Perception et pratiques des populations du département sanitaire de Mulundu au Centre- Est du Gabon face au paludisme

II : REVUE DE LA LITTERATURE

« Les pays d'endémie palustre et la communauté internationale interviennent efficacement,à grande échelle pour atteindre d'ici 2010 et au-delà, les cibles fixées en matière de couverture et d'impact» soulignait Eric MOUZIN,Médecin épidémiologiste au sein du partenariat internationalRBMen 2008. Lors de l'appel qu'il a lancé en 2008 à l'occasion de la Journée Mondiale du Paludisme, le Secrétaire Général des Nations Unies a souhaité que des efforts soient déployés afin d'assurer d'ici 2010 une couverture universelle par les programmes de prévention et de traitement de cette maladie. En 2005, l'AMS et le partenariat RBM se sont fixés pour but de réduire le nombre de cas et de décès imputables au paludisme d'au moins 50 % d'ici fin 2010 et d'au moins 75 % d'ici 2015 par rapport aux chiffres de 2000. En septembre 2010, le partenaireRBM avait lancé un Plan Mondial d'action contre le paludisme qui définissait les mesures permettant d'atteindre plus rapidement les cibles fixées pour 2010 et 2015 en ce qui concerne l'endiguement et l'élimination du paludisme [29].

Certains pays qui font figure de bon élève comme le Sénégal, la Zambie ou la Tanzanie enregistrent une réduction de la mortalité infantile de 30 à 40% et des baisses du nombre de cas jusqu'à 50% [28]. Cela prouve que si les programmes sont bien menés et les interventions bien ciblées et surtout s'ils sont à grande échelle, l'impact serait considérable.

En ce qui concerne la connaissance et les différentes méthodes préventives des populations face au paludisme, A.B. Joshi & M.R. Banjaraont montré à travers une étude menée de décembre 2004 à avril 2005 en milieu rural au Népal, à l'aide des FGD et des entretiens que 86%des interviewés ont entendu parler du paludisme et ont une connaissance de la maladie. ¼ des interrogées ne connaissaient pas les mesures de prévention  et cela a été remarquable quant au taux de 23% seulement qui utilisaient les MIILDE [1].Même si le rapport de l'OMS en 2010 montre qu'en 2008 on a estimé que 31% de ménages africains avaient au moins une MIILDE contre 17% en 2006. Les études communautaires réalisées au Cameroun et en Swaziland avaient montré que seulement 82 et 78% de ces interviewés avaient entendu parler du paludisme ; mais que plus de 90% des interrogées connaissaient le moustique comme vecteur du paludisme et60% et environ 50% des interviewés utilisaient les MIILDE dans ces deux pays [6] et [14]. MADINGOU.A. M montre en2009 dans son projet de thèse de 3^ème cycle au Congo que les modes de transmission du paludisme sont décrits par seulement29,6% des enquêtés. Plus de la moitié59,4% affirment ne rien connaître. Lorsque le cycle de transmission est décrit, les moustiques jouent effectivement le rôle de vecteur. En effet, selon les enquêtés, les moustiques deviendraient infectieux au contact de toute eau ou tout aliment souillé par les poussières ou des phénomènes mystiques. C'est en piquant toute personne non protégée autant sur le plan physique que mystique que le moustique transmettrait alors le paludisme [17].

Enfin, les résultats de l'enquête CAP de portée nationale réalisée par l'OMS au Gabon en 2010 ont révélé que 48% des personnes avaient une connaissance du paludisme et de sa transmission. Ces résultats ont montré que 61 % des interviewées utilisaient les MIILDE[27]. Pour un pays que le Fond Mondial a injecté plus de dix (10) Milliard de francs dans la lutte contre ce fléau en 2005 pour le compte du 4^ème et 5^ème Round, les résultats attendus n'ont pas été ceux obtenus aujourd'hui.

Bien que la prévention du paludisme par l'utilisation des MIILDE n'ait pas encore atteint les objectifs visés par les états impaludés, l'OMS se félicite de façon générale des progrès accomplis dans la prise en charge des cas. Avec un million de vies sauvées en dix ans, elle souligne qu'il faut redoubler d'efforts. La nouvelle initiative Tester, Traiter et Suivre (TTS), appelle les pays d'endémie et les donateurs à s'acheminer vers l'accès universel aux tests de diagnostic, au traitement antipaludique et à créer des systèmes solides de surveillance de la maladie. L'objectif de l'OMS est que chaque cas suspect de paludisme fasse l'objet d'un test, que chaque cas confirmé fasse l'objet d'un traitement médicamenteux de qualité et qu'un suivi de la maladie soit assuré par des systèmes permettant une surveillance précise en temps voulu. Avec en point de mire, plus aucun décès dû au paludisme en 2015.

«Tant que les pays ne seront pas en mesure de dépister, de traiter et de notifier chaque cas de paludisme, nous ne viendrons pas à bout de cette maladie», a déclaré le Directeur Général de l'OMS, Dr Margaret Chan en visite en Namibie à l'occasion de la Journée mondiale de lutte contre le paludisme le 25 Avril 2012. Les médecins font face à de nombreux obstacles lorsqu'ils tentent d'affronter le paludisme. En effet, la grande diversité génétique et biologique des moustiques vecteurs et des parasites transmis retardent considérablement la mise au point d'un vaccin. De plus, l'émergence de phénomènes de résistance aux insecticides chez les insectes et aux médicaments chez les parasites, rend plus complexe le traitement des malades.Les comportements à risques lors de la prise en charge des cas de paludisme sont aussi en cause comme le démontre à Ouagadougou en 2005 Sondo B., Soubeiga A. Certaines pratiques fréquentes lors du traitement antipaludique peuvent exposer le malade. Il s'agit de l'arrêt du traitement en cours reconnu par 69,3% des enquêtés, pour diverses raisons : manque de ressources financières, changement de traitement, oubli... Cela peut survenir autant quand la personne va mieux, que quand son état de santé ne s'améliore pas. Il s'agit également du refus d'allaiter par exemple l'enfant malade qui vomit 18,7%, du refus de laver l'enfant dont le corps est chaud 28,2% et de l'administration des potions issues des décoctions lors des coliques dans le cas de la diarrhée 25,4% [32]. A coté de ce comportement se greffe la perception qu'ont ces populations de la maladie influençant fortement leurs différents itinéraires thérapeutiques.

A ce propos, au Gabon, peu d'études abordant la question des perceptions vue sous l'angle représentations sociales n'ont pas été trouvées dans nos lectures. Par contre, au Burkina Faso, les résultats issus de l'étude menée par Bonnet. D sont édifiants en ce qui concerne les représentations sociales des populations autour de la question du paludisme. Par exemple, ces résultats montrent que plusieurs noms sont donnés aux différentes variétés du paludisme. La couleur jaune des yeux et des urines, la perte de connaissance et la blancheur des yeux et de la paume des mains sont des signes très souvent utilisés pour décrire le paludisme. La démarche d'identification des formes simples et graves du paludisme des enquêtés était comparable à celle décrite dans les structures en charge du paludisme comme le PNLP. Les premiers conseils et soins sont prodigués par l'entourage du malade. En ce qui concerne le paludisme simple, les noms "SUMAYA" ou "SUMAYA FITINI" ou encore "SUMAYA DENI" sont utilisés. Les deux dernières appellations peuvent être littéralement traduites comme étant «un petit paludisme » [3].

KPATCHAVI Aa montré que dans les nosologies Fon et Waci au Benin, le paludisme est considéré comme une «maladie de la chaleur ou du soleil», «maladie de la fatigue», «maladie d'une mauvaise alimentation», «maladie du sorcier» et de plus en plus comme «maladie des moustiques [16].

En 2008, BiliamineKolladé COCKER  montre que toutes les affections ne sont pas considérées comme étant cliniques. Cela explique la présence de la diversité d'acteurs intervenant dans les processus de guérison de la maladie. Il montre que 35% des personnes interrogées pratiquent la médecine moderne comme premier recours, parmi lesquelles 26% étaient des intellectuelles et 19% des illettrées. Il ajoute que certaines maladies sont perçues comme une malédiction ou un sortilège et créent une fissure au sein du tissu social [2].Dans son étude, KPATCHAVI Aavait souligné que les itinéraires thérapeutiques sont fortement marqués par l'automédication à base de feuilles : premier recours chez 91% des enquêtés ; ou de médicaments obtenus sur le marché parallèle : 85%. Outre les mauvaises conditions auxquelles ces médicaments sont exposés, les doses à l'achat sont rarement au complet. L'idée que calmer les maux de tête ou la fièvre est un signe de guérison est assez répandue[16]. Il ajoute dans la même étude que la cause « moustiques » correspond parfois à une logique parallèle à celle de la biomédecine : les moustiques piquent et transmettent l'eau sale qui pollue le sang et provoque le paludisme d'une part ; d'autre part, les bruits et la piqûre des moustiques sont censés créer l'insomnie, elle-même susceptible d'entraîner des courbatures et provoquer ainsi le paludisme. Le chercheur estime ainsi que les indicateurs socioculturels apparaissent indispensables pour mieux comprendre les logiques et les comportements. Ils permettent d'expliquer les réticences vis-à-vis des activités de sensibilisation pour la prise en charge et les mesures préventives. « Lesreprésentations sociales, qu'elles soient en accord ou en contradiction avec le modèle d'explication biomédical, doivent être utilisées comme point focal pour améliorer les stratégies de lutte contre le paludisme » [16].

Sur l'île de la Réunion en 2007, Sandrine DUPÉ dans le cadre de sa thèse de Doctorat, s'est proposée de recueillir les perceptions et pratiques passées et présentes des réunionnais autour des maladies transmises par les moustiques, la dengue, le chikungunya et le paludisme. Il s'agit là d'une recherche appliquée à la croisée de l'anthropologie et de la sociologie, deux outils méthodologiques permettant de mieux appréhender les problématiques qui tournent autour de l'innovation dans une ancienne société de plantation, aujourd'hui considérée comme post-industrielle [30].

Toutes ces études ont abordé la question mais à une époque reculée et dans des contextes différents (Afrique de l'Ouest), les représentations sociales orientant les pratiques de ces populations. L'enquête CAP de portée nationale réalisée par l'OMS au Gabon en 2010 n'a pas soulevée la combinaison perceptions et pratiques des populations face au paludisme [27].

KPATCHAVI. A en 1999,Sondo. B etSoubeiga. A en 2005, ont tous montré que les facteurs socioculturels et socioéconomiques influençaient très fortement l'itinéraire thérapeutique des populations. De ces études, il ressort respectivement que 35 et 41 % des facteurs socioculturels et économiques agissent sur le choix de l'itinéraire thérapeutique des populations, dans la recherche de la guérison.Sondo. B et Soubeiga. A avaient montré dans leur étude qu'en matière de pratiques thérapeutiques,76,4% des enquêtés, ont reconnu que c'est dans l'entourage du malade que les premiers soins sont prodigués lorsqu'un paludisme est suspecté. Ensuite, on a recours aux tradithérapeutes et enfin aux centres de santé. Les enquêtés utilisent divers moyens thérapeutiques, mais ils préfèrent en première intention soit les médicaments modernes soit les médicaments traditionnels, plutôt qu'une association des deux types [16] et [32].

En 2011, Cyrille Ndoa a aussi montré comment certains facteurs socioculturels et économiques influencent le choix de l'itinéraire thérapeutique dans les villes de Douala et Yaoundé ; soit 22.4% des personnes achètent les médicaments chez les marchands ambulants et 18.5% combinent des drogues achetées à la pharmacie ou dans la rue avec la médecine traditionnelle, surtout pour les cas graves [6]. Un autre aspect non négligeable est celui du comportement du personnel soignant face aux patients. La relation soignant-soigné est aussi très déterminante dans la recherche de la guérison comme l'ont montré Sondo. Bet Soubeiga. A au Burkina-Faso en 2005 [32].

T.C.Ndour, O.Baet alau Sénégalen 2006, ont montré que les déterminants socio-économiques liés aux niveaux d'instruction des personnes interviewées étaient associés de manière statistiquement significative à l'utilisation des moyens de protection dont les MIILDE. Même si les volets lieu de résidence, statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE n'ont pas été abordés dans cette étude, nous pensons qu'une CCC bien planifiée et adaptée aux réalités locales pourrait avoir un impact positif [33].

Notre étude se voudrait à ce titre de traduire la combinaison volet représentations sociales et pratiques des populations du département sanitaire de Mulundu face au paludisme.