I.4.2.
Organisation du dossier
a) Organisation de la
consultation sur place
La consultation du dossier se fait sur rendez-vous au niveau
du service. La mention de la date de la consultation doit être
notée dans le dossier. Si la consultation se fait en présence
d'une tierce personne, la confidentialité du dossier doit être
préservée lors de sa consultation, sauf avis contraire du
patient. Un accompagnement psychologique par un médecin peut être
prévu.
a) Conservation du dossier du patient
Le dossier du patient est conservé dans des conditions
permettant son accessibilité, son intégrité et la
préservation de la confidentialité des informations qu'il
comporte.
Dans les établissements de santé privés,
les informations sont conservées dans l'établissement sous la
responsabilité d'un ou de plusieurs médecins
désignés à cet effet par le syndicat national de
médecin(SYNAMED). Dans tous les cas, le directeur de
l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises
pour assurer la garde et la confidentialité des informations de
santé conservées dans l'établissement.
b) Durée de conservation des dossiers (toutes
pathologies)
Ø Patient majeur :
· 20 ans à compter du dernier
séjour/consultation
· 10 ans à compter du décès du
patient
Ø Patient mineur :
· âgé de moins de 8 ans : jusqu'au 28e
anniversaire du patient
· âgé de plus de 8 ans : 20 ans
· 10 ans à compter du décès du
patient
I.4.2.1. Processus
d'informatisation de la gestion des dossiers patients
L'informatisation permet d'améliorer significativement
la qualité du contenu des dossiers médicaux. Un dossier
médical informatisé est à la fois plus lisible et plus
précis qu'un dossier manuel. S'il est souvent moins exhaustif, sa
complétude est plus élevée pour les sujets traités,
en particulier lorsque sa structure externe est sous forme de questionnaires
standardisés.
Cette informatisation permet de potentialiser les
différentes fonctions du dossier traditionnel mais elle nécessite
au préalable une analyse approfondie de ces fonctions, de la structure
du langage médical et la recherche de modèles appropriés
de représentation des données et des connaissances
médicales.
I.4.2.2. La modélisation des informations
médicales
a) Comment standardiser la terminologie
médicale ?
La modélisation des données médicales
passe par une modélisation du discours médical, dont deux
étapes revêtent une importance particulière : la
définition des éléments du discours (étape de
standardisation de la terminologie) et l'organisation de ces
éléments dans un modèle approprié (étape de
structuration).
La standardisation correspond à la définition
précise des catégories sémantiques du langage
médical, à l'organisation des termes à l'intérieur
de chaque catégorie et à la définition précise de
chaque terme.
b) Comment structurer le dossier médical
?
La structuration peut être définie comme le
regroupement d'éléments isolés pour former des objets plus
complexes. C'est presque depuis qu'elle existe que la médecine a reconnu
la nécessité d'une structuration du dossier médical.
Cette structuration, nous amène à citer deux types
de dossier médical :
v Le dossier médical orienté suivant
la source
Le dossier médical actuel reste traditionnellement
orienté suivant la source (ou l'origine), c'est-à-dire que les
données obtenues à partir de l'interrogatoire
(antécédents, symptômes) et de l'examen clinique, les
examens complémentaires, les données diagnostiques,
thérapeutiques et pronostiques sont regroupées en sections
distinctes. La section diagnostique est la section la plus importante puisque
sa fonction est d'intégrer le maximum de données de façon
à déduire les décisions correctes. Les données
d'évolution sont constituées de sous-ensembles des sections
précédentes. Le risque de négliger la partie de
synthèse aux dépens de la partie analytique, en particulier lors
de la surveillance au long cours d'un patient, est ainsi
élevé.
v Le dossier médical orienté suivant
les problèmes
L'idée de base du dossier orienté suivant
les problèmes est de structurer le plan et les notes
d'évolution suivant une hiérarchie ayant comme racine la liste
des problèmes.
Le concept de problème est un concept plus large que le
concept de diagnostic puisqu'incluant toute condition nécessitant une
attention ultérieure pour le diagnostic, le traitement ou la
surveillance (un problème peut être aussi bien un symptôme
qu'un diagnostic).
Cependant, elle inclut un certain nombre de contraintes, en
partie inhérentes au modèle hiérarchique choisi, et qui en
limitent la diffusion. Pour être efficace un tel modèle
nécessite une relative indépendance des branches de l'arbre,
c'est-à-dire des données associées à chaque
problème, ce qui est rarement le cas pour des problèmes
concernant le même patient. Les données d'évolution sont
rattachées à des éléments (les problèmes)
dont la définition est instable dans le temps, fonction de
l'évolution du profil des problèmes d'un patient, mais aussi de
l'expérience du médecin ou de l'évolution des concepts
médicaux
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