L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

6.2 Les occasions manquées pour la mise en place des politiques de santé

Expliquons ce qui s'est déroulé concernant les politiques de santé.

Plusieurs occasions

L'examen minutieux des différents sous-processus de l'émergence, de la formulation ou de la mise en place du système de recouvrement des coûts fait apparaître que l'importance de l'accès aux services de santé de la qualité a été relevée à plusieurs reprises dans les instruments officiels de politiques sociales (Dimension sociale de l'Ajustement Structurel, Projet Santé Population, PASS et CSLP).

Les documents étudiés corroborent le point de vue de plusieurs intervenants dans ces différentes politiques, notamment du niveau central, selon lequel l'accès à l'offre des services de qualité a été noté quasiment comme un problème à chaque fois qu'une opportunité qui se présentait. Les différents ateliers qui ont réuni, la plupart des acteurs (cependant pas tous les acteurs car il y a l'absence notoire des élus locaux), ont affirmé l'importance de trouver des solutions capables d'inféoder l'offre des services de santé de qualité accessible à tous. Bien que certains aient cherché des moyens pour résoudre ce problème, nous avons bien constaté que l'attitude de quelques responsables du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales n'allait en direction de la résolution du problème et de ces corollaires. Il s'agit simplement de noter que les moments favorables à d'utiles réflexions, soit les fenêtres d'opportunité pour reprendre un vocabulaire de politiques publiques, ont existé.A chaque fois qu'elles se présentaient même si ce n'était pas de façon exclusive, ces occasions avaient servi à discuter de l'amélioration de la qualité des soins. Nous avons vu que cela a été le cas, en 1992 lors de la deuxième revue des soins de santé primaire, en 1994 lors des ateliers sur l'élaboration des plans d'action régionaux, en 1997 lors travaux sur le dossier mère et enfant , en 2000 lors de la rédaction de la politique sanitaire nationale et enfin en 2001 quand il s'agissait de définir le programme national de développement sanitaire (PNDS).Les occasions s'étaient multipliées semblaient être saisies par le législateur théoriquement sans autant pouvoir se traduire concrètement au niveau le plus opérationnel ,l'exemple le plus élucidant fut l'adoption du code d'hygiène publique,sans que les professionnels devant l'opérationnaliser ne puisse réellement l'appliquer. Les discours officiels et certains évènements furent longtemps utilisés par les plus instances de l'Etat (Déclaration de politique générale du chef du gouvernement, discours du chef de l'Etat à la nation) furent autant d'occasions devant impulser cette politique de santé en Mauritanie, sans être saisies par les acteurs.

Au sein du système de santé, l'éclosion de certaines épidémies, ou encore la persistance de la faiblesse de certains indicateurs et déterminants de santé devraient attirer la vigilance des directions centrales du ministère sur les insuffisances et sur les dysfonctionnements des services de santé. Les équipes de ces directions centrales avaient également la possibilité de se rendre compte de la situation et de l'état de mise en place des politiques au niveau de chaque wilaya .Les résultats de l'enquête de démographie et de santé en Mauritanie de 2000 était également l'occasion à partir de laquelle les acteurs devraient fonder la base de leurs projets de santé publique. Les recommandations faites à l'issue de plusieurs missions d'évaluation des points des prestations de santé avaient insisté, sur la nécessité d'améliorer la qualité des services de santé notamment ceux destinés aux couches les plus vulnérables des wilayas (^241(*)). En 2001 l'analyse de situation menée par le Columbia University en collaboration avec le FNUAP pour la mise en oeuvre du projet soins obstétricaux d'urgence, était un cadre à travers lequel la qualité des services de santé aurait été discutée et aurait permis la prise des décisions concluantes avec des actions visant à améliorer l'offre des services de santé de qualité.

Malgré la récurrence des discours et la pertinence du problème force est d'admettre qu'il n'a pas été déployée d'énergie additionnelle pour exécuter les décisions relatives à cette question .En somme plusieurs occasions sont apparues, mais sans avoir inspiré un réel changement de ce fait elles sont restées cantonnées au stade de problèmes, et que cela n'a pas provoqué le couplage avec le courant des solutions. Cela est vrai tant en ce qui concerne les moments prévus (l'élaboration du système de recouvrement des coûts) qu'en ce qui a trait à ceux qui ne l'étaient pas (l'accélération du système de recouvrement des coûts). Il y a quelques raisons essentielles paraissent expliquer ce manquement. La première est liée au processus d'implantation du système de recouvrement des coûts en particulier et des autres politiques de santé en général. La deuxième explication concerne la manière dont les acteurs ont interprété, d'une manière sélective, ces politiques publiques. La troisième raison a trait à la perception par les acteurs de la présence ou non de ces moments opportuns pour l'action.

Un processus d'implantation des politiques de santé inapproprié au changement en raison de d'un sous processus au cours duquel, la DPS avait voulu étendre une couverture géographique du nouveau système. Selon quelques responsables des DRPSS, il faut schématiser ce sous processus en quatre termes clefs, qui semblent qualifier la façon dont le système de recouvrement des coûts a été mis en oeuvre en Mauritanie : expérimentation, extension, généralisation et supervision hâtives. Ces quatre caractéristiques du processus peuvent expliquer pourquoi les occasions de réfléchir et de proposer des solutions pour améliorer l'offre des services de santé de qualité n'ont pas été saisies.

Pour le niveau opérationnel c'est là où se trouvent les bénéficiaires, il s'agit d'un projet comme les autres, il finira comme les autres en « Queue de poisson », et c'est une affaire des professionnels de santé et que de toute façon ça lui laisse indifférent. Ce qui dénote que le processus d'implantation de ce système n'a absolument pas été sous-tendu par une perspective enracinée dans le quotidien de la population locale. L'initiative est venue de l'extérieur du pays, bien que certaines expériences de recouvrement des coûts avaient déjà existé dans le pays (secouristes ruraux du croissant rouge mauritaniens, les délégués sanitaire de l'Adrar, la formation des agents de santé communautaires du projet Trarza). Des projets pilotes ont été mis en oeuvre dans des zones supposées êtres représentatifs. Ils ont été largement organisés avec le soutien technique et financier des institutions internationales notamment l'Unicef. L'agence américaine pour le développement international (USAID), a soutenu au début des années 1980, le projet de renforcement des services de santé en milieu rural en respectant toutes les étapes de mise en oeuvre, illustre l'exemple et la nature, tant au début de la mise en oeuvre qu'en fin du projet. L'accélération pour l'extension du système de recouvrement des coûts tout azimut, a influé négativement le processus de mise en oeuvre. Les multiples épisodes de dévaluation de la monnaie nationale l'ouguiya (imposé par les institutions créancières), ont été tragiques pour les populations locales, ont eu des conséquences néfastes sur l'organisation de cette politique de santé publique. L'épanouissement de ce système devait se faire sous les effets conjugués d'une volonté politique, de la participation communautaire en connaissance de cause et d'une collaboration entre acteurs. Mais ni les comités de gestion, ni les communautés ne connaissaient vraiment ni quoi gérer, ni quelle sera la nature de leur participation .Parmi les préalables devant rendre efficaces les acteurs de santé publique et des communautés à la gestion des services de santé figurent la formation des membres des structures de gestion communautaires. Mais les informations disponibles ne permettent pas de dire cette condition ait été satisfaite. Ce pouvait être un moment idéal pour réfléchir, collectivement, à la manière dont on allait profiter de ces ressources pour instaurer un système capable de répondre aux besoins des populations. L'amélioration de l'offre des services de santé de qualité n'était donc prioritaire nulle part, pour aucun acteur.

Pour résumer l'importance que nous conférons au processus de mise en oeuvre dans le fait que la qualité n'a pas été prise en compte, nous croyons utile d'appliquer au système de recouvrement des coûts ce qui a récemment été énoncé dans l'étude du transfert des politiques publiques tels que le programme international de lutte contre la tuberculose (DOTS) ; l'approche syndromique des infections sexuellement transmissibles (IST) ou les mutuelles de santé encore la prise encharge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME). La traduction de ces politiques de développement en projets sociaux dans les pays du Sud évolue selon trois sous processus que nous allons décrire. Nous discuterons ci-dessous du rôle des intervenants à ces niveaux, mais regardons, tout d'abord comment ces étapes se sont déroulées dans les champs international et national pour la mise en place du système de recouvrement des coûts.

Les organisations internationales procèdent souvent de la même manière pour inciter à ce que leurs approches soient appliquées dans les pays du Sud. Pour le système de recouvrement des coûts ,ou tout comme pour les mutuelles de santé, tout a commencé par des expériences locales qui ont produit des résultats probants. Il s'en suit leur standardisation puis leur vulgarisation et leur adoption au niveau mondial pour finalement être conseillées et implantées localement partout. Il arrive souvent que cette transposition d'approches ne puisse pas favoriser absolument pas les adaptations aux contextes et aux particularités locales. Ainsi certains chercheurs apportent une explication à l'absence de controverses au plan international c'est qui nous a amené de parler d'effets de modes induisant un jacobinisme.

Au plan national, nous constatons aussi que ces trois sous- processus suivent le même procédé Ainsi nous parlait un médecin chef « lorsque vous recevez des directives centrales pour mettre en oeuvre une politique publique, vous n'avez pas d'autres choix que de le faire, ceci est d'autant plus vrai que le rôle de la société civile et des communautés est minimal dans ce processus ». Les contestations, ou simplement les discussions, ne sont pas possibles, pas plus envisagées par les acteurs. Les ONG, a priori acteurs du changement social, ont été absentes sur ce terrain, en raison de leur manque d'expérience. L'existence de ces fenêtres d'opportunité n'a pas du tout ouvert les débats et les discussions sur les perspectives de la mise en place des services de santé de qualité. Nous le verrons dans les pages suivantes que les directives centrales évoquent peu ou pas du tout l'importance de la mise en oeuvre des services de santé de qualité. Et lorsque cela est abordé, c'est souvent de manière floue et totalement verticale. Aucune marge de manoeuvre n'est laissée aux acteurs périphériques dans la résolution de ce problème. Les responsables politiques et sanitaires du pays ont une part de responsabilité dans ces manquements politiques .Dans le souci de ne trop s'imposer les partenaires internationaux n'ont pas usé de leur pouvoir d'incitation et du droit de regard, pendant ces moments très déterminants, à l'exception de la banque mondiale(BM) , de la banque africaine de développement (BAD) et fonds monétaire internationale (FMI) qui sont plutôt intransigeantes aux procédures de décaissement des fonds et des modalités de remboursement. Il n'a été rapporté aucun cas ayant permis de se référer aux connaissances qui furent employées avec succès lors de la formulation de projets pilotes antérieurs. De même la formulation des objectifs du système de recouvrement des coûts, n'a pas été l'occasion d'identifier les facteurs permettant d'anticiper et de lutter contre les dysfonctionnements affectant la qualité des services de santé. Il fallait vérifier que le processus de « recouvrement des coûts » allait fonctionner, et la capacité des différents points de prestations de santé à offrir des soins de qualité à tous. La tendance actuelle nous amène à croire que le système de recouvrement a besoin de la mise en oeuvre des mutuelles de santé, pour permettre afin à tous d'accéder aux services de santé de qualité. Plusieurs structures mènent actuellement de nombreuses expériences et recherches en rapport avec le sujet, dont les résultats pourront probablement révolutionner pour l'accès de tous aux services de santé de qualité. Les rares ONG qui existaient lors du lancement de ce système ne pouvaient pas intervenir dans le débat en raison de leur manque d'expérience. Le personnel qui avait conçu ce système avait souhaité attirer l'attention des dirigeants et planificateurs sanitaires sur l'importance de trouver une solution aux principaux problèmes qui se présentaient de manière récurrente. Mais il n'a pas été tenu compte de ces suggestions. L'insuffisance de la décentralisation, et de l'absence des connaissances des membres des comités de gestion sur cette politique ont majoré par l'éminence de l'extension géographique du système et l'accroissement des recettes et des bénéfices. L'interprétation faite par les acteurs du système de recouvrement des coûts et dans la sélection des messages évoqués lors de ces occasions, trouve sa justification sur la pérennité financière. Il s'agit là des fameux principes de sélection et de détournement mis au jour par les anthropologues (^242(*)). Enfin tous les problèmes n'ont été cernés par aucun des acteurs ce qui démontre que les acteurs étaient surtout focalisés le processus extensif du système sans cerner les éventuels dysfonctionnements pour affecter le système et inhiber ou rendre nulle la qualité des services. Certains auteurs comme Bayard, avancent qu'à ce moment crucial de la formulation ou de la planification que les acteurs ne profitent de ces instants pour trouver une solution d'un problème qui n'est pas dans l'ordre du jour, bien sûr la qualité des services de santé est à d'actualité d'où la nécessité d'identifier les éventuels goulots d'étranglement capables d'affecter la qualité des services (^243(*)). Les médecins et les infirmiers chefs des centres et postes de santé ne semblent avoir retenu de leur formation sur le système de recouvrement des coûts que les dimensions financières et d'approvisionnement en médicaments. Les autres membres des comités de gestion pensent que le système de recouvrement sert à éviter la rupture des médicaments. Ce n'est déjà pas si mal d'avoir des acquis, et l'importance que les SSP confèrent à l'approche intersectorielle à l'aide d'une technologie adaptée à la situation locale. On aura compris que les deux dimensions principalement liées au changement social de la stratégie d'Alma-Ata, soit l'accès univers de tous aux services de santé de qualité et la participation communautaire, ne sont absolument pas intériorisées par les agents de santé.La qualité des services de santé bien que très explicitée lors des formations sur les différents volets des SSP est complètement occultée dans la phase de la mise en place et les étapes suivantes. Certains auteurs avancent que les concepts de la « santé pour tous » et de l'initiative de Bamako continuent donc à être détournés et interprétés dans le mauvais sens (^244(*)). Retenir certains éléments au détriment d'autres a aussi été constaté concernant les agents de santé dans la mise en oeuvre de la directive nationale en faveur des du système national d'information sanitaire. Les études menées dans le cadre de l'évolution du système de recouvrement des coûts ont parfaitement montré que les éléments relatifs à l'offre des prestations de qualités notamment celles destinées à certaines couches de la population ont été écartés de l'interprétation de la demande ministérielle .

À propos du système de recouvrement des coûts, le personnel ayant participé aux formations ont pensé que l'accent a été surtout mis sur une stratégie de renforcement de la politique des SSP fondée sur la part du gain et qu'il n'a pas été fait cas à la dimension de qualitative des services à offrir .Les membres des conseils de développement sanitaire et social et ceux des comités de gestions avancent qu'eux n'ont été sensibilisés que sur la gestion financière et que de toute façon ils ne savent pas beaucoup sur la qualité. Les résultats d'une étude effectuée le fonctionnement des comités de gestion des formations de trois wilayas révèlent que jamais la qualité des services ne fut jamais mentionnée comme une priorité. L'absence de sensibilité à la qualité des services peut s'expliquer par deux raisons principales. D'abord, nous avons remarqué que le système de recouvrement des coûts n'a pas été défini aux professionnels de la santé et la qualité des services évoquée est celle faite à partir des données issues du système national d'information sanitaire. Lorsque les infirmiers évoquent les indicateurs du système, ils se focalisent les indicateurs de d'accessibilité financière ou géographique, sans faire ressortir, les indicateurs de qualité. Il subsiste donc une difficulté cognitive à concevoir l'existence de ces groupes. Ensuite, cette dimension oubliée s'explique aussi aisément pas le fait que les formateurs n'en n'ont tout simplement pas parlé. Le système de recouvrement des coûts qui devait induire un changement dans la manière d'offrir les prestations de santé n'a pas été organisé de sorte que les aspects qualitatifs puissent être une priorité aux yeux des agents de santé. Et cela est vrai, quel que soit le type de formation que les personnels ont reçus à l'ENSP ou dans d'autres structures. Pourtant les formateurs de la cellule des soins de santé primaires, avancent eux aussi au fil du temps que le personnel des formations sanitaires n'accorde pas d'importance à la qualité des services de santé. Dès on est en présence d'un système de recouvrement des coûts amputée de sa dimension de l'offre des services de santé de qualité. Mais selon le personnel du niveau opérationnel et quelques cadres du ministère, les responsables de la direction de la protection sanitaire ont eu une grande influence affairiste pour perpétuer les aspects financiers au détriment de la qualité du système. La qualité des services n'est évoquée que lors de certaines formations techniques de médecine interne destinées aux médecins. Mais cela ne suffit pas, puisque ces types de formations ne sont pas récurrents. Les discussions faites lors de leur formation sont théorique et, donc ne faisant que très rarement allusion à la qualité des services de santé. Cette sélection n'est pas due au hasard puisse que ce sont même les promoteurs de ce système de recouvrement des coûts qui confessent en disant qu'ils n'ont pas mis en place toute la démarche permettant l'offre des services de qualité. Ces personnes ont la mission écrivent les documents, qui organisent les réunions et les conférences et que les décideurs politiques lisent ou écoutent et promulguent des lois.

Pour certains acteurs, la qualité des services de santé n'est pas une priorité qu'il faudra inscrire dans la formation continue des acteurs. Elle ne l'est pas non plus lors de l'implantation du projet (par. ex. activités de supervision) ou encore au moment de l'évaluation. Devant une telle situation, il convient de souligner l'importance de posséder des informations sur ce sujet lors de l'évaluation finale, cette fenêtre d'opportunité qui était à ce moment indiqué pour porter un jugement sur le projet se serait, comme toutes les autres (formation, supervision, réunions, planifications), fermées à jamais sur le nez des communautés. Une étude réalisée en 2002 dans la wilaya du Tiris Zemmour et l'analyse de la mise en oeuvre de l'IB par une autre ONG internationale, ont produit les mêmes constatations.

Cette approche sélective de l'IB ne semble pas l'apanage des personnes présentes dans ce district. L'association New World Equilibre a réalisé en 2004 en collaboration avec le réseau mauritanien de santé publique une étude sur la qualité des prestations dans les services de santé au Hodh el Garbi. L'objectif de cette étude consistait à vérifier si les recettes générées par la vente des médicaments essentiels et de la tarification des actes médicaux étaient suffisantes pour financer certains coûts de fonctionnement des formations sanitaires en vue de rehausser la qualité des services. Les résultats obtenus ainsi obtenus révèlent que la collaboration intersectorielle impulsée par la GTZ a été déterminante .Par ailleurs la même étude explique que le système de recouvrement des coûts dans les CSM de cette wilaya a fait émerger quatre composantes : l'autofinancement des activités de SSP, la participation communautaire, la vente des médicaments essentiels et la priorité à la santé de la mère et de l'enfant.

La vente des médicaments essentiels dans les établissements et le paiement des actes de soins ne servent plus à rendre accessibles les médicaments mais à couvrir certaines dépenses de fonctionnement des formations sanitaires et quelques investissements. Le personnel que nous avons rencontré, pensent que la part du bénéfice destiné au fonds de sécurité après une année devait servir à renouveler des pertes de médicaments liées soit aux péremptions soit à remplacer les dépenses faites à la couverture des indigents. Mais dans le meilleur des cas cet argent ne fut utilisé que pour assurer le déplacement des responsables des formations sanitaires (cas du Trarza) et le paiement de la garde des médecins (cas de Nouakchott).

Les institutions internationales impliquées dans la mise en oeuvre de la politique de santé qui sont bien l'existence de ce problème, n'ont pas apporté de critique à ce sujet. Pour ce faire, elles ont reproduit, toutes les insuffisances liées à l'offre des services de qualité des services de santé à partir des données officielles sans faire d'analyse critique. Certes, l'organisation du paiement direct est montrée du doigt comme un facteur fondamental du délaissement de certaines activités non génératrices de recettes, ce sont essentiellement la vaccination, le suivi de la croissance des enfants, la consultation pré et postnatale. Dans le même cadre le Ministère de la santé, le FNUAP et la banque mondiale pensaient que l'intégration des contraceptifs dans le système de recouvrement des coûts, allait résoudre la qualité de l'offre de la planification familiale, mais trois années après, on constate que cette activité n'a pas été plus qu'elle ne l'était avant la vente des contraceptifs. Une étude sur la qualité de gestion des points de prestations (PPS) du programme élargi de vaccination menée dans trois wilayas, révèle que les agents de ces PPS, ne maîtrisent pas cette activité, car les cibles ne sont pas connues et la sécurité vaccinale est mal appréhendée (^245(*)).Interrogés sur les origines de ce problème, les responsables des formations sanitaires, se targuent de manque de moyens pour former ce personnel et organiser les services. L'une des conséquences immédiates de cette situation est la fréquence des ruptures de vaccins. Pourtant le fonds de sécurité cumulé pour l'ensemble du pays jusqu'en Août 2004, s'élevait à un peu plus de deux cent millions d'ouguiya, ce qui pourrait largement suffire pour former les quelques agents sur l'intégration des activités et les normes de soins. Or, rien n'est dit pour quelles activités de santé ou apparentées à la santé ces fonds seront utilisés, alors que cette problématique de qualité est restée non posée. Le second facteur facilitant l'amélioration qualitative des services de santé réside sur l'apport très important des partenaires du système des nations unies, en terme de formation de suivi et d'évaluation. Donc la qualité de l'offre des services est affectée par le manque de rigueur au niveau des décideurs techniques et de la démotivation du personnel pour les motifs que nous avions évoqués plus haut. La banque mondiale indiquait que « les techniciens de la santé et les membres des comités de gestion n'ont pas encore fait preuve de beaucoup d'imagination pour apporter des améliorations de la qualité qui répondent aux besoins des populations » (^246(*)). Ainsi, non seulement le jugement est sévère sur la qualité des soins, mais aussi aucune discussion ne porte sur l'affectation des fonds à l'amélioration de l'accès universel aux soins.

Les nombreuses opportunités offertes et devant permettre la rencontre des deux courants n'ont pas été saisies essentiellement pour deux raisons : le processus jacobin de la mise en place et l'approche sélective du système de recouvrement des coûts.

* ²⁴¹ MSAS/DPS : Rapport des missions d'appui technique du FNUAP et de l'OMS

* ²⁴² Sardan O « analyse des politiques de développement » 1995

* ²⁴³ Bayard E « processus gestionnaire des projets sociaux » p p 37 42 édition 2002

* ²⁴⁴ BA S et Jafar : « la déviation des missions des services de santé » 1999

* ²⁴⁵ MSAS /PEV : Document de l'évaluation finale sur l'indépendance vaccinale en Mauritanie

* ²⁴⁶ Banque mondiale : rapport 2003, p.37