Memoire Online - L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Les informations que nous présentons dans cette section sont tirées essentiellement, sont des desccriptions qualitatives. La qualité des soins s'est posée depuis quelques années.Les informations les plus fiables ont été fournies par quelques formations sanitaires qui avaient testé le systèmes de recouvrement des coûts. Après quelques années de mise en place une étude fut menée pour évaluer et comparer des indicateurs-clés dans le cadre du financement et de la participation des décideurs notamment les améliorations de la qualité des soins, et les implications des méthodes de financement du point de vue équité. Après l'extension du système une étude fut réalisée en 1994 pour évaluer les diverses dimensions du système sanitaire actuel, notamment le cadre juridique et réglementaire du financement de la santé, l'efficacité des comités de gestion ; les coûts, le financement et l'efficience des prestataires publics.

Ce sont les résultats de ces deux qui nous ont servi de point départ pour réaliser les enquêtes sur la qualité des soins en Mauritanie. Dans les recherches précédentes nous nous sommes aperçus très vite que les communautés n'ont pas été intégrées dans la prise des décisions ce qui nous a poussé de revenir sur cette dans notre étude, le tableau que voici nous édifie beaucoup plus sur ce qui aurait donné plus de vivacité au système de recouvrement des coûts ;

Tableau 20 : Etude thématique de l'impact du système de recouvrement des coûts

Thèmes et questions
Domaines étudiés	Thèmes	Question posée
	Qualité des soins	Volonté à payer pour améliorer les services de santé
Recouvrement des coûts	Efficacité du système	Mécanismes de renforcement pouvant encourager l'efficacité
Efficience productive	Réforme sectorielle	Faisabilité d'une grande efficience dans la production par le biais de la décentralisation
	Réaménagement des charges	Définition d'un mode d'affectation optimale en adéquation avec les activités
Financement Communautaire	Majorer le rôle des communautés	Choisir des options de partage des coûts de santé

Comme on le voit, pour le système de recouvrement des coûts, ces thèmes et questions devaient non seulement non seulement servir pour le plaidoyer, mais être utilisés comme éléments de recueil des opinions, avant la mise en place du système. Nous avons contasté que lors de l'extension du système au Brakna, Trarza et Nouakchott que ces éléments non pas été utilisés. Ce n'est pas un préalabre de les utiliser, mais les occulter ne fait pas ressortir les nombreux liens existant entre la qualité que le système devrait induire et les coûts et l'efficacité.

On s'est vite aperçu que si l'on veut améliorer la qualité des prestations dans plus de 90% des formations sanitaires ciblées par notre recherche, qu'il faudrait dépenser trois fois de plus que le système avait comme capital de départ c'est-à-dire trois le fonds de roulement et les autres dépenses consacrées au démarrage du système. A défaut,les DRPSS devaient s'assurer que l'une des conditions sine qua non était remplie ; c'est-à-dire un approvisionnement régulier et satisfaisant pour les deux premières années. Cependant, la DPM ou DPL ne pouvait pas garantir de la disponibilité permanente des médicaments pour plusieurs raisons évidentes :

L'ouguiya la monnaie nationale est dévalue et les médicaments sont payable dans l'union européenne avec le dollar.

Les prescriptions ne sont pas rationnalisées dans les formations sanitaires, il ya des wilayas plus voraces que d'autres en médicaments.

L'argent provenant des formations sanitaires pour le réapprovisionnement est versé dans le compte régi du trésor public, donc pas tout de suite disponible.

L'achat de molécules en grandes quantités et donc non utilisables car, elles ne répondent pas au profil épidémiologique du pays.

Par ailleurs nous nous sommes rendus compte que l'efficacité et la productivité est très faible dans un contexte où la décentralisation annoncée n'ait pas été précise et complète.Ce manque de décentralisation est à l'origine de l'absence de participation communautaire aux actions de santé. Car la participation des bénéficiaires à la prise des décisions renforce la responsabilité des professionnels de santé vis-à-vis de l'efficacité et de la productivité. Dans le cas où la participation des bénéficiaires est plus grande, l'efficacité est plus grande et peut aller de pair avec la qualité. Il fallait attendre l'année 2002, pour que la problèmatque de la qualité du système de recouvrement soit véritablement posée et notre étude a permis à certaines wilayas d'aborder sereinement des questionnements sur la qualité des services de santé qu'elles offrent. Les résultats que nous allons présentés obtenus au niveaux de plusieurs formations sanitaires guideront sans aucun nul doute les interventions sur la qualité des soins en Mauritanie.

La qualité des services était sérieuse absente dans la quasi-totalité des formations sanitaires du niveau opérationnel (Hopitaux régionaux, centres de santé et postes de santé).Nous avons fait notre enquête dans les formations sanitaires de Nouakchott et de l'Assaba selon les données et mesures du système de recouvrements des coûts pour la qualité de l'offre des services. Nous nous sommes inspirés des items habituellement utilisés pour évaluer les programmes de santé publique selon le modèle PRECEDE et PARETO qui sont les structures (ossature structurelle), les méthodes fonctionnelles de la pratique médicale, paramédicale et infirmière et enfin les résultats basés sur la perception à la fois du personnel et des bénéficiaires des services de santé.

5.2.1 L'impact du système de recouvrement sur les autres activités de santé à Nouakchott :

L'évaluation de la qualité dans les formations de Nouakchott, concerne tous les domaines de l'offre des services de santé. Nous avons pu recueillir cinq aspects de la qualité :

Les effectifs et les formations reçus au cours des 24 derniers précédents le jour de l'enquête. En effet plus de 52 % des des agents interviewés déclarent n'avoir pas bénéficé de formations dans le cadre de leur poste d'exercice au cours de ces 2 dernières années.Seuls les médecins chefs et les surveillants des services déclarent avoir reçu plusieurs formations.

La disponibilité des médicaments et autres fournitures et consommables médicaux :

Tous les produits dits traceurs (indicateurs de rupture de stock) étaient disponibles dans les dépôts de pharmacie, cependant il n'y a pas d'antiseptiques dans plus de 67% des formations sanitaires. Nous avons reporté les données des formations sanitaires pour la disponibilité des médicaments traceurs en ce qui concerne le franchissement du seuil d'alerte dans la figure suivante.O n constate que sur 8 postes de santé 5 ont franchi le seuil d'alerte à partir duquel ils devaient lancer leur commande, même si les délais de livraison sont négligeables, commander avant de franchir la ligne est une régle inaliénable.

Cependant d'autres médicaments essentiels sont fréquemment en rupture dans certaines formations sanitaires de la capitale. En première ligne vient l'amoxicilline (antibiotique de la famille des pénicillines), suivi par l'ibuprofen (antiinflammatoire non stéroidien) voir figure 8. Ces ruptures se produisent souvent dans les grandes formations. Il faut noter que ces formations sanitaires ont une grande fréquentations d'usagers, mais l'explication viendrait du fait que ces produits sont prescrits le souvent parce qu'ils sont des marges de bénéfices très grandes, dès lors ces bénéfices vont à la motivation des agents. Il arrive souvent qu'ils soient délivrés sans ordonnances, ce phénomène s'observe à la polyclinique. La Polyclinique de Nouakchott est fréquemment exposée à ce problème, car elle tourne 24 /24 heures.

Il est à noter que dans le système de recouvrement des coûts un taux de rupture d'une molécule ne doit dépasser plus de 15%.

Les autres fournitures et consommables, connaissent de fréquentes ruptures de stocks. Les antiseptiques, les gants, l'alcool, le coton, les seringues et aiguilles sont les principaux produits en manque, la situation est résumée au graphique 9. Il faut rappeler que ces produits ne sont pas dans la tarification, et elle est laissée à l'appréciation des comités de gestion. On constate que plus on est à la phériphérie plus le pourcentage de disponibilité des autres consommables diminue.

Le respect par le personnel de santé des normes et procédures en vigueur dans les formations sanitaires.Plus de 80 % des services disposés de l'ensemble du référentiel de santé, mais seule une infime partie des agents l'utilisait. Cependant le guide clinique et thérapeutique et les ordinogrammes sont jugés dépassés par le personnel médical et infirmier. Les modules de prise en charge des infections sexuellement transmissibles sont constamment consultés par les prestataires. Depuis 1993, les formations sanitaires disposent des guides cliniques et thérapeutiques, des ordinogrammes (ou arbres de décisions) qui servent de référentiel pour les activités curatives. A partir de 1994, le programme SIDA, a mis à la disposition des formations algorithmes pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Et en 1999 le programme national de santé de la reproduction a élaboré des guides sur les normes procédures de santé de la reproduction. Avant la mise en place de ces documents, il a été procédé à la formation des formateurs. Mais force est de constater, que seul le personnel nouvellement recrutéd les utilisent avant d'abonder dans la routine de ses collègues de la place.Notre enquête révèle que les outils les moins utilisés sont les guides cliniques et les ordinogrammes, suivis par les guides de santé de la reproduction. Le graphique 10 résume la situation.

Graphique 10 : Taux de disponibilité des outils d'aide à la prise en charge

L'enquête que nous avons menée sur l'utilisation des guides (guides des normes et procédures de santé, algorithmes et ordinogrammes), la conformité du diagnostic et l'adéquation du traitement, révèle que la plupart des formations sanitaires visitées, ne savent pas là où se trouve leurs guides. La disponibilité de ces outils dans formations sanitaires n'implique forcément pas, leur utilisation et la confirmité des prescriptions avec ses normes. Leur utilisation par le personnel lors des consultations devait servir à la fois à la rationalisation des prescriptions dans le but d'éviter les ruptures de stocks et àl'adéquation entre symptomalogie et prescription. Mais ces outils ont été rangés dans les placards juste après la fin de la formation, ce qui rend difficile la mesure de l'adéquation entre pathologie et prescription est surtout renforcée par les ruptures fréquentes des supports du système d'informations sanitaires. Ainsi nous avons trouvé l'existence d'importants écarts entre le diagnostic évoqué sur la carte de soins et celui qui est consigné dans les registres de consultation et de la conformité des prescriptions avec le protocole de prise en charge d'une infection respiratoire aigue (graphique 11). Cette étude indique seules les sages femmes (43%) se servent des guides et que la conformité de leurs prescriptions avec les protocles représentent un taux de 47%. Moins de 5% des médecins se servent de ces guides. Comme on le voit il est très difficile d'évaluer la qualité des soins, si les protocoles définis dans le référentiel ne sont pas appliqués.Pour le cas de cette IRA, on sait qu'en l'absence de protocole bien défini, on s'expose à une surprescription de médicaments (antibiotiques, antiinflammatoires, antitussifs), on aura tendance à traiter les antibiotiques même si c'est une infection d'origine virale. La non utilisation des protocoles est surtout due au manque d'intérêt porté par les superviseurs, car dans aucunes des supervisions il n'a jamais été demandé de s'attarder un peu sur ce volet.

Le système national d'information sanitaire a été réformé en 1990, en 1998 et en 2005, et les système de recouvrement des coûts a été mis en place entre ces deux réformes.Il en a résulté la créattion de nouvelles bases de données non pris en charge dans le SNIS national jusqu'en 1997. Mais les quelques données récoltées dans le cadre du système de recouvrement des coûts n'ont pas pu être intégrées dans le SNIS. Ce n'est d'ailleurs qu'à partir de 2000, que la DPCS s'est décidée à s'attaquer à la déperdition des informations sanitaires. Au niveau des formations sanitaires c'était la rupture des outils ou l'absence de collectes d'information qui font que le SNIS n'est pas opérationnel.Ainsi pour l'année 2OO4 sur les 84 synthèses mensuelles des circonscriptions sanitaires de moughaatas attendues à la DRPSS, seuls 34% sont effectivement reçus. Deux facteurs sont à l'origine de cette situation,il s'agit premièrement d'un manque d'intérêt pour les autorités sanitaires de collecter et d'utiliser les données. Il n'est pas très étonnant que cela puisse être, car le DRPSS de Nouakchott entre 1990 et 2002 avait l'habitude de manipuler les chiffres , lorsqu'il faisait fasse sa hierarchie pour dire que tout va bien , ou diminuer les indicateurs lors qu'il était à la recherche de finnancement. Le paradoxe est que tous ce sont inscrit dans cette pratique. Deuxièmement le manque de formation focalisé sur le pourquoi et les enjeux que représente le SNIS dans la planification explique, pourquoi le personnel ne se tracasse pas pour ne se reste que collecter les informations sanitaires .Très grave, les données issues du système de recouvrement des coûts ne sont pas exploités, alors que toutes les prévisions des formations sanitaires devaient y dépendre. Les informations que nous avons récoltés durant notre enquêtes (voir graphique 12) nous amène à dire que seules les données financières intéressent les CSM et la DRPSS et que les taux d'accessibilité et d'utilisation annoncés dans les rapports ne sont pas du tout connus par leurs auteurs, donc fictifs. Les sous systèmes d'informations sanitaires sont très difficilement gérables au niveau central ou à la DRPSS, mais peuvent servir à rehausser la qualité des prestations.

Le niveau de satisfaction au sujet de la qualité tel que perçu le personnel et les bénéficiaires. Les services de santé de la reproduction du Minsitère de la santé et des affaires sociales ont retenus comme critères de bon accueil des usagers : les salutations adressées à l'usager, l'invitation de l'usager à s'asseoir et l'interaction entre le prestataire et l'usager. C'est dans cet ordre d'idée que l'observation menée auprès des prestataires lors de l'offre de soins a démontré que plus de 98 % avait salué « leur client » et l'avait incité à s'asseoir sur la chaise. Cependant on estime que plus 54% des prestataires n'ont pas engagé un débat permettant une interaction.

Les échantillons soumis à notre interview pensent que l'Etat n'a pas fait le nécessaire améliorer l'offre de soins, mais que le personnel fait de son mieux. Ils croient que le personnel demande beaucoup d'argent. Parmi les points forts évoquent figurent en première place la disponibilité des médicaments. Les usagers disent que seuls les médicaments comme le paracétamol, l'aspirine sont moins chers, cela parce qu'ils sont vendus dans les boutiques. Ils estiment également que les barrières linguistiques, sont à l'origine d'un accueil mitigé qui leur est réservé dans les services par certains prestataires.Nous avons recueillis l'avis des usagers sur la qualité des services qui leurs sont offerts. Le graphique suivant, montre les services relevant du curatifs sont plus sollicités et les autres activités (administratifs et social) viennent en dernière postion

Graphique 13 : Motifs évoqués par les usagers pour l'utilisation des services

Les résultats montrent que l'intention de revenir en cas de nécessité est très présente, mais cela ne suffit pas, d'autant plus on sait qu'au niveau poste de santé, les usagers n'ont pas assez alternatives.Il semble plus qu'ils soumettent, plutôt qu'ils n'aient la possibilité de choisir. Dans le graphique suivant on constate que l'intention de revenir se confond avec le taux de satisfaction. On peut dire que leurs opinions sont influencées par manque d'autres recours d'offre de soins. Beaucoup d'usagers ont évoqué que l'attente durait plus que le reste de la demande de soins. Quant aux horaires d'ouverture, 80% des usagers pensent qu'ils sont raisonnables et les 20 % restant disent que le fait de ne pas ouvrir le week end un réel risque pour les populations.

Les usagers interrogés disent qu'ils n'étaient pas informés de l'existence des comités de gestions et que de toutes façon, ils ne peuvent rien résoudre.

L'infrastructure de base et les procédures pour assurer la qualité dans les formations du secteur public font souvent défaut. Les évaluations de la qualité ont mis en évidence des problèmes similaires. Les formations sanitaires à tous les niveaux d'avant 1993 connaissaient des ruptures de stock fréquentes pour les médicaments, les fournitures et le matériel; il n'y avait pas de protocoles de diagnostic et de traitement; on manquait fréquemment de données fiables. L'adoption et la mise en place de l'initiative de Bamako à partir de 1993 constituent un rempart pour asseoir les soins de santé primaires et atteindre « la santé pour tous en 2000 ». Notre étude révèle que les améliorations de la qualité des services de soins sont souvent plus faciles à réaliser que celles afférentes aux méthodes. Dans la wilaya de Nouakchott, les efforts visant à rehausser la qualité de l'offre des soins de santé primaires peuvent se traduire en progrès visibles. Cela peut se réaliser grâce à la formation du personnel, la disponibilité des vaccins et des contraceptifs, les fournitures médicales, et la disponibilité des guides et des manuels pour les protocoles de diagnostic et de traitement, pour la gestion des fonds et des médicaments, et à l'implication des comités de gestion. Mais, une fois en place cette infrastructure de base, même lorsqu'il y avait des principes directeurs pour le diagnostic et le traitement, on observait des lacunes majeures dans la mise en oeuvre de ces protocoles.

La wilaya de l'Assaba, comme je le disais dans l'un des précédents chapitres est le laboratoire d'expérimentation des projets de développement sanitaire. Les formations sanitaires et le personnel ont pu bénéficier d'une gamme variée de formations et d'acquisition. Ainsi dans le cadre de la mise en oeuvre du programme maternité sans risque cette wilaya a acquis des capacités pour réduire la mortalité maternelle et infantile.

Toutes les CSM avaient reçus les équipements nécessaires au renforcement du système orientation recours et des plateaux techniques. Ce qui devait logique conduire l'offre des prestations de qualité.

Le système des nations unies (FNUAP, OMS, FENU, UNICEF) a livré en 2003 aux cinq centres de santé et au centre hospitalier de Kiffa, une batterie complète d'équipement de service gynéco obstétrique définie dans les normes de santé de la reproduction. Il a été prouvé par les études réalisées sur les précédents projets de santé que la seule acquisition en équipements (matériel médical, matériel roulants et autre logistique) ne suffisait à asseoir des services de santé fonctionnelles en l'absence de mesure d'accompagnement. Le forfait obstétrical devait en principe pouvoir améliorer la qualité des soisn en prenant en charge, la maintenance et le renouvelle de la logistique. Ainsi nous avons demandé ce que le recouvrement des activités de santé maternelle et infantile a pu changé dans le domaine de l'acquistion et de la maintenance des équipements en terme de sécurité, de disponibilité et d'efficacité (voir les résultats dans le graphique 15). Les décideurs pensent que ce forfait a permis de résoudre le crucial problème de disponibilité et d'efficacité et ensuite de sécurité, tandis que les professionnels de santé que seul le critère de disponibilité est satisfait, mais que les conditions de sécurité et d'efficacité ne sont pas encore réunies. Les usagers pensent queb dans la mesure où le problème lié à la disponibilité est résolu, les autres vont certainement l'être.Il convient ce pendant de distinguer me disait un professionnel « les déclarations d'autosatisfaction politique des décideurs qui cherchent à montrer au citoyen que leur politique est bonne ».Effectivement les responsables du ministère de la santé avancent souvent la disponibilité sur les autres critères, alors que celui de la sécurité des professionnels et des usagers est rarement évoqué. Alors on sait que l'absence de prise en compte de la sécurité est un facteur de négligence et d'abandon de tels équipements. Ce qui à moyen et long terme entrainera l'inadéquation entre ces équipements et les tâches pour lesquelles ils étaient destinés. Pour renforcer la sécurité, il fallait déterminer et respecter des normes et procédures d'utilisation fondée sur la traçabilité des actions de cette sécurité.

On sait que dans le cadre du plan national de développement sanitaire (2003-2008)

avait défini des protocoles de maintenance et d'entretien des équipements. Cependant

une fois sur le terrain, nous nous sommes aperçus que ces protocoles n'étaient connus

et appropriés par les professionnels des cinq maternités et du bloc opératoire de

l'hôpital. Ces protocoles supposent la disponibilité d'un personnel formé à cet effet et

des moyens suffisants, on se rend compte qu'il se posait même un problème pour

l'entretien des petits instruments. Le manque d'entretien des équipements diminue

l'efficacité et expose à l'insécurité. Ici le risque d'insécurité peut se traduire sous forme

de contamination nosocomiale pour les usagers et les professionnels et accroitre la

morbidité mortalité maternelle et infantile. Le programme élargi de vaccination avait

élaboré, des protocoles de maintenance et d'entretien dans les maternités pour lutter

contre les accidents liés aux injections et le tétanos néonatal. Dans le cadre des projets

développés par le PEV, ont été mis en place dans les grandes maternités de la wilaya.

Après deux années de mise en oeuvre, en collaboration avec la DRPSS nous avons

réalisé une enquête pour voir quels aménagements apporté au sujet de la maintenance

et d'entretien. Ainsi il ressort de cette enquête, que parmi toutes les quatre maternités

seule celle de Guérou, semble avoir pu mettre en place des activités compatibles avec

la maintenance et l'entretien de la logistique vaccinale. Les résultats sont résumés dans

le graphique suivant.Comme on le voit, la maintenance des équipements est l'un des

points faibles du système de santé mauritanien. Certains responsables pensent les

équipements qui leurs sont affectés, sont peu appropriés au regard du climat et de

l'environnement local, ce qui diminue leur durée d'amortissement. Il était prévu dans le

cadre du réaménagement du décret 92.027, l'intégration du forfait obstétrical qui vise à

permettre aux formations sanitaires de se payer des équipements.Mais force est de

remarquer que les comités de gestions ne peuvent pas entendre parler de l'achat des

équipements, car l'Etat ne doit pas se désengager dans la fourniture des équipements.

équipements de bonne qualité se fait toujours par appel d'offre internationale. En effet,

ils s'appuient sur le discours de certains responsables du niveau central qui ne veulent

que la décentralisation soit effective sous le prétexte que les DRPSS et les CSM n'ont

pas les capacités techniques pour mener certaines activités. Chaque équipement doit

En matière de formation sur la santé maternelle et infantile et des domaines connexes,

la wilaya de l'Assaba bénéficie du personnel bien formé. Les formations dispensées au

auxiliaires, tandis que seulement 11 % des infirmiers chefs de postes avaient été formés

en SONU et déclarent n'avoir qu'une formation sommaire sur les normes des services

de santé de la reproduction. Les médecins chefs et les surveillants des services

déclarent avoir reçu plusieurs formations dans le cadre du management des services de

santé de la reproduction. Comme on le constate la wilaya de l'Assaba a un potentiel

humain capable de faire réussir, le programme maternité sans risque, mais a en croire

le personnel de santé, il y a plusieurs des agents qui n'ont pas été formés, pourtant qui

sont directement impliqués dans la mise en oeuvre des SONU. Le FNUAP a créé à Kiffa,

une unité chargée de formation et de supervision des activités de santé de la

reproduction. Parmi les agents interviewés sur leurs besoins en formations, plus de 69%

déclarent avoir reçu plusieurs formations en santé de la reproduction, mais n'ont pas eu

à utiliser ces acquisitions sur le terrain. Quelques modules sur la PCIME et sur le

structures,mais la DRPSS est en retard pour l'exécution de ces activités. Les agents

de santé pensent que toutle personnel devait bénéficier de formations et d'informations

Sur la santé maternelle et infantile,notamment la communication pour le changement

De comportement favorable à la santé. Les résultats de notre interview, font ressortir

que le taux du personnel formé au cours des 24 derniers mois( Voir graphique 17). Les

améliorations de la qualité passent nécessairement par la formation continue du

Graphique 17 : Répartition par catégorie du personnel formé dans le cadre des SONU

Les services de santé maternelle et infantile, ont des produits qui doivent y être disponibles pour un fonctionnement des unités de soins et du système orientation recours. Bien que ne figurant parmi les produits traceurs, la rupture de certaines molécules tels que le méthyl ergométrine, l' occytocine, les antispasmodiques est considérée comme un dysfonctionnement altérant la qualité des services. Il convient de noter que les solutions de perfusions (Sérums salé, glucosé et les molécules de remplissage) sont souvent en rupture. Les unités de soins manquent quelques fois les médicaments pédiatriques.Les contraceptifs sont disponibles et même en excès. Il semble que depuis leur intégration dans le système de recouvrement, leur utilisation a sensiblement diminué. Concernant les vaccins, il n'ya pas de problème sauf au niveau de la maternité de l'hôpital de Kiffa, qui n'a pas de bonne chaîne de froid, de ce fait les vaccins sont à la PMI de Kiffa. La disponibilité des médicaments de maternité sans risque est l'un des principaux du succès. L'absence d'une banque de sang fonctionnelle, constitue un handicap pour la prise en charge des urgences. En ce qui concerne les autres consommables, il est à constater, le manque d'oxygène dans les maternités des CSM. Les antiseptiques, les gants, l'alcool, le coton, les seringues et aiguilles sont les principaux produits en manque (Voir le graphique 18). Le recouvrement de ces produits est intégré dans le forfait obstétrical qui est de de 3000 ouguiyas. Les antiseptiques retenus dans la liste sont la bétadine, l'hypoclhorite de sodium (javel), le crésyl et la chlorexidine.

Les maternités ne disposent pas d'endroit approprié pour la conservation (non climatisé, non aéré et exposé à la lumière) des médicaments consommables. Plusieurs produits de maternité (Vitamines, Sérum anti-D, occytocine) exigent des conditions particulières de conservations. C'est pour cela que nous avons recommandé aux équipes de mettre en place un carnet de bord et des fiches signaliques de tous les produits. La gestion de ces produits est souvent confiée à du personnel non qualifié et qui ne connaît pas les régles de préparation, de conditionnements, de conservation, d'utilisations et d'élimination de ces produits.

En reprenant les six éléments de qualité décrits par Judith Bruce, on se rend compte que dans ces deux wilayas, des améliorations au sujet de la disponibilité, mais quant à l'accessibilité et à l'utilisation des services de santé de qualité, il y a lieu de revoir les stratégies pour l'accès de tous à l'assurance qualité des soins.

L'accessibilité aux prestations de qualité dans le domaine de la santé et des affaires sociale suppose dans le contexte actuel la disponibilité des équipements homologués par une agence neutre, des consommables (médicaments, désinfectant et autres fournitures) et personnel qualifié et motivé pour réaliser les objectifs que les formations sanitaires se sont proposé d'atteindre. Ces indicateurs peuvent être mesurés de manière continuelle pour rehausser la qualité des soins offerts par les formations sanitaires. Les DRPSS et les CSM peuvent mener des analyses périodiques grâce aux items que nous avons résumé dans le tableau suivant :

Items	Nouakchott	Assaba
Structures	Equipements (matériel médical, matériel roulants et autre logistique) : nombre d'unités opérationnelles pendant l'année de référence Médicaments, fournitures et autres consommables : disponibilité des produits au moment de l'enquête, durée des ruptures de stocks des médicaments et consommables de références Qualifications du personnel : nombre d'agents ayant reçus une formation dans le domaine au cours des deux dernières années Protocoles : Disponibilité et utilisation des guides (guides des normes et procédures de santé, algorithmes et ordinogrammes) de diagnostic et de traitement Système d'information sanitaire et de gestion : Système de fichiers et de renseignement pour des points précis à jour	Equipements (matériel médical, matériel roulants et autre logistique) : nombre d'unités opérationnelles pendant l'année de référence Médicaments, fournitures et autres consommables : disponibilité des produits au moment de l'enquête, durée des ruptures de stocks de vaccins, contraceptifs et produits de maternité Qualifications du personnel : nombre d'agents ayant reçus une formation en SOU, SONU, PCIME au cours des deux dernières années Caractéristiques de la formation sanitaire: Disponibilité et utilisation des guides SR (guides des normes et procédures de santé, algorithmes et ordinogrammes) Système d'information sanitaire et de gestion : Système de fichiers et de renseignement pour des points précis à jour
Méthodes	Pratiques de prises en charge : observation des procédures de diagnostic et de traitement pour comparer les pratiques effectives avec les protocoles de diagnostics et de traitements des problèmes de santé	Pratiques de prises en charge : observation de la prise encharge effective d'un échantillon de consultations prénatale,d'accouchements de pédiatrie de planification familiale et d'IEC avec les protocoles de d'offres de ces prestations en vigueur
Résultats	Perception du personnel : Comment il perçoit et apprécie la politique de santé et le recouvrement des coûts Perceptions des bénéficiaires : Interviews avec un échantillon choisi dans les formations sanitaires au sujet des caractéristiques de la structure utilisée, des perceptions de changement au niveau de la qualité et de la satisfaction en générale	Perception du personnel : interviews avec les spécialistes des maternités et PMI au sujet de l'adéquation des fournitures et de l'auto-évaluation de la qualité l'offre de soins Perceptions des bénéficiaires : Interviews avec un échantillon choisi dans les formations sanitaires au sujet des caractéristiques de la structure utilisée, et le désir d'y retourner pour une prise en charge

La perception de la qualité des services de santé par les usagers est différemment appréciée.Cela est lien à leur niveau élevé de l'analphabétisme et ne connaissent pas aussi leur droit d'accès aux services de qualité. En effet, il est très difficile dans un contexte de dictature d'apprécier la qualité des soins de santé offerts par les services de l'Etat, car parler de ces insuffisances, c'est critiquer le régime et ses politiques. Ce sont des informations que nous ne pouvions avoir lors de notre recherche. Nouakchott, les usagers des formations sanitaires pensent qu'ils peuvent que se plairent des soins dont ils ont accès, même si la qualité y est absente. Cela n'est pas tout à fait faux, car la plupart des usagers ne peuvent pas accéder aux soins offerts par le secteur privé. En ce qui concerne le renforcement des capacités et des qualifications du personnel de santé méritent une analyse pour mettre en corrélation les compétences du personnel et la qualité des soins demandée par les usagers. Les résultats prouvent les agents de santé sont capables de s'adapter et de s'approprier des nouvelles compétences pour développer des soins de santé de qualité.Mais cela doit s'accompagner d'une réelle volonté politique pour la mise en oeuvre des politiques de développement et de leurs mesures d'accompagnement.Le défi qui se pose actuellement aux acteurs et aux communautés est de faire en sorte que chaque individu, chaque famille et chaque communauté aient accès à des soins de santé essentiels de qualité.

Pour permettre à tous les usagers d'accéder aux services de santé quelques soient leur niveau pyramidal, il faudra faire respecter l'application des normes et procédures dans toutes les formations que les services de l'Etat, la société civile et la communauté auront à utiliser lorsque ce besoin se fera sentir en terme d'évaluation.Les DRPSS et les CSM auront à ce titre, la responsabilité de sélectionner les normes locales en adéquation avec les profils épidémiologiques de leur wilaya.

Les référentiels nationaux qui existent doivent être utilisés par les agents des formations sanitaires. La phase essentielle pour parvenir est de stimuler les efforts nécessaires, en créant une ou des structures d'accréditation ou de labélisation les formations sanitaires qui sont conforme à l'offre des soins de normes. On sait que plus en plus les services de santé qui sont soumis à l'accréditation sont soutenus les agences d'accréditation. Ce qui permait de développer un esprit d'engagement à l'égard des buts, cibles et activités énoncés pour asseoir des services de santé de qualité. Il convient de déterminer les éléments d'un plan national d'accréditation qu'il faudra confier aux structures prestataires et aux formations sanitaires.

Le principal support de la mise en oeuvre de la politique de santé est le système national d'information sanitaire en ce sens c'est à partir de l'analyse des données de collectes que sont batis les programmes de santé publique. Il est utile de rappeler qu'il n' y a pas été procédé de l'analyse de situation de base permettant la d'étudier la faisabilité du système de recouvrement des coûts dans toutes les wilayas.Seulement les nouveaux programmes conçus à partir de 2000 ont été élaborés sur la base des résultats de recherches opérationnelles. Cependant les outils du système national d'information sanitaires sont souvent mal remplis et entretenus en raison d'un manque de suivi et de formation des agents chargés de la collecte. Il faut signaler qu'à ce propos que certains agents de santé pensent que la collecte des informations qui ne serviront à rien est une perte de temps. C'est pour cela qu'il y a une nécessité absolue de sensibiliser et de former le personnel le SNIS et qu'au niveau de chaque formation sanitaire qu'il y ait un point focal ayant un carnet de bord et une feuille de route permettant de suivre le régulièrement. Le dynamisme du système d'information sanitaire stimule le système orientation recours en apportant des réponses appropriées entre les différents niveaux de la pyramide sanitaire.

Lorsque l'infrastructure physique est très faible, le soutien financier pour créer ou améliorer les installations sera nécessaire avant toute mise en oeuvre. Les formations sanitaires de Nouakchott, n'ont pas eu les infrastructures en adéquation la nomenclature et le plateau technique. Ainsi au cours de notre recherche nous avons trouver dans un poste de santé une unité de radiologie alors que plus de 98% des centres de santé ne possédent pas une radioscopie. Il existe un grand contraste entre la réforme de la nomenclature du système de santé et les infrastructures disponibles. Seul le programme élargi de vaccination a su mettre en place des approches de développement de la logistique vaccinale, ce qui a permis d'obtenir de résultats de meilleure qualité. Les équipements techniques intervenant dans l'offre des soins sont très insuffisants et sont très mal entretenus, ce qui rend souvent leur utilisation dangereuse. Le plan de développement élaboré par le ministère de la santé n'a pas encore été mis en application. La création des structures régionales de suivi des infrastructures reste à cet effet une nécessité pour améliorer les équipements et la logistique des formations sanitaires.

Enfin les indicateurs que nous avons utilisés démontrent que le système de recouvrement des coûts ne peut pas à l'état actuel impulsé l'offre des services de santé performants et de qualité. Le système de santé pâtit de considérables carences de gestion, d'organisation et de logistique dans son fonctionnement au niveau le plus opérationnel. Le développement des progrès qualitatifs permettant de rationaliser l'organisation se révèlent de plus en plus difficiles à entreprendre en raison d'un manque viscéral de morale et d'éthique.

La politique sectorielle de santé et notamment celle qui se fonde sur les principes des soins de santé primaires et de l'Initiative de Bamako. Les principaux objectifs sont axés sur l'amélioration de la santé des populations, l'extension de la couverture sanitaire, la recherche d'une plus grande viabilité et de performance du système de santé.

L'incidence notable qu'une profonde réorganisation peut apporter sur la qualité des services de santé et de l'action sociale est une perspective, de ce fait le gouvernement par le biais du ministère de la santé doit s'engager à améliorer l'organisation du secteur de la santé pour faciliter la mise en oeuvre des services de santé qualité effective.

Un redéploiement d'efforts de la part de tous les acteurs doit être entrepris pour améliorer le système afin que les services de soins puissent bénéficier sans problèmes de moyens matériel, juridiques,et humains nécessaires à leur fonctionnement optimal.

233 MBOW .M D: « Ethnitisation du projet maternité sans risque de Nouakchott » lettre adressée au ministre de la santé 1998

234 Bierschenk, Chauveau et al. : « Discours sur l'aide destinée aux projets de développement » 2000

237 Des lauriers et Kérisit : « hypothèses de recherche en santé publique »1997, p.95

L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

5.2 Les résultats sur la qualité des services de soins