Comment augmenter la demande de soins des pauvres

3.2/ Les fonds d'équité

Suite à l'Initiative de Bamako, de nombreux pays africains ont introduit la participation de la population au financement des soins de santé, en complément des ressources publiques. Cette contribution de la population est destinée au financement des médicaments, de primes de motivation au personnel ou de frais de fonctionnement. Combiné à une démarche active d'amélioration de la qualité des soins, ce système a rencontré un certain succès en terme d'augmentation de la fréquentation des structures et de leur cofinancement. Dans d'autres cas, le résultat final a été beaucoup moins positif. D'un côté, le surcoût pour le patient peut entraîner une baisse de l'utilisation des services (Gilson 1997). D'un autre, les ressources dégagées se sont parfois révélées insuffisantes pour relever le salaire des prestataires à un niveau décent. Les pratiques de survie persistent alors, telles que les paiements de dessous-de-table ou l'absentéisme (Ensor 2004 ; Ferrinho et van Lerberghe). Il en résulte une incertitude au niveau du coût d'une hospitalisation pour le patient, aggravée par les frais de participation tels le transport ou la nourriture. Le cumul de ces frais constitue une barrière financière à l'accès aux soins (Thompson et Witter 2000), qui influe négativement sur l'itinéraire thérapeutique du patient. Les pauvres sont les premiers touchés, en particulier quand leurs problèmes de santé requièrent des soins hospitaliers.

Dans un souci d'équité, la plupart des gouvernements ont décrété la gratuité des soins pour les plus pauvres. En l'absence de mécanisme de compensation pour le prestataire, les résultats de cette politique d'exemption ont été décevants. Souffrant déjà d'un sous-financement, les structures de santé ne peuvent se permettre d'octroyer trop d'exemptions. Les pauvres, anticipant leur exclusion, retardent leur recours à la structure de santé publique (Russell 1996) ou optent pour des alternatives plus accessibles mais de moindre qualité. Il en résulte une dégradation de leur statut sanitaire et socio-économique (Ranson 2002 ; Xu et al. 2003). Sanitaire en raison d'un traitement tardif ou de mauvaise qualité. Socio-économique en raison d'une spirale d'endettement et de dépenses irrationnelles dans laquelle le ménage est rapidement absorbé. Le cercle vicieux se referme : la pauvreté devient une cause de mauvaise santé, qui elle-même intensifie l'appauvrissement (Meessen et al. 2003 ; Wagstaff 2002 ; Whitehead et al. 2001).

Peu de réponses ont été apportées jusqu'à présent. L'ampleur des frais liés à une hospitalisation dépasse la capacité des mécanismes de solidarité traditionnels. Les systèmes formalisés de protection sociale, s'ils existent, ne s'adressent pas aux plus pauvres. Les gouvernements enfin ne sont pas en mesure de développer des mécanismes de redistribution.

Les fonds d'équité proposent une alternative: créer un fonds chargé de compenser les prestataires pour les soins qu'ils prodiguent aux plus pauvres. Cette idée simple peut stimuler l'accès des plus pauvres aux soins de santé et renforcer la viabilité économique des formations sanitaires.

3.2.1/ Les principes des fonds d'équité

Dans la communauté internationale, des voix s'élèvent actuellement pour réclamer un retour à la gratuité universelle dans les soins de santé. Cette option radicale a ses avantages et ses limites. Ses conditions d'application doivent encore être investiguée plus avant. Les fonds d'équité proposent une alternative, mitigeant les effets négatifs de la participation financière des usagers, tout en permettant leur maintien. L'idée est d'instaurer un système de tiers payeur qui garantit aux prestataires de soins une juste compensation pour les services offerts aux plus pauvres. Les objectifs en faveur du patient se formulent selon deux dimensions à savoir la dimension santé publique qui permet d'améliorer l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres et la dimension protection en faveur des pauvres qui permet d'éviter les dépenses catastrophiques^19(*).

La transaction classique entre prestataire et patient (payant) se résume en la délivrance de soins de santé par le prestataire en échange d'un paiement par le patient.

Cette fonction de paiement n'est pas à la portée des plus pauvres. Le principe du tiers payeur s'y substitue en identifiant les patients ayant besoin d'une assistance financière^20(*) et en payant aux prestataires les soins consommés par les patients identifiés.

En augmentant la clientèle des structures de santé (il s'agit de structures publiques essentiellement) supportées, le fonds d'équité promeut leur utilisation et contribue de manière significative à leur financement. Il est donc également conforme aux objectifs des prestataires de soins et des autorités sanitaires. Il offre en outre l'opportunité de développer des activités d'assistance sociale plus élaborées auprès des patients pauvres hospitalisés, incluant la défense de leurs droits d'usagers.

Les premières expériences systématiques de fonds d'équité ont vu le jour au Cambodge en 2000 (Bitran et al. 2003 ; Hardeman et al. 2004 ; Jacobs et Price 2005).

* ¹⁹ Ce sont des dépenses de santé qui plongent les ménages pauvres dans la misère

* ²⁰ Cette identification permet d'éviter de dilapider les ressources vers les patients non pauvres et d'éviter d'exclure les patients pauvres