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Cours de nursing chirurgical 3.( Télécharger le fichier original )par JUSTIN MARIE NGUBA ESSOSA INSTITUT SUPERIEUR TECHNIQUE, DES ARTS ET DE DEVELOPPEMENT (ISTAD) GOMA - ASSISTANT DE SECOND MANDAT 2013 |
IntroductionDans ce chapitre nous allons aborder la classification des plaies, les plaies aiguës qui comprennent les plaies simples ou chirurgicales et les plaies complexes ou traumatiques accidentelles ainsi que la conduite à tenir face aux solutions de continuité y afférentes pour chuter sur les plaies chroniques ; les brulures dans leur étiologie, circonstances de production, terrain, anatomie pathologique, physiopathologie, la clinique et la conduite à tenir ; les gelures et la cicatrisation. En filigrane, nous allons explorer un tout petit peu la notion de la peau et ses structures.
Une plaie est définie comme une lésion portant atteinte à l'intégrité du revêtement cutané. Les plaies présentent un risque d'infection important. Une plaie est toute solution de continuité de la peau simple ou associée à d'autres lésions des tissus sous jacents. La plaie, est l'ouverture ou la déchirure des tissus causée par un traumatisme tel qu'une blessure ou une coupure. Il existe différents types de plaies, qu'elles soient produites par un instrument tranchant ou par un objet pointu et acéré ; les plaies sont dites pénétrantes quand elles traversent une partie entière du corps et sous-cutanées si les tissus sont très touchés avec une ouverture très réduite ou inexistante. Enfin lorsque les plaies sont infestées de bactéries, on dit qu'elles sont infectées ; les tissus risquent alors d'être purulents. Les conséquences d'une plaie sont diverses : sectionnement d'un vaisseau sanguin entraînant une hémorragie, ou introduction d'un corps étranger ou d'une bactérie pathogène qui pourraient entraîner une infection. C'est pourquoi il est important de nettoyer correctement la plaie et de retirer les tissus nécrosés. Les antibiotiques combattent efficacement l'infection éventuelle. Il est également possible d'administrer du plasma ou un substitut plasmatique pour traiter le choc hémorragique. Les plaies se referment grâce à la formation de tissus fibreux et granuleux qui constituent une cicatrice5(*). a) Les plaies aiguës : § Les plaies simples ou les plaies chirurgicales : caractérisées par une effraction des tissus de revêtement et les bords sont nets ou déchiquetés. Exemple : Une plaie à bord net et ce sont les coupures par couteau, ciseaux, lame de rasoir, bistouri, ... Une plaie déchiquetée : ce sont des plaies de contuses qui sont des effilochages6(*) cutanés ou délabrement cutané. § Les plaies complexes ou composées ou les plaies traumatiques accidentelles : comportent en plus d'une section ou coupure cutanée une atteinte des tissus sous jacents (aponévroses, muscles, nerfs, tendons, os, vaisseaux.) les plaies complexes se produisent au cours des accidents de circulation. Cette variété des plaies est grave à cause des lésions multiples (fracture, ...) Conduite à tenir : dépend du type de la plaie, l'asepsie est de rigueur et la sérothérapie antitétanique si la plaie est souillée si petite soit-elle. Æ Plaie simple : désinfection et suture (si nécessaire). Æ Plaie complexe : deux possibilités § Première possibilité :
§ Deuxième possibilité : o Anamnèse précise et convenable ; o Nettoyage de la plaie à grande eau savonneuse de préférence avec le savon antiseptique si la plaie est très souillée ; o Désinfection (Chloramine®, Cetavlon®, ...) o Parage chirurgical sous anesthésie soit local ou général. o Le parage chirurgical consiste à : ü Débrider des tissus dévitalisés (excision) ; ü Faire l'hémostase ; ü Faire l'ablation de tous les corps étrangers (pendant l'exploration) ; ü Réduire des fractures à vue s'il y a en ; ü Suturer ; ü Transférer si nécessaire. En dehors de ces conduites à tenir que nous venons de passer en revue, il faut ajouter : les antibiotiques, les anti-inflammatoires, le sérum antitétanique (SAT), le vaccin antitétanique (VAT), l'immobilisation. Les deux derniers sont des rappels.
b) Les plaies chroniques Les plaies chroniques font souvent suite à des disfonctionnement métaboliques ou vasculaires, à l'instar des escarres et des ulcères. c) Les brûlures i- Définition : Les brûlures sont des lésions produites par la chaleur, l'électricité ou des substances chimiques. La brûlure est la lésion locale détruisant partiellement ou totalement le recouvrement cutanée et éventuellement les structures sous jacentes produite par les agents thermiques, électriques, chimiques et radiations. ii- Etiologie Les brûlures thermiques sont les plus fréquentes et ce sont ces brûlures que nous étudierons en premier lieur. En second lieur, nous allons examiner les agents vulnérants : corps solide portés à haute tension et agissant par contact direct, les liquides chauds, les corps gazeux (explosifs), les flammes. iii- Les circonstances de production des brûlures : o Les accidents de travail ; o Les accidents domestiques (souvent par imprudence de la mère) ; o Les accidents du trafic. iv- Le terrain Toutes les catégories de la population peuvent être atteintes, mais les plus largement touchées sont : les enfants ; les malades neurologiques (souvent autour de coma) ; les épileptiques (dans sa crise d'épilepsie) ; les malades mentaux (schizophrène, débiles) : indifférents aux dangers ; les éthyliques (au cours des intoxications aiguës) ; les classes sociales sous développées. v- L'anatomopathologie La profondeur et l'étendue de brûlure ü La profondeur : au niveau de la peau, les brûlures se classent en trois degrés qui sont : Ø Le premier degré : c'est une atteinte superficielle dépassant à peine la couche du corné de l'épiderme ; Ø Le deuxième degré : il y a une destruction de l'épiderme, mais il y a respect de la couche de Malpighi ; Ø Le troisième degré : c'est la destruction totale de l'épiderme et du derme sous jacent. La brûlure des aponévroses, des muscles et des os s'appelle la BARBONISATION. Cette carbonisation fait toujours partie intégrante du troisième degré des brûlures. ü L'étendue des brûlures : l'étendue ou la surface de la brûlure s'apprécie suivant la règle de neuf (9) de WALLACE. Et cette règle se présente comme suit : La tête : 9% Les membres supérieurs : 9% X 2 = 18% Le tronc : 18% X 2= 36% (18% chaque face) Les membres inférieurs : 18% X 2= 36% (18% par membre) Le sexe : 1% Total : 100% vi- La physiopathologie Les brûlures qui sont des lésions locales ont des conséquences in situ si la surface est peu grande. Dès que leur étendue est importante, ces lésions entrainent un rétrécissement général qui met en jeu le pronostic vital. Les brûlures étendues qui menacent la vie se notent à 15% chez l'adulte et 5 - 10% chez l'enfant. Au-delà de 50%, les chances de survie sont réduites. Trois périodes peuvent être distinguées dans l'évolution des phénomènes physiopathologique : La période initiale ; La période de résorption des oedèmes ; La période secondaire et c'est cette période qu'on appelle « Période de la maladie de brûlé » La période initiale : cette période est caractérisée par les chocs hypo-volémiques et ces chocs sont dus à l'exsudation plasmatique au niveau des lésions (plaies), tout ceci s'appelle pertes définitives pour l'organisme, d'une part et d'autre part, ces chocs sont dus à un oedème interstitiel sous et péri lésionnelles. C'est cet oedème interstitiel qui constitue les pertes temporaires et ces pertes sont susceptibles d'être remis en circuit ultérieurement. Le liquide d'oedème et d'exsudation est un filtrant de plasma riche en électrolytes (Na+, Cl-, K+), mais ce liquide est pauvre en protides7(*). Cette fuite liquidienne hors des vaisseaux entraine un appel d'eau des compartiments interstitiel et intracellulaire, il se produit la déshydrations globale qui menace aussi le patient brûlé, c'est ce qui explique également la soif, la pâleur, la diminution de la tension artérielle. Ensuite, vous allez avoir l'hémoconcentration qui cache l'hypo-protéinémie, il y aura anémie comme signe biologique. L'hypo-volémie, elle-même entraine l'anorexie tissulaire. Tous les organes souffrent de cette anorexie, plus particulièrement les organes nobles (foie, cerveau, rein). L'anorexie de rein peut conduire à l'anurie (absence d'urine dans la vessie). BRULURES EXUDATION PLASMATIQUE
HYPOVOLEMIE
ANOXIE TISSULAIRE (Foie, Cerveau, Rein)
TROUBLES DE LA PERMEABILITE CAPILLAIRE
Fig1. Physiopathologie des brûlures dans la phase initiale. Période de résorption des oedèmes (à partir de 3-4èmes jours) : ces pertes temporaires se résorbent et les thérapeutiques doivent tenir comptes de cette phase sous peine de surcharge liquidienne. L'accident le plus dramatique de cette surcharge est l'oedème aigu du poumon (OAP). Période secondaire ou la maladie des brûlés : c'est la phase la plus longue de toutes et cette période s'étend de 7ème - 8ème jour jusqu'à la guérison ou à l'exitus du patient. Cette période marque la défaillance progressive de l'ensemble de l'organisme avec atteinte hépatique sévère et surtout l'infection et la dénutrition. En ce qui est de l'infection : il y aura d'abord une infection locale qui peut conduire à la septicémie. La dénutrition qui est traduite par l'amaigrissement provient de la baisse protidique due au mauvais fonctionnement hépatique et des partes continues de plasma. Pendant cette période, le sujet reste en phase catabolique. vii- La clinique des brûlés Nous pouvons distinguer des signes locaux et des signes généraux : Les signes locaux : les signes locaux sont différents selon la profondeur de la brûlure et selon les stades évolutifs. o Prenons la brûlure de premier degré : elle est caractérisée par l'érythème (c'est une vasodilatation cutanée = la rougeur) ; la douleur spontanée et provoquée. o Prenons la brûlure de second degré : elle se traduit cliniquement par la phlyctène (une bille translucide remplie de liquide clair ou rosé intacte ou déjà rompue « perte définitive ») ; douleur vive et oedème (perte temporaire) ; o La brûlure de troisième degré : elle est caractérisée par l'escarre profonde non douloureuse (anesthésie due à l'atteinte des nerfs) et oedème. Les signes généraux : TP viii- La conduite à tenir : TP d) Les gelures La gelure est la lésion de la peau ou des tissus due au gel ou à la formation des cristaux de glace dans les tissus cellulaires. Engelure et crevasse sont ses synonymes en français. Les gelures se développent en trois étapes : rougissement de la peau, formation de vésicules, et finalement mort de certaines cellules cutanées et des tissus sous-jacents. Des caillots se forment souvent dans les vaisseaux sanguins. Les cas légers ne provoquent que des engelures ; dans les cas plus graves, il peut y avoir une gangrène. La libre circulation du sang empêche l'apparition des gelures.
Gelures du pied Les gelures graves comptent parmi les premières causes de gangrène. L'exposition à un froid intense peut en effet conduire, dans les cas graves, à une obstruction des vaisseaux sanguins. L'arrêt de la circulation sanguine dans les zones touchées (le plus souvent les mains et les pieds) conduit à la mort des tissus. Fig2. Gelure Les parties du corps le plus souvent atteintes sont les mains, les pieds (en particulier les talons et les orteils), les oreilles, les joues et le nez. Le traitement de première urgence préconisé est de réchauffer les parties atteintes qui doivent être, si possible, trempées dans de l'eau chaude. Les massages doivent être évités, car ils risquent d'augmenter les lésions des tissus. La cicatrisation La peau a un rôle de protection des blessures et des agressions et joue un rôle de barrière empêchant les bactéries de pénétrer l'organisme. La peau est constituée de trois couches superposées, de la surface vers la profondeur du corps : l'épiderme, le derme et hypoderme.
Structure de la peau Chez les mammifères, la peau est constituée d'une couche protectrice externe, l'épiderme, et d'une couche profonde, le derme. La couche la plus superficielle de l'épiderme contient de la kératine, qui est aussi un constituant des cheveux et des ongles. Fig2. Coupe de la peau o L'épiderme : couche superficielle qui ne contient aucun vaisseau sanguin ni lymphatique mais de nombreuses terminaisons nerveuses libres ; o Le derme : tissu conjonctif, lâche en périphérie, plus dense en profondeur. Il contient de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques, et des nerfs ; o L'hypoderme : tissu conjonctif lâche richement vascularisé. En fonction des conditions de nutrition et des régions de la peau, il contient plus au moins de tissu adipeux. Selon les types de plaie, il existe deux approches pour favoriser la cicatrisation : Les deux berges de la plaie sont rapprochées et suturées : cicatrisation de première intention. La quantité de tissu cicatriciel est faible et donne ainsi de bons résultats esthétiques et fonctionnels. Les deux berges de la plaie sont éloignées et ne peuvent pas être suturées, la présente une perte de substance : cicatrisation de seconde intention (ou cicatrisation dirigée). La quantité de tissu cicatriciel est importante et la cicatrice va présenter des résultats esthétiques et fonctionnels moindres. La cicatrisation est processus naturel qui a pour but de rétablir la continuité du revêtement cutané. Le processus de cicatrisation est caractérisé par trois étapes principales : La détersion : permet d'éliminer tout ce qui peut gêner le tissu conjonctif pour effectuer son bourgeonnement ultérieur ; Le bourgeonnement : l'organisme commence à combler la perte de substance par un nouveau tissu (tissu de granulation) ; L'épidémisation : le tissu de granulation se transforme en tissu cicatriciel. Afin d'améliorer la cicatrisation, des soins spécifiques à chaque étape peuvent accompagner le processus. La rapidité et la qualité de la cicatrisation d'une plaie dépendent de : L'état général de l'organisme ; La cause de la lésion ; L'état et la localisation de la plaie ; La survenue ou l'absence d'une infection. 3.2. Principes généraux des pansementsUn pansement est un dispositif permettant de recouvrir la plaie pour la protéger (contre les infections, les irritations), faire cesser un saignement et permettre la cicatrisation. Caractéristiques d'un pansement o Maintenir un environnement humide : l'humidité favorise l'épidémisation ; o Etre absorbant : absorber le mieux possible tous les exsudats (ensemble de liquide produit par les plaies aiguës et chroniques) de la plaie et sans provoquer la macération ; o Etre changé le moins souvent possible pour éviter la douleur, l'arrachement de bourgeons de cicatrisation ; o Etre non adhérant à la plaie pour ne pas arracher les tissus nouvellement régénérés ; o Etre imperméable aux micro-organismes ; o Etre stérile ; o Protéger la plaie des traumatismes. Organisation des soins dans le service Pour la réalisation des pansements, une organisation rigoureuse dans les services permet de réduire le risque de contamination accidentelle d'une plaie ou la transmission de germe d'un patient à un autre. o Réaliser les pansements après la toilette ; o Toujours procéder du plus propre au plus sale : commencer par les soins aux patients dont les plaies ne sont pas infectées. Chez un même patient, commencer par les pansements propres, puis réaliser les pansements les plus sales ou infectés ; o Se laver les mains ou les désinfecter avec une solution hydro-alcooliques entre chaque patient, avant et après chaque soin chez un même patient ; o Utiliser un set ou une boite à pansement par patient et par pansement (si plusieurs pansements sont réalisés chez un même patient) ; o Eviter au maximum l'utilisation de tambours et de pinces à servir ; o Réserver pour les patients valides une salle spéciale pour les pansements : désinfecter la table de soins entre chaque patient, nettoyer la salle et éliminer les déchets chaque jour ; o Réaliser le pansement au lit du patient si son état de santé ou son degré de mobilité l'exige. Utiliser un chariot de soin propre et désinfecté avec sur le plateau supérieur le matériel stérile et/ou propre (set à pansement, compresses, etc.) et sur le plateau inférieur le matériel septique (collecteur à piquants-tranchants, sac poubelle, etc.) ; o S'assurer que tout le matériel nécessaire est disponible, que la pièce est suffisamment éclairée ; o Prévoir de se faire aider d'un assistant si nécessaire ; o Porter un tablier, des lunettes de protection s'il y a risque de souillures ou de projections par une plaie très suintante ; o Installer le patient à l'abri des regards, mettre un paravent si nécessaire. Prise en charge de la douleur Dans le cadre de la réfection d'un pansement, la douleur aiguë doit être prise en charge par le soignant. o Se référer au protocole de prise en charge de la douleur s'il existe ou obtenir une prescription médicale d'antalgique pour tout patient dont la réfection du pansement est douloureuse ; o Administrer l'antalgique avant le soin et attendre le temps nécessaire à son efficacité avant d'intervenir ; o Si l'antalgique prescrit n'est pas suffisamment efficace, informer le médecin pour qu'il modifie la prescription. Technique de réfection d'un pansement La réfection d'un pansement est un soin évolutif. Elle doit tenir compte de l'observation de la plaie et des changements de protocole (en fonction du stade de cicatrisation ou en cas de complication) mentionnés dans le dossier de soins ou sur la fiche de suivi des pansements. Le renouvellement d'un pansement doit tenir compte de la date prévue par le protocole ou la prescription médicale. En cas de souillure de pansement ou de doute sur la date de renouvellement du pansement, il relève de la responsabilité du soignant de réévaluer le pansement avant la date prévue et d'informer le staff ou le médecin pour ajuster les soins en fonction de l'évolution de la plaie. Préparation du matériel Pour la liste du matériel nécessaire à chaque type de pansement. Nous allons passer en revue la préparation du matériel avec des instruments stériles et avec les gants stériles. a) Avec des instruments stériles Le technique avec des instruments stériles nécessite d'utiliser toujours la même pince pour attraper les compresses stériles, l'autre pince pour nettoyer la plaie. § Vérifier l'intégrité du set et de la boite à pansement et la date de stérilisation ; § Ouvrir le set ou la boite de pansement ; § Attraper une pince stérile sans bien toucher d'autre avec les doigts. Prendre la seconde à l'aide de la première ; § Saisir une compresse stérile avec l'une des deux pinces et faire un tampon en la pliant en quatre à l'aide de l'autre pince ; § Verser l'antiseptique ou le sérum physiologique sur le tampon en maintenant le flacon en hauteur pour ne pas le toucher. b) Avec des gants stériles La technique avec des gants stériles nécessite de préparer tout le matériel avant de commencer le soin, ou de réaliser le soin avec un assistant. Utiliser toujours la même main pour attraper les compresses. § Ouvrir le sachet contenant les gants stériles et se servir du papier comme champ stérile pour y déposer le matériel ; § Déposer les compresses sur le champ stérile ans les toucher ; § Verser le sérum physiologique sur un paquet de compresses et/ou l'antiseptique sur un autre paquet des compresses en maintenant le flacon en hauteur pour ne pas les toucher ; § Mettre les gants stériles ; § Saisir une compresse et faire un tampon en la pliant en quatre. Ablation du pansement sale o Placer un champ propre sous la plaie ; o Se laver les mains ou les désinfecter avec une solution hydro-alcoolique ; o Mettre les gants non stériles ; o Enlever les bandages, le sparadrap et les compresses superficielles ; o Enlever le pansement en totalité, en veillant à ne pas arracher les bourgeons régénérés. Si tout ou partie du pansement adhère à la plaie, l'humidifier largement avec le sérum physiologique et laisser agir quelques minutes pour faciliter le décollement, sauf si pansement humide (wet to dry dressing)8(*) ; o Eliminer les déchets ; o Enlever les gants ; o Noter l'aspect, l'odeur et la couleur des écoulements. Examen de la plaie Cette section s'intéresse à l'examen d'une plaie non suturée et à celui d'une plaie suturée. a) Examen de la plaie non suturée Le soignant prendra en compte les observations suivantes : § La taille et la profondeur de la plaie ; § L'odeur : une plaie infectée est malodorante (odeur caractéristique du pyocyanique par exemple) ; § La couleur : elle correspond à la production plus ou moins importants de l'exsudat, renseigne sur la présence ou non d'une infection. Æ La couleur noire : tissu nécrosé ; Æ La couleur jaune ou verdâtre : présence de fibrine ou surinfection avec une présence de pus ; Æ La couleur rouge : bourgeon charnu, signe d'une cicatrisation en bonne voie, sauf si l'hypertrophique. Les berges rouges indiquent une inflammation voire une infection ; Æ La couleur rose : épidémisation, dernière phase de la cicatrisation qui s'effectue par les berges de la plaie. b) Examen de la plaie suturée Les signes locaux de l'inflammation sont à rechercher : § Berges indurées rouges et douloureuses ; § Ecoulement de pus entre les points, soit spontanément, soit par pression de part et d'autre de la plaie ; § Crépitation sous-cutanée par pression aux alentours de la plaie ; § Lymphangite. Nettoyage de la plaie Les différentes familles d'antiseptiques ne doivent pas être mélangées afin d'éviter l'interaction : ne pas utiliser deux familles d'antiseptiques différentes sur une même plaie (pas de polyvidone®iodée avec chorhexidine-cetrimide®), toujours utiliser un antiseptique chez un même patient. Le nettoyage de la plaie s'effectue en deux temps : § Les plaies suturées : Æ Non infectée : nettoyer les sutures puis le pourtour de la suture ; Æ Infectée : nettoyer largement le pourtour de la suture puis la suture. § Les plaies ouvertes infectées ou non : nettoyer le pourtour de la plaie puis l'intérieur de la plaie. Une plaie se nettoie avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone®iodée savon si elle est infectée, en allant des berges de la plaie vers l'extérieur, en changeant de compresse à chaque passage. La polyvidone®iodée savon doit être rincée avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique. Entre les deux temps et à la fin de nettoyage, la plaie est séchée par tamponnement avec des compresses stériles. Choix du pansement ou de l'antiseptique Selon le type de plaie et la prescription, un antiseptique ou un pansement ou les deux peuvent être appliqués. Le choix du pansement doit prendre en compte : La cause de la plaie ; la localisation et la profondeur de la plaie ; la quantité d'exsudats ; le stade de cicatrisation ; la présence ou non de l'infection Pour la cicatrisation de première intention (plaie suturée) : pansement sec. Pour la cicatrisation de deuxième intention :
* 5 Microsoft Encarta 2009, DVD. * 6 Opération qui consiste à défaire les fils d'un tissu pour en récupérer la fibre. * 7 Substance azotée qui contient un ou plusieurs acides aminés. * 8 Dans ce cas là, les compresses ne doivent pas être humidifiées pour l'ablation du pansement, afin de permettre de retirer toutes les impuretés. |
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