Determinants predictifs des perdus de vue parmi les tuberculeux soignes dans le district sanitaire de Bukavu: cas des CSDT d'Ibanda (du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014)

Conclusion :

Une surveillance active devrait être instaurée autour des tuberculeux soignés dans la lutte contre l'interruption du traitement et ainsi permettre la continuité de la prise en charge et des services.

SUMMARY

Introduction:

The interruption of TB treatment presents a risk to public health and could be a gateway to drug resistance or failure of the program. It also represents the main obstacle to proper management of tuberculosis, one of the causes for the non-achievement of the MDGs by 2015 and a major challenge for tuberculosis control. A better understanding of predictors of dropout anti bacillary treatment among tuberculosis could help policy maker's better take necessary decisions.

The overall objective of this study is to identify factors associated with the interruption of tuberculosis treatment in the patients treated CSDT health area Ibanda and specifically determine the sociodemographic characteristics and economic partners, determine the method of treatment, determination of the history that led to the diagnosis and treatment and finally appreciate the quality of the care.

Method:

This is a historical cohort of 54 cases of TB patients who have observed the treatment and reported lost sight among tuberculosis treated between 1^st January 2011 and 31 December 2014 and the performed retrospectively from their records compared to 108 subjects who completed the tuberculosis treatment course of the same period.

Results:

The analysis united varied socio-demographics characteristics shows that the level of education (OR= 1,1 (4,1-18,6), profession (p<0,001) or religion (OR = 2,5 (8,5-36,2) appear as predictors and the association was significant (p<0,05). A history that led to the treatment, only the exposure factors were associated (OR = 1,2 (2,6-5,5), p< 0,001; no clinical or factor related to treatment mode were associated (p> 0,05). It was observed that the duration can influence the outcome of treatment (p<0,001). The analysis also shows that no factor related to the processing mode is associated (p greater than 0,05). The capacity assessment of CSDT has shown that all diagnostic Centers and treating TB/Ibanda use qualified personnel, 93% were trained in PATI, all are supplied regularly, only 27% accompany patients at the end of treatment, all structures detect and cure more than 85%.

Conclusion:

Active surveillance should be established around the TB treated in the fight against interruption of therapy and enable continuity of care and services.

Keywords: Determinants predictive - eye - treatment TB - Ibanda - Sanitary District/Bukavu.

CHAPITRE I. INTRODUCTION GENERALE

1.1. INTRODUCTION

L'abandon du traitement antituberculeux est un phénomène qui détermine le mode de prise en charge des malades soit ayant suivi le traitement dans certaines conditions déplorables ou soit ayant terminé le traitement à un moment donné, il est aussi un obstacle majeur aux programmes de lutte et est lié à des facteurs qui, mieux connus pourraient être maîtrisés.

D'après la littérature, l'adhésion au traitement anti bacillaire semble être un phénomène multidimensionnel et multifactoriel déterminé par l'interaction de quatre principaux jeux de facteurs: des facteurs liés au patient (caractéristiques sociodémographiques : âge, sexe, état civil, niveau d'éducation, culturel et économiques comme la profession ou le niveau de ménage); l'absence de domicile fixe ou fausse adresse ; alcool et drogues,...) (1).

Le programme de lutte comprend plusieurs sous-systèmes intriqués, mais il repose en grande partie sur la prise en charge correcte des cas dépistés qui en constitue une étape critique. L'abandon du traitement, avec les conséquences graves qu'il engendre en termes de rechute et de résistance bactérienne, représente le principal obstacle à cette prise en charge correcte et un défi majeur de la lutte antituberculeuse dans les pays développés comme dans les pays en développement (2). Parmi les 22 pays les plus fortement touchés par la tuberculose, 13 sont en passe d'atteindre la cible fixée par l'Objectif du Millénaire pour le développement, et 12 les cibles 2015 du Partenariat Halte à la tuberculose.

Selon l'OMS, les estimations mondiales de la charge de la tuberculose en 2009 étaient les suivantes : incidence : 9,4 millions de cas (entre 8,9 et 9,9 millions), prévalence : 14 millions (entre 12 et 16 millions), mortalité : 1,3 millions chez les VIH-négatifs (entre 1,2 et 1,5 million) et 380 000 chez les VIH-positifs (entre 320 000 et 450 000).

Cette maladie sévit surtout dans les couches les plus pauvres de la population, il est tout de même justifié de savoir si les coutumes du pays, la mauvaise connaissance de la maladie, de son mode de transmission et de son traitement, les facteurs socio-culturels donc, ont une influence ou non sur les abandons du traitement de la tuberculose en dehors du non-respect des mesures de la politique du traitement antituberculeux (7). Bien que la plupart des tuberculeux soient issus de la population générale, la maladie est particulièrement problématique dans les groupes à « haut risque » notamment les démunis, prisonniers, mal logés, migrants sans papiers et autres groupes marginalisés, sont souvent difficiles à atteindre par le biais de services de santé publique traditionnels.

La plupart des cas ont été constatés dans les régions africaines, de l'Asie du Sud-est et du Pacifique occidental, avec des taux de 35 %, 30% et 20% respectivement et on estime que les VIH-positifs représentent entre 11 et 13% de l'ensemble des nouveaux cas de TB, la Région africaine comptant pour environ 80% de ces cas (25).

Selon le rapport 2013 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde fourni par l'OMS, le taux de nouveaux cas de tuberculose est en baisse partout dans le monde depuis une décennie environ, ce qui va permettre d'atteindre la cible mondiale d'OMD. Les taux d'incidence de cette maladie sont également en diminution dans l'ensemble des six Régions OMS. Le rythme de baisse (2% par an) reste néanmoins lent (8).

Pourtant les déterminants de cette situation peuvent être reliés aussi au traitement et à l'organisation du système de soins. La qualité du dispensateur assurant la prise en charge du patient tuberculeux et la structure de prise en charge semblent être les facteurs les plus susceptibles d'influencer l'observance du traitement.

Il a été souligné que le succès du traitement antituberculeux requiert généralement un engagement particulier de l'équipe de soins (4).

Le problème relève déjà une situation assez difficile sur le plan économique et social notamment le coût de la prise charge des tuberculeux, son intégration dans la vie social et le mode de vie. Les raisons de cette situation sont notamment les contraintes financières, la présence de conflits et l'instabilité, ainsi que l'épidémie généralisée de VIH (9).

Le rapport de l'OMS publié en 2013 indique que la RDC a notifié environ 112000 cas de tuberculose en 2013 et que les malades tuberculeux parcourent des kilomètres pour atteindre les centres de traitement et moins de cela, le guide de prise en charge de la tuberculose publié en 2014 par le PNLT a montré que certains facteurs comme le système de santé, les malades eux-mêmes et certaines conditions démographiques contribuent également au sérieux problème dans le traitement de la tuberculose (8).

L'abandon est également dangereux pour la communauté et le système de santé : risque de la dissémination bacillaire, nécessité d'un traitement long, complexe et risque d'échec du PNLT. En plus, le traitement de ces malades une fois récupérés, nécessite un budget toujours plus élevé que celui réservé au traitement des malades réguliers.

De ce fait l'abandon du traitement antituberculeux représente le principal obstacle à la prise en charge correcte des tuberculeux, une des causes pour la non atteinte des OMD en 2015 et un défi majeur du programme de lutte contre la tuberculose (9).

C'est dans ce contexte que nous nous sommes inscrit pour essayer de répondre à cette problématique soulevée ci-haut et essayer d'apporter notre contribution.

I.2. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE 1.2.1. Définition des concepts clés

1) Déterminants prédictifs : Ce sont des facteurs qui permettent de déterminer quelque chose à partir d'éléments existants et généralement permettant d'estimer le risque chez un sujet en bonne santé ou malade.

2) Perdu de vue : Terme désignant tout patient tuberculeux identifié, mis sous traitement qui, pour « des raisons connues ou inconnues », a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et n'est plus revu par les services de santé au terme de la période normale de son traitement.

3) Abandon du traitement : Ce terme désigne tout tuberculeux mis sous traitement et qui interrompe son traitement avant la date prévue, et ne s'est plus présenté au centre de santé.

4) Centre de dépistage et de traitement de la tuberculose : Centre de prise en charge de la tuberculose, qui s'occupe du diagnostic et du traitement. Les patients y profitent des conseils, y apportent des plaintes et dans un cas ou un autre ils sont suivis jusqu'à l'issue du traitement. De préférence, il est sous la direction d'un personnel paramédical bénéficiant des conseils d'un médecin soignant ou tout autre personnel de santé (10).

5) Le nouveau cas de tuberculose: Est un patient qui a une tuberculose évolutive et qui n'a jamais reçu de chimiothérapie antituberculeuse ou l'ayant reçue pendant moins d'un mois.

6) Rechute tuberculeuse : Il s'agit d'un cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré «guéri» ou «traitement achevé» après une durée suffisante de traitement et qui présente, de nouveau, une tuberculose active.

7) Guéri : Lorsque le traitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs: un, au cours du dernier mois de la cure thérapeutique et un autre au cours du traitement.

8) Traitement achevé : Il s'agit de l'arrêt du traitement par le médecin traitant après une cure suffisante sans contrôle bactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatif.

9) Le taux des perdus de vue : C'est le rapport entre le nombre de malades qui ont abandonnés définitivement leur traitement et le nombre total des nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée (généralement un trimestre ou une année).

10) Observance du traitement : Observance thérapeutique et traitement directement supervisé (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course ou Traitement directement observé à courte durée), méthode préconisée par l'OMS, prenant en compte la durée du traitement et signifiant que le patient avale ses comprimés sous les yeux d'un témoin spécialement formé à cette fonction (moniteur de traitement) (11,12).

I.2.2. Circuit du malade tuberculeux

Une fois la tuberculose confirmée bactériologiquement chez un patient, un dossier médical est alors ouvert, où sont notées les informations concernant le patient qui sera mis sous un régime thérapeutique.

Selon le PNLT à travers le Guide de prise en charge de la TBC_PATI 5 (2014), les médicaments de première intention utilisés dans le traitement de la tuberculose sont : Isoniazide (H), Rifampicine (R); Pyrazinamide (Z) ; Streptomycine (S), Ethambutol (E). Pour les nouveaux cas, c'est un régime de 6 mois à base de RHZE durant la phase initiale de 2 mois et à base de RH durant la phase de continuation de 4 mois (2RHZE/4RH) ou un régime de 9 mois : 2SHRZ/7RH, si les lésions pulmonaires sont étendues. Pour les rechutes et les échecs thérapeutiques, c'est un régime de 8 mois : 2SHRZE/1RHZE/5RHE.

Selon le même document, 7 médicaments de seconde intention utilisés entre autre la Kanamycine (Km), la Capréomycine (Cm), Lévofloxacine(Lfx), Moxifloxacine (Mfx), la Prothionamide (Pto); la Cyclosérine (Cs), la Clofazimine (Cfz). Un contrôle clinique et bactériologique se fait au niveau du CDTMR, à la fin du 2ème, 4ème et à la fin du traitement pour les nouveaux cas. Pour les cas d'échec et rechutes, il se fait à la fin du 3ème, 5ème et 8ème du traitement.

1.2.3. Plan de lutte

1. Stratégie halte à la tuberculose :

La stratégie Halte à la tuberculose de l'OMS vise à réduire drastiquement la TB, notamment par l'extension et le renforcement d'une stratégie DOTS, la prise en charge de la co-infection VIH et des uberculoses résistantes, l'implication de tous les soignants, la promotion de la recherche, et le renforcement des systèmes de santé.

2. Les objectifs OMS après 2015 :

Les objectifs OMS après 2015 seront de : réduire la mortalité, et la prévalence de 50% pour 2025 ; éliminer la TBC d'ici 2050, ce qui correspondrait à réduire l'incidence annuelle à moins de un cas par million d'habitants. Ceci nécessite une diminution de 1000 fois l'incidence actuelle en moins de 40 ans. Il faudra pour ce faire, améliorer le taux de guérison des tuberculeux, avec une détection plus précoce des cas afin d'interrompre sa transmission (14).

I.3. REVUE DE LA LITTERATURE (ETAT DE LA QUESTION).

Malgré une avancée considérable dans la lutte contre la tuberculose, la maladie constitue encore un problème et de gravité croissante dans beaucoup de pays à faibles revenus; elle affecte la santé et le bien-être social de millions de personnes.

D'après une étude rétrospective monocentrique observationnelle, réalisée du 1^er janvier 2009 au 31 décembre 2011, dans le service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital universitaire Avicenne à Bobigny en Seine-Saint-Denis (France) sur les déterminants de la perte de vue par Alexandre CHARMILLON, visant à identifier les caractéristiques associées à la PDV des patients, 6 mois après le début d'un traitement, les patients sans emploi représentaient 54% des cas et 35% de ceux qui travaillaient n'étaient pas déclarés et que la catégorie socioprofessionnelle la plus représentée était celle des ouvriers avec 45% des cas, chez 3% des patients étaient retrouvés des résistances aux antiTB dont 2 ont été PDV (40%). En définitive, cette étude a établi que l'utilisation d'un score prédictif du risque de PDV pourrait aider à cibler au mieux les patients nécessitant cet accompagnement, mais cela doit être confirmé dans des études prospectives à plus grande échelle.

Une autre étude descriptive exploratoire de la cohorte des malades TPM+ menée dans les préfectures Ain Chock-Hay Hassani-Nouaceur (Maroc) en 2010 par Hassani Lamia sur les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, ayant poursuivi comme objectif de contribuer à la réduction du taux d'abandon du traitement anti bacillaire chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive a trouvé que les facteurs liés à l'organisation du système de santé étaient dominés par le long délai d'attente (17%), l'inaccessibilité du CDTMR (16,2%), l'éducation sanitaire insuffisante, les contraintes de la supervision du traitement (7%) et l'implication insuffisante du personnel de santé de premier échelon. Les facteurs liés aux patients étaient dominés par la sensation d'amélioration clinique par manque d'information (37,2%), les contraintes financières (21%), la crainte de perte d'emploi (14%), la toxicomanie et l'incarcération (7%). Les facteurs inhérents au traitement accusaient surtout la durée longue du traitement, 81,4% des patients interviewés avaient jugé que la cause de leur abandon était la longue durée du traitement. Après analyse de ces résultats, il a été souligné que la réduction du taux de PDV, reste tributaire de la proximité et de la disponibilité des structures appropriées des soins, d'une amélioration de l'organisation des services responsables des activités de lutte contre la tuberculose et d'un renforcement de l'efficacité et de la qualité de l'information, éducation et communication avec les malades.

Une étude similaire cas témoins menée de manière rétrospective auprès d'un échantillon de 38 malades ayant abandonné le traitement d'une tuberculose pulmonaire, qui sont comparés à 111 sujets ayant terminé leur traitement dans les mêmes conditions en 1996 a été effectuée au Madagascar par T.M. Comolet et ses collègues sur les facteurs déterminant l'observance du traitement antituberculeux en milieu urbain à Tamatave en 1998 visant à comparer en quoi les malades qui abandonnent leur traitement diffèrent des autres, a trouvé que les facteurs le plus souvent liés à l'abandon du traitement antituberculeux sont le temps perdu en transport, le sexe masculin, le manque de connaissance concernant la tuberculose et son traitement, et surtout les facteurs rendant compte de la qualité de la communication entre les malades et les soignants.

Et enfin, cette étude a trouvé que certains facteurs prédictifs de l'abandon peuvent être dépistés en début de traitement, mais une communication de qualité semble détenir un rôle préventif majeur.

Face à cette situation, la République Démocratique du Congo avec une incidence de cas de TB formée de 327 cas pour 100.000 habitants et étant l'un de 22 pays qui supportent plus de 80% de la charge mondiale de la TB a développé différentes stratégies pour lutter contre la tuberculose contenues dans le guide technique appelé Programme antituberculeux intégré aux soins de santé primaires ou de base, « PATI » en sigle. Les progrès réalisés pour cette maladie restent sans précédent avec le programme national de lutte contre la tuberculose dont sa prévalence est en baisse depuis 1990. Il en est de même pour la mortalité provoquée par cette maladie, qui se situe en-dessous de 100 pour 100.000 en 2011 contre 150 pour 100.000 en 1990 (15).

La province du Sud-Kivu a observé à elle seule 4777 cas de tuberculose en 2014 selon certaines données épidémiologiques. Les rapports annuels de la coordination provinciale du PNLT (2008-2013), ressortent que le nombre des tuberculeux était de 4448 en 2008, 4844 en 2010, 4479 en 2013, le nombre de perdus de vue étant mal connus suite à la non régularité de certains CSDT(16).

I.4. PROBLEMATIQUE

La tuberculose constitue l'une des maladies infectieuses les plus répandues du monde et atteint des millions d'êtres humains. Elle représente l'une des menaces majeures de santé publique dans le monde et une importante cause de mortalité évitable dans la population adulte. Les migrations de personnes à partir de pays où l'incidence est élevée vers les pays à basse incidence et les déplacements de population à travers le monde peuvent influencer l'incidence de la maladie dans de nombreux pays (25, 17).

Selon le rapport publié par l'OMS en 2012, la tuberculose est une maladie pouvant toucher tout le monde, d'un âge à un autre, de catégorie confondue et dans n'importe quelle partie du monde , mais cette maladie est particulièrement vue dans les pays à faibles revenus. Suite à cette situation, les personnes présentant les symptômes et les malades n'arrivent pas à suivre correctement le traitement, leur ajoutant un désavantage de guérison et d'exposition.

Selon le même rapport, en Europe, les pays où le taux s'est vu élever par rapport aux autres ne parviennent correctement à l'expliquer mais la part de partie accuse la non observance du traitement de certains patients, l'insuffisance de suivi et le mode d'administration depuis le début des symptômes (18, 24).

Une étude menée au Maroc en 2010 sur les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, a trouvé que le taux de perdus de vue et d'abandon restent relativement élevé avec une moyenne de 10,3% (selon la cohorte 2008). Cette étude affirme que la sensation d'amélioration clinique par manque d'information (37,2%), les contraintes financières (21%), la crainte de perte d'emploi (14%), la toxicomanie et l'incarcération (7%) sont les facteurs liés patients perdus de vue.

Au Tchad en 2012, une étude a montré que l'accès au diagnostic et au traitement de la tuberculose n'a pas suffi à garantir une prise en charge satisfaisante des patients.

Ces difficultés se sont également traduites par une absence d'information sur l'issue de la prise en charge des patients transférés vers d'autres services de soins. Un faible niveau d'instruction et une ignorance de la contagiosité de la tuberculose étaient associés aux abandons thérapeutiques.

Au Madagascar, une étude a montré que les hommes abandonnent plus le traitement que les femmes. Parmi ceux qui habitent loin du centre, les malades de moins de 30 ans ont tendance à être irréguliers dans le suivi du traitement (21).

En République Démocratique du Congo, le PNLT à travers la stratégie internationale DOTS (Directely Observed Treatment, Short course) permet de couvrir 75% de la population et le taux de succès de traitement est passé de 76% en 1999 à 81 % en 2004.

L'incidence annuelle est estimée à 172/100 000 habitants avec plus de 85% de nouveaux cas de contagieux âgés de 15 à 54 ans et une prédominance masculine. On estime en effet que 36 000 décès sont dus à la tuberculose chaque année et qu'elle est à l'origine de plus du quart des décès d'adultes en RDC (23).

Selon le rapport publié par l'OMS, en 2013, la RDC avec les 112000 cas notifiés chaque année, elle occupe la 10e place dans la charge tuberculose et la 3e dans la région africaine de l'OMS après l'Afrique du sud et l'Ethiopie avec une incidence de estimée 327 cas pour 100000 habitants et une prévalence de 549 cas pour 100000 habitants, tandis que le taux de mortalité avoisine 68 pour 100000 habitants.

Les rapports annuels de la province du Maniema de 2008-213 montrent que le nombre de CSDT est passé de 275 en 2008 à 294 en 2013.

Au Sud-Kivu, selon les rapports annuels de la coordination provinciale du PNLT de 20082013, le nombre de CSDT est passé de 73 à 78 entre 2008 et 2014. Le pourcentage de tuberculeux ayant bénéficié d'un test de dépistage du VIH dans ces CSDT a varié entre 37 et 47 % au cours de la même période (hormis en 2009 où il atteignait 59,71%) et 4777 cas de tuberculose dépistés dans la province en 2014.

La ville de Bukavu compte à elle seule le 1/3 des CDT et le nombre de tuberculeux va en augmentant, la prévalence estimée reste de 3,5 à 4,3%.

De ce fait l'abandon du traitement antituberculeux représente le principal obstacle à la prise en charge correcte des tuberculeux, une des causes pour la non atteinte des OMD en 2015 et un défi majeur de la lutte antituberculeuse. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs d'abandon du traitement anti bacillaire chez les tuberculeux pourrait aider les décideurs à mieux prendre des décisions nécessaires.

I.5. QUESTIONS DE RECHERCHE

Suite à cette problématique soulevée, quatre questions ont été soulevées et constituant ainsi le soubassement de notre recherche :

- Quels sont les facteurs sociodémographiques et économiques qui seraient à la base de l'abandon au traitement des tuberculeux soignés dans les Centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose/IBANDA ?

- Quel est le mode de traitement de ces patients tuberculeux ayant abandonné le traitement ?

- Quels sont les antécédents liés au traitement antituberculeux et quelles sont les données cliniques et des examens et quels sont les éventuels résultats de traitement?

I.6. CADRE CONCEPTUEL ET HYPOTHESES DE L'ETUDE

1. Cadre conceptuel de l'étude.

Les perdus de vue parmi les tuberculeux soignés doivent être compris de façon à apporter une solution durable, en tenant compte du milieu, du contexte et des conditions dans lesquels le malade tuberculeux a évolué. Pour le cas des CSDT de la ZS d'Ibanda, nous avons suggéré le cadre conceptuel suivant et montrant les facteurs associés à la perte de vue au traitement antituberculeux et circonscrits dans un cadre multisectoriel.

Cadre conceptuel

intrants, formation des prestataires,

sensibilisation des patients tuberculeux, suivi du traitement, amélioration des conditions de vie.

charge _par des moyens d'équipement et des

Renforcement des structures de prise en

- Caractéristiques sociodémographiques et économiques (âge, sexe, état civil, le niveau d'étude, la profession, le lieu de résidence, ...)

- Mode de traitement déterminé par l'organisation des services et la qualité des soins dans la prise en charge, effets secondaires indésirables, la durée du traitement, traitement complexe incluant médicaments et autres.

Déterminants de perte
de vue parmi les
tuberculeux

- Antécédents de traitement (ancien TBC ou Nouveau cas, la catégorie de malade,...), données cliniques et des examens (TPM+ ou TEP, ...)

- Eventuels résultats de traitement
(guérison, décès échec ou transfert) et certains facteurs liés au système de santé dans la prise en charge.

Réduction de perte de vue au cours du traitement antituberculeux et réduction des risques.

2. Hypothèses d'étude.

Pour répondre aux questions de recherche, les hypothèses suivantes ont été soulevées dans ce travail:

CSDT/Ibanda seraient des facteurs associés à l'abandon au traitement ;

de traitement déterminé par l'organisation des services et la qualité des soins dans la prise en charge seraient aussi de facteurs déterminants de cette perte de vue ;

mens seraient

aussi des facteurs déterminants ;

de santé seraient aussi des facteurs associés à cette perte de vue dans la zone de santé d'Ibanda. I.7. OBJECTIFS D'ETUDE

1. Objectif global.

L'objectif global de ce travail est d'identifier les facteurs associés à l'abandon du traitement antituberculeux des patients soignés dans des centres de santé de dépistage et de traitement de la tuberculose dans la zone de santé d'Ibanda.

2. Objectifs spécifiques.

Cette étude poursuit quatre objectifs spécifiques:

o Déterminer les caractéristiques sociodémographiques et économiques associés à la perte de vue des malades tuberculeux soignés dans les CSDT/Ibanda;

o Déterminer le mode de traitement des patients tuberculeux soignés dans les CSDT/Ibanda;

o Déterminer les antécédents qui ont conduit au diagnostic et au traitement du patient et les données cliniques ou para cliniques des examens des patients ;

o Apprécier la qualité de la prise en charge des patients tuberculeux soignés et suivis dans les CSDT/Ibanda.

I.8. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Après avoir effectué le stage dans différentes zones de santé de la ville de Bukavu et après avoir observé les différents mouvements des patients tuberculeux suivant le traitement dans différents centres de prise en charge, le choix a été porté à ce sujet afin de rechercher des solutions durables face à la problématique de l'interruption du traitement de la TB dans les centre de diagnostic et de traitement.

Nous estimons que nos conclusions de recherches pourront contribuer au renforcement des stratégies spécifiques dans la prise en charge des tuberculeux soignés dans la Zone de Santé d'Ibanda en particulier et dans le district sanitaire de Bukavu en général.

Sur le plan scientifique, les résultats de cette étude pourront servir de guide aux autres chercheurs pour apporter un édifice dans la prise en charge efficace et dans la continuité du traitement antituberculeux.

I.9. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Ce notre travail s'articule autour de quatre chapitres :

Le premier chapitre qui porte sur l'introduction générale, chapitre dans lequel nous avons présenté l'ampleur du problème, les zones géographiques plus concernées par le problème, la catégorie des personnes concernée par la maladie, les facteurs favorisant le problème, quelques solutions déjà menées dans sa lutte, l'impact socioéconomique, démographique ; la revue de la littérature; la problématique de la recherche ; les hypothèses de travail ; les objectifs de l'étude ; l'intérêt du travail et la subdivision du travail.

Le deuxième chapitre qui porte sur les matériels et méthode, chapitre dans lequel nous avons présenté le milieu d'étude ; le type d'étude et période d'étude; population et échantillonnage ; la collecte et analyse des données ; les considérations éthiques et la limite d'étude.

Le troisième chapitre qui traite de la présentation des résultats, chapitre dans lequel nous avons présenté les résultats selon les thèmes de travail.

Le quatrième chapitre qui traite de l'interprétation et de la discussion des résultats, dans lequel nous avons parlé des résultats selon les thèmes de recherche.

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODE 2.1. MILIEU D'ETUDE (LA ZONE DE SANTE D'IBANDA).

1. Situation géographique.

La zone de santé d'Ibanda est l'une de 34 zones de santé de la province du Sud-Kivu et fait partie de 3 zones de santé du district sanitaire de Bukavu. Elle a une superficie de 18 km² et limitée au Nord par le Lac Kivu, au Sud par la rivière Mulonge frontalière de la zone de santé de Nyantende, à l'Est par la rivière Ruzizi, au Nord-Ouest par la rivière Kahwa et la route industrielle vers deux poteaux jusqu'à la place de l'indépendance frontalière avec la zone de santé de Kadutu, à l'Ouest par la chaîne de montagne de Mbogwe et le chevauchement avec la commune de Bagira (vers Chahi).

2. Situation socio-économique.

La zone de santé compte une population estimée à 402578 habitants actualisée en 2015 avec une densité de 22254 habitants par km². Les activités de la population les activités de carrière de l'Etat, les privées, le commerce,... La mobilité incontrôlée de la population est à l'origine de la non maîtrise la population et est à l'origine de nombreuses maladies dans la zone.

3. Situation sanitaire et fonctionnement des CSDT dans la ZS IBANDA

La zone de santé est subdivisée en 13 aires de santé couvrant selon les statistiques de 2014 une population de 400578 habitants. Parmi les 13 aires de santé, 12 sont couvertes par un centre de santé. La zone de santé compte 2 centres de santé étatiques, 8 confessionnels, 1 privé, 2 centres hospitaliers étatiques, 2 centres hospitaliers confessionnels, 1 centre hospitalier privé agréé et 1HGR. Parmi les 13 Centres de Santé, 8 prennent en charge le diagnostic et le traitement de la tuberculose et qui sont fonctionnels actuellement. Ces formations sanitaires sont entre autre l'HGR Panzi, CS Cidasa, CH CELPA, FARDC, Biopharm, Prison centrale, CS Muhungu diocèse, CS Panzi.

Le fonctionnement d'un centre de dépistage et de traitement de la tuberculose dépend des activités et de la fréquentation de la structure, notamment les activités préventives, promotionnelles et curatives. La ZS comprend 8 CSDT fonctionnels dont 6 ont rapporté pendant ces quatre années et ont alors constitué notre champs de recherche.

Dans son ensemble, la zone de santé compte 14 prestataires pour 8 CSDT et sont tous qualifiés. Parmi les 14 prestataires, 13 ont été formés en programme antituberculeux intégré mais jusque-là ils ne sont pas recyclés. Ces CSDT reçoivent du gouvernement des approvisionnements de traitement nécessaires.

De ces 8 CSDT, aucun d'entre eux ne dispose d'un laboratoire spécifié dans la recherche des BK nécessaires pour les tuberculoses diagnostiquées et cas compliqués mais ils possèdent des laboratoires qualifiés secondaires dans la recherche des BK nécessaires dans la prise en charge des malades. Ces CDT arrivent à plus de 70% dans la détection de la maladie et suite à certaines difficultés rencontrées dans la prise en charge dues au système de santé, ces CDT n'arrivent pas à 95% de guérison.

? Perdu de vue, est considéré dans ce travail comme perdu de vue, tout patient tuberculeux identifié, mis sous traitement qui, pour « des raisons connues ou inconnues », a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et n'est plus revu par les centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose au terme de la période normale de son traitement.

Tableau 1. Répartition des tuberculeux et perdus de vue pulmonaires et extra pulmonaires par CSDT de 2011 à 2014.

				ANNEE					TOTAL
CDT	2011 TBC PDV		2012 TBC PDV		2013 TBC PDV		2014 TBC PDV		TB	PDV
HGR PANZI	33	02	35	02	45	10	51	04	164	18
CS PANZI	26	02	24	00	25	00	76	02	151	04
CS CIDASA	23	02	26	04	21	04	31	02	101	12
CS	14	02	15	00	18	01	19	04	66	07
MUHUNGU
HM FARDC	27	04	32	04	18	02	34	03	111	13
CH CELPA	13	00	13	00	08	00	11	00	45	00
TOTAL	136	12	145	10	135	17	222	15	638	54

Source : Registres des CDT d'Ibanda 2011-2014.

Commentaires : Entre 2011 et 2014, 638 cas de tuberculose ont été suivis dans six formations sanitaires

dont 54 cas ont été déclarés PDV.

2.2. TYPE D'ETUDE ET PERIODE D'ETUDE

C'est une cohorte historique des cas de 54 patients tuberculeux ayant suivi le traitement et déclarés perdus de vue parmi les tuberculeux soignés entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 et réalisée de manière rétrospective à partir de leurs dossiers, comparés à 108 sujets TB ayant suivi le traitement au courant de la même période. Les dossiers des malades ont été disponibles dans les différents centres de diagnostic et de traitement où étaient suivis les patients.

2.3. POPULATION D'ETUDE ET ECHANTILLONNAGE

1. Population d'étude.

La population d'étude de ce travail a été constituée des patients atteints de tuberculose, toutes formes confondues, enregistrés et pris en charge dans les centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose, CSDT Ibanda enregistrés au cours de la période allant du 01 Janvier 2011 au 31 Décembre 2014.

2. Critères de sélection

Cette étude a utilisé deux critères de sélection de sujets :

a) Critères d'inclusion : a été inclus dans cette étude, tout tuberculeux pulmonaire positif ou extra pulmonaire, de tout âge et de deux sexes, enregistré et suivi au traitement dans les CSDT d'Ibanda et ayant été enregistré entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 ayant terminé le traitement comme prévu ou ayant abandonné le traitement et ainsi déclaré perdu de vue.

b) Critères d'exclusion : tout tuberculeux n'étant pas pulmonaire positif ou extra pulmonaire, de tout âge et de deux sexes, n'ayant pas été enregistré et suivi au traitement dans les CSDT d'Ibanda et n'ayant pas été enregistré entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 ayant terminé le traitement comme prévu ou ayant abandonné le traitement et ainsi déclaré perdu de vue a été exclu de cette étude.

3. Echantillonnage

Au cours de la présente étude sur les perdus de vue parmi les tuberculeux, nous avons mené une étude exhaustive de 54 patients tuberculeux qui ont été suivis au traitement dans les centres entre le 01 Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 et comparés à 108 autres TB ayant suivi le traitement dans les mêmes conditions et qui ont constitué le groupe de comparaison.

En utilisant la formule de Lynch, la taille de l'échantillon serait celle-ci :

8x( 1,96) ²xo,5( 1-o,5) = 174,2 n= 174 fiches des malades.

( 1-p)

( 1-p)

(o,o5) ²+( 1,96) 2 x( 1-o,5)

Avec N: Population TB d'étude de la zone de santé d'Ibanda entre 2011 et 2014= 638

d² : Degré de précision de 5% soit = 0.05

n : échantillon d'étude=174

Z²á : Coefficient correspondant au degré de fidélité à 95%, est le constant équivalent à 1,96

néanmoins, nous avons un échantillon exhaustif car nous avons travaillé avec tous les patients ayant été déclarés PDV (54) qui ont suivi le traitement entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2014.

Tableau 2. Répartition des tuberculeux et perdus de vue pulmonaires et extra pulmonaires

selon les CDT.

N°	CDT	TB	AUTRES ISSUS	PDV	TOTAL
01	HGR PANZI	164	28	18	46
02	CS PANZI	151	26	04	30
03	CS CIDASA	101	17	12	2 9
04	CS MUHUNGU	66	11	07	18
05	HM FARDC	111	19	13	32
06	CH CELPA	45	07	00	07
	TOTAL	638	108	54	162

Commentaires : Dans ce tableau nous avons tiré 108 dossiers des TB ayant été suivis jusqu'à l'issue du traitement que nous avons comparé avec 54 TB ayant interrompu le traitement et qui ont été déclarés PDV entre 2011 et 2014.

Les 108 dossiers de ces patients TB ont été tirés proportionnellement à chaque CSDT et par année (tableau 1) dont pour l'ensemble 21 dossier en 2011, 25 dossiers en 2012, 20 dossiers en 2013 et 42 dossiers en 2014.

2.4. VARIABLES DE L'ETUDE

Deux types de variables ont été utilisés dans cette étude:

1) La variable dépendante : les TB déclarés perdus de vue parmi les tuberculeux soignés entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014.

2) Les variables indépendantes, les facteurs associés à la perte de vue au traitement antituberculeux.

a) Les caractéristiques sociodémographiques et économiques, caractéristiques liées au patient lui-même et pouvant influencer l'interruption du traitement. Ces facteurs prédicteurs peuvent être l'âge, le sexe, l'état civil, le niveau d'étude, la profession, le lieu de provenance ou la religion.

b) Le mode de traitement, qui peut dans certaines conditions déterminer l'interruption du traitement de la TB. Ce mode peut se déterminer par la qualité de service liée au système de santé dans la prise en charge, les effets secondaires indésirables du traitement, la durée du traitement, traitement complexe (incluant d'autres facteurs, ...).

c) Les antécédents de traitement, qui dans certaines conditions ont conduit au traitement du malade. Ces antécédents peuvent être le fait d'être ancien TB ou Nouveau cas, la catégorie de malade traité (de la première catégorie ou de la deuxième catégorie), les données cliniques et des examens, le fait que les résultats du patient à une tuberculose pulmonaire confirmée ou extra pulmonaire.

d) Les éventuels résultats de traitement, la guérison, le décès, l'échec ou transfert du malade pour d'autres raisons.

2.5. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES

1. Collecte des données.

Pour la collecte des données de cette étude, nous avons fait recours aux éléments suivants :

- La revue documentaire pour essayer de comprendre ce que d'autres chercheurs ont déjà apporté

comme contribution dans cette étude ;

- Les dossiers des patients tuberculeux (registres et fiches de suivi des malades TBC) ;

- Une fiche d'observation pour la récolte des données dans différents CDT ;

- Une grille d'interview libre avec les prestataires des services des CDT notamment sur la qualité

des services rendus et les difficultés encourues dans l'exercice de leur métier de prestataire et avoir

certains points de vue sur l'abandon au traitement antituberculeux.

2. Analyse statistique des données

L'analyse des données de ce travail a été faite avec le logiciel Epi-info 2008, version 3.5.1. Les variables quantitatives discrètes ont été présentées sous formes de proportions ; les variables quantitatives continues ont été présentées sous formes de moyenne (plus ou moins l'écart type si elles ont suivi une distribution normale) et sous forme de médiane (si c'est une distribution anormale).

Pour comparer le pourcentage, nous avons utilisé des tests de Khi-carré, de Pearson.

Le test de Fischer a été utilisé quand les conditions d'application de Khi-carré, de Pearson ne répondaient pas.

L'association entre la variable dépendante et les variables indépendantes a été faite par l'Odds Ratio (IC à 95%).

2.6. CONSIDERATIONS ETHIQUES.

Dans le cadre de gérer les conflits de valeurs en assurant le libre consentement, la confidentialité des données de ce travail a été assurée par la recherche d'octroi en premier lieu de l'autorisation de recherche et récolte de données du bureau central de la zone de santé d'Ibanda par le biais d'exposition de l'attestation de recherche et l'aval des représentants des CSDT ou les responsables des services.

Ainsi, nous avons mené de manière anonyme les recherches dans la récolte des données et aussi nous avons gardé d'une manière confidentielle la base de données selon les instructions du bureau central de la zone.

2.7. DIFFICULTES RENCONTREES

Au cours de notre recherche, les difficultés rencontrées sont liées d'une part à l'organisation des services dans les différents CSDT de la zone de santé et d'autre part à nous-même.

De l'organisation des services, nous citons la difficulté à trouver certaines données liées à l'étude, le refus de certains prestataires de fournir les données de recherches ou la disponibilité des données de recherche dans certains centres.

De nous-même, le problème de trajet à parcourir pour atteindre les différents CSDT, le problème financier qui est toujours à évoquer et le temps imparti pour mener nos recherches.