est institué par le décret n° 89-107 du 10 Janvier 1989, prouve que la couverture sociale en Tunisie est une couverture non discriminatoire puisqu'elle n'exclut pas les tunisiens travaillant à l'étranger ni leurs familles de la protection sanitaire³.

¹ N. LADHARI, « Traité de sécurité sociale », Connaissance pour tous, culture juridique et sociale, Fondation nationale pour la traduction, l'établissement des textes et les études Beït Al Hekma, Carthage 1990, p. 202.

³ Cf. A. MOUELHI, Op. cit., p. 106-107. Cf., Noë LADHRI, Op. cit., p. 201 et s.

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¹ E. BOUSLAH, « La gestion du système de sécurité sociale, restructuration et rationalisation », R.T.D. 1991, p. 261.

Ainsi, une recherche dans les autres sources du Droit tunisien de la sécurité sociale permet de toucher l'importance accordée au droit à la santé par les assurances sociales en Tunisie.

Paragraphe 2 : LE DROIT A LA SANTE PAR LES ASSURANCES SOCIALES DANS LES AUTRES SOURCES DE DROIT

Une reconnaissance explicite du droit à la santé par les assurances sociales est faite dans les autres sources du droit, il s'agit des lois (A), des règlements, (B) et de la jurisprudence (C).

A. Les lois

Depuis quelques années, le paysage juridique en matière de sécurité sociale vient de subir des modifications majeures pour un meilleur développement de la couverture sociale. A cet égard, l'évolution de la sécurité sociale s'est faite sur la base d'une application professionnelle d'assurances sociales pour couvrir d'autres catégories socioprofessionnelles.

Une analyse des lois portant sur la consécration du droit à la santé par les assurances sociales permet de remarquer qu'il existe une multiplicité de régimes permettant de couvrir des risques socioprofessionnels divers dont notamment les risques touchant à la santé de l'assuré social et ses ayants droits, il s'agit du risque maladie, du risque maternité et du risque accidents de travail et maladies professionnelles.

« Le système tunisien de sécurité sociale se caractérise par une structure juridique et institutionnelle particulièrement hétérogène et complexe »¹. On peut à ce propos distinguer entre deux secteurs : public et privé d'une part et entre un régime général et des régimes particuliers ou spéciaux² d'autre part.

C'est par la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 qu'est institué le régime général dans le secteur privé en faveur des travailleurs salariés non agricoles, et par la loi

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n° 85-15 du 5 mars 1985 qu'est institué le régime des pensions des agents du secteur public.

Ces deux régimes généraux permettent d'assurer la couverture sociale pour la couche la plus importante de la population et vont présenter la source d'inspiration du législateur pour adopter des régimes spéciaux parmi lesquels on évoque :

> Le régime des étudiants organisé par la loi n° 65-17 du 28 juin 1965 telle que modifiée par la loi n° 80-40 du 6 mai 1965.

> Le régime des salariés agricoles organisé par la loi n° 81-6 du 12 février 1981.

> Le régime particulier à certaines catégories de travailleurs dans les secteurs agricole et non agricole qui n'étaient pas couvertes par la sécurité sociale organisée par la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002, des employés de maisons, des employés par l'Etat, les collectivités locales et les établissements publics à caractère administratif qui ne sont pas couverts par un régime légal de sécurité sociale des pêcheurs, des agriculteurs, et des artisans.

> Le régime des artistes, des créateurs et des intellectuels créé par la loi n° 2002104 du 30 décembre 2002.

> Le régime des membres de gouvernement organisé par la loi n° 83-31 du 17 mars 1983.

Tous ces textes reconnaissent le droit à la santé pour l'assuré social et ses ayants droits, et visent « à protéger les travailleurs et leurs familles contre les risques inhérents à la nature humaine susceptibles d'affecter les conditions matérielles et morales de leur existence »¹.

La loi n° 60-30 dans son article 5 confère la mission de promouvoir une action sanitaire et sociale à C.N.S.S. qui accomplit cette mission par le biais des cotisations payées par les assurés sociaux et les employeurs.

D'autres lois visent la reconnaissance et la protection du droit du travailleur à la santé. A ce propos, le législateur est intervenu d'abord par la loi n° 94-28 de 21 Février 1994 pour instituer un nouveau régime de réparation des préjudices résultant

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 49

des accidents du travail et des maladies professionnelles, ensuite par la loi n° 95-56 du 28 juin 1995 portant l'institution d'un régime particulier de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles dans le secteur public. Par la loi n° 2004-71 du 2 août 2004 portant institution d'un régime d'assurance maladie la C.N.A.M. commence dés le 1^er juillet 2007 à prendre en charge « les prestations de soins dans les secteurs public et privé et qui sont nécessaires pour la sauvegarde de la santé »² des « assurés sociaux et de leurs ayants droits, en se basant sur les principes de solidarité et d'égalité des droits dans le cadre d'un système sanitaire complémentaire qui englobe les prestations servies dans les secteurs publics et privé de la santé »³.

Cette multiplicité de lois permet d'étendre la couverture sociale au profit d'autres catégories sociales non couvertes auparavant ce qui fait que malgré son option pour la conception professionnelle de sécurité sociale le législateur tunisien n'a pas économisé d'effort pour couvrir la majorité des citoyens d'une part et pour développer la législation sociale existante⁴, d'autre part.

Certes, il est nécessaire de relever l'importance des règlements en tant que textes d'application des lois pour concrétiser les mécanismes et les moyens nécessaires et appropriés pour le développement de la sécurité sociale et des assurances sociales en Tunisie.

B. Les règlements

L'application des lois est souvent précisée par des décrets, d'autres décrets pourront étendre le champ d'application de l'organisation de la sécurité sociale à des catégories nouvelles de bénéficiaires »⁵.

Ainsi, on peut à titre indicatif citer quelques décrets qui ont permis l'application des lois d'une part et quelques décrets qui ont institué des régimes particuliers de sécurité sociale d'autre part.

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En application de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 relative à l'organisation des régimes de sécurité sociale, le décret n° 61-354 du 23 octobre 1961 approuve la Convention du 26 juin 1961 conclue entre le secrétariat d'Etat à la santé publique et aux affaires sociales et la caisse nationale de sécurité sociale. Cette Convention assure le droit à la santé aux assurés sociaux en leur offrant un service de soins auprès des « formations sanitaires et hospitalières relevant du secrétariat d'Etat à la santé publique et aux affaires sociales »¹, à condition de se munir « d'un carnet de soins familial délivré au chef de famille par la caisse nationale »².

En application de la loi n° 60-30 telle que modifiée par la loi n° 97-4 du 3 février 1997, notamment son article 4, le décret n° 97-1645 du 25 août 1997, relatif à la détermination des conditions et des modalités de bénéficier de la réduction du taux de cotisation à la sécurité sociale pour les entreprises assurant à leurs salariés une couverture de soins de santé dans le cadre d'un régime Conventionnel, prévoit une réduction de 2 points du taux de cotisation au régime de sécurité sociale dont bénéficient les employeurs assujettis à la loi n° 60-30 « assurant à leurs salariés ainsi qu'à leurs ayants droit, une couverture en matière d'assurance maladie ordinaire et d'accouchement, dans le cadre d'un régime Conventionnel. Cette couverture doit également s'étendre aux enfants handicapés du travailleur quelque soit leur âge »³.

Par ce décret le pouvoir exécutif encourage les employeurs à faire bénéficier leurs employés d'une protection sanitaire suffisante pour eux et pour leurs ayants droits.

En application de la loi n° 65-17 du 28 juin 1965 étendant les régimes de sécurité sociale aux étudiants, le décret n° 92-631 du 23 mars 1992 fixant les conditions de bénéfice du régime de sécurité sociale des étudiants, fixe une cotisation forfaitaire de deux dinars pour faire bénéficier les étudiants d'un droit à l'octroi des soins en cas de consultation ou d'hospitalisation⁴.

⁴ La cotisation forfaitaire est élevé à 5 dinars par le décret n° 2003-1544 du 2 juillet 2003 portant modification du décret n° 92-631 du 23 mars 1992.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 51

Toutefois, ce bénéfice d'un droit à la santé est soumis à un âge limite de 28 ans révolus, une limite qui, dans la logique de l'extension de la couverture sociale pour laquelle a opté le législateur tunisien, paraît être inexplicable.

En application de la loi n° 94-28 du 21 février 1994 portant régime de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles, le décret n° 95-938 du 1^er avril 1995, tel que modifié et complété par le décret n° 99-1010 du 10 mai 1999, vient de fixer les taux de cotisation au régime de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces taux sont fixés selon les secteurs d'activité et les cotisations sont calculées sur la base des salaires.

Dans le secteur public, la loi n° 95-56 du 28 juin 1995 s'applique à tous les agents au service de l'Etat, des collectivités locales et des établissements publics à caractère administratif. Ces agents bénéficient de la protection contre les risques professionnels sans aucune distinction fondée sur la situation administrative, le sexe, la nationalité, le mode de rémunération.

En application de cette loi, modifiée ultérieurement par la loi n° 2000-19 du 7 février 2000, le décret n° 2000-908 modifiant le décret n° 95-2487 du 18 décembre 1995 fixe la liste des entreprises et des établissements publics dont leurs agents bénéficient de la protection en vertu d'un nouveau régime de réparation des accidents de travail et le décret n° 95-2488 du 18 novembre 1995 fixe la composition, l'organisation et le mode de fonctionnement de la commission médicale centrale.

De surcroît, d'autres décrets, en application des dispositions constitutionnelles en vigueur¹, visent l'extension de la sécurité sociale à d'autres catégories socioprofessionnelles. Ainsi, le décret n° 77-546 du 15 juin 1977 étend la sécurité sociale, notamment la protection sanitaire, au profit des pêcheurs, des patrons pêcheurs ainsi qu'aux armateurs. Cette extension s'est faite par application des dispositions de la loi 60-30 au profit des trois catégories précitées.

Le décret n° 95-1166 du 3 juillet 1995 relatif à la sécurité sociale des travailleurs non salariés dans le secteur agricole et non agricole prévoit dans son article 16 que « les travailleurs non salariés des secteurs agricole et non agricole qui

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 52

ne sont pas affiliés au titre de leur activité non salariée à un régime légale couvrant les mêmes risques », « bénéficient des prestations du régime des assurances sociales prévu par ... la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 »² dont notamment l'assurance maladie.

L'extension de la sécurité sociale au profit des étudiants boursiers poursuivant leurs études à l'étranger s'est faite par le décret n° 81-840 du 18 juin 1981 qui dispose dans son article 1^er qu' « une assurance groupe maladie peut être contactée au profit des étudiants tunisiens âgés de plus de 26 ans, bénéficiaires d'une bourse nationale et poursuivant leurs études à l'étranger ».

La consécration du droit à la santé faite par des textes législatifs et réglementaires s'est faite aussi par la jurisprudence.

C. La jurisprudence

La jurisprudence présente « la règle de droit vivant, envisagée dans son exacte portée, telle qu'elle ressort de l'interprétation qu'en donnent les magistrats à mesure qu'ils tranchent les litiges, c'est-à-dire les conflits de prétentions qui opposent les sujets de droit »³.

La jurisprudence en matière du droit de la sécurité sociale se caractérisait par l'éparpillement des compétences entre le juge administratif et le juge judiciaire. Ainsi, les litiges opposant les agents du secteur public à la C.N.R.P.S. étaient tranchés par le juge administratif sauf en matière des accidents du travail et des maladies professionnelles, là le juge judiciaire serait compétent.

D'autres litiges sont à la fois de la compétence du juge judiciaire (cour d'appel) et de la compétence du tribunal administratif en tant que cour de cassation, il s'agit des litiges qui opposent les employeurs contre la C.N.S.S. en ce qui concerne les états de liquidation qu'elle émet pour recouvrer ses créances.

Depuis l'adoption de la loi n° 2003-15 du 15 février 2003, portant création de l'institution du juge de la sécurité sociale⁴, le législateur a réussi à unifier dans une

³ J-L. AUBERT, Introduction au Droit, 6^ème éd, ARMAND COLIN, 1995, p. 125.

⁴ Pour plus de développement à propos de l'institution du juge de sécurité sociale et notamment sa compétence et son rôle quant à la protection des droits de l'homme en matière de sécurité sociale voir à ce propos :

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 53

large mesure, le contentieux de la sécurité sociale. Une unification qui, en se basant sur la spécialisation du contentieux, présente une garantie importante pour la protection des droits de l'homme¹, surtout que « l'institution du juge de la sécurité sociale incarne l'idée de justice de proximité qui a nettement marqué la volonté du législateur »².

Toutefois, ceci ne doit pas cacher le rôle important que joue le juge cantonal dans la protection du droit de l'homme à la santé puisqu'il conserve sa compétence lorsque le litige porte sur le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, qu'il s'agit des agents du secteur public ou des agents du secteur privé. Par les lois relatives aux régimes de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, l'objectif de protection du travailleur pour lequel a opté le législateur tunisien se concrétise par la compétence accordée au juge cantonal pour l'examen « des contestations relatives aux prestations de soins...et ce dans un délai de 15 jours à partir de la date de dépôt de la plainte ».

Cette compétence d'attribution exclusive au profit du juge cantonal, et ce quelque soit l'objet et le montant de la demande, est en faveur des victimes des accidents de travail ou des maladies professionnelles puisque le législateur cherche à faciliter l'accès aux juridictions compétentes en cas de litige en simplifiant la procédure judiciaire.

Ainsi, les décisions du juge cantonal et celles du juge de la sécurité sociale ainsi que les décisions de la cour de cassation surtout en matière d'accidents de travail semblent présenter les premières pierres dans la construction d'une jurisprudence en matière de sécurité sociale. Il semble plutôt plus approprié de parler de quelques applications jurisprudentielles reconnaissant le droit à la santé aux citoyens par les assurances sociales.¹

Dans ce sens la cour de cassation conditionne l'application du régime des accidents de travail et des maladies professionnelles par l'existence d'une relation de

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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 54

travail entre l'employeur et le travailleur et par la qualité d'assuré social auprès de la C.N.S.S.². Cette qualité d'assuré social permet la couverture du droit à la santé pour l'assuré social ainsi que pour ses ayants droit.

¹ En Droit français, « la jurisprudence en matière de santé et d'assurance maladie se présente trop souvent sous des apparences complexes voir même ardues ». par D. TABUTEAU, « Le droit à la santé quelques éléments d'actualité », Dr. Soc. n° 4, 1991, p. 332.

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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 55

Chapitre II : LA CONSECRATION DU DROIT A LA

SANTE POUR L'ASSURE SOCIAL ET

SES AYANTS DROIT

L'octroi des prestations de soins par les assurances sociales s'étend à l'assuré social ainsi qu'à ses ayants droit.

L'assuré social est protégé dans sa santé sur le lieu du travail face aux risques professionnels (Section II) et il est aussi protégé, ainsi que ses ayants droit, face aux risques qui touchent la santé de la famille (Section I).

Section I : LE CARACTERE FAMILIAL DE

L'ASSURANCE SOCIALE

Les risques sociaux couverts par l'assurance sociale et qui peuvent toucher la santé de l'assuré social et la santé de sa famille sont le risque maladie (Paragraphe 1) et le risque maternité (Paragraphe 2).

Paragraphe 1 : L'ASSURANCE MALADIE

L'assuré social se trouve exposé au risque maladie, c'est la sécurité sociale qui devrait lui procurer des prestations en nature à savoir les soins de santé pour lui et pour ses ayants droit. Les prestations (B) de l'assurance maladie ont pour objet de rétablir et d'améliorer l'état de santé de l'assuré social et ses ayants droit qui en sont les bénéficiaires (A).

A. Les bénéficiaires

L'octroi des soins de santé en cas de maladie pour l'assuré social ou l'un des membres de sa famille est assuré dans des conditions et des limites prévues par la loi pour l'assuré social, son conjoint, ses descendants et ses ascendants.

L'extension de la couverture en matière des prestations de soins est confirmée par le nouveau régime d'assurance maladie institué par la loi n°2004-71 du 2 août 2004. Cette loi prévoit dans son article 4 : « Bénéficient du régime d'assurance maladie prévu par la présente loi les personnes suivantes :

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 56

? le conjoint non divorcé et ne bénéficiant pas au titre de son activité d'une couverture légale obligatoire contre la maladie,

? Les enfants mineurs à condition de ne pas bénéficier d'une couverture légale obligatoire contre la maladie,

? La fille quelque soit son âge tant que son obligation alimentaire n'incombe pas à son époux ou tant qu'elle ne dispose pas de source de revenu,

? Les enfants portant un handicap les rendant incapables d'exercer une activité rémunérée et qui ne bénéficient pas d'une couverture légale obligatoire contre la maladie au titre de leur activité.

? Les bénéficiaires d'une pension de survivants en vertu d'un régime légal de sécurité sociale et qui n'ont pas de couverture légale obligatoire contre la maladie au titre de leur activité.

? Les ascendants à charge à condition qu'ils ne soient pas soumis à titre principal à une couverture légale obligatoire contre la maladie ».

Désormais, la couverture du droit à la santé pour l'assuré social et ses ayants droit, qu'il soit travailleur du secteur privé au travailleur du secteur public est la même et paraît être fiable puisqu'elle permet aux bénéficiaires d'octroyer les soins de santé nécessaires pour leur assurer « un état de complet bien-être physique mental et social ».

L'assurance sociale permet à ces personnes de bénéficier des prestations en nature sous forme de soins de santé fournis par les structures sanitaires publiques, les policliniques de la caisse nationale de sécurité sociale et les structures sanitaires privées.

B. Les prestations

Il est nécessaire de constater que les mesures prises en matière d'assurance maladie depuis la réforme de 2004 permettent de garantir un droit d'accès aux soins de santé dans un esprit d'équité par une responsabilisation mesurée des bénéficiaires.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 57

Ainsi, la loi n°2004-71 du 2 août 2004 vise la couverture par le régime de base de toutes les prestations ayant un impact sur la santé de l'individu qu'il s'agisse de longues maladies, d'interventions chirurgicales ou de maladies courantes ...

En application de cette loi l'arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l'étranger en date du 22 février 2006 vient d'approuver la Convention cadre organisant les relations entre la caisse nationale d'assurance maladie et les fournisseurs des prestations de soins. Cette Convention prévoit dans son article 11 que les prestataires de soins s'engagent à respecter le principe de non discrimination entre les assurés sociaux et leurs ayant droits dans l'octroi des soins.¹

Ces prestations sont servies, selon l'article 12 de ladite Convention, selon les meilleurs conseils et les exigences de la qualité et d'efficacité que nécessite l'état de santé du bénéficiaire.

Les prestataires de soins doivent aussi garantir à l'assuré social la meilleure qualité de soins que nécessite son état de santé et ceci pour la prévention, la guérison et la rééducation physique de l'intéressé ainsi que de ses ayants droit.

Aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé, désormais, la couverture du droit du citoyen à la santé par l'assurance sociale, se fait dans le cadre d'un régime de base d'assurance maladie. Ce régime est obligatoire et « applicable aux assurés sociaux mentionnés dans les différents régimes légaux de sécurité sociale »².

Ce régime obligatoire consacre le principe d'égalité entre les assurés sociaux, mais laisse la liberté de choisir le prestataire de soins approprié par l'assuré social. Toutefois, cette liberté de choix est délimitée par l'article 6 de la loi n°2004-71 qui dispose : « sont fixées, par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique, les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l'appareillage et des frais de transport sanitaire

¹ Lors de l'application du nouveau régime, des problèmes peuvent surgir comme c'est le cas en Droit français relativement au remboursement des frais, les tarifs, la révision des Conventions v. à ce propos :

- X. PRETOT, « Le contentieux du changement du secteur tarifaire des médecins spécialistes », Dr. Soc. n °

- S. BOISSARD, « Remboursement des dépenses de soins, Dr. Soc. n° 3 mars 2001, p. 276.

- J. PEIGNE, les Conventions régissant le prix des médicaments remboursables, Dr. Soc. n° 2, 2002, p.199.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 58

qui sont pris en charge par le régime de base et le cas échéant leurs tarifs de référence ». Ainsi, la liberté de choisir le prestataire est limitée par la restriction de la liberté de choisir les prestations.¹

? Par la possibilité d'opter pour des régimes complémentaires facultatifs qui couvrent les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base de l'assurance maladie, ainsi que la partie des dépenses non prise en charge par ce régime.

? Par la volonté du législateur de rationaliser les dépenses de santé puisque la hausse dans la consommation des soins de santé était l'une des causes majeures de la réforme².

C'est pour remédier aux défaillances du système existant et en vue d' « assurer à toute la population, sans aucune discrimination, un accès continu et équitable à des soins de qualité et au moindre coût pour l'individu et la collectivité » ³, que les pouvoirs publics ont assigné l'objectif de réformer tout le système de santé en Tunisie pour reconnaître le droit à la santé à toute la population, traduisant ainsi les valeurs d'équité et d'égalité entre les membres de la société.

Actuellement et avec l'adoption des textes d'application de la loi n°2004-71 du 2 août 2004 notamment le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007 fixant les modalités de prise en charge, ses procédures et ses taux, l'assuré social bénéficie des prestations services par le régime de base selon l'une des modalités prévues par l'article 4 dudit décret.

Les prestations en nature qui permettent de conserver la santé de l'assuré social ainsi que ses ayants droit sont renforcées par des prestations en espèces sous forme de versement en argent pour remplacer à l'assuré son salaire perdu durant sa maladie.

Dans la même logique la femme en couches a droit à des prestations en nature et à des prestations en espèces.

¹ Cf. D. TABUTEAU, « La liberté tarifaire ? », Dr. Soc. n° 4, 2003, p. 424-426.

Pour plus de détails sur le coût de la santé en Tunisie, v. M. CHAABANE, « Le financement de la couverture maladie : état actuel et perspectives », R.T.D.S. n°spécial sécurité sociale, n°10-2004, p.48 et s.

³ M-H. ACHOURI, « Pourquoi réformer les systèmes de santé » , La Revue de l'Entreprise, n°spécial Hors série, Décembre 2001, p.5.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 59

Paragraphe 2 : LA MATERNITE

Un autre risque qui présente, généralement, un heureux événement, peut affecter la santé de la femme, qui, dans ce cas, a droit à des prestations en nature et des prestations en espèce.

Pour octroyer ces prestations (B), il faut remplir certaines conditions (A).

A. Les conditions d'octroi des prestations

La femme salariée a droit, en raison de son état de grossesse ou de son accouchement, à des prestations ayant pour objet d'améliorer sa santé.

De la même façon et parce que l'assurance sociale a un caractère familiale, l'épouse de l'assuré social bénéficie elle aussi des mêmes prestations, en cas de grossesse ou d'accouchement que la femme salariée.

Les conditions d'octroi des prestations dans ce cas ressemblent à celles exigées en cas de maladie. Cette ressemblance s'explique par la ressemblance entre les problèmes posés par l'accouchement et ceux posés par la maladie.

Aussi bien pour les prestations en nature que pour les prestations en espèces, la femme doit avoir la qualité d'assurée sociale et remplir, ainsi, la condition d'immatriculation, qu'il s'agit d'une femme salariée du secteur public ou du secteur privé.

La qualité d'assuré social, pour la femme salariée ou pour son conjoint salarié, doit être justifiée par une période de stage.

Cette période de stage est variable selon le régime légal applicable. « La condition de stage est généralement considérée comme nécessaire pour éviter certains abus » ¹, elle est ainsi nécessaire pour prouver l'appartenance de l'assuré social à un groupe d'assurés sociaux auquel s'applique un régime légal de sécurité social bien identifié.

La femme assurée sociale du régime des salariés non agricoles doit justifier d'une période de stage de 80 jours de travail pendant les quatre trimestres précédant celui de l'accouchement².

² Art. 78 de la loi n°60-30 du 14 décembre 1960 tel que modifiée par la loi n°70-34 du 9 juillet 1970.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 60

La femme assurée sociale du régime agricole doit, elle aussi, justifier d'une période de stage de deux trimestres de cotisations au moins pendant les quatre trimestres précédant celui de l'accouchement¹.

La femme assurée sociale du régime des non salariés doit justifier d'une période de stage de quatre trimestres de cotisations avant le trimestre de l'accouchement².

Ainsi, ayant la qualité d'assurée sociale et répondant à la condition de stage exigée, la femme en état de grossesse ne peut avoir droit à une indemnité de couche pour la période prénatale qu'à partir de la date d'envoi ou de la remise à la C.N.S.S. d'une attestation délivrée par un médecin ou une sage femme indiquant la date probable de l'accouchement, et pour la période post-natale qu'après l'envoi ou la remise, dans le délai d'un mois de l'accouchement, d'une copie de l'acte de naissance du nouveau-né.

Ainsi, les conditions exigées pour bénéficier des prestations en cas d'accouchement permettent d'identifier les bénéficiaires des soins de santé ainsi que des indemnités de couches dans les différents régimes de sécurité sociale.

On remarque à ce propos que le Droit tunisien de la sécurité sociale ne couvre par l'assurance maternité que la femme salariée qui bénéficie des prestations en nature ainsi que la femme épouse de l'assuré social. Ceci contrairement au Droit français qui permet de couvrir la femme assurée sociale, l'épouse, la fille ou la belle fille d'un assuré social si elles sont à sa charge, ce qui fait preuve du caractère familial de l'assurance maternité³. Toutefois, en Droit tunisien ainsi qu'en Droit français, les prestations en espèces ne sont reconnues que pour la seule femme salariée pour compenser une perte de salaire pendant la période de suspension de l'activité en raison de l'accouchement.

L'assurance maternité permet aux bénéficiaires précités d'octroyer soit des prestations en nature ou en espèces soit les deux à la fois.

¹ Art. 31 de la loi n°81-6 du 12 février 1981, organisant les régimes de sécurité sociale dans le secteur agricole.

² Art. 17 al. 2^ème du décret n°95-1166 du 3 juillet 1995 relatif à la sécurité sociale des travailleurs non salariés dans les secteurs agricole et non agricole.

³ J.J. DUPEYROUX - X. PRETOT, Sécurité sociale, cours élémentaire, 10^ème éd. SIREY, 2000, p.67.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 61

B. Les prestations

Il est certain que la conservation de la santé et la protection de la femme enceinte ou lors de son accouchement sont garanties par les prestations en nature (a), puisque l'octroi des soins de santé permet de consacrer le droit de la femme à la santé lors d'un événement qui ressemble à la maladie dans ses effets. Mais ceci ne peut pas nier l'importance que présentent les prestations en espèces (b) pour la femme lors de l'accouchement puisque la suspension de l'activité professionnelle sans prévoir des indemnités de remplacement en espèces peut tarder la guérison de la femme et compliquer la récupération de son état de santé le plus favorable.

Les prestations en nature

Les prestations en nature prennent la forme de l'octroi des soins en cas de consultation ou d'hospitalisation pour la femme assurée sociale ainsi que pour son nouveau-né. Ces prestations ressemblent à celles de l'assurance maladie, elles consistent en l'accès aux consultations externes, aux soins nécessaires pour la femme dans la phase prénatale et dans la phase post-natale.

Le droit à l'hospitalisation est reconnu par le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007 pour la femme enceinte à cause de son état de grossesse ou de son accouchement. Ce droit à l'hospitalisation et aux soins est l'expression d'un droit à la santé reconnu par la Convention n°103 de l'O.I.T. sur la protection de la maternité.

Les prestations en espèces

Ces prestations prennent la forme d'une indemnité journalière dite « indemnité de couches » destinée à compenser partiellement la perte temporaire de la capacité de gain professionnel.

Durant la période de son absence pour cause de maternité, la femme assurée sociale a droit, si elle satisfait les conditions requises, à des prestations en espèce se substituant au revenu professionnel suspendu.

L'indemnité de couche est destinée à inciter la femme à se reposer avant et après l'accouchement pour protéger sa santé et conserver la santé du nouveau-né.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 62

Cette indemnité est versée selon certaines modalités, elle est mensuelle et n'est pas de la même proportion de salaire.

Dans le secteur public, le régime de l'assurance maternité organisé en faveur de la femme exerçant dans le secteur public, lui maintient, pendant une période de congé fixée à deux mois, la totalité de son traitement. Au-delà de ces deux mois, la femme salariée perçoit la moitié de son salaire pendant quatre mois de congé. Certes, il y a lieu de soulever la différence de traitement eu égard les agents temporaires et les agents contractuels puisque ces deux catégories d'agents du secteur public ne bénéficient pas de la même durée de congé face au même risque de la même façon que les agents permanents¹. Ceci pourrait s'expliquer par la durée déterminée du contrat ou le caractère temporaire du travail, mais l'inégalité de traitement n'est pas toujours justifiée puisque dans la quasi-majorité des cas cette situation aléatoire peut durer dans le temps pendant des années².

Dans le secteur privé, le régime de l'assurance maternité reconnaît à la femme en état de grossesse ou lors de son accouchement un droit à une indemnité de couches. Cette « indemnité journalière est égale à 50% du salaire journalier forfaitaire » 3 mentionnée dans l'article 30 de la loi n°81-06 du 12 février 1981 organisant les régimes de sécurité sociale dans le secteur agricole telle que modifiée et complétée par les textes subséquents.

L'indemnité de couche dans la loi n°60-30 du 14 décembre 1960 relative à l'organisation des régimes de sécurité sociale, est « égale aux 2/3 du salaire journalier moyen fixé conformément aux dispositions des articles 88 à 90 » 1 de ladite loi.

On peut nettement remarquer qu'il y a une ressemblance entre le risque maternité et le risque maladie tant au niveau des prestations en nature qu'au niveau des prestations en espèce. « L'indemnité de couches est calculée sur les mêmes bases

¹ L'agent temporaire a droit à un congé de maladie ordinaire de deux mois à plein traitement et 4 mois à demi-traitement, alors que l'agent contractuel n'a droit qu'à un seul mois de congé à plein traitement comme le prévoit la loi n°83-112 du 12 décembre 1993 portant statut général des personnels de l'Etat, des collectivités locales et des établissements publics à caractère administratif telle que modifiée par la loi n°97-83 du 20 décembre 1997.

² La circulaire n°3 du 23 janvier 1998 du premier ministre vient préciser les procédures d'octroi et de calcul des périodes de congé de maladie ordinaire pour les fonctionnaires de l'Etat. V. à ce propos, A. MOUELHI, Op. cit., p.276277.

³ Art. 35 de la loi n°81-06 du 12 février 1981 organisant les régimes de sécurité sociale dans le secteur agricole.

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que l'indemnité de maladie, elle est exactement du même montant » ², et est payable mensuellement pour aider la femme assurée sociale à confronter ses besoins vitaux dont notamment la conservation de sa santé et celle de son nouveau-né.

En Droit français, l'assurance maternité ouvre droit, pour la femme assurée sociale, au bénéfice d'indemnités journalières calculées selon des modalités plus favorables qu'en matière d'assurance maladie. Ainsi son montant est égal au montant du gain journalier de base, diminue du montant de la part salariale des cotisations légales c'est à dire l'indemnité correspond au salaire net. Alors que pour la durée du congé³ de maternité elle est de 16 semaines (6 avant l'accouchement et 10 après). Lorsque la naissance est celle d'un deuxième enfant pour la même famille la durée du congé est de 26 semaines (8 avant et 16 après). Enfin, en cas de naissance de jumeaux 34 semaines (12 avant et 22 après) et en cas de triple 46 semaines (24 avant et 22 après).

L'analyse des durées d'octroi des prestations en espèces permet ainsi de distinguer entre des catégories de bénéficiaires selon le nombre des enfants nouveaux-nés et en fonction du classement du nouveau-né.

En Droit tunisien, la période d'octroi des prestations en espèces varie selon le secteur d'activité de la femme salariée, et n'est en aucun cas fixée en fonction du nombre des nouveaux-nés par famille.

Les critères de distinction établis en Droit tunisien ou ceux établis en Droit français sont des critères de choix objectifs qui ne traduisent pas l'exigence d'égalité mais plutôt une exigence de justice traduite par l'équité⁴.

De surcroît, face à ces risques à caractère familial, le travailleur peut se trouver face à des risques à caractère professionnel. L'assurance sociale présente dans ce cas la meilleure garantie pour sauvegarder la santé et le bien être physique du travailleur assuré social.

¹ Art. 82 de la loi n°60-30 du 14 décembre 1960 telle que modifiée par la loi n°81-05 du 12 février 1981.

³ La durée du congé de maternité a été allongée à plusieurs reprises en dernier lieu par la loi du 25 juillet 1994.

⁴ A. SEFI, Le système de sécurité sociale portée et limites, éd. U.G.T.T. avec la collaboration de Freidrich Ebert, p.47, elle distingue entre l'équité et l'égalité et voit que selon la pensée d'Aristote « l'équité traduit mieux l'exigence de justice que l'égalité ».

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Section II : L'ASSURANCE SOCIALE MOYEN DE PROTECTION DU TRAVAILLEUR FACE AUX RISQUES PROFESSIONNELS

Au cours de l'exercice de son activité professionnelle, le travailleur assuré social peut se trouver exposé à deux risques majeurs ; il s'agit des maladies professionnelles et des accidents du travail.¹ A ce propos, deux régimes légaux de réparation des dommages résultant des risques professionnels dans les secteurs public et privé sont institués dans la législation tunisienne et sont gérés par la C.N.A.M. comme le prévoit l'article 8 de la loi n°2004-71 du 2 août 2004 portant institution d'un régime d'assurance maladie.

Ainsi l'identification des risques professionnels (Paragraphe 1) permet de soumettre les travailleurs assurés sociaux et victimes de maladies professionnelles ou d'accidents du travail à un régime de réparation de ces risques (Paragraphe 2).

Paragraphe 1 : L'IDENTIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

Le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles a connu sous l'égide de la loi n°57-73 du 11 décembre 1957 des imperfections² qui ont nécessité une intervention législative par la loi n°94-28 du 21 février 1994 dans le secteur privé et la loi n°95-56 du 28 juin 1995 dans le secteur public³.

L'identification des risques professionnels permet de distinguer entre les lésions à caractère professionnels et les autres lésions qui n'ont pas eu lieu à l'occasion de l'exercice de l'activité professionnelle.⁴ Cette distinction permet de

¹ Cf. M. TARCHOUNA, « La problématique des droits de l'homme en Droit du travail », R.T.D.S. n° 7, 1995, p 53-73.

² M. KAAK, « La sécurité sociale en Tunisie », Revue Tunisienne du service public (servir), n° 13, 1973, p 50.

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³ La loi n°95-56 du 28 juin 1995 relative au régime de réparation des accidents de travail et des maladies professionnelles dans le secteur public reprend les mêmes définitions retenues dans le secteur privé et qui sont prévues par la loi n°94-28 du 21 février 1994. il s'agit des mêmes définitions prévues par la loi de 1957.

⁴ Cf. C. JAQUES, « Travail et santé, le point de vue d'un médecin » et N. MAGGI - GERMAIN, « Travail et Santé : le point de vue d'une juriste », Dr. Soc. n° 5 mai 2002, p. 479 et s.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 65

protéger le travailleur en cas d'accident du travail (A) ou en cas de maladie professionnelle (B).

A. Identification de l'accident du travail

La présentation d'une définition de l'accident du travail (1) implique l'analyse des critères de sa qualification (2).

Dans le secteur public ainsi que dans le secteur privé, le législateur tunisien prévoit deux régimes différents mais qui se ressemblent.

Cette ressemblance fait que la définition prévue par l'article 3 de la loi n°94-28 est presque la même que prévoit l'article 3 de la loi n°95-56. Ainsi aux termes de la loi de 1994 alinéa 1^er, « est considéré comme accident du travail, qu'elle qu'en soit la cause ou le lieu de survenance l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à tout travailleur quand il est au service d'un ou de plusieurs employeurs », et aux termes de la loi de 1995 « est considéré accident de travail, l'accident qui survient à l'agent par le fait ou à l'occasion du travail quels qu'en soient la cause et le lieu » 1.

Par ces définitions, le législateur tunisien adopte une conception large de l'accident du travail, visant tout accident lié, d'une manière ou d'une autre au travail. C'est la même conception adoptée par le législateur français dans l'article 411-1 du code de la sécurité sociale².

La jurisprudence, devant cette couverture étendue, a été amenée à préciser encore plus cette notion d'accident du travail.

Cette définition jurisprudentielle suscite l'analyse des critères de qualification de l'accident du travail.

Les critères de qualification de l'accident du travail

La définition retenue par la Cour de cassation française met en relief des critères d'identification de l'accident du travail qui présentent les éléments de sa

¹ M. ZIADI, « Sur la preuve des accidents de travail », mémoire de D.E.A. à la Faculté de Droit de Sfax, 2000.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 66

définition. Il s'agit du critère de la soudaineté, le critère de la violence, le critère d'extériorité et le critère de l'existence d'une lésion corporelle.

L'évolution de la jurisprudence ainsi que la doctrine a permis de réduire ces éléments de définition essentiellement à deux critères : la soudaineté et la lésion corporelle¹.

La notion d'accident suppose la soudaineté de l'événement, ce qui permet de localiser l'accident dans le temps et dans l'espace et par la suite identifier l'accident avec précision par sa date et par le lieu dans lequel il s'est produit.

La soudaineté permet de distinguer l'accident de la maladie professionnelle qui présente un événement progressif dont l'origine ne peut pas être localisée dans le temps et dans l'espace avec autant de précision.

Il est à noter, aussi, que la soudaineté caractérise la survenance du fait et non pas la lésion puisque la lésion corporelle peut être constatée progressivement et ultérieurement à l'accident².

La lésion corporelle est la raison d'être du régime de réparation des accidents du travail. C'est une condition nécessaire pour qualifier l'accident d'accident du travail. « En effet, pour qu'il y ait accident du travail il doit y avoir une lésion corporelle » 3.

¹ A ce propos J.J. DUPEYROUX analyse l'évolution jurisprudentielle relative aux critères d'identification des accidents du travail et le rejet des critères classiques pour retenir le critère de la soudaineté et la date certaine et le critère de la lésion corporelle, V. J.J.DUPEYROUX, Op.cit., p.414-424.

³ S. BLEL, Le nouveau dans le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, éd. les imprimeries de la presse, 1995, p.20.

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Cette lésion « s'entend de toutes atteintes à l'intégrité physique de la victime » ^1, il s'agit alors de toutes injures, blessures, brûlures, intoxications, fractures, surdité, troubles physiologiques ou nerveux ... et en général toute atteinte à l'organisme humain du travailleur lors de l'exercice de son travail.

La constatation de la lésion corporelle est facile à prouver par un simple examen médical et/ou par des témoignages directs².

La législation de sécurité sociale dans un souci protectionniste du travailleur lui a offert une protection aussi bien sur les lieux du travail que dans le trajet liant le domicile et le travail.

L'accident de trajet intervient par définition en dehors de l'entreprise sur un parcours protégé par la loi du 21 février 1994 qui définit sommairement l'accident de trajet en prévoyant que : « est également considéré comme accident du travail, l'accident survenu au travailleur alors qu'il se déplaçait entre le lieu de son travail et le lieu de sa résidence pourvu que le parcours n'ait pas été interrompu ou détourné par un motif dicté par son intérêt personnel sans rapport avec son activité professionnelle » 3.

Le trajet protégé est généralement le chemin parcouru habituellement par le salarié et qui devrait être le plus court possible dans le temps et dans l'espace entre le lieu de travail et le lieu de résidence du travailleur.

Ainsi, la protection contre les accidents du travail et les accidents du trajet peut présenter une meilleure garantie pour le travailleur face aux risques inhérents à son activité professionnelle, et même si le législateur a opté pour une conception restrictive de l'accident du trajet, l'option pour une conception large de l'accident du travail paraît présenter un certain degré de satisfaction pour les travailleurs face à ces risques.

Notons, enfin, que l'intégration des risques professionnels dans le cadre des assurances sociales obéit à l'idée d'un traitement privilégié de la victime, ceci est vrai aussi pour les maladies professionnelles.

¹ Yves SAINT- JOURS, « L'influence de l'évolution technologique sur la législative des accidents du travail », Droit ouvrier, janvier 1992.

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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 68

B. Identification des maladies professionnelles

Telle que définie par la loi n°94-28 et la loi n°95-56, la maladie professionnelle est « toute manifestation morbide, infection microbienne on affection dont l'origine est imputable par présomption à l'activité professionnelle de la victime » 1.

La maladie professionnelle, ainsi définie (1), doit être due au travail et se développer dans les conditions habituelles de ce dernier. Elle doit aussi figurer dans la liste des maladies professionnelles (2).

1. Définition de la maladie professionnelle

Le législateur tunisien a défini les maladies professionnelles dans la loi n°9428 du 21 février 1994 dans son article 3 alinéa 3, une définition qui est la même que celle adoptée par le législateur marocain dans le Dahir du 29 septembre 1952.

Le législateur français, quant à lui, n'a pas donné une définition générale de la maladie professionnelle mais a fixé des critères d'identification des maladies professionnelles².

La législation tunisienne, en harmonie avec les textes internationaux, notamment les Conventions de l'O.I.T. et la Convention n°7 de l'organisation arabe du travail relative à la sécurité et la santé au travail⁴, paraît être protectrice du travailleur puisqu'elle se caractérise par la souplesse dans la charge de la preuve. A ce propos, il existe une présomption qui dispense la victime de la charge de preuve et

¹ Art. 3 al. 3 de la loi n°94-28 du 21 février 1994 et la loi n°95-56 du 28 juin 1995.

² V. à ce propos, pour plus de détails sur la définition et les différents courants d'identification des maladies professionnelles :

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³ Encyclopédie Dalloz : Travail (Hygiène), p.11.
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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 69

qualifié de professionnelle toute maladie ayant un lien de causalité avec le travail et figure parmi les maladies indiquées dans la liste des maladies professionnelles¹.

La maladie pour qu'elle soit qualifiée de professionnelle doit aussi apparaître dans « le délai de prise en charge pendant lequel le travailleur ou assimilé demeure en droit d'obtenir la réparation des maladies professionnelles dont il serait atteint quand il ne serait plus exposé aux causes de la maladie » 2.

Ainsi présentée, la liste des maladies professionnelles présente un élément de référence pour identifier le caractère professionnel de la maladie. Cette liste est limitative et peut, par la suite, priver des victimes de certaines maladies ne figurant pas dans cette liste de leur droit à la réparation des préjudices causés par ces maladies³.

2. La liste des maladies professionnelles :

La loi n°94-28 du 21 février 1994 dans son article 3 alinéa 4 prévoit que : « La liste des maladies présumées avoir une origine professionnelle ainsi que celle des principaux travaux susceptibles d'en être à l'origine, est fixée par arrêté conjoint des ministres de la santé publique et des affaires sociales.

Cette liste fixe également le délai de prise en charge pendant lequel le travailleur ou assimilé demeure en droit d'obtenir la réparation des maladies professionnelles dont il serait atteint quand il ne serait plus exposé aux causes de la maladie.

Cette liste est révisée périodiquement et au moins une fois tous les trois ans ».

La liste des maladies est donnée sous forme de tableaux qui portent indication des affections considérées comme professionnelles, des travaux susceptibles de les provoquer et de la durée d'incubation.

En application de la loi n°94-28, un arrêté conjoint des ministres de la santé publique et des affaires sociales du 10 janvier 1995 complété ensuite par l'arrêté du 15 avril 1999 vient de fixer la liste des maladies professionnelles. Il s'agit de 84

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³ R. BEL HADJ AMOR, « Maladies professionnelles », R.J.L. Février 2004, p.15.

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tableaux au lieu de 49 tableaux dans la loi de 1957¹, ce qui traduit l'évolution que connaît la médecine d'une part dans la conquête de nouvelles maladies et d'autre part la conscience du législateur tunisien de cette évolution.

La présentation des maladies sous forme de tableaux² permet d'identifier le lien de causalité entre les maladies d'une part et les travaux susceptibles de les provoquer d'autre part³. Ces maladies sont énumérées à titre limitatif, c'est pour cela qu'une révision périodique à cette liste est prévue par l'article 3 alinéa dernier au moins une fois tous les trois ans. Ainsi donc, la liste serait évolutive et conforme aux évolutions de la médecine et à la diversité des risques professionnels. Certes, les tableaux des maladies professionnelles comportent aussi une liste des travaux susceptibles de provoquer ces maladies, cette liste est à titre indicatif et n'est pas limitative, ce qui permet de considérer maladie professionnelle l'affection figurant dans la liste énumérée par l'arrêté du 10 janvier 1995 sans que l'activité de la victime n'y figure explicitement.

Dans ce cas, il serait nécessaire d'établir la preuve d'une relation de cause à effet entre l'affection et le travail de la victime⁴ pour pouvoir qualifier la maladie de professionnelle.

Toutefois, la périodicité de révision de la liste des maladies professionnelles permet de cerner davantage les nouvelles maladies d'origine professionnelle. La loi oblige les médecins qui découvrent une maladie professionnelle figurant ou non sur la liste d'en informer l'inspection médicale du travail⁵. Cette obligation à la charge des médecins permet de protéger les droits des victimes afin qu'ils soient protégés par le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

On peut ainsi noter que la loi de 1994 a introduit deux innovations de taille, d'une part l'élargissement de la liste des maladies professionnelles et d'autre part la

¹ La loi n°57-73 du 11 Décembre 1957 relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

² De la même manière le législateur français évoque la liste des maladies professionnelles sous forme de nombreux tableaux, v. à ce propos. J.J. DUPEYROUX, Op. cit.

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⁵ R. BEL HADJ AMOR, « Maladies professionnelles », R.J.L., Février 2004, p.16.

- V. aussi. S. BLEL, Le nouveau dans le régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé, 1^ère éd., 1995, p.22-23.

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périodicité de révision de cette liste¹. Mais elle laisse soumises au régime d'assurance maladie des affections qui pourront être considérées d'origine professionnelle dans l'avenir puisqu'elles ne figurent pas dans la liste au moment de la constatation de la maladie.

Si le législateur est innovateur dans l'identification de la maladie professionnelle et précis dans l'identification de l'accident du travail, quel régime de réparation prévoit-il face à ces deux risques ?

Paragraphe 2 : LA REPARATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

Avec la loi de 1994, qui a intégré les risques professionnels dans le cadre des assurances sociales, le législateur a accordé beaucoup plus d'intérêt à la question de la prévention. Cette prévention s'est traduite par l'organisation d'un dispositif incitant à la prévention qui se complète avec les mécanismes de répression d'une part, et le partage des responsabilités entre les parties concernées par la question de prévention d'autre part².

Toutefois, la prévention³ ne peut pas empêcher, toujours, la survenance de l'accident ou de la maladie professionnelle. C'est pour cela que la nouvelle législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles a reconnu aux victimes de ces risques un droit à la réparation (A) et à des prestations qui diffèrent selon l'état de santé de la victime (B).

A. Un droit à la réparation

La marginalisation des modes de règlement du droit de la victime à la réparation du préjudice qu'il a subit, sous l'égide de l'ancienne législation⁴, a nécessité une intervention législative instituant trois modes de règlement du droit à la

² A. MOUELHI, La réforme du régime de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles en Droit tunisien, R.J.L, Mars 1996, p.66.

- V. aussi à ce propos : S. BLEL, Op. cit., p.60-66 (dans le secteur privé ) et p.107-108 (dans le secteur public).

³ Cf. Y. SAINT-JOURS, La sécurité sociale et la prévention des risques sociaux, Dr. Soc. n° 6, 1994, p.594 et s.

4 « La nouvelle loi vient remédier aux insuffisances constatées par l'ancienne réglementation où la procédure de règlement a constitué un handicap majeur pour les victimes et leurs ayants-droit », S. BLEL, Op. cit., p.67.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 72

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réparation à savoir le règlement automatique (1), le règlement à l'amiable (3) et le règlement judiciaire (2) qui prévalait, seul, sous l'égide de la loi de 1957.

1. Le règlement automatique

A ce stade, on peut observer nettement deux régimes différents. Le premier est applicable dans le secteur privé par la loi de 1994 (a) et le deuxième est applicable dans le secteur public par la loi de 1995 (b) ^1.

Aux termes de l'article 4 de la loi n°95-56 du 28 juin 1995, « il est institué au premier ministre une commission médicale centrale chargée de donner son avis sur la nature de l'accident ou de la maladie professionnelle, sur leur imputabilité à l'activité professionnelle et sur leurs conséquences. Elle donne également son avis sur le taux de l'incapacité survenue à la victime ».

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 73

Le législateur dans ladite loi a cherché à assurer aux victimes des risques professionnels la protection la plus large puisque la victime doit informer de l'accident ; « quelle que soit sa gravité » ², son employeur, lequel doit déclarer l'accident auprès de la commission médicale centrale « même s'il n'a entraîné ni arrêt de travail, ni prestation de secours et de soins » 3.

La commission médicale centrale, suite à la déclaration de l'accident, et dans le délai d'un mois, doit étudier le dossier et donner son avis sur la nature professionnelle de l'accident.

Le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est fixé par arrêté du premier ministre dans un délai de vingt jours ouvrables à compter de la date de l'émission de l'avis de la commission médicale.

Toutefois, la pratique montre nettement que la centralisation des risques professionnels auprès d'une seule commission centrale, et le nombre important des accidents du travail et des maladies professionnelles dans le secteur public semblent être les causes du retard que l'on peut constater quant au règlement des droits des victimes⁴.

Certes, l'article 4 de la loi de 1995 prévoit la possibilité de créer « par décret des commissions médicales régionales ou sectorielles dotées des mêmes attributions que la commission médicale centrale dans la limite d'une région ou d'un secteur déterminé ». Cette possibilité peut présenter une solution pour remédier aux insuffisances du système actuel.

2. Le règlement judiciaire

Des litiges peuvent surgir entre la victime d'une part et la caisse de sécurité sociale ou l'employeur d'autre part relativement à la réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles.

¹ En application de la loi n°94-28 un arrêté du ministre des affaires sociales du 30 Décembre 1994 vient de fixer le modèle du titre de règlement des droits à réparation des préjudices des accidents du travail et des maladies professionnelles.

⁴ Dans certains cas l'arrêté du premier ministre relatif à la détermination de la nature professionnelle du risque est pris quelques mois parfois même quelques années après la survenance du risque et la déclaration de l'employeur.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 74

L'examen de ces litiges est de la compétence exclusive du juge cantonal qui, aux termes de l'alinéa 2^ème de l'article 76 de la loi de 1994, « examine en dernier ressort et quelque soit le montant de la demande, les contestations relatives aux prestations de soins, aux frais funéraires, aux indemnités journalières et à la détermination du salaire, et ce dans un délai de 15 jours à partir de la date de dépôt de la plainte ».

Le procédé du règlement judiciaire se caractérise par sa simplicité (une juridiction de voisinage et des délais relativement courts) et par le caractère exécutoire des décisions du juge cantonal en raison du caractère alimentaire des prestations du régime de réparation des préjudices professionnels, ceci est indépendamment de tout recours en appel.

La même procédure de règlement est prévue par la loi n°95-56 du 28 juin 1995 relative aux risques professionnels dans le secteur public dans ses articles 43 à 47.¹

3. Le règlement à l'amiable

Un autre procédé de règlement dit à l'amiable est prévu par la législation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ce procédé est propre aux travailleurs du secteur privé et n'est pas applicable à ceux du secteur public².

La loi n°28 de 1994 prévoit, dans ses articles 72 et suivants, la possibilité pour « les bénéficiaires d'indemnités permanentes, individuellement, ou ensemble, l'employeur ou la caisse nationale, après la survenance de l'accident ou l'apparition de la maladie, après achèvement des soins nécessaires et détermination définitive du taux d'incapacité permanente et à l'expiration du délai de révision prévu à l'article 24 (de la même loi)... de convenir à l'amiable de servir l'indemnisation sous forme de capital à la victime ou à ses ayants-droit, si le taux de l'incapacité permanente est inférieur ou égal à 35%. Le capital dû est fixé conformément au tableau de conversion des rentes prévu à l'article 81 de la présente loi »¹.

Le règlement à l'amiable se présente ainsi comme un mode avantageux aussi bien pour la victime que pour l'administration ; pour la victime, ce mode lui permet

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PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 75

de fructifier ce capital dans la mesure où le taux d'incapacité permanente n'est pas très élevé et la victime peut poursuivre son activité et pour l'administration, ce mode lui permet de classer définitivement le dossier et alléger par la suite la gestion des dossiers des victimes ayant un taux d'incapacité inférieur à 35%².

Toutefois, il faut signaler qu' « en dépit de l'importance qui lui a été accordée dans les discussions ayant précédé la promulgation de la loi de 1994, de règlement à l'amiable demeure d'une portée limitée » puisqu'il n'est possible que pour les cas dont le taux d'incapacité est inférieur à 35%³.

Un droit à la réparation du préjudice subi par la victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle, paraît être sans grande importance si la victime ne parvient pas à octroyer les prestations nécessaires au moment qu'il faut.

B. Les prestations servies

Les prestations servies en cas d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle sont de deux types : des prestations en nature (1) qui prennent la forme des soins médicaux et des appareils nécessaires par l'état de santé de la victime et des prestations en espèces (2) sous forme d'indemnité ou de rente destinées à compenser la perte du gain professionnel.

1. Les prestations en nature

Il est nécessaire de noter que la socialisation du régime de réparation des accidents de travail et des maladies professionnelles, par son intégration dans le cadre des assurances sociales, a permis de développer et d'améliorer le contenu des prestations en nature surtout avec le développement de l'infrastructure sanitaire publique et privée en Tunisie.

Les prestations en nature « sont dues, à raison de l'état de la victime du fait de l'accident ou de la maladie professionnelle, qu'elle soit ou non mise dans l'obligation d'interrompre son travail » ⁴. Cette victime dispose d'une liberté de choix du médecin, du pharmacien et le cas échéant des auxiliaires médicaux dont

¹ Le tableau est prévu par l'arrêté du ministre des affaires sociales du 13/01/1995.

³ A. MOUELHI, « La réforme du régime de réparation des accidents du travail », R.J.L, Mars 1996, p.54.

⁴ Cette disposition de Art. 31 de la loi de 1994 trouve son corollaire dans la loi de 1995 dans son Art. 16.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 76

l'intervention est prescrite par le médecin. La même liberté que reconnaît l'article 32 de la loi n°94-28 aux travailleurs du secteur privé est reconnue par l'article 17 de la loi n°95-56 aux travailleurs du secteur public. Dans ces conditions, « le remboursement des frais engagés se fait dans la limite du tarif officiel » 1.

Dans le secteur privé, pour les premiers soins, l'employeur est tenu d'accorder une avance à la victime avec la possibilité de se faire rembourser par la caisse nationale de sécurité sociale, ce qui présente une garantie importante pour les droits des victimes permettant de leur assurer la célérité des premiers soins².

La prise en charge des frais de soins est une innovation de la loi de 1994, elle consiste pour la C.N.S.S. à établir des Conventions avec les structures sanitaires publiques ou privées en vue d'assurer la prise en charge des frais de soins engendrés par les accidents du travail ou les maladies professionnelles.

Par ces Conventions, la victime se trouve exonérée du paiement des frais d'hospitalisation, des soins et des produits pharmaceutiques, et les soins qui lui sont octroyés feront l'objet d'un règlement entre la caisse et les structures signataires de ces Conventions³.

Cette modalité de prise en charge par l'employeur des frais de soins dans le secteur privé est exclue dans le secteur public, ce qui ne permet pas à l'agent du secteur public victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle de choisir vraiment librement son médecin. Ceci peut s'expliquer par la crainte du législateur d'alourdir le budget de l'Etat et des entreprises publiques par des charges financières importantes.

En Droit français, la sécurité sociale assure une véritable gratuité des soins : c'est le principe du "tiers payant" en vertu duquel et selon les dispositions de l'article L431-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la victime munie de sa feuille

V. aussi l'arrêté des ministres du plan et des finances, de l'économie nationale, et de la santé publique du 07/04/1982, tel que modifié par les arrêtés du 04/04/1995 et 25/06/1998.

³ La C.N.S.S a conclu le 31/12/1994, une Convention avec le ministère de la santé publique en vue de prendre en charge les frais de soins des victimes d'accidents du travail ou des maladies professionnelles. En vertu de cette Convention la prise en charge est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, sauf en cas d'urgence où la prise en charge peut être demandée à posteriori, et couvre toutes les prestations nécessaires pour le bon rétablissement de la santé de la victime. - Pour plus de détails, S. BLEL, Op.cit., p.39-41.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 77

d'accident, choisit librement son praticien, et les auxiliaires médicaux dont l'intervention serait prescrite par le praticien. Les honoraires sont directement réglés aux praticiens par la caisse.

Le pharmacien doit remettre à la victime tous les médicaments prescrits, également réglés directement par la caisse.

La victime a le choix de l'établissement hospitalier si son hospitalisation s'avère nécessaire.

La victime a droit à la fourniture, à la réparation et au renouvellement des appareils de prothèse ou d'orthopédie nécessaires¹.

En effet, même si la protection des victimes des risques professionnels en Droit tunisien n'est pas identique dans le secteur public et dans le secteur privé, le souci de préservation de la santé du travailleur s'avère le même dans la loi de 1994 que dans la loi de 1995.

En plus des soins de santé octroyés par la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle pendant la durée de l'incapacité temporaire consécutive à l'accident, cette victime, en cas d'incapacité permanente de travail, a droit, aux termes de l'article 39 de la loi de 1994, et quel qu'en soit le taux, à « la fourniture, à la réparation et au renouvellement des appareils orthopédiques et de prothèse qui peuvent lui être nécessaires en raison de son état de santé, ainsi qu'à la réparation et au remplacement des appareils utilisés avant l'accident et que celui-ci a rendu inutilisables » 2.

La victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle peut, si son état de santé le prouve, bénéficier du remboursement des frais de transport aller et retour. Ces frais sont supportés par l'employeur dans le secteur public et sont remboursés par la C.N.S.S. dans le secteur privé selon le tarif de transport le plus économique. Si le transport est assuré par ambulance, le remboursement est effectué par référence à l'arrêté des ministres de l'économie nationale, du transport et de la santé publique du 12 juillet 1993 fixant les tarifs du transport sanitaire.

² Le droit à l'appareillage reconnu par l'Art. 39 de la loi de 1994 est détaillée dans l'Art. 41 de la même loi.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 78

Ainsi, si la protection de la santé de la victime d'un accident de travail se présente comme une priorité pour le législateur tunisien, comment a-t-il procédé face à la perte de salaire causée pour la victime qui interrompt son travail pour cause d'accident du travail ou de maladie professionnelle ?

2. Les prestations en espèces

Les prestations en espèces ou revenus de remplacement¹ prennent la forme d'indemnité journalière en cas d'incapacité temporaire (a) ou de rentes en cas d'incapacité permanente (b).

L'article 20 de la loi n°95-56 prévoit que la victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle, qui se trouve dans une incapacité temporaire de travail, conserve l'intégralité de sa rémunération.

Le but recherché ici est d'assurer à la victime un revenu dit de "remplacement" durant toute la période précédant la guérison complète ou la consolidation de la blessure.²

Dans le secteur privé, l'incapacité temporaire de travail ouvre droit au versement d'une indemnité journalière compensatrice, en remplacement de la perte du salaire. Cette indemnité en vertu de l'article 35 de la loi n°94-28 est « égale aux deux-tiers de la rémunération quotidienne habituelle de la victime qu'elle que soit la durée de l'incapacité. La journée de travail au cours de laquelle l'accident s'est produit, est intégralement à la charge de l'employeur » 3.

La caisse nationale n'intervient pour servir l'indemnité journalière qu'à partir du cinquième jour de l'accident, sauf, pour les accidents qui nécessitent une hospitalisation ou jugés médicalement graves⁴.

² Le médecin qui délivre un certificat médical qui n'est pas sincère à la réalité et à l'état de santé de l'assuré risque d'être poursuivi pénalement. V à ce propos,

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³ Sous l'égide de la loi de 1957 cette indemnité était égale à 50% du salaire pendant les 45 premiers jours et aux 2/3 du même salaire à partir du 46^ème jour.

⁴ Le délai de carence, comme le note S. BLEL, a été institué dans le but de responsabiliser davantage les victimes d'une part et d'éviter les abus en décourageant les accidents minimes d'autre part, Op. cit., p.43.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 79

De ce qui précède, on peut observer qu'il existe un traitement beaucoup plus favorable des agents du secteur public par rapport à ceux du secteur privé, concernant la compensation de la perte de revenu en cas d'incapacité temporaire de travail. Qu'en est-il donc pour l'indemnisation de l'incapacité permanente de travail pour les agents des deux secteurs ?

L'incapacité permanente de travail est l'incapacité de travail qui subsiste après consolidation des blessures ou guérison apparente de la maladie. Telle que définie par la loi de 1994¹ et la loi de 1995², ainsi que la doctrine, aussi bien tunisienne³ que française⁴, l'incapacité permanente de travail présente l'un des risques majeurs du travail puisqu'il s'agit « d'une réduction définitive ou présumée telle, de la capacité de travail de la victime dont l'état s'est stabilisé » 5.

Dans ce cas, la victime atteinte d'une incapacité permanente, due à un accident de travail, a droit à une compensation de la réduction de sa capacité de travailler. Cette compensation prend la forme d'une rente dont le montant est calculé en fonction du taux d'incapacité et du salaire de référence.

Dans le secteur public, et contrairement à la législation du secteur privé, le taux d'incapacité et fixé par arrêté du premier ministre sur proposition de la commission médicale. Toutefois, l'article 21 de la loi de 1995 reprend les mêmes éléments cités par l'article 38 de la loi de 1994 pour déterminer le taux d'incapacité.

A ce propos, il y a lieu de noter que le taux d'incapacité est déterminé sur la base des mêmes critères et par référence au même barème dans le secteur public que dans le secteur privé.

¹ Art. 38 Al. 1^er de la loi n°94-28 du 21 février 1994 dispose : « L'incapacité permanente de travail est celle qui subsiste après consolidation de la blessure survenue suite à l'accident de travail ou de la guérison apparente de la maladie professionnelle ».

² Art. 21 alinéa 1^er de la loi n°95-56 du 28 juin 1995 dispose : « L'incapacité permanente de travail est celle qui subsiste après consolidation de la blessure survenue suite à l'accident de travail ou de la guérison apparente de la maladie professionnelle ».

V. aussi, S. BLEL, Op. cit., p.45-47 (dans le secteur privé) et p.96 (dans le secteur public).

⁴ Cf. J-J. DUPEYROUX - X. PRETOT, Sécurité sociale, Op. cit., p.88-90.

V. aussi J-J. DUPEYROUX, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p.447-450.

PREMIERE PARTIE : L'assurance sociale et la consécration du droit à la santé 80

Toutefois, contrairement au secteur privé où l'incapacité permanente est indemnisée soit sous forme de capital de rente¹ ou de rente réversible², dans le secteur public seule l'incapacité permanente et totale donne lieu à la réparation. Ainsi, la victime qui n'est pas dans l'impossibilité totale et absolue de travailler et qui a repris son activité « continue à percevoir l'intégralité de son salaire sans aucune autre indemnisation même si l'incapacité peut lui constituer un handicap sur le plan physique et même moral puisque les chances de promotion dans le travail pourraient être compromises » ³, ce qui semble présenter une inégalité dans le traitement des travailleurs des deux secteurs, public et privé, qui se trouvent exposés aux mêmes risques professionnels.

L'indemnité aux termes des articles 23 de la loi de 1995 et 42 de la loi de 1994 n'est due que si le taux d'incapacité est supérieur à 5%⁴.

Ainsi, avec l'intégration des risques professionnels dans le cadre des assurances sociales par la loi de 1994 et la loi de 1995, le législateur tunisien a cherché à protéger la santé de la totalité de la main d'oeuvre dans le secteur public et dans le secteur privé par une panoplie de textes juridiques (législatifs et réglementaires) dans le but d'élargir la couverture, par l'extension du régime à des catégories non couvertes, d'améliorer les prestations et de les harmoniser avec celles prévues par les régimes de sécurité sociale.

¹ Dite aussi indemnité unique, elle est servie à la victime ayant un taux d'incapacité supérieur à 5% est inférieur à 15%.

² Dite aussi rente annuelle ; elle est servie aux victimes dont le taux d'incapacité est égal ou supérieur à 15%.

⁴ En Droit comparé, certains pays ne procèdent à l'indemnisation qu'à partir d'un certain taux (en France à partir de 6%), d'autres pays, par contre, procèdent à l'indemnisation quelqu'en soit le taux (Belgique).

Conclusion de la première partie

Consacré aussi bien en Droit international qu'en Droit positif tunisien, le droit à la santé, dans sa généralité, est un droit inhérent à la personne humaine. C'est l'un des droits sociaux fondamentaux¹ que les pouvoirs publics doivent assurer à toute la population.

De ce fait, s'est émergée l'idée de concilier assurance sociale et droit à la santé afin d'assurer par la sécurité sociale un accès aux soins en faveur des assurés sociaux.

La qualité d'assuré social permet au travailleur, ainsi que ses ayants droit de bénéficier des prestations de soins par le biais des assurances sociales (assurance maternité et assurance maladie).

Elle lui permet aussi d'avoir une protection suffisante face aux risques inhérents à l'activité professionnelle qu'il exerce par le biais de l'assurance accidents de travail de travail et maladies professionnelles.

En effet, la protection de la santé du travailleur ainsi que les membres de sa famille reste indissociable au droit à la protection et à la sécurité sociale qui se présentent comme des droits à valeur constitutionnelle.

Depuis l'indépendance le paysage juridique tunisien en matière de sécurité sociale n'a cessé de subir des modifications importantes pour une meilleure couverture sociale pour toute la population.²

Ainsi, l'extension de la couverture sociale au profit de nouvelles catégories socioprofessionnelles a permis de corriger les insuffisances de la conception professionnelle de la sécurité sociale adoptée par le législateur tunisien pour assurer un meilleur état de santé pour tous.

Toutefois, des inégalités dans l'accès aux prestations de soins nécessaires par l'assurance sociale peuvent être corrigées par d'autres moyens de protection sociale.

¹ Cf. J-M BELORGEY, « Des droits sociaux, comment et pour quoi faire ? » Dr. Soc. n° 7/8, 2000, p681 et s.

² Cf. M. BEN MALEH, « Les soins médicaux dans le cadre de la sécurité sociale, l'expérience nationale de la Tunisie », Série Africaine, n° 21, 2000, p 337-341.

L'ASSURANCE SOCIALE

ET L'INEGAL ACCES AU DROIT

A LA SANTE

DEUXIEME PARTIE

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 82

Comme de nombreux systèmes juridiques de sécurité sociale, le Droit de la sécurité sociale en Tunisie se fonde sur une conception professionnelle dite aussi indemnitaire ou commutative. Cette conception se fonde sur la solidarité. Ainsi chaque travailleur assuré social paie, selon ses revenus, et reçoit, selon ses besoins, les prestations de santé qui lui sont nécessaires. En revanche cette qualité de travailleur assuré social n'est plus exigée avec l'adoption dans certains pays de la conception universelle ou alimentaire puisqu'elle cherche à garantir à tout citoyen un minimum de sécurité social indépendamment de sa qualité de travailleur et de ses capacités contributives.

Il s'agit ici d'une protection de base garantie pour toute la population. L'option en Tunisie pour la conception professionnelle ne va pas être sans effet sur la consécration du droit à la santé pour toute la population par le biais de l'assurance sociale.

En effet, la sélectivité de l'assurance sociale (chapitre I) va nécessiter l'extension de la protection sociale en matière de santé par d'autres techniques (chapitre II) pour protéger d'autres catégories socioprofessionnelles.

Chapitre I : LA SELECTIVITE DE L'ASSURANCE

SOCIALE

La sélectivité de l'assurance sociale a permis d'exclure certaines catégories socioprofessionnelles (section 2) de la protection sociale nécessaire et par la suite les privés de leur droit de la santé, du fait que la conception professionnelle de la sécurité sociale (section 1) ne permet de protéger que les travailleurs assujettis aux régimes légaux de protection.

Section 1 : LA CONCEPTION PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE SOCIALE

La présentation de la conception professionnelle de la sécurité sociale (Paragraphe 1) va en faire preuve de la sélectivité de l'assurance sociale (Paragraphe 2).

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 83

Paragraphe 1 : PRESENTATION DE LA CONCEPTION PROFESSIONNELLE

La Tunisie a choisi une conception professionnelle dont le fondement (A) la fait distinguer des autres conceptions de sécurité sociale (B)

A. Fondement de la conception professionnelle de la sécurité sociale

Dans un pays récemment indépendant, les préoccupations des pouvoirs publics sont très diverses et vont porter sur le politique, l'économique, mais aussi et surtout sur le social.

Soucieux d'assurer la protection sociale la plus étendue et généralisée pour toute la population, le législateur tunisien se trouve aussi contraint par la faiblesse de l'économie du pays. Une contrainte qui le mettra dans l'obligation d'opter pour une conception professionnelle de la sécurité sociale.¹

"La Tunisie a choisi la conception fonctionnelle pour l'institution de son système de sécurité sociale. Quoique sélectif ce système présente des avantages, c'est un système géré en tant que service public fondé sur la satisfaction de l'intérêt général. Il prodigue des prestations d'une grande importance dans la vie économique de l'assuré social en particulier et du pays en général".²

Cette conception professionnelle se fonde sur l'exercice d'une activité professionnelle et garantie le droit à la protection au travailleur, ainsi que ses ayants droits, par le biais de l'assurance sociale, contre les risques sociaux.

Les assurances sociales sont nées en Allemagne, Bismarck, inquiet des succès de la gauche et plus précisément de la "Social-démocratie", déclare que « l'évolution progressive de l'idée moderne de l'Etat ...veut qu'il accomplisse non seulement une mission défensive tendant à protéger des droits existants, mais également une mission tendant à promouvoir positivement, par des institutions appropriées ... le bien-être de tous ses membres » ³. C'est donc pour promouvoir le droit des citoyens, le lendemain

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³ Un célèbre message au Reichstag du 17 novembre 1881 suivi de 1883 à 1889 de l'adoption de différentes lois sur l'assurance maladie, assurance accident, assurance invalidité - vieillesse .... y à ce propos, J-J. DUPEYROUX et X. PRETOT, Op. cit. p.14. - Bismarck déclare aussi : « ... il faut faire un peu de socialisme pour éviter d'avoir des socialistes ».

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 84

de l'indépendance, à la protection, à la sécurité sociale et à la santé, que les pouvoirs publics ont opté pour une couverture sociale de plus en plus extensive et compatible aussi avec les possibilités économiques d'un Etat nouvellement indépendant.

Les assurances sociales se sont émergées suite à l'échec de garantir une protection sociale suffisante pour toute la population par d'autres techniques de protection. Ces techniques "n'ont pas été spécialement élaborées pour la solution des problèmes posés par les risques sociaux mais qui peuvent éventuellement leur être appliquées"¹. Elles ont précédé l'institution de sécurité sociale, il s'agit de l'épargne, l'assistance, la responsabilité, l'assurance et la mutualité. Mais, bien qu'elles aient allégé les maux sociaux de certaines catégories sociales, elles ont échoué dans la protection des "pauvres" dont notamment la classe ouvrière².

La technique des assurances sociales se base essentiellement sur l'assujettissement obligatoire de tous les travailleurs salariés au régime de sécurité sociale, mais aussi sur le prélèvement des cotisations sur le salaire réparties entre l'employeur et le salarié. Par cette technique, la conception professionnelle de la sécurité sociale va se présenter, pour les pouvoirs publics en Tunisie, comme l'ultime solution pour étendre la couverture sociale au profit de la majorité de la population³.

Toutefois, après avoir adopté la loi N° 60-30 su 14 décembre 1960 relative à l'organisation des régimes de sécurité sociale, le législateur tunisien, conscient des insuffisances de la conception professionnelle, a essayé d'adapter le dispositif protecteur de cette conception aux spécificités d'autres catégories socioprofessionnelles. La protection de ces catégories a toujours obéit à la logique de l'assujettissement aux assurances sociales à savoir l'exercice d'une activité professionnelle et le paiement des cotisations à l'organisme gestionnaire.

Ce souci d'élargissement de la couverture sociale pour garantir une protection sociale suffisante pour la population présente un fondement pour deux autres conceptions de sécurité sociale qui se distinguent de la conception professionnelle.

³ Sur la naissance et l'évolution du droit de la sécurité sociale en Tunisie, Cf. A. MOUELHI, Ibid., p. 68-84.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 85

B. Distinction de la conception professionnelle des autres conceptions

La conception professionnelle de sécurité sociale se distingue essentiellement de la conception universelle (1) et de la conception mixte (2).

La conception universelle ou alimentaire de sécurité sociale présente une évolution de taille dans le droit de la sécurité sociale. Elle repose essentiellement sur la notion du besoin et vise à mettre tout homme à l'abri du besoin. Par cette conception la sécurité sociale a pour mission de garantir un minimum de base visant à réaliser l'intégration de tous les nombres de la collectivité nationale.

« Ainsi conformément aux principes formulés par W. BEVERIDGE¹, l'égalité devant le besoin implique automatiquement une identité dans la protection de base »².

La mission de la sécurité sociale serait ainsi la garantie d'un minimum de base indépendamment du statut socioprofessionnel de l'individu et indépendamment de ses capacités contributives. L'Etat doit assurer à chacun la satisfaction des besoins irréductibles dont notamment le besoin de protéger sa santé en cas de maladie ou en cas d'un risque professionnel.

Cette conception universelle reconnaît un droit à un minimum de prestations indépendamment de l'existence d'un gain antérieur, elle vise à protéger l'individu qui réside sur le territoire du pays, sans exiger l'exercice d'une activité professionnelle³. Ceci est une garantie d'une protection équitable « considérée comme critère essentiel de succès de tout régime visant à traduire dans les faits des normes sociales minima définies dans la Convention »⁴ de l'O.I.T. n° 102 de 1952 relative à la norme minimale de sécurité sociale.

1 V. Lawrence et H. Thompson, « Avantages et inconvénients des différentes stratégies de protection sociale », R.I.S.S. n° 39-4.1995, p.108.

2 A. MOUELHI, Droit de la sécurité sociale (introduction au droit de la sécurité sociale), cours polycopié pour les étudiants de la 3ème Année Droit privé de la Faculté de Droit de Sousse, 2003-2004.

3 La conception universelle est consacrée dans les pays Anglo-saxon (G.B, Canada, Australie, Nouvelle Zélande ...) par contre la conception professionnelle née en Allemagne se trouve appliquée dans les pays de l'Europe et dans plusieurs pays en voie de développement notamment les pays Arabes.

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En France, la loi du 27 juillet 1999 relative à la couverture maladie universelle¹ vise d'une part à généraliser de manière effective la couverture sociale de base et d'autre part à assurer une couverture complémentaire aux individus à faible revenu². Cette couverture en vertu de l'article 1^er de ladite loi « est instaurée une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux personnes dont les revenues sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais »³.

Par cette loi, la généralisation de la couverture sociale s'est faite par l'admission, à côté des critères professionnels de certains critères sociaux qui vont permettre à des personnes, ne remplissant pas la condition d'exercice d'une activité professionnelle, d'être couvertes socialement.

La couverture maladie universelle permet « d'assurer une réelle égalité devant les soins grâce à une harmonisation des droits et d'organiser un accès automatique à la couverture maladie pour toute personne âgée de plus de 18 ans, résidant sur le territoire français, quelle que soit son activité ».⁴

C'est dans la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions que la loi de 1999 trouve son fondement par une volonté de « garantir sur l'ensemble du territoire l'accès effectif de tous aux droits fondamentaux dans les domaines ... de la protection de la santé »⁵. Ainsi, « l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies constitue un objectif prioritaire de la politique de santé »⁶.

« C'est à dire qu'en décidant de mettre un terme au processus de généralisation engagé depuis plusieurs années, la loi de 1999 marque sans conteste " une reforme fondamentale " devant se saisir comme " une avancée sociale majeure" »7

1 Alain JUPPE dénommait le projet de loi "projet universel d'assurance maladie". y. à ce propos : « Le plan Juppé I », Dr. Soc. n° spécial, 1996.

- V. aussi, C. ZAIDMAN, "Le régime universel : les objectifs et les difficultés de sa mise en place", Dr. Soc. 1996, p333.

2 R. MARIE, « La couverture maladie universelle », Dr. Soc. n°1,2000, p7 et s.

3 « Mais l'objectif d'universalité de la protection ne signifie pas universalité du régime. La recherche d'une protection pour tous s'établit en réalité par l'établissement d'un régime spécifique pour les exclus de la couverture de droit commun ». Par R. LAFORE, « La couverture maladie universelle : un îlot dans l'archipel de l'assurance maladie », Dr. Soc. n°1,2000, p23.

5 Art. 1^er de la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions.

7 M. BORGETTO, « Brèves réflexions sur les apports et les limites de la loi créant la couverture maladie universelle », Dr. Soc., n° 1, 2000, p31.

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L'universalité tient à ce que tout individu du seul fait de sa naissance et / ou de sa présence sur le territoire de l'Etat bénéficie d'une couverture sociale suffisante pour lui protéger sa santé¹.

Le Droit français dans un souci de généralisation de plus en plus avancée de la couverture sociale, ² notamment en matière d'assurance maladie,³ a adopté la loi n° 2004-810 du 13 Août 2004 venant modifier et compléter le code de la sécurité sociale⁴. Dans l'exposé des motifs de cette loi, « l'égalité d'accès aux soins ... doit être garantie à tous nos concitoyens, quel que soit leur lieu de résidence sur le territoire national et quels que soient leurs revenus. Elle suppose l'existence d'un système d'assurance maladie public et universel ».⁵

Ainsi, la divergence des deux conceptions universelle et professionnelle va faire apparaître une troisième conception dite mixte tendant à corriger les insuffisances desdites conceptions. « Les deux courants nés de la même source tendant à se superposer dans les pays les plus développés »⁶.

Le souci de généralisation de la couverture sociale qui a animé le législateur tunisien pour étendre la couverture au profit de nouvelles catégories socioprofessionnelles, et a animé aussi le législateur Français pour adopter la couverture maladie universelle est en même temps la raison d'être de la conception mixte.⁷

¹ Sur la naissance et le développement des assurances sociales en France depuis les lois de 1928-1930 jusqu'à l'adoption de la loi de 1999 V. J-J. DUPEYROUX et X. PRETOT, Sécurité sociale, Op. cit. p14-29.

2 « Dopée par le contexte de croissance économique et le plein emploi, la protection s'est ainsi élargie jusqu'à laisser penser à une possible efficacité d'une logique bismarkienne, aménagée pour être mise au service d'un objectif béveridgien ». Par R. LAFORE, Art. préc. p21.

³ Cf. BEAU, « Assurance maladie, un simple plan ou une vraie réforme ? » Dr. Soc. n° 4, 2004, p. 415 et s.

⁴ Art. L11-2-1 du code de sécurité sociale en France tel que modifié et complété par la loi n° 2004-810 du 13 Août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit que : « La nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie.

Indépendamment de son âge et de son état de santé, chaque assuré social bénéficie, contre le risque et les conséquences de la maladie, d'une protection qu'il finance selon ses ressources.

L'état, qui définit l'objectif de la politique de santé publique, garantit l'accès effectif des assurés aux soins sur l'ensemble du territoire.

En partenariat avec les professionnels de santé, les régimes d'assurance maladie veillent à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu'à la répartition territoriale homogène de cette offre. Ils concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définis par l'Etat.

Chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la nation à l'assurance maladie ».

⁵ Cf. D. LENOIR, « Le système de santé, la reforme de l'assurance maladie », Cahier français n° 324 ,2005, La documentation française, p. 46-52.

V- aussi à ce propos, dossier ; « Santé : quelles réformes ? » Sociétal n° 36- 2^ème trimestre 2002, p. 49 et s.

⁷ Cf. R. MARIE, « La couverture maladie universelle », Dr. Soc., n° 1, 2000, p. 7 et s.

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La conception mixte de la sécurité sociale est née d'une combinaison des deux conceptions professionnelle et universelle. Cette combinaison s'est faite de différentes manières dans plusieurs pays selon le niveau de développement économique, le développement de la société, et le contexte politique et social de chaque Etat.

Ainsi, dans les pays de la conception professionnelle, une tendance vers la garantie d'un minimum de sécurité sociale s'est affirmée en faveur de certaines catégories de la population dans le but de leur garantir un minimum vital¹. Le droit d'accès aux soins de santé pour les vieillards, les enfants, les chômeurs ... va se présenter comme un droit créance de ces catégories contre la société et de ce fait, le droit aux soins médicaux ne serait pas conditionné par l'exercice d'une activité professionnelle ou par l'acquisition de la qualité d'assuré social.

Le renouvellement des systèmes, ayant adopté la conception professionnelle, va donc se faire, dans plusieurs pays, dans un souci de généraliser la protection sociale au profit de ceux qui sont restés longtemps dépourvus d'un droit d'accès aux soins de santé.²

Pour les systèmes ayant adopté la conception universelle, la garantie d'un minimum légal pour tous et de la même façon va se heurter avec le besoin de certaines personnes protégées d'avoir une protection complémentaire à la protection de base dont ils ont légalement droit³.

Cette protection complémentaire est prévue par des Conventions et non par la loi, elle permet d'assurer, à ceux qui souhaitent, une protection en harmonie avec la protection de base et qui lui est supplémentaire. Pour en avoir droit, l'assuré social doit verser des cotisations supplémentaires qui vont lui permettre de « disposer

1 « Dans les pays ou la tendance commutative s'était nettement affirmée, on constate néanmoins une irrésistible tendance à compléter les régimes professionnels par l'institution de prestations destinées à garantir un minimum vital : prestations familiales, minima de vieillesse, soins médicaux ». Par J-J. Dupeyroux, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p. 81.

² Cf. B. MAQUART, « L'assurance maladie : le temps des rapports », Dr. Soc. n° 2, 1995, p. 119 et s. -Cf. A-M. BROCAS, « Pour une régulation du système de santé », Dr. Soc. n° 6, p. 608 et s.

³ "En grande Bretagne, les prestations minimales sont améliorées par des prestations personnalisées en fonction du besoin de sécurité". Par A.MOUELHI, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p. 9.

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pendant les périodes d'inactivité, de revenus compatibles à ceux obtenus pendant les périodes d'activité »¹.

D'autant plus, la protection prévue par ces régimes Conventionnels complémentaires permet de combler les insuffisances de la protection légale notamment en matière de santé et d'acquisition des soins nécessaires par l'état de santé de l'assuré social.

Toutefois, la tendance de généralisation de la couverture sociale qui anime encore le législateur Tunisien ne doit pas nier la sélectivité de l'assurance sociale et surtout la sélectivité de la conception professionnelle qu'il a adoptée.

Paragraphe 2 : LA CONCEPTION PROFESSIONNELLE PREUVE DE LA SELECTIVITE DE L'ASSURANCE SOCIALE

Outre son appartenance à une catégorie socioprofessionnelle bien déterminée, le travailleur du secteur public ou du secteur privé, ne peut être couvert par un régime légal de protection (A) et par la suite reconnaître un droit à la santé que par sa contribution financière à ce régime (B).

A. L'assujettissement à des régimes légaux de protection

Selon la conception professionnelle, la protection contre le risque maladie est subordonnée à l'exercice d'une activité professionnelle.

Ainsi, la sécurité sociale est réservée à ceux qui exercent une activité professionnelle et qui, pour avoir la qualité d'assurés sociaux, doivent contribuer au financement du système.

« L'obligation de contribution financière fait la nature sélective du système de la sorte que ceux qui n'ont pas un travail ou ceux qui sont inaptes au travail ne bénéficient pas des prestations de la sécurité sociale.

Les conditions exigées par ce système, pour pouvoir bénéficier de ces prestations sont parfois rigides et difficiles à remplir, ce qui exclut les plus faibles »².

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En effet, qu'il s'agisse du régime légal du secteur public (1) ou du régime légal du secteur privé (2), le législateur tunisien, ambitieux de corriger les insuffisances de la conception professionnelle, a prévu des régimes spéciaux nécessités par la spécialité de certaines professions d'une part et par le souci d'étendre la sécurité sociale au profit des plus faibles d'autre part.

1. Dans le secteur public

Dans le secteur public, le régime de base est celui des pensions des agents de l'Etat organisé par la loi n° 85-12 du 05 mars 1985. En vertu de ce texte ainsi que d'autres décrets, le bénéfice de sécurité sociale est accordé :

Toutefois, une extension nécessaire de la sécurité sociale au profit de certaines catégorie de travailleurs dans le secteur public a fait naître des régimes spéciaux dont notamment :

? Le régime des membres du gouvernement, institué par la loi n° 83-31 du 17 mars 1983, couvre le premier ministre, les ministres, les secrétaires d'Etat, les ministres et les secrétaires d'Etat délégués auprès du premier ministre, le secrétaire général du gouvernement, le directeur du cabinet du premier ministre, le gouverneur de la banque centrale.

¹ Décret n°85-1025 du 2 août 1985 modifié et complété par des décrets ultérieurs.

² Au départ le régime général de sécurité sociale dans le secteur public ne couvre que les agents titulaires soumis au statut de la fonction publique, mais avec la loi n°85-12 du 5 mars 1985, il s'étend pour couvrir tous les agents du secteur public, quels que soit leur situation administrative, les modalités de paiement de leur rémunération, leur sexe et leur nationalité.

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transports dont le régime de prévoyance sociale est institué par le décret du 13 décembre 1951 et modifié par un arrêté du 23 avril 1991 et le régime de retraite organisé par le décret du 26 Août 1948 tel que modifié par les arrêtés du 20 avril 1950, du 13 mars 1957, du 14 septembre 1987, du 27 août 1988, du 23 avril 1991, du 08 juillet 1994 et du 27 janvier 1997.¹

Ces régimes spéciaux ont été dictés par la spécificité de ces catégories d'agent publics, ainsi par ces régimes spéciaux, l'Etat trouve le moyen « d'assurer et de maintenir pour ses hauts dignitaires, un standing de vie en rapport avec leur statut d'activité au moment où ils partent à la retraite »².

Ainsi, par la loi n° 85-12 du 5 mars 1985 relative au régime de pension des agents de l'Etat d'une part et par les textes instituant et organisant des régimes particuliers en faveur de certaines catégories d'agents publics d'autre part, l'assujettissement à l'un des régimes légaux de sécurité sociale s'étend pour couvrir la totalité des agents du secteur public.

Il y a lieu de noter que puisque la législation de sécurité sociale est d'ordre public et s'impose donc obligatoirement aux personnes visées d'une part, et puisque l'Etat, en tant qu'employeur, assure la couverture sociale à ses employés d'une façon systématique d'autre part, le problème de l'omission d'affiliation des agents publics ne pose pas de difficultés majeures comme c'est le cas pour les employés du secteur privé.³

2. Dans le secteur privé

Dans le secteur privé, les conditions d'assujettissement au régime général de sécurité sociale (a) ont été aménagées ou totalement abandonnées pour étendre la


¹ Pour plus de détails, Cf. A. MOUELHI, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p111-113.
² K. ESSOUSSI, La sécurité sociale dans le secteur public tunisien, ENA, 1994, p.42. Ç ÇÏÖÊÞÇ íÏÊáÇ ÊÇÏÈæÞÚáÇ áÏÓÊ « : 5005 ãÇÏÚá íÏÆÇÒÌáÇ ãÏÓÞáÇ ÈÏíÞÚÊáÇ ÉÏãßÍã ÉíÑÏÔä ,5005 ÑÈãæÏä 34 íÏ ÎÑÄÏã	56229 ÏÏÚ	íÆÇÒÌ	íÈíÞÚÊ ÑÇÑÞ 3
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protection à certaines catégories de travailleurs par la création de régimes particuliers (b).

Le régime général de sécurité sociale dans le secteur privé est le régime de base qui est applicable aux catégories socioprofessionnelles suivantes énumérées par l'article 34 de la loi n°60-30 du 14 décembre 1960 :

« 1) Les personnels salariés de tous les établissements industriels et commerciaux, des professions libérales, des coopératives, des sociétés civiles, des syndicats et des associations ;

? les personnels salariés de l'organisation des nations unies, de la ligue arabe et leurs institutions spécialisées, des missions diplomatiques et de toute autre personne morale relevant du droit international, exerçant en Tunisie ... ;

? les personnels de bureau et les personnels ouvriers rattachés sous quelque formes que ce soit à toutes les personnes morales de droit public ou de droit privé ayant leur siège en Tunisie ... ;

L'assujettissement de ces personnes au régime général exige aux termes de l'article 35 de la même loi un lien de subordination qui peut prendre la forme d'un

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⁵ M. DESPAX, « L'évolution du lien de subordination en Droit du travail et de la sécurité sociale », Dr. Soc. n°9-10, 1970, p457.

contrat ou n'importe quelle autre forme¹. Ainsi, et en application de l'article 6 du code du travail², M. Abdessatar MOUELHI voit que « l'assujettissement au régime général résulte de l'appréciation de la situation de fait dans laquelle les parties au contrat exécutent leurs obligations contractuelles »³ et il évoque à ce propos l'attitude de la cour de cassation tunisienne en date du 28 février 1974 considérant ainsi que le contrat de travail se caractérise par la soumission du salarié aux directives et au contrôle de l'employeur en contre partie de sa rémunération⁴.

D'ailleurs, c'est la même attitude de la jurisprudence Française⁵ qui a été amenée à élargir l'assujettissement au régime général pour élever le taux de couverture sociale.

La gestion de ce régime général est confiée par l'article 5 de la loi n° 60-30, du 14 décembre 1960 à la C.N.S.S. qui gère le régime général des salariés du secteur non agricole prévu par cette même loi et qui va donner naissance à d'autres régimes spéciaux ou encore dits particuliers.

Après l'adoption de la loi n° 60-30 venant instituer un régime de sécurité sociale au profit des salariés non agricoles, d'autres régimes vont par la suite être institués en faveur des salariés agricoles, des pécheurs, des travailleurs non salariés, des travailleurs tunisiens à l'étranger, des étudiants, des gens de maison et artisans et des artistes, créateurs et intellectuels.

La particularité de ces catégories socioprofessionnelles, vu la nature de l'activité exercée ou les conditions de son exercice, ainsi que l'absence de revenu ou

¹ Art. 35 Al. 1^er prévoit à ce propos : « Les régimes prévus par la présente loi sont applicables à tous les employeurs et travailleurs, liés par un contrat de travail ou réputés liés par un tel contrat, et qui font partie des établissements,

² Art. 6 du code du travail dispose : « Le contrat de travail est une convention par laquelle l'une des parties appelée travailleur ou salarié s'engage à fournir à l'autre partie appelée employeur ses services personnels sous la direction et

le contrôle de celle ci, moyennant une rémunération la relation de travail est prouvée par tous les moyens ».

⁴ Ladite décision de la cour de cassation tunisien comporte l'attitude suivante :

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de revenu stable pour certaines catégories, explique et justifie l'institution de ces régimes spéciaux.

Il y a lieu de noter que dans tous ces régimes, le législateur n'a pas omis de reconnaître à l'assuré social un droit aux prestations de soins nécessitées par son état de santé ainsi que les membres de sa famille.

1) Le régime des salariés agricoles

Institué et organisé par la loi n° 81-6 du 12 février 1981, le régime des salariés agricole est institué « au profit des travailleurs salariés et des coopératives de l'agriculture » et il « assure des prestations en matière d'assurances sociales : maladie, maternité ... »1

En vertu de l'article 2^ème de ladite loi « bénéficient du régime prévu par la présente loi, les travailleurs salariés et les coopérateurs exerçant les activités considérées comme agricoles au sens de l'article 3 du code du travail.²

A l'exception de ceux qui seraient employés par des entreprises affiliées à un régime légal, couvrant les mêmes risques, l'affiliation à l'un ou à l'autre régime doit couvrir l'ensemble du personnel ».

Pour bénéficier de l'application de ce régime, le travailleur dans le secteur agricole doit être en situation de subordination vis à vis de son exploitant. Cette subordination, comme c'est le cas dans le régime général, est justifiée par un contrat de travail en vertu duquel le salarié agricole exerce son activité.

Toutefois, l'exercice de l'activité agricole en Tunisie depuis longtemps a été et reste encore essentiellement de caractère familial, ce qui pose le problème de la couverture sociale pour ces travailleurs familiaux qui ne remplissent pas les conditions de qualification de salarié agricole notamment le contrat de travail et la rémunération. « C'est vraisemblablement le fait d'appartenir au groupe familial et la

² Art. 3 du code du travail dispose dans son alinéa 1^er que : « Sont considérés comme agricoles, les entreprises publiques ou privées, les coopérations et les associations se livrant notamment aux activités suivantes : céréaliculture, culture du lin, du coton, du tabac, du riz, des pommes de terre, de la bettera, des plantes médicales et aromatiques, des léguminérises, horticulture marichére et florale, agrumiculture, oléiculture, arboriculture fruitiére, phoeniculture, sylviculture, production ou semences et de plants, production de fourrages, élevage, production du lait, cuniculture, aviculture, apiculture ».

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possibilité de succéder au chef de l'exploitation qui privent les aides familiaux des qualités de salarié et d'assuré social ».¹

Il y a lieu de noter aussi que l'inconstance des revenus des travailleurs agricoles et l'absence de leur organisation dans le cadre de la sécurité sociale avant la loi n° 81-6 du 12 février 1981 expliquent les difficultés d'extension de la sécurité sociale dans le secteur agricole en Tunisie. Ainsi du fait que le nouveau régime est institué dans le cadre d'une politique de protection sociale destinée au secteur agricole et dans le but d'embrasser les couches les plus vulnérables de ce secteur, il paraît que la vulnérabilité des personnes occupées dans l'agriculture et l'absence de cultures et de traditions de couverture pour ces catégories, dont le niveau culturel n'est pas très élevé, expliquent qu'il est difficile d'obtenir une démarche volontaire d'adhésion des personnes exerçant leur activité dans le secteur agricole².

D'autant plus, la dispersion des petites exploitations et d'activité saisonnière pour des périodes de travail de courte durée, rendent difficile leur localisation.

D'où la difficulté de contrôler le respect des obligations des exploitants agricoles quant à la déclaration de leurs salariés et par la suite la sous affiliation dans le régime des salariés agricoles.

Pour toutes ces raisons, M. Kamel ESSOUSSI, en invoquant le taux de couverture dans le régime des salariés agricoles (23.37 %)¹, voit que la sous évaluation apparaît flagrante et ne permet pas d'assurer une protection consistante et étendue pour cette catégorie de travailleurs.

Devant ces difficultés, le législateur tunisien, conscient des insuffisances de la loi n° 81-6 vient d'adopter en date du 2 septembre 1989 la loi n° 89-73 pour remédier à l'ambiguïté qui caractérise la définition du champ d'application du régime des salariés agricoles en instituant un " régime agricole amélioré " qui s'applique aux termes de l'article 86 de ladite loi aux :

« - Coopérateurs salariés employés par les entreprises agricoles ayant la forme de société, les sociétés de mise en valeur, les coopératives agricoles ainsi que

² K. ESSOUSSI, « L'extension de la couverture sociale aux populations économiquement vulnérables vers un nouveau système », R.T.D.S., n° spécial sécurité sociale, n° 10,2004, p.143.

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toutes les personnes morales agricoles non assujetties à un régime de sécurité sociale couvrant les même risques ;

- tous les salariés des autres exploitants agricoles employant 30 salariés permanents au moins ;

- pêcheurs employés sur des bateaux dont la jauge brute est inférieure à 30 tonneaux, pêcheurs indépendants et petits armateurs tels que définis par le code du pêcheur promulgué par la loi n° 75-17 du 31 mars 1975. »

Par cette nouvelle législation, la sécurité sociale dans le secteur agricole devient beaucoup plus diversifiée, « ce qui pourra faciliter les efforts déployés en vue de sa généralisation »². Toutefois, l'exercice de l'activité agricole par des non salariés qui ne peuvent pas bénéficier de la protection par le régime des salariés agricoles va nécessiter l'institution d'un régime pour les travailleurs non salariés des secteurs agricoles et non agricoles.

2) Le régime des travailleurs non salariés des secteurs agricole et non agricole

Dans la même logique d'adaptation des systèmes de sécurité sociale Tunisiens professionnels aux caractéristiques des populations précaires ou mobiles, le décret n° 82-1359 du 21 octobre 1982 est venu instituer un régime de sécurité sociale pour les travailleurs indépendants exerçant une activité pour leur propre compte dans le secteur non agricole alors que le décret n° 82-1360 de la même date est venu instituer un régime en faveur des indépendants et exploitants agricoles.

Par la suite et en vue d'adapter ces deux régimes aux besoins des assurés sociaux, le décret n° 95-1166 du 3 juin 1995¹ est venu pour fusionner les deux régimes en un seul dénommé, désormais, régime des travailleurs non salariés dans les secteurs agricole et non agricole.

Par l'article 16 de ce décret, le bénéfice des prestations du régime des assurances sociales, prévu par la loi n° 60-30 dont notamment le droit aux prestations de soins et le droit à l'hospitalisation, est reconnu aussi aux travailleurs non salariés.

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L'extension de la couverture sociale au profit de ces catégories socioprofessionnelles vient de corriger certaines insuffisances du régime général dans le secteur privé pour couvrir « toute personne exerçant à titre principal une activité professionnelle quelle que soit sa nature, pour son propre compte ou en qualité de mandataire et également les travailleurs du secteur de l'artisanat, titulaires d'une carte professionnelle, ainsi qu'aux métayers »².

L'évolution du droit de la sécurité sociale montre bien que, par l'élargissement du champ d'application du régime des travailleurs non salariés, les pouvoirs publics en Tunisie cherchent à limiter au maximum le nombre des actifs ne bénéficiant pas d'une couverture sociale par un autre régime de sécurité sociale.

A ce propos, M. Ezzeddine BOUSLAH considère que « tout système de sécurité sociale dépend des choix des pouvoirs publics qui décident de l'essentiel à savoir des cotisations et des prestations, ainsi que de la politique en matière de santé qui conditionne le rendement des modalités de couverture sociale contre le risque maladie ».³

3) Le régime des travailleurs tunisiens à l'étranger

Par le décret n°89-107 du 10 janvier 1989 étendant le régime de sécurité sociale aux travailleurs tunisiens à l'étranger, cette couche sociale ainsi que « les membres de famille à charge restés en Tunisie »⁴ bénéficient des prestations du régime des assurances sociales prévues par la loi n° 60-30 relative au régime général de sécurité sociale.

Toutefois, l'adhésion au régime est facultative et volontaire. Ce régime ne concerne dans son champ d'application que les travailleurs salariés et non salariés qui sont occupés à l'étranger et « qui ne sont pas couverts par une Convention bilatérale

¹ Tel que modifié et complété par les décrets n° 2002-3018 du 19/11/2002 et n°2004-167 du 20/01/2004.

³ E. BOUSLEH, « Désengagement de l'Etat et effet redistributif de la sécurité sociale : le cas Tunisien », R.T.D. 1992, p. 31.

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de sécurité sociale ou par une réglementation spéciale régissant leur affiliation à la sécurité sociale ».¹

Pour encourager davantage les intéressés à adhérer au régime, la demande d'adhésion peut être adressée à la C.N.S.S. directement ou indirectement par l'intermédiaire des consulats de Tunisie à l'étranger.² Ensuite, l'affilié a le choix d'appartenir à l'une des quatre classes prévues par l'article 6 dudit décret, et qui servent de référence pour le calcul des cotisations dues.

Ainsi, la reconnaissance d'un droit à la sécurité sociale pour les travailleurs tunisiens à l'étranger s'est aussi faite à la base de la conception professionnelle de la sécurité sociale qui assure la protection à cette catégorie socioprofessionnelle selon le revenu et les capacités contributives de chaque affilié à ce régime.

De ce qui précède on peut observer que le législateur, par l'institution de ces régimes particuliers, a essayé d'étendre la couverture sociale en faveur de ceux qui exercent une activité professionnelle sans qu'ils soient assujettis au régime général ; et ceci par l'aménagement des conditions d'assujettissement à ce régime dont notamment les capacités contributives des assurés.

B. Un droit à la santé gagné par la contribution financière des assurés

Etant donné que les cotisations sociales sont la principale source de financement des régimes de sécurité sociale (1) et du fait que les assujettis à ce régime sont de différentes capacités, l'assiette et les taux de cotisations au titre des prestations de soins (2) ne sont pas les mêmes pour tous les régimes.

La couverture effective d'un droit à la santé pour un assuré social n'est possible que par le biais de sa contribution financière à un régime de sécurité sociale, cette contribution prend la forme de cotisations que paie l'employeur et le salarié chacun dans la limite de sa cote part.

¹ Art. 1^er du décret n° 89-107 du 10 janvier 1989 étendant le régime de sécurité sociale aux travailleurs tunisiens à l'étranger.

² Le taux d'affiliation au titre de ce régime est de l'ordre de 0.5% de l'ensemble de 100 000 travailleurs intéressés.

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L'octroi des prestations de soins, qui sont des prestations non sélectives, pour l'assuré social et ses ayants droit n'est pas proportionnel aux cotisations qu'il verse à la caisse de sécurité sociale. Ainsi, une participation collective et effective des assurés sociaux, des employeurs, ainsi que des pouvoirs publics va permettre de soutenir les assurés sociaux, qui sont dans la nécessité d'octroyer des prestations de santé.

La cotisation est donc indépendante du risque social auquel peut être exposé l'assuré social et exprime l'idée de solidarité entre les assurés sociaux que présente la finalité du droit de la sécurité sociale. Ainsi, la promotion du droit à la santé obéit aux principes de solidarité et d'égalité de tous les assurés sociaux sans aucune discrimination entre eux tous.

Cependant, la consommation des soins, comme le remarque M. Abdesstar MOUELHI « ne profite pas à tous les demandeurs de la même manière (variation selon le statut socioprofessionnel et le revenu) »¹, d'ou la nécessité d'une réforme, lancée depuis 1996 pour rationaliser les dépenses de santé et consacrer un droit à la santé pour tous et sur un même pied d'égalité. Cette reforme a vu le jour avec la loi du 02 Août 2004 relative au nouveau régime d'assurance maladie², et a le mérite d'unifier les taux des cotisations pour tous les assurés sociaux. Une loi qui devrait lors de son application offrir l'opportunité de se soigner et équitablement pour une importante couche de la population³.

Désormais, le système de sécurité sociale en Tunisie notamment concernant l'offre des soins va se baser sur la solidarité entre les actifs assurés sociaux dite solidarité verticale et une solidarité entre les générations dite aussi solidarité horizontale⁴.

La sécurité sociale est destinée ainsi à assister facilement ses bénéficiaires qui rencontrent différents évènements coûteux de la vie notamment la maladie, la maternité, les accidents du travail et maladies professionnelles. En effet, le

¹ A. MOUELHI, Cours polycopié pour les étudiants du mastère en Droit social, Faculté de Droit de Sfax, 2003/2004, p.20.

² La loi n° 2004-71 portant institution d'une régime d'assurance maladie en date du 2 Août 2004.

³ V. à ce propos, les discussions de la chambre des dépotés dans la séance du 28 juillet 2004.

⁴ Sur l'idée de solidarité en sécurité sociale, voir à ce propos A. SEFI, Op. cit., p. 6.

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fonctionnement de tout système de sécurité sociale dépend de son mode de financement, et il paraît que le système de sécurité sociale en Tunisie, avec la hausse consommation des soins de santé due à des facteurs socioculturels différents,¹ s'est trouvé sous financé, d'ou la nécessité de réviser les taux de cotisations de santé.

Toutefois, le principe traditionnel de financement de la sécurité sociale par les cotisations professionnelles, malgré les avantages qu'il représente, semble être la cause réelle et principale des graves difficultés financières que connaît notre système de sécurité sociale, d'ou l'émergence de certaines solutions, soit l'augmentation du taux des cotisations², soit le recours à l'impôt comme ressource de financement de la branche assurances sociales.

De ces deux solutions, alors que le législateur français, en instituant une couverture maladie universelle, a adopté la deuxième, le législateur tunisien quant à lui a opté pour la première avec la nouvelle législation de l'assurance maladie.

En Droit Français, la contribution publique dans la structure de protection sociale s'est faite par la fiscalisation des ressources de la sécurité sociale.³

En effet, le principe de la fiscalisation permettrait d'éliminer les insuffisances des techniques traditionnelles et traduit de plus en plus nettement la solidarité de la collectivité. « On constate d'ailleurs, même dans les pays qui font à priori confiance au principe des cotisations, une intervention progressive des pouvoirs publics ».⁴

Certes, il est utile de signaler que même si la fiscalisation présente un remède aux insuffisances de la cotisation, il ne faut pas oublier que la fiscalisation ne peut présenter un progrès que si elle aboutit réellement à une répartition plus équitable de la charge et que si elle assure à tous les citoyens une satisfaction de leurs besoins en matière de prestations de soins.

¹ "Quels que soient les principes techniques sur lesquels ils reposent, les systèmes de santé de tous les pays connaissent de graves difficultés financières. Ces difficultés sont liées à l'accroissement rapide de la consommation médicale et le coût de la médecine, l'augmentation de ce coût étant lui-même liée aux progrès de la médecine". Par J-J. DUPEYROUX et X. PRETOT, Sécurité sociale, Op. cit., p37.

² Cf. C. LE PEN , « Guérir l'assurance maladie », Sociétal n° 42, 4^ème trimestre 2003, p 10-13.

³ Cf. B. PALLIER, « Etat - providence, de la crise aux reformes », Problèmes économiques, 19-26 mars 2003, p. 7-16.

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Le financement de la sécurité sociale en France¹ se fait ainsi par les cotisations des assurés sociaux d'une part et par les transferts financiers à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés C.N.A.M.T.S. (transfert d'une part du produit des droits sur les alcools et sur les tabacs, des prélèvements sociaux sur les revenues du patrimoine, etc...) d'autre part.²

Le recours à ces deux ressources de financement ont nécessité un amendement constitutionnel par la loi constitutionnelle n°96-138 du 22 février 1996 en vertu de laquelle l'article 34 prévoit, désormais, que « les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique ».

Une loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale³ a inséré dans le code de sécurité sociale les articles L.111-3 à L.111-7 prévoyant qu'est votée chaque année, par le parlement une « loi de financement de la sécurité sociale »⁴.

En droit tunisien, par contre, le financement de la sécurité sociale est essentiellement à base « des cotisations des employeurs et des travailleurs, assises sur l'ensemble des salaires, rémunérations ou gains perçus par les travailleurs, assujettis aux régimes définis par la loi n°60-30 »⁵.

Cette unique ressource de financement de la sécurité sociale semble être insuffisante, à ce propos, Mme Aïcha SAFI remarque que : « paraissant avoir une valeur constitutionnelle l'assurance maladie ne bénéficie, qu'à ceux qui payent chère leur santé. Pour ceux qu'en bénéficient, l'efficacité du système de prise en charge est fortement contestée et ce quelque soit le secteur d'activité, les services sont très en

¹ Cf. A. EUZEBY, « Prélèvements obligatoires et protection sociale : les piéges des comparaisons internationales », Dr. Soc. n° 1, 2003, p. 96-99.

² Cf. R. PELLET, « l'équilibre financier de l'assurance maladie après la loi du 13 août 2004 », n° 11, 2004, p. 979-985.

³ Ces lois sont soumises au contrôle de la constitutionnalité. y. à ce propos, R. PELLET, « Le conseil constitutionnel et l'équilibre financier de la sécurité sociale », Dr. Soc., n° 1,1999, p. 21.

⁴ Cf., J-M. BELORGEY, « A quoi servent les lois de financement de la sécurité sociale ? », Dr. Soc., n°09/10, 1998, p. 807.

⁵ Art. 40 de la loi n°60-30 du Décembre 1960 relative à l'organisation des régimes de sécurité sociale.

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deçà des attentes, elles ne sont pas dignes de l'individu, du moins elles ne représentent pas la contre partie des sommes déboursées ».¹

Afin de pallier à ces insuffisances du système d'assurance maladie, la nouvelle loi n°2004-71 énumère dans son article 14 les ressources du régime de base d'assurance maladie, il s'agit ;

Cette loi prévoit une hausse des taux des cotisations par rapport à l'actuelle législation. Une hausse qui s'explique par l'insuffisance des ressources des caisses de sécurité sociale d'une part et l'augmentation à un rythme assez accéléré des dépenses de santé en Tunisie d'autre part.²

A ce propos, M. Hafedh LAMOURI,³ en évoquant des estimations sur l'évolution des dépenses de santé qui vont passer de 3320 MD en 2010 à 6600 MD en 2019, ainsi que sur l'évolution des dépenses des caisses de sécurité sociale au titre de l'assurance maladie qui passeront de 355, 3MD en 2002 à 1250 MD en 2010 et 2800 MD en 2019,⁴ voit qu'il s'agit d'un « phénomène d'ordre structurel en rapport avec le niveau de développement économique et social de la Tunisie », d'où la nécessité d'une réforme de l'assurance maladie qui est devenue vitale.

« La Tunisie a pris du retard par rapport à d'autres pays à un niveau de développement parfois comparable qui ont reformé avec succès leur système tant dans sa régulation que dans son financement »,¹ ceci peut être expliqué par une volonté des pouvoirs publics de réussir une difficile conciliation entre une restriction

² M. KADDAR, Les systèmes de santé au Maghreb : un état des lieux, , centre International de l'enfant (C.I.E.), 1994.

³ H. LAMOURI, Rapport introductif : « Le financement de la sécurité sociale : les défis », Actes du colloque sur le financement de la sécurité sociale en Tunisie, Tunis, 16 décembre 2003, R.T.D.S., n° spécial sécurité sociale, n°10, 2004, p. 17.

⁴ Cf., M. CHAABANE, « Le financement de la couverture maladie : état actuel et perspectives », R.T.D.S., n° spécial sécurité sociale, n°10, 2004, p. 58.

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⁵ A la lettre d'Emile LEVY on peut dire que « les principes d'une réforme de notre assurance maladie sont connus : il suffit de vouloir les appliquer », Dr. Soc., n° 4, 1991, p. 330.

⁶ Dans les travaux préparatoires et lors de la discussion de cet Art. dans la séance du 28 juillet 2004 de la chambre des députés, l'un d'eux a soulevé le problème de la hausse du taux pour les retraités, la réponse était que ce taux n'est pas très élevé et qu'il était de l'ordre de 6,75% dans le projet de départ et que les pouvoirs publics ont décidé le taux de 4% qui n'est pas élevé par rapport à leur demande élevée pour les prestations de soins.

⁸ X. PRETOT : « La notion de cotisation de sécurité sociale », Dr. Soc., n°6 ,1993 p. 622.

du système d'assurance maladie et une hausse "acceptable" dans les taux des cotisations au titre de l'assurance maladie.²

2. Assiette et taux des cotisations

La réforme du nouveau régime d'assurance maladie en Tunisie ne va pas être sans impact sur les taux des cotisations. On peut nettement observer que la loi n° 2004-71 du 2 Août 2004 portant institution du nouveau régime d'assurance maladie³ « applicable aux assurés sociaux mentionnés dans les différentes régimes légaux de sécurité sociale »,⁴ vient d'unifier les taux de cotisations au titre de l'assurance maladie pour tous les assurés sociaux des deux secteurs public et privé.

L'unification des taux de cotisations trouve son fondement dans l'article premier de la dite loi qui institut « un régime d'assurance maladie, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit, fondé sur les principes de la solidarité et l'égalité des droits ... »5

Certes, il y a lieu de noter que pour le bénéficiaire d'une pension, le taux de cotisation en vertu de l'article 15 alinéa 3 est fixé à 4%.⁶

Pour les autres assurés sociaux, le même taux de 6.75% est applicable à tous les régimes « réparti entre l'assuré qui a la qualité de salarié sur la base de 4% à la charge de l'employeur et 2.75% à la charge du salarié »,⁷ sauf que pour l'assuré social travaillant pour son propre compte, il va supporter la totalité du taux de la cotisation 6.75%.

Ainsi, et avec le nouveau régime, tous les assurés sociaux, au même pied d'égalité, parviendront à acquérir un droit à la santé au même prix, dans une logique de solidarité collective organisée par la sécurité sociale.⁸

² Sur l'apport de la loi n°2004-71 du 02/08/2004, v. M. HELLAL , « La reforme de l'assurance maladie (loi n°2004-71 du 2 Août 2004) », R.J.L. n°4, 2006 spécial sécurité sociale, p. 32.

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L'assiette de cotisation est la même pour tous les assurés sociaux, il s'agit du salaire ou du revenu. Toutefois, aux termes de l'article 15 de la loi de 2004, « l'assiette de cotisation ainsi que les différentes étapes de son application sont fixées par décret ».

Lors de son adoption, ladite loi devrait entrer en vigueur dans toutes ses dispositions à partir du 1^er juillet 2005,¹ mais l'application de la loi a connu certaines difficultés et il a fallu du temps pour voir apparaître les premiers textes de son application dont notamment le décret n° 321 du 16 février 2005 relatif à l'organisation de la caisse nationale d'assurance maladie (C.N.A.M.), le décret n° 3031 du 21 novembre 2005 relatif au contrôle médical prévu par les articles 17 et 18 de la loi de 2004 et le décret n°3154 du 6 décembre 2005 relatif aux Conventions conclues entre la C.N.A.M. et les représentants des prestations de soins, mais aussi et surtout, le décret relatif à la détermination des taux des cotisations n° 2007-1406 du 18 juin 2007 et qui prévoient l'élévation des taux à des étapes sur trois ans et parfois même sur cinq ans pour les bénéficiaires d'une pension.²

Avant la loi de 2004, différents taux de cotisations sont appliqués selon le régime auquel appartient l'assuré social. A ce propos on va distinguer entre les régimes d'assurances maladie dans les secteurs public et privé.

Par la loi n° 72-2 du 15 février 1972, l'assuré social, par une cotisation de 2% répartie à raison de 1% à sa charge et 1% à la charge de son employeur, a la possibilité de choisir entre le système de remboursement pour longue maladie ou opération chirurgicale sur la base de la tarification officielle et le système de l'octroi direct des soins pour toutes les maladies dans les formations sanitaires et hospitalières publiques. Certes, le choix d'un système est exclusif de l'autre.³

¹ Art. 29 de la loi : « Les dispositions du deuxième chapitre du titre II de la présente loi, sont applicables dès la date de sa promulgation ; le reste de ses dispositions entre en vigueur à partir du 1^er juillet 2005 ».

3484 Õ 5003 ÉíáíæÌ 58 ÎíÑÇÊÈ 47 ÏÏÚ ÈÇæäáÇ ÓáÌã ÊáÇæÇÏã 2

³ Cf. A .BEN ALI, « Assurance maladie (secteur public) savoir évoluer », L'expert, n° 09, du 27 décembre 1996 au 02 janvier 1997, p. 36 et s.

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De surcroît, l'affilié a une possibilité d'avoir une couverture complémentaire lui permettant le remboursement des frais de soins en cas de maladie courante en contre partie d'une cotisation supplémentaire de 3%.

Cette situation de deux types d'affiliés à deux taux de cotisation soit 1% soit 4% avec les insuffisances constatées¹ va nécessiter l'intervention du pouvoir réglementaire qui, par le décret n° 88-186 du 6 février 1988, a cherché à rendre le régime d'assurance maladie dans le secteur public beaucoup plus attractif. Cette réforme a permis, dans le régime facultatif, de couvrir les prestations prévues par le régime obligatoire et a touché le barème de remboursement dans le sens de son alignement avec celui des mutuelles et des assurances groupe.

A ce propos, une contribution supplémentaire de 1.5% à la charge de l'employeur va permettre de répartir le taux global des cotisations comme suit :

? 4% à la charge de l'assuré (1% au titre du régime obligatoire et 3% au titre du régime facultatif).

? 2.5% à la charge de l'employeur (1% au titre du régime obligatoire et 1.5% au titre du régime facultatif).

? 3% pour les pensionnés (1% au titre du régime obligatoire et 2% au titre du régime facultatif).

L'unification des taux au titre de l'assurance maladie va entraîner, avec l'application de la loi de 2004, des cotisations en plus ou parfois même en moins (pour les assurés adhérents du régime facultatif), ce qui va donner des taux supplémentaires différents selon les régimes pour aboutir à un taux unique pour tous les assurés, c'est d'ailleurs la même situation dans le secteur privé.

¹ Cf. S. BLEL, « L'assurance maladie en Tunisie, contexte actuel et perspectives d'avenir, La Revue de l'Entreprise, n° Spécial Hors série, Décembre 2001, p. 50.

- « En effet, et alors que les assurés du secteur public qui ont choisi la longue maladie et les opérations chirurgicales ainsi que l'assurance facultative bénéficient , moyennant un taux de cotisation de 6,5%, du libre choix du médecin traitant, les salariés du secteur privé non agricole, pour le même taux de cotisation, ne bénéficient que d'un carnet de soins par lequel ils ne peuvent qu'accéder aux établissements sanitaires de la santé publique et aux policliniques de la C.N.S.S ». Par A. SEFI, Op. cit. p. 30. ».

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 106

b) Dans le secteur privé

Le régime d'assurance maladie dans le secteur privé ne permet l'accès pour se soigner qu'aux formations sanitaires publiques en plus des six polycliniques de la C.N.S.S. par le biais d'un carnet de soins.

Les cotisations sont réparties entre l'assuré social et son employeur, mais parfois elles sont supportées par l'assuré social tout seul ou par l'employeur tout seul.

En effet, par application du nouveau taux de cotisation prévu par la loi n° 2004-71 dans son article 15, les assurés sociaux dans tous les régimes du secteur privé ainsi que leurs employeurs vont supporter ensemble et à des taux différents la hausse prévue.

Désormais, le taux supporté par l'assuré social serait de l'ordre de 2.75% contre 4% à la charge de l'employeur. Auparavant, les taux étaient comme suit : ? Le régime des salariés non agricoles : 3.43% à la charge de l'employeur et 1.32% à la charge de l'assuré.

? Le régime des salariés agricoles : 0.68% à la charge de l'employeur et 0.23% à la charge de l'assuré.

? Le régime des salariés agricoles amélioré : 1.52% à la charge de l'employeur et 0.76% à la charge de l'assuré.

? Le régime des non salariés agricoles et non agricoles : 3.04% à la charge de l'employeur.

? Le régime des travailleurs tunisiens à l'étranger : 4.1% à la charge de l'assuré.¹ Par le nouveau taux de cotisation commun à tous les assurés sociaux du secteur privé et du secteur public, la réforme envisagée de l'assurance maladie vise à améliorer la couverture sociale et les prestations, assurer l'équité sociale et maîtriser les coûts des soins.

Il est nécessaire de rappeler qu'avec l'adoption du décret n°2007-1406 du 18 juin 2007 fixant l'assiette de cotisation dans le nouveau régime d'assurance maladie, l'assiette de cotisation dans le nouveau régime d'assurance maladie est la même que prévoit le régime général de sécurité sociale dans l'article 42 de la loi

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n° 60-30 tel que abrogé et remplacé par la loi n°95-101 du 27 novembre 1995 et qui dispose que : « Les cotisations sont assises sur l'ensemble des éléments des salaires, émoluments, indemnités et tous autres avantages, en espèces ou en nature liés à la qualité de salarié, accordés directement ou indirectement, y compris les avantages accordés par l'intermédiaire de structures issues de l'entreprise et ce, quelles que soient les modalités de leur octroi. Sont entièrement ou partiellement exclus de l'assiette de cotisations les avantages,² revêtant un caractère de remboursement de frais, d'indemnisation ou d'action sociale, culturelle et sportive au profit du salarié ».

Le législateur a ainsi distingué entre des éléments de base présentant un "noyau dur" et constitué du prix du travail et des éléments accessoires du salaire et qui peuvent faire l'objet d'exonération justifiée par le souci d'allégement du coût du travail pour répondre aux exigences de la compétitivité et des entreprises et pour stimuler la création de l'emploi.³

Certes, le montant global des avantages exclus de l'assiette de cotisation ne peut pas dépasser le taux de 5% des salaires accordés par l'entreprise.⁴

De ce qui précède, il s'avère que la satisfaction d'un droit à la santé pour les assurés sociaux s'est faite, avec l'option en faveur d'une conception professionnelle de la sécurité sociale, par les cotisations qu'ils versent dans un régime d'assurance maladie. Ceci ne risque-t-il pas d'exclure certaines catégories socioprofessionnelles du bénéficie des prestations de soins nécessitées par leur état de santé ?

Section 2 : L'EXCLUSION DE CERTAINES CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES

L'extension de la couverture sociale en faveur des catégories professionnelles à faible revenu ou en faveur des catégories sociales sans revenu va leur permettre de

¹ V. S. BLEL,Op. cit., p. 52 (tableau indiquant le taux de cotisation par régime dans le secteur privé)

² Le décret n°96-341 du 6 mars 1996 a fixé la liste des avantages exclus de l'assiette des cotisations, ainsi que les taux et les plafonds d'excemption. (v. aussi le décret du 10mai 1999 et le décret du 19mai 2003).

⁴ Sur les taux et assiette des cotisations, voir M-S. KASMI, Droit du Travail Tunisien, Les éditions internationales, 1998, p. 226-248.

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jouir, sous conditions, de leur droit à la santé par les assurances sociales¹ (Paragraphe 1) mais ne va pas permettre de satisfaire aux besoins des catégories sociales vulnérables dépourvues de leur droit à la santé (Paragraphe 2).

Paragraphe 1 : UN DROIT A LA SANTE SOUMIS A DES CONDITIONS POUR CERTAINES CATEGORIES

Pour être couvert socialement et bénéficier des prestations de soins en cas de besoin, les ayants droit de l'assuré social (A) doivent répondre à certaines exigences à savoir la condition d'âge pour les enfants à charge. D'autres catégories socioprofessionnelles, elles aussi, et avec l'extension de la couverture sociale à leur profit doivent remplir les conditions nécessaires pour jouir d'un droit à la santé du fait de leur appartenance à un régime particulier de sécurité sociale (B).

A. Les ayants droit de l'assuré social

Il s'agit du conjoint (1), des descendants (2) et des ascendants (3). 1. Le conjoint

Aux termes de l'article 4 de la loi n° 2004-71, portant institution d'un régime d'assurance maladie, « le conjoint, non divorcé et ne bénéficiant pas au titre de son activité d'une couverture légale obligatoire contre la maladie », bénéficie d'une assurance maladie en tant qu'ayant droit de l'assuré social.

En vertu de ce régime pour avoir accès aux prestations de soins nécessitées par son état de santé, en tant qu'ayant droit d'un assuré social, la femme doit remplir deux conditions :

? Ne pas avoir la qualité d'assurée sociale au titre de son activité et par la suite l'absence de couverture contre le risque maladie par un autre régime.

? Etre en lien conjugal avec l'assuré social par un acte de mariage légalement conclu au sens des articles 3 et 4 du code du statut personnel².

¹ Cf., M. CHERIF et K. ESSOUSSI, « L'extension de la sécurité sociale aux populations non couvertes, Série Africaine, n° 26, 2004, p. 103-120.

² Art. 3 Al. 1^er prévoit que : « Le mariage n'est formé que par le consentement des deux époux ».

- Art. 4^ème Al. 1^er prévoit que : « La preuve du mariage ne peut être rapportée que par un acte authentique dans des conditions fixées par une loi ultérieure ».

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Cette deuxième condition va exclure du champ de protection la concubine de l'assuré social, qui, par contre, en Droit français est assimilée au conjoint par la loi du 2 janvier 1987 à condition qu'elle vive maritalement avec lui et qu'elle se trouve à sa charge effective, totale et permanente¹.

Le nouveau régime d'assurance maladie en Tunisie eu égard la femme divorcée a préservé la même attitude qu'auparavant dans les différents régimes légaux de sécurité sociale² ; ces régimes n'admettent un accès aux prestations de soins que pour le conjoint non divorcé.

Ainsi, par le fait de son divorce, la femme, n'exerçant pas une activité professionnelle et ayant perdu la qualité d'ayant droit, ne peut pas bénéficier de l'octroi des prestations de soins en cas de maladie.

Le nouveau régime d'assurance maladie profite aux descendants de l'assuré social qui ont la qualité d'ayant droit.

La protection du droit à la santé ne profite, aux termes de l'article 4 de la loi n°2004-71, que pour : « les descendants de l'assuré social à charge indiqués ci-dessous :

? les enfants mineurs à condition de ne pas bénéficier d'une couverture légale obligatoire contre la maladie,

? la fille quelque soit son âge tant que son obligation alimentaire n'incombe pas à son époux ou tant qu'elle ne dispose pas de source de revenu,

? les enfants portant un handicap les rendant incapables d'exercer une activité rémunérée et qui ne bénéficient pas d'une couverture légale obligatoire contre la maladie au titre de leur activité ».

Cet article, qui reprend presque la même liste des ascendants bénéficiant de l'accès gratuit aux consultations externes en tant qu'ayants droit de l'assuré social soumis au régime général des salaires non agricoles, suscite les remarques suivantes :

² - Art. 91 de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960, pour les salariés non agricoles. - Art. 41 de la loi n°81-06 du 12 Février 1981, pour les salariés agricoles.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 110

? La protection des enfants à charge se limite uniquement aux enfants mineurs, ce qui peut poser la question de la couverture des descendants majeurs qui ne bénéficient pas d'une couverture légale obligatoire par un autre régime ; c'est à dire qui n'exercent pas une activité professionnelle et ne sont pas des étudiants.

? La protection de la fille quelque soit son âge, permet de protéger une large couche de la population qui, vu le recul de l'âge de mariage dans la société tunisienne et la situation actuelle du marché de l'emploi, ne peut pas être couverte par un régime légal de protection.

? La question peut se poser eu égard la fille qui lors de son divorce revient de nouveau chez son père, auquel incombe son obligation alimentaire sans bénéficier, toutefois, d'une couverture par le régime d'assurance maladie.

Ainsi, il semble plus opportun d'assurer une protection du droit à la santé pour les descendants de l'assuré social en leur assurant une couverture par le régime d'assurance maladie à condition qu'ils ne soient pas couverts par un régime légal de protection d'une part, et à condition de cohabiter avec l'assuré social auquel ils sont à charge d'autre part.

Faisant preuve du caractère familial de la sécurité sociale, le Droit tunisien de la sécurité sociale permet de réserver des avantages aux ascendants de l'assuré social dont notamment le bénéfice des soins de santé.

Ainsi, l'article 4 de la loi de 2004 relative à l'assurance maladie permet d'assurer les soins pour les ascendants à charge de l'assuré social à condition qu'ils ne soient pas soumis à titre principal à une couverture légale obligatoire contre la maladie.

A ce propos, il est essentiel de rappeler que le même alinéa est prévu par d'article 91 de la loi n° 60-30 qui ajoute : « Est considéré à la charge du travailleur, l'ascendant âgé de 60 ans au moins à la date de la demande des prestations, auquel ledit travailleur assure d'une façon effective et permanente le logement, la nourriture et l'habillement.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 111

Toutefois, la condition d'âge n'est pas exigée pour les veuves et les ascendants atteints d'une infirmité les rendant incapables de subvenir à leurs besoins »¹.

En application du nouveau régime d'assurance maladie, les prestations de soins sont assurées aux ascendants de l'assuré social quels que soient leurs âges, la seule condition posée par la nouvelle législation est l'absence d'une couverture légale obligatoire contre la maladie pour ces personnes.

Ainsi, la loi de 2004 exprime avec force la volonté des pouvoirs publics de parvenir à satisfaire convenablement les exigences du droit à la santé en faisant recours à un principe de base de la réforme qui est la solidarité entre les générations.²

Sur un deuxième volet de protection, la solidarité prend la forme d'une solidarité entre des assurés appartenant à des régimes différents en faveur de ceux appartenant à un régime particulier de sécurité sociale.

B. Les assurés sociaux des régimes particuliers

Afin d'éliminer toute exclusion sociale, l'Etat, par le mécanisme des assurances sociales, intervient pour garantir à certaines catégories socioprofessionnelles un droit à la santé et à la sécurité sociale. Ces catégories, ne remplissant pas les conditions d'assujettissement sous un régime légal de sécurité sociale, bénéficient d'une protection légale par l'aménagement des conditions d'assujettissement en appartenant à des régimes spéciaux.

Toutefois, la précarité de la situation des bénéficiaires risque de les priver de la protection à tout moment, il s'agit du régime des étudiants (1), du régime des artistes créateurs et intellectuel (2) et du régime particulier à certaines catégories de travailleurs (3).

¹ Il est utile de rappeler que la loi n° 94-114, du 31 octobre 1994 relative à la protection des personnes âgées dans son Art. 2, et dans un souci de maintenir les personnes âgées à domicile et particulièrement dans le milieu familiale, fait peser sur la famille « la responsabilité de la protection de ses membres âgées et la satisfaction de leurs besoins »

² En proposant de créer une nouvelle branche « handicap-dépendance » de la sécurité sociale, Arnaud LECHEVALIER voit qu'à l'image de la réforme allemande, la France doit « se donner les moyens, en termes d'organisation comme de financement, pour que le grand âge ne soit plus synonyme de naufrage ». (Alternatives économiques, n° Hors-Serie, La protection sociale, n° 55, 1^er trimestre 2003, p43).

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 112

1. Le régime des étudiants

La jouissance des prestations des assurances sociales pour les étudiants qui, à un certain âge, perdent la qualité d'ayant droit d'un assuré social, s'est faite par la loi n° 88-40 du 6 mai 1988 qui vient de modifier la loi n° 65-17 du 28 juin 1965 étendant les régimes de sécurité sociale aux étudiants¹.

Ainsi, sont assujettis obligatoirement aux régimes de sécurité sociale, aux termes de l'article 2 de cette loi, « les étudiants tunisiens inscrits régulièrement dans les établissements d'enseignement supérieur de Tunisie et qui ne sont ni assurés sociaux eux même, ni ayants droit d'assuré social »². C'est donc pour protéger une importante couche sociale dont le nombre ne cesse d'augmenter que le législateur tunisien a, en une première étape, assujetti les étudiants à ce régime pour l'étendre, en une deuxième étape, en faveur des « stagiaires admis au bénéfice du système de stage d'initiation à la vie professionnelle pour les diplômés de l'enseignement supérieur et du système de stage d'initiation à la vie professionnelle pour les diplômés de l'enseignement secondaire et de la formation professionnelle et spécialisée de même niveau ».³

Ce régime est étendu une deuxième fois au profit des stagiaires munis de contrats emplois formation par la loi n° 89-67 du 21 juillet 1989.

En vertu de ce régime, l'étudiant ne peut bénéficier de l'octroi des soins en cas de consultation ou d'hospitalisation, tel que prévu par l'article 4 de la loi n° 65-17, au delà de l'âge de 28 ans révolus⁴. Ceci va exclure normalement du champ de la protection un bon nombre d'étudiants notamment ceux poursuivant leurs études en mastère et en doctorat et qui pour être encouragés davantage doivent être en sécurité

¹ Le décret n° 92-631 du 23 mars 1992 fixant les conditions de bénéfice du régime de sécurité sociale des étudiants et modifié par le décret n°2003-1544 du 2 juillet 2003.

² L'étudiant et ses ayants droits (conjoint et enfant à charge) ont droit aux soins médicaux gratuits c'est à dire aux prestations en nature des assurances maladie et maternité et ceci sur présentation du carnet de soins familial " étudiant "

³ Art. unique, Al 1^er de la loi n°88-6 du 8 février 1988 relative à la couverture des stagiaires en matière de sécurité sociale.

⁴ Art. 3 Al. 2^ème de la loi n° 65-17 dispose que : « L'age limite au bénéfice des régimes des prestations est fixé à 28 ans révolus. Toutefois, il pourra être reculé d'un temps égal à celui passé sous les drapeaux, celui passé dans la fonction publique ou celui pendant lequel l'étudiant a dû interrompre ses études par suite de longue maladie ou de maternité »

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 113

notamment face aux risques pouvant toucher leur santé pour qu'ils puissent participer au progrès des recherches scientifiques en Tunisie¹.

De ce qui précède, on peut admettre qu'il serait plus équitable d'étendre la couverture par le régime de sécurité sociale aux étudiants sans aucune limite d'âge surtout que la demande du savoir n'est pas limitée par l'âge.

De toutes les façons, sincère à son caractère évolutif, le droit de la sécurité sociale apporte les remèdes aux insuffisances constatées. Ainsi, la loi n° 2006-51 du 24 juillet 2006 vient d'étendre la couverture sociale au titre des prestations de soins en faveur des diplômés de l'enseignement supérieur et de la formation professionnelle.

Toutefois, cette couverture est limitée dans le temps (pour une seule année) et paraît être même trop courte pour certains diplômés dont les opportunités d'embauchage sont trop minimes, elle aurait dû être renouvelable sous conditions.

Le bénéfice de la protection par ce régime se fait en contre partie d'une cotisation forfaitaire dont le montant actuel est de cinq dinars par an².

Toute récente, la protection sociale des artistes, créateurs et intellectuels créée par la loi n° 2002-104 du 30 décembre 2002, semble, à première vue, être attractive. Mais l'examen du nombre des affiliés à ce régime montre qu'il est sous-affilié³, ceci s'explique par :

? Une certaine rigueur qui caractérise les travaux de la commission consultative chargée de l'examen des dossiers des candidats à l'affiliation.

? Le droit d'option entre l'adhésion au régime de la loi n° 2002-104 et le régime de sécurité sociale des travailleurs non salariés des secteurs agricole et non agricole prévu par le décret n° 95-1166 du 3 juillet 1995.

1 « Les étudiants dans tous les pays constituent un élément digne d'intérêt, car ils représentent les cadres futurs de la nation », par Noé LADHARI, Traité de sécurité sociale, Op. cit., p195.

³ Jusqu'à la fin du mois de juin 2004 l'examen par la commission consultative de 976 dossiers de candidature à l'affiliation a permit d'accepter 210 dossiers contre 191 dossiers refusés et 557 dossiers en instance (source : une note de la direction générale de la sécurité sociale).

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 114

? L'exercice occasionnel et saisonnier de l'activité culturelle par certains artistes folkloristes représentant la majorité des candidats à l'affiliation et qui sont d'un âge un peu avancé.

De surcroît, les conditions du bénéfice de régime telles que énumérées par l'article 2 de la loi du 30 décembre 2002 semblent être difficiles à remplir, le candidat à l'affiliation doit :

? Prouver son appartenance au secteur culturel ou l'exercice d'une activité artistique ou culturelle d'une manière permanente, sur la base d'une pièce délivrée par les services du ministère chargé de la culture.

? Ne pas bénéficier d'une indemnité permanente attribuée par l'Etat ou d'un revenu lié à une autre activité.

Quand à la couverture du droit à la santé, la loi précitée a, à la fois, des mérites et des insuffisances :

? Les personnes visées ayant dépassé l'âge de 55 ans et bénéficiant d'indemnités permanentes attribuées par l'Etat.

? Les personnes assujetties qui ont dépassé l'âge de 55 ans et qui ne sont pas titulaires d'autre indemnité permanente de l'Etat et ceci sans obligation de payer les cotisations sociales.

? Les personnes âgées de moins de 55 ans et bénéficiant d'une indemnité accordée par l'Etat, et ceci sans condition de paiement des cotisations.¹

Pour les insuffisances, le législateur aurait dû reconnaître un droit à la santé pour ceux qui ne répondent pas aux conditions exigées, en leur permettant l'accès aux établissements sanitaires et hospitaliers publics en cas de consultation ou d'hospitalisation. Cet accès aux prestations de soins pourrait être ouvert sur

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 115

présentation d'un carnet de soins familial délivré en contre partie des cotisations que paye l'intéressé.

Pour assurer une couverture sociale au profit de certaines catégories de travailleurs ne répondant pas aux conditions d'affiliation sous un autre régime de sécurité sociale, le législateur, par la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002 a institué un régime spécifique à leur profit afin de leur assurer un droit aux prestations de soins ainsi qu'un droit aux pensions de vieillesse, d'invalidité et de survivant.

Ce régime, en vertu de l'article 1^er de la loi précitée, s'applique aux personnes suivantes :

? Les employés de maisons attachés au service de la maison, quels que soient le mode et la périodicité de leur rétribution et occupés aux travaux domestiques d'une façon habituelle par un ou plusieurs employeurs, ne poursuivant pas, au moyen de ces travaux, des fins lucratives.

? Les personnes employées par l'Etat, les collectivités locales et les établissements publics à caractère administratif qui ne sont pas couverts par un régime légal de sécurité sociale.

? Les pêcheurs travaillant sur des bateaux dont la jauge brute ne dépasse pas 5 tonneaux, ainsi que les pêcheurs indépendants et les petits armateurs.

? Les agriculteurs travaillant pour leur propre compte et exploitant des superficies ne dépassant pas 5 hectares en sec ou 1 hectare en irrigué.

? Les artisans travaillant à la pièce dans des activités et selon des conditions fixées par arrêté des ministres des affaires sociales et de l'artisanat.

Il y a lieu de noter que le point de rencontre entre tous les intéressés par ce régime est la précarité de leurs emplois, et l'instabilité de leurs revenus. C'est pour cela que le législateur les a spécifiés par un régime particulier afin de les encourager davantage pour adhérer à la sécurité sociale.¹

En effet, la protection du droit à la santé pour ces catégories de travailleurs aurait pu être faite sur la base du régime des travailleurs non salariés des secteurs

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 116

agricole et non agricole par l'aménagement des conditions d'affiliation selon les spécificités de chaque catégorie, surtout que la prévision d'un régime spécifique et autonome à leur faveur a connu une sous affiliation dont le taux est de 9.63%.²

La faible adhésion des travailleurs couverts par la loi de 2002 est dûe au changement fréquent d'une activité à une autre ou d'un employeur à un autre du jour au lendemain, ainsi qu'à la faiblesse de leur capacité contributive et l'absence de cultures et de traditions de couverture sociale chez eux.

Ce sont d'ailleurs les mêmes raisons qui vont priver certaines catégories sociales vulnérables d'un droit à la santé.

Paragraphe 2 : DES CATEGORIES SOCIALES VULNERABLES DEPOURVUES D'UN DROIT A LA SANTE

Défaillants d'un revenu professionnel (A) ou à faible revenu du fait de la précarité de leur emploi (B) des catégories sociales considérées vulnérables se trouvent dépourvues d'un droit à la santé

A. Les défaillants d'un revenu professionnel

L'observation du Droit de la sécurité sociale en Tunisie montre nettement qu'aucune protection sociale n'est prévue pour les chômeurs (1). Par contre, une protection limitée dans le temps est reconnue en faveur des licenciés pour des raisons économiques ou technologiques (2).

« Le chômage constitue à la fois un risque social et un risque économique. La capacité de travail de la personne concernée n'est pas affectée, mais elle ne peut s'exercer en raison des situations particulières du marché du travail ».³

Le Droit tunisien de la sécurité sociale, se basant sur une conception professionnelle, n'a pas pris en considération le chômage en tant que risque social nécessitant une action collective et solidaire en faveur des chômeurs.

¹ L'affiliation à ce régime s'effectue selon les modalités fixées par le décret n° 2002-916 du 22 avril 2002.

² Source C.N.S.S dans l'article de K. ESSOUSSI, « L'extension de la couverture sociale », Art. préc., p 142.

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Ainsi, le chômage se présente comme un phénomène insaisissable coûteux et variable dans sa durée, ce qui peut être une source de difficultés pour garantir un minimum de protection en faveur des chômeurs.

Le risque chômage est donc d'une gravité exceptionnelle notamment pour les jeunes diplômés de l'enseignement supérieur ou de la formation professionnelle qui, malgré l'apport de la loi n° 2006-51 du 24 juillet 2006, se trouvent forcément, une année après la fin de leurs études, dépourvus de nouveau des prestations de soins et de la couverture sanitaire.

Désireux de travailler, les chômeurs qui sont plutôt victimes de la mondialisation et de la conjoncture socioéconomique de la Tunisie,¹ ont un droit créance vis-à-vis de la nation. On parle ainsi, dans une logique de solidarité nationale

pour reconnaître à ces chômeurs un minimum de protection sociale se limitant au
moins dans l'accès gratuit aux soins de santé. Ce système de protection peut être financé par un fond national de solidarité au profit des chômeurs et peut même être financé par les dons et par d'autres ressources.

Il est donc temps en Droit tunisien de la sécurité sociale pour couvrir la 9ème éventualité, visée par la Convention n° 102 de l'O.I.T. (1952) relative à la norme minima en matière de sécurité sociale, qui est le risque chômage et surtout face au risque maladie des chômeurs.²

Par la loi n° 96-101 du 18 novembre 1996, le législateur tunisien cherche à protéger la famille du travailleur licencié par la garantie des créances salariales. Cette garantie de créance est soumise à des conditions relatives essentiellement au motif de licenciement qui doit être pour des raisons économiques ou technologiques et aussi à la situation financière de l'entreprise³ :

.353 Õ 5007 áíÑ 3 ÏÏÚ .Ê .Þ .ã ÉíÚÇãÊÌáÇÇ ÉÓÇíÓáÇ ÊÇíÌÇÍ æ äæäÇÞáÇ ÊÇíÖÊÞã äíÈ íÚÇãÊÌáÇÇ äÇãÖáÇ íåáæãáÇ ÑÇÊÓáÇ ÏÈÚ 1

² A. SEFI, Op. cit., p. 09-10. A ce propos, elle parle d'une étude du centre de recherche de l'UGTT en 2001 portant sur la possibilité de création d'une caisse de chômage.

³ Art. 2 du décret n° 97-1926 du 29 septembre 1997 a limité l'intervention de la C.N.S.S à ces cas : La faillite de l'entreprise, sa fermeture définitive et l'inexistence d'un actif suffisant susceptible de couvrir les dettes et sa liquidation par voie judiciaire ou en vertu d'une décision administrative.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 118

Toutefois, cette mesure de garantie ne profite qu'aux travailleurs assujettis au régime général de sécurité sociale et au profit de certains agents des entreprises et des établissements publics à caractère non administratif, affiliés à la C.N.R.P.S., licenciés dans le cadre de l'assainissement et de la restructuration des entreprises à participation publique.¹

D'autant plus, et parce que « la sécurité sociale permet un meilleur accès aux soins de santé »,² la loi n° 2002-61 du 9 juillet 2002 a permis aux travailleurs licenciés ainsi que leurs ayants droit, de continuer à bénéficier des prestations familiales dont notamment les soins de santé et ceci pendant les quatre trimestres suivant celui au cours duquel le travailleur a cessé son activité.³

Cette solution bien qu'elle garantit la sécurité là où il n'y a plus de sécurité, se trouve limitée dans le temps et pourra par la suite engendrer des difficultés majeures pour la famille dont le chef se trouve encore en situation de chômage. Un droit aux prestations de soins pourrait être reconnu pour une nouvelle durée pour le travailleur ainsi que ses ayants droit s'il justifie qu'il est dans la recherche d'un nouvel emploi⁴.

Avec l'adoption du nouveau régime d'assurance maladie par la loi n°2004-71 du 2 Août 2004, la commission des affaires sociales a soulevé le problème de l'absence d'indication dans la liste des bénéficiaires prévu par l'article 4 des travailleurs licenciés pour causes économiques ou technologiques. La réponse du ministère des affaires sociales s'est basée sur le fait que la protection de ces travailleurs licenciés était prévue par l'article 7 de la loi n°96-101 du 18 novembre 1996, telle que modifiée par la loi n°2002-24 du 27 Février 2002, qui présente un texte spécial dont les dispositions continuent d'être appliquées même après l'adoption

V. à ce propos, A. MOUELHI, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p.410.

² Y. SAINT-JOURS, « La sécurité sociale et la prévention des risques sociaux », Dr. Soc. n° 6,1994, p.594.

³ A l'image du Droit français, le bénéficié pour cause économique ou technologique devrait avoir une priorité de réembauchage pendant la durée d'une année. (v. à ce propos, La loi de modernisation sociale, D. 31 janvier 2002 n° 5/7058, p. 415.

⁴ Cette justification peut être faite par l'inscription auprès du bureau d'emploi le plus proche.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 119

¹ Travaux préparatoires de la loi n°2004-71, discussion et adoption par la chambre des députés dans sa séance du 28 juillet 2004.

de la loi instituant le nouveau régime d'assurance maladie, qui présente le texte général, auquel peut déroger la loi de 1996 en tant que texte spécial¹.

A côté des chômeurs et des travailleurs licenciés pour des causes économiques ou technologiques sont dépourvus du droit à la santé, l'observation des régimes particuliers à certaines catégories socioprofessionnelles dévoile, du fait de la sous-affiliation constatée, un grand nombre de citoyens ne bénéficiant pas des prestations de soins par les assurances sociales.

B. La sous-affiliation dans les secteurs informels

Il est évident que des remèdes aux insuffisances de certains régimes particuliers de sécurité sociale, institués dans le cadre d'une adaptation du système général aux caractéristiques des populations précaires ou "mobiles", sont préconisés (2). Ces remèdes vont permettre de lutter contre les facteurs de la sous affiliation caractérisant les activités précaires (1).

Le faible nombre des adhérents dans certains régimes spéciaux de sécurité sociale, notamment celui prévu par la loi de 2002 instituant un régime particulier à certaines catégories de travailleurs, peut être dû à plusieurs facteurs dont :

? L'exercice par certains travailleurs de plusieurs activités de différents secteurs chez divers employeurs pour des durées de temps trop limitées, ce qui rend trop difficile leur déclaration auprès de la C.N.S.S.

? La discontinuité de l'emploi de ces travailleurs, ce qui va influencer leurs gains et par la suite leur capacité contributive.

? La faiblesse des revenus des travailleurs fait de la satisfaction de leurs besoins alimentaires une préoccupation presque unique.

? L'absence de cultures et de traditions de couverture pour ces catégories dont le niveau culturel n'est pas très élevé.¹

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 120

? La dispersion des petites exploitations agricoles et le travail saisonnier qui caractérise l'activité agricole.

? L'exercice de l'activité agricole, ainsi que l'activité artisanale dans un cadre familial (ascendants, descendants, frères, soeurs, conjoint, beaux frères et belles soeurs de l'exploitant).²

Le faible taux d'affiliation dû aux facteurs précités suscite des solutions afin de remédier aux insuffisances de la couverture par ces régimes particuliers de sécurité sociale.

Dans un système de sécurité sociale fondé sur une conception professionnelle, si l'universalisation de la sécurité (a) pourrait présenter un défi difficile à abattre dans un pays en voie de développement, une autre solution peut être retenue et consiste en l'institution d'une couverture sociale adaptée à ces catégories (b).

L'universalisation de la sécurité sociale paraît être séduisante puisqu'un droit à la santé et aux prestations de soins va être reconnu pour toute la population, du fait que le financement s'opérera par le biais de l'impôt et sera donc à la charge de toute la communauté.

Ainsi, il serait en faveur des travailleurs précaires, le fait d'instituer un système universel pour les régimes précaires et informels. Cette solution semble être opportune pour une population relativement importante, mais présente, toutefois, une source d'inégalité sociale puisqu'« il est certain que confiner les gens à être des récipiendaires des prestations sans effort contributif de leur part pourrait les encourager dans l'oisiveté et ils pourraient de ce fait se complaire dans un système

¹ K. ESSOUSSI, « L'extension de la couverture sociale aux populations économiquement vulnérables vers un nouveau système », R.T.D.S., n° spécial sécurité sociale, n°10-2004, p. 143.

² A. MOUELHI, « Essai sur les difficultés d'extension de la sécurité sociale dans le secteur agricole en Tunisie », Revue tunisienne d'administration publique (SERVIR) n°9, 3^ème Trimestre 1993, p.17.

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d'assistance loin d'encourager l'initiative pour s'insérer dans le circuit économique ¹».

De surcroît, il parait que la conception professionnelle a réussi dans la couverture des catégories socioprofessionnelles organisées dans des régimes structurés² et par la suite la sous affiliation dans les régimes particuliers n'est pas due à l'option pour la conception professionnelle.

C'est pour cette raison que la solution pourrait être recherchée dans le système professionnel par l'aménagement des conditions d'affiliation vers l'institution d'une couverture sociale adaptée au travail précaire.

Vu l'importance du travail précaire³ et l'important nombre des travailleurs précaires qui se trouvent dans l'immense majorité des cas dépourvus de leurs droits sociaux, notamment leur droit à la santé, s'est émergée l'idée d'institution d'un système de sécurité sociale aménagé qui correspond mieux aux spécificités du travail précaire. Cette idée repose sur les éléments suivants :

? L'adoption d'un régime transversal pour ces catégories précaires consiste à acquérir des droits des différentes activités exercées par le travailleur, il s'agit d'une totalisation des droits acquis par un travailleur poly-actif dont la spécificité est de changer fréquemment d'employeurs.

? Le prélèvement collectif des cotisations employeurs par secteur d'activité, ce qui va permettre d'éviter la déclaration des travailleurs occasionnels qui seront tout de même couvert puisque le prélèvement des cotisations employeurs se fera de façon collective que ceux-ci emploient ou non les précaires.

? La mise à la charge du travailleur mobile de se faire valoir ses droits puisque l'obligation de déclaration n'incombe plus à l'employeur. Cette charge peut être assurée par des "chèques tri volets" qui correspondent à des journées de travail.

² Dans ces régimes structurés où les prestations sont consistantes, les taux d'affiliation sont assez significatifs avoisinant les 100%.

³ Cf. M. LAAJILI, Le droit à la sécurité sociale et la précarité de l'emploi, mémoire pour l'obtention du mastère en Droit social, Faculté de droit de Sfax, 2006-2007.

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A chaque journée de travail l'employeur muni de ces chèques peut faire preuve d'un certain nombre de jours de travail et peut ainsi se prévaloir de ses droits.

? La couverture du droit aux prestations de soins par le paiement d'une cotisation forfaitaire minime qui est de l'ordre de 10 dinars par trimestre et que le travailleur doit acquérir (sous forme de timbre) à l'occasion du versement des chèques tri volets.¹

Il y lieu de noter que la couverture du droit aux soins de santé pour ces catégories de travailleurs précaires aurait due présenter une préoccupation majeure pour le législateur lors de l'adoption de la loi de 2004 instituant le nouveau régime d'assurance maladie, puisque avec une réforme semblable il n'aurait pas dû rester des exclus.

Avec les insuffisances constatées et les remèdes préconisés, le système de sécurité sociale en Tunisie, fondé sur la conception professionnelle, pourrait étendre la protection sociale par d'autres techniques de sécurité sociale.

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Chapitre II : L'EXTENSION DE LA PROTECTION SOCIALE EN MATIERE DE SANTE PAR D'AUTRES TECHNIQUES

Garantir une protection sociale en matière de santé, par le biais des assurances sociales, pour toute la nation est une utopie difficile à réaliser pour un pays en voie de développement ayant opté pour la conception professionnelle. C'est pour cette raison que l'Etat doit venir au secours des catégories sociales les plus vulnérables par l'organisation de l'assistance médicale (section 2) et par la réglementation d'autres formes d'assurances (section 1) pour ceux qui ont besoin d'une couverture maladie complémentaire¹.

Section 1 : LE ROLE COMPLEMENTAIRE D'AUTRES FORMES D'ASSURANCES

La réforme du régime d'assurance maladie, prévue par la loi n°2004-71 du 2 Août 2004, prévoit un régime de base et des régimes complémentaires d'assurance maladie (Paragraphe 2). L'organisation de ces régimes complémentaires va permettre de lutter contre les dangers de "marchandisation" de la sécurité sociale par les assurances commerciales et les mutuelles (Paragraphe 1).

Paragraphe 1 : LES ASSURANCES COMMERCIALES ET LES MUTUELLES

Présentant des techniques collectives de protection contre les risques sociaux, les assurances commerciales (A) et les mutuelles (B) ont historiquement préparé le terrain à la naissance de la sécurité sociale.

A. Les assurances commerciales

Les assurances commerciales peuvent présenter une garantie de protection face aux risques inhérents à la vie quotidienne de l'être humain dont notamment les

¹ L'opposition entre l'assurance commerciale complémentaire qui profite aux " riches " et l'assistance médicale gratuite au profit des catégories sociales vulnérables rappelle l'opposition ressortie par Alain SUPIOT entre un " droit des forts " et un " Droit des faibles ". V. à ce propos, J-M. BELORGEY, « La protection sociale dans une union de citoyens », Dr. Soc. n°2, 1998, p.160.

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risques sociaux. Ainsi, en tant que technique collective, elle ressemble dans ses éléments de définition ainsi que dans ses effets à l'assurance sociale (1).

Cependant, à but lucratif, les assurances commerciales risquent de conduire à une "marchandisation" de la sécurité sociale (2).

1. Distinction des assurances commerciales des assurances sociales

L'assurance commerciale est une technique qui permet de personnaliser la protection en fonction des moyens de l'intéressé pour couvrir ses besoins. Elle permet de garantir un droit à la protection par un assureur pour un assuré en contre partie du versement d'une prime par ce dernier.

L'assurance se présente ainsi comme un contrat ou « une Convention par laquelle une entreprise d'assurance ou assureur s'engage, en cas de réalisation du risque ou au terme fixé au contrat à fournir à une autre personne appelée " assuré" une prestation pécuniaire en contrepartie d'une rémunération appelée prime ou cotisation ».¹

Ainsi, un droit à la protection contre les risques sociaux possibles et touchants à la santé, notamment la maladie, les accidents de travail et les maladies professionnelles,² est garanti pour l'assuré pris individuellement ou pour un groupe homogène d'assurés, d'où la naissance de l'assurance groupe.

Des contrats d'assurance groupe peuvent être conçus en application de l'article 120 de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 qui prévoit la possibilité de créer des régimes Conventionnels pouvant assurer, à titre complémentaire, des avantages dépassant ceux conférés par le régime légal.

Le contrat d'assurance de groupe, aux termes de l'article 31 du code des assurances, « est le contrat souscrit par une personne morale ou chef d'entreprise en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes physiques répondant à des conditions définies au contrat, pour la couverture des risques de maladie et / ou les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité. Les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur ».

² Cf. L. CAUSSAT, « Sécurité sociale : pour l'assurance », Dr. Soc. n° 11,1994, p. 902 et s.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 125

Ainsi, l'assurance de groupe en tant qu'assurance de personnes se rencontre avec l'assurance sociale dans les éléments suivants :

- Elles présentent une garantie face aux risques inhérents à la vie humaine dont notamment les risques touchant à la santé.

- La protection est gagnée par les cotisations ou les primes que verse l'assuré au compte de l'assureur (assurance privée ou caisse de sécurité sociale).

- Les membres de la famille de l'assuré qui répondent aux conditions exigées bénéficient de la couverture du droit à la santé dans les deux cas.

nom de tout ou partie de son personnel et traitant avec un organisme d'assurance, en contre partie des cotisations supportées par l'employeur et les travailleurs selon une clef de répartition variable.¹

En effet, aux termes de l'alinéa troisième de l'article 34 du code des assurances

ajouté par l'article 3 de la loi n° 2002-37 du 1^er avril 2002, « est considéré comme un contrat groupe d'assurance, le contrat souscrit par une personne morale ou un chef d'entreprise en sa qualité, en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes physiques répondant à des conditions définies au contrat. Les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur ».

Ainsi, va se développer tout un système complémentaire de sécurité sociale qui permettra d'adapter la couverture contre les risques sociaux aux désirs d'un individu ou d'une collectivité. Ce système va se nourrir des insuffisances des régimes légaux de sécurité sociale et le développement progressif et continu du niveau de vie dans la société tunisienne. Ce développement va, par la suite, donner naissance à des besoins évolutifs en matière de santé cherchant surtout à accéder aux prestations de soins dans les conditions les plus confortables.

Par leurs recours aux assurances de groupe, les travailleurs auront une possibilité d'avoir une protection sociale qui répond mieux à leurs besoins, ils seront libres de choisir les médecins, les praticiens de toute sorte et les établissements de soins, quitte à payer directement les frais et à se faire rembourser sur la base de tarifs

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officiels, avec des tickets modérateurs. Cette technique d'assurance groupe a permis à un certain nombre de grandes entreprises, d'améliorer la couverture des soins de santé et de compléter le système de la prestation directe de soins par le système du remboursement.

Le libre choix des prestataires de soins qu'offre d'adhésion aux assurances de groupe présente une faveur qui permet d'éviter les longues durées d'attente et les rendez-vous lointains auprès des polycliniques de la C.N.S.S. et des établissements publiques de santé¹.

Les assurances de groupe présentent donc une correction aux insuffisances du système de soins que garantit l'assurance maladie aux assurés. Ainsi, pour certains, « pour avoir réellement accès aux soins, il faut bénéficier d'une couverture complémentaire »². Cette couverture complémentaire est directement liée au niveau de revenu et va présenter une source d'inégalité vu les écarts parfois considérables entre les revenus des assurés. Toutefois, il faut signaler que les inégalités surgissant dans le système tunisien ne lui sont pas propres.³

Si le secteur des assurances en Tunisie est « de l'avis de plusieurs professionnels encore sous -développé »⁴, il a fallu penser à des corrections suite à la promulgation du code des assurances par la loi du 9/03/1992⁵, mais ces corrections n'ont touché ni de prés ni de loin l'assurance maladie. En effet, la promulgation de la loi n° 94-28 du 21 Février 1994 ne serait pas sans effet sur les compagnies d'assurance. « La première retombée du nouveau régime est la perte d'un important portefeuille géré autrefois par les compagnies, donc une diminution du chiffre d'affaires des entreprises d'assurance est à enregistrer »⁶.

1 « Les assurés sociaux se plaignent de la médiocre qualité du service dans les hôpitaux en raison, notamment de l'encombrement, de la surcharge des médecins, de l'équipement parfois déficient... », par I. LAHRIZI, « Régime d'assurance sociale et d'assurance- groupe du personnel d'entreprise », La Revue de l'Entreprise n°10, mars- avril 1994.

² P. VOLOVITCH, « Santé : qui rembourse quoi ? » Alternatives économiques, n° Hors série n° 58, 4^ème trimestre 2003, p. 26.

³ Cf. C. DORIVAL, « Inégalités, exclusion et solidarité en Europe », Alternatives économiques, n° Hors Série, n°58, 4ème Trimestre 2003, p. 28.

⁴ M. TEBASSI, « Le secteur des assurances en Tunisie : une industrie qui se cherche », L'expert n°8, du 20 au 26 décembre 1996, p. 31-33.

⁵ Notamment par les lois n° 2001-91 du 7 Août 2001, n°2002-37 du 01 Avril 2002 et n°2005-86 du 15 Août 2005.

⁶ M. MELLITTI , « L'assurance accident du travail : les retombées du transfert de la gestion des compagnies d'assurances à la C.N.S.S », L'expert n°8, du 20 au 26 décembre 1996, p. 39.

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Pour dépasser les difficultés financières qu'elles connaissent les entreprises d'assurance élèvent généralement le taux des primes que paient les assurés. Cette solution risque de mener vers une "marchandisation" de la sécurité sociale.

2. Les risques d'une "marchandisation" de la sécurité sociale

Le revenu des patients conditionne directement leurs décisions de consommations de soins... « Si les consommations de soins sont croissantes avec le revenu, on peut comprendre que le recours aux soins des plus pauvres soit sensible à leur degré de couverture maladie »¹. Cette relation établie entre le revenu et le degré de couverture maladie est la même établie entre le revenu et l'accès à une couverture maladie complémentaire par les assurances commerciales.

Les assurances commerciales, ayant pour finalité une individualisation du droit à la sécurité sociale, peuvent conduire à une commercialisation sans limites des risques sociaux. En effet, les compagnies d'assurances, par la hausse parfois excessive des primes d'assurance au titre des risques maladie, maternité et risques professionnels, vont créer des inégalités.²

Par le recours aux assurances commerciales, l'assuré social entend "acheter" une couverture complémentaire qui répond mieux à ses besoins, ainsi que ceux de sa famille, d'où la naissance des inégalités en matière de santé puisque celui qui paye le plus conserve mieux sa santé.

Cette finalité lucrative, qui anime les compagnies d'assurances, risque de ce fait de dévier la protection complémentaire en matière de sécurité sociale, confiée à ces organismes, de sa finalité principale à savoir une individualisation de la protection sociale dans le cadre d'une solidarité collective entre un groupe d'individus.³

D'une part, à l'égard les adhérents qui risquent de payer trop cher cette couverture complémentaire.

¹ P. DOURGNON, M. GRIGNON et F. JUSOT, « L'assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé ? questions d'économie de la santé », Problèmes économiques 19-26 mars 2003, n°2-802, p 31.

² Cf. N. DUFOURCQ, « Sécurité sociale : le mythe de l'assurance », Dr. Soc. n° 3, 1994, p. 291-297.

³ Cf. S AISSA, « Relation assuré - assureur : la crise », L'expert, n° 8 du 20 au 26 décembre 1996, p. 34.

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D'autre part, à l'égard les fluctuations énormes des dépenses de santé par rapport au P.I.B.¹

D'où la nécessité pour certains de réguler les dépenses de santé par une régulation intelligente et transparente des assurances commerciales afin d'éviter « une concurrence entre les assureurs de soins » qui risque de peser lourdement sur les assurés.²

Pour d'autres, « la forme la plus radicale de concurrence dans l'assurance maladie consiste à laisser l'assuré choisir son niveau de couverture sur un marché privé. La prime que paye chaque individu doit alors être fonction du risque qu'il représente et du niveau auquel il souhaite se couvrir ».³

La régulation du secteur des assurances en Tunisie doit prendre en compte le besoin des individus à une couverture sociale complémentaire, sans pour autant ignorer l'objectif de sécurité sociale, ni même le but lucratif des assurances commerciales.

Ce risque de "marchandisation" de la sécurité sociale semble être inévitable puisque la finalité lucrative des assurances commerciales ne peut pas être ignoré. C'est pour cette raison que les travailleurs préfèrent chercher la couverture complémentaire auprès des mutuelles.

B. Les mutuelles

Au nombre de 49, les mutuelles présentent, en Tunisie, une forme de solidarité sociale. C'est un groupement collectif sous forme d'association fondée sur le mécanisme de solidarité collective.⁴

Leur action est, essentiellement, financée par les contributions des adhérents qui représentent généralement une catégorie socioprofessionnelle homogène.

La mutuelle s'est toujours présentée comme une ultime solution permettant à des groupes de travailleurs d'avoir une couverture maladie appropriée à leur situation.

¹ M. CHAABANE, « Le financement de la couverture maladie état actuel et perspectives », R.T.D.S. n° 10 Spécial Sécurité Sociale, 2004, p. 53.

² J. CAHUZAC « Non à la concurrence entre assureurs de soins », Sociétal n° 36, 2^ème trimestre 2002.

³ A. BOCOGNANO, A. COUFFINHAL, M. GRIGNON, R. MAHIEUR, D. POLTON, « Faut-il privatiser l'assurance maladie ? » Problèmes économiques, n° 2-603 du 10 février 1999, p. 4.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 129

Toutefois la définition de la mutuelle (1) montre bien la nécessité d'une réforme de cette technique (2).

1. Définition de la mutuelle

Il est utile de noter que l'adhésion à la mutuelle est théoriquement individuelle, mais les plus grandes mutuelles sont liées à une profession, c'est le cas par exemple de la mutuelle des agents de l'enseignement (M.A.E.) ¹

« Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif gères de façon autonome par leurs membres »,² et permettent à leurs adhérents une couverture maladie complémentaire. Leur rôle dans le financement des dépenses de soins est important.

En France³ elles occupent une troisième place après la sécurité sociale et les ménages et devant les assurances commerciales quant à leur part dans la prise en charge des soins.⁴

Ainsi, la mutualité se distingue des assurances commerciales par l'absence du but lucratif derrière la gestion du risque maladie, et par sa forme, puisqu'il s'agit « d'un groupement collectif sous forme d'association qui a pour fondement la solidarité et non le but lucratif ».¹

Les statuts de la mutuelle doivent être approuvés par les pouvoirs publics, ceci s'explique par l'importance du rôle, ainsi que du portefeuille confié aux mutuelles.

Mais, malgré l'importance de son action sociale, la mutuelle reste régie par une législation ancienne dont la réforme s'impose.

2. La nécessité d'une reforme des textes juridiques régissant les mutuelles

Régies par un décret du 18 février 1954 sur les sociétés mutualistes et par l'arrêt du 26 mai 1961 portant établissement des statuts types des sociétés mutualistes, les mutuelles risquent de perdre leur importance puisque régies par des textes relativement anciens dans un contexte socio-économique dynamique.

³ Cf. C. HELARY - OLIVIER, « La CMU : impact sur les mutuelles et sur l'organisation de la protection sociale en France », Dr. Soc., n° 1, 2000, p. 41 et s.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 130

Ces textes n'ont pas mis l'employeur dans l'obligation de participer au financement de la mutuelle. Sa participation ne revêt qu'un caractère bénévole.

Ces textes n'ont pas fixé des taux uniformes de cotisations, ces taux varient actuellement entre 1% et 7% du revenu.

Une réforme législative s'avère nécessaire puisque « la montée en charge de la technique d'assurance, la finalité sociale des mutuelles et la prise en charge des populations à haut risque condamne l'action mutualiste au recul sinon à la disparition ».²

L'intervention du législateur permettra de soulever les insuffisances constatées au niveau de la gestion des mutuelles, au niveau des cotisations ainsi qu'au niveau des risques couverts et les taux de remboursement.

Contrairement aux assurances commerciales, les mutuelles doivent présenter une solution pour les travailleurs afin de garantir une couverture maladie complémentaire qui coûte moins chère et qui répond mieux aux besoins des adhérents.³

La réforme des textes régissant les mutuelles devrait, donc, porter des solutions aux problèmes de financement de la mutuelle vers une participation obligatoire de l'employeur et aux problèmes des taux de cotisation vers une uniformisation des taux ainsi que des conditions d'octroi des prestations et les taux de remboursement des frais.

En effet, l'absence d'une organisation moderne et évolutive des régimes complémentaires en matière de santé, surtout avec la réforme du régime de l'assurance maladie en 2004, pourra handicaper cette réforme structurée sur l'existence d'un régime de base et des régimes complémentaires.

² A. MOUELHI, Traité de Droit tunisien de la sécurité sociale, 1^ere auto-édition, p.179.

³ Cf., B. SERIZAY, « Droit du travail et protection sociale complémentaire », Dr. Soc. n° 12, 1998, p. 1023.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 131

Paragraphe 2 : LES REGIMES COMPLEMENTAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE

La situation avec la loi n° 2004-71 (B) ne serait plus la même que celle qui lui est antérieure (A).

A. Avant la réforme de l'assurance maladie en 2004

Les régimes Conventionnels (2) d'une part et le régime facultatif du secteur public d'autre part (1) offrent une couverture maladie complémentaire au choix des assurés sociaux.

Ces régimes Conventionnels peuvent exister à titre complémentaire (a) ou à titre supplétif (b) ou encore à titre de remplacement (c).

¹ Pour les pensionnées et leur ayants droit la cotisation est fixée à 2% sans participation de l'Etat.

A titre supplétif, certaines entreprises publiques dotées d'un statut de personnel et ne sont pas nécessairement affiliées à la C.N.S.S., font appel à un régime plus favorable que celui du droit commun en matière des prestations familiales et des assurances sociales.

Ce régime plus favorable garantit des avantages encore meilleurs que ceux du droit commun, il prévoit le remboursement total ou partiel des frais médicaux, pharmaceutiques ou chirurgicaux, voire même, dans certains cas, des prestations en espèce avec des taux et des durées plus importants que ceux du régime général.

¹ Les taux de remboursement sont assez faibles (ex : 25% pour les montures), parfois le plafond de la somme remboursée est limité (200 dinars par an et par foyer).

² J. BARTHELEMY, « Protection sociale complémentaire : contribution salariale non prélevée et assiette des cotisations de sécurité sociale après l'arrêt société Picoty, cass. Soc. 31 octobre 2000, Dr. Soc. n° 2, 2001, p. 175 et s.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 133

L'institution d'un tel régime supplétif se fait par référence à une Convention collective ou à un statut particulier de personnels, c'est le cas pour le personnel de certaines institutions bancaires en Tunisie.

A condition de couvrir tout le personnel de son entreprise, l'employeur du secteur des industries manufacturières a la faculté de remplacer la couverture assurée par le régime général d'octroi des soins de santé du secteur privé par une couverture assurée par un contrat d'assurance de groupe.

Cette faculté de remplacement prévue par la loi des finances n° 88-145 du 31 décembre 1988 est soumise à la condition de couvrir tout le personnel et lui garantir des prestations au moins égales à celles du régime légal.

Il y a lieu de noter que le législateur, dans un processus d'encouragement pour adopter des régimes de couverture par des contrats d'assurance de groupe, a adopté la loi n° 97-4 du 04 mars 1997 qui autorise aux employeurs à souscrire des contrats d'assurance en contre partie d'un abattement de 2% du taux des cotisations du régime obligatoire.

Certes, on ne peut pas nier, même si ces régimes offrent une meilleure protection face au risque maladie, que le système actuel d'assurance maladie complémentaire est un système générateur d'injustice. « Ces assurances facultatives, ne profitant qu'à une minorité des entreprises, dégénèrent, sinon accentuent l'inégalité des assurés devant les soins de santé ».¹

C'est afin de pallier à ces insuffisances et limiter les injustices du système que la loi n° 2004-71 vient, par le régime de base et les régimes complémentaires qu'elle organise, d'uniformiser la protection sociale en matière de soins de santé pour toute la population et de la même manière.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 134

B. Avec la réforme de l'assurance maladie en 2004

Instituant un régime de base et des régimes complémentaires, la nouvelle législation de l'assurance maladie instituée par la loi n° 2004-71 du 2 août 2004¹ confie la gestion du régime de base à la C.N.A.M. qui peut à titre exceptionnel gérer des régimes complémentaires (2) qui sont à titre principal gérés par les organismes d'assurances (1).

1. Une couverture complémentaire confiée principalement aux organismes privés

Par application de l'article 19 de la loi n° 2004-71, le législateur entend couvrir par les régimes complémentaires d'assurance maladie :

D'une part, « les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base de l'assurance maladie ».² C'est le cas par exemple de la chirurgie d'esthétique et de beauté dont les frais ne sont pas remboursables sur la base du régime de base.

D'autre part, la partie des dépenses non prise en charge par le régime de base, puisque certaines prestations de soins sont remboursées à concurrence d'un pourcentage du coût réel de la prestation. Ainsi, l'assuré social ayant opté pour la couverture complémentaire peut réclamer son droit au remboursement de la différence entre le coût réel et la somme remboursée auprès de l'organisme d'assurance privé auquel il a adhéré.

De ce qui précède, on peut remarquer que le législateur n'a pas fixé des taux pour les cotisations payées auprès des organismes privés et a laissé le soin de négocier les contrats d'assurance de groupe aux représentants du personnel selon les capacités contributives de chaque catégorie de travailleurs et selon l'étendue de la protection. Le législateur a ainsi préféré ne pas fausser le jeu concurrentiel entre les organismes d'assurance qui sont des sociétés de droit privé.

¹ Art. 2^ème de la loi n° 2004-71 prévoit le caractère facultatif des régimes complémentaires prévus par cette loi.

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2. Une couverture complémentaire confiée exceptionnellement à la C.N.A.M.

Si la gestion des régimes complémentaires est confiée à titre principal aux sociétés d'assurances et aux sociétés mutualistes en vertu de l'article 19 de la loi de 2004, une gestion complémentaire en vertu du même article peut être confiée en cas de besoin à la caisse nationale d'assurance maladie sur la base d'un arrêt conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et des finances.

Cette situation est qualifiée d'exceptionnelle, et elle parait être même très exceptionnelle puisque la réforme du régime de l'assurance maladie se base essentiellement sur la gestion du régime de base par la C.N.A.M. et les régimes complémentaires par les assurances privées dans le cadre d'une concurrence contrôlée vu que « le marché de santé n'est pas un marché comme les autres ».¹

Par la reconnaissance d'une possibilité d'instituer un régime complémentaire d'assurance maladie, le législateur paraît vouloir doter les pouvoirs publics des moyens nécessaires pour corriger les insuffisances constatées dans la pratique et pour protéger le consommateur contre les risques de "marchandisation" de la sécurité sociale.¹

Toutefois, il est nécessaire de constater que la réforme du régime d'assurance maladie, fondée sur la garantie d'un droit effectif d'accès aux soins de santé n'a pas pris dans sa charge la couverture des catégories sociales vulnérables qui ne peuvent réclamer qu'un seul droit à l'assistance médicale gratuite, qui représente ainsi un complément de protection sociale venant remédier aux insuffisances des assurances sociales.

Section 2 : LE ROLE COMPLEMENTAIRE DE L'ASSISTANCE MEDICALE GRATUITE

Conscient des insuffisances des assurances sociales en tant que technique de garantie du droit à la santé pour toute la nation, le législateur a prévu l'assistance

¹A. RENAUDIN « La CMU : l'engagement des assureurs », Dr. Soc., n° 1, 2000, p. 46.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 136

médicale gratuite en faveur de la population indigente et à revenu limité (Paragraphe 1) dont la situation a fait émergé un véritable droit à l'assistance (Paragraphe 2).

Paragraphe 1 : L'ASSISTANCE MEDICALE GRATUITE POUR LES CATEGORIES SOCIALES VULNERABLES

Afin de corriger les inégalités et les précarités qui peuvent affecter le corps social, le législateur tunisien, par la technique de l'assistance médicale gratuite, (A) assure un droit à la santé au profit des personnes nécessiteuses² et sans revenu qui bénéficient de cette protection sous condition de répondre aux exigences de la loi (B).

A. La technique de l'assistance médicale gratuite

C'est dans le cadre de la politique de lutte contre l'exclusion sociale que les pouvoirs publics, par les programmes d'assistance sociale qu'ils envisagent, assument leur responsabilité à l'égard des plus démunis de la société.

La participation des organismes de sécurité sociale à cette action d'assistance sociale, avec la contribution du budget de l'Etat présentent les sources de financement de l'assistance sociale. Toutefois ces ressources ne sont pas d'une grande importance pour satisfaire aux besoins de la population indigente et à revenu limité.

L'assistance sociale n'est pas définie juridiquement, et c'est l'absence d'une définition juridique précise qui a handicapé la technique pour qu'elle soit beaucoup plus organisée et permet de protéger ceux qui ont besoin d'une telle protection.

En Droit français, « l'aide sociale est celle apportée par certaines collectivités publiques aux personnes en grande difficulté. Exprimant un devoir de solidarité de la société à l'endroit des plus déshérités, elle ne fait aucune place aux mécanismes de l'assurance ».³

¹ Cf. J-P. REY, « Etendre la couverture complémentaire la vocation des caisses d'assurance maladie », Dr. Soc. n° 1, 1997, p. 60 et s.

² Cf. H. ZEGGAR, « L'accès aux droits des populations en difficulté. Une enquête de l'observatoire national de la pauvreté et l'exclusion sociale, Dr. Soc., n° 5, 2001, p. 535 et s.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 137

L'aide sociale est venue en 1953 « remplacer la notion de l'assistance héritière des principes de charité propres à l'Eglise ».¹ L'assistance s'est développée par l'adoption des lois relatives à l'aide médicale en 1893, à l'aide à l'enfance en 1904 et à l'aide aux vieillards en 1905.

L'assistance sociale recouvre l'ensemble des secours apportés par les collectivités publiques aux personnes sans ressources ou de faibles ressources pour répondre aux normes de besoin minimal. Elle repose sur l'idée d'une solidarité nationale et est généralement financée par l'impôt.²

Toutefois, la notion d'assistance sociale doit être distincte de la notion d'aide sociale qui étend son bénéfice à tous ceux qui se trouvent dans l'état du besoin même ceux qui sont assujettis à un régime de sécurité sociale dont les prestations ne répondent pas suffisamment aux besoins. Par contre, l'assistance sociale couvre une catégorie permanente de personnes dont la liste est déterminée à l'avance.

De ce fait, l'inscription à la liste ouvre droit à l'assistance, il s'agit « d'un droit alimentaire dont l'état de besoin de l'assisté constitue la cause et la mesure ».¹

Destinée à lutter contre l'indigence et la pauvreté par la garantie d'un minimum de substance, l'assistance sociale peut venir au secours des chômeurs, des handicapés, des vieillards, des familles pauvres. Ce secours présente un palliatif aux haines et aux douleurs de ces personnes notamment lorsqu'il s'agit de leur porter des soins de santé par une assistance médicale gratuite.

L'assistance médicale gratuite est destinée aux catégories de la population nécessiteuses ou à faible revenu et non couvertes par un régime de sécurité sociale. Elle est financée par le budget de l'Etat, et comporte deux formules de prise en charge.

? Le système de soins totalement gratuit : destiné aux familles cibles d'un programme d'aide permanente, il s'agit du programme d'aide aux familles nécessiteuses, du programme d'aide aux handicapés, du programme d'aide aux personnes âgées ainsi qu'aux enfants sans soutien familial.

² L'assistance sociale s'inscrit dans le cadre d'une politique de protection sociale. V. à ce propos, E. BOUSLAH, « Politiques de protection sociale et sociétés : quelques réflexions théorico-méthodologiques », RTD 2000, p. 195-204.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 138

Par cette formule, les bénéficiaires ont un accès à gratuité totale aux soins dispensés dans les structures de santé relevant du ministère de la santé publique.

? Le système de soins à tarifs réduits : destiné aux personnes non assujetties à un régime de sécurité sociale et ayant un revenu ne dépassant pas une valeur entre une fois et deux fois S.M.I.G. en fonction du nombre des membres de la famille.

Par cette formule, les bénéficiaires ont un accès aux soins dans les structures de santé relevant du ministère de la santé publique contre le paiement d'une participation aux frais de soins.²

Pour bénéficier du système de soins à gratuité totale ou du système de soins à tarifs réduits, le postulant aux prestations de l'assistance médicale doit répondre à certaines conditions.

B. Les bénéficiaires de l'assistance médicale gratuite

Régie par la loi n° 87-29 du 12 juin 1987, l'assistance médicale gratuite présente l'intérêt de garantir les soins de santé par le recours à deux types de carnet de soins.

? Le décret n° 98-1812 du 21 septembre 1998,³ tel que modifié par le décret n° 2004-2731 du 31 décembre 2004, relatif à la détermination des conditions d'attribution des carnets de soins gratuits et qui, en application de l'article 35 de la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l'organisation sanitaire,⁴ prévoit la gratuité des soins pour tout tunisien pauvre ainsi que son conjoint et ses enfants à charge par le biais d'un carnet de soins gratuits (1).

? Le décret n° 98-409 du 18 février 1998,⁵ tel que modifié par le décret n° 20042730 du 31 décembre 2004, relatif à la détermination des conditions d'attribution des carnets de soins à tarif réduit et qui, en application de l'article

² Cf. M. CHAABANE, « Le Financement de la couverture maladie : Etat actuel et perspectives », Op. cit., p. 52.

⁴ Cf. M- L. LABED, Tunisie du 7 novembre : une nouvelle stratégie de développement à l'ère de la globalisation , C.R.E.A., p. 63.

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36 de la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 précitée, prévoit l'attribution des carnets de soins à tarif réduit pour les familles dont les revenus sont limités (2).

Sont bénéficiaires des carnets de soins gratuits leur permettant de bénéficier de la gratuité de l'ensemble des prestations sanitaires dans les établissements de l'Etat :

Bénéficient de l'assistance médicale gratuite par le biais d'un carnet de soins gratuits les familles pauvres, il s'agit de l'assisté, son conjoint, ses enfants à charge dans les conditions prévues par l'article 3 du décret n° 98-1812 du 21 septembre 1998 précité.

Les carnets de soins gratuits sont attribués aux familles nécessiteuses dans le cadre du programme national pour l'assistance sociale aux familles déshéritées ne disposant d'aucune source de revenu, des familles démunies dont les membre sont

¹ Cette loi vient d'abroger la loi n° 81-46 du 29 mai 1981 relative à la protection des personnes handicapées.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 140

nombreux et ne pouvant pas subvenir aux besoins nécessaires et des familles nécessiteuses ayant un revenu mensuel stable mais très faible¹.

Toutefois, les critères de sélection des bénéficiaires doivent tenir compte, face au nombre important des familles nécessiteuses, d'un traitement prioritaire pour satisfaire les besoins les plus urgents.

Par la loi n° 94-114 du 31 Octobre 1994 relative à la protection des personnes âgées, une innovation de taille est apportée à la protection d'une couche de la société qui devient de plus en plus importante.² Cette protection fondée sur le principe de préservation de la santé et du bien être de la personne âgée par application du principe du maintien à domicile, vise le renforcement de la solidarité familiale, puisque la famille présente un meilleur refuge pour les vieillards.

Or, il est certain que les besoins en prestations de soins sont croissants pour cette catégorie de la population, d'où la nécessité de penser à une assistance médicale gratuite en faveur des plus pauvres de parmi eux, pour qu'ils ne présentent pas une charge lourde à ceux qui les supportent.

Reste à mentionner que d'autres catégories de bénéficiaires peuvent reconnaître un droit à l'assistance médicale gratuite, il s'agit essentiellement des enfants sans soutien familial.

Bénéficient des carnets de soins à tarif réduit certaines catégories de personnes ainsi que leurs conjoints et leurs enfants à charge.¹ Ainsi, par application du décret n° 98-409 du 18 Février 1998 relatif à l'attribution des carnets de soins à tarif réduit, tel que modifié par le décret n° 2004-2730 du 31 Décembre 2004, bénéficient des carnets de soins à tarif réduit les personnes appartenant à des familles dont le revenu annuel ne dépasse pas :

² Cf. A. BEN BRAHIM, « Transition démographique, vieillissement et couverture sociale et sanitaire en Tunisie », R.T.D.S. n° spécial sécurité sociale, n° 10, 2004, p.26 et s.

Cf. A. LECHEVALIER, « Un risque social en devenir, Alternatives économiques, n°55 Hors Série, 1^er trimestre 2003, p. 43.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 141

? Une fois le S.M.I.G. si le nombre des membres de la famille ne dépasse pas deux personnes.

? Une fois et demi le S.M.I.G. si le nombre des membres de la famille est entre trois et cinq personnes.

? Deux fois le S.M.I.G. si le nombre des membres de la famille est supérieur à cinq.

Ces catégories de bénéficiaires déterminées en fonction du revenu et en fonction du nombre des membres de la famille, semblent paraître insuffisantes pour englober tous les pauvres dont les conditions de travail et les opportunités de gain sont loin de leur garantir les moyens de soins qui leurs sont nécessaires.

Aussi, faut-il rappeler que certains bénéficiaires des carnets de soins à tarif réduit peuvent être couverts par un régime de sécurité sociale prévu par la loi n° 2002-32 du 12 mars 2002 relative à l'institution d'un régime de sécurité sociale au profit de certaines catégories de travailleurs dans les secteurs agricole et non agricole, ce qui permet de dire que l'universalisation des régimes de sécurité sociale au profit des catégories sociales vulnérables peut être gagnée sur le terrain de l'assistance médicale.

Or, le bénéfice d'une protection sociale par un régime de sécurité sociale va exclure certaines catégories sociales de la jouissance de l'assistance médicale.

La situation de vulnérabilité de certaines catégories sociales va se recouper avec les principes de solidarité et d'entraide familiale pour faire émerger, ainsi, un véritable droit à l'assistance médicale.

Paragraphe 2 : L'EMERGENCE D'UN VERITABLE DROIT A L'ASSISTANCE MEDICALE

La concrétisation d'un véritable droit à l'assistance médicale (A) au profit de la population indigente et à revenu limité pourrait être difficile face aux insuffisances de la technique de l'assistance médicale (B).

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 142

A. La concrétisation du droit à l'assistance médicale

La couverture contre les risques sociaux, notamment le risque maladie, pour les "exclus" de la protection par l'assurance sociale, incombe à la collectivité qui doit fournir à chacun d'eux les moyens nécessaires pour satisfaire aux besoins qu'elle juge nécessaire.

L'Etat protége ses citoyens "les plus pauvres" par l'assistance sociale que l'on peut définir comme un « droit alimentaire subjectif dont chacun peut se prévaloir si sa situation correspond aux conditions posées par la loi ». En effet, « vu sous cet angle, le droit à l'assistance sociale est défaillant en droit tunisien »,¹ il ne peut pas être perçu comme une créance à l'égard de l'Etat.

L'assistance sociale se présente ainsi, comme technique de protection sociale qui se limite à la protection des personnes inactives, dont la situation se caractérise par la précarité et l'absence d'un revenu professionnel suffisant pour répondre à leurs besoins les plus nécessaires, notamment leurs besoins en matière de protection de soins par le recours à l'assistance médicale.

Les bénéficiaires de l'assistance médicale gratuite, qu'ils soient bénéficiaires des carnets de soins à tarif réduit ou bénéficiaires des carnets de soins gratuits, peuvent revendiquer un droit à l'assistance médicale gratuite. Cette revendication est fondée sur la finalité de protection et d'intégration sociale qui anime la sécurité sociale² d'une part et sur la solidarité nationale à l'égard les personnes nécessiteuses dans la société d'autre part.

L'assistance médicale gratuite au profit des plus démunis de la société et qui ne peuvent pas bénéficier des prestations contributives reste comme même « une technique accessoire, mais en faisant appel aux mécanismes de solidarité nationale et en se mêlant à l'assurance sociale, elle a permis de confondre, dans une certaine

¹ A. MOUELHI, Cours de Droit approfondi de la sécurité sociale, préc. p16.

² En vertu de l'Art. 5 de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960 relative à l'organisation des régimes de sécurité sociale, la caisse nationale de sécurité sociale est habilitée à promouvoir une action sociale et sanitaire et à subventionner des oeuvres à caractère social, public ou d'utilité publique.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 143

mesure, la sécurité sociale du travailleur à celle du citoyen, ce qui est en soi hautement positif ».¹

Toutefois, financée par le budget de l'Etat et la contribution des caisses de sécurité sociale, l'assistance médicale ne peut pas être accessible à tous ceux qui en ont besoin. Le droit à l'assistance se trouve limité par le budget affecté à la mission d'assurer les soins de santé pour les catégories sociales vulnérables. Ce budget semble être insuffisant et peut limiter par la suite le nombre des bénéficiaires et l'apport de la technique de l'assistance médicale gratuite.

C'est pour servir les plus démunis que des conditions d'octroi se sont mises en place avec « la réforme de l'assistance médicale gratuite engagée depuis 1998 qui a consisté dans la révision des listes des bénéficiaires de ce programme en vue d'un meilleur ciblage. Désormais, le bénéfice de la gratuité totale de soins est automatique pour les familles inscrites dans les fichiers des programmes d'aide aux familles nécessiteuses, aux handicapés et aux personnes âgées ».²

Ainsi, pour bénéficier de l'assistance, le candidat doit satisfaire aux conditions administratives. Il s'agit de répondre à des critères de sélection spécifiques à chaque catégorie de bénéficiaires (les handicapés, les jeunes enfants sans soutien, les personnes âgées, les familles pauvres ...).

Cette situation va faire de la revendication d'un droit à l'assistance sociale une revendication réservée à ceux qui répondent aux conditions administratives requises pour bénéficier de l'assistance.

Il est utile de rappeler aussi que la gestion de l'assistance médicale par un organisme public qui est la C.N.S.S. fait intégrer l'assistance administrativement dans le cadre de l'assurance sociale. D'où on relève nettement le rôle complémentaire de l'assistance sociale à l'assurance sociale.

Toutefois, l'assistance médicale gratuite dans son état actuel reste au dessous des besoins et s'avère insuffisante pour couvrir toutes les demandes.

¹ A. MOUELHI, Cours polycopié de droit de la sécurité sociale (Introduction au droit de la sécurité sociale) pour les étudiants de la 3^ème année Droit privé de la Faculté de Droit de Sousse, 2003/2004, p. 28.

² M. CHAABANE, « Le financement de la couverture maladie : Etat actuel et perspectives », Art. préc., p. 57.

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B. Les insuffisances de l'assistance médicale gratuite

Limitée par des ressources de financement insuffisantes (1), l'assistance médicale se trouve limitée aussi par le détournement de la technique en pratique (2).

Limité par le budget consacré à l'institution d'assistance sociale, le nombre des bénéficiaires n'est pas déterminé en fonction des besoins et des nécessités de la population indigente. C'est généralement le budget qui détermine les formes et le contenu de l'assistance, ce qui risque d'éloigner la technique de son objectif principal.

Ainsi pour qu'elle soit efficace et efficiente, l'assistance médicale gratuite doit être garantie à tous ceux qui en ont besoin et par la suite le nombre des bénéficiaires devrait être déterminé en fonction des besoins et non en fonction du budget qui lui est consacré.

La gratuité des prestations de soins pour les pauvres est une obligation qui incombe à la nation et elle peut être garantie dans le cadre de l'assistance médicale gratuite en reconnaissant aux personnes nécessiteuses un droit subjectif à l'assistance comme c'est le cas dans le système Français.¹

Un droit subjectif à l'assistance permet de répondre aux besoins des personnes de faibles moyens à partir du moment où elles répondent aux conditions exigées.

Toutefois, en Droit tunisien, vu l'insuffisance des ressources de financement de l'assistance médicale gratuite, d'une part, et face à l'ampleur du phénomène de pauvreté à un moment donné, d'autre part, « l'état de besoin ne crée pas automatiquement, dans le système tunisien, un droit à l'assistance dont la mise en oeuvre peut être réclamée par le requérant ayant acquis la qualité d'assisté ».²

On peut ainsi être admis à l'assistance sans pouvoir pratiquement bénéficier de ses prestations en raison de l'insuffisance des ressources financières de l'institution.

Il est donc certain que l'insuffisance des ressources de financement de l'assistance médicale face à l'importance du nombre de personnes nécessiteuses

¹ Cf. J-M DUPUIS, « Les enjeux du financement de la protection sociale », Dr. Soc. n° 6, 1995, p. 619 et s.

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devrait faire appel à des corrections à l'institution pour qu'elle puisse atteindre la finalité de lutter contre l'exclusion sociale notamment en matière des prestations de soins.

Cette situation va être à l'origine de l'idée de l'extension de la sécurité sociale au profit de nouvelles catégories socioprofessionnelles dont l'emploi est caractérisé par la précarité et le revenu par sa faiblesse. Il s'agit essentiellement de certaines catégories de travailleurs dont le régime de couverture est institué par la loi n° 200232 du 12 mars 2002.¹

Toutefois, malgré les tentatives d'extension de la couverture sociale par les assurances sociales au profit des catégories socioprofessionnelles vulnérables, un certain nombre des dépourvus d'un accès aux prestations de soins sont des demandeurs des carnets de soins dans le cadre de l'assistance médicale. Cette situation une meilleure organisation de la technique de l'assistance médicale pour réussir une couverture complète en besoins de santé pour tous ceux qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale.

Face au sous-financement de la technique d'assistance médicale gratuite des solutions peuvent être préconisées pour assurer des ressources de financement supplémentaires. En effet, il serait possible de prévoir des cotisations sur le tabac et les alcools au titre du financement de l'assistance médicale du fait qu'ils présentent un « mauvais risque santé ». C'est ainsi qu'en France, au titre du financement de l'assurance maladie, est prévue une « minuscule vignette "sécurité sociale" figurant sur la bouteille de "Whisky" ou de "Pastis" qui ne signifie pas qu'il s'agit d'un médicament, mais que vous deviendrez un "mauvais risque santé" si vous en consommez trop ».²

Par ces cotisations un grand système collectif de solidarité en matière de santé pourrait être envisagé pour couvrir tous les exclus de la protection par les assurances sociales.

² J-C. HAZERA, « Quel remboursement ? Sommes-nous bien assurés par la sécurité sociale ? », Problèmes économiques n° 2-646, du 5 janvier 2000, p. 25.

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 146

Aussi faut-il ajouter que les associations peuvent participer, par leurs actions sociales et par les dons qu'elles peuvent assurer, au financement des programmes d'assistance médicale gratuite pour qu'il n'y aurait plus d'exclus en matière de prestations de soins de santé en Tunisie.

Ainsi, limitée par le sous financement d'une part, l'assistance médicale gratuite connaît, d'autre part, des détournements en pratique, qui pourraient dévier la technique de son objectif.

L'imprécision des conditions d'accès aux prestations de l'assistance médicale gratuite parait être la cause de l'inégal accès aux prestations de l'assistance médicale.

A cela pourrait s'ajouter une inégale répartition géographique des services de l'institution, c'est ainsi que M Abdessatar MOUELHI dans sa thèse voit que « l'assistance s'est développée non pas dans la logique de réduction des disparités sociales, mais dans la logique de répartition des conséquences de ces disparités ».¹

Pour bénéficier des prestations de l'assistance médicale, le postulant à ces prestations dépose, auprès de la direction régionale des affaires sociales, une demande qui sera examinée par le personnel du bureau local de service social qui, à son tour doit procéder à des investigations en vu de déterminer les ressources personnelles et familiales du requérant qui doivent correspondre au seuil de pauvreté national.

Le traitement des dossiers s'effectue ensuite au niveau du ministère des affaires sociales et se termine par l'établissement d'une liste définitive des bénéficiaires.

Certes, il est nécessaire de rappeler qu'auparavant, l'appréciation de la situation de pauvreté du requerrant d'un carnet de soins gratuit se fait par le "OMDA" qui lui délivre "l'attestation de pauvreté" nécessaire à la constitution du dossier. Cette situation va faire du "OMDA" un premier niveau de sélection dont le rôle est peut être le plus important puisqu'il peut priver celui qui en a vraiment besoin d'un droit à l'assistance en refusant de lui donner un certificat de pauvreté. C'est ainsi que M. Hichem GRIBAA affirmait qu' « il est établi que les carnets de soins gratuits sont

DEUXIEME PARTIE : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 147

octroyés au détriment du bon sens, et souvent pour des raisons politiques, partisanes et électoralistes ».²

Le détournement de la technique en pratique et la mauvaise gestion du système ont permis de relever parmi les bénéficiaires des carnets de soins gratuits ou à tarif réduit des travailleurs affiliables aux régimes de couverture sociale existants.

Il est évident que le bon fonctionnement de l'institution d'assistance médicale gratuite doit passer par une meilleure sélection et un meilleur ciblage des bénéficiaires. C'est pour cette raison que les commissions locales et régionales prévues par le décret n° 98-409 du 18 février 1998 et le décret n° 98-1812 du 21 septembre 1998, tels que modifiés respectivement par le décret n° 2004-2730 et 2004-2731 du 31 décembre 2004, déterminent les bénéficiaires des carnets de soins par référence au registre national de la pauvreté. Une nouvelle situation qui fait preuve d'un certain niveau de démocratie sociale.

En effet, en tant que technique de protection sociale, l'assistance médicale gratuite se présente comme un palliatif permettant de couvrir le droit à la santé pour ceux qui n'en jouissent pas par les assurances sociales. Cette technique complémentaire de protection sociale profite à ceux qui sont dépourvus de revenus professionnels, pour qu'il n'y aurait plus d'exclus en matière de prestations de santé.

Conclusion de la deuxième partie

Fondée sur une conception professionnelle, la sécurité sociale en Droit tunisien semble être sélective surtout pour la couverture des besoins des citoyens en prestations de soins de santé.

L'option pour une conception sélective va être à l'origine de l'exclusion des non professionnels notamment les défaillants d'un revenu professionnels, ceux qui

sont à faible revenu ou encore ceux qui ne sont pas couverts par un régime légal
de protection.

Certes, il est évident que l'extension de la couverture sociale au profit de nouvelles catégories socioprofessionnelles permettra une meilleure consécration du droit à la santé par les assurances sociales pour ceux qui ne bénéficiaient pas auparavant d'une protection sociale.

Ainsi, conscient des imperfections de la législation en vigueur, le législateur tunisien par la loi n° 2004-71 du 2 Août 2004, va procéder à une réforme fondée sur les principes d'égalité et de solidarité entre les assurés sociaux de tous les régimes légaux de sécurité sociale du secteur public et du secteur privé qui pourrait assurer une meilleure couverture du droit à la santé pour tous.¹

Toutefois, malgré l'importance du taux de couverture sociale en Tunisie qui voisine les 90%, une couche importante de la société reste dépourvue d'un droit à la santé par les assurances sociales, d'ou le recours à la technique d'assistance médicale qui s'avère nécessaire et vital pour les plus démunis de la population.

Par contre, d'autres personnes, tout en ayant la qualité d'assurés sociaux, semblent ne pas être satisfaits de la qualité des prestations de soins dans les formations sanitaires publiques et font recours à des formes complémentaires d'assistance pour avoir une meilleure qualité de soins.

- « Reforme de l'assurance maladie : A la recherche d'un système cohérent, efficace et viable ». L'expert n° Spécial Hors Série, décembre 2001, p. 58 et s.

Qu'il s'agisse de ceux qui ont besoin d'une couverture minimale du droit à la santé par l'assistance médicale gratuite ou qu'il s'agisse de ceux qui cherchent à avoir une protection supplémentaire, l'analyse du Droit tunisien de la sécurité sociale concernant la consécration du droit à la santé permet de relever des inégalités dans l'accès aux prestations de soins. Ces inégalités aboutissent non seulement à un traitement inégalitaire, mais parfois même à l'exclusion de certaines catégories socioprofessionnelles du droit à la santé par les assurances sociales.¹

¹ Cf. J-M. SPAETH, « Quel avenir pour la solidarité ? » , Dr. Soc. n° 12, 1994, p. 1016.

CONCLUSION GENERALE

Dans le cadre de la politique de lutte contre l'exclusion sociale, la sécurité sociale offre les meilleurs moyens pour assurer la couverture des besoins vitaux de l'homme notamment son besoin aux prestations de soins de santé.

Ainsi, le droit à la santé figurant parmi les droits sociaux reconnus par différentes normes juridiques, est qualifié d'un droit inhérent à la personne humaine et d'un droit fondamental des droits de l'homme.

La sécurité sociale par les assurances sociales présente une garantie de taille pour les assurés sociaux. Elle leur permet de satisfaire facilement et à un coût raisonnable à leurs besoins ainsi qu'à ceux des membres de leurs familles en matière des soins de santé.

Toutefois, et même avec l'extension de la couverture sociale en faveur de nouvelles catégories socioprofessionnelles, certaines catégories sociales se trouvent dépourvues d'une couverture sociale par un régime de sécurité sociale et par la suite sans aucune reconnaissance d'un droit à la santé.

Il y a lieu de noter aussi que l'extension de la sécurité sociale va faire émerger des inégalités entre les assurés sociaux quant aux taux de cotisations au titre de l'assurance maladie. Ces inégalités vont disparaître avec la nouvelle réforme de l'assurance maladie qui vient d'unifier le taux de cotisations à 6.75% à tous régimes légaux de sécurité sociale.

Or, la lutte contre les inégalités et l'exclusion sociale n'est pas une lutte d'un jour, mais plutôt une lutte de tous les jours ; c'est pour cette raison que la sécurité sociale en Tunisie, tout en conservant l'option pour une conception professionnelle qui semble plus adoptée à la conjoncture socioéconomique du pays que la conception universelle, pourrait emprunter à cette dernière des doses d'universalisme quant à la couverture du droit du citoyen à la santé.

Ainsi, on peut aboutir à une satisfaction complète du droit à la santé par les assurances sociales pour toute la population si on adopte une conception mixte de la

sécurité sociale pouvant assurer une couverture maladie universelle dont bénéficie toute la population.

Cette couverture maladie universelle pourrait être financée par les cotisations des assurés sociaux. Le budget réservé à l'assistance médicale gratuite qui est financé par les caisses de sécurité sociale et le budget de l'Etat et par les dons pourrait être aussi financé par des cotisations sur les consommations dont le danger à la santé de l'être humain est certain tel que le tabac et les alcools.

Ainsi, même s'il arrive à lutter contre les inégalités en matière de santé par l'unification des taux de cotisations au titre de l'assurance maladie, le législateur tunisien n'a pas préconisé les solutions appropriées pour lutter contre l'exclusion de certaines catégories sociales d'un droit à la santé par les assurances sociales.

Un droit à la santé pour tous est un objectif pour l'organisation mondiale de santé, un objectif dont la réalisation dépend de la conjoncture socioéconomique et l'état de développement de chaque pays.

En Tunisie, on n'est pas loin de réaliser cet objectif, surtout avec une législation évolutive et un niveau de développement socioéconomique favorable, il faut tout simplement penser à financer le nouveau régime d'assurance maladie pour qu'il puisse s'étendre au profit des catégories sociales vulnérables.

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Chapitre I : La consécration du droit à la santé dans les sources du droit 15

Paragraphe 1 : Le droit à la santé dans les textes à valeur universelle 16

Paragraphe 1 : Le droit à la santé par les assurances sociales dans les textes à

Partie II : L'assurance sociale et l'inégal accès au droit à la santé 82

? Le régime des travailleurs non salariés des secteurs agricole et non agricole ..... 96

Paragraphe 1 : Un droit à la santé soumis à des conditions pour certaines

Paragraphe 1 : L'assistance médicale gratuite pour les catégories sociales

Paragraphe 2 : L'émergence d'un véritable droit à l'assistance médicale 141

L'assurance sociale et le droit à la santé

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

Liste des principales abréviations

SOMMAIRE

INTRODUCTION

PREMIÈRE PARTIE

L'ASSURANCE

SOCIALE ET LA CONSECRATION

DU DROIT A LA SANTE

Chapitre I : LA CONSECRATION DU DROIT A LA

SANTE DANS LES SOURCES DU DROIT

Section I : EN DROIT INTERNATIONAL

Paragraphe 1 : LE DROIT A LA SANTE DANS LES TEXTES A VALEUR UNIVERSELLE

A. La Charte des nations unies

Paragraphe 2 : LA CONSECRATION DU DROIT A LA SANTE PAR L'ASSURANCE SOCIALE DANS LES INSTRUMENTS DES INSTITUTIONS SPECIALISEES DE L'ONU ET DANS LES CONVENTIONS REGIONALES DES DROITS DE L'HOMME

A. Les instruments des organisations spécialisées de l'O.N.U. Il s'agit des instruments de l'O.I.T. (1) et ceux de l'O.M.S. (2).

1. Les Conventions de l'Organisation Internationale de Travail1

2. Les instruments de l'Organisation Mondiale de la Santé

a. La Constitution de l'O.M.S.

b. La politique de la santé pour tous et ses buts

c. Les résolutions et recommandations de l'O.M.S.

B. Les Conventions régionales des droits de l'homme

1. La Charte sociale européenne et la Convention européenne des droits de l'homme

2. La Charte africaine des droits de l'homme et des peuples

Section II : EN DROIT TUNISIEN

Paragraphe 1 : LE DROIT A LA SANTE PAR LES ASSURANCES SOCIALES DANS LES TEXTES A VALEUR SUPRA-LEGALE

A. La constitution

B. Les Conventions internationales ratifiées par la Tunisie

C. Les Conventions régionales et les traités bilatéraux conclus par la Tunisie

1. Les Conventions régionales

2. Les traités bilatéraux

Paragraphe 2 : LE DROIT A LA SANTE PAR LES ASSURANCES SOCIALES DANS LES AUTRES SOURCES DE DROIT

A. Les lois

B. Les règlements

C. La jurisprudence

Chapitre II : LA CONSECRATION DU DROIT A LA

SANTE POUR L'ASSURE SOCIAL ET

SES AYANTS DROIT

Section I : LE CARACTERE FAMILIAL DE

L'ASSURANCE SOCIALE

Paragraphe 1 : L'ASSURANCE MALADIE

A. Les bénéficiaires

B. Les prestations

Paragraphe 2 : LA MATERNITE

A. Les conditions d'octroi des prestations

B. Les prestations

Les prestations en nature

Les prestations en espèces

Section II : L'ASSURANCE SOCIALE MOYEN DE PROTECTION DU TRAVAILLEUR FACE AUX RISQUES PROFESSIONNELS

Paragraphe 1 : L'IDENTIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

A. Identification de l'accident du travail

Les critères de qualification de l'accident du travail

B. Identification des maladies professionnelles

1. Définition de la maladie professionnelle

2. La liste des maladies professionnelles :

Paragraphe 2 : LA REPARATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

A. Un droit à la réparation

1. Le règlement automatique

2. Le règlement judiciaire

3. Le règlement à l'amiable

B. Les prestations servies

1. Les prestations en nature

2. Les prestations en espèces

Conclusion de la première partie

L'ASSURANCE SOCIALE

ET L'INEGAL ACCES AU DROIT

A LA SANTE

DEUXIEME PARTIE

Chapitre I : LA SELECTIVITE DE L'ASSURANCE

SOCIALE

Section 1 : LA CONCEPTION PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE SOCIALE

Paragraphe 1 : PRESENTATION DE LA CONCEPTION PROFESSIONNELLE

A. Fondement de la conception professionnelle de la sécurité sociale

B. Distinction de la conception professionnelle des autres conceptions

Paragraphe 2 : LA CONCEPTION PROFESSIONNELLE PREUVE DE LA SELECTIVITE DE L'ASSURANCE SOCIALE

A. L'assujettissement à des régimes légaux de protection

1. Dans le secteur public

2. Dans le secteur privé

1) Le régime des salariés agricoles