Comment augmenter la demande de soins des pauvres

3.2.2/ L'expérience des fonds d'équité au Cambodge

Le Cambodge est un pays dont la population avoisine 14,1 millions d'habitants dont 34,1% vivent avec moins de 1$ par jour et 77,7% avec moins de 2$ par jour. La participation financière y est introduite depuis 1997 et permet de prendre en charge 49% des primes salariales. Le pays est divisé en provinces et districts sanitaires avec un secteur privé très étendu mais non régulé et dont la qualité des soins de santé n'est pas garanti. Le gouvernement ne participe aux dépenses de santé qu'à concurrence de 17%, ce fait peser sur la population et en particulier la population pauvre les coûts de participation et le développement des paiements officieux. C'est dans cet environnement que fut expérimenté le fonds d'équité dont les toutes premières expériences remontent en 2000 sous la supervision de Médecins sans frontière.

Le Cambodge reste à ce jour le terrain de référence en la matière de mise en place de fonds d'équité. Plusieurs points positifs y sont rapportés et se regroupent en deux catégories à savoir :

- l'augmentation de l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres qui se matérialise par une augmentation de l'utilisation totale des services de santé ; une confirmation du profil de pauvre des bénéficiaires de l'assistance (échantillonnage aléatoire); l'absence d'une diminution de l'utilisation par les patients payants. On considère donc que les patients supplémentaires n'avaient pas accès auparavant, en raison de leur incapacité de payer.

- la protection contre les dépenses de santé irrationnelles et peu pertinentes. Même si les preuves sont éparses, les acteurs de terrain restent convaincus que les fonds d'équité ont un impact important en terme de protection sociale.

L'expérience cambodgienne met en exergue des écueils à éviter pour reproductibilité des fonds d'équité. Il s'agit en particulier :

- de confier l'identification des pauvres à la population seule au risque tout le monde soit considéré comme pauvre ou que les pauvres soient totalement exclus dans la mesure ou tout le monde à intérêt à profiter des fonds d'équité,

- de donner la priorité de la gestion des fonds au prestataire ; ce qui peut avoir pour conséquence de limiter le nombre de bénéficiaires effectifs, un patient supplémentaire représente un coût additionnel,

- de limiter le rôle des fonds d'équité au seul paiement des soins. Il faut en effet étendre le rôle des fonds d'équité vers les autres barrières de la demande de soins des pauvres telles que la distance, qualité des services et autres^21(*). Le paquet de bénéfice lié aux fonds d'équité est doit être donc défini en fonction des barrières à la demande de soins.

- d'imposer les fonds d'équité à une partie prenante, dans la mesure où les fonds sont matérialisés par un contrat entre le financeur et le prestataire.

- d'oublier de mettre en place avant la mise en place des fonds d'équité des indicateurs qui sont sensés apporter une évidence scientifique de l'impact des fonds. Ce manquement des fonds d'équité a donné une qualité scientifique moyenne aux impacts alors qu'ils sont opérationnellement intéressants.

* ²¹ Les déterminants de la demande de soins de santé développés en 1) nous donne un large éventail des autres facteurs qui doivent être pris en compte dans la mise en place des fonds d'équité.