Prévalence de l'obésité abdominale et antibiorésistance chez les patients souffrant des infections entériques venus en consultation a l'hôpital Ad-Lucem de Mbouda

Annexe 6: consentement du participant

J'ai été invité à participer à un programme de recherche intitulé :

«PREVALANCE DE L'OBESITE ABDOMINALE ET L'ANTIBIORESISTANCE CHEZ LES PATIENTS SOUFFRANT DES INFECTIONS ENTERIQUES VENUS EN CONSULTATION A L'HOPITAL AD-LUCEM DE MBOUDA ».

- Je confirme avoir été informé et éclairé sur le but et l'intérêt de cette recherche scientifique.

- J'accepte de participer à cette recherche scientifique

- J'autorise que les prélèvements de mon sang et de mes selles soient utilisés dans le cadre de
cette étude

- J'accepte aussi que toutes nouvelles méthodes qui puissent être développées et pouvant améliorer les résultats de la présente étude puisse être faite sur mes prélèvements.

Nom, prénom du Superviseur :

Pr KUETE Victor

Signature:

Nom, prénom de l'investigateur ayant informé et éclairé le participant:

GUISSERBE YAWALLE

Signature:

Nom, prénomdu participant:
......................................

......................................

Signature ou empreinte digitale:

Nom, prénom représentant légaldu participant (si nécessaire) :

................................................

Signature ou empreinte digitale:

Nom et Prénom d'un témoin de l'équipe médicale (Si accord par un représentant légal du patient) :

...........................................................................................................................

Signature ou empreinte digitale:

Annexe 7 : fiche d'enquête clinique

I. Information Générale

1. Code de l'étude: ..........................................

2. Age du participant:...................................... Sexe ........................................................................

3. Plus haut niveau d'éducation: Primaire Secondaire Universitaire

4. Village:........................................................... Profession:.............................................................

5. Taille (mètre):............... Masse (Kg):.................. Périmètre abdominale (mètre):...................

6. Tension (mMg) Diastole= ....................... Systole=..................................

A.11. Glycémie (g/l): .......................................... Hémoglobine: ..................

II. Profile du participant

1. Informations sur la prise de médicaments

1.1. Prenez-vous un médicament actuellement? Oui Non

1.2. Si Oui le(s) nom(s).........................................................................................................................................

1.3. Contre quelle(s) maladie(e)?............................................................................................................

1.4. Qui vous a conseillé ce(s) médicament(s).................................................................................................

1.5. Où avez-vous acheté ce(s) médicament(s)................................................................................................

1.6. Prenez-vous des médicaments traditionnels? Oui Non

1.7. Si Oui pour traiter quoi?..............................................................................................................................

2. Informations sur les maladies et antécédents

2.1. Soufrez-vous de l'une des maladies suivantes: Diabète Hypertension Ou une autre, préciser........................................................................................................................................................................

2.2. Quelqu'un(e) dans votre famille a-t-il (elle) eu cette maladie? Oui Non

2.3. Si Oui, précisé: la mère le père grand père grande mère frère/soeur Autre membre de la famille, Précisé ici...........................................................................................................................

2.4. Quelqu'un(e) dans votre famille a-t-il (elle) un grand corps (grande masse corporelle)? Oui Non

2.5. Si Oui, précisé: la mère le père grand père grande mère frère/soeur Autre membre de la famille, Précisé ici...........................................................................................................................

B.3. Informations sur les habitudes alimentaires

B.3.1. Fumez-vous la cigarette? Oui par le passé jamais fumé

B.3.2. Quelle boisson buvez-vous habituellement? Le vin rouge le wiski la bière

le vin blanc ne boit jamais

B.3.3. Combien de fois en moyenne avez-vous bu cette boisson par jour le mois passé?

jamais consommé , 1 fois/mois , 1 fois/en 15 jours , 1 fois/semaine , 2 à 3 fois/ semaine , 4 à 6 fois/ semaine , 1 fois/ jour , 2 fois/ jour , 3 fois/ jour

B.3.4. vous puisez votre eau à boire où?......................................................................................................

B.3.5. Quel (s) repas consommez-vous (cocher et écrire dans les vides) :

(1) Taro sauce............................... combien de fois le mois passé,.............................................

(2) Couscous maïs sauce............................ combien de fois le mois passé,.............................................

(3) Couscous manioc sauce.......................... combien de fois le mois passé,.............................................

(4) Haricot (pilet ou sauté), combien de fois le mois passé,.............................................

(5) Riz sauce............................... combien de fois le mois passé,.............................................

(6) Pate alimantaires (Spaghetti, macaroni,...) combien de fois le mois passé,.......................................

(7) pain, combien de fois par semaine,.............................................

(8) viandes, combien de fois le mois passé,.............................................

(9) poissons, combien de fois le mois passé,.............................................

(10) oeufs, combien de fois par semaine,.............................................

(11) féculents (manioc ou tapioca), combien de fois le mois passé,.............................................

(12) légumes (feuille de manioc, morelle noire, ...), combien de fois le mois passé,..............................

(13) fruits (orange, papaye, ananas, avocat,...,)combien de fois le mois passé,.................................

(14) beurre et fromage, combien de fois le mois passé,.............................................

(15) lait et yaourt, combien de fois le mois passé,.............................................

(16) huile rouge et friture, combien de fois le mois passé,.............................................

(17) huile raffinée, combien de fois le mois passé,.............................................

(18) produits sucrés et bonbons, combien de fois le mois passé,.............................................

(19) Autres nourritures, préciser ici........................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

B.4. Informations sur la pratique sportive

B.4.1. Vous avez pratiqué l'une des activités suivantes au cours du mois passé: la marche la course la bicyclette soulever des poids la danse gymnastique travailler dans la cour

travailler dans le champ

B.4.2. Vous avez pratiquez cette activité combien de fois le mois passé?...................................................

C. Question

Avez-vous des questions ou commentaires?.......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

N.B.: Préciser ici les autres informations données par le participant qui ne se trouvent pas dans le questionnaire:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................