Planification des soins infirmiers

III.6 LE DOSSIER INFIRMIER Définition

C'est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.il comporte des projets de soin qui devraient être établis avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière.

Actuellement, la tendance est au regroupement de tous les éléments d'information concernant la personne soignée. On parle de « dossier du patient » qui rassemble les données administratives et sociales, le dossier médical et le dossier de soins infirmiers ainsi que tous les autres documents éventuels, inhérents au séjour du patient.

Page

18

La Planification des soins à l'HRM

? La structure du dossier de soins

Le guide du service infirmier précise la composition du dossier de soins et des différentes fiches regroupées dans un support unique.

a) La fiche d'accueil et d'identification

Elle comprend des renseignements de type administratifs, les informations en rapport avec la pathologie, les habitudes de vie de la personne.

b) La fiche d'accueil aux urgences et consultations

Destinée à être remplie aux urgences, il est souhaité qu'elle soit insérée dans le dossier.

c) La fiche de prescription médicale

C'est une ordonnance médicale. Deux types de fichiers sont à distinguer : V' Les prescriptions de thérapeutiques

Initialement, il est prévu un imprimé sur papier, évitant le recopiage de la prescription. Le prescripteur doit y noter lisiblement son nom, la date et la prescription complète : nom du produit, dose, nombre de prises, forme, voie d'administration, durée du traitement.

Le control de l'exécution était prévu à travers l'inscription de la voie d'administration ; l'heure de l'administration de la thérapeutique, ainsi que le nom de l'infirmier.

V' Prescription d'examens

Le prescripteur doit écrire lisiblement son nom, la date et le nom de l'examen.

d) Fiche de démarche de soins

Page

19

La Planification des soins à l'HRM

Elle doit faire apparaitre les problèmes de soins présentés par les personnes tels qu'une difficulté dans la satisfaction des besoins fondamentaux, avec la description, la source de difficulté probable.

Les objectifs de soins, puis les actions proposées apparaissent ensuite. Enfin, une colonne évaluation notera les résultats obtenus.

e) Fiche de transmission

Les transmissions sont décrites comme étant un ensemble de moyens destinés à faire des informations entre les différents membres de l'équipe soignante, pour assurer la continuité des soins à donner à la personne soignée. Ici, ce sont les transmissions écrites qui sont concernées. Elles permettent de garder une preuve des évènements survenus pendant l'hospitalisation et de leur PEC. Le bilan quotidien des informations concernant l'évolution de la personne soignée relève l'état physique, psychologique et l'évolution de l'état de santé.

f) La feuille de surveillance

C'est la feuille de température. Selon le lieu, il est gardé au lit du malade, sur une pancarte au vu de tous, ou qui peut être fermée ou encore, elle est incluse dans le dossier.

g) La feuille de synthèse et de liaison

Elle constitue le résumé de l'hospitalisation. Doivent apparaitre, l'évolution du patient au cours du séjour (problèmes posés, objectifs, actions entreprises...), l'évaluation de l'hospitalisation. Les traitements en cours apparaissent aussi avec l'état de la personne soignée à la sotie. Elle permet la transmission des informations aux autres professionnels, lors d'un transfert ou d'une sortie avec PEC au domicile.

Page

20

La Planification des soins à l'HRM