Memoire Online - Les stratégies de l'engagement organisationnel à l'épreuve du turnover infirmier.

Je remercie les professionnels du Centre Hospitalier de Mayotte qui ont donné de leurs temps pour réaliser les entretiens.

Je remercie ma famille pour son soutien et sa patience tout au long de cette formation.

Pénurie mondiale de main d'oeuvre et évolution de la démographie soignante p.15

Les perspectives de départs en France dans la filière infirmière entre 1999 et 2015 p.18

Les objectifs de la démarche de recherche et le positionnement épistémologique p.40

Les facteurs explicatifs du turn-over en dehors du monde sanitaire et les recommandations en faveur de la fidélisation p.49

Tableau de synthèse des stratégies connues ou potentiellement mobilisables p.55

INTRODUCTION

Lipdub (anglicisme) ou clip promo chantant est une vidéo réalisée en play-back avec des collaborateurs dans le milieu professionnel. Un parti politique français a récemment utilisé le concept. Un hôpital canadien a utilisé ce mode de communication pour lancer une campagne de recrutement. Dans le clip, des patients dansent avec leur poche de perfusion, un enfant joue du stéthoscope, des infirmières travaillent avec des lunettes de soleil et des ananas sur la tête. Tous suivent et encouragent une jeune femme venue déposer son CV à l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal.

Et la formule semble fonctionner: depuis la mise en ligne du clip début septembre l'hôpital a vu arriver 2 600 candidatures. «L'équivalent de ce qu'il avait reçu en près de six mois l'année dernière, qui était pourtant une année record», affirmait le directeur général de l'hôpital.... Environ 200 personnes ont été recrutées, ...l'établissement faisait aussi le pari de conserver le personnel présent. »

Un autre exemple illustre la nécessité dans s'engager dans des actions de communication. La Fédération Hospitalière de France lance une campagne de promotion de l'hôpital public et de valorisation des personnels hospitaliers^2(*)" L'hôpital public, on a toutes les raisons pour le choisir ". Cette campagne comporte six affiches illustrant les valeurs et les raisons de l'engagement des personnels hospitaliers, et la manière dont les patients sont accueillis dans les établissements hospitaliers, sociaux et médico-sociaux. De nouvelles stratégies de communication des établissements de santé émergent pour faire face à la pénurie de main d'oeuvre des soignants. En effet, le vieillissement des Européens va bouleverser la façon d'exercer les professions soignantes. La part de jeunes en âge de travailler ne cessera de diminuer jusqu'en 2020. La part d'actif de plus de 45 ans est de plus en plus importante. Cela a pour conséquence qu'il y aura de plus en plus de patients à soigner et moins de soignant.

Le phénomène du turn-over des infirmiers est inscrit de manière durable dans la dynamique des établissements de santé. Les conséquences de la démographie (tant des professionnels que de la population générale) et la mise en concurrence des établissements favorisent des comportements opportunistes de nomadisme professionnel voir de mercenariat. Le profil sociologique des infirmiers évolue vers d'autres formes de réalisation de soi au travail. Des régions et des spécialités médicales sont plus durement atteintes par le turn-over, certains établissements beaucoup plus que d'autres. C'est le cas de l'hôpital où j'exerce en tant que cadre de santé. Cette situation de turn-over importante constitue la situation d'appel de ce travail. L'établissement sert de cadre à ce travail de recherche.

La rotation du personnel ou turn-over est un phénomène naturel des entreprises. Si le turn-over n'est pas un mal en soi, une rotation excessive, génère des effets négatifs. Les études prouvent que les conséquences du turn-over provoquent une moindre qualité des soins et des coûts importants. Si ces coûts sont difficilement chiffrables en France, des études faites dans les pays de l'OCDE les situent à 7000 EUR. minimum par agent. Par ailleurs, le niveau de qualité des établissements de santé fait l'objet de classements relayés largement dans la presse nationale. L' « usager-client » peut arbitrer ses choix et l'image d'un établissement prend de plus en plus d'importance et vient impacter son volume d'activité.

Les causes à l'origine du turn-over sont difficilement identifiables ; elles sont multiples et souvent il s'agit de la conjonction d'éléments structurel et conjoncturel.

Comment les établissements font-ils face au turn-over du personnel et en particulier des infirmiers ? Quelles stratégies mettent-ils en place pour fidéliser les compétences ? Ce questionnement situe notre réflexion dans le domaine des sciences de gestion.

L'engagement organisationnel est une des réponses à ce questionnement. Dans un contexte de raréfaction des ressources financières, les établissements de santé doivent être efficient. Optimiser de manière durable la GRH est la principale marge de manoeuvre des établissements de santé ; l'engagement organisationnel peut y aider.

L'engagement organisationnel traduit la nature et la force des liens d'un agent pour son travail (MATHIEU et ZAJAC, 1990). L'engagement organisationnel impacte de manière très favorable l'entreprise ; il accroît la productivité, la qualité des soins et le bien être au travail. Il permet d'atteindre un niveau convenable de rotation du personnel, ce qui diminue les coûts afférents.

Ce travail commence par un état des lieux du turn-over. Il permet de réaliser une première circonscription théorique de notre recherche. Cet état des lieux prend la mesure du phénomène dans un contexte mondial de pénurie infirmière. L'impact de la démographie soignante est mis en perspective. Différentes études réalisées sur le plan européen ou international permettent d'envisager le turn-over d'une manière générale. Les types, les raisons, les recommandations ainsi que les effets du turn-over sont décrits. Cette première partie conclue sur l'exemple des magnet hospital. Les magnet hospital sont une des solutions mises en place aux Etats-Unis pour répondre aux problèmes d'attractivité et de fidélisation des infirmiers. Cette partie permet de dresser un état des lieux complet d'un phénomène dynamique d'ampleur international et d'en saisir ses principales composantes. Ce travail fait volontairement abstraction de la présentation du lieu du lieu de l'enquête (île de Mayotte) pour se concentrer sur les phénomènes de turn-over et d`engagement organisationnel.

La seconde partie est consacrée à la présentation de la méthodologie et de l'enquête. À l'issue de la phase exploratoire la question de recherche et le cadre théorique sont circonscrits. « Quelles stratégies mettent en place les organisations pour rencontrer l'engagement organisationnel ? » est la question centrale de ce travail de recherche.

Deux hypothèses provisoires sont formulées afin de fournir un fils conducteur à ce travail. La première hypothèse postule que les contraintes, identifiées par les acteurs comme étant à l'origine du turn-over, sont majoritairement attribuées à l'environnement extérieur de l'établissement.

La seconde hypothèse envisage que l'établissement, s'il modifie sa stratégie d'engagement organisationnel, dispose de marges de manoeuvre pour agir sur le taux de turn-over infirmier.

L'engagement organisationnel est donc le concept principal du cadre théorique. Ce concept très populaire en sciences de gestion a été mobilisé dans de nombreuses recherches en GRH et trouve toute sa pertinence dans notre problématique. Une revue de littérature sur l'engagement permet d'en dresser le panorama et les limites. Le chapitre conclu sur les recommandations de l'HAS en matière de GRH.

La troisième partie de ce travail est consacrée aux outils et au travail d'analyse. La méthode contextualiste est également mobilisée pour notre travail de recherche. En effet, une approche complémentaire par le biais de la complexité est apparue pertinente pour traiter notre sujet. Afin de mettre à l'épreuve les hypothèses, le choix de la méthode SMOCS (SMIDA) s'est imposé. Outre sa parenté avec la complexité, cette modélisation permet d'envisager les différentes stratégies de l'engagement dans l'organisation.

À l'issue de ce travail, nous verrons que si notre première hypothèse est infirmée, la seconde est confirmée. Cette partie de l'analyse conclue sur les recommandations stratégiques au regard de notre question de recherche.

Cette partie est consacrée à une première circonscription des éléments nécessaires à la recherche. C'est la première étape de la phase exploratoire. Elle permet de préciser la situation d'appel du travail et les premiers éléments qui orientent et structurent la recherche.

Pour bien mettre à plat mon objet de recherche j'ai commencé par une revue de littérature conformément aux recommandations méthodologiques (QUIVY et CAMPENOUHT, 1997). La revue de littérature, outre qu'elle favorise la mise à plat notre objet de recherche, permet de circonscrire les limites et les principales caractéristiques.

En préambule de cette partie, je commence par préciser l'influence du consumérisme médical sur l'environnement sanitaire et social et la GRH. Puis, l`état des lieux se poursuit en donnant la définition du turn-over. Un panorama prospectif de la démographie paramédicale au niveau international et national est apporté. Ensuite, un rapide profil sociologique est dressé, plus particulièrement au regard du comportement des professionnels sur le marché de l'emploi. Les différents types de turn-over sont décrits ainsi que les raisons sur ses origines. Nous passerons en revue les effets du turn-over et plus particulièrement les répercussions sur la qualité des soins et la dynamique de gestion des ressources humaines. Enfin, nous concluons le chapitre sur deux exemples de réponse aux problèmes de pénurie et de turn-over.

Au total, nous verrons que la pénurie et le turn-over s'inscrivent comme une tendance lourde. Les dirigeants et cadres des établissements sanitaire et médico-social sont dès à présent mis en concurrence de façon durable pour recruter les meilleurs éléments. L'exigence accrue de qualité renforcée par l'émergence d'un consumérisme médical participe à renforcer l'attractivité et la rétention des établissements tant du point de vue de « l'usager-client » que de celui du professionnel. Ainsi, il est dans l'intérêt de tous les acteurs que le turn-over des professionnels paramédicaux soit à un niveau non excessif. In fine, le dirigeant réalisent des économies de coûts et les professionnels fournissent des prestations de meilleures qualités.

La multiplication des émissions de TV, radios, les sondages d'opinions, sites Web de vulgarisation médicale témoignent de l'intérêt grandissant des Français pour leur santé. L'essor d'un consumérisme sanitaire vient s'inscrire par la publication des classements annuels des hôpitaux. Dans ce contexte, les exemples donnés en introduction illustrent la nécessité de soigner ses modes de communication. Ainsi le marketing hospitalier devient, selon Laetitia ROBILLARD^3(*), une composante incontournable du management face à l'essor de « l'usager-client ». La concurrence des établissements et le consumérisme médical obligent les établissements à communiquer sans quoi ils s'exposent « aux rumeurs » ou bien même à péricliter.

Dans cette situation de rareté constate l'IGAS^4(*), « le recrutement des jeunes infirmières sortant d'IFSI donne lieu de la part des établissements de santé à des politiques d'attraction volontaristes, et à une certaine surenchère ». L'offre de prise en charge sanitaire et médico-sociale repose pour l'essentiel sur les ressources humaines. La question de la fidélisation des professionnels est récurrente dans un contexte de forte tension entre exigences de qualité des soins, aspects démographiques et médico-économiques.

Ainsi, dans un contexte sanitaire en mutation, les questions de gestion des emplois et des compétences deviennent prépondérantes. La réputation et les résultats d'un établissement, son image, contribuent à son attractivité et à la fidélisation de ses professionnels. Cette réalité n'est déjà plus ignorée par les patients qui peuvent choisir leur établissement de soins^5(*) en fonction de ses résultats. Le personnel hospitalier n'est pas insensible aussi à l'image de son établissement.

La situation d'appel de ce travail vient donc de l'observation d'un taux de rotation (turn-over en anglais) important du personnel dans mon établissement^6(*). Par commodité, j'emploie le mot turn-over plutôt que rotation.

Le turn-over n'est pas négatif en soi, il s'agit d'un phénomène naturel des entreprises. Le turn-over peut générer des effets positifs. Selon PRICE et MULLER (1981)^7(*), il peut participer à une meilleure qualité des soins. Pour ABESLON et IGLEHART (1990)^7(*), il s'agit plutôt de trouver un turn-over optimal plutôt que d'essayer de l'éradiquer. Le positionnement de notre travail de recherche se situe à ce niveau.

Selon certaines recherches, investir dans le développement et la mise en oeuvre de politiques et de pratiques GRH efficaces contribue de manière importante et mesurable à la performance organisationnelle CAULKIN (2001)^7(*); RICHARDSON et THOMPSON (1999)^8(*). Les stratégies de ressources humaines contribuent à la performance selon GUEST (2001)^9(*) qui rappelle que l'étude des GRH est un «domaine de recherche encore récent». La gestion des ressources humaines des personnels de santé dépend de caractéristiques particulières, en ce sens que ce secteur réunit des mains-d'oeuvre très différentes. Enfin, la GRH des personnels de santé est encore peu étudiée. L'essentiel du travail dans ce domaine est produit en Amérique du Nord par BUCHAN (2004)^10(*). Par ailleurs, diverses études mettent en évidence que la fidélisation est source d'économie et de qualité des soins : « La qualité des soins implique la qualité de vie des personnels au travail, condition sine qua non de leur implication vis-à-vis des malades. ^11(*)».

Le turn-over^12(*) se définit comme la rotation de la main-d'oeuvre, mouvements d'entrée et de sortie des salariés dans une entreprise qui se mesure par le rapport entre le nombre d'entrées (ou de sorties) au cours d'une année et l'effectif total moyen. La définition du turn-over qui est retenue pour ce travail correspond à la rotation de la main d'oeuvre définie par le dictionnaire ECHAUDEMAISON.

C'est un indicateur du bilan social de l'entreprise tel que défini dans l'annexe au journal officiel du 10 décembre 1977 et dans les arrêtés du 8 décembre 1977, rectificatif dans le journal officiel du 1er janvier 1978.

Les taux de rotation ou turn-over est obtenu donc en calculant le rapport entre le nombre d'employés qui changent (ou quittent) leur poste et le nombre total d'employés. Il nous informent sur la stabilité professionnelle de la catégorie professionnelle. Plus ces taux sont élevés, plus ils expriment une situation où l'organisation peine à fidéliser son personnel. Le taux de rotation est à distinguer du taux de déperdition. Le premierconcerne plus précisément la mobilité du personnel (y compris au sein d'une même entreprise) tandis que le secondrend compte du nombre d'employés qui quittent l'organisation (retraite, licenciement).

Le taux moyen annuel de rotation des infirmiers est de 12% selon la DHOS Ile de France (région connaissant le taux le plus haut en France). Il est beaucoup plus important pour certains services de mon hôpital, mais se situe en moyenne à 22%.

Cette pénurie est un sujet de préoccupation pour le Comité International des Infirmières. Ce sujet était en 2007^13(*). le thème prioritaire du Conseil International des Infirmières

L'Ecole des Hautes Eudes en Santé Publique consacre un département de recherche aux problématiques de la profession infirmière et plus particulièrement à la question des conditions de travail. L'origine de ce thème vient de la pénurie des infirmières et que la difficulté de compréhension des facteurs de cette pénurie qui à la fois complexes et multiples : « Il semblerait que certains environnements soient malsains diminuant la performance des infirmières. D'autres environnements, au contraire, favorisent l'excellence au travail, en attirant et fidélisant les infirmières^14(*) »

En 2005, 73 % des infirmiers travaillent dans le secteur hospitalier (dont les 75% dans le secteur public ; 8,2 % en PSPH ; 14 % sont des infirmiers libéraux; 16,8 % sont dans le secteur privé lucratif^15(*)).

D'après les projections à 2015 réalisés par la DARES et le Commissariat général au plan, les d'infirmiers figurent parmi les 15 familles professionnelles où les postes à pourvoir sont les plus nombreux. 452 466 infirmiers ont été recensés en 2005 (données ADELI^16(*)), soit une hausse annuelle moyenne lissée de 3,4 % entre 2000 et 2005.

Depuis 2004, les quotas ont atteint 30 000, par conséquent, la croissance du nombre d'infirmiers devrait se poursuivre et atteindre 650 000 en 2025 (source ADELI^17(*)). Le quota de formation est passé en quelques années de 18 000 à 30 000 ; les effectifs passeraient de 423 000 en 2003 à 450 000 en 2009, 500 000 en 2014 et 550 000 en 2020, ce qui représente une croissance annuelle moyenne de 1,7 % à partir de 2007^18(*).

On constate dans le schéma, ci-dessous, que la France se situe en dessous de la moyenne de l'OCDE. En général, les pays situés au nord de l'Europe ont plus d'infirmiers qu'au sud

Figure 1 Les personnels de santé dans les pays de l'OCDE, Comment répondre à la crise interne?, 2008

L'augmentation des effectifs ne suffira pas à faire face au contexte de la concurrence et aux besoins de main-d'oeuvre qu'il suscite.

Pour la DARES et le Centre d'analyse stratégique (Les métiers en 2015) l'idée-force exprimée est que « globalement, pour toutes les professions de la santé et de l'action sociale, les organisations de travail fonctionnent en sous-effectifs, ce qui accroît les mauvaises conditions de travail et accentue les phénomènes de fuite du secteur ou de retrait d'activité. »

Le marché du travail est déséquilibré de façon durable. Déjà en 2000 le nombre d'offre d'emploi dépassait le nombre de demandes de plus de 30%^19(*). Selon une enquête du CREDOC-UNEDIC, la profession d'infirmier arrive en première position en 2003 en termes de besoins de main d'oeuvre. ^20(*)

La conjonction de plusieurs facteurs vient potentialiser ce besoin d'emploi infirmier. L'augmentation des besoins de soins et plus particulièrement les personnes âgées en perte d'autonomie. Les départs liés à la retraite dans la profession, avec une estimation de 50% des infirmiers en activité en 2004 seront à la retraite d'ici 2015^21(*)et un développement du temps partiel conjugué à la réduction du temps de travail, mise en place depuis 2002.

Les perspectives de départs en France de la filière infirmière entre 1999 et 2015^22(*)

? 279 418 (- 56 %), avec un volume annuel de départ qui double à partir de 2010

La filière infirmière est touchée dans sa totalité avec au minimum la moitié des effectifs concernés par le départ de la profession.

Selon un document prospectif (2007)^23(*), « le rapport que le personnel entretient avec son établissement se modifie. Les personnels, notamment ceux qui sont en situation de force sur le marché du travail (métiers qui sont en tension ou en pénuries) sont de plus en plus exigeants en termes d'affectation, d'évolutions de poste ou de carrière, d'organisation et de conditions de travail. » Une demande accrue de gestion personnalisée et individualisée émerge. Selon le rapport, les jeunes majoritairement ne se réalisent plus et ne s'investissent plus dans leur travail. Être soignant n'est plus vécu comme une vocation. La mobilité augmente et se réalise sans scrupules et même ressenti comme du mercenariat selon un expert auditionné.

Pour DE MONTALEMBERT, cette situation traduit « une inversion du processus classique de recrutement »^24(*) avec deux effets notables :

La situation de plein emploi infirmier génère une forte concurrence entre établissements. Le chômage est très faible et le temps d'accès moyen à l'emploi est de moins d'un mois (0,7 mois^25(*)). Pour l'IGAS^26(*), cette situation « confère aux salariés... un pouvoir de négociation important ».

L'opportunisme de la situation crée des tensions sur le marché de l'emploi pour les recruteurs. La donne est compliquée par une mutation des valeurs et des comportements des professionnels qui majorent des difficultés sectorielles et géographiques.

Des difficultés importantes de recrutement sont constatées dans des spécialités perçues comme moins attractives (ex. gérontologie, psychiatrie, service de nuit), et dans certaines régions (ex. Île-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Genevois), ou encore dans les établissements les plus petits.

Les propos d'experts du rapport insistent sur la motivation du personnel :^27(*) « La motivation des personnels soignants des EHPAD diffère de celles des établissements traditionnels. Dans les EHPAD, le choix des personnels pour ces établissements se fait parfois par défaut ou par proximité géographique... ».

Ces difficultés sectorielles compliquent la gestion et l'implication des ressources humaines pour les directeurs d'EHPAD par exemple.

Une rotation excessive du personnel implique des coûts liés au recrutement et aux remplacements temporaires. Il faut y ajouter une productivité faible pour les nouveaux professionnels.

Pour O'BRIEN (2006)^28(*), les coûts directs et indirects par infirmier liés sont estimés à 12500 EUR. en Australie, 7300 EUR. au Canada, 7400 EUR. en Nouvelle-Zélande et à 24000 EUR. aux Etats-Unis.

Un taux élevé de turn-over (entre 5 et 15 %) a des coûts importants, selon les experts en ressources humaines. D'après Henri SAVAIL^29(*), fondateur de l'Institut de Socio-Economie des Entreprises et des Organisations (ISEOR), ces coûts liés au turn-over peuvent atteindre 60.000 EUR. par an et par personne.

MARQUIS (1988)^30(*) fait état d'un coût de remplacement pour une infirmière aux Etats-Unis au milieu des années 80 variant de 1000 EUR. à 7000 EUR.

L'Audit Commission, chargée en Angleterre d'évaluer les conséquences du turn-over, chiffre le coût de remplacement d'une infirmière à environ £4 900^31(*) soit 5500 EUR.

Les chiffres n'existent pas concernant la situation de la France. Néanmoins, si on extrapole ces données les plus récentes on peut imaginer un coût avoisinant au bas mot les 7000 EUR. pour le remplacement d'un infirmier.

Par ailleurs, dans son numéro de févier 2004, la revue Management^32(*)avance le chiffre de plus de 250000 EUR. pour le recrutement d'un cadre supérieur (entre honoraires du cabinet de recrutement, salaire nouveau collaborateur sur la base de 6 mois, processus de recrutement et la faible productivité au départ). Chez Carglass « le coût du départ d'un technicien est estimé à un peu plus de 20000 EUR » révèle un article du journal Le Monde^33(*) ;ce coût comprend le recrutement et la formation du remplaçant ainsi que la perte du chiffre d'affaires.

Une étude de l'OCDE^34(*) sur les personnels de santé aborde la question des types de turn-over. L'étude classifie le turn-over en deux grands types :

? La rotation « contrôlée » est celle qui correspond aux départs à la retraite, aux licenciements et aux redéploiements des effectifs.

? La rotation « volontaire »^35(*) est « le fait de travailleurs qui quittent leur emploi actuel parce qu'ils en sont mécontents ou qu'ils espèrent de meilleures perspectives de carrière et un meilleur salaire dans un autre emploi ».

Pour O'BRIEN et PALLAS (2007)^36(*) et CASH et ULMANN (2008)^37(*), il existe des variations entre pays, mais les départs à la retraite et volontaires semblent êtres les principaux déterminants du turn-over. L'étude de l'OCDE déplore l'absence d'informations systématiques sur l'importance relative de ces deux types de rotations.

Selon l'OCDE, le manque de reconnaissance, le contrôle limité exercé dans l'emploi et le mécontentement à l'égard des conditions de travail impactent davantage le vécu négatif des infirmiers que le faible niveau perçu de salaire^38(*) (HASSELHORN, 2005). À partir de ce constat, plusieurs pays de l'OCDE ont tenté de réduire le taux de turn-over en allégeant la charge de travail^39(*) (SIMOENS, 2005). Des stratégies en faveur de milieux de travail sains assouplissent les organisations de travail ; il peut s'agir aussi de l'octroi de congés, d'indemnités ayant un effet sur la baisse du turn-over. L'étude PressNext^40(*), portant sur la capacité de travail perçu par les infirmiers dans 10 pays européens, conseille la mise en place d'une politique institutionnelle s'appuyant sur une amélioration des conditions de travail et de la qualité de l'environnement au travail.

Le tableau ci-dessous, issu de l'étude PressNext, identifie les 15 motifs qui ont contribué le plus fortement à la décision de quitter un établissement par les infirmiers.

Les soignants ayant quitté leur établissement ont considéré que les 15 motifs suivants (parmi 63 possibilités de choix) ont fortement contribué à leur décision :

Manque de soutien psychologique	41,9 %
Nombre insuffisant de personnel	41,4 %
Attentes professionnelles non satisfaites	41,2 %
Pression du temps	40,5 %
Dégradation des conditions de soins	40,3 %
Manque de temps pour les soins	40,3 %
Opportunités insuffisantes de développement professionnelles	37,9 %
Salaire bas pour le travail réalisé	35,6 %
Manque d'opportunités de promotion	35,6 %
Difficultés à combiner vie professionnelle. et vie privée	32,7 %
Qualité de travail insatisfaisante	32,2 %
Prendre soin du ou des enfants	32,6 %
Organisations horaires de travail insatisfaisant	31,0 %
Salaire bas/ celui de la profession	30,2 %
Trop à faire	30,2 %

Il faut noter que les motifs diffèrent peu selon le grade. De même, les motifs diffèrent peu selon que les soignants ont simplement changé de mode d'exercice soignant ou d'établissement ou complètement quitté les soins alors qu'ils n'avaient pas l'âge de la retraite.

Il est a noté que dans cette perspective, l'engagement organisationnel ou professionnel se distinguent peu selon l'étude.

Un rapport, à la demande du US Department of Health, publié en 2001 a relevé un lien fort entre le niveau des effectifs et du temps infirmier d'une part, et la réduction des infections urinaires, des pneumonies, de DMS, des saignements gastro-intestinaux, des chocs et arrêts cardiaques et des échecs de réanimation, d'autre part. Par exemple ils ont comptabilisé une réduction de 4% à 25% des infections urinaires entre les situations à plus faibles et à plus fortes dotations en personnels soignants.

L'Observatoire du Dialogue Social a réalisé, en 2002^41(*), une modélisation sur les raisons du turn-over.

Selon les conclusions du rapport, le turn-over est la conséquence entre les attentes et l'environnement des infirmiers. C'est la recherche de marge de manoeuvre, selon l'ODS, qui explique les départs. Lorsque l'établissement ne correspond plus à leurs aspirations, alors fréquemment, les infirmiers vont chercher ailleurs un poste qui correspond mieux à leurs attentes. La figure 2 (ci-dessous) synthétise les raisons du turn-over en 3 catégories principales:

Figure 3 Observatoire du Dialogue Social, Analyse du turn-over des infirmières en Ile de France, Rapport d'étude, mai 2002

Enfin, je conclurai par les préconisations du Conseil International des Infirmières, première ONG soignante, qui définit la notion d'environnement favorable comme « des contextes professionnels propices à l'excellence du travail dans de bonnes conditions pour l'employé. L'accent est mis sur la sécurité, la santé et le bien-être personnel, sur la qualité des soins dispensés aux patients et sur le renforcement de la motivation, de la productivité et de la performance des individus et des organisations^42(*) ».

Les caractéristiques des environnements favorables à la pratique sont (Conseil International des Infirmières) :

- « L'application de mesures de santé, de sécurité et de bien-être au travail répondant aux risques professionnels, à la violence corporelle et psychologique et aux questions relatives à la sécurité personnelle,

- Des charges de travail et des exigences professionnelles équitables et gérable, un niveau de stress tolérable,

- Un climat organisationnel reflétant des pratiques de gestion et de direction efficaces, l'existence de valeurs partagées et d'un système d'entraide entre pairs, ainsi que la participation des travailleurs aux décisions,

- L'existence d'opportunités de développement professionnel et d'avancement de carrière,

- La valorisation de l'identité et de l'autonomie professionnelle, ainsi que du contrôle sur la pratique,

- L'accès au matériel et aux fournitures nécessaires, la disponibilité de personnel d'appui ».

Cette liste synthétise les facteurs relevés par ailleurs dans les documents analysés.

Le turn-over semble aussi être variable dans le temps et dans l'espace. En Angleterre, l'Audit Commission avait établi que le turn-over parmi les infirmières IDE était d'environ 13% en 1992-1993, mais avait atteint 22% en 1995-1996. L'étude nationale menée par McCARTHY (1993) donnait un turn-over de 17% en 1999 et de 15% en 2000 pour les infirmières IDE en Irlande. En Angleterre, le turn-over est plus élevé dans les centres hospitaliers des grandes villes et dans ceux ayant une activité d'enseignement^43(*).

Ces deux dernières remarques suggèrent que l'analyse du turn-over d'un établissement doit « intégrer les effets des variables environnementales »^44(*).

Parmi les batteries d'indicateurs étrangers, selon l'étude Compaqh, le turn-over n'est présent que dans le rapport de l'Ontario au Canada. En 2002, 88%^45(*) des établissements de l'Ontario calculaient leur turn-over, mais moins de la moitié étaient capables de le restituer selon le type de personnel.

Le projet Compaqh : COordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité Hospitalière

Compaqh est soutenu par le Ministère de la Santé (Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) et la Haute Autorité de Santé avec laquelle il collabore étroitement. Compaqh est un projet de recherche à visée opérationnelle, il a pour objectif de développer des indicateurs de qualité des soins pour les établissements de santé. L'indicateur de « turn-over des professionnels au contact du patient » étudie les départs hors de l'établissement des professionnels au contact du patient. L'échantillon est représentatif des paramédicaux et pas des infirmiers. Néanmoins, il permet de se faire une idée générale car les infirmiers représentent la majorité des effectifs paramédicaux.

Les effets du turn-over ont largement été étudiés et mis en évidence ses effets négatifs sur la qualité des soins. D'une manière générale, l'INSERM constate dans son rapport que le turn-over est largement perçu comme le reflet d'une démotivation et l'une des conséquences de l'épuisement professionnel. Celui-ci abaisse la performance au travail^46(*) et risque de compromettre la qualité des soins^47(*). Il incite par exemple les infirmières à négliger leur travail et accroît l'absentéisme^48(*).

Différents travaux montrent qu'un turn-over élevé au sein des équipes de soins a une influence négative sur la qualité des soins BURNFEIND et CONNOR, (1992)^49(*), COHEN et MANSFIELD (1997), WAGNILD (1988).

La stabilité du personnel est un facteur important de qualité. BANASZAK et HINES (1996)^50(*), ont également montré que les services présentant un turn-over élevé étaient également ceux où les protocoles étaient le moins bien respectés. Il a aussi été montré que le turn-over engendrait un moindre bien-être psychologique du patient.

L'hôpital peut aussi' être pris en otage'. En effet, le contexte de pénurie génère une peur des établissements de perdre leur personnel. Pour éviter les départs, les établissements sont moins tatillons avec les infirmiers et plus souples lorsqu'ils font des erreurs ou manque d'implication. « Cette absence de réprimande et de sanction peut entraîner une perte de qualité qui n'est pas entravée, car la direction craint de susciter des départs si elle met en cause le travail des équipes. »^50(*)

L'exemple des magnet hospitals : une réponse au turn-over et à qualité des soins

Le terme de magnet hospitals (« hôpital aimant ») a été créé dans les années 80 afin d'identifier le `golden standard ` des soins infirmiers aux Etats-Unis. Les problèmes de recrutement et de rétention des établissements de soins américains, du fait d'une grave pénurie d'infirmière ont provoqué le besoin d'identifier un environnement de travail de qualité pour les infirmières. Ainsi, l'American Nursing Academy (Ana) lançait en 1982, une étude visant à identifier les hôpitaux reconnus par les infirmières comme étant de bons milieux de travail, ayant un faible turn-over infirmier et se situant dans un marché du travail compétitif.

La satisfaction des professionnels de la santé vis-à-vis de leurs conditions de travail entraîne « une diminution des taux d'absentéisme et de turn-over (avec diminution des coûts concomitants), l'amélioration de la productivité du personnel et l'augmentation de la performance professionnelle générale selon les études de SCOTT, SOCHALSKI (1999)».

L'article de STORDEUR identifie la gestion d'un magnet hospital qui se caractérise « par un style participatif et de soutien, dans une structure organisationnelle décentralisée et débureaucratisée. Cette gouvernance partagée (shared gouvernance) implique que les décisions relatives aux soins soient prises par le personnel de terrain et non par l'administration des soins infirmiers, ce qui permet de réduire la structure administrative de 2^e ligne (cadres intermédiaires) à son minimum. La prise de décision se retrouve dans les mains de l'équipe soignante, tout en restant dans le cadre défini par la hiérarchie. »

Le groupe la Générale de Santé, en agissant à la fois sur les salaires, la formation, la promotion interne et les avantages sociaux, a fait chuter le turnover de son personnel infirmier.

Cette politique a permis d'obtenir des résultats édifiants. « Le taux de démission des infirmières est passé de 33 % en 2001 à 11 % », se félicite Georges Ichkanian^51(*).

Cet exemple est isolé ; le phénomène de turn-over ne fait pas l'objet d'une politique nationale coordonnée au niveau institutionnel ou professionnel.

* ³ Revue hospitalière de France, Marketing hospitalier un oxymore qui prend sens, juillet 2007.

* ⁴ La gestion des âges dans les secteurs sanitaire et social : l'exemple de la filière soignante et des métiers d'aide à la personne, Rapport n°200457, IGAS.

* ⁷ CAULKIN S (2001). The Time is Now. People Management, 30 August, 32-34. ; cité par le conseil International des infirmiers, Qu'est-ce qu'un employeur de choix ?2006 ; http://www.icn.ch/global/indexFR.htm visité le 02 décembre 2009

* ¹¹L'hôpital public en France : bilan et perspectives, rapport et avis du Conseil économique et social, 2005

* ¹² Dictionnaire d'économie et de sciences sociales ECHAUDEMAISON, aux éditions Nathan.

* ¹⁴ Http://www.ehesp.fr/info/recherche/departements/departement-des-sciences-infirmieres-et-paramedicales/themes-de-recherche/ consulté le 10 févier 2010

* ¹⁵ SICART D. (2006), « Les évolutions démographiques des professions de santé », Dossiers Solidarité et Santéì, La Documentation Française, janvier mars 2006, n° 1, pp. 7-22 .

* ¹⁸ CHARDON O, ESTRADE M-A(2005), « Les métiers en 2015 : l'impact du départ des générations du baby-boom »,, Dares, décembre 2005, n° 50.1, 8 p.

* ¹⁹ Rapport de l'IGAS, La gestion des âges dans le secteur sanitaire et social, 2004

* ²¹ Étude sur les effectifs de la fonction publique hospitalière, Ministère de la santé, 2003.

* ²² Étude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière,Tome 1, Facteurs d'évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médico-social publics impactant les ressources humaines et les organisations, 2007 Éditions de l'ENSP»

* ²⁴ La pénurie : un séisme profitable ? Objectifs soins, mai 2002, n°116.

* ²⁶ La gestion des âges dans les secteurs sanitaire et social : l'exemple de la filière soignante et des métiers d'aide à la personne, Rapport n°200457, IGAS.

* ²⁷ « Étude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière,Tome 1, Facteurs d'évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médico-social publics impactant les ressources humaines et les organisations, 2007 ENSP»

* ²⁸ O'BRIEN, L. (2006), «The Impact of Nurse Turnover on Patient, Nurse, and System Outcomes: A Pilot Study and Focus for a Multicenter International Study», Policy, Politics and Nursing Practice, vol. 7, pp. 169-179 cité par l'OCDE

* ³⁰ MARQUIS, B (1988) Attrition: The effectiveness of retention activities. Journal of Nursing Administration. 18(3), 25-29 Ibid

* ³¹ FINDERS, KEEPERS, Audit Commission (1997), The Management of Staff Turnover in NHS Trusts. Oxon: Audit Commission Publications, UK.

* ³⁴ Étude de l'OCDE sur les politiques de santé, les personnels de santé dans les pays de l'OCDE, Comment répondre à la crise imminente ? 2008 p ; 42

* ³⁷ CASH, R. et P. ULMANN (2008), «Migration des professionnels de santé: le cas de la France», cité par l'OCDE p.43

* ³⁸ Étude de l'OCDE sur les politiques de santé, les personnels de santé dans les pays de l'OCDE, Comment répondre à la crise imminente ? 2008 p ; 42 ibid.

* ⁴⁰ http://www.presst-next.fr/presst/index.html ; Le projet européen financé par la Commission européenne, porte sur la situation de travail et de vie des personnels soignants ainsi que les difficultés qu'ils rencontrent dans l'exercice de leur métier.

* ⁴¹Observatoire du Dialogue Social, Analyse du turn-over des infirmières en Ile de France, Rapport d'étude, mai 2002

* ⁴³ FINLAYSON, J, MEADOWS S, BLAIR G, Mind the gap : the extent of the NHS nursing shortage, BMJ, Vol 325 Sept 2002, p.538-41 cité par le projet Compaqh

* ⁴⁶ MOTOWILDO SJ, PACKARD JS, MANNING MR. Occupational stress : its causes and consequences for job performance. J Appl Psychol 1986; 71 : 618-629 ; cité par projet Compaqh

* ⁴⁷ DUGAN JD, LAUER E, BOUQUOT Z, DUTRO BK. Stressful nurses : the effect on patient outcomes. J Nurs Care Qual 1996; 10 : 46-58 cité par projet Compaqh

* ⁴⁸ LEE RT, ASHFOD BE. A meta-analytic examination of the correlates of the three dimensions of job burnout. J Appl Psychol 1996; 81 : 123-133. cité par projet Compaqh

* ⁴⁹ BURMFEIND, J. D., & O'CONNOR, S. J. (1992). Employee turnover and retention rates as predictors of nursing home code violations. Paper presented at the annual meeting of the Academy of Management, Las Vegas ; cité par projet Compaqh

* ⁵⁰ Observatoire du Dialogue Social, Analyse du turn-over des infirmières en Ile de France,Rapport d'étude, mai 2002