I.5.6. Traitement.
Le traitement des fractures comporte deux principes
essentiels:
- La réduction: au cours de laquelle
les fragments osseux sont réalignés en vue de reconstituer
l'anatomie de l'os.
- La contention: opération qui
consiste à maintenir le fragment osseux immobilisé pendant la
durée nécessaire à la consolidation de la fracture.
Le traitement possède deux méthodes
différentes :
- La méthode orthopédique ou
conservatrice au cours de laquelle la réduction s'effectue par
des manoeuvres manuelles externes suivies d'immobilisation du foyer de la
fracture par un appareil externe qui peut être une traction, une attelle,
un plâtre.
- La méthode chirurgicale ou opératoire
ou traitement à foyer ouvert ou ostéosynthèse. La
réduction se réalise à foyer ouvert, les fragments osseux
sont ensuite immobilisés par des implants comme : vis, clou, plaque
vissée, broches ou par un tuteur externe (6, 8, 10, 16).
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a. Traitement orthopédique:
Ce type de traitement utilise le plâtre et la traction.
1. Le plâtre.
En général, le plâtre peut traiter toutes
les fractures à défaut d'autre
moyen de traitement; le traitement par plâtre comporte
trois étapes :
- la réduction,
- la contention,
- la consolidation.
2. La traction.
Elle peut être soit percutanée par des bandes
adhésives (chez les enfants) soit trans-osseuse par une broche
traversant le tibia.
b. Traitement chirurgical.
L'ostéosynthèse peut être appliquée
à des nombreuses fractures à condition de disposer d'un
matériel adéquat et de bien connaitre la technique
inhérente à chaque type de lésion osseuse
nécessitant un traitement sanglant.
Cependant, on ne peut recourir à
l'ostéosynthèse que lorsque l'on prévoit des
résultats fonctionnels immédiats et éloignés
meilleurs que ceux que pourrait offrir un traitement orthopédique, car
le traitement sanglant comporte des risques énormes. C'est pourquoi il
faut se méfier des prises de position trop extrême aussi bien de
celle qui ordonne l'ostéosynthèse à tous les types de
fracture que de celles qui conseillent le traitement conservateur à
chaque fracture.
En définitive, ce qui importe c'est de traiter le
patient et de conserver la valeur de la fonction de la jambe après le
traitement (17). Le traitement tient compte aussi du siège de
fracture.
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+ Fracture des plateaux tibiaux ou de
l'extrémité proximale du tibia.
Ce sont des fractures articulaires. Elles doivent être
efficacement stabilisées pour permettre une mobilisation précoce
de l'articulation afin d'éviter la raideur articulaire. Elle
relève du traitement chirurgical (9).
+ Fracture de la diaphyse tibiale.
Caractérisée par le raccourcissement et
l'angulation ; ses déformations doivent être corrigées
ainsi que les rotations associées. Si les déformations sont
moindres, le traitement orthopédique peut être appliqué. Si
non appliqué, le traitement chirurgical pour prévenir les
complications comme raideur articulaire, cal vicieux. Les indications
opératoires sont les suivantes:
- Les fractures accompagnées de
lésions vasculaires ou nerveuses,
- Les fragments instables à grand
déplacement,
- Le raccourcissement de plus d'un
centimètre,
- Les fractures avec déplacement
secondaire,
- Les fractures à deux ou plusieurs
étages,
- Les fractures ouvertes du deuxième et
troisième type selon CAUCHOIX,
- Le syndromes des loge,
- Les fractures chez un poly
traumatisé.
+ Fracture du pilon tibial ou de
l'extrémité distale du tibia.
Le traitement est essentiellement chirurgical par
ostéosynthèse associé ou non aux greffes osseuses. Le
fixateur externe est indiqué en cas de communication
sévère.
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Dans ces types de fracture, le patient court un risque de
pseudarthrose. C'est pourquoi la prise en charge doit être
rigoureuse.
En gros:
- Devant les fractures stables : immobilisation
plâtrée.
- Devant des fractures instables :
ostéosynthèse.
- Devant les fractures ouvertes,
contaminées, infectées : fixateur externe (7)
+ Traitement des fractures du tibia chez
l'enfant.
Les fractures du tibia sont des lésions
fréquentes chez l'enfant et la plupart entre-elles se traitent
parfaitement bien de façon orthopédique. Il existe certains cas
cependant où la chirurgie est nécessaire, en particulier lorsque
le chirurgien doit gérer une fracture instable, un syndrome des loges ou
un poly traumatisme.
L'ostéosynthèse de la fracture peut ainsi
être envisagée chez l'enfant avec un potentiel sensible de
croissance au risque de voir apparaitre un trouble de croissance secondaire.
L'ostéosynthèse par plaque laisse les cicatrices non
négligeables, comporte des risques de nécrose cutanée
secondaire et empêche la reprise d'appui rapide.
L'ostéosynthèse par embrochage
centromédullaire élastique stable est une
ostéosynthèse très répandue et efficace en
pédiatrie. Au niveau du tibia, la stabilité du montage est
moindre compte tenu de la coupe de section triangulaire du tibia ce qui impose
la plupart du temps un complément d'immobilisation plâtrée
retardant ainsi la reprise d'appui.
Enfin, l'ostéosynthèse par fixateur externe
s'impose lorsqu'il s'agit d'une fracture ouverte en cas d'un syndrome des
loges. Cependant la réduction obtenue n'est pas toujours idéale
sur la radiographie post-opératoire, obligeant à reprendre
l'ostéosynthèse si l'on veut obtenir un meilleur résultat
(18).
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