Comment augmenter la demande de soins des pauvres

2.3.2/ La formation du personnel au protocole thérapeutique

Elle constitue un élément primordial de la qualité des soins dans les centres de santé, en ce sens qu'elle conduit à une uniformisation du mode de traitement d'une structure sanitaire à l'autre. Ainsi, les écarts dans les traitements que l'on peut observer suivant les structures de soins peuvent relativement s'estomper. Ceci, peut conduire à terme à la suppression des déplacements de patient d'une structure sanitaire vers l'autre qui consacrerait par exemple plus de temps au patient, l'examinerait mieux et lui prescrirait des médicaments moins chers et moins nombreux ou dans le meilleur des cas à éviter une baisse de la demande de soins des personnes malades et des pauvres en particulier.

Le nombre de médicaments par ordonnance est très important dans la mesure où les bénéfices que les patients auraient tirés de la réduction des coûts résultant de l'achat des médicaments essentiels génériques seraient anéantis par des pratiques irrationnelles de prescriptions. Au Nigeria, la qualité des prescriptions jugées à l'aide du nombre moyen de médicaments par ordonnance est médiocre (Uzochukwu, Onwujekwe et Akpala, 2002). La qualité d'une prescription se mesure par rapport aux normes de prescriptions établies par l'OMS reprises dans le tableau suivant.

	Nombre moyen de médicaments par ordonnance	Ordonnances avec au moins un médicament	Ordonnances avec au moins un antibiotique	Médicaments prescrits en DCI^12(*)
Normes l'OMS	2	17%	50%	100%

2.3.3/ Le renforcement de la capacité managériale

Le renforcement de la capacité managériale est lié à toutes les pratiques des professionnels de santé qui peuvent réduire la demande des soins de santé pour les pauvres. Il peut s'agir des paiements officieux érigés par certains prestataires de soins, d'un manque d'engouement à bien examiner le patient, de l'absentéisme du personnel de santé. Ces pratiques ont pour dénominateur commun l'insuffisance des ressources du prestataire de soins qui cherche alors à compléter ces revenus.

Dans le cas du paiement officieux, les pauvres sont les plus touchés. En effet, ceux-ci dans le cas où ils sont amenés à payer pour ces payements officieux en raisons de la gravité de la maladie s'appauvrissent de plus en plus ; ce qui peut par la suite réduire leur demande de soins de santé en cas d'épisode ultérieur de maladie. Dans la plupart des cas, les ressources des pauvres sont telles qu'ils ne peuvent même pas payer pour ces payements officieux. La conséquence immédiate est qu'ils n'auront recours aux soins de santé que dans des cas exceptionnels ; ce qui aboutit à une réduction nette de la demande de soins pour les pauvres.

Un autre phénomène lié à l'insuffisance du revenu des prestataires de soins est le fait de détourner les patients vers les hôpitaux privés en prodiguant des soins au rabais. Cette pratique nuit à la qualité des soins dans les structures publiques le plus souvent fréquentées par les pauvres dans les pays en développement. Dans la mesure où la qualité est un élément déterminant de la demande de soins, une diminution de la qualité des soins du fait du détournement des patients vers les structures privées aura pour conséquence une réduction de la demande de soins, et celle des pauvres en particulier. Ces derniers en effet n'ont pas les moyens pour s'aligner sur la pratique de détournement des prestataires de soins du fait de la faiblesse de leur ressource et se retrouvent le plus souvent victimes de cette pratique. Ils peuvent s'orienter vers d'autres types de traitement réduisant ainsi la demande de soins adressée aux structures de soins conventionnels alors que le volume de la demande de soins restera inchangé.

Le troisième élément qui peut décourager les pauvres à ne pas fréquenter les structures de santé est l'absentéisme du personnel soignant essentiellement motivé une fois encore par leur insuffisance de ressources. Celui-ci exerce d'autres activités qui l'aident à compléter ces revenus. Dans ce cas, la seule alternative qui reste au patient est de se tourner vers les structures privées ou d'autres structures de soins. On peut imaginer que les pauvres seraient exclus du système de santé étant donné que les structures privées sont le plus souvent chères.

Les cas de figure évoqués ci-dessus peuvent réduire de façon substantielle la demande de soins et en particulier la demande de soins des pauvres qui fondamentalement n'ont pas les ressources financières nécessaires pour se tourner vers les structures de santé privées ou ne disposent de l'information nécessaire pour avoir un accès optimal à ces structures. Il est donc opportun de se demander : comment inciter les prestataires à servir les pauvres ?

La solution réside dans une forme d'accord entre les décideurs et les prestataires visant à donner des incitations aux prestataires avec le souhait du décideur. Le succès de cet accord en faveur des pauvres dépend de l'engagement des décideurs qui doivent mettre en place des normes des performance pour les services qu'ils peuvent facilement contrôler, faciliter la prestation de services cliniques par des prestations autonomes et instituer une fonction de contrôle solide. La manière de mettre en place ces mesures incitatives pour que les prestataires de service de santé aient à rentre compte des résultats qui vont dans le sens d'une attitude en faveur des pauvres, dépend de la nature des services et de la capacité de créer des responsabilités vis-à-vis des objectifs publics au niveau de l'achat et de la réglementation.

Plusieurs expériences de contractualisation ont vu le jour pour aider à cette mission. C'est ainsi qu'on peut rencontrer les expériences basées sur des contrats de résultats comme ce fut la cas au Madagascar et au Sénégal dans le cadre des programmes de nutrition (Marek et Autres 1999) ; ces types de contrat^13(*) sont difficiles et coûteux à mettre en place. Pour cette raison il existe d'autres options de contrat notamment les contrats basés sur les outputs^14(*) (ou explicites).

Les contrats explicites ont été expérimentés au Bengladesh et ils ont abouti au payement des professionnels de santé appartenant à des ONG en fonction de la connaissance acquise par leurs clients de la thérapie orale de réhydratation. Pour les contrats explicites centrés sur des outputs spécifiques et expérimentés au Malawi et en Ouzbékistan, on a remarqué une couverture de vaccination d'environ 90% chez les pauvres au prix de dépenses par habitant très limitées.

La mise en place de contrat pour les services cliniques avec des dispositions spécifiques pour faire bénéficier plus les pauvres, n'a pas donné des résultats probants, comme au Cambodge. Toutefois, il est possible de renforcer les incitations à servir ceux qui sont le plus dans le besoin en calibrant les versements aux prestataires en fonction de l'impact de leur activité sur la santé publique et en prévoyant des montants plus élevés pour les soins obstétriques d'urgence, comme au Burkina Faso, ou pour les services fournis aux pauvres en général comme en Khirgizie en 2003.

Augmenter la demande de soins des pauvres est d'une importance capitale parce que d'elle dépend l'état de santé des pauvres. Comment ne pas exclure les pauvres de la consommation des soins de santé tout en sauvegardant l'intérêt des prestataires de soins anéanti par les mesures d'incitations, de subvention ou d'exemption en faveur des pauvres quel que soit le type de service fourni dont ils bénéficient ?

Deux types de mesures de plus en plus abordées dans la littérature scientifique permettent de répondre à cette interrogation : il s'agit des transferts conditionnels, des mécanismes assurantiels et des fonds d'équité^15(*).

* ¹² DCI : Dénomination Commune Internationale

* ¹³ On parle de contrat implicite dans ce cas.

* ¹⁴ Ce genre de contrat est particulièrement efficace dans le cas des services facilement contrôlables, orientés vers la population et pouvant être généralisés.

* ¹⁵ Dénomination concensuelle utilisée au Cambodge. En Mauritanie et au Mali elle devient respectivement «Fonds d'Indigence » et « Fond d'Assistance Maladie ». Ailleurs, elle est dénommée « Fonds de Solidarité »