Le rôle de l'infirmière dans l'éducation thérapeutique auprès du patient atteint d'un infarctus du myocarde dans la prévention de la récidive de la pathologie

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Institut de Formation en Soins Infirmiers de Beauvais

LE RÔLE DE L'INFIRMIERE DANS L'EDUCATION THERAPEUTIQUE AUPRES DU PATIENT ATTEINT D'UN INFARCTUS DU MYOCARDE DANS LA PREVENTION DE LA RECIDIVE DE LA PATHOLOGIE

CARIEN Etienna Aline

Travail de Fin d'Etudes

Diplôme d'Etat Infirmier PROMOTION 2018-2021

Remerciements

En préambule de ce mémoire, je remercie toutes les personnes qui m'ont soutenue pour la réalisation de ce Travail de Fin d'Etudes. Je remercie ma formatrice de guidance, ma référente pédagogique pour leur patience, leur écoute, leur disponibilité et leurs conseils qui m'ont permis de garder confiance en moi et d'avancer dans ma réflexion et mon positionnement professionnel. Je remercie la direction de l'IFSI et tous les formateurs pour leur bienveillance pendant ces trois années ainsi que les professionnels qui m'ont encadrée pendant mes stages.

Je remercie mes enfants qui m'ont encouragée, supportée et soutenue pendant ma formation.

A mon grand frère, Jean Marie, emporté par un infarctus du myocarde, au cours de la rédaction de ce mémoire. Je te dédie ce travail en témoignage de mon amour fraternel.

« Il y a quelque chose de plus fort que la mort, c'est la présence des absents, dans la mémoire des vivants »

Jean d'Ormesson

GLOSSAIRE

IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers

TFE : Travail de Fin d'Etudes

CSP : Code de la Santé Publique

IDM : Infarctus Du Myocarde

USIC : Unité de Soins Intensif en Cardiologie

ECG : Electrocardiogramme

HAS : Haute Autorité de la Santé

SAMU : Service d'aide médicale d'urgence

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

MCV : Maladie Cardiovasculaire

FDR : Facteurs de risque

BASIC : Bétabloquant, Antiagrégant plaquettaire, Statine, Inhibiteur de l'enzyme de conversion, Contrôle des facteurs de risque

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes âgées dépendantes

Sommaire

INTRODUCTION 6

I. DE LA SITUATION D'APPEL, DU QUESTIONNEMENT A LA QUESTION DE DEPART PROVISOIRE 8

1.1 La situation d'appel 8

1.3 La question de départ 10

II. L'INTERET PROFESSIONNEL POUR LE SUJET 11

2.1 Les motivations 11

2.2 Le constat 11

2.3 L'intérêt professionnel 12

2.4 Les compétences infirmières en lien avec l'objet de recherche 12

III. LE CADRE LÉGISLATIF ET THEORIQUE 13

3.2.1 L'infarctus du myocarde : définition et étiologie 15

3.2.2 Les facteurs de risques cardiovasculaires 15

3.2.3. La symptomatologie 16

3.3 Les premiers gestes 17

3.4 Le diagnostic et les traitements 18

3.4.1 Les traitements médicamenteux 18

3.4.2 Les traitements non médicamenteux 19

3.4 Le retentissement de la maladie chronique sur la vie quotidienne du patient 19

3.5 L'Infarctus du Myocarde, une maladie chronique 20

3.7 Les représentations sociales de la maladie 21

3.8 L'acceptation de la maladie chronique 22

3.9 Le concept d'accompagnement 23

3.10 Les mesures de prévention 24

3.11 L'Education thérapeutique 25

3.11.1 L'Education thérapeutique en phase aigüe 26

3.11.2 L'éducation thérapeutique en réadaptation en cardiovasculaire 26

3.11.2.2.1 Les indications de la réadaptation en cardiovasculaire 27

3.11.2.3 Le programme proposé en réadaptation en cardiovasculaire 27

V. LE CADRE EXPLORATOIRE DE TERRAIN 29

5.1 La présentation des structures 29

5.2 La présentation de l'outil d'enquête 30

5.2.1 Les entretiens semi-directifs 30

5.3 La population cible 31

5.4 La contextualisation des entretiens 31

VI. L'ANALYSE-LA PROBLEMATIQUE-LES HYPOTHESES 32

6.1 L'analyse 32

6.1.1 Synthèse de l'analyse 46

6.2 La problématique et les hypothèses 47

6.2.1 La problématique 47

6.2.2 Les hypothèses 48

CONCLUSION 48

Annexe 1 53

Annexe 2 55

Annexes 3 60

Annexes 4 66

Annexes 5 70

INTRODUCTION

Etudiante en troisième année à l'Institut de Soins Infirmiers du Centre Hospitalier de Beauvais, je rédige ce Travail de Fin d'Etudes en vue de l'obtention de mon diplôme d'Etat infirmière.

C'est un travail de plusieurs mois qui me permet d'expérimenter la recherche infirmière, d'approfondir plusieurs aspects de la profession, de confronter mes idées au regard des professionnels et d'optimiser mes connaissances sur l'éducation thérapeutique auprès du patient atteint d'un infarctus du myocarde à travers une réflexion approfondie.

Je me suis interrogée, en tant que future infirmière, au sujet de la prise en soin à long terme des patients ayant subi un infarctus du myocarde car il s'agit d'une pathologie chronique, ce qui nécessite un investissement infirmier constant auprès du patient afin de l'inciter à devenir acteur de sa maladie. La pathologie de l'infarctus du myocarde est un problème de santé publique qui m'a conduite à approfondir mes connaissances personnelles et j'espère que cela pourra être bénéfique pour les patients que je prendrai en soin dans ma future fonction d'infirmière.

Après un questionnement préalable sur le rôle éducatif de l'infirmière en soins intensif auprès du patient dès la phase aigüe de l'infarctus du myocarde, je traiterai dans le cadre théorique l'approche globale de l'infarctus en exposant les facteurs de risque,lessymptômes, le diagnostic,lestraitements, le caractère chronique de l'infarctus, du retentissement de la maladie chronique sur la vie quotidienne du patient, la nécessité de l'éducation thérapeutique et les concepts dereprésentation sociale de la maladie, et l'accompagnement du patient.

Dans un second temps, j'aborderai dans la phase exploratoire de terrain, la présentation des différentes structures de soins, l'outil d'enquête, la population enquêtée, l'analyse des entretiens, la problématique et les hypothèses.

I. DE LA SITUATION D'APPEL, DU QUESTIONNEMENT A LA QUESTION DE DEPART PROVISOIRE

1.1 La situation d'appel

J'ai rencontré ma situation d'appel lors de mon stage en semestre 4 dans une Unité de Soins Intensifs en Cardiologie (USIC). C'est un service de courte durée prenant en soins les patients présentant une pathologie cardio-respiratoire en phase aiguë ou chronique, en hospitalisation complète ou en ambulatoire.

M. B, patient octogénaire (83 ans), est hospitalisé pour un infarctus du myocarde. Dans ses antécédents, on note un infarctus en 1993 et des pathologies chroniques telles qu'une dyslipidémie et une hypertension artérielle traitées depuis 27 ans.

Alors que je me trouvais à mi-parcours de mon stage, je me suis rendue dans la chambre de Mr B pour effectuer la réfection de son lit, celui-ci me confie : « je ne comprends pas pourquoi j'ai refait un infarctus parce que je prends bien tous mes médicaments. Je crois que le docteur n'a pas bien fait son travail la première fois ».

J'ai donc terminé la réfection du lit, et j'ai proposé à M. B de revenir un peu plus tard, le temps du lavage des mains et de voir avec l'infirmière encadrante si je pouvais me libérer pour discuter avec lui.

Notre échange a commencé par un questionnement sur les raisons de son hospitalisation. Il a répondu « j'ai les artères bouchées et on m'a posé des stents ».J'ai pris l'initiative de l'interroger sur l'observance de son traitement, son hygiène de vie, et ses habitudes alimentaires.

Le patient affirme à nouveau avoir une bonne observance de ses traitements mais dans ce qu'il décrit concernant son alimentation, je me rends compte qu'il a une alimentation riche en glucides et en lipides. De plus, c'est une personne sédentaire.

Je lui ai demandé s'il connaissait ses facteurs de risque et il m'a dit qu'il n'en avait pas. Je lui ai donc expliqué qu'il présentait de l'hypertension artérielle, une dyslipidémie et à cela s'ajoute la sédentarité et que l'ensemble de ces problèmes était les facteurs de risque potentiellement à l'origine de son infarctus.

Je me suis interrogée sur les raisons de la non-observance de Mr B, qui pourrait être liée à une incompréhension, à une prise en charge inadaptée, ou à un déni. En effet les maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires sont des problèmes de santé qui nécessitent une prise en charge de longue durée voire à vie. Les différentes pathologies cardiovasculaires nécessitent une mise en place et un respect strict et rigoureux des règles hygiéno-diététiques.

Dans cette situation, il importe d'informer le patient sur l'importance des règles telles que la lutte contre la sédentarité (exercices physiques), l'importance d'une alimentation équilibrée adaptée (alimentation pauvre en lipides, en glucides). Le patient semble ne pas prendre conscience de la gravité de sa pathologie et les risques de récidive s'il ne suivait pas les règles hygiéno-diététiques strictes que sa maladie lui impose. Je me suis permise de lui expliquer qu'à la prise des traitements il doit associer la correction des facteurs de risque afin de réduire les risques de récidive.

Après mon entretien avec le patient, j'en ai discuté avec l'infirmière encadrante sur les actions que je pouvais mettre en place dans ce contexte. J'avais conscience que si Mr B ne respectait pas les règles hygiéno-diététiques que lui imposait sa pathologie, il s'exposait à un risque de récidive ou de complications. Elle m'a dit que la prise en soins du patient en USIC est surtout dans le traitement d'urgence. Cependant qu'il existait un service de prévention et d'éducation thérapeutique qui prenait en charge les patients ayant été victime d'infarctus.

J'ai été interpellée par l'attitude du patient qui pensait que sa récidive résultait de l'incompétence des médecins lors de son premier infarctus mais vraisemblablement ne réalisait pas les conséquences du non-contrôle des facteurs de risque. J'ai pensé qu'il était important que ce patient soit suivi et avec l'accord de l'infirmière, je lui ai remis le numéro du service de prévention et d'éducation thérapeutique de l'hôpital.

1.2 Le questionnement

Epidémiologie

§ L'introduction de l'ETP dans un contexte d'infarctus du myocarde a-t-elle réduit les risques de récidive ?

§ Quelles sont les données épidémiologiques officielles à dispositions et qu'indiquent-elles ?

§ L'ETP contribue-t-elle a réduire le nombre d'hospitalisation en lien avec un infarctus ?

Le patient

§ La prisedeconscience du patient concernant ses facteurs de risque est-elle suffisante ?

§ Le patient a-t-il des représentations sur sa pathologie ou sur les soins ?

§ Ses représentations ont-elles un impact sur la prise en charge du patient ?

§ Le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre un traitement au long court ?

Sciences infirmières

§ Qu'est-ce que l'Education thérapeutique du patient ?

§ Quelle place à l'ETP dans le cadre d'un infarctus du myocarde ?

§ Pourquoi l'infirmière doit-elle s'intéresser à l'ETP dans le cadre d'un infarctus du myocarde ?

§ L'Education thérapeutique peut-elle modifier la méthode de la prise en soins de du patient ?

1.3 La question de départ

De ce questionnement découle la question de départ provisoire suivante :

En quoi le rôle de l'infirmière dans l'éducation thérapeutique est essentiel auprès du patient atteint d'un infarctus pour prévenir la récidive de la pathologie ?

II. L'INTERET PROFESSIONNEL POUR LE SUJET

2.1 Les motivations

J'ai exercé en qualité d'aide soins dans une Unité de Soins Intensifs de Cardiologie (USIC) pendant une dizaine d'année. Déjà dans l'exercice de cette fonction, j'étais très captivée par le coeur et les pathologies cardiaques.

Ainsi, lors de ma deuxième année de formation infirmière et plus précisément en Semestre 4, j'ai effectué, à ma demande, un stage en Unité de Soins Intensifs de Cardiologie. Ce stage était très enrichissant non seulement sur le plan pratique mais également sur le plan théorique car il a complété mes connaissances sur les pathologies cardiaques et les processus obstructifs, de l'unité d'enseignement 2.8 dispensée par l'IFSI ainsi que mes connaissances pharmacologiques. Durant ce stage, j'ai rencontré ma situation d'appel.

Pendant l'exercice de ma profession d'aide soins, et également durant mon cursus d'étudiante infirmière, j'ai pris en soins un certain nombre de patients atteints d'infarctus du myocarde.

2.2 Le constat

L'infarctus garde encore une forte prévalence et le nombre de décès reste élevé aujourd'hui malgré les progrès de la médecine et tous les moyens mis en oeuvre par celle-ci.

Selon la Fédération française de Cardiologie : « Les maladies cardiovasculaires représentent environ 147 000 décès chaque année en France. Il s'agit de la deuxième cause de mortalité, après les 154 000 décès par cancer. Les maladies cardiovasculaires touchent les hommes et les femmes de tout âge du fait de l'augmentation des comportements à risque que sont le tabagisme, l'obésité, la sédentarité et le stress.

Le nombre d'infarctus du myocarde est estimé à environ 120 000 par an. Les MCV représentent la première cause de décès chez les femmes ».^1(*)

Le nombre d'hospitalisations lié à cette pathologie est encore très important : « En France métropolitaine et en 2005, 312 900 personnes ont été hospitalisées pour une maladie coronarienne (femme dans 1 cas sur 3), 167 301 pour un syndrome coronarien aigue ou un infarctus du myocarde^2(*) ».

La prise en charge de cette pathologie représente un poids économique considérable pour notre système de santé : « Les MCV sont à l'origine de 10 % environ des séjours hospitaliers et constituent environ 30 % des affections de longue durée prises en charge par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Les coûts directs et indirects se situent autour de 28 milliards d'euros chaque année ».^3(*)

2.3 L'intérêt professionnel

L'infarctus est un problème majeur de santé publique et nécessite non seulement une prévention primaire, mais également et surtout la mise en oeuvre de mesures de prévention secondaire et tertiaire pour éviter une récidive et/ou une complication après un infarctus (insuffisance cardiaque, mort subite...).

L'Education thérapeutique du patient est une mesure indispensable pour améliorer les comportements, la prise en charge globale du patient et de son entourage.

2.4 Les compétences infirmières en lien avec l'objet de recherche

La formation du diplôme d'état permet à celle-ci d'acquérir la compétence 5 nécessaire pour : « initier et mettre en oeuvre des soins éducatifs et préventifs ». Elle est formée pour concevoir et mettre en oeuvre une démarche d'éducation thérapeutique. La formation infirmière dispense de 2100 heures théoriques et pratiques réparties sur les trois années de formation, dont 42 h de formation concernant l'ETP.

En raison de sa formation, l'infirmière se trouve en première ligne et joue un rôle majeur dans l'ETP.

Il existe également un diplôme universitaire qui forme à l'éducation thérapeutique.

Après avoir évoqué le contexte de mon étude, il est important dans une première étape d'examiner le cadre législatif et théorique de l'ETP.

III.LE CADRE LÉGISLATIF ET THEORIQUE

3.1 Le cadre législatif^4(*)

La maladie chronique de manière générale (asthme, diabète, maladie coronarienne...) comprend également des périodes aigües qui nécessitent une participation active du patient et de son entourage. Ils doivent avoir des connaissances sur la pathologie, sur les traitements, ainsi qu'une bonne surveillance des signes évocateurs d'alerte de la pathologie.

L'ETP a été introduite dans la loi de santé publique : « Hôpital Patients Santé Territoire » voté en juillet 2009 :

« Art. L.1161-1. L'Education thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie [...]. »

« Art. L.1161-2 les programmes d'éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en oeuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l'élaboration d'un programme personnalisé. Ces programmes sont évalués par la Haute Autorité de Santé ».

L'ETP fait partie du rôle propre de l'infirmière. Le code de la santé publique stipule dans son :

« Art. L. 4311-1 : Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu.

L'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement ».^5(*)

L'ETP est indissociable des soins, des thérapeutiques, elle renforce les compétences du patient et/ou de son entourage tout au long du projet de soins et vise à améliorer la qualité de vie de ce dernier.

L'ETP est une forme de soin qui permet aux patients de maintenir une bonne santé. Comme tous les soins, le patient a le droit de le refuser depuis la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé. Cette loi stipule qu'il est impératif d'obtenir le consentement libre et éclairé du patient avant de lui administrer un traitement ou de pratiquer un acte médical.^6(*)

Face une situation de refus de soins du patient, il importe donc au soignant d'établir une relation thérapeutique optimale avec le soigné pour le conduire à adhérer aux soins sans aucune réticence.

Nous pouvons donc constater que le législateur a encadré comme souvent en matière médicale, les soins dans un cadre législatif contraint. Il convient donc de définir clairement l'infarctus du myocarde, les facteurs de risques, les symptômes, mais également les premiers gestes, le diagnostic et les traitements.

Ce cadre théorique ne saurait être complet sans aborder les aspects sociaux et ses impacts sur la vie quotidienne du patient, ainsi que les mesures préventives et éducatives corrélatives.

3.2 Le cadre théorique

3.2.1 L'infarctus du myocarde : définition et étiologie7(*)

L'infarctus du myocarde est caractérisé par la présence d'un caillot sanguin appelé thrombus situé dans une artère coronaire (artère qui irrigue le coeur) empêchant la circulation du sang et entrainant la nécrose du muscle cardiaque, le myocarde.

La Fédération française de cardiologie définit l'infarctus en ces termes : « c'est une complication de l'angine de poitrine, il se définit comme la nécrose d'une partie plus ou moins grande du muscle cardiaque, lorsque cette zone n'est plus irriguée par les artères coronaires lui apportant normalement l'oxygène véhiculé par le sang ».

« L'artère coronaire correspondante peut être obstruée par un caillot ou thrombus (thrombose), rétrécie par des plaques d'athérome (athérosclérose) ou momentanément fermée par un spasme (contraction spontanée d'une artère de durée variable), la route du sang étant ainsi coupée. L'évènement déclencheur est, presque toujours, la rupture ou l'érosion d'une plaque d'athérome. »

3.2.2 Les facteurs de risques cardiovasculaires

On distingue deux catégories de facteurs responsables d'un infarctus. D'une part, on retrouve les facteurs intrinsèques c'est-à-dire ceux qui sont physiologiques et, qui par conséquent ne peuvent être modifiés. Dans cette catégorie, on note que le sexe est un facteur important, en effet, les hommes sont plus touchés par l'infarctus que les femmes. Ensuite, on observe que les personnes âgées de plus de 50 ans sont plus concernées que les plus jeunes. Enfin l'hérédité c'est-à-dire les antécédents familiaux sont comme le sexe et l'âge des facteurs non modifiables.

D'autre part, on retrouve lesfacteurs de risque extrinsèquesc'est-à-direqui ne sont pas propres à l'homme mais qui sont acquis par des mauvaises habitudes de vie.

Les plus fréquents sont le tabac, l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle, le diabète, la sédentarité, l'obésité, le stress. Tous ces facteurs favorisent l'agrégation des plaquettes.

3.2.3. La symptomatologie

Il est important pour le patient de connaitre les signes de l'infarctus et de les différencier des autres douleurs, car la méconnaissance des symptômes retarde la prise en charge et peut être fatale pour le patient. Chaque patient décrit son problème cardiaque avec ses propres mots et sa propre expérience, certains parlent d'une barre au niveau de la poitrine, d'autres ressentent un écrasement dans le torse ou un blocage de la respiration.

3.2.3.1 Les symptômes typiques8(*)

L'infarctus se manifeste le plus régulièrement par une douleur rétro sternale qui irradie dans le bras gauche, le dos et la mâchoire. Cette douleur peut entrainer un malaise, ou une perte de connaissance mais le risque majeur de l'infarctus est l'arrêt cardiaque.

3.2.3.2 Les symptômes atypiques

Certains symptômes peuvent être trompeurs, car ils ne sont pas typiques à l'infarctus, c'est-à-dire qu'ils apparaissent sans douleur thoracique et peuvent être banalisés par le patient.

L'infarctus peut se manifester par une fatigue intense, des sueurs, des sensations de chaleur, d'une pâleur, mais aussi d'un essoufflement à type de dyspnée, d'agitation, de palpitations (tachycardie), de douleurs, d'irradiations, d'une douleur localisée et isolée aux bras, épaules, poignets, mâchoire, dos, de troubles digestifs tels que des nausées, et/ou de vomissements. 

3.2.3.3 La forme asymptomatique

Souvent chez les diabétiques, les personnes âgées ou chez les femmes enceintes, l'infarctus peut se manifester de manière inaperçue c'est-à-dire que le patient ne ressentira aucune douleur, ni aucun symptôme c'est ce que l'on appelle la forme asymptomatique ou la forme silencieuse de l'infarctus.

Cette forme est dangereuse du fait de l'absence de signe d'alerte, le patient n'est pas inquiété car il ne présente aucun signe évocateur de la maladie, et par conséquent, il n'y a pas de diagnostic ni de prise en charge médicale. Le coeur sera toutefois endommagé et cela sera visible à la lecture d'un électrocardiogramme ou lors d'un examen médical de routine.

3.3 Les premiers gestes

Le patient et/ou son entourage doit alerter immédiatement le SAMU dès la reconnaissance et le repérage des signes d'alerte d'un infarctus mais également lorsque le patient présente des signes moins caractéristiques décrits précédemment.

L'infarctus est une urgence absolue, le temps est un facteur déterminant, un traitement doit être rapidement mis en place : la Fédération française de Cardiologie indique qu'il y a une « réduction de la mortalité de 50 % pour un traitement lors de la première heure et de 30 % lors de la deuxième heure. ^9(*)

En fonction de la gravité de son état, le patient peut être orienté, par le médecin régulateur du SAMU, soit en USIC, soit en cardiologie interventionnelle (coronarographie).

3.4 Le diagnostic et les traitements

Le médecin procède à l'examen clinique du patient en tenant compte de la symptomatologie décrite par celui-ci mais l'infarctus aigu est confirmé par l'électrocardiogramme et les enzymes cardiaques principalement la troponine, la CPK MB mais c'est la coronarographie qui fournitle diagnostic définitif.^10(*)

3.4.1 Les traitements médicamenteux

L'artère coronaire obstruée doit être « débouchée » cette intervention se nomme la reperfusion. « La reperfusion coronaire permet la circulation sanguine ou l'irrigation du myocarde »^11(*) , en fonction du stade, elle peut se faire de deux manières :

§ Soit par l'administration d'un thrombolytique (Actilyse®), il s'agit d'une thrombolyse,

§ Soit par la pose de stents, il s'agit d'une une angioplastie.^12(*)

« L'image représente le principe de l'angioplastie coronaire avec pose de stent. »

Le stent est un tube maillé en acier posé au moment de la dilatation de l'artère pour la maintenir ouverte.

Après la reperfusion, un traitement sera débuté et le patient devra le suivre sur du long terme. Il s'agit du traitement recommandé par l'ARS depuis 2007 : « Son appellation est dérivée des quatre classes pharmaceutiques employées : les Bêta-bloquant, les Antiagrégants plaquettaires, les Statines, l'Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). »^13(*)

3.4.2 Les traitements non médicamenteux

Le patient ayant été victime d'un infarctus doit être informé sur le risque de récidive et sur la conduite à tenir pour l'éviter.

Il doit avant tout comprendre que le traitement d'urgence que sont la thrombolyse ou l'angioplastie dont il a fait l'objet ne l'a pas guéri de l'athérosclérose, qu'il est toujours présent et peut évoluer.

L'éducation est centrée sur les facteurs de risque, la diététique et la reprise d'une activité physique quotidienne, il ne doit aucunement banaliser sa pathologie, ni négliger l'importance de la suite.

C'est pour cette raison que le traitement non médicamenteux appelé le Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire vient potentialiser le traitement médicamenteux.

3.4 Le retentissement de la maladie chronique sur la vie quotidienne du patient

Dans le contexte de la situation de départ, Mr B est un récidiviste de cette pathologie. Bien que cette récidive apparaisse 27 ans plus tard, Mr B. présentait déjà lors de son premier infarctus les mêmes facteurs de risque. Je me suis interrogée sur sa prise de conscience concernant ses facteurs de risques déjà lors de son premier infarctus et ensuite lors de sa récidive. Mr B. affirme n'avoir suivi aucun régime depuis son premier infarctus en revanche il a une très bonne observance de ses traitements médicamenteux.

Il semble ne pas intégrer l'importance de l'association du contrôle des facteurs de risque à son traitement pharmacologique, cela peut probablement s'imputer à une incompréhension de la part du patient ou à un manque d'explication.

Mr B pensait que les traitements médicamenteux suffisaient pour le protéger d'une récidive de son infarctus. Il pensait pourvoir gérer seul sa maladie et n'a pas solliciter l'accompagnement de soignants après son premier épisode d'infarctus. Il importe que ce patient soit de nouveau informé sur le caractère chronique de sa pathologie, sur ses facteurs de risques et qu'il soit pris en charge par une équipe pluridisciplinaire d'ETP.

La maladie chronique fait désormais partie de la vie quotidienne du patient, il a besoin du soutien de son entourage et de l'accompagnement des professionnels de santé pour l'aider à conserver une bonne qualité de vie.

3.5 L'Infarctus du Myocarde, une maladie chronique

L'OMS, définit une maladie chronique comme : « une affection de longue durée (de 6 mois ou plus). Les maladies chroniques en règle générale, évoluentlentement. Responsables de 63 % des décès, les maladies chroniques (cardiopathies, accidents vasculaires cérébraux, cancer, affections respiratoires chroniques, diabète...) sont la toute première cause de mortalité dans le monde.^14(*)

Les maladies chroniques concerneraient 35 % de la population française, un chiffre qui ne cesse d'augmenter, constituant au passage un gouffre financier pour l'assurance maladie. La clé : des modifications du mode de vie.^15(*) »

Plus particulièrement, l'athérosclérose est une maladie chronique qui peut toucher toutes les artères. Cette affection a des retentissements sur la vie quotidienne du patient, liés aux représentations sociales de la maladie et à son acceptation par le patient qui justifie d'une éducation thérapeutique ciblée.

3.7 Les représentations sociales de la maladie16(*)

Le patient a l'annonce de sa pathologie vit une expérience personnelle qui l'impactera physiquement et psychologiquement. Les représentations sociales de la maladie sont les connaissances, les croyances, les opinions, l'image que le patient a ou se fait de sa pathologie chronique.

Il a ses propres représentations du corps et elles sont influencées, de manière inconsciente, par son milieu culturel, social, familial, éducatif, professionnel. Au regard de sa pathologie de longue durée, le patient perd l'image du corps sain, l'image qu'il a de son propre corps est malgré lui altérée, désormais il doit apprendre à vivre au quotidien avec un corps malade. Le soignant doit accompagner le patient vers l'acceptation d'une nouvelle image corporelle.

Il acquerra au fur et à mesure des connaissances concernant sa pathologie, ses traitements, sur les soins, il deviendra acteur de sa santé. Par ses propres expériences, il apprendra à bien connaitre son corps, et élargira ses connaissances sur sa santé, il saurareconnaitre les effets secondaires des traitements, et apprendra à être attentif aux signes d'alerte d'une éventuelle récidive.

Le soignant de son côté doit comprendre les représentations de la maladie du patient pour mieux adapter les soins et la relation dans le soin.

« Jean-Louis Pedinielli^17(*)est professeur de Psychologie clinique et psychopathologie à l'Université de Provence et membre du Laboratoire de Psychopathologie clinique et de Psychanalyse. Selon lui, « la notion de représentation propre de sa maladie, par le patient, est un objet d'étude important en psychologie clinique et psychopathologie ».

Il a défini la maladie, vue par le malade, comme « une expérience individuelle comportant des retentissements psychologiques, sociaux, culturels » et a décrit « les représentations individuelles originales des patients qui en résultent, comme des « théories ».^18(*)

3.8 L'acceptation de la maladie chronique

La maladie chronique est une maladie non guérissable. L'annonce de cette maladie par le médecin est une nouvelle d'une grande importance qui va, inévitablement, provoquer un choc émotionnel chez le patient.

Il est question de la perte, du deuil d'une santé antérieure ce qui aura un impact considérable sur l'acceptation et le vécu de la maladie. L'acceptation de la maladie chronique est un long processus de maturation que doit traverser tout patient lorsqu'il est face à cette triste réalité.

Les travaux d'Elizabeth Kübler Ross^19(*), psychiatre et psychologue en 1976, concernant les mourants décrivent différentes réactions émotionnelles chez le patient avant l'acceptation de la maladie. Selon elle « une perte entraîne habituellement un sentiment de tristesse ou de deuil, ce qui est une réaction humaine tout à fait normale ».

Cinq phases se succèdent avant que le patient l'acceptation de la maladie :

§ « Le choc initial et le déni : « phase où les émotions semblent pratiquement absentes. C'est en quittant ce stade que la réalité de la perte commence à s'installer

§ La colère : « la personne est confrontée à l'impossibilité d'un retour à la situation dont elle doit faire le deuil

§ Le marchandage : « phase des négociations, des chantages utilisant la situation ou l'un de ses aspects »

§ La dépression : « grande tristesse, détresse, remises en question »

§ L'acceptation : « la dernière phase. Celle pendant laquelle l'endeuillé reprend le dessus. La réalité est beaucoup mieux comprise et acceptée. La vie peut être réorganisée en fonction de la perte à présent intégrée ».

L'acceptation de la maladie n'est pas toujours acquise d'emblée même si le patient comprend qu'il doit suivre un traitement à vie et qu'il connait le mécanisme d'action de chacun de ses médicaments.

Certains patients ont une mauvaise observance de leurs traitements et/ou de leur régime alimentaire. Cette mauvaise observance est en lien avec un processus de déni de la maladie. Il est donc primordial de comprendre la représentation de la maladie par le patient pour lutter contre le déni.

3.9 Le concept d'accompagnement

Les patients atteints d'une maladie chronique sont souvent soumis à un traitement à long terme, c'est parfois contraignant et souvent définitif. Par conséquent, ils peuvent avoir certains comportements qui expriment leurs difficultés à accepter leurs maladies ce qui complique leur prise en charge.

C'est pourquoi un accompagnement relationnel est nécessaire pour ces patients. Un accompagnement relationnel fait référence à un soutien psychologique mais aussi spirituel apporté soit par un soignant, un psychologue ou un bénévole.

L'accompagnement est un travail d'équipe qui nécessite des rencontres et un dialogue au sein d'une équipe soignante.

Virginia HENDERSON^20(*) , était une infirmière américaine diplômée en 1921 qui a publié une théorie sur les besoins fondamentaux de l'homme. Elle cite : « le rôle essentiel de l'infirmière consiste à aider l'individu malade au maintien ou au recouvrement de la santé^21(*). L'accompagnement des patients est une des compétences primordiales en tant qu'infirmière. L'accompagnement doit être individualisé, personnalisé, et doit prendre en compte le vécu et le ressenti du patient. L'accompagnement comprend également le suivi de l'évolution de l'état physique et psychique du patient.

Philippe BAGROS^22(*), est un néphrologue, responsable du département des Sciences humaines définit le terme Accompagner : « c'est être le témoin solidaire du cheminement d'un autre ». Et il introduit immédiatement dans les éléments de réflexion le concept d'altérité. « Pour comprendre l'accompagnement, il faut avoir accepté l'altérité : l'autre est radicalement différent de nous, bien que semblable ».^23(*)

Maela PAUL, Docteure en Sciences de l'Education, Praticienne-Chercheur auprès des professionnels de l'accompagnement^24(*), définit l'accompagnement comme :

« un processus visant à l'autoformation collaborative où la personne accompagnée est auteure de sa démarche, déconstruit et reconstruit ses savoirs au travers de médiations multiples ^25(*)».

Margot PHANEUF, professeure de sciences infirmières et consultante internationale, décrit l'accompagnement en ces termes :« accompagner quelqu'un, cen'est pas se placer devant, ni derrière ni à sa place. C'est être à ses côtés pour le soutenir^26(*) ».

3.10Les mesures de prévention

Les autorités de santé ont mis en place un certain nombre de mesures de prévention destinées à éviter ou à réduire la gravité des maladies et des accidents.

La Haute Autorité de santé définit la prévention en ces termes : « elle consiste à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacité ». ^27(*)

Sont classiquement distinguées, dans le cadre de la prévention de l'infarctus :

§ La prévention primaire qui agit en amont de la maladie

Elle consiste à prodiguer au patient des conseils hygiéno-diététiques tels que la pratique d'une activité physique régulière, le maintien d'un poids de santé (IMC), l'arrêt du tabac, le contrôle de sa tension artérielle, et à réduire son taux de cholestérol LDL^28(*)

§ La prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (dépistage),

L'inhibition plaquettaire est préconisée chez un patient à risque en association avec les mesures de la prévention primaire.

Elle est effectuée « soit en monothérapie : Acide acétylsalicylique (Aspégic®, Aspirine®, Kardégic®) ou soit en bithérapie Acide acétylsalicylique et Clopidogrel (Plavix®) ou Acide acétylsalicylique ou Ticagrelor (Brilique®) »^29(*).

§ La prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risque de récidive. »^30(*)

L'ETP fait partie de la prévention tertiaire. Le professionnel de santé transmet une partie de son savoir et de son savoir-faire au patient afin d'améliorer sa santé.

3.11 L'Education thérapeutique

En raison de son caractère chronique, la pathologie de l'infarctus du myocarde justifie de la mise en oeuvre de l'éducation thérapeutique. L'ETP doit être considérée en plusieurs phases pour répondre à l'urgence et agir dans la durée pour prévenir la récidive.

3.11.1 L'Education thérapeutique en phase aigüe

En phase aigüe de la maladie, la prise en soins de l'infarctus se fait en soins intensif et elle consiste essentiellement dans l'administration de thérapeutiques parce qu'il s'agit d'une urgence médicale absolue.

Le séjour du patient est très rapide en soins intensifs ce qui limite la mise en oeuvre de l'ETP. Le rôle de l'infirmière en soins intensifs est d'informer le patient sur le risque de récidive de sa pathologie et des mesures qui lui appartient de prendre pour les éviter. La phase aigüe n'est pas un moment très approprié pour proposer l'ETP et obtenir une adhésion totale du patient, mais l'infirmière peut expliquer l'intérêt de l'ETP au patient au vu de ses comorbidités.

La proposition d'ETP faite au cours de la phase aigüe de la maladie est le début de l'ensemble de la prise en charge éducative qui doit se faire en collaboration avec les médecins libéraux, l'équipe pluridisciplinaire, l'équipe du pôle de prévention et d'éducation thérapeutique ou avec un établissement de rééducation cardiovasculaire qui poursuivra cette éducation à la suite de l'hospitalisation.

3.11.2 L'éducation thérapeutique en réadaptation en cardiovasculaire

3.11.2.1 Définition de la réadaptation en cardiovasculaire

Selon l'OMS « la réadaptation cardio-vasculaire est l'ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie ainsi que pour assurer au patient la meilleure condition physique, mental, et sociale possible, afin qu'ils puissent, par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté ^31(*)».

3.11.2.2.1 Les indications de la réadaptation en cardiovasculaire

La réadaptation cardiaque est préconisée pour la majorité des pathologies cardiaques. Elle concerne principalement les personnes présentant une insuffisance cardiaque, celles ayant eu une pathologie coronarienne de type infarctus, qu'elles soient traitées médicalement, « stentées », ou « pontées ».

Elle est indiquée également aux personnes ayant bénéficiées d'une chirurgie cardiaque, mais également aux patients qui sont considérés à haut risque cardiovasculaire, comme les diabétiques présentant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire^32(*).

3.11.2.3 Le programme proposé en réadaptation en cardiovasculaire

La réadaptation cardiaque vise à permettre au patient de récupérer ou d'améliorer sa santé. Elle permettra au patient de mieux comprendre sa maladie et comment la prendre en charge, c'est une aide nécessaire après une pathologie importante comme l'infarctus.

La réadaptation cardiaque est une période nécessaire pour « équilibrer les facteurs de risque cardiovasculaire et modifier les comportements vis-à-vis du tabac, de l'alimentation, et de la sédentarité ». ^33(*)

3.11.2.3 Le réentrainement physique^34(*)

Le réentrainement physique fait partie intégrante de la prise en soins du patient en post-infarctus. Il est bénéfique pour la correction des facteurs de risque et pour le système cardiovasculaire. La pratique d'une activité physique réduit considérablement la mortalité.

3.11.2.5 L'atelier thérapeutique

Cet atelier, formé de petits groupes, offre unaccompagnement thérapeutique pendant des sessions d'une heure au cours desquelles le patient reçoit des informations personnalisées lui permettant de comprendre sa maladie et ses traitements.

Ces ateliers ont pour missions principales la gestion du stress, la nutrition ainsi que le sevrage tabagique.

3.11.2.6 La correction des facteurs de risque

Le patient devra prendre à vie des antiagrégants plaquettaires qui ont pour but de fluidifier le sang et d'éviter la formation de thrombus.Le patient devra désormais et sur du long terme contrôler ou réduire ses facteurs de risques.

Cette correction nécessite l'arrêt du tabac, un équilibrage alimentaire pour éviter l'excès de poids, mais aussi avoir suffisamment d'activité physique et éviter le stress permanent. A ce traitement va s'ajouter si nécessaire un antihypertenseur, une statine, un antidiabétique.

Les personnes atteintes d'une maladie chronique doivent manifester une réelle motivation pour éviter une récidive de leur pathologie. Ceci nécessite souvent une admission dans un service de réadaptation où une équipe pluridisciplinaire formée et expérimentée pourra assurer leur accompagnement dans le processus de correction des facteurs de risque. L'équipe pluridisciplinaire est formée de cardiologues, d'infirmiers, de kinésithérapeutes, d'un ergothérapeute, d'un diététicien, d'un psychologue, d'une assistante sociale.

Après avoir examiné les aspects théoriques de la maladie, il est intéressant de le confronter à un cadre exploratoire de terrain, afin de comprendre sa mise en oeuvre pratique dans les soins à travers des entretiens établis dans un contexte bien défini.

V. LE CADRE EXPLORATOIRE DE TERRAIN

5.1 La présentation des structures

Les professionnels ayant accepté de participer à l'entretien d'enquête exercent dans des structures différentes. Deux d'entre elles exercent à l'unité de soins intensifs de cardiologie de l'hôpital la Salpêtrière. Ce service a pour mission de prendre en soins principalement des patients présentant des pathologies coronaires en phase aigüe de type infarctus du myocarde. L'unité a une capacité d'accueil de 17 lits dédiés aux maladies cardiaques.

Une autre infirmière travaille dans le service de cardiologie et maladies vasculaires du Centre hospitalier de Montpellier. Ce service accueille des patients souffrants de maladies cardiaques de type valvulopathie, coronaropathie, d'infarctus du myocarde après la sortie en unité de soins intensifs. La capacité d'accueil du service est de 64 lits.

La quatrième infirmière travaille dans un service de soins de suite et de réadaptation polyvalent. Cette structure dispose d'une capacité d'accueil de 32 lits. Elle accueille des patients qui viennent de différents hôpitaux, maisons de retraite et cliniques. L'établissement assure une l'activité de prise en charge visant à rééduquer et/ou à réadapter le patient ou son environnement (lieu de vie). Les patients y sont orientés après la phase aiguë d'une pathologie ou en raison d'une altération de leur autonomie à l'issue d'une hospitalisation.

5.2 La présentation de l'outil d'enquête

5.2.1 Les entretiens semi-directifs

Pour effectuer ces entretiens nous allons nous aider d'un guide d'entretien^35(*) préparé au préalable : toutes les questions de ce guide ne seront pas forcément posées, et d'autres pourront être rajoutées, cela dépendra de ce que la personne aura répondu aux questions précédentes. Dans le cas où, les questions principales ne sont pas assez claires, nous pouvons clarifier les réponses par des questions de relance.

Ce guide comporte des questions ouvertes ce qui permet d'avoir une ouverture dans la formulation des questions afin de ne pas induire des réponses mais d'enrichir l'analyse. Cet entretien semi-directif a pour objectif de recueillir les expériences des infirmières sur l'objet de recherche.

Pour l'enquête, nous avons choisi la méthode de l'entretien semi-directif d'après Walter HESBEEN et William d'HOORE^36(*). « Il s'agit d'une méthode de collecte d'informations et de données qui se déroule dans une relation d'interaction en vis-à-vis entre deux personnes, l'intervieweuse et l'interviewée ».

Cette méthode va permettre à la personne interrogée de dire ce qu'elle pense sans barrière, le but étant de faire une enquête qualitative. Le fait de poser des questions ouvertes va permettre à l'interlocuteur de répondre sans que l'enquêteur puisse involontairement induire les réponses.

Ces questions vont permettre à l'enquêteur de diriger l'entretien tout en laissant la personne interrogée de répondre comme bon lui semble.

Celui-ci a pour objectif delaisser le dialogue ouvert, il favorise ainsi l'échange et il nous permettra d'ouvrir notre questionnement de recherche.

Les questions 1 à 7 traitent de l'Education thérapeutique du patient.

Les questions 8 à 10 traitent des pratiques infirmières en ETP.

Les questions 11 à 17 traitent des bénéfices de l'ETP pour le patient.

Les questions 18 et 19 traitent de l'ETP et la réduction du nombre d'hospitalisation.

5.3 La population cible

Nous avons effectué les entretiens auprès d'infirmières qui se sont portées volontaires sur la thématique de l'éducation thérapeutique d'un patient après un infarctus.

Nous avons interrogé deux infirmières travaillant en unité de soins intensifs, une infirmière en Soins de Suite et de Réadaptation, et une autre infirmière en service de cardiologie conventionnelle. Elles présentent des expériences diverses et des parcours professionnels différents mais prennent régulièrement en soins des personnes atteintes d'infarctus du myocarde.

5.4 La contextualisation des entretiens

Nous nous sommes d'abord présentés, avons expliqué l'objet de cet entretien et indiqué qu'il s'inscrit dans le cadre de notre travail d'initiation à la recherche pour la dernière année d'études de la formation en soins infirmiers.

Nous lui avons demandé si elle était d'accord pour que l'entretien soit enregistré dans le but de retranscrire le plus fidèlement possible ses réponses et nous lui précisons que l'entretien sera anonyme.

La première infirmière que l'on va appeler IDE 1, est âgée de 24 ans, diplômée depuis mars 2019, elle travaille dans un service d'Unité de Soins Intensifs en Cardiologie depuis 2 ans, il s'agit de sa première expérience d'infirmière. L'entretien a duré trente minutes et s'est déroulé à son domicile.

La deuxième infirmière que l'on va appeler IDE 2, a 27 ans, elle est diplômée depuis juillet 2016, travaille dans le service de cardiologie conventionnelle depuis 4 ans, elle a commencé à travailler comme intérimaire dans plusieurs structures, en psychiatrie, en ambulatoire avant d'intégrer la cardiologie. L'entretien s'est déroulé à mon domicile et a duré 25 minutes.

La troisième infirmière que l'on va appeler IDE 3, a 25 ans, elle est diplômée depuis juillet 2018, elle travaille dans le service de soins de suite et de réadaptation (SSR) polyvalent depuis bientôt 3 ans, il s'agit de son premier poste en qualité d'infirmière. L'entretien a duré 15 minutes à mon domicile.

La quatrième infirmière que l'on va appeler IDE 4, a 25 ans, elle est diplômée depuis juillet 2019, elle travaille en Unité de soins intensifs depuis 18 mois, il s'agit de son premier poste d'infirmière. L'entretien a duré 56 minutes à son domicile.

Il sera intéressant de noter dans l'analyse des réponses aux questions de l'enquête, les points d'accords, mais également les disparités qui découlent de l'expérience de chacune des infirmières.

VI. L'ANALYSE-LA PROBLEMATIQUE-LES HYPOTHESES

6.1 L'analyse

En analysant les entretiens et en les mettant en lien avec le cadre théorique, nous pouvons constater des différences bien marquées entre les quatre infirmières interrogées quant à leurs expériences professionnelles respectives. En même temps, nous remarquons de nombreuses similitudes à travers leurs réponses concernant l'ETP.

Concernant la thématique de l'éducation thérapeutique

1. A la question : Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

Trois infirmières s'accordent à dire que leurs unités accueillent majoritairement des patients atteints de cardiopathies telles que des infarctus du myocarde, des valvulopathies, des insuffisances cardiaques, tandis que le service de la quatrième infirmière accueille des patients présentant des pathologies plus variées.

2. A la question : Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

L'IDE 1 définit l'ETP par le fait de donner des conseils aux patients : « L'éducation thérapeutique, je dirais, que ce sont des conseils à donner parce qu'en soit chacun est libre de ses choix ».

L'IDE 2 parle d'éducation sur la pathologie, les traitements, et les facteurs de risque : « Il s'agit d'éduquer le patient sur ses traitements, son hygiène de vie, l'informer aussi sur sa pathologie [...] quels ont été les facteurs par exemple ».

L'IDE 3 explique que l'ETP apporte des connaissances au patient sur sa pathologie : « L'ETP sert à bien former le patient sur sa pathologie ».

L'IDE 4 mentionne l'appropriation du soin : « L'ETP consiste à mettre le patient à l'aise, c'est plutôt expliquer au patient en fonction de sa pathologie, comment s'approprier le soin ».

Le but de cette question est de connaitre la signification de l'ETP pour les soignants. Les quatre infirmières répondent différemment : connaitre sa pathologie cardiaque, permettre au patient d'être autonome, éduquer le patient, connaitre ses facteurs de risque.

Nous avons dit que la maladie chronique de manière générale nécessite une participation active du patient et de son entourage. Ils doivent avoir des connaissances sur la pathologie, sur les traitements mais aussi une bonne surveillance des signes évocateurs de la récidive de la pathologie et que l'ETP est un outil nécessaire qui permet au patient d'être acteur de sa santé.

3. A la question : A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient en post infarctus ?

Selon l'IDE 1, l'ETP fait partie de l'exercice au quotidien de l'infirmière : « On ne propose pas vraiment de l'ETP, elle se fait automatiquement ».

Pour l'IDE 2, l'ETP se met automatiquement en oeuvre dès l'annonce d'une pathologie chronique : « on a recours à l'ETP dès l'instant qu'il y a une découverte : diabète, infarctus, etc.... ».

Selon cesdeux infirmières, il est important de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques. La première dit : « pour les patients en post IDM, on sera plutôt sur les conseils hygiéno-diététiques ». La deuxième dit : « on va essayer de comprendre les facteurs de risque qui sont en lien avec son infarctus du myocarde : son alimentation, tabagisme, activité physique, son hygiène de vie ».

Les quatre infirmières s'accordent à dire que l'ETP fait partie de leur travail au quotidien, elle se fait automatiquement. Concernant les patients ayant subi un infarctus, elles disent que l'ETP consistent à leur prodiguer des conseils hygiéno-diététiques. 

La pratique de l'ETP est indissociable des soins et des thérapeutiques. En phase aigüe de la maladie, la prise en soins de l'infarctus se fait en unité de soins intensifs et elle consiste essentiellement à traiter médicalement l'infarctus en tant qu'urgence médicale absolue.

La durée du séjour en unité de soins intensif est courte ce qui limite la mise en oeuvre de l'ETP, de plus ce n'est pas la phase la plus appropriée pour obtenir une bonne adhésion du patient. Cependant, le rôle de l'infirmière est de l'informer sur les mesures à prendre rapidement pour prévenir la récidive de la pathologie.

4. A la question : Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post infarctus ?

L'IDE 1 mentionne la prise en compte des conseils que l'infirmière prodigue au patient : « L'objectif c'est que le patient prenne en compte les conseils qu'on lui donne concernant son alimentation, son hygiène de vie ».

L'IDE 2 évoque l'adhésion au projet de soins pour le patient : « le faire adhérer au projet de soins que sont ses traitements, l'hygiène de vie, la rééducation cardiaque, le contrôle des facteurs de risque ».

L'IDE 3 met en avant la prévention de la récidive : « l'objectif de l'ETP chez un patient en post infarctus est justement d'éviter la récidive ».

L'IDE 4 souligne l'importance d'une prise de conscience pour le patient : « L'objectif est qu'il réalise qu'il y a des gestes dans sa vie de tous les jours qui ne sont pas forcément bons pour sa santé ».

Pour les quatre infirmière interviewées, l'objectif de l'ETP est que le patient comprenne qu'ilest impératif pour lui de modifier son hygiène de vie en corrigeant ses facteurs de risque.

La pathologie de l'infarctus nécessite la mise en oeuvre de mesures de prévention secondaire et tertiaire pour éviter une récidive et/ou une complication de la pathologie.

A cette question l'IDE 1 met en avant la nécessité d'instaurer une bonne relation soignant-soigné pour permettre au patient de mieux accepter les conseils qui lui sont prodigué. « Il faut une relation soignant-soigné et qui pourra permettre qu'on donne des conseils au patient. Un minimum de relation est indispensable ».

Devant une situation de refus de soins du patient, une relation thérapeutique optimale avec le soigné était nécessaire pour le conduire à adhérer aux soins.

Nous avons abordéle concept d'accompagnement et avons souligné l'importance d'un accompagnement relationnel de la part des soignants à l'égard des patients atteints de pathologie chronique,Margot PHANEUF, professeurede sciences infirmières, décrit le concept d'accompagnement en ces termes :« accompagner quelqu'un, ce n'est pas se placer devant, ni derrière ni à sa place. C'est être à ses côtés pour le soutenir^37(*) ».

Concernant la notion de l'accompagnement des patients celui-ci fait partie des rôles primordiaux de l'infirmière. Il doit être individualisé, personnalisé, et doit prendre en compte le vécu et le ressenti du patient. Il comprend également le suivi de l'évolution de l'état physique et psychique du patient.

5. A la question : Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

Deux soignantes pensent que l'infarctus peut être une motivation pour corriger son hygiène de vie. L'IDE 1 : « l'infarctus est justement un « petit coup de fouet » [...] et corriger sa mauvaise hygiène de vie justement ».

L'IDE 4 : « Oui je pense qu'il y a un bénéfice parce que justement certains ne se rendent pas compte que l'hygiène de vie qu'ils ont tous les jours ne correspond pas forcément à leur santé ».

Dans la même optique deux infirmières affirment qu'un programme d'ETP serait bénéfique pour éviter une récidive de la pathologie. L'IDE 2 : « le premier truc c'est d'éviter la récidive ». L'IDE 3 : « Le bénéfice est vraiment d'éviter la récidive ».

Les réponses des quatre infirmières sont unanimes, oui il y a un bénéfice après un infarctus pour les patients d'intégrer un programme d'ETP.

Nous avons vu qu'un programme d'ETP en service de rééducation cardiaque est une aide nécessaire après une pathologie importante comme l'infarctus.

En effet, celle-ci vise à permettre au patient de récupérer ou d'améliorer sa santé. La réadaptation cardiaque est une période nécessaire pour « équilibrer les facteurs de risque cardiovasculaire et modifier les comportements vis-à-vis du tabac, de l'alimentation, et de la sédentarité^38(*).

6. A la question : Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient après un infarctus ? Si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

L'IDE 1indique que : « le patient est emmené par le SAMU ou par les pompiers directement en salle de coronarographie [...] ensuite le patient est hospitalisé en USIC ou en réanimation si cela se passe mal. [...] ensuite le patient retourne à son domicile ».

L'IDE 2 répond que : « ils arrivent avec le SAMU, ils vont en salle de coronarographie, une fois qu'ils sont traités, ils vont en soins intensifs, une fois qu'ils sont stabilisés, ils remontent dans le secteur, et ensuite ils rentrent chez eux. Après un mois ou deux mois, ils vont dans un centre de rééducation cardiaque ».

L'IDE 4 reste dans la même optique que l'IDE 2 : « La plupart des IDM arrivent avec le SAMU, ils passent directement en salle de cathétérisme [..]ils sont ensuite transférés en soins intensifs [..]ils sont transférés par la suite en cardiologie pour réadapter leur traitement ».

Pour 3 IDE, les parcours de soins sont identiques : l'infarctus est une urgence extrême, le patient est amené par le SAMU en salle de coronarographie pour être « stenté », puis transféré en soins intensifs pour une surveillance par scope les premiers jours, ensuite, transféré en cardiologie conventionnelle. A l'issue de l'hospitalisation, il peut retourner à domicile ou être orienté en rééducation cardiaque.

L'IDE 3 répond : « nous dans notre clinique on n'a pas de parcours de soins identifiés précis, c'est très polyvalent chez nous, c'est vraiment au cas par cas et on étudie ce qu'on peut mettre en place pour lui au sein de la clinique ».

L'infarctus est une urgence absolue, le SAMU doit être alerté au moindre signe évocateur d'un infarctus. En fonction de la gravité de son état, le patient peut être orienté, par le médecin régulateur du SAMU, soit en USIC, soit en cardiologie interventionnelle (coronarographie).

7. A la question : Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

L'IDE 1souligne que certains patients écoutent sans appliquer les conseils prodigués par la soignante : « Oui parce que certains patients peuvent écouter les conseils et ne pas les appliquer mais tous les patients ont accès à l'ETP. ».

L'IDE 2mentionne des troubles d'ordre psychologiques ou psychiatriques, une altération des capacités intellectuelles ou un contexte social compliqué : « Il y a des patients qui ont d'autres pathologies psychologiques ou psychiatriques [...]. Des personnes qui sont en contexte social compliqué ».

L'IDE 3 met en avant l'acceptationdu patient et des troubles d'ordre cognitif : « Les limites selon moi c'est surtout l'acceptation du patient. Après s'il y a aussi des troubles cognitifs ».

L'IDE 4tout comme l'IDE 3évoquent les troubles cognitifs, mais aussi d'autres raisons telles qu'une altération des capacités intellectuelles, des patients réfractaires, la barrière de la langue et des problèmes d'organisation en lien avec le service et le contexte sanitaire actuel. : « La plupart des patients qu'on a en cardiologie sont des personnes âgées, si elles ont déjà des troubles cognitifs [...]. Il y a aussi le fait que certains patients ne comprennent simplement pas ce qu'on leur dit [...]. Il y a aussi la barrière de la langue. Il y a l'organisation et la charge de travail qui peuvent être une limite à l'ETP. [...] surtout avec la crise sanitaire actuelle ».

Les 3 autres IDE évoquent l'acceptation du patient, des difficultés intellectuelles, des troubles cognitifs, psychiatriques, ou un contexte social difficile. L'IDE 4 parle de la barrière de la langue et de la charge de travail notamment en lien avec la crise sanitaire.

Dans le cadre de l'acceptation de la maladie chronique par le patient, nous avons vu que l'annonce d'une maladie chronique peut provoquer un choc émotionnel chez le patient et peut avoir un impact considérable sur l'acceptation et le vécu de la maladie.

La non-acceptation entraine inévitablement une non-observance des traitements et de la correction des facteurs de risque.

Concernant la notion de non-acceptation, Elisabeth Kübler Ross^39(*), psychiatre, évoque un processus de déni avant l'acceptation de la maladie. Celle-ci n'est pas acquise d'emblée. Elle décrit cinq étapes avant une véritable acceptation de la maladie par le patient.

Concernant la thématique des pratiques infirmières en ETP

8. A la question : Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en soin du patient en post infarctus ?

L'IDE 1remarque que cela peut motiver le patient : « que cela permet au patient de comprendre le facteur déclenchant, le tabac par exemple ». Selon elle : « le patient peut être soit dans la méconnaissance de la gravité de ses mauvaises habitudes soit il peut ne pas en avoir conscience et être dans le déni ».

L'IDE 2 indique que cela peut motiver le patient. Tandis que l'IDE 3 signale que « l'ETP ne modifie pas la manière d'approcher le patient, on reste toujours dans les grandes lignes de la prise en charge, l'ETP est juste un approfondissement ».

L'IDE 4 affirme que : « si le patient est réfractaire à l'ETP, l'approche ne sera pas compliquée mais pour ceux qui ont des difficultés à comprendre les choses, on sait qu'ils ont besoin de beaucoup plus de temps d'accompagnement ».

Nous avons vu que certains comportements réfractaires témoignaient des difficultés pour le patient à accepter sa maladie ce qui complique sa prise en soins.

Les réponses des trois infirmières sont unanimes, oui l'ETP modifie la manière d'approcher la prise en charge du patient.

9. A la question : Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP ?

L'IDE 1 répond qu'il est indispensable pour l'infirmière d'avoir des connaissances sur la pathologie : « Oui il est important d'avoir des connaissances sur la pathologie ».

L'IDE 2 met l'accent sur la capacité d'expliquer au patient sa pathologie, ses traitements et ses facteurs de risque : « il faut que nous les infirmières on ait la capacité d'expliquer la maladie coronarienne, quels sont les facteurs de risque, de connaitre les traitements associés, de pouvoir bien expliquer les traitements. Il faut connaitre le parcours de soins ».

L'IDE 3 fait référence à des formations spécifiques mais qu'elle n'a pas encore eu l'occasion d'en profiter : «je n'ai pas encore eu l'occasion d'aller en formation pour mettre en place des projets d'ETP ».

L'IDE 4 affirme que les 42 heures dispensées pendant sa formation d'infirmière lui suffisent pour mettre en oeuvre de l'ETP : « Pendant ma formation en IFSI, j'ai pu avoir 42 heures de cours d'ETP ce qui m'a aidé à mettre en place l'ETP ».

La formation du diplôme d'état d'infirmière permet au futur professionnel infirmier d'acquérir la compétence 5 nécessaire pour : « initier et mettre en oeuvre des soins éducatifs et préventifs ». Il est formé pour concevoir et mettre en oeuvre une démarche d'éducation thérapeutique. En raison de sa formation, l'infirmière se trouve en première ligne et joue un rôle majeur dans l'ETP.

10. A la question : Dans votre exercice au quotidien, pouvez-vous quantifiez le temps passé pour l'ETP ? Selon vous, ce temps est-il suffisant ? Si non, pourquoi ce temps est-il insuffisant ?

En ce qui concerne le temps consacré à l'ETP, l'IDE 1 affirme : « Je ne peux quantifier le temps passer pour l'ETP, c'est un quotidien ».

L'IDE 3 estime ne pas bénéficier du temps nécessaire pour l'ETP : « Je ne pense pas passer beaucoup de temps sur l'ETP c'est vrai, je pense qu'il faudrait beaucoup plus de temps spécifiques qu'on n'a pas à l'heure actuelle. On n'a pas de temps spécifiquesdans mon service ».

L'IDE 2distingue deux types d'ETP dans son unité : « l'ETP formelle et l'ETP informelle. La première permet d'évaluer grâce à un test les connaissances du patient et de les compléter si nécessaire. L'ETP informelle, l'IDE peut consacrer 1h30 pour certains patients, pour d'autres ce sera 1h30 en 3 ou 4 fois ».

L'IDE 4 évoque la difficulté de quantifier le temps dédié à l'ETP : « C'est difficile à quantifier, l'ETP est quelque chose qu'on fait tout le temps. [...] ce temps n'est pas quantifiable ».

Trois IDE sont formelles sur le fait que l'ETP est intégrée dans leur travail au quotidien, selon elles, le temps consacré à l'ETP n'est pas quantifiable. Une infirmière exprime le fait que dans son service on peut consacrer environ 1h30 pour l'ETP par patient.

Concernant la thématique de bénéfices de l'ETP pour le patient

11. A la question : Comment le patient après un infarctus représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

L'IDE 1 indique que le patient perçoit l'ETP en fonction de la manière dont celle-ci lui a été présentée : « Le patient perçoit l'ETP de la façon dont tu lui amènes.

L'IDE 2 répond : « Il ne la représente pas ».

L'IDE 3 pense que cela dépend des patients : « il y en a qui vont le prendre très bien et d'autres qui vont continuer à fumer, à mal manger, c'est un peu compliqué c'est vraiment au cas par cas ».

Du point de vue de l'IDE 4« ils la perçoivent favorablement parce que l'ETP s'adapte à leur état de santé. D'autres [...] ne se voient pas changer soudainement leur mode de vie ».

Les 4 IDE s'accordent à dire que les patients n'ont pas toujours conscience d'avoir une maladie chronique. Ils réalisent au début avoir eu une deuxième chance grâce à la pose de stent, ils pensent être guéris et souvent ils minimisent la gravité de leur pathologie, etn'ont pas forcément conscience du risque de récidive.

Nous avons dit que l'élément déclencheur d'un infarctus est l'athérosclérose qui est une maladie chroniquepouvanttoucher toutes les artères.

Cette affection a des retentissements sur la vie quotidienne du patient, liés aux représentations sociales de la maladie et à son acceptation par le patient qui justifie d'une éducation thérapeutique ciblée. Le patient acquerra au fur et à mesure des connaissances concernant sa pathologie, ses traitements, sur les soins, il deviendra acteur de sa maladie.

Par ses propres expériences, il apprendra à bien connaitre son corps, et élargira ses connaissances sur sa santé et apprendra à être attentif aux signes d'alerte d'une éventuelle récidive. Le soignant de son côté doit comprendre les représentations de la maladie du patient pour mieux adapter les soins et la relation dans le soin.

Jean-Louis Pedinielli^40(*), professeur de Psychologie clinique, définit la maladie, vue par le malade, comme « une expérience individuelle comportant des retentissements psychologiques, sociaux, culturels ».

12. A la question : le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

En ce qui concerne les difficultés à adhérer à l'ETP, l'IDE 1fait référence au déni : « Oui parce qu'il y a beaucoup de patients qui peuvent être dans le déni [...] ».

L'IDE 2 relate quant à elle de difficultés d'adhésion à l'ETP : « effectivement il y en a qui ont du mal à adhérer. Ce sont ceux qui n'en prennent pas du tout conscience. Après il y a ceux qui sont encore sous le choc, ils ne sont pas prêts à écouter la suite ».

L'IDE 3 parle de l'acceptation ou du refus du patient : « les difficultés à adhérer se trouvent dans l'acceptation, il y en a qui vont être dans le refus systématique [...] Ça va être le refus ou non du patient ».

L'IDE 4 évoque la barrière de la langue, des troubles cognitifs, de compréhension, de son contexte social. 

13. A la question : Selon vous, l'infarctus peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

Selon l'IDE 1, l'infarctus apporte des connaissances au patient sur ses traitements : « Après un IDM, le patient doit prendre du Kardégic® à vie, [...] il doit comprendre ses traitements, [...] et connaître les effets secondaires ».

L'IDE 2, parle de sensibiliser le patient sur la gravité de sa santé et met l'accentsur un manque de campagne de sensibilisation : Je pense qu'il n'y a pas assez de campagne de sensibilisation pour les préalertes d'infarctus. Ce serait mieux d'alerter que d'en guérir ».

L'IDE 3 priorise les conseils hygiéno-diététiques : « oui ça va être encore une fois de remettre en avant les conseils hygiéno-diététiques je pense »

L'IDE 4, mentionne que c'est une occasion pour apprendre sur l'hygiène de vie : « Oui ça permet d'apprendre que l'hygiène de vie est nécessaire pour préserver son coeur, sa santé de manière générale. L'ETP apprend au patient à revivre autrement ».

« L'ETP est un outil nécessaire qui permet au patient d'être acteur de sa thérapie ».

14. A la question : Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post infarctus en termes de qualité de vie ?

Quant aux bénéfices de l'ETP pour le patient, L'IDE 1 répond : « les bénéfices c'est que l'ETP repose sur tous les facteurs de risque, et contribue à modifier l'hygiène de vie ».

Pour l'IDE 4, l'ETP contribue à : « améliorer l'hygiène de vie ».

L'IDE 3, affirme : « C'est l'amélioration de l'alimentation, améliorer l'activité physique, le suivi thérapeutique, pouvoir gérer et apprendre les premiers signes d'une récidive ».

L'IDE 4, répond : « Il apprendra à changer son hygiène de vie » [...].

Les 4 IDE, sont unanimespour dire que les bénéfices sont l'amélioration de l'hygiène de vie et la correction des facteurs de risque.

15. A la question : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'infarctus ? Si oui, de quelle manière ?

L'IDE 1 mentionne que « l'ETP se fait sur une longue période, on ne peut pas évaluer les résultats tout de suite. C'est sur du long terme ».

Pour l'IDE 2 « l'ETP réduit déjà la récidive des IDM, des hospitalisations suite à des douleurs thoraciques ».

L'IDE 3 confirme que l'ETP réduit les récidives de la pathologie : « oui en fonction des patients, l'ETP contribue à réduire les récidives et à protéger le coeur du patient qui est déjà endommagé ».

L'IDE 4 met l'accent sur le risque de récidive : « Un patient « stenté » peut reboucher son stent, [...] ce qui peut conduire à une récidive et peut être un arrêt cardio-respiratoire ».

Toutes les infirmières s'entendent à dire que l'ETP réduit les récidives, les hospitalisations, elle contribue à reconnaitre les signes d'alerte d'une récidive, à comprendre l'importance de changer de mode de vie et à mieux protéger le coeur qui est déjà fragilisé.

L'infarctus garde encore une forte prévalence et le nombre de décès et d'hospitalisation reste élevé aujourd'hui malgré les progrès de la médecine et tous les moyens mis en oeuvre par celle-ci. L'ETP fait partie de la prévention tertiaire pour éviter une récidive et/ou une complication après un IDM (insuffisance cardiaque, mort subite...).

16. A la question : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

Quant à l'observance médicamenteuse, l'IDE 1répond : « Le Kardégic® est l'anti-agrégant plaquettaire que le patient doit prendre à vie après une pose de stent, le rôle de l'infirmière est d'expliquer au patient qu'il ne doit jamais arrêter son traitement sauf avis médical parce le moindre oubli peut provoquer un thrombus dans le stent ». 

L'IDE2 signale l'adhésion au projet thérapeutique : « complètement, s'ils comprennent ce qu'ils prennent, l'intérêt, comment ça le patient s'il a envie de se soigner, il les prendra. L'infirmière doit amener le patient à adhérer au projet thérapeutique et aux traitements ».

L'IDE 3 stipule que le rôle de l'infirmière est d'attirer l'attention du patient sur la nécessité de la prise médicamenteuse : « c'est important de bien expliquer la nécessité de prendre des traitements ».

L'IDE 4, et l'IDE 3, s'entendent à dire que le rôle de l'infirmière est d'expliquer au patient l'intérêt des traitements.

Dans le cadre thérapeutiquele patient devra prendre à vie des antiagrégants plaquettaires qui ont pour but de fluidifier le sang et d'éviter la formation de thrombus, à ce traitement s'ajoutent un antihypertenseur, une statine, un antidiabétique.

Les patients doivent manifester une réelle motivation pour éviter une récidive de leur pathologie par une bonne observance de leur traitement.

Pour la thématique de l'ETP et la réduction du nombre d'hospitalisation

17. A la question : Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

L'IDE 1 mentionne que la pratique d'une activité physique pour une personne sédentaire peut être une difficulté. : « oui par exemple, un patient qui n'a pas l'habitude de pratiquer une activité physique cela peut être une difficulté dans la mesure où ses habitudes doivent changer ».

L'IDE 2, fait référence au manque de moyens financiers : « je dirais qu'il y a ceux qui sont en manque de moyen au niveau de la nourriture [...] cela met parfois un frein au niveau de la qualité de l'hygiène de vie ».

L'IDE 3, cité l'adhésion du patient « tout dépend de l'adhésion du patient à l'éducation thérapeutique ».

L'IDE 4 et l'IDE 2 mettent en cause un manque de moyens financiers : « Souvent le patient n'arrive pas à suivre les règles hygiéno-diététiques parce que ces moyens financiers sont insuffisants.

Trois IDEinsistent sur le fait que le déni du patient peut être une réelle difficulté à l'adhésion à l'ETP. Elles mentionnent également des difficultés intellectuelles, des troubles cognitifs, psychiatriques ou un contexte social difficile. Deux infirmières font allusion à des difficultés d'ordre financier.

L'IDE 1 révèle : « Il faut bien s'installer pour créer une sorte d'intimité avec le patient. Il faut une relation soignant-soigné et qui pourra permettre qu'on donne des conseils au patient. Un minimum de relation est indispensable ».

Nous avons souligné que l'instauration de la relation soignant/soigné est primordiale car elle permet au professionnel infirmierde prodiguer des conseils hygiéno-diététiques et d'accompagner le patient à mieux accepter et s'approprier sa pathologie dans le but d'améliorer sa qualité de vie.

6.1.1 Synthèse de l'analyse

L'objectif de notre recherche est de démontrer l'importance du rôle de l'infirmière dans l'Education Thérapeutique auprès du patient présentant un infarctus pour prévenir la récidive de celui-ci.

Les résultats ont été obtenus après des entretiens auprès de quatre infirmières ayant déjà pris en soin des patients après un infarctus. La majorité des infirmières énoncent une non-appropriation de la pathologie en raison du processus de déni. L'évaluation de cette non-appropriation se fait par certains comportements comme la non-compliance aux traitements à vie et /ou la non-correction des facteurs de risque.

Une IDE mentionne une relation de confiance entre le soignant et le soigné pour favoriser l'adhésion aux soins.

Les quatre IDE estiment que l'objectif de l'ETP est de permettre au patient d'être acteur de sa santé. Nous relevons le concept d'accompagnement qui est une aide pour le patient à gérer sa maladie, mais aussi l'autonomie du patient, l'intégration à un programme personnalisé d'ETP, tout cecivisantà aider le patient à mieux vivre avec sa maladie chronique. Nous pouvons donc affirmer que l'ETP possède plusieurs utilités à condition que le patient soit volontaire et qu'il intègre l'appropriation de la maladiechronique.

6.2 La problématique et les hypothèses

6.2.1 La problématique

Au début de notre travail de fin d'études, la question de départ était la suivante :

En quoi le rôle de l'infirmière dans l'éducation thérapeutique est essentiel auprès du patient atteint d'un infarctus pour prévenir la récidive de la pathologie ?

La confrontation du cadre théorique avec les résultats del'investigation du terrain ont permis de mettre en évidence des éléments clés.

En effet, l'analyse des enquêtes de terrain a mis en exergue l'importancepour le patient présentant un infarctus de s'approprier la pathologie pour une meilleure prise en soin et notamment pour le contrôle des facteurs de risque qui est indispensable dans la prévention de la récidive de la pathologie.

De cette analyse en a découlé la problématique suivante :

Dans quelle mesure l'infirmière favoriserait l'appropriation de la maladie chronique par le patient dans le cadre de l'éducation thérapeutique pour la prévention secondaire de l'infarctus ?

6.2.2 Les hypothèses

  Pour répondre à cette problématique nous proposons les deux hypothèses suivantes :

§ Hypothèse 1 : Les compétences éducatives de l'infirmière dans l'accompagnement du patient après un infarctus favoriserait l'appropriation de la pathologie par celui-ci.

§ Hypothèse 2 : L'appropriation par le patient des connaissances sur la pathologie de l'infarctus du myocarde favoriserait la modification de ces habitudes de vie.

CONCLUSION

Ce travail qui clôture trois années d'études en soins infirmiers a eu pour objectif de présenter le rôle de l'infirmière dans l'Education Thérapeutique auprès du patient atteint d'un infarctus du myocarde dans la prévention de la récidive de la pathologie.

Le cadre théorique a permis de comprendre précisément les différents aspects de cette pathologie mais également l'intérêt de l'éducation thérapeutique délivrée par l'infirmière auprès d'un patient après un infarctus dans l'optique de prévenir toute récidive.

Le cadre exploratoire de terrain à travers l'enquête de terrain a mis en exergue les difficultés des soignants face aux patients qui minimisaient leurs états de santé ou qui étaient dans le déni de leur maladie chronique devenant un obstacle à la mise en oeuvre de l'ETP.

Cette analyse a mis en évidence que l'ETP fait partie intégrante de la fonction de l'infirmière et nécessite des compétences de la part du soignant. Le rôle de l'infirmière dans le cadre de l'ETP n'est pas uniquement curatif, l'IDE doit également informer, éduquer, motiver, accompagner le patient afin qu'il s'approprie et devienne acteur de sa santé.

L'ETP vise à protéger le patient d'une récidive, elle est ancrée dans la pratique et l'idée de son efficacité demeure présente dans l'esprit des soignants.

Il serait intéressant de voir comment l'ETP est pratiquée dans un service de rééducation en cardiovasculaire et connaitre le ressenti des patients par rapport à cette pratique.

Pour conclure, l'ETP vise à permettre au patient d'être autonome et de s'approprier la pathologie chronique. Le rôle de l'infirmière est d'accompagner le patient vers la compliance aux soins afin de réduire les facteurs de risque.

Ce travail représente la genèse de mon projet professionnel.Il va me permettre en qualité de future infirmière de me spécialiser à l'éducation thérapeutique afin d'accompagner au mieux le patient à devenir acteur de sa santé.

Ce travail laisse-t-il derrière lui tout un ensemble de pistes à explorer et qui mériterait d'être mieux enrichi dans les prochaines années afin d'harmoniser la priseen soins de l'infirmièreet la participation active du patient concernant sa santé ?

BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages

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§ PAUL Maela, L'accompagnement une posture professionnelle spécifique, Edition L'Harmattan, 2004, Paris 

§ HESBEEN Walter, d'HOORE William, Le mémoire de fin d'études des étudiants en soins infirmiers, Se révéler l'auteur de sa pensée, Edition Elsevier Masson, 2016, Paris

§ HENDERSON Virginia, Principes fondamentaux des soins infirmiers, Conseil international des infirmières (CII), 1977, Genève

Articles de presse

§ Revue bulletin de psychologie, Représentations sociales et représentations intimes de la maladie : Quelques réflexions d'un clinicien n°528, Juin 2013, page 477 à 487, mis en ligne sur Cairn.info le 29/01/2014

Textes officiels et/ou administratifs

§ Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 18 septembre 2007, Pages 35-36

§ Code de la santé publique, avec le référentiel de compétences et d'activités de la profession infirmière

§ Arrêté du 02 aout 2010, Relatif aux compétences requises pour pratiquer l'ETP

§ La loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires) dite Loi Bachelot de 21 juillet 2009

Internet

§ http://centrezender.fr/wp-content/uploads/2018/05/ cercle-vicieux-fdr.png (centrezander.fr)

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§ http://www.prendsaplace.com/virginia-henderson

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§ https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

§ http://solidarites-santé.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/ssr

Divers

§ Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC

https://creatrvecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0

https://www.essenciadeluz.org

ANNEXES

Annexe 1

Guide d'entretien

Je me présente : Je suis Etienna CARIEN, Etudiante en 3^ème année en Soins Infirmiers à L'IFSI de Beauvais.

Dans le cadre de mon travail de fin d'études, j'aborde la thématique sur l'éducation thérapeutique du patient en post infarctus.

Pour mon outil d'enquête basé sur des entretiens infirmiers, merci d'avoir accepté d'effectuer cet entretien, celui-ci sera enregistré après votre accord et il sera anonymisé dans son exploitation.

Je vous remercie du temps que vous m'avez consacré pour la réalisation de cet entretien.

Pouvez-vous vous présenter ?

§ Âge

§ Depuis combien de temps êtes-vous diplômé ?

§ Quel est votre parcours professionnel ?

§ Depuis combien de temps exercez-vous dans ce service ?

Question 1.Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

Question 2.Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

Question 3.A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient atteint en post IDM ?

Question 4.Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post IDM ?

Question 5. Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

Question 6. Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient en post IDM ? si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

Question 7.Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

Question 8.Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en charge du patient en post IDM ?

Question 9.Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP ?

Question 10.Comment le patient en post IDM représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

Question 11. Le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

Question 12.Selon vous, l'IDM peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

Question 13.Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

Question 14. Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post IDM en termes de qualité de vie ?

Question 15. Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'IDM ? Si oui, de quelle manière ?

Question 16. Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

Question 17.Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

Question 18. Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'IDM ? Si oui, de quelle manière ?

Question 19. Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

Question 20.Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

Annexe 2

PREMIER ENTRETIEN

Nous allons appeler l'infirmière du premier entretien IDE 1 pour respecter l'anonymat. L'entretien a duré trente minutes et s'est déroulé à son domicile.

Moi :Pouvez-vous vous présenter ?

IDE : Je m'appelle IDE 1, j'ai 24 ans, je suis diplômée depuis 2019, je travaille en unité de soins intensifs en Cardiologie à l'hôpital la pitié salpêtrière depuis l'obtention de mon diplôme en mars 2019, c'est mon premier service.

Moi : Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

IDE 1 : Majoritairement il y a beaucoup de prise en charge de suite d'infarctus, on a également beaucoup d'endocardites infectieuses, de valvulopathies, on a rarement des myocardites, on a beaucoup de décompensations cardiaques, et d'insuffisants cardiaques.

Moi : Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

IDE 1 : L'éducation thérapeutique, je dirais, que ce sont des conseils à donner parce qu'en soit chacun est libre de ses choix. Il s'agit de donner des conseils aux patients pour ce qui est mieux pour lui.

Moi : A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient atteint en post IDM ?

IDE 1 : On ne propose pas vraiment de l'ETP, elle se fait automatiquement. En tant que soignant, donner des conseils au patient, l'aider, lui venir en aide, lui dire ce qui est bien pour lui, fait partie des habitudes quotidiennes de l'infirmière ; cela fait partie de son bien-être, et son bien-être est quand même la clé de notre profession. L'infirmière est en première ligne pour faire de l'ETP, après elle peut faire appel à la diététicienne qui a un rôle très important, beaucoup de patients cardiaques sont diabétiques, elle leur explique qu'il faut faire attention au sucre, au sel, au gras.

Les médecins aussi font de l'ETP, ils expliquent au patient ce qui est bien ou pas pour lui. Toute l'équipe pluridisciplinaire est là aussi pour l'ETP.

En ce qui concerne les patients en post IDM, ils doivent faire attention aux facteurs favorisant la formation des plaques d'athérome tels que le cholestérol, le diabète, l'hypertension, le tabac, la sédentarité. L'infirmière explique au patient de bien protéger son coeur en fonction de ses facteurs de risques : ne pas manger trop de sucre, de matières grasses, de bouger régulièrement, de ne pas rester sédentaire. L'infirmière prodigue quotidiennement des conseils hygiéno-diététiques au patient.

Moi : Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post IDM ?

IDE 1 : L'objectif c'est que le patient prenne en compte les conseils qu'on lui donne concernant son alimentation, son hygiène de vie. Cela doit se faire dans un cadre plutôt calme, qu'on soit dans l'échange avec le patient. Il faut bien s'installer pour créer une sorte d'intimité avec le patient. Il faut une relation soignant-soigné et qui pourra permettre qu'on donne des conseils au patient. Un minimum de relation est indispensable.

Moi :Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

IDE 1 : Oui complètement parce que j'ai eu beaucoup de patients en post IDM aussi appelé syndrome coronarien aigu (SCA), qui fumaient avant de faire l'infarctus et qui continuent à fumer après l'infarctus. Un patient qui a déjà fait un infarctus cinq ans auparavant et qui continue à fumer, on ne comprend pas parce l'infarctus est un signe qui montre la souffrance du coeur, et le patient n'arrête pas la cigarette alors que l'infarctus est justement un « petit coup de fouet » si je peux me permettre pour arrêter la cigarette, et corriger sa mauvaise hygiène de vie justement.

Moi : Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient en post IDM ? si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

IDE 1 : Le patient qui fait son IDM arrive en urgences en salle de coronarographie parce que l'infarctus c'est l'occlusion d'une artère coronaire et donc le coeur n'est pas oxygéné comme il faut, il y a un réseau du coeur qui ne va pas être oxygéné parce que le sang ne peut plus circuler ce qui peut entrainer un trouble du rythme voire un arrêt cardiaque. Il s'agit d'une urgence extrême, le patient est emmené par le SAMU ou par les pompiers directement en salle de coronarographie. Si la coronarographie montre qu'il y a bien un infarctus, le patient est stenté immédiatement. Ensuite, le patient est hospitalisé en USIC ou en réanimation si cela se passe mal.

Le patient est scopé pour la surveillance du rythme cardiaque pendant trois nuits, il doit rester alité en soins intensifs, le lever est interdit. La plupart du temps, le patient retourne à son domicile (ce qui est une belle amélioration de la médecine) avec un traitement.

Cependant, si la troponine, qui est une enzyme cardiaque, continue d'augmenter, le patient est transféré en hospitalisation pour la suite de la prise en charge. Si son état le permet, il sortira quelques jours après.

Tous les matins, il y a un staff avec les médecins et l'équipe soignante pour décider de l'évolution de l'état de santé de chaque patient ainsi que de son devenir.

Moi :Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

IDE 1 : Oui parce que certains patients peuvent écouter les conseils et ne pas les appliquer mais tous les patients ont accès à l'ETP.

Moi : Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en charge du patient en post IDM ?

IDE 1 : Oui le patient peut être dans l'ignorance et ne sait pas que son état est causé par le tabac par exemple. Le patient peut être soit dans la méconnaissance de la gravité de ses mauvaises habitudes soit il peut ne pas en avoir conscience et être dans le déni.

Moi : Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP?

IDE 1 : Oui il est important d'avoir des connaissances sur la pathologie, on ne peut pas dire à un patient que vous avez fait un infarctus à cause du sport, l'excès du sport entraine d'autres pathologie mais pas l'infarctus.

Il est important de connaitre des solutions pour remplacer, par exemple, un patient qui continue à fumer, on peut lui proposer des substituts qui sont disponible dans le service. On peut remplacer la nicotine de la cigarette par une pastille ou un chewing gum. Il faut avoir un minimum de connaissance pour aider au mieux le patient.

Moi : Dans votre exercice au quotidien, pouvez-vous quantifiez le temps passé pour l'ETP ? Selon vous, ce temps est-il suffisant ? Si non, pourquoi ce temps est-il insuffisant ?

IDE 1 : C'est très dur à évaluer, à l'hôpital on ne fait pas de séances d'éducation thérapeutique. On explique au patient ses mauvaises habitudes mais on ne peut pas lui donner un cours de deux heures sur les risques de fumer une cigarette. Je ne peux quantifier le temps passer pour l'ETP, c'est un quotidien.

Moi : Comment le patient en post IDM représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

IDE 1 : Le patient n'a pas toujours conscience qu'il a une maladie chronique, c'est plutôt le contraire. Le patient qui a fait un bel infarctus sort de la coronarographie en se disant : « je suis en vie ». La plupart des patients voient leur vie défiler à ce moment, il y en a même qui vont jusqu'à l'arrêt cardiaque avant ou pendant la coronarographie, les patients qui s'en sortent et qui ont un stent ont vraiment l'impression de revivre, et le rôle de l'infirmière est de rebondir pour donner envie au patient de revivre comme si une deuxième vie qui lui a été offerte et qu'il faut prendre cette deuxième vie avec précaution et prendre des bonnes habitudes.

Moi : Le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

IDE 1 : Oui parce qu'il y a beaucoup de patients qui peuvent être dans le déni, ils pensent que maintenant qu'ils ont un stent, ils peuvent recommencer, si jamais mon artère se rebouche, j'aurai droit à un autre stent. Ils voient que c'est facile parce que la coronarographie est peut invasive et les patients sont étonnés que par le poignet ils ont un stent au niveau du coeur. Ils se disent que c'est tellement simple et à quoi cela sert d'arrêter une addiction qu'on aime bien s'ils peuvent avoir un autre stent quelques années plus tard et rester en vie. Il y a des patients qui réfléchissent comme ça.

Il y a aussi le contraire où le patient va écouter le soignant et prendre en compte ses conseils et les appliquer, et arrêter. J'ai pris en soins un patient qui m'a dit qu'il allait vraiment se mettre au sport et arrêter de manger gras et de fumer.

Moi : Selon vous, l'IDM peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

IDE 1 : Après un IDM, le patient doit prendre du Kardégic® à vie, et doit avoir une alimentation équilibrée. Le patient doit rester acteur de sa pathologie et comprendre ses traitements. Il doit comprendre la mise en place de ce traitement à vie et connaître les effets secondaires. C'est important pour le patient de connaitre de quoi il souffre.

Moi : Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post IDM en termes de qualité de vie ?

IDE 1 : les bénéfices c'est que l'ETP repose sur tous les facteurs de risque, et contribue à modifier l'hygiène de vie.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'IDM ? Si oui, de quelle manière ?

IDE 1 : l'ETP se fait sur une longue période, on ne peut pas évaluer les résultats tout de suite. Les résultats ne se voient pas en deux jours, l'apparition des complications ne peuvent pas se voir rapidement c'est sur du long terme.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

IDE 1 : Le Kardégic® est l'anti-agrégant plaquettaire que le patient doit prendre à vie après une pose de stent, le rôle de l'infirmière est d'expliquer au patient qu'il ne doit jamais arrêter son traitement sauf avis médical parce le moindre oubli peut provoquer un thrombus dans le stent.

Moi : Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

IDE 1 : oui par exemple, un patient qui n'a pas l'habitude de pratiquer une activité physique cela peut être une difficulté dans la mesure où ses habitudes doivent changer. Pour le patient qui a l'habitude de rester toute la journée devant sa télé, il lui sera difficile d'aller courir. Il faut un temps d'acceptation.

Annexes 3

DEUXIEME ENTRETIEN

Nous allons appeler l'infirmière du deuxième entretien IDE 2pour respecter l'anonymat. L'entretien a duré 25 minutes et s'est déroulé à mon domicile.

Moi : Pouvez-vous vous présenter ?

IDE 2 : Je m'appelle IDE 2, j'ai 27 ans, je suis diplômée depuis 2016 en service de cardiologie au CHU de Montpellier depuis 2017.

Moi : Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

IDE2 : Les infarctus principalement, les découvertes de cardiopathies ischémiques, on fait la coronaropathie et la valvulopathie

Moi : Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

IDE 2 : Il s'agit d'éduquer le patient sur ses traitements, son hygiène de vie, l'informer aussi sur sa pathologie, le devenir, lui expliquer pourquoi il a fait ça, quels ont été les facteurs par exemple, lui faire comprendre ce qu'il a eu et son devenir.

Moi : A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient atteint en post IDM ?

IDE 2 : On propose aux personnes ayant fait un infarctus, pour les personnes dont on découvre un diabète, dès qu'il y a de la découverte, quand il y a des facteurs de risque comme le tabac, l'obésité.

Pour le patient en post IDM, on va plutôt aller dans le public jeune. Pour les jeunes, on va plutôt prendre le temps, par exemple pour une personne de 40 ans qui fait un infarctus, c'est très très jeune, ca veut dire que c'est quelqu'un qui est d'autant plus à risque d'en refaire un. On doit travailler sur les facteurs de risque. Une personne jeune n'a pas l'habitude de prendre des traitements. On s'est rendu compte qu'il ne comprenne pas toujours. L'infarctus se traite dans l'urgence, ils ont mal, ils passent en coro, en général, ils n'ont plus mal. De par mon expérience, il y en a beaucoup qui disent, c'est bon on m'a posé des stents. Ils oublient que le système s'entretient parce qu'il y a des risques de re thrombose, de resténose.

Il y a plein de risques qui en découlent et ca ils ont non pas conscience. C'est à nous de leur apprendre ca. D'abord ils vont en soins intensifs avant d'arriver chez nous, c'est trop tôt pour leur en parler, parce qu'ils sont scopés, on leur change tout leur traitement, on adapte les traitements. Quand ils arrivent dans notre secteur, c'est à ce moment qu'ils lâchent prise, c'est à ce moment-là qu'il faut les accompagner, nous on les accompagne jusqu'au retour dans leur maison.

Moi : Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post IDM ?

IDE 2 : Déjà il faut l'informer sur sa pathologie, sur ce qui s'est passée, de lui faire comprendre et adhérer au projet de soins qui sont ses traitements, l'hygiène de vie, la rééducation cardiaque, le contrôle des facteurs de risque.

Moi : Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

IDE 2 : le premier truc c'est d'éviter la récidive, l'objectif c'est de leur faire comprendre. Il rentre à l'hôpital ils n'ont pas de traitement, ils sortent avec une liste de médocs et s'ils ne comprennent pas l'importance de chaque médicament, oh celui-là ce n'est pas grave. Le fait de les informer, de leur faire comprendre ca rentre dans l'éducation thérapeutique. L'ETP se poursuit en rééducation cardiovasculaire.

Moi : Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient en post IDM ? si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

IDE 2 : ils arrivent avec le SAMU, ils vont en salle de coronarographie, une fois qu'ils sont traités, ils vont en soins intensifs, une fois qu'ils sont stabilisés, ils remontent dans le secteur, et ensuite ils rentrent chez eux. Après un mois ou deux mois, ils vont dans un centre de rééducation cardiaque. S'il s'agit d'un patient qui a fait un arrêt cardiaque, il est dirigé en réanimation, ensuite il va en soins intensifs et après il remonte chez nous. Quand il s'agit de gros arrêt, ils vont en centre de rééducation thérapeutique directement.

Moi : Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

IDE 2 : mais bien sûr, il faut que la personne soit ouverte à la discussion. Il y a des patients qui ont de d'autres pathologies psychologiques ou psychiatriques, là c'est compliqué. Des personnes qui sont en contexte social compliqué. L'âge et les capacités intellectuelles sont aussi des limites.

Moi : Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en charge du patient en post IDM ?

IDE 2 : oui sinon on ne le refait, si on le fait c'est qu'il y a forcément un intérêt, et ca modifie tout. Après il faut que le patient soit motivé et ca dépend de la manière que tu lui amène aussi.

Moi : Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP ?

IDE 2 : Bien sûr, totalement, il faut que nous les infirmières on ait la capacité d'expliquer la maladie coronarienne, quels sont les facteurs de risque, de connaitre les traitements associés, de pouvoir bien expliquer les traitements. Il faut connaitre le parcours de soins.

Moi : Dans votre exercice au quotidien, pouvez-vous quantifiez le temps passé pour l'ETP ? Selon vous, ce temps est-il suffisant ? Si non, pourquoi ce temps est-il insuffisant ?

IDE 2 : Nous on fait deux sortes d'ETP, il y a l'ETP formelle et l'ETP informelle. L'ETP formelle se fait en plusieurs phases, on fait un pré test de connaissances, après on pose les connaissances et après on reteste la personne, on fait ca en collaboration avec les pharmaciens.

Après il y a l'ETP informelle où tu arrives pour donner le traitement à ton patient, il te dit : « il y a beaucoup de médicaments », et là tu enchaines : « vous savez au moins à quoi ca sert tous ces médicaments ? ». tu leur expliques petit à petit. Quand il y a les conjoints, tu en profites aussi pour leurs expliquer. Ça dépend aussi de la charge de travail, ça dépend de plusieurs facteurs. Je peux consacrer par exemple 1h-1h30 je prendrai le temps qu'il faudra. Le temps est aussi celui du patient si tu vois qu'il décroche il faut arrêter. Il n'y a pas de temps défini pour chaque patient. Il y en a l'éducation thérapeutique va se faire en 1h30, il y en a d'autres ça va se faire en 1h30 mais en 3-4 fois. Il ne faut pas perdre le patient. Il faut déjà avoir un bon contact avec le patient, il t'écoutera plus que si t'arrives en lui disant qu'il ne faut pas fumer, il ne faut pas manger gras, ça dépend aussi de ta façon de parler.

Moi : Comment le patient en post IDM représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

IDE 2 : Ben il ne la représente pas. Il ne la représente pas parce que comme je t'expliquer tout à l'heure, il a mal, il arrive En salle de Coro, il a un stent. Pour lui, il est guéri. Surtout pour les jeunes, les personnes un peu plus âgés comprennent qu'ils ont un problème au coeur. Les jeunes pensent qui sont toujours en bonne santé. La cheville. Ils ne prennent pas assez conscience de la gravité de cette pathologie-là. C'est une pathologie qui va les suivre à vie. Ils ont des traitements qu'ils vont suivre à vie. Pour ce type de patient, il ne faut pas voir l'éducation thérapeutique que pour les médicaments, mais tout ce qu'il a autour : la gestion des facteurs de risque, Il faut aussi leur détecter certains facteurs, comme : la dyslipidémie ou le diabète, par exemple, Le syndrome de l'apnée du sommeil. Il faut vraiment chercher tout ce qu'il y a à chercher pour pouvoir contrôler au mieux les facteurs de risque.

Le patient perçoit l'ETP de la façon dont tu lui amènes. Si tu lui emmènes en mode conseil, dans une discussion. Il ne faut pas qu'ils aient l'impression de parler à leur maman ou alors papa, il ne faut pas les infantiliser. Il faut qu'ils deviennent acteurs de leur prise en charge.

Moi : Le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

IDE 2 : effectivement il y en a qui ont du mal à adhérer. Ce sont ceux qui en prennent pas du tout conscience. Après il y a ceux qui sont encore sous le choc, ils ne sont pas prêts à écouter la suite. Il y a ceux qui restent obstiné dans leurs idées. Après tu ne pourras rien faire.

Moi : Selon vous, l'IDM peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

IDE 2 : Oui c'est l'occasion de leur expliquer que là ils ont fait un infarctus. Est-ce que la fois prochaine ca ne sera pas carrément l'arrêt ? Parce que leur coeur est déjà fragilisé. La prochaine fois, ce ne sera peut-être pas en salle de coronarographie qu'ils iront malheureusement, ça arrive beaucoup plus souvent qu'on ne le croit. La campagne là ça a été le covid et avant le covid, ça a été l'AVC. Je pense qu'il n'y a pas assez de campagne de sensibilisation pour les préalertes d'infarctus.

Ce serait mieux d'alerter que d'en guérir. la prévention est toujours mieux mais je trouve qu'on ne la fait pas assez sauf pour ceux qui n'ont aucun facteur de risque, à part le stress.

Moi :Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post IDM en termes de qualité de vie ?

IDE 2 : ça va améliorer l'hygiène de vie. il y a des personnes qui ont une très bonne hygiène de vie mais le facteur de risque le stress. Après, il faut voir le contexte de chaque patient si c'est le cholestérol il faut améliorer. Si c'est le stress, il faut gérer son stress. C'est plus facile à dire qu'à faire. Il faut essayer de diminuer le stress. Il est important de prendre conscience de ces facteurs de risque pour qu'il y ait du bénéfice. Il ne. Il ne faut pas parler de régime, mais parler d'une hygiène alimentaire, d'une alimentation équilibrée. Par exemple, le sport, les gens pensent qu'il faut aller faire beaucoup de sport. Et surtout leur expliquer juste qu'ils ne doivent pas rester sédentaires, ils doivent aller se balader par exemple.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'IDM ? Si oui, de quelle manière ?

IDE 2 : L'ETP réduit déjà la récidive des IDM, des hospitalisations suite à des douleurs thoraciques. Dès qu'ils ont des douleurs thoraciques, on les hospitalise, Ce sont des alertes, certes, Mais des alertes à ne pas prendre à la légère. C'est aussi de l'éducation thérapeutique de leur faire prendre conscience des signes d'alerte et de ne pas en arriver à l'IDM. Dans l'éducation thérapeutique, on peut aussi instaurer un suivi avec le cardiologue, avec le médecin traitant, il est important de leur rappeler d'y aller pour éviter justement la récidive, ou d'être hospitalisé.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

IDE 2 : complètement, s'ils comprennent ce qu'ils prennent, l'intérêt, comment ça marche. Le patient s'il a envie de se soigner, il les prendra. Il faut aussi leur expliquer le risque s'ils ne prennent pas leur traitement, leur expliquer les effets secondaires comme avec le dilemme avec les statines, ils en parlent tellement à la télé des inconvénients des statines que si tu ne leur expliques pas l'intérêt des statines c'est le premier médicament qu'ils vont arrêter. Il y a aussi le protecteur gastrique qui est important, les bétabloquants, tous les médicaments de l'infarctus qu'on donne à la sortie sont importants.

Il faut surtout leur expliquer qu'ils ne doivent jamais arrêter le traitement sans avis médical soit du médecin traitant soit du cardiologue. L'infirmier doit amener le patient à adhérer au projet thérapeutique et aux traitements.

Moi : Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

IDE 2 : je dirais qu'il y a ceux qui sont en manque de moyen au niveau de la nourriture ou alors des personnes qui sont seules, isolées qui n'ont pas d'intérêt à suivre une hygiène diététique, et non pas forcément de raison de vivre, il y a ceux qui sont bien dans le train- train quotidien. Tout cela met parfois un frein au niveau de la qualité de l'hygiène de vie. Après il y a la question de la motivation aussi à suivre un traitement au long terme.

Annexes 4

TROISIEME ENTRETIEN

Nous allons appeler l'infirmière du troisième entretien IDE 3pour respecter l'anonymat. L'entretien a duré 15 minutes et s'est déroulé à mon domicile.

Moi : Pouvez-vous vous présenter ?

IDE 3 : Je m'appelle IDE 3, j'ai 25 ans, je suis diplômée depuis juillet 2018, je travaille dans une clinique privée en service de soins de suite et de réadaptation polyvalent depuis l'obtention de mon diplôme, il y a bientôt 3 ans.

Moi : Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

IDE 3 : nous on a un petit peu de tout, on a beaucoup d'orthopédie avec des prothèses de hanche, on a du digestif, on a beaucoup de patients diabétiques, des amputés vasculaires, de la rééducation, c'est très varié.

Moi : Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

IDE 3 : L'ETP sert à bien former le patient sur sa pathologie pour qu'il puisse réagir à la maison, en cas de dégradation, qu'il puisse vraiment gérer de A à Z sa pathologie.

Moi : A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient atteint en post IDM ?

IDE 3 : Déjà pour faire de l'ETP il faut que le patient puisse être apte à accepter les informations qu'on va lui donner, il faut qu'il soit d'accord avec l'éducation thérapeutique et qu'il l'accepte. Dans mon service on propose surtout l'ETP aux patients qui sont stomisés, pour les changements de poches de stomie, on propose l'ETP aussi aux patients diabétiques, pour les glycémies capillaires, l'insuline.

Pour les patients en post IDM, on sera plutôt sur les conseils hygiéno-diététiques : l'alimentation, l'activité physique adaptée.

Moi : Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post IDM ?

IDE 3 : l'objectif de l'ETP chez un patient en post IDM est justement d'éviter la récidive.

Moi : Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

IDE 3 : Les bénéfices pour un patient en post IDM c'est d'éviter les récidives et qu'ils intègrent bien la chance qu'ils ont entre guillemets d'avoir survécu à l'IDM parce que c'est quand même grave. Le bénéfice est vraiment d'éviter la récidive.

Moi : Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient en post IDM ? si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

IDE 3 : nous dans notre clinique on n'a pas de parcours de soins identifiés précis, c'est très polyvalent chez nous, c'est vraiment au cas par cas et on étudie ce qu'on peut mettre en place pour lui au sein de la clinique.

Moi : Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

IDE 3 : Les limites selon moi c'est surtout l'acceptation du patient, à quelle limite, il accroche à l'ETP. Après il y a aussi, s'il y a aussi des troubles cognitifs.

Moi : Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en charge du patient en post IDM ?

IDE 3 : non je ne pense pas, je pense que si le patient accroche bien à l'ETP, on sera beaucoup plus dans le détail auprès du patient et on pourra approfondir plus les raisons de la pathologie et approfondir plus la prise en charge mais après on reste quand même les grandes lignes sont les mêmes pour les patients qui acceptent ou pas l'ETP, après ce sera juste l'approfondissement je pense.

Moi : Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP ?

IDE 3 : Je pense que oui, je sais qu'il existe des formations spécifiques d'ETP, je n'ai pas encore eu l'occasion d'aller en formation pour mettre en place des projets d'ETP, mais c'est quelque chose de très intéressant et une fois diplômée je pense que c'est quelque chose de valorisant d'aller en formation d'ETP et vraiment avoir toutes les étapes de la mise en place de l'ETP.

Moi : Dans votre exercice au quotidien, pouvez-vous quantifiez le temps passé pour l'ETP ? Selon vous, ce temps est-il suffisant ? Si non, pourquoi ce temps est-il insuffisant ?

IDE 3 : Je ne pense pas passer beaucoup de temps sur l'ETP c'est vrai, je pense qu'il faudrait beaucoup plus de temps spécifiques qu'on n'a pas à l'heure actuelle. On n'a pas de temps spécifiques dans mon service. Il faudrait vraiment des temps d'entretiens pour rentrer dans l'éducation thérapeutique, et à l'heure actuelle, on n'a pas la possibilité de mettre ça en place.

Moi : Comment le patient en post IDM représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

IDE 3 : je pense que les patients en post IDM ont bien conscience de ce qui leur est arrivé. Je pense qu'à la base qu'en ca arrive chez un patient, ils n'ont pas tous conscience de la pathologie chronique et ils ne savent pas pourquoi ca leur arrive, c'est ce qu'il leur est expliqué par la suite. Au départ, je pense qu'ils n'ont pas tous conscience. Cela peut être du au cholestérol, à l'hypertension. Je pense que l'IDM justement permet de mettre en évidence les pathologies chroniques qui sont peut-être passés à côté. Ca dépend des patients, il y en qui vont le prendre très bien et d'autres qui vont continuer à fumer, à mal manger, c'est un peu compliqué c'est vraiment au cas par cas.

Moi : Le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

IDE 3 : les difficultés à adhérer se trouvent dans l'acceptation, il y en a qui vont être dans le refus systématique qui ne prendront pas correctement leur traitement, il n'accepte pas le fait d'arrêter de fumer, ni de manger gras. Ça va être le refus ou non du patient. Ensuite, on a aussi les troubles cognitifs du patient qui peuvent être bloquants à ce niveau-là.

Moi : Selon vous, l'IDM peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

IDE 3 : oui ça va être encore une fois de remettre en avant les conseils hygiéno-diététiques je pense

Moi : Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post IDM en termes de qualité de vie ?

IDE 3 : C'est l'amélioration de l'alimentation, améliorer l'activité physique, le suivi thérapeutique, pouvoir gérer et apprendre les premiers signes d'une récidive.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à

IDE 3 : oui en fonction des patients, l'ETP contribue à réduire les récidives et à protéger le coeur du patient qui est déjà endommagé.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

IDE 3 : oui, en post IDM en met souvent en place un traitement anticoagulant, un traitement anticholestérol, un traitement anti-hypertension, effectivement, c'est important aussi d'intégrer dans l'ETP et de bien expliquer la nécessité de prendre des traitements bien régulièrement et de ne pas louper une prise et d'être très vigilant sur la prise des traitements. Cela fait partie de l'ETP du patient et on fait ça au quotidien.

Moi : Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

IDE 3 : oui c'est en fonction du bien vouloir du patient, il y a toujours des patients qui seront très volontaires et qui vont se rendre compte de la chance qu'ils ont eu, et qui vont vraiment mettre en place tout pour éviter une récidive, et il y a d'autres patients qui n'auront pas la même conscience et qui ne vont pas prendre en compte tous les conseils qu'on leur donne, tout dépend de l'adhésion du patient à l'éducation thérapeutique. Après il y a aussi les difficultés financières qui peuvent être un problème pour les patients qui ont peu de moyens.

Annexes 5

ENTRETIEN 4

IDE 4 : Je m'appelle IDE 4, j'ai, je suis diplômée depuis 18 mois, je travaille en Unité de soins intensifs en cardiologie à l'hôpital la pitié salpêtrière depuis l'obtention de mon diplôme en juillet 2019, c'est mon premier service.

Moi : Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

IDE 4 : La plupart des patients qui sont pris en charge présentent soit une décompensation cardiaque, soit une insuffisance cardiaque, soit une infarctus du myocarde, on a aussi des patients qui présentent des multiples pathologies, par exemple, on a des patients qui ont une insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale associée. On a des patients qui viennent avant l'implantation d'un pacemaker, qui ont aussi un défibrillateur du fait d'une défaillance cardiaque parce qu'ils présentent des troubles du rythme. On a aussi des patients qui ont une défaillance au niveau d'une valve. On a des patients qui viennent à la suite de pontage artério-coronarien ou après une greffe du coeur.

Moi : Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

IDE 4 : C'est aider le patient à être autonome dans sa prise en charge, c'est lui donner les moyens de pouvoir réaliser des soins avec des choses qui lui sont accessibles. L'ETP consiste à mettre le patient à l'aise, c'est plutôt expliquer au patient en fonction de sa pathologie, comment s'approprier le soin. Quand je pense à l'ETP, je pense à un soin que le patient va faire de manière autonome. C'est utiliser des mots qui sont simples et mettre en place un exercice ou un exemple qui lui permet de s'approprier les choses.

Moi : A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient atteint en post IDM ?

IDE 4 : Je choisi un moment où je pense que le patient est à l'écoute, je sais que c'est un moment où on va pouvoir parler librement, où on est tranquille, et qu'on ne sera pas dérangé. Quand on met en place l'ETP, on essaie de savoir, si le patient comprend bien le soin qu'il va devoir réitérer par la suite. On doit leur expliquer l'intérêt de chaque traitement ou de chaque soin.

En ce qui concerne le patient en post IDM, ce ne sera pas juste après son retour de la coronarographie, on essaiera par la suite d'essayer de savoir s'il a bien compris ce qui s'était passé, d'essayer de voir avec lui ses habitudes de vie, on va essayer de comprendre les facteurs de risque qui sont en lien avec son infarctus du myocarde : son alimentation, tabagisme, activité physique, son hygiène de vie. On lui explique que ce sont des facteurs importants dans la survenue de l'infarctus du myocarde.

Moi : Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post IDM ?

IDE 4 : L'objectif est qu'il réalise qu'il y a des gestes dans sa vie de tous les jours qui ne sont pas forcément bonnes pour sa santé, qu'il en prenne conscience d'une part, d'autres parts, l'infirmière doit revoir avec lui les choses qu'il pourrait modifier, ou auxquelles il pourrait faire attention. On peut aussi faire intervenir la diététicienne, ou un tabacologue pour réduire sa consommation de tabac, ou mettre en place des patchs de nicotine.

Moi : Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

IDE 4 : Oui je pense qu'il y a un bénéfice parce que justement certains ne se rendent pas compte que l'hygiène de vie qu'ils ont tous les jours ne correspondent pas forcément à leur santé et qu'en vieillissant on a beaucoup plus de mal à éliminer et à améliorer.

Moi : Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient en post IDM ? si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

IDE 4 : La plupart des IDM arrivent avec le SAMU, ils passent directement en salle de cathétérisme. Le coronarographiste dilate les artères bouchées par stent, ils sont ensuite transférés en soins intensifs pour une surveillance en continue par scope. Ils restent en moyenne 3 jour en USIC parce qu'à la suite d'une dilatation il peut apparaitre des troubles du rythme, ou d'autres complications. En fonction de leur état de santé, ils sont transférés par la suite en cardiologie pour réadapter leur traitement (bétabloquant, statines...), ils seront suivis par la diététicienne pour rééquilibrer leur alimentation. A la suite de l'hospitalisation, ils peuvent être transférés en réadaptation cardiaque pour permettre au coeur de récupérer à son rythme avant de reprendre la vie normale.

Moi : Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

IDE 4 : oui notamment si le patient est totalement réfractaire au fait de participer à une éducation thérapeutique. La plupart des patients qu'on a en cardiologie sont des personnes âgées, si elles ont déjà des troubles cognitifs, elles n'auront pas la capacité de comprendre ce qu'on leur dit même si on utilise des mots assez simples, et qu'on adapte l'ETP à eux, cela ne suffit pas toujours. Il y a aussi le fait que certains patients ne comprennent simplement pas ce qu'on leur dit, quelques fois, ils montrent qu'ils ont compris et qu'on on creuse derrière, on s'aperçoit qu'ils n'ont pas compris la situation. Il y a aussi la barrière de la langue. Il y l'organisation et la charge de travail qui peuvent être une limite à l'ETP, on a envie de mettre en place une éducation thérapeutique avec un patient parce qu'on voit justement qu'il est en difficulté, mais on a du mal a trouver du temps pour mettre en place l'ETP surtout avec la crise sanitaire actuelle. On peut aussi faire appel aux infirmières de l'hôpital de jour qui font beaucoup d'éducation thérapeutique.

Moi : Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en charge du patient en post IDM ?

IDE 4 :oui surtout si le patient est réfractaire à l'ETP, l'approche ne sera compliquée mais pour ceux qui ont des difficultés à comprendre les choses, on sait qu'ils ont besoin de beaucoup plus de temps d'accompagnement.

Moi : Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP ?

IDE 4 : Je pense qu'il faut avoir des outils pour rendre l'ETP un peu plus ludique. Pendant ma formation en IFSI, j'ai pu avoir 42 heures de cours d'ETP ce qui m'a aidé à mettre en place l'ETP pour les patients que j'ai eu à prendre en charge, ca m'a aider à rendre les patients plus autonomes, plus actifs de leur santé.

Moi : Dans votre exercice au quotidien, pouvez-vous quantifiez le temps passé pour l'ETP ? Selon vous, ce temps est-il suffisant ? Si non, pourquoi ce temps est-il insuffisant ?

IDE 4 : C'est difficile à quantifier, l'ETP est quelque chose qu'on fait tout le temps. On explique à chaque fois le soin qu'on va faire, son intérêt, son but, ce temps n'est pas quantifiable.

Moi : Comment le patient en post IDM représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

IDE 4 : C'est patient dépendant, il y en a qui réalise que leur coeur a été affecté de manière importante et qu'il va falloir changer leur mode de vie. Pour d'autres, notamment chez les fumeurs, ils se disent qu'ils ont été pris en charge, ils ne vont pas forcément réaliser l'importance de la situation. D'autres vont réaliser que c'est important, qu'ils vont risquer de mourir et que s'ils ne modifient pas leur hygiène de vie, l'infarctus risque de se réitérer et ça n'aurait peut-être pas une issue favorable.

Les patients en règle générale sont plutôt réceptifs au fait qu'on mette en place une ETP, ils la perçoivent favorablement parce que l'ETP s'adapte à leur état de santé. D'autres ont conscience qu'ils ont failli mourir mais ne se voient pas changer soudainement leur mode de vie. Ils nécessitent un temps d'adaptation. Des fois, il y en a qui réintègre leur infarctus.

Moi : Le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

IDE 4 : Le patient oui peut avoir du mal à adhérer à l'ETP parce que soit il pense qu'on veut s'introduire dans sa vie et qu'on veut tout modifier. Il peut y avoir la barrière de la langue qui peut être une difficulté. Si l'ETP qu'on met en place n'est pas adaptée à sa situation, à son mode de vie, si l'ETP n'est pas personnalisée, si le patient à des difficultés de compréhension, des troubles cognitifs, si le patient refuse d'adhérer à l'ETP.

Moi : Selon vous, l'IDM peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

IDE 4 : Oui ca permet d'apprendre que l'hygiène de vie est nécessaire pour préserver son coeur, sa santé de manière générale. L'ETP apprend au patient à revivre autrement.

Moi : Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post IDM en termes de qualité de vie ?

IDE 4 : Il apprendra à changer son hygiène de vie.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'IDM ? Si oui, de quelle manière ?

IDE 4 : Un patient stenté peut reboucher son stent, le patient doit comprendre l'intérêt de changer son mode de vie, de prendre ses traitements. Souvent le patient stenté va se sentir mieux et ne va pas sentir obliger de prendre les médicaments ce qui peut conduire à une récidive et peut être un arrêt cardio-respiratoire.

Moi : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

IDE 4 : Oui, si on n'explique pas au patient l'intérêt de ses médicaments pour sa santé, il ne va pas se sentir acteur de sa pathologie, et de sa santé. L'IDE doit mettre le patient au centre de sa santé pour qu'il soit plus alerte de complications par la suite.

Moi : Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

IDE 4 : oui, si le patient n'est pas suivi, ou si on ne lui explique pas ce qu'il doit changer dans son hygiène de vie au quotidien il peut relâcher les efforts. Souvent le patient n'arrive pas à suivre les règles hygiéno-diététiques parce que ces moyens financiers sont insuffisants. Les hommes sont plus souvent atteints d'un infarctus du myocarde et souvent ce n'est pas eux qui cuisinent, il est important d'éduquer aussi l'épouse.

* ¹ https://www.fedecardio.org

* ² https://www.fedecardio.org

* ³https://www.carenity.com

* ⁴http:// www.legifrance.gouv.fr

* ⁵ Référentiel de compétences infirmières

* ⁶ Article L110-2 du Code de la Santé Publique

* ⁷ http:// www.fedecardio.org

* ⁸https://www.fiches-ide.fr

* ⁹https://www.has-sante.fr

* ¹⁰ https://www.carenity.com/infos-maladie/infarctus-du-myocarde

* ¹¹ Processus obstructif, Edition Vuibert, 2014, Paris

* ¹²https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/

Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC

* ¹³ https://www.vidal.fr/maladies/coeur-circulation-veines

* ¹⁴ http:// www.who

* ¹⁵ http:// www.lanutrition.fr

* ¹⁶ http:// www.cairn.info

* ¹⁷ Jean-Louis Pedinielli est professeur de Psychologie clinique et psychopathologie à `Université de Provence. Membre du Laboratoire de Psychopathologie clinique et de Psychanalyse, EA 3278

* ¹⁸ https://www.babelio.com/auteur /Jean-Louis-Pedinielli

* ¹⁹ http://www.happyend.life/5-etapes-deuil-kubler-ross

* ²⁰Virginia Henderson (1897-1995) est une infirmière américaine diplômée en 1921 qui a travaillé en pédiatrie, en psychiatrie et dans le domaine de la recherche. En 1960, elle publie une théorie sur les besoins fondamentaux de l'homme.

* ²¹ http://www.prendsaplace.com/virginia-henderson

* ²²Philippe Bagrosest un néphrologue, responsable du département des Sciences humaines, il développe cet aspect de l'enseignement médical et contribue par ses enseignements et ses publications, à lutter contre la réification du corps humain dans la pratique médicale.

* ²³ http:/patrimoine.univ-tours.fr

Abécédaire des sciences humaines en médecine Juin 2009

* ²⁴ Maela_PAUL_accompagnement_automatisation_et_territorialisation.pdf (crefe38.fr)

* ²⁵Maela PAUL (2004). L'accompagnement une posture professionnelle spécifique, édition L'Harmattan, Paris, 351p

* ²⁶ Htpp://www.prendresoin.org

* ²⁷ https://www.has-sante.fr/jcms/c_410178/fr/prevention

* ²⁸ Cours IFSI processus obstructifs U.E 2.8 S3

* ²⁹ http://www.ansm.sante.fr

* ³⁰ https://www.has-sante.fr/jcms/c_410178/fr/prevention

* ³¹ https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

* ³² https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

* ³³ https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

* ³⁴ https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

* ³⁵ Guide d'entretien Annexe 1

* ³⁶Walter HESBEEN-William d'HOORE 2016. Walter Hesbeen, infirmier et docteur en santé publique, est responsable pédagogique du GEFERS (Groupe francophone d'études et de formations en éthique de la relation de service et de soin), Paris-Bruxelles, et rédacteur en chef de la revue Perspective soignante. William d'Hoore, médecin et docteur en santé publique, est président de l'IRSS (Institut de recherche santé société), Bruxelles.

* ³⁷ Htpp://www.prendresoin.org

* ³⁸ https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

* ³⁹ http://www.happyend.life/5-etapes-deuil-kubler-ross

* ⁴⁰ Jean-Louis Pedinielli est professeur de Psychologie clinique et psychopathologie à `Université de Provence. Membre du Laboratoire de Psychopathologie clinique et de Psychanalyse, EA 3278