Memoire Online - Problématique de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi

«La médecine est une science quand on en parle, mais un art quand on la pratique»

André van gossum, chef de la clinique des maladies intestinales et du support nutritionnel du service de gastroentérologie et équipe nutritionnel a l'hôpital Érasme(Bruxelles).

DEDICACE

A tous mes frères et soeurs, cousins et cousines ; beaux-frères et belles soeurs ;

AVANT-PROPOS

Au terme de ce travail, il est loyal pour nous, de remercier toutes les personnes qui ont participé à l'élaboration de cette oeuvre et, sans qui cette dernière n'aurait jamais vu le jour.

Je remercie le souverain saigneur Jéhovah pour le souffle de vie qu'il m'a offert ;

Que le professeur ordinaire Prosper KALENGA MUENZE KAYAMBA trouve dans ces quelques lignes l'expression de ma gratitude, pour avoir dirigé ce mémoire et m'avoir donné le gout de la recherche.

Je remercie vivement les autorités académiques et le corps enseignant de la faculté de médecine humaine de l'université de Lubumbashi et de l'école de sante publique, pour la formation reçue dans cette institution.

Je dois ma gratitude au comité de gestion de l'Istm-Mbuji-Mayi et tout son personnel, pour avoir grandement soutenu ma formation au second cycle.

Que tous mes compagnons trouvent ici l'expression de ma gratitude, particulièrement Cathy FAILA KALUNGA et toute sa famille.

Que toute celle ou celui qui a contribué à l'élaboration de ce travail accepte mes remerciements.

INTRODUCTION

La dénutrition est un problème qui ne touche pas uniquement les pays en voie de développement comme certains le penseraient; Elle atteint également la population des pays développés souffrant de maladies aiguës ou chroniques, soit les individus en situation économique précaire, les enfants aussi bien que les adultes.

Elle est plus fréquente dans les établissements de santé ou l'on observe le plus de patients dénutris.

Elle varie, en fonction du type des pathologies traitées et de la durée du séjour hospitalier. Une hospitalisation supérieure à une semaine est associée de façon significative à une perte de poids (Zazzo et al, 2010).

La dénutrition est un grand défi qui remet en question l'évolution de la thérapeutique moderne qui déjà vers les années 1852 a connu la mise en place des véritables remèdes contre certaines maladies infectieuses endémiques. De plus, le déclin de la plupart des maladies mortelles est davantage lié à l'amélioration de la santé publique et de la nutrition qu'à la médecine (SALAUN ,1999).

De nos jours, il est scientifiquement démontré que l'alimentation et l'état nutritionnel ont un impact important sur la santé .Des études récentes ont montré que la dénutrition est associée à un accroissement de la durée du séjour hospitalier, morbidité et même de la mortalité.

Les données épidémiologiques disponibles en Europe et en France attestent que la dénutrition touche une partie importante de la population, notamment les personnes âgées dépendantes et celles souffrant de pathologies chroniques, y compris les enfants.

La dénutrition est fréquente parmi les patients hospitalisés. Elle a été reconnue dès les années 70 comme un problème de santé publique chez les patients hospitalisés dans les services médicaux et chirurgicaux d'établissements anglais et américains (British Dietetic Association, 1996). Différentes études font état d'une prévalence de la dénutrition à l'admission des patients allant de 10 à 60%. (McWirter et al 1994,).

Malgré l'absence de chiffres précis en Belgique, il est estimé que 30 à 40% des patients séjournant à l'hôpital sont susceptibles de souffrir de dénutrition (Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique.2005)

Aucun service de l'hôpital n'est indemne de dénutrition, de la pédiatrie à la gériatrie, la médecine interne et la chirurgie tous, sont touchés.

Waitzbert et bienia cité par oaleed noordally font mention d'une prévalence respectivement de 48% de dénutrition en chirurgie et 61 % en gériatrie (OALEED NOORDALLY, 2009).

Une étude menée à l'hôpital de Bordeaux en France, sur 596 patients (dont 63% avaient plus de 60 ans) relève les prévalences suivantes: 19 % en médecine, 21 % en chirurgie, 53 % en gériatrie (Gin et al, 2001).

Toutes les personnes, quelques soit leur âge peuvent être victimes, et présenter une dénutrition a différent degré selon le facteur causal.

Une particularité est mise sur la prévalence de la dénutrition des personnes âgées qui est plus importante, pouvant atteindre 50 à 60% dans certaines études. Même ferry et al ont trouvé en établissement pour personne adulte, une prévalence qui varie de 19 à 60% (FERRY et al 2007). Au niveau hospitalier, les risques sont encore plus importants, d'après les études publiées, 20 à 50 % des patients hospitalisés sont dénutris ou à risque de dénutrition (Haut Comité de la Santé Publique, 2007).Sept ans plus tard, la haute autorité de sante l'estime autour de 50% chez la personne âgée (Haute Autorité de Santé, 2007).

Une enquête nationale menée dans 25 hôpitaux brésiliens en 2001 sur 4000 patients tirés au sort, révèle que la prévalence de la dénutrition globale est de 48.1% avec 12.6% de dénutrition sévère (Waitzberg et al, 2001).

Plusieurs études ont relevé les facteurs prédisposant suivants : anorexie, troubles digestifs (dysphagie, malabsorption), hypermétabolisme et hypercatabolisme protéique, effets iatrogènes des traitements. Une dénutrition aiguë est toujours la conséquence d'une situation pathologique aiguë, médicale, chirurgicale, traumatologique. Elle peut concerner un individu dont l'état nutritionnel était normal avant l'événement aigu. Mais elle sera d'autant plus profonde et prolongée que l'état nutritionnel antérieur était altéré, que la maladie est grave et que la prise en charge thérapeutique est retardée ou inadaptée (Zazzo ,2010).

Malgré un intérêt grandissant du corps médical et soignant pour l'état nutritionnel des patients, celui-ci reste encore trop souvent sous-estimé.

Ceci est particulièrement vrai pour un grand nombre des pays en voie de développement qui ne disposent même pas des données à ce sujet. Constatant l'absence des données pour les hôpitaux de Lubumbashi, nous avons trouvé opportun de mener cette étude intitulée : Problématique de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi.

Le choix de ce sujet est motivé par un constat amer sur bon nombre des patients hospitalisés qui présentent une dénutrition prononcée bien qu'étant dans les milieux hospitaliers ou une bonne prise en charge nutritionnelle permettrait d'éviter ce problème.

Elle sera un document de référence pour bon nombre des chercheurs sur la situation de la dénutrition dans les milieux hospitaliers de Lubumbashi, par le fait qu'elle pourra disponibiliser des statistiques sur la prévalence et les aspects cliniques de la dénutrition hospitalière. Des interventions nutritionnelles ultérieures pourront se baser sur elle en vue de l'amélioration des conditions des patients et de leur prise en charge.

La survenue d'une dénutrition est favorisée par la conjonction d'une réduction des apports nutritionnels (anorexie, troubles digestifs) et d'une augmentation des besoins (hypermétabolisme et hypercatabolisme, syndrome inflammatoire, pertes accrues).

Elle doit être dépistée en routine aussi bien chez le patient ambulatoire que chez l'hospitalisé, dès l'admission. Car elle est reconnue depuis longtemps pour être la première cause d'immunodépression dans le monde. Elle touche à la fois le système immunitaire humoral et cellulaire, mais les conséquences sur l'immunité à médiation cellulaire sont de loin les plus importantes.

Il est clairement objectivé que la dénutrition, lorsqu'elle n'est pas prise en compte à temps, induit une augmentation de la morbidité, voire de la mortalité, et par conséquent de la durée et du coût de l'hospitalisation. La présence d'une dénutrition allonge en moyenne la durée d'hospitalisation de 45 % ; elle constitue un facteur d'aggravation de la pathologie causale et de la survenue de complications, et augmente par conséquence le coût pour la société (Joosten et al ,2010).

Pour renchérir, Ethgen .O et al ont montré que la dénutrition pouvait causer un surcoût allant de 260 € à 765 € pour un patient dénutri et qu'en Belgique, le coût global attribué au facteur dénutrition pourrait atteindre 400 millions € par an (Ethgen et al ,2005).

En revanche, la prise en charge nutritionnelle appropriée des patients à risque réduit la durée de leur séjour, ainsi que son coût moyen, de l'ordre de 25 % pour ce dernier (8 % pour une greffe de moelle et 47 % pour une fistule intestinale). De plus, il a été montré que plus l'intervention nutritionnelle est précoce, plus la durée d'hospitalisation est raccourcie, induisant en termes de politique financière une économie remarquable (Tucker et Miguel, 1996 cité par Agence nationale de l'accréditation et d'évaluation de sante 2003).

Sinon, de?s lors que la dénutrition n'est pas rapidement prise en charge, le malade peut rentrer dans un cercle vicieux : dénutrition-affaiblissement-maladie-faiblesse - manque de force et d'envie de s'alimenter ; souvent la mort vient rompre ce cercle (RABAULT, 2008).

Pour y faire face la France, a publie en mars 2002 un circulaire incitant tous les établissements hospitaliers d'avoir un comite de liaison alimentation-nutrition(CLAN) regroupant les professionnels de sante concernés ; médecins, infirmiers, diététiciens, aide-soignant .., afin de collaborer dans le dépistage et la prise en charge de la dénutrition ; 73% des établissements en possédait, en 2008(Zazzo ,2010).

Plusieurs pays européens accordent déjà une place de choix à la lutte contre la dénutrition ;la France en a fait son cheval de bataille dans son plan d'action,2^e fiche de son deuxième programme national nutrition santé 2006-2010(Ministère de la sante et des solidarités,2006).De son coté, la Belgique, y consacre tout l'axe 5 de son plan national nutrition et santé 2005-2010(Ministère des affaires sociales et de sante publique ,2005).

Considérant que le problème de dénutrition hospitalière demeure, et, exige une attention particulière, les sociétés savantes et d'experts en nutrition (au nombre de 30) ont formulé 4 propositions sur les 40, dans les propositions pour le programme national nutrition-sante(PNNS) 2011-2015, en faveur des personnes vulnérables et les particularités sanitaires présumées augmenter le risque de dénutrition. Il s'agit des propositions n °28, 29, 30,31(Bourdillon et al, 2010).

Une analyse minutieuse de la situation susmentionnée révèle une prise de conscience des sociétés développées à l'égard de la dénutrition hospitalière, mais elle suscite en chacun de nous des préoccupations fondamentales ; sur les réalités des pays africains a ce sujet ; également sur l'importance y accordée par la politique nationale de nutrition de République démocratique du Congo.

Le constat est déplorable pour nombre des pays en développement. Généralement aucune prévention n'est prise lors d'une hospitalisation pour diverses affections, qui exposent à un risque de dénutrition. Les patients sont rarement évalués sur le plan nutritionnel dès l'admission, et les équipes soignantes n'affichent que sporadiquement une vigilance sur la consommation des repas par les patients.

Le comble, est que, nombre des pays en développement méconnaissent ce grand problème ; raison pour laquelle nos recherches ne nous ont révélé aucune statistique de dénutrition hospitalière dans un pays de l'Afrique noire.

Ayant examiné la situation générale des pays en développement, notre analyse nous a amené à des interrogations sur la situation de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi, qui sont :

- quelle est la prévalence hospitalière de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi ?

Cette étude sera d'une grande importance dans un contexte particulier ou des études antérieures sur le sujet ne sont pas disponibles.

La présente étude étant descriptive, nous ne saurait pas formuler une hypothèse. Mais, dans une perspective d'une étude analytique, nous pensons que la prévalence hospitalière de la dénutrition serait élevée et supérieure à 20% ; qu'elle passerait inaperçue dans les hôpitaux de Lubumbashi, serait rarement prise en charge et qu'elle serait due a un niveau socio-économique bas.

L'objectif poursuivi par cette étude est de déterminer la prévalence et les aspects cliniques de la dénutrition et contribuer à long terme à sa réduction.

- Identifier tous les patients hospitalisés pendant la période de notre étude ;

- Définir le taux de patients ayant présente la dénutrition pendant leur hospitalisation ;

Notre étude, est une étude épidémiologique quantitative d'observation. Nous utiliserons la méthode descriptive transversale.

Nous avons envisagé d'utiliser les techniques de récolte de données suivantes : l'observation directe et la revue documentaire.

Notre population se compose des patients internés dans différentes structures hospitalières de la ville de Lubumbashi qui ont présenté une dénutrition au cours de leur hospitalisation.

Nous avons mené cette étude durant une période de 3 mois, soient : avril, mai et juin 2011.

Ce travail comprendra, en dehors de l'introduction et la conclusion, les chapitres suivants :

- Thématique : problématique de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi

CHAPITRE. I LA DENUTRITION HOSPITALIERE

I. 1. GENERALITES

Longtemps négligée, la dénutrition attire l'attention de tous le personnel médical et paramédical des plusieurs pays, vu ses conséquences néfastes sur la sante et l'économie. Considérée comme une maladie invisible il y a peu, elle est aujourd'hui prise pour un véritable problème de santé publique. Elle est un état pathologique qui résulte d'apports nutritionnels insuffisants au regard des dépenses énergétiques de l'organisme de l'homme).

La dénutrition représente actuellement un facteur majeur de morbidité et de mortalité, qui pose un grand problème de société pour les pays en voie de développement, mais aussi, quoique pour un moindre degré et des raisons différentes, pour les pays dont le niveau de vie est plus élevé. Pendant que dans le monde 250 000 personnes meurent dans le monde de la dénutrition .On n'admet que 30 à 60 % des malades hospitalisés souffrent de dénutrition. En France, un rapport de 2002 de la Haute Autorité de santé indique qu'environ 50 % des personnes hospitalisées souffrent d'un problème de dénutrition.

La dénutrition a aujourd'hui le statut d'affection à part entière. Les critères diagnostiques sont précis, et la prise en charge de mieux en mieux codifiée.

Il faut donc admettre que le dépistage d'une dénutrition fait trop peu souvent partie d'une démarche systématique et que la mise en place d'une stratégie de support nutritionnel est trop rarement réalisée.

L'évaluation de l'état nutritionnel, pour tout patient hospitalisé (plus de 2 jours), est justifiée par le fait qu'une dénutrition significative est reconnue chez 20% à 40% de ces patients (McWirter et al, 1994).

Dépister une dénutrition, poser l'indication d'une assistance nutritive et en définir les modalités optimales au meilleur « bénéfice/risque » est affaire d'équipes, appelées « nutrition team » qui, en France, tentent de structurer leurs fonctions sous la dénomination de « Comités de Liaison pour la Nutrition et l'Alimentation » (CLAN): leurs membres, dont le but doit être l'amélioration de la qualité - qui de facto inclue la diligence - des soins, appartiennent à toutes les structures de santé de l'hôpital, administratives et soignantes (Ricour , 1998).

I.2. Définition

1. La dénutrition est l'ensemble de troubles caractérisant une insuffisance, une carence importante d'éléments nutritifs avec prédominance de la désassimilation sur l'assimilation (Robert, 2007).

2. Selon une source anonyme, La dénutrition est un état pathologique résultant d'apports nutritionnels insuffisants en regard des dépenses énergétiques de l'organisme. Lorsque les apports sont inadaptés en plus d'être insuffisants, on parle de malnutrition. La dénutrition est classée dans la section marasme nutritionnel de la classification internationale des maladies (Wikipedia,2010).

3. selon GARNIER. M et al, la dénutrition (préfixe : prive dé et nutrition) est un état d'une cellule, d'un tissu, d'un organe complet dans lequel la désassimilation l'emporte sur l'assimilation. (GARNIER et al, 2000).

I .3 Physiopathologie

La dénutrition peut avoir de multiples origines. Les étiologies en sont multiples et peuvent associer une affection organique, psychiatrique ou sociale. La dénutrition est dite primaire lorsque celle-ci est induite par une cause directe, et secondaire lorsqu'elle est provoquée des suites d'une autre affection. On distingue deux mécanismes physiopathologiques : la carence d'apports et l'hypermétabolisme.on y ajoute parfois, l'augmentation des pertes.

En cas de carence d'apports se met en place l'état de jeûne, qui évolue selon plusieurs étapes. Les sources d'énergie dans le jeûne sont, pour le métabolisme glucidique, l'utilisation du glycogène hépatique ainsi que la synthèse de glucose et, pour le métabolisme lipidique, l'utilisation des acides gras et la cétogenèse.

· Jeûne immédiat : adaptation à la prise discontinue de nourriture depuis moins de douze heures. La sécrétion d' insuline diminue, tandis que celle de glucagon augmente. Ce jeu hormonal entraîne une stimulation de la lipolyse et de l'oxydation des acides gras, puis une cétogenèse. Afin de maintenir la glycémie, la glycogénolyse est stimulée, de manière exclusive.

· Jeûne court : adaptation à l'absence de prise alimentaire sur une durée de douze heures à trois ou quatre jours. La sécrétion d'insuline diminue encore. L'épuisement des réserves de glycogène entraîne une baisse de la glycémie. La seule source de glucose de l'organisme devient la néoglucogenèse, qui fabrique du glucose à partir des acides aminés des protéines musculaires en produisant de l' urée comme déchet. L'excrétion de l'urée augmente donc. La cétogenèse se poursuit.

· Jeûne prolongé : après cinq jours environ jusqu'à plusieurs semaines. Les corps cétoniques plasmatiques augmentent, tandis que l'excrétion d'urée de stabilise à 50 mg/kg/j. Cette stabilisation est en rapport avec une stabilisation de la protéolyse à visée d'épargne protéique. De nouvelles modifications hormonales se produisent, avec une diminution de la production des hormones thyroïdiennes. Cette phase de jeûne prolongé aboutit à l'état de marasme. (Beau-frère et al, 1998).

· Phase terminale Lorsque les réserves lipidiques sont épuisées, les taux plasmatiques d'acides gras et de corps cétoniques s'abaissent, tandis que la glycémie remonte. En effet, on observe alors un surcroît de mobilisation des protéines des muscles squelettiques pour la néoglucogenèse. Cette dernière entraîne un accroissement de l'excrétion d'urée et d'azote et se solde par une forte morbi-mortalité.

Au total, la dénutrition par carence d'apports protéino-énergétiques se caractérise par un tableau de cachexie avec une diminution importante des réserves énergétiques, réduction des pertes azotées urinaires coexistant avec un maintien assez prolongé de concentrations «subnormales» des protéines viscérales comme l'albumine plasmatique. La morbidité est liée à la réduction de la masse protéique, et commence par une limitation de l'activité physique, se poursuit avec la baisse de l'immunité cellulaire, puis l'apparition de complications infectieuses et cutanées. (Avignon et al, 2001).

En cas d'agression de l'organisme (brûlures étendues, souffrance cérébrale aiguë, intervention chirurgicale lourde, états infectieux sévères, défaillance d'organe aiguë...), le métabolisme de base -- la dépense énergétique au repos -- va augmenter.

La dénutrition peut également être la conséquence d'une malabsorption digestive à la suite d'une résection étendue du grêle, une gastrectomie totale, ou une duodéno-pancréatectomie céphalique.

Un déficit pancréatique externe au cours d'une pancréatite chronique, d'une mucoviscidose, est à l'origine d'une malabsorption des graisses et ainsi d'un bilan énergétique négatif si le déficit n'est pas correctement traité.

Une diarrhée d'origine mécanique, infectieuse ou médicamenteuse est à l'origine de pertes électrolytiques mais rarement d'un déficit nutritionnel majeur. Cependant des pertes en protéines sont constantes au cours du diabète, de la cirrhose, des néphropathies glomérulaires, du syndrome néphrotique.

Les diurétiques au long cours entraînent des pertes électrolytiques (potassium, magnésium, phosphore) et en micronutriments (zinc, vitamine A). Des lésions (sténoses et fibrose) secondaires à une radiothérapie étendue sont à l'origine d'une malabsorption chronique qui s'aggrave dans le temps. Une adaptation du régime permet de maintenir l'état nutritionnel pendant un certain temps mais peut nécessiter, à terme, une assistance nutritionnelle. (Zazzo et al, 2003).

En cas de cancer, Les anomalies du métabolisme protidique incluent l'augmentation du turnover protidique, la baisse des synthèses musculaires, la déviation de l'anabolisme hépatique vers les protéines inflammatoires, la négativation constante du bilan azoté et des altérations inconstantes et aspécifiques de l'aminogramme plasmatique ( Raynard et al ,2010).

I .4. Étiologies
Des maladies telles que l' anorexie mentale ou encore l' obésité peuvent conduire à un état de dénutrition. Les décompensations oedémateuses (notamment ascite ou oedème des membres inférieurs) représentent également un facteur favorisant, la surcharge hydrosodée dans les tissus extra-cellulaires induisant la dilution des protéines et leur malabsorption cellulaire.

Le processus de cicatrisation (plaie opératoire, escarre) sollicite des ressources protéiques supplémentaires, et de surcroit peut conduire à un état de dénutrition en l'absence de supplémentation nutritionnelle.

Un mauvais état du système digestif peut conduire à la dénutrition. Les facteurs sont variés et regroupent les affections de la bouche ( mucite, mauvais état dentaire), difficultés à la digestion ( nausées, vomissements, constipation), maladies digestives ( ulcère gastroduodénal, divers syndromes de malabsorption).

D'un point de vue social, de mauvaises conditions d'hygiène alimentaire peuvent conduire à la dénutrition : c'est le cas notamment dans le contexte de famine ou encore de pauvreté.

D'une manière générale les situations suivantes peuvent conduire à une dénutrition :

I. 5 Signes cliniques

· Fonte musculaire (membres, golfes temporaux, au dessus des arcades zygomatiques, quadriceps et deltoïdes),

· Altération des phanères : cheveux fins, secs et cassants, clairsemés, chute de la queue du sourcil, ongles striés et cassants,

· Hypertrichose lanugineuse du dos (dénutrition sévère par carence d'apport),

· Pétéchies, acrosyndrome, allongement du temps de recoloration cutanée, télangiectasies ;

· Muqueuses : glossite (Langue rouge, dépapillée, douloureuse), Stomatite, oesophagite,

I .6 .Facteurs de risque

Aucun de ces éléments n'évoque à lui seul une dénutrition (Ferry et al ,2007).

I. 7. Conséquences

Aujourd'hui bien identifiées, les conséquences de la dénutrition sont nombreuses et graves. Elles justifient amplement son dépistage, son traitement et sa prévention tels qu'ils sont recommandés à l'heure actuelle.

L'amaigrissement est constant, avec en particulier une perte de la masse maigre musculaire (sarcopéme). L'asthénie et l'anorexie sont également présentes, et aggravent la situation nutritionnelle.

La dénutrition peut entraîner des troubles psychiques avec apathie ou syndrome dépressif parfois grave par altération des vitesses de conduction de l'influx nerveux ou de la transmission au niveau de la plaque motrice, sont observées lorsque la sarcopénie est profonde, le plus souvent associée à des troubles électrolytiques.

La dénutrition peut entraîner des troubles digestifs avec diarrhée ou fécalome.

La dénutrition peut favoriser, puis entretenir les escarres, un Retard de cicatrisation et troubles trophiques.

La dénutrition peut entraîner des chutes et des fractures, notamment du col du fémur. L'aggravation de la sarcopénie favorise, en effet, les chutes. Mais la malnutrition protéique entraîne également l'élaboration d'une trame osseuse moins importante et de moins bonne qualité, ce qui ne favorise pas la fixation du calcium. La diminution des apports alimentaires rend également la ration calcique insuffisante.
Ainsi, la malnutrition favorise l'ostéoporose par la diminution conjointe des apports en protéines, en calcium et en vitamine D. Or, les fractures du col du fémur sont la principale complication de I ostéoporose, en particulier au sein de la population féminine.

La malnutrition majore de 2 à 6 fois la mortalité infectieuse chez les personnes âgées en institution (Ferry et al, 2007) .La malnutrition protéino-énergétique aggrave la déficience immunitaire physiologique du fait de l'âge, et entraîne un déficit immunitaire acquis qui favorise les infections. Celles-ci entraînent à leur tour une anorexie et un hypercatabolisme protidique, qui aggravent la dénutrition. Plus dénutri, plus immunodéprimé au décours d'un premier épisode infectieux, le sujet âgé devient encore plus susceptible de faire une nouvelle infection souvent plus difficile à traiter.

La malnutrition est responsable d un effondrement du taux d albumine circulante. Ainsi, les médicaments qui ont une affinité élevée pour l'albumine voient leur fraction libre augmenter. Les risques de toxicité des médicaments à marge thérapeutique étroite comme les antivitamines K et les digitaliques s'en trouvent accrus.

Absence de prise de greffe de peau (par exemple chez le brûlé), fistules Post-opératoires, escarre...,

(Anémie, leucopénie, thrombopénie, voire pancytopénie) sont la conséquence de carences en micronutriments, notamment en fer, folâtres, vitamines B12, cuivre (Zazzo et al ,2003).

· Augmentation de la morbidité et de la mortalité : Indépendamment de la pathologie sous-jacente.

Par l'augmentation de la fréquence des pathologies aiguës, ou de la décompensation des pathologies chroniques, la dénutrition augmente la consommation médicale (consultations, hospitalisations multiples, médicaments). Chez les patients hospitalisés, la dénutrition augmente la durée moyenne de séjour, notamment par complications infectieuses (infections nosocomiales) (Zazzo et al 2003).

I.8. Diagnostic

Il n'existe pas de méthode simple et précise de dépistage de la dénutrition constituée réalisable en pratique clinique courante dont la mise en oeuvre pourrait être recommandée chez tout patient. Chaque marqueur nutritionnel pris isolement manque de sensibilité et de spécificité. Selon le marqueur choisi et le seuil de normalité retenu, la prévalence de la dénutrition peut varier de façon importante.

Seul le recours à des combinaisons de plusieurs marqueurs de bonne sensibilité permet de repérer le maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition (Zazzo et al, 2003).

Le diagnostic de dénutrition et de dénutrition sévère repose sur la présence d'un ou plusieurs critères : données anthropométriques et biologiques, index nutritionnel.

Le diagnostic clinique repose essentiellement sur l'observation des variations du poids d'un individu, les signes phanèriens (pli cutané), amaigrissement visible, et plaintes de la personne.il permet aussi de déterminer la qualité et la quantité des ingestas d'une personne.

1. Les critères anthropométriques

Ils sont spécifiques et peu sensibles. Ce sont les premiers utilisés, car ils sont simples et peu couteux.ils s'agit, en pratique courante, du poids et de l'IMC.

Mais, utilises seuls, ils ne permettent pas d'éviter deux pièges : la répartition entre masse maigre et masse grasse et les fluctuations en fonction du secteur hydrique de l'organisme. On y ajoute les mesures des plis cutanés et la mesure du périmètre brachial.

2. Les critères biochimiques et biologiques

L'albumine sérique est le plus dosé, associe à la c-réactive protéine(CRP), pour apprécier la composante inflammatoire d'une maladie récurrente. Entre 30 et 35 g/l dénutrition modérée, en dessous de 30g/l dénutrition sévère (LESOURD et al, 2001).

· La transthyrétine ou préalbumine, La protéine vectrice du rétinol, La transferrine, La Créatininurie des 24 heures et l'index créatininurie/taille, Le taux de lymphocytes, La 3-méthylhistidine urinaire, L'Insulin-like growth factor-1 (IGF-I) ou la somatomédine C dont La forme liée a une demi- vie plasmatique de 2 à 4 heures. (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, 1999).

3 Les index nutritionnels

· L'index pronostique inflammatoire et nutritionnel (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index - PINI)

Parmi les grilles d'évaluation nutritionnelle, le MNA est celle qui obtient le consensus de nombreux pays. Elle prend en compte la personne âgée dans sa globalité. (BASDEKIS et al, 2004).

I 9. Prise en charge

La prise en charge des maladies de la nutrition, pour être efficace, doit être précoce, adaptée et évaluée. La prise en charge de la dénutrition s'appuie sur des moyens d'intervention de complexité et de coûts croissants :

1 .Renforcement du contenu calorique et protéique de la prise alimentaire spontanée et correction des carences en micro-nutriments ;

3. Mise en oeuvre d'une nutrition entérale, qui peut être administrée en différents sites et à l'aide de différents dispositifs selon le contexte clinique (gastrique, duodénal, jéjunal) ;

4. Nutrition parentérale, par voie veineuse centrale ou plus rarement périphérique, cette nutrition parentérale étant rarement exclusive, plus souvent complémentaire d'apports entéraux insuffisants.

La prise en charge orale et entérale est possible et suffisante dans une grande majorité de situations, et la nutrition parentérale, du fait de sa technicité, de ses coûts et de ses risques, est réservée aux cas avérés d'impossibilité ou d'insuffisance de la prise en charge par voie digestive.

CHAPITRE II. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL

Introduction

L'évaluation de l'état nutritionnel n'est pas aisée, car il n'existe pas des paramètres simples, universellement reconnus .Mais, plusieurs associations professionnelles de nutrition (the British Association for Parental and Enteral Nutrition (BAPEN), l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ont formule des recommandations concernant les outils diagnostiques de la dénutrition à l'hôpital qui s'accordent les points suivants :

· L'interrogatoire et l'examen clinique (méthode couramment utilisées dans les hôpitaux) (Detskyet al ,1987).

Tout de même la British Dietetic Association, montre qu'en l'absence de gold standard pour l'évaluation de l'état nutritionnel, Chaque établissement doit développer « son outil » qui doit être fiable, validé et reproductible. (British Dietetic Association ,1999).

1. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

L'interrogatoire nutritionnel et l'examen clinique devraient notér les éléments suivants :

· présence de symptômes témoignant de troubles de la mastication, de la déglutition ou gastro- intestinaux (ex. : stomatite, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, anorexie) ;

· capacités fonctionnelles actuelles et changements récents intervenus dans les capacités d'activités de la vie courante, de travail et de loisirs ;

· problèmes médicaux et chirurgicaux qui pourraient avoir un effet sur les besoins Nutritionnels et les décisions concernant la prise en charge nutritionnelle (allergies et Médicaments) ;

L'examen clinique devrait rechercher une perte de graisse sous-cutanée, des oedèmes, une ascite, des lésions cutanéo- muqueuses et des modifications de la chevelure. Il peut être complété par des tests cutanés et l'évaluation des fonctions immunologiques.

2. ELEMENTS OBJECTIFS

2.1 .Anthropométrie

1. Le poids

Il s'exprime en kilogramme Le poids exprime l'état des réserves énergétiques de l'organisme (Shetty et al ,1994). Il doit être mesuré sur une balance stable.

L'interprétation de la mesure du poids se fait généralement par comparaison à une valeur de poids mesuré antérieurement (perte de poids brute ou cinétique de la perte de poids), à une valeur de référence ou à un poids dit « idéal ». La formule du poids idéal la plus utilisée est la formule de Lorentz (Spyckerelle et al, 1984).

Chez les hommes : poids idéal (kg) = taille (cm) - 100 - [taille (cm) - 150]/4.

Exprimée en kilos ou en pourcentage, une perte de poids est une donnée très utile pour évoquer une dénutrition. Actuellement, on estime qu'il y a dénutrition avérée quand la perte de poids atteint 10 % du poids habituel. La vitesse de perte de poids, exprimée en kilos ou en pourcentage par unité de temps, est également à prendre en compte.

2. Taille

C'est la hauteur du corps habituellement exprimée en mètre. La taille est mesurée en position verticale à l'aide d'une toise.

· Prédiction de la taille à partir de la hauteur de la jambe chez les personnes âgées :

- chez la femme : taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (années) + 1,83 x taille de la jambe (cm) ;

- chez l'homme : taille (cm) = 64,19 - 0,04 x âge (années) + 2,03 x taille de la jambe (cm).

Van Hoeyweghen et al.ont prédit la taille à partir de la mesure de la longueur du membre supérieur. La longueur du bras était mesurée entre l'acromion et l'olécrane, coude fléchi à 45°, et celle de l'avant-bras entre l'olécrane et la styloïde radiale.

Ces équations de prédiction n'ont pas été validées sur d'autres populations.

Dans le cadre de l'évaluation de l'état nutritionnel, la mesure de la taille est indispensable pour calculer différents indices dont l'indice de masse corporelle.

3 Indice de masse corporelle ou indice de Quételet

Limites d'un IMC normal et grades de dénutrition proposés par l'OMS (Bailey et al ,1995) :

4. Evaluation de la masse grasse (MG viscérale?)

La mesure des plis cutanés, en particulier du pli cutané tricipital, est largement utilisée dans les études cliniques pour identifier une dénutrition. En revanche, les seuils utilisés peuvent varier du simple (=?2,5 mm chez l'homme et =3 mm chez la femme à plus du quadruple (11,3 mm chez l'homme et 14,9 mm chez la femme, selon les populations et les tranches d'âge étudiées. En termes de percentiles (par rapport à des standards locaux le plus souvent), les seuils retenus se situent entre les 5^e et 90^epercentiles d'où des variations importantes pour l'estimation de la prévalence de la dénutrition à partir de la mesure des plis cutanés dans ces études. (Tan et al ,1992).

La mesure de l'épaisseur cutanée se fait avec un compas spécial (type Harpenden) en différents points précis du corps. Les formules les plus utilisées sont celles de Durnin et Womersley. (Heymsfield et al ,1988).

5 Evaluation de la masse musculaire

Circonférence musculaire brachiale (20 à 23 cm chez la F et 25 à 27 chez H), elle n'est pas considérée par les professionnels comme un outil simple d'évaluation diagnostique de l'état nutritionnel pouvant être mis en oeuvre chez tous les adultes hospitalisés.

2.2 Les marqueurs biochimiques et biologiques

Il n'y a aucun marqueur parfaitement sensible ni parfaitement spécifique de la dénutrition. Les marqueurs plasmatiques les plus utilisés sont des protéines de transport d'origine hépatique dont la concentration reflète la synthèse protéique (indirecte).

Les protéines nutritionnelles sériques qui sont habituellement considérées comme des marqueurs nutritionnels sont au nombre de quatre : l'albumine, la transthyrétine ou préalbumine, la transferrine et la protéine vectrice du rétinol.

2.2.1 Marqueur plasmatiques

Une albuminémie inférieure à 30 g/l est rapportée par plusieurs auteurs comme le signe d'une dénutrition protéique chronique et sévère, en l'absence d'autres pathologies pouvant expliquer cette hypoalbuminémie.

Le Club francophone gériatrie et nutrition considère qu'une malnutrition est modérée lorsque l'albuminémie est < 35 g/l, qu'elle est sévère lorsque l'albuminémie est < 30 g/l et qu'elle est grave lorsque l'albuminémie est < 25 g/l (Ferry et al, 2002).

En dehors des situations d'intense catabolisme, les valeurs associées à une dénutrition modérée sont de 100 à 200 mg/l et celles associées à une dénutrition sévère sont inférieures à 100 mg/l (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et al ,1999).

Le Club francophone gériatrie et nutrition considère qu'une malnutrition est modérée lorsque la préalbuminémie est < 200 mg/l, qu'elle est sévère lorsque la préalbuminémie est < 150 mg/l et qu'elle est grave lorsque la préalbuminémie est < 100 mg/l (Ferry et al, 2002).

La protéine vectrice du rétinol est présente à des concentrations sériques comprises entre 45 et 70 mg/l avec des variations importantes liées au sexe et à l'âge. Sa synthèse est inhibée en cas d'insuffisance d'apport en tryptophane, zinc, azote et rétinol. Sa concentration sérique diminue aussi en cas de dénutrition. Le dosage de la protéine vectrice du rétinol est complexe et relève du domaine de la recherche.

Selon l'expertise collective de l'Inserm, sa concentration sérique normale varie entre 2 et4 g/l (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. 1999). Chez des sujets obèses ayant un régime hypocalorique mais riche en protéines pendant 24 heures, la transferrinémie reste inchangée. Par contre, si le régime est hypocalorique et hypoprotidique, la transferrinémie décroît de façon significative en 24 heures. Elle pourrait être utile comme marqueur de la dénutrition chez l'obèse.

La dénutrition entraîne une réduction de la maturation des lymphocytes. Selon Shenkin et al, en l'absence d'autres perturbations hématologiques, une concentration de lymphocytes circulants<1 500/mm3 (valeurs normales : 2 000 -3 500/mm³) orienterait vers une dénutrition (International Federation of Clinical Chemistry, et al 1996).

Le mécanisme de la diminution plasmatique lors de la dénutrition est mal connu. L'IGF-I ne peut être considéré comme un outil simple d'évaluation de l'état nutritionnel.

Son dosage ne peut être réalisé en routine et en l'absence de données suffisantes, aucun seuil ne peut être proposé.

2.2.2 Marqueurs urinaires

Les valeurs usuelles de la créatininurie rapportées par la Société française de biologie clinique dans les cahiers de formation biochimie 1994 sont, chez l'adulte âgé de 20 ans, en utilisant la méthode de Jaffé :

La baisse de l'excrétion urinaire de la créatinine témoignerait donc d'une diminution de la masse maigre. Les conditions de réalisation du dosage limitent son utilisation en pratique et le dosage de la créatininurie des 24 heures ne peut être considéré comme un outil diagnostique simple de la dénutrition à l'hôpital. Le rapport créatininurie/taille standardise la méthode.

L'excrétion urinaire de la 3-MH est un marqueur du catabolisme protéique. Ce n'est pas un marqueur de la dénutrition en dehors des situations d'agression aiguë et son dosage, par ailleurs complexe à réaliser en pratique, reste du domaine de la recherche clinique.

Aucune valeur seuil ne peut être proposée en l'état actuel des connaissances.

3 LES INDEX NUTRITIONNELS

3.1. Index de busby ou L'indice de risque nutritionnel (Nutritional Risk Index - NRI)

(Avec poids habituel = poids le plus élevé mesuré dans les 2 à 6 mois précédents.) (. Buzby et al ,1988).

3.2. Index de detsky ou Subjective Global Assessment, (SGA)

niveau nutritionnel du patient selon 3 classes : A (non dénutris), B (modérément dénutris) et C (sévèrement dénutris). Il n'existe pas de règle explicite de classement.

Evaluation Clinique Subjective Globale de l'État Nutritionnel Classement en 3 stades: A - état nutritionnel normal (absence de symptômes) C - dénutrition sévère (forte présence de symptômes) B - dénutrition modérée (intermédiaire entre A et C)
Symptômes digestifs d'une durée > à 2 semaines: Anorexie, Vomissements, Diarrhée.	0 à 2+
Changement de l'alimentation: NI, SubNI, diminution nette, jeûne.	0 à 3+
Perte de poids des 6 derniers mois : <5%; 6-10%, >10%	%
Evolution pondérale des 2 semaines précédentes.	- , = , +
Capacité fonctionnelle: Ni, SubN1, repos diurne, alitement, +/- tiers:	0 à 3+
Fonte des masses musculaires: Quadriceps, fessiers, deltoïdes:	0 à 3+
Perte du tissu adipeux sous cutané: Quadricipital, tricipital, pré thoracique:	0 à 3+
Syndrome oedémateux: OEdèmes, (#177; ascite): Prétibial, chevilles, genoux, cuisses, lombes:	0 à 3+
Existence d'une situation d'agression: Degré d'agression:	0 à 2+
Mesurer le poids et la taille actuelles, noter le poids antérieur prémorbide (déclaratif ou du précédent dossier). Adapté d'après Detsky A et al: JPEN 1987

3.3. Le Mini Nutritional Assessment (MNA®)

Le Mini Nutritional Assessment (MNA®) a été développé par Guigoz et Vellas en 1991 pour l'évaluation du risque de dénutrition chez les personnes âgées (. Guigoz et al ,1995) développé plutard par Rubenstein et al.une version du MNA® en 2 parties : La première (MNA-SF®) comprend 6 questions, et la deuxième le MNA®, les 12 questions restantes du MNA®.

Assessment (MNA®), d'après Nestlé Nutrition Services, Trade mark Owners 1998 .

Âge : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cm

A. Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?

A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte

0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de problème psychologique.

M. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...),

0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit seul sans difficulté

P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

3.4. L'index pronostique inflammatoire et nutritionnel (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index - PINI)

5 classes de risque (de complications) ont été définies pour l'interprétation du PINI :

3.5. L'index nutritionnel pronostique (Prognostic Nutritional Index - PNI)

Cet index est calculé à partir de la mesure du pli cutané tricipital, des dosages de l'albuminémie, de la transferrinémie et du résultat d'un test d'hypersensibilité retardée. Estimant le risque de complications postopératoires, il est peu utilisé pour l'évaluation de l'état nutritionnel.

Conclusion

Le diagnostic de la dénutrition repose sur un faisceau d'arguments incluant des éléments de l'interrogatoire sur la prise alimentaire et l'évaluation des ingestas, des arguments cliniques à partir de données anthropométriques et biologiques, voire de méthodes d'évaluation plus complexes. Aucun élément pris isolément n'est spécifique de la dénutrition.

De nombreux auteurs s'accordent pour dire que les marqueurs de la dénutrition manquent de sensibilité et de spécificité.

CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DE LA DENURITION

De nombreuses recommandations émanant des sociétés savantes, du conseil de l'Europe, des organisations mondiales ont été rédigées et adoptées. Exemple, la création des Départements de Nutrition (...) constitués d'une unité médicale hautement spécialisée en nutrition, d'une Unité transversale de Nutrition Clinique (UTN) en partenariat avec le Comité de Liaison en Alimentation en Nutrition (CLAN) et répondant à un besoin correspondant au territoire de santé. (Didier Quilliot et al 2010).

La stratégie de prise en charge dépend de la situation clinique globale, des comorbidités, des traitements en cours, de la dépendance, du contexte socio environnemental, de l'espérance de vie, de la qualité de vie. Tous les facteurs pouvant contribués à aggraver le statut nutritionnel doivent être considérés : pathologies chroniques, troubles bucco-dentaires, régimes inappropriés, effets secondaires des médicaments, difficultés à s'approvisionner, à cuisiner ou à s'alimenter.

Le traitement de la dénutrition est à la fois étiologique (celui des causes), préventif, et celui de l'état de dénutrition en lui-même. Le traitement des étiologies est aussi varié que la nature des causes. Le traitement de la dénutrition consiste quant à lui en la prévention de la dénutrition, au dépistage, à l'évaluation et à la surveillance de l'état de dénutrition, en une supplémentation nutritionnelle au besoin, voire une éducation thérapeutique aux bonnes pratiques alimentaires.

1. Prévention

La prévention de la dénutrition suppose alors, outre le traitement de la maladie sous-jacente, le traitement de la douleur et une prise en charge nutritionnelle optimale. Cette dernière implique en premier lieu l'évaluation des capacités d'alimentation (mastication, déglutition...) par les soignants, et l'évaluation chiffrée de la consommation alimentaire par le diététicien ainsi que l'évaluation des besoins nutritionnels de l'enfant.

2.1. Besoins

a. Energétiques et protéiques

La Haute autorité de santé a publié en 2007 des recommandations pour la pratique clinique dont L'apport énergétique devra atteindre 30 à 40 kcal/kg/j et l'apport protidique 1,2 à 1,5 g de protéine/kg/j.

Cependant, les besoins nutritionnels peuvent varier d'un sujet à un autre au cours de temps. (Haute Autorité de Santé, 2007). Des suites d'un bilan nutritionnel, la stratégie thérapeutique peut s'orienter sur une assistance nutritionnelle dans les formes les moins graves ( compléments alimentaires hyperprotéinés, augmentation du nombre des collations et fractionnement des repas) ou encore vers une supplémentation parentérale exclusive (solutions intraveineuses).

b. Micronutriments

-supplémenter le patient par des solutions multivitaminées et multi élémentaires (décan)

2.2 Choix de la méthode d'assistance nutritionnelle

La rénutrition peut débuter lorsque la réhydratation et la correction des troubles métaboliques ont été assurées. Le choix de la voie et de la méthode employée (orale, entérale ou parentérale) est fonction de la gravité de la dénutrition et de l'existence de troubles digestifs

2.2.1 supplémentation orale

· enrichissant les plats en protéines et calories (fromages, jambon, matières grasses) et ne pas limiter la consommation de produits gras, sucrés et riches en protéines!

· utilisant des suppléments nutritifs oraux industriels (en général, 1 à 2 kcal/ml et riches en protéines). Il existe également des produits adaptés à certaines pathologies (escarres, insuffisance rénale).

L'alimentation entérale (grâce à la pose d'une sonde naso-gastrique, naso-jéjunale, d'une PEG ou d'une PEJ), permet d'aider à couvrir les besoins protéino-énergétiques. Elle peut être prescrite pour la journée (en continu) ou en nocturne (le patient pourra ainsi continuer à manger normalement la journée) .Les indications en sont les troubles sévères du comportement alimentaire, troubles de la déglutition, pathologie de l'oesophage.

Ainsi, la gestion de la nutrition artificielle par une UTN permet de réduire le nombre d'indications inappropriées de la nutrition parentérale, de leurs complications et de surcoût induit. Une prise en charge nutritionnelle adaptée réduit la morbidité postopératoire (Desport et al, 2006).

2.2.2.supplementation parentérale

L'alimentation parentérale utilise une voie centrale (ou périphérique) comme l'artère sous-clavière, l'artère fémorale ou l'artère jugulaire interne. La nutrition parentérale est utilisée lorsque le tube digestif n'est pas fonctionnel (iléus complet, intestin court, nausées/vomissements sévères).

Les inconvénients de la nutrition parentérale sont les risques infectieux, le coût élevé et surtout le fait qu'il n'utilise pas le tube digestif (les entérocytes ne sont pas nourris!). C'est donc pourquoi, si le tube digestif est fonctionnel il faut toujours utiliser la nutrition entérale.

3 Surveillance nutritionnelle

La prise en charge nutritionnelle doit être adaptée en fonction de son acceptabilité, de sa tolérance et de la réponse nutritionnelle. La fréquence de cette surveillance est variable en fonction de la situation clinique, de la sévérité de la dénutrition et de l'évolution pondérale, mais elle est recommandée au minimum lors de chaque réévaluation. Cette dernière comportera :

· un dosage de l'albuminémie est recommandé pour évaluer l'efficacité de la rénutrition sauf si l'albuminémie initiale est normale.

Cependant, il n'est pas nécessaire de le répéter plus d'une fois par mois, en dehors de situations particulières ;

· Un dosage de la transthyrétine ou préalbumine : la transthyrétine représente un outil supplémentaire pour l'évaluation initiale de l'efficacité de la rénutrition compte tenu de sa demi-vie courte. (Zazzo et al, 2003).

CHAPITRE IV MILIEU, MATERIEL ET METHODE

IV. 1. Description du milieu d'étude

Dans cette partie, nous décrirons les 3 hôpitaux concernés par notre etude,tirés de 3 zones de santé appartenant au district de Lubumbashi (Lubumbashi, Mumbunda, Vangu).

La création de L'hôpital Gécamines remonte à la période de la création de la Gécamines, alors appelée union minière du haut Katanga.

Cet hôpital est situé dans la province du Katanga, ville de Lubumbashi, commune de Lubumbashi, cité Gécamines, quartier Mampala, Zone de santé de Mumbunda.

· Au nord : par l'institut médical Zaidi et le couvent des soeurs de charité et l'école primaire zamuri ;

· Au sud : par la route kipushi, qui sépare les usines STL et de la cité des travailleurs et le cheminé de la Gécamines ;

· A l'est : par la rivière Lubumbashi, la cité lido et le quartier Makomeno ;

L'hôpital du jour comprend toutes les spécialités, les services d'urgence, le dispensaire et la PMI, tandis que l'hôpital classique comprend les services de : anesthésie et réanimation, chirurgie, médecine interne, gynéco-obstétrique, maternité, laboratoire et radiologie.

Les deux fonctionnent indépendamment l'un de l'autre et dépendent de la direction MED/SUD/DIR. De notre part, nous avons mené nos enquêtes à l'hôpital classique, en médecine interne et en chirurgie.

L'hôpital fonctionne avec un personnel qualifié s'élevant à 213 personnes, dont 149 pour l'hôpital classique et 64 pour l'hôpital du jour. Parmi ce personnel, figure une et une seule nutritionniste-diététicienne A1.

Ce service fonctionne 24/24 avec un système de roulement du personnel de 2 postes ; dont le 1^er poste de 7h30 à 17h30 et le 2^ieme de 17h30 a 7h30.

Il est subdivisé en deux : la médecine interne homme et la médecine interne femme.

Subdivisé en chirurgie femme et chirurgie homme, il a une capacité d'accueil de 32 lits, et reçoit en moyenne 32 patients mensuellement.

Cet hôpital nait en 1657 sous le nom de cliniques universitaires, actuellement hôpital militaire de la Ruashi, se trouve dans la province du Katanga, commune de la Ruashi, Q/IV, zone de sante de vangu.

· Au nord : par le centre de rééducation et apprentissage dénommé Wote Pamoja.

· Au sud : par le lycée Hodari, le couvent des soeurs salésiennes de la paroisse saint AMAND et l'avenue colonel TSHATSHI.

L'hôpital militaire de la Ruashi fonctionne 24h/24h, avec un roulement de 2 postes en chirurgie, et 3 en médecine interne ; Pour une capacité de 26 lits en chirurgie et 9 lits en médecine interne.

L'hôpital militaire de la Ruashi fonctionne avec un personnel qui s'élève a 67, dont 11 professionnel en chirurgie (3 médecins et 8 infirmiers) ; et 11 en médecine interne (8infirmiers et 3 médecins).

L'hôpital Jason sendwe est un Hôpital Provincial de Référence. Il se trouve au sommet du système de santé de la province du Katanga. Il est facilement accessible pour la grande partie d'habitants des zones de santé de Lubumbashi, Kamalondo, Kenya, Vangu, Kampemba et Tshamilemba la plupart pouvant y accéder dans moins d'une heure de marche ; tandis que ceux des zones de santé de Katuba, Mumbunda, Kisanga, Kowe et Ruashi et les parties lointaines des zones citées précédemment peuvent y accéder à moins d'une heure par véhicule.

Cet hôpital est implanté dans la zone de santé de Lubumbashi, dans le district sanitaire de Lubumbashi au croisement des avenues Sendwe et Likasi. Il est borné :

· A l'Est par l'avenue Sendwe qui le sépare de la mosquée, de la direction provinciale des Impôts et du marché M'zée L.D. Kabila.

· Au Sud par le couvent des religieuses catholiques de Sacré-Coeur et le Lycée Wema.

La médecine interne contient 14 lits dont 7 en médecine interne homme et 7 en médecine interne femme.

Le service fonctionne 24heures sur 24 grâce à un roulement du personnel en deux postes pour le personnel infirmier et de 8h à 16hoo pour le personnel médical, dont un pour la garde.

IV.2 Population d'étude

Ainsi, notre population source est composée de tous les patients hospitalisés dans les hôpitaux de Lubumbashi.

Est considérée pour population cible de notre étude, celle faisant partie de la population source ci-haut décrite. Elle est composée de tous les patients hospitalisés dans les services de chirurgie et médecine interne pendant notre étude. Celle-ci couvrent la période allant du 1avril au 30 juin 2011 dans 3 hôpitaux de la ville de Lubumbashi soient : hôpital Gécamines sud, hôpital militaire de la Ruashi et l'hôpital provincial de référence Jason sendwe .Elle s'est élevée a 209 patients.

Pour cette étude, la population accessible ou celle dont il était réellement possible d'accéder à l'information, à été tirée de la population cible susmentionnée et répondant à la condition suivante : le patient devait être présent en médecine interne ou chirurgie des hôpitaux susmentionnés pendant nos visites. Elle est constituée de 69 patients.

IV.3. Méthode et matériel

Notre étude, est une étude épidémiologique quantitative d'observation. Nous utiliserons la méthode descriptive transversale.

Elle se contentera de décrire la prévalence hospitalière aspects cliniques de la dénutrition pendant la période que couvre notre enquête.

Nous avons fait recours au matériel ci-après pour la réalisation de ce travail :

Ø une grille de récolte des données pour la partie méthodologique (voir annexes) ;

Ø Un mètre ruban, pour déterminer la longueur de la jambe, afin d'estimer la taille chez le patients alité ;

Ø Un spectrophotomètre; marque : GENESIS 20 ;réactif (vert de bromocresol) et standard (albumine bovine fraction V)pour l'albuminémie

Ø Le matériel pour un prélèvement intraveineux: seringue, aiguilles garrot, désinfectant, tampon d'ouate ;

- La technique d'observation directe a l'aide de notre grille d'observation, nous avons examiné nous même les patients afin de ressortir également des paramètres nécessaires rarement évoqués par les autres professionnels de la santé (pourcentage de perte pondéral, index de detsky...).

-La revue documentaire, afin de ressortir certains paramètres dans le dossier médical, tel le diagnostic médical définitif.

2. Méthode d'analyse des échantillons pour albuminémie : test colorimétrique « bromocresol »

· Prélèvement du périmètre brachial (Mesuré à mi-distance entre l'acromion et l'olécrane avec un muac,de prelevé au bras gauche)

Si >20(25 chez l'homme) le patient est déclassé ; si inferieur aux valeurs précitées, on passe à l'IMC :

Nous avons effectué une visite par semaine par hôpital durant 2 mois pour chaque structure médicale. Nous avons réalisé un total de 24 visites, soit 8 visites par hôpital, généralement le samedi de 8h à 16h, et le dimanche de 14h à 17h.

IV.4. Echantillonnage

Pour sélectionner notre échantillon, nous avons fait appel à un échantillonnage probabiliste par la technique d'échantillonnage aléatoire non systématique par tirage au sort avec remise à deux degrés. Au premier degré, le tirage au sort des 3 zones de santé et, au deuxième degré au tirage des 3 hôpitaux dans lesquels sera effectuée l'étude. Nous avons disponibilité la liste de toutes les zones de sante et hôpitaux publiques du district de Lubumbashi (voir la liste en annexe).

Quant à la sélection des patients devant entrer dans notre échantillon, nous avons procédé par la méthode d'échantillonnage non probabiliste de convenance.c'est à dire une fois le lieu choisi, tous les patients internés en médecine interne et en chirurgie présentant une dénutrition lors de leur hospitalisation sont concernés.ils se sont élevés a 69 patients.

Sont considérés par notre étude, les patients répondant positivement aux critères suivants :

- Etre interné dans le service de médecine interne ou chirurgie d'un hôpital ciblé;

IV.5. Paramètres d'étude

IV.6. Mots clés

IV.7. Traitement et Analyse de données

Le traitement et l'analyse des données ont été faits au moyen des logiciels ci-après : Excel 2007 et Word 2007.

IV.8. Type de présentation de résultats

Après analyse et traitement ; nos résultats seront présentés sous forme des tableaux pour en faciliter leurs compréhension et l'interprétation.

IV.9. Difficultés rencontrées et biais

- Nous avons eu quelques difficultés lors de la réalisation de cette étude comme c'est le cas dans toute entreprise humaine :

- certains matériels utiles à notre étude n'était pas disponible des fois (toise, audipomètre...),

- Signalons également l'intervention d'un biais d'information sur le poids habituel des patients .ce paramètre est indispensable pour l'indice de Detsky qui évalue la perte de poids. Nous n'avons pas pu vérifier le poids habituel qui nous était dicté par le patient, aucun document médical ne pouvant confirmer cette information

CHAP V. RESULTATS ET DISCUSSIONS

V.1.PRESENTATION DES RESULTATS

Ce tableau révèle que l'hôpital Gécamines sud a été le plus fréquenté avec 41.6% patients pendant la durée de notre étude, tandis que l'hôpital militaire de la Ruashi était le moins fréquenté

Tableau II Répartition des patients selon les hôpitaux et suivant les services

Hôpital Service	Sendwe n (%)	G/sud n (%)	HM RUASHI n (%)	TOTAL n (%)
MEDECINE INTERNE	29 (36.7)	47 (54)	17(39.5)	93 (44.5)
Homme	16	22	13	51
Femme	13	25	4	42
CHIRURGIE	50 (63.3)	40 (46)	26(60.5)	116 (55.5)
Homme	33	27	22	82
Femme	17	13	4	34
TOTAL	79 (100)	87 (100)	43(100)	209 (100)

Au regard de ce tableau, nous trouvons que le service de chirurgie a été le plus fréquenté lors de notre étude, soit 55.5% des patients, la chirurgie de sendwe a réuni 63.6% des 79 patients internés dans cet hôpital.

Il ressort de ce tableau que la dénutrition est le problème nutritionnel le plus important rencontré lors de notre étude, sa prévalence hospitalière s'est élevée à 33%.

Service	Dénutris		Non dénutris		Total
	n	%	n	%	n	%
Médecine interne	44	47.3	49	52.7	93	100
Chirurgie	25	21.6	91	78.4	116	100
Total	69	33	140	67	209	100

Ce tableau nous révèle que le service de médecine interne a connu une grande prévalence de la dénutrition soit 47.3% par rapport a la chirurgie qui a présente 21.6% de dénutris.

Hôpital Service	Sendwe		Gécamines sud		HM RUASHI		Total
	Total patients	Dénutris n (%)	Total Patients	Dénutris n (%)	Total patients	Dénutris n (%)	Total patients	Dénutris n (%)
Med int	29	21(72.4)	47	16(34.0)	17	7(41.2)	93	44(47.3)
Chirurgie	50	12(24)	40	6(15)	26	7(26.9)	116	25(21.6)
Total	79	33(41.8)	87	22(25.3)	43	14(32.6)	209	69(33.0)

Au vu de ce tableau, nous constatons que la fréquence des patients dénutris est plus élevée dans le service de médecine interne avec 47.3% du total, elle est plus remarquable en médecine interne de sendwe qui regorge 72.4%de cet hôpital.

Médecine interne	Dénutris		Non dénutris		Total
	n	%	n	%	n	%
Homme	29	56.9	22	43.1	51	100
Femme	15	35.7	27	64	42	100
Total	44	47.3	49	52.7	93	100

Il ressort de ce tableau que la prévalence hospitalière de la dénutrition en médecine interne est de 44 cas sur 93 patients soit 47.3% ; et la médecine interne homme est plus touche avec 56.9%.

Tableau VII Répartition des cas selon les hypothèses diagnostiques en médecine interne

Hypothèse diagnostique	Dénutris		Non dénutris		Total
Hypothèse diagnostique	n	%	n	%	n₌93	%
Cardio-vasculaire	2	14.3	12	85.7	14	100
Cirrhose hépatique	6	75	2	25	8	100
Entérite et gastro entérite	0	0	16	0	16	100
Entérite et gastro-entérite sur hiv	13	59.1	9	40.9	22	100
HIV/SIDA	29	76.3	9	23.9	38	100
Infection ORL	0	0	2	0	2	100
Maladies métaboliques	4	36.4	7	63.6	11	100
Néphropathie	1	33.3	2	66.7	3	100
Neuro psychiatrie	1	25	3	75	4	100
parasitose	0	0	8	0	8	100
Pneumopathie	1	7.7	12	92.3	13	100
Pneumopathie sur HIV	18	72	7	28	25	100
Sepsis et septicémie	0	0	4	0	4	100
Tumeurs malignes	7	70	3	30	10	100

En observant ce tableau, nous comprenons que la dénutrition survient plus chez les patients présentant l'infection à VIH/sida ,suivi de cirrhose hépatique ,pneumopathie sur VIH et les tumeurs malignes avec respectivement 76.3%,75%,72 %et 70% ;a l'inverse les patients avec entérite ,gastroentérite, les infections orl ,les parasitoses et les sepsis n'ont pas présentés de dénutrition.

Chirurgie	Dénutris		Non dénutris		Total
	n	%	n	%	n	%
Général	14	29.8	33	70.2	47	100
Traumatologie	11	15.9	58	84.1	69	100
Total	25	21.6	91	78.4	116	100

La prévalence hospitalière de la dénutrition en chirurgie est évaluée a 21.6% ; Avec une fréquence légèrement plus élevée en chirurgie générale avec 29.8%

Tableau IX Répartition des cas en chirurgie selon les hypothèses diagnostiques

Hypothèses diagnostiques	Dénutris		Non dénutris		Total
Hypothèses diagnostiques	n	%	n	%	n	%
Adénome de prostate	3	25	9	75	12	100
Adénome néoplasique	1	25	3	75	4	100
Appendicectomie	0	0	5	100	5	100
Eviscération	1	33.3	2	66.7	3	100
Fracture réduite	3	14.3	18	85.7	21	100
Hernioraphie	2	28.6	5	71.4	7	100
Laparotomie (post-op)	2	40	3	60	5	100
Mal de pot	0	0	1	100	1	100
Neocarcinome	3	75	1	25	4	100
Polytraumatise	6	17.1	29	82.9	35	100
Rétention urinaire et sténose	2	40	3	60	5	100
Plaie diabétique	0	0	4	100	4	100
Traumatisme de l'épaule	0	0	3	100	3	100
Traumatisme crânien	2	28.6	5	71.4	7	100

Nous remarquons sur ce tableau que la dénutrition est plus survenue chez les patients avec neocarcinome (75%), ceux avec une rétention urinaire et sténose et ceux ayant subit une laparotomie avec (40%) a chacun des cas et ceux présentant une éviscération (33.3%).

Sexe	Dénutris		Non dénutris		Total
	n	%	n	%	n	%
Masculin	49	35.8	88	64.2	137	100
Feminin	20	27.8	52	72.2	72	100
Total	69	33	140	67	209	100

Tous les deux sexes sont touches respectivement avec 35.8% pour le sexe masculin et 27.8% pour le sexe féminin

Age (année)	Dénutris		Non dénutris		Total
Age (année)	n	%	n	%	n	%
12.9-21	6	33.3	12	66.7	18	100
21-29.1	11	27.5	29	72.5	40	100
29.1-37.2	4	30.8	9	69.2	13	100
37.2-45.3	13	30.2	30	69.8	43	100
45.3-53.4	15	42.6	20	57.1	35	100
53.4-61.5	7	21.2	26	78.9	33	100
61.5-69.6	9	47.4	10	52.6	19	100
69.6-77.7	3	50	3	50	6	100
77.7-85.8	1	50	1	50	2	100
Total	69	33	140	67	209	100

Une analyse de ce tableau, permet de voir que les patients de différents âges sont tous touchés avec un pic dans les tranches d'âges de 69.6-77.7 et 77.7-85.8, avec 50% de cas à chacune.

Durée d'hospitalisation	Dénutris		Non dénutris		Total
	n	%	n	%	n	%
= 1 mois	39	40.6	57	59.4	96	100
> 1 mois	30	26.5	83	73.5	113	100
Total	69	33	140	67	209	100

Sur ce tableau, nous constatons que la fréquence de la dénutrition est élevée chez les patients ayant séjournés au plus 1 mois soit 40,6%

Un nombre important des patients a présenté une dénutrition sévère soit 27.5%des patients, bien la majorité a souffert d'une dénutrition légère soit 52.2%

Tableau XIV Répartition des cas selon le stade de dénutrition et selon le lieu

Au regard de ce tableau, nous constatons que l'hôpital sendwe a regorgé le plus grand nombre des patients dénutris au 3 ^ieme degré soit 36.4% des patients hospitalisés dans cet hôpital.

Pour diagnostiquer le cas de dénutrition, le PB a été utilisé chez tous les patients pour l'orientation diagnostique soit 100%, pour la classification l'IMC et l'indice de Detsky sont intervenus dans 91.3% de cas, et l'albuminémie dans 6%

La majorité des dénutris a présenté des troubles digestifs soit dans 69.6 % des cas.

Un grand nombre des patients dénutris connait une diminution nette de la consommation alimentaire, ceci est survenu chez 37 patients soit 53.6% ; mais 2.9% traverse un état de jeune.

Tableau XVIII Répartition des dénutris selon la reconnaissance des cas (diagnostic nutritionnel)

Ce tableau révèle qu'uniquement dans 10.1% des cas que la dénutrition a été explicitement diagnostiquée dans les hôpitaux, et la majorité soit 82.9% est passée inaperçue.

Les outils utilisés pour le diagnostic de dénutrition dans les hôpitaux sont pour la majorité l'observation et l'IMC dans 71.4% de cas ; et l'albuminémie dans 28.6%.

Nous remarquons sur le tableau ci-dessus que la prise en charge nutritionnelle était effectuée dans seuls 7.2% des cas.

Tableau XXI Répartition des hôpitaux selon la présence d'une organisation de prise en charge nutritionnelle(CLAN)

Il est clair sur ce tableau qu'aucun hôpital ne possède une organisation de prise en charge nutritionnelle

Ce tableau révèle que l'évolution pondérale de plusieurs patients dénutris été statique dans 62.3% ; avec regret 31.9% des patients ont perdu le poids, uniquement 5.8% des dénutris ont bien évolué.

V.2 DISCUSSION ET COMMENTAIRES

L'analyse des tableaux I et II nous révèle que l'hôpital Gécamines sud a été le plus fréquenté avec 41.6% patients pendant la durée de notre étude, tandis que l'hôpital militaire de la Ruashi était le moins fréquenté. Le service de chirurgie est le plus fréquenté lors de notre étude, soit 55.5% des patients.

Il est admissible que la fréquentation soit élevée dans cette entité, car tous les hôpitaux de la ville se partagent de la ville, l'hôpital Gécamines reçoit en plus et d'une manière exclusive les agents Gécamines.

Nous pensons également que si le service de chirurgie est légèrement plus fréquenté que la médecine interne, cela est la conséquence des accidents de circulation plus fréquents dans la province du Katanga.

Le tableau III, nous a ressorti une prévalence hospitalière de la dénutrition de 33 %, faisant d'elle le problème nutritionnel le plus important rencontré lors de notre étude.

Ces résultats corroborent plusieurs études publiées, qui estiment que 20 à 50 % des patients hospitalisés sont dénutris ou à risque de dénutrition. (Haut Comité de la Santé Publique,2000).

De sa part Paul Wiesel de la Clinique Cecil à Lausanne, l'estime a environ 30% des patients à l'Hôpital, (Paul Wiesel)

En outre, un rapport de 2002 de la haute autorité de santé indique qu'environ 50% des personnes hospitalisées souffrent d'un problème de dénutrition, en France.

La Prévalence de la dénutrition selon les services telle inscrite au tableau IV, a révélé une grande prévalence de la dénutrition en médecine interne soit 47.3% par rapport a la chirurgie qui a présenté 21.6% de dénutris.

Nos résultats appuient les recherches de Zazzo,qui a trouvé une prévalence élevée en médecine interne soit 43.3% qu'en chirurgie 15.8% (zozzo, 2008).

Par contre nos données ne se marient pas avec la recherche de Gin et al, qui dans son étude à l'hôpital universitaire de bordeaux (France) trouve une prévalence plus élevée en chirurgie de 21% qu'en médecine qui a 19%( GIN et al,2001 cite par Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, 2003 ).

Cette différence serait due à la différence de lieux, de la période d'enquête, même des outils utilisés pour le diagnostic de la dénutrition.

Le tableau V, nous a permis de constater que la fréquence des patients dénutris est plus élevée dans le service de médecine interne avec 47.3%, mais il introduit une précision montrant c'est la médecine interne de sendwe qui regorge le plus de dénutris soit72.4%.

Ces résultats reflètent le stade de la maladie dans lequel plusieurs patients consultent a l'hôpital sendwe obligeant le plus souvent le professionnel de sante de pratiquer un acharnement thérapeutique pour tenter de les récupérés.

En plus Jason sendwe ayant été une structure hospitalo-universitaire, Certaines études suggèrent que la prévalence est plus élevée au sein des hôpitaux universitaires que dans les hôpitaux généraux. (André van gossum ,2007)

De l'autre coté, il n'est pas exclu de penser que la prise en charge tant préventive que curative n'est pas complète.

Il ressort de ce tableau VI, nous que la prévalence hospitalière de la dénutrition en médecine interne est de 44 cas sur 93 patients soit 47.3% ; et la médecine interne homme est plus touche avec 56.9%.

Bien que significative, nous n'avons trouvé aucune explication scientifique conformément à ce fait.

En observant le tableau VII, nous comprenons que la dénutrition survient plus chez les patients présentant l'infection a VIH/sida ,suivi de cirrhose hépatique ,pneumopathie sur VIH et les tumeurs malignes avec respectivement 76.3%,75%,72 %et 70% ;a l'inverse les patients avec entérite ,gastroentérite, les infections ORL ,les parasitoses et les sepsis n'ont pas présentés de dénutrition.

Plusieurs chercheurs s'accordent sur le fait que les Maladies Chroniques d'organes, pulmonaires, rénales, hépatiques et cardiaques en particulier sont fréquemment associées à des troubles nutritionnels dominés par la dénutrition. Sa prévalence varie selon l'affection considérée et les critères nutritionnels utilisés. Elle est en moyenne de 40% et va de 20 à 70% selon le degré d'évolution de l'affection considérée (Bourdillon et al, 2010 ).

Parlant de ces maladies cachectisantes, Avignon .A et al précisent qu'au cours d'affections comme le cancer ou l'infection par le VIH, la dénutrition est évidente en raison de l'accumulation des facteurs de causalité : anorexie, troubles digestifs (dysphagie, malabsorption), hypermétabolisme et hypercatabolisme protéique, effets iatrogènes des traitements (Avignon et al 2001).

L'analyse du tableau VIII a montré que la prévalence hospitalière de la dénutrition en chirurgie est évaluée a 21.6% ; Avec une fréquence légèrement plus élevée en chirurgie générale avec 29.8%.

Nos résultats sont faibles comparativement a ceux d'une étude de Tan et al portant sur 307 patients hospitalisés en chirurgie, dont 49 % versus 62 % des patients étaient dénutris, selon que la dénutrition était définie à partir du rapport poids/taille ou de la circonférence brachiale. (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES) 2003).

Nous avons remarqué au tableau IX que la dénutrition est survenue plus chez les patients avec neocarcinome (75%), ceux avec une rétention urinaire et sténose et ceux ayant subit une laparotomie avec (40%) a chacun des cas et ceux présentant une éviscération (33.3%).

Nos résultats sont expliques s par Zazzo et al qui montrent qu' Au cours des maladies inflammatoires, de la chirurgie, de la traumatologie ou de tout autre état d'agression, il existe une demande en nutriments que le patient ne peut assurer par sa seule consommation alimentaire(. Zazzo j et al 2010 p12), d'où dénutrition.

Les résultats du tableau X ont démontré que tous les deux sexes sont touches ; respectivement avec 35.8% pour le sexe masculin et 27.8% pour le sexe féminin.

Cette légère supériorité de la prévalence de la dénutrition dans le sexe masculin a été soumis au test de comparaison test Z. Apres analyse des résultats par le test Z, nous avons trouvé que Z=1.78 ,valeur inferieure a la valeur tabulaire de 1.96 au seuil de signification 5%.ainsi ,il en ressort clairement que la différence n'est pas significative ,soit que la dénutrition touche les personnes quelques soit leur sexe ,de la même manière ; si elles sont exposées aux facteurs de risques de dénutrition

Une analyse du tableau XI, permet de voir que les patients de différents âges sont tous touches avec un pic dans les tranches d'âges de 69.6-77.7 et 77.7-85.8 avec 50% de cas à chacune.

Ces recherches confirment une étude prospective multicentrique réalisée en Allemagne qui a analysé le statut nutritionnel de 1886 patients hospitalisés, la fréquence de la dénutrition rapportée était de 27.4% toutes populations confondues, mais elle était plus importantes chez les sujets âges de plus de 70 ans : 42,3% contre seulement 7.8%chez les sujets de moins de 30 ans.De plus,

C'est en services de gériatrie que le taux étaient les plus élevés 56.2%. (pirlich et al cité par brocker,2008).

La Haute Autorité de Santé l'évalue autour de 50% (Haute Autorité de Santé, 2007.)

Au tableau XII, nous avons trouve que la fréquence de la dénutrition est élevée chez les patients ayant séjournés au plus 1 mois soit 40.6% ; plus le séjour augmente, la prévalence est faible soit 26,5%.

Ces résultats s'opposent à la conclusion de plusieurs recherches, à l'occurrence, une étude menée en 1988 par nutrition care management Institute a révélé que plus la durée d'hospitalisation n'augmente, plus le risque de dénutrition n'augmente. Tucher et al en 1996 confirme le fait (OOLEED NOORDALLY.M.D.2009).

Cette différence s'explique par le fait que lors de notre étude plusieurs patients qui ont séjournés plus de 1 mois à l'hôpital, se trouve en traumatologie, attendant la consolidation de leurs os, et ne présentant plus des problèmes médicaux.

Un nombre important des patients a présenté une dénutrition sévère soit 27.5%des patients, bien que la majorité a souffert d'une dénutrition légère soit 52.2% ; comme le révèle le tableau XIII ; l'hôpital sendwe a regorge le plus grand nombre des patients dénutris au 3^ieme degré soit 36.4% (tableau XIV).

Ces résultats prouvent à suffisance que la dénutrition hospitalière est un sérieux problème de sante publique dans nos hôpitaux, pour lequel une stratégie de prise en charge doit être mise en place le plus tôt, particulièrement à l'hôpital Jason sendwe.

Pour diagnostiquer le cas de dénutrition tableau XV, le PB a été utilisé chez tous les patients pour l'orientation diagnostique soit 100%, pour la classification l'IMC et l'indice de Detsky sont intervenus dans 91.3% de cas, et l'albuminémie dans 6%.

En accord avec la British Dietetic Association qui recommande, qu'en l'absence de gold standard pour l'évaluation de l'état nutritionnel, il n'est pas possible de produire un outil ou une procédure de dépistage générique qui conviendrait à tous les établissements et à toutes les populations. Chaque établissement doit développer « son outil » qui doit être fiable, validé et reproductible.

Pour notre part, comme aucun élément pris isolément n'est spécifique de la dénutrition, nous avons opté pour le PB, l'IMC, L'indice de Detsky et l'albuminémie

La majorité des dénutris a présenté des troubles digestifs soit dans 69.6 % des cas selon le tableau XVI.

Selon l'encyclopédie wikipedia, Un mauvais état du dispositif digestif peut conduire a la denutrition.les facteurs sont varies et regroupent les affections de la bouche (mucite, mauvais état dentaire), difficultés a la digestion (nausées, vomissements, constipations), maladies digestives (ulcères gastroduodénal, divers syndromes de malabsorption). ( wikipedia )

Les troubles digestifs peuvent être la cause de la dénutrition, mais aussi une des conséquences.

Un grand nombre des patients dénutris connait une diminution nette de la consommation alimentaire, ceci est survenu chez 37 patients soit 53.6% ; mais 2.9% traverse un état de jeune (tableau XVII).

Appuyant cette observation Zazzo et al confirment que plusieurs études ont montré que lors d'un séjour hospitalier, 'un patient ne consommait au mieux que 70 % de sa ration protéino-énergétique, l'exposant à une véritable« dénutrition nosocomiale » observation ( Zazzo et al 2010)

Ce tableau XVIII révèle qu'uniquement dans 10.1% des cas que la dénutrition a été explicitement diagnostiquée dans les hôpitaux, et la majorité soit 82.9% est passée inaperçue.

Ce fait a été constate par d'autres chercheurs ; Roubenoff et al a montré qu'avant la formation de l'équipe médical, seulement 12,5 % des patients dénutris avaient été reconnus comme tels et qu'aucun patient n'avait été référé pour une prise en charge nutritionnelle. (Roubenoff et al cité par Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé 2003).

Tous les cas repérés étaient internes à l'hôpital Jason sendwe, et ont été diagnostiqués après la séance de sensibilisation du personnel médical de la médecine interne, tenue par notre équipe.

Ayant observé la même chose ,le docteur Jean-Fabien Zazzo, praticien hospitalier, coordinateur du CLAN central de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, confirme que toutes les enquêtes de ces dix dernières années révèlent que dans moins de 10 % des dossiers médicaux figurent le poids, la taille, l'indice de masse corporelle ou la notion d'une perte de poids récente (Zazzo et al, 2010).

Le tableau XIX a insinué que les outils utilisés pour le diagnostic de dénutrition dans les hôpitaux sont pour la majorité l'observation et l'IMC dans 71.4% de cas ; et l'albuminémie dans 28.6%.

La British Dietetic Association qui recommande, a Chaque établissement de développer « son outil » qui doit être fiable, validé et reproductible pour ce qui est du dépistage de la dénutrition.

Nous avons remarqué au tableau XX que la prise en charge nutritionnelle était effectuée dans seuls 7.2% des cas.

Corroborant cette observation OOLEED NOORDALLY, conclut son étude : la dénutrition en milieu hospitalier, en montrant que malgré les progrès récents, la dénutrition reste insuffisamment diagnostiquée et insuffisamment traitée à l'hôpital (OOLEED NOORDALLY 2009).

De sa part, zazzo affirme que des progrès restent à faire de la part des professionnels de santé pour intégrer dans la pratique quotidienne et l'organisation transversale des soins la dimension nutritionnelle (zazzo et al, 2010).

Il est clair sur ce tableau XXI, qu'aucun hôpital ne possède une organisation de prise en charge nutritionnelle.

Et pourtant, pour permettre le dépistage dès l'admission de la dénutrition et sa prise en charge, depuis 2002, les CLAN se sont développés en France puisque au bout de six ans, près de 73 % des établissements disposent d'un CLAN (plus de 96,1 % dans les CHU) et huit UTN pilote sont été mises en place, en 2008, dans les CHU (zazzo et al, 2010).

Ce tableau XXII révèle que l'évolution pondérale de plusieurs patients dénutris été statique dans 62.3% ; avec regret 31.9% des patients ont perdu d'avantage le poids, uniquement 5.8% des dénutris ont gagné du poids.

Nos résultants sont superposables a l'étude de McWhirter et Pennington , la réévaluation de l'état nutritionnel de 112 patients, qui à la fin de l'hospitalisation a montré une perte de poids chez 39 % des patients ayant un état nutritionnel initial normal et chez 75 % des patients initialement dénutris. Cette perte de poids avait pour conséquence une reclassification de 37 % des patients de la catégorie des dénutris modérés à celle des dénutris sévères. Aucun patient n'était passé du groupe « dénutris » à celui d'état nutritionnel normal. (McWhirter et al 1994).

Les mesures d'intervention ne peuvent être d'autant plus efficaces que si elles sont entreprises précocement. (Avignon et al ,2001).

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

La dénutrition représente actuellement un facteur majeur de morbidité et de mortalité, qui pose un grand problème des hôpitaux se trouvant dans les pays en voie de développement. Toute personne hospitalisée pour une affection aiguë sévère, est à risque de dénutrition au cours de son séjour, si elle n'est pas déjà dénutri à l'arrivée.

Reconnue depuis les années 70, comme un problème de santé publique dans certains pays développés, la dénutrition doit être prévenue, diagnostiquée et prise en charge correctement.

Malheureusement un constat amer se dégage a ce propos ; elle passe souvent inaperçue, semble méconnue dans plusieurs pays tant développés que non développés.

Remarquant les conséquences de ce problème nutritionnel, plusieurs pays de l'Europe ont mise à pied des mesures concrètes dans leur politique nationale pour la prévenir, la dépister et la prendre en charge au niveau de l'hôpital que de la communauté.

Ayant remarqué, l'absence des statiques de la dénutrition à Lubumbashi, dans la littérature à notre portée, nous nous sommes décidés de mener cette étude, pour tenter de répondre aux questions suivantes :

· quelle est la prévalence hospitalière de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi ?

Cette étude tenait à ressortir la prévalence et les aspects cliniques de la dénutrition et contribuer à long terme à sa réduction.

Pour atteindre cet objectif, nous avons opté pour une étude épidémiologique quantitative d'observation et la méthode descriptive transversale.

A cet effet, nous avons utilisé l'observation directe et la revue documentaire pour récolter nos données sur un échantillon de 3 hôpitaux et 69 dénutris obtenus par un échantillonnage probabiliste aléatoire non systématique par tirage au sort avec remise à deux degrés pour le lieu d'enquête ; et l'échantillonnage non probabiliste de convenance pour la sélection des dénutris.

Utilisant les outils diagnostiques suivants : périmètre brachial, IMC, indice de Detsky et l'albuminémie durant une période de 3 mois, dans 3 hôpitaux de Lubumbashi soient Jason sendwe, Gécamines sud, et hôpital militaire de la Ruashi, nous avons aboutit aux conclusions suivantes :

v La prévalence hospitalière de la dénutrition est de 33% ; donc nettement supérieure à 20%

v Le service de médecine interne a une prévalence élevée de la dénutrition soit 47.3% par rapport à celui de la chirurgie qui a présenté 21.6% de dénutris ;

v La prévalence de la dénutrition est plus remarquable dans les pathologies suivantes : En médecine interne : l'infection a VIH/sida, cirrhose hépatique, pneumopathie sur VIH et les tumeurs malignes avec respectivement 76.3%,75%,72 % et 70% ; En chirurgie : neocarcinome (75%), rétention urinaire et sténose et laparotomie avec (40%) a chacun, une éviscération (33.3%) ;

v Les tranches d'âges les plus concernées sont celles de 69.6-77.7 et 77.7-85.8, avec 50% de cas à chacune ;

v La fréquence de la dénutrition est élevée chez les patients ayant séjournés au plus 1 mois à l'hôpital soit 40,6% ;

v La prise en charge nutritionnelle n' était effectuée que dans 7.2% des cas ;

v Aucun hôpital ne possède une organisation de prise en charge nutritionnelle ;

- D'accorder plus d'attention a la dénutrition hospitalière en faisant des recommandations claires et nettes sur la prévention, le dépistage et sa prise en charge ; d'une manière formelle.

- De développer « un outil » qui doit être fiable, validé et reproductible pour ce qui est du dépistage de la dénutrition ;

- D'instaurer les comités de liaison alimentation-nutrition pour la prise en charge des dénutris ;

- De munir leur structure, des matériels pour le dépistage de la dénutrition ;

- De prélever chez tout patient à l'admission les paramètres anthropométriques (poids, taille...), afin de détecter ne fusse qu'une perte de poids ;

- D'orienter tout patient à risque de dénutrition ou déjà dénutris vers le nutritionniste pour une prise en charge nutritionnelle appropriée.

- Déterminer la prévalence de la dénutrition« nosocomiale» dans les hôpitaux de Lubumbashi ;

- Déterminer et analyser les facteurs incriminés dans la survenue de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi.

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION.................................................................................1

1. Etat de la question..............................................................................3

2. Choix et intérêt du sujet........................................................................4

3. Problématique...................................................................................6

4. Hypothèses......................................................................................7

5. Objectifs.........................................................................................7

5.1. Objectif général..............................................................................7

5.2 .Objectif spécifiques..........................................................................7

6. Méthodologie....................................................................................7

6.1 Méthode et techniques........................................................................7

6.2. Population.....................................................................................8

7. Durée de l'étude................................................................................8

8. Subdivision du travail..........................................................................8

9. Délimitation du sujet...........................................................................8

CHAPITRE I. La dénutrition hospitalière......................................................9

I.1Generalites ......................................................................................9

I.2.Définition......................................................................................10

I.3.Physiopathologie.............................................................................10

I.4 .Etiologie......................................................................................13

I.5. Signes cliniques..............................................................................15

1I.6.Facteurs de risqué...........................................................................15

I.7.Conséquences.................................................................................16

I.8.Diagnostic....................................................................................18

I.9 .Prise en charge..............................................................................20

CHAPITRE II .Evaluation de l'état nutritionnel.............................................21

Introduction.......................................................................................21

1. Interrogatoire et examen clinique...........................................................21

2. Eléments objectifs............................................................................21

2.1 Anthropométrie..............................................................................22

2.2 Les marqueurs biochimiques et biologiques.............................................25

3. Les index nutritionnels.......................................................................28

CHAPITRE III Prise en charge de la dénutrition ...........................................33

Généralités........................................................................................33

1. Prévention......................................................................................33

2 .supplémentation...............................................................................34

2.1 Besoins.......................................................................................34

2.2. Choix de la méthode d'assistance nutritionnelle.......................................34

3. Surveillance nutritionnelle...................................................................36

CHAPITRE IV. Milieu, Population, Méthode et Matériel.................................37

IV1 Description du milieu d'étude............................................................37

IV .2 Population d'étude........................................................................40

2.1 Population source...........................................................................41

2.2. Population cible.............................................................................41

2.3. Population accessible.......................................................................41

IV.3.Méthode et matériel........................................................................41

3.1. Type d'étude.................................................................................42

3.2. Matériel.......................................................................................42

3.3. Outils diagnostiques utilisés...............................................................42

3.4 Techniques de collecte des données......................................................42

IV.4 Echantillonnage............................................................................44

4.1. Taille et techniques de l'échantillonnage................................................44

4.2 Critères.......................................................................................44

IV.5.Paramètres d'étude ........................................................................45

IV.6 Mots clés....................................................................................45

IV.7.Traitements et analyse des données.....................................................45

IV.8 Type de présentation des résultats.......................................................46

IV.9 .Difficultés Rencontrées et biais.........................................................46

CHAPITRE V .Résultats et discussions......................................................47

V.1.Présentation des Résultats.................................................................47

V .2 Discussions et commentaries.............................................................57

CONCLUSION ET SUGGESTIONS.........................................................65

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES......................................................68

TABLE DES MATIERES......................................................................76

ANNEXE II

N°	ZONE DE SANTE	HGR/HOPITAL/CSR
1	Kamalondo	CSR Kamalondo
		CS BUMI

2	Kampemba	HGR Kampemba

3	Katuba	HGR Katuba
		CSR BUKAMA
		CS MASAIDIANO

4	Kenya	HGR Kenya
		CSR KENYA 1
		CSR KENYA2
		CSR BACKHITA
5	Kisanga	CSR Kisanga
		CSR Ste BERNADETTE
		CSR St Andre Kim

6	Kowe	CSR Kowe

7	Lubumbashi	Hôpital Sendwe
		Cliniques universitaires
		Polyclinique AFIA


8	Mumbunda	CSR MUNUA
		CSR MUMBUNDA
		Hôpital GCM Sud
		Cliniques GCM Sud
9	Rwashi	-Cliniques Rwashi
9	Rwashi	-CSR Hakika
		CSR MAMBA 1
		CSR AENAF/Néo
10	VANGU	HGR VANGU
		HOP MILT de la RWASHI
11	TSHIAMILEMBA	CSR KIMBEIMBEI CSR TSHIAMILEMBA

Problématique de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi

EPIGRAPHE