L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

6.3.1.1 Les dysfonctionnements du système de santé

L'exécution des deux derniers plans nationaux de développement sanitaire qui (Projet santé population et PASS) devait être le cadre de réflexion et de concertation entre les différents acteurs pour promouvoir le bien être des populations. Mais on a souvent assisté des chevauchements et des situations conflictuelles entre les acteurs. Ce qui est à l'origine des dysfonctionnements constatés çà et là dans le système de santé. Malgré le dispositif mis en place pour mener cette politique avec succès, il n'a pas été question pour quelqu'uns acteurs de résoudre certains dysfonctionnements liés à l'organisation des services. Ce qui explique pourquoi ils s'estimaient incapable d'agir et par conséquent ne s'emparaient pas des occasions existantes, pour améliorer les dysfonctionnements du système de santé. D'ailleurs le système de santé mauritanien est habitué à cette situation dans laquelle, tous les partenaires du ministère de la santé ne faisaient poser que les problèmes sans proposer de solutions. En 1996, un médecin expatrié relevant d'une ONG internationale avait constaté quelques dysfonctionnements au niveau d'un centre de santé soutenu par cette ONG; et avait a rendu compte cette situation à la DRPSS ;qui n'avait pas souhaité tenir compte de cela. Dès à présent nous ferons remarquer que ces situations, ne sont pas typiquement mauritanien et que ce pas non plus nouveau, puisque des experts, on fait état de cette situation au niveau de d'autres pays de la sous région. Ces dysfonctionnements sont souvent organisationnels dont les propositions de résolutions relèvent souvent de la contribution de l'ensemble des acteurs. Le plus souvent d'ailleurs, ce sont les autres acteurs qui ont le flair pour identifier les problèmes de l'organisation du système de santé, car ils ont souvent une vision transversale, alors que les services étatiques ne cherchent qu'à exécuter leur programme. Renny Clein avance que si le système de santé n'a pas amélioré l'état de santé de ses cibles, il y a lieu de méditer quel fut le rôle du commanditaire et de ses collaborateurs de la définition de la mise en oeuvre et du suivi de celui-ci (^247(*)).Toujours dans le même ordre d'idées, le représentant résident de l'OMS à Nouakchott, Dr.El Hadi Benzrough, précisait en 1998 lors du lancement du groupe thématique de la santé de la reproduction que chaque rencontre entre partenaires devait être l'objet d'échanges et d'opportunités pour atteindre les objectifs de santé publique (^248(*)). Dès lors le ministère de la santé et ses partenaires, doivent faire beaucoup d'efforts en vue de pallier aux dysfonctionnements et pour accroître l'utilisation et la qualité des services. Nous analysons dans ce qui suit uniquement les plus importants déterminants, parmi d'autres, d'une grande partie de ces troubles systémiques. Les dysfonctionnements du système de santé n'étaient pas uniquement que d'origine locale, mais et surtout provenaient de la défaillance du niveau central. A ce sujet, les DPRSS accusent l'administration centrale d'avoir retardé, toutes les actions permettant de corriger le système de santé. Les revues des soins de santé primaires étaient les moments propices pour saisir les occasions .Dans le cadre de la formation des DRASS, le travail réalisé par Guillaumot et col. en 1993 était l'outil fédérateur de tous les acteurs.

Le programme national de santé de la reproduction est arrivé à un moment donné à créer un contexte favorable à l'émergence de la prise en compte des opportunités. Il s'en est suivi l'élaboration des normes et procédures en santé de la reproduction, dont la conception a été laissée à l'appréciation de quelques fonctionnaires du MSAS. Ainsi les activités de toutes les moughataas du pays devront répondre aux normes et des canevas centralement décidés (^249(*)). Certes il est indispensable d'harmoniser de manière cohérente des normes devant servir de référence nationale pour atteindre les objectifs de la politique de santé, mais il également souhaitable que les services de santé périphériques soient impliqués dans la définition de celles-ci .Cela suppose de laisser une certaine marge de manoeuvre aux instances sanitaires périphériques. Mais les éléments actuels sont révélateurs d'un système encore très centralisé. D'ailleurs les directeurs régionaux pour la promotion sanitaire et sociale rappellent à leurs collaborateurs l'importance de suivre les directives nationales et l'interdiction formelle de prévoir des activités à la marge de ces préceptes. La mise en oeuvre du Plan d'action national de santé et de l'action sociale pour la période allant de 2003 à 2008 prévoit d'utiliser un budget réparti entre le niveau central (74% ) et pour les wilaya (36%)(^250(*)). Le niveau central souhaite donc conserver de nombreuses prérogatives ou alors des moyens ainsi pour donner du travail aux professionnels de santé qui sont concentrés dans la capitale. Les ressources destinées au financement du PNDS, sont générées par la réduction de la dette du pays et par les donateurs internationaux (fondation Bill Gate et fondation Jimmy Carter) doivent être redéployées dans les secteurs sociaux donc au niveau communautaire. L'évaluation des besoins en équipements et instruments médicaux, de même que leur achat se font jusqu' à présent par le niveau central. En ce qui concerne les dysfonctionnements liés au système de recouvrement des coûts, ils sont nombreux et distribuent de façon transversale. Mais les plus notoires concernent la CAMEC, la DPL, les CDSS et les comités de gestion, donc ils sont surtout d'ordre législatifs et réglementaires. Ensuite viennent les problèmes liès au suivi et à l'évaluation du système de santé, c'est pourquoi en 2005 le gouvernement a crée l'Institut National de Recherche en santé publique. Mais de plus près on s'aperçoit qu'une telle mesure ne soit pas appropriée par rapport à la dimension du problème, car ce sont les chercheurs qui font défaut et non la structure. Le système d'information sanitaire a également été défaillant, il est responsable de l'accentuation de certaines dérives. En tant que système national, il devait servir de miroir pour l'ensemble des niveaux et par conséquent permettre la correction des problèmes liés à l'offre des services. En l'absence d'informations émanant des diverses sources, les décideurs et les professionnels passent souvent à côté des problèmes sans rendre compte et par conséquent ne peuvent pas sur les dysfonctionnement de manière adéquate.Selon Mohamed Biadillah, les difficultés et les dysfonctionnements des services de santé ne sont pas insurmontables ; et mais les techniciens de terrains justifient leurs résultats par manque de ressource. Pour eux la première difficulté réside dans le fait qu'on relie toujours la qualité à un surplus de moyens, or il a été constaté dans le département de la santé qu'avec les mêmes moyens le niveau de qualité diffère d'une équipe à une autre. Ceci ne veut pas dire que les moyens financiers ne sont pas importants mais qu'il faut avoir le souci de rentabiliser les moyens existants. La deuxième difficulté est en rapport avec la diversité des prestataires de services et l'absence de mécanismes de communication et de coordination pour adopter une même stratégie. Enfin, l'absence d'un organe qui devrait s'occuper de la mise en place et du contrôle des normes des soins, (genre agence nationale de normalisation ou d'accréditation des services de santé) ne permet pas l'offre des services de santé qualité (^251(*)). Le fonctionnement optimal des services de santé en Mauritanie repose sur un politique, de la compétence et de la conscience du personnel ainsi que la connaissance des bénéficiaires de leur droit à l'accès des prestations de qualité.

* ²⁴⁷ CLEIN R : Analyse de situation de base pour la mise en place d'un programme intégré de développement social à Arafat-Nouakchtt -1995

* ²⁴⁸ OMS Nouakchott : discours du représentant résident de l'OMS à Nouakchott, pour le démarrage du groupe thématique de la santé

* ²⁴⁹ MSAS : Rapport sur les normes-2003

* ²⁵⁰ MAED :Service de la comptabilité nationale 2004

* ²⁵¹ Ould Sidi Abdallahi, M : «  Rapport d'inspection sur les services de santé » 2001 p,p 43,47