ANNEXES
ANNEXE 1
Classification GOLD
(Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung
disease)
Stade : Caractéristiques
0 : à risque de BPCO
spirométrie normale, symptômes chroniques : toux,
expectoration
I : BPCO légère VEMS/CVF <
70% et VEMS 80% th. ; avec ou sans symptômes chroniques
II : BPCO modérée VEMS/CVF
< 70% et 30% VEMS < 80% th. ; avec ou sans symptômes
chroniques (IIA : 50% VEMS < 80% th.) (IIB : 30% VEMS <
50% th.)
III : BPCO sévère VEMS/CVF
< 70% et VEMS < 30% th., ou la présence d'une insuffisance
respiratoire*, ou d'une insuffisance cardiaque droite
* PaO2 < 8 kPa (60mm Hg), avec ou sans PaCO2
> 6,7 kPa (50,3mm Hg) à l'air ambiant.
ANNEXE 2
Formulaire de consentement
GRAF Pierre
32 boulevard Foch
38000 GRENOBLE
06-26-37-30-19
Je participe à une étude qui porte sur le test de
marche de 6 minutes (TM6), et plus précisément sur
« l'influence du port du conteneur d'oxygène liquide
Companion C 1000 sur les paramètres de performance du sujet BPCO lors du
TM6 ».
Pierre GRAF, investigateur de cette étude, ou tout
kinésithérapeute participant à cette étude m'a bien
fourni toutes les informations nécessaires à ma bonne
compréhension et aux modalités de ma participation.
Je reconnais avoir pu poser toutes les questions à Mr
Pierre GRAF, étudiant en 3ème année de
kinésithérapie du CHU de Grenoble, ou à un
kinésithérapeute du centre Henri Bazire participant à
l'étude.
J'ai été informé que je pouvais me retirer
de cette étude à tout moment sans préjudice.
L'ensemble des données pouvant être exploité
pendant cette étude, tout du moins celles me concernant restent ma
propriété et je peux en disposer librement. Ces données
étant informatisées, il m'a été
précisé que celles-ci resteraient anonymes ou codées et
protégées par la loi informatique et liberté (CINL,
1978).
J'autorise toutes les personnes habilitées par le
ministère de la santé ou de la région sanitaire à
utiliser ces données dans un but de recherche, toujours dans le respect
de la loi informatique et liberté.
En raison de cette information, je reconnais donner par la
présente mon consentement libre et éclairé pour participer
à cette étude. Je reconnais qu'un formulaire de consentement a
été réalisé en double exemplaire dont un m'a
été remis.
Fait à:
Fait à:
Le:
Le:
Prénom, Nom:
Prénom, Nom:
Signature de l'opérateur:
Signature:
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