Memoire Online - La réaction du merm face à une situation d'urgence en imagerie médicale.

Lycée Honoré d'Estienne d'Orves
/ Beau Site

Sous la guidance de : Mr BONELLI Jean-François Cadre de santé du service d'imagerie du CHU Archet Nice

Lycée Honoré d'Estienne d'Orves
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Sous la guidance de : Mr BONELLI Jean-François Cadre de santé du service d'imagerie du CHU Archet Nice

Note aux lecteurs

« Il s'agit d'un travail personnel et il ne peut faire l'objet d'une publication en tout ou partie sans l'accord de son auteur »

Remerciements

En premier lieu, je remercie Monsieur BONELLI, cadre de santé d'imagerie médicale de l'hôpital de l'Archet 2 (Nice). En tant que directeur de mémoire, il m'a guidée, orientée et conseillée dans mon travail tout au long de cette année.

Je tiens également à remercier le Docteur RAFFAELLI, directeur de formation, et Madame CIPPOLINI, coordinatrice de section, pour leur implication dans notre formation avec la mise en place de la réforme d'études. Je remercie également tous les professeurs et intervenants pour la qualité de l'enseignement dispensé au cours de ces trois années de formation.

Je remercie aussi le directeur de Lycée Honoré Estienne d'Orves / Beausite pour nous avoir accueillis dans son établissement.

Pour finir je souhaite remercier mes parents, qui m'inspirent et me poussent toujours à aller de l'avant, ainsi que mes compagnons et étudiants manipulateurs de formation avec qui je partage les mêmes visions de la profession.

Je remercie en particulier Monsieur Aurélien CLEMENT, pour m'avoir encouragée et soutenue au cours de ces trois belles années d'étude.

Glossaire

DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques

CIRCATI Comité Interdisciplinaire de Recherche et de travail sur les Agents de Contraste en

Sommaire

1. Introduction

« Le manipulateur est l'aide qui fait fonctionner les appareils pour le médecin radiologiste ; c'est lui qui entretient l'appareillage en bon état, développe les plaques, manipule le porte ampoule, répare les défauts de l'installation électrique. Son rôle est en principe, celui d'un ingénieur technicien ; quand il a été affecté à un poste mobile, il doit comme le médecin être particulièrement actif, habile et débrouillard. » (Extrait du livre, La radiologie et la guerre, Marie Curie - Editions Félix Alcan 1921)

Marie Curie apporte dans son livre la toute première définition du métier de MERM. Bien des choses ont changé depuis (et heureusement) mais l'essence même de la partie technique du métier est restée intacte. C'est une partie très importante de notre métier de « technicien » en imagerie médicale mais ce n'est pas la seule facette de notre profession ; cette dimension n'est pas unique et la dimension relationnelle partagée avec le patient prend une place tout aussi importante.

Dans notre époque propice aux résultats à tous prix et à la qualité avant tout, il est indispensable de ne pas oublier cette approche « soignant » qui fait l'essence d'un bon MERM. Cette relation soignant-soigné peut tout simplement se traduire par une explication détaillée de l'examen qui va suivre si le patient présente de l'angoisse, ou alors accepter de faire rentrer un proche en cabine avec le patient si celui-ci en ressent le besoin ou encore faire écouter de la musique pendant l'examen IRM d'un patient pour essayer de le détendre. Cette notion de relationnel soignant-soigné n'est pas quelque chose qui s'apprend. Les limites entre bon manipulateur qui se contente de faire des images et excellent manipulateur qui rajoute en plus un soin attentionné et bienveillant pour son patient sont minces.

Depuis les mots de Marie Curie au début du XIX^ème siècle et aujourd'hui, bien des progrès ont été fais en matière de technologie et de techniques en parallèle avec l'évolution des moeurs et de la société. Ce qui était tenu pour acquis il y a 10 ans peut facilement devenir obsolète 5 ans plus tard. La capacité à se maintenir à niveau est donc très importante. Et c'est d'autant plus difficile vu la rapidité d'évolution des nouvelles technologies.

Aujourd'hui, les examens réalisés en imagerie médicale se doivent d'être toujours plus performants dans le but d'obtenir un examen d'une qualité toujours plus élevée, alliant efficacité et

rapidité de l'acte ainsi que confort et satisfaction du patient. La préoccupation première de l'amélioration de notre métier s'axe sur la radioprotection patient avec le principe ALARA « As Low As Reasonably Achievable » qui vise à diminuer encore et toujours la dose reçue par les patients lors de leur examens. Malgré toutes les évolutions il y a des facteurs que l'on ne peut influencer. Le nombre d'urgences rencontrées en imagerie médicale en est un parfait exemple.

Bien que l'imagerie médicale ne soit pas un secteur privilégié de l'urgence elle rencontre tout de même son lot d'évènements et d'imprévus. Même si la diminution de toxicité des produits de contraste iodé en scanner ou des produits de contraste gadolinés en IRM ont été une des principales évolutions en la matière, il faut se rendre compte que, malheureusement, peu de choses peuvent être faites quant à l'incidence de survenue des urgences, celles-ci dépendant uniquement de l'état de santé du patient.

En tant que MERM nous devons être capables de réagir et de prendre en charge ces urgences, avec efficacité et rapidité, malgré le stress intense que cela engendre.

Mon mémoire se base sur trois notions qui sont les suivantes : l'urgence, le stress et la gestion du

J'aborderai ce mémoire en commençant par mes situations d'appel, bases m'ayant servi à l'élaboration de mon questionnement. Je consacrerai ensuite une partie théorique comprenant une première sous-partie sur la définition de l'urgence, les situations d'urgence rencontrées par les MERM et leur prise en charge.

Dans une seconde sous-partie je développerai la notion de stress et, dans une troisième sous partie, comment le gérer, à l'aide de différents outils.

Je soumettrai ensuite mon hypothèse de recherche. Cette dernière devra être testée auprès d'une certaine population sur le terrain.

2. De la situation d'appel à la question de départ

2.1. Situation d'appel

Etudiante en DTS IMRT j'ai pu au cours de mes trois années de formation réaliser de nombreux stages en milieu privé et publique. Pendant mes stages, quelle que soit la spécialité rencontrée, j'ai toujours posé les même questions aux manipulateurs qui me formaient : « Rencontrez-vous souvent des situations d'urgence, comme un arrêt cardio-respiratoire par exemple ? » ou « Est-ce que cela vous arrive souvent d'avoir une urgence vitale pendant un examen ? »

Innocemment au départ puis au fur et à mesure de mon avancée dans la formation et de la construction de ma conscience professionnelle je me suis sérieusement posée la question. Et je l'ai très sérieusement posée aux manipulateurs m'entourant tout au long de mes stages. Les deux situations suivantes vécues en stage n'ont fait que renforcer mon intérêt pour ce sujet.

C'est en début de deuxième année, lors d'un stage de médecine nucléaire en CHU, que j'ai rencontré ma première situation d'urgence. L'examen programmé était une scintigraphie pulmonaire pour un nourrisson d'un an, celui-ci était accompagné de sa mère. En arrivant dans le service le patient était calme, installé dans les bras de sa mère ; après son installation il pleurait beaucoup ne comprenant pas pourquoi il était maintenu de force avec sur le visage un masque, qui lui englobait le nez et la bouche, le tout maintenu par un inconnu ( !). Avec en plus une hotte aspirante au-dessus de la tête, et deux étrangers le regardant fixement (un manipulateur et moi-même). Situation plutôt perturbante pour un enfant de cet âge... Tout était prêt, le matériel était en place et le patient en position. Lors de la phase d'inhalation du produit radioactif tout se déroulait comme prévu. Après quelques inspirations, entrecoupées de cris et de pleurs, la manipulatrice a mesuré la radioactivité absorbée par le patient, le résultat était anormal. Aucune radioactivité n'était décelée. Les manipulateurs se sont concertés, nous nous sommes concentrés sur l'installation du patient et sur le matériel tout en continuant de le faire respirer jusqu'à ce que sa mère, qui regardait la scène dans un coin de la pièce, ne pousse un cri. Toute notre attention est alors revenue sur l'enfant qui était devenu bleu. Tout son visage était cyanosé. En une fraction de seconde le matériel a été débranché et retiré, les médecins appelés et l'enfant pris en charge pour qu'il se ré-oxygène. Pendant ce court laps de temps je me suis rendue compte que le niveau de stress des manipulateurs avait grimpé en flèche car ils ne savaient pas quoi faire.

J'ai été surprise par la rapidité de réaction de l'équipe. L'arrivée des médecins a été immédiate et ils ont pris en charge l'enfant qui a retrouvé un état respiratoire normal. Personnellement, durant les

secondes où tout se passait, j'ai été incapable de réagir et je ne savais pas quoi faire. Je n'ai pu qu'observer les manipulateurs agir avec rapidité pour prévenir et alerter mais paniquer pour les soins à réaliser. Après cet incident j'ai interrogé les manipulateurs sur leur ressenti et leur réponse générale fut « stress et panique à bord ».

Au cours de la même année j'ai effectué un stage de scanner dans un CHU spécialisé dans l'urgence. Lors d'un examen injecté pour une suspicion d'embolie pulmonaire sur une patiente en fin de vie, venant du service de réanimation, celle-ci a fait un arrêt cardio-respiratoire. Les manipulateurs ne se sont pas rendus compte tout de suite de l'état de la patiente. En effet l'interne réanimateur discutait avec un manipulateur et le deuxième manipulateur m'expliquait le déroulement de l'injection du produit de contraste iodé sur la console de scanner. Nous nous en sommes rendu compte lors de la vérification des images scanographiques, la distribution du produit de contraste dans le corps de la patiente était anormale. C'est à cet instant que l'interne réanimateur a vu que le tracé du monitoring était à plat. Tout a été très vite. Un manipulateur est entré en salle et a crié « arrêt cardiaque ». Il a sorti la table de l'anneau du scanner pour rapprocher la patiente de l'interne, qui a commencé les gestes de premier secours. Le manipulateur en salle de console a appelé le numéro d'urgence, le personnel de réanimation est arrivé dans la minute avec tout le matériel nécessaire pour réanimer la patiente. En quelques secondes radiologues, médecins et infirmiers urgentistes sont arrivés en salle d'examen. Après 30 minutes de réanimation le coeur de la patiente a repris un rythme et il a été décidé de poursuivre l'examen avec une seconde injection.

Durant cette situation d`urgence les manipulateurs sont restés en salle de console, à regarder les réanimateurs. Je leur ai demandé par la suite, leurs impressions et leur ressenti par rapport à cet évènement. Leur discours a été légèrement différent de la première situation car ils travaillent dans un service d'urgence mais l'impression générale était tout de même un état de stress intense.

2.2. Analyse et questionnement

Suite à ces situations et à la formation AFGSU suivie lors de mon cursus j'ai décidé de débuter mon mémoire autour du thème de la prise en charge de l'urgence par le MERM.

J'ai remarqué qu'au cours de la prise en charge de situations d'urgence les manipulateurs sont stressés, anxieux, voir en panique. Nous sommes pourtant des soignants et nous nous devons de réagir efficacement et correctement face à l'urgence pour assurer une prise en charge efficace et la survie du patient.

2.3. Recherches préliminaires

Afin de me renseigner sur cette constatation j'ai décidé de mettre en place une enquête exploratoire basée sur la question de départ suivante :

Sommes-nous capables en tant que MERM de prendre en charge efficacement et rapidement une situation d'urgence ?

Ce questionnaire a été soumis dans trois CHU, à trois manipulateurs de scanner de chaque CHU. J'ai choisi un CHU spécialisé dans l'urgence et deux CHU non spécialisés dans l'urgence et dont les spécialités et activités sont différentes pour pouvoir comparer les réponses de manipulateurs de différents services.

Les manipulateurs interrogés ont été choisis selon la disponibilité de l'équipe par rapport à l'activité du service et ce sont donc des manipulateurs de différents sexes, âges et ancienneté dans le service qui ont été interrogés.

J'ai interrogé chaque manipulateur en privé pour ne pas qu'ils soient influencés par leurs collègues. A chaque manipulateur était donné un exemplaire du questionnaire d'enquête, je leur ai posé chaque question à l'oral et ils m'ont répondu selon leur impression et ressenti.

L'enquête exploratoire (Annexe 1) comporte les questions suivantes : Question n°1 : Quelle est votre définition d'une situation d'urgence ?

55% des manipulateurs interrogés incluent la notion de vitalité dans la situation d'urgence et 77% incluent la notion de vitesse dans la réalisation de l'examen.

Il est intéressant de noter que 45% des manipulateurs ne pensent pas qu'une situation d'urgence soit vitale, ne mettant donc pas en jeu la vie du patient.

Question n°2 : Etes-vous souvent confronté à une de ces situations d'urgence ?

L'arrêt circulatoire, la détresse respiratoire, la crise d'épilepsie / tétanie et la crise de panique / spasmophilie ont été vécues par 60% des manipulateurs.

La réaction allergique grave quant à elle n'a été rencontrée que par 44% des manipulateurs.

Ces situations ne sont donc pas si exceptionnelles, mais est-ce que les manipulateurs se jugent aptes à les prendre en charge pour autant ?

33% des manipulateurs jugent savoir réagir efficacement et rapidement à ce type de situation.

Cela concerne la population de manipulateurs travaillant en CHU d'urgence car plus souvent confronté à ces situations.

33% des manipulateurs ne se sentent pas capables de réagir efficacement à ce genre de situation, cela concerne la population de manipulateurs ne travaillant pas en CHU d'urgence.

33% des manipulateurs m'ont répondu OUI et NON. En me spécifiant que OUI, théoriquement, ils sont aptes à réagir efficacement et rapidement mais qu'en pratique ce n'est absolument pas le cas.

Question n°4 : Pensez-vous être suffisamment formé à réagir à ce type de situation ? 55% jugent que OUI, 44% jugent que NON et 11% répondent OUI et NON

Dans l'ensemble tous les manipulateurs, même ceux qui m'ont répondu oui, jugent que la formation théorique est suffisante, même si elle n'est pas adaptée aux manipulateurs, mais que la formation pratique est insuffisante.

Question n°5 : Comment, selon-vous, pouvez-vous vous améliorer ? Voilà ce qu'ils m'ont répondu :

- Continuer la formation AFGSU mais à des intervalles plus rapprochés (non pas tous les 4 ans), avec des « piqûres de rappel » tous les ans.

- Faire des simulations dans le service de l'équipe, dans leurs locaux avec leur matériel. Revoir les gestes, l'ordre de la prise en charge et surtout comment réagir au sein du service.

- Être formé par la réanimation, personnel plus fréquemment confronté aux situations d'urgence. - Créer un manipulateur référent en protocole d'urgence.

2.4. Questions de départ

Comment le MERM peut-il réagir efficacement et rapidement à une situation d'urgence si celui-ci n'y est pas souvent confronté. Lors d'une urgence tous les manipulateurs se sentent stressés et anxieux, cédant parfois à la panique.

Mes questions de départ sont les suivantes : Quelles sont ces urgences ? Quel est le facteur principal qui en altère la prise en charge ? Quels sont les outils mis à notre disposition pour apprendre à le gérer et à le minimiser ?

3. Qu'est-ce que l'urgence en imagerie médicale ?

On trouve autant de définitions de l'urgence que de personnels de santé. C'est une notion que chacun s'imagine différemment. Certains l'associent à un arrêt cardiaque pur et simple, d'autre à n'importe quel évènement imprévu et potentiellement délétère pour le patient. Dans un premier temps nous allons définir précisément ce qu'est l'urgence, ensuite nous parlerons des situations d'urgence que peuvent rencontrer les MERM, enfin nous finirons en rappelant les gestes à effectuer pour les prendre en charge.

3.1. Définition

Etymologiquement, l'urgence vient du latin urgere qui signifie « pousser », « presser ». La définition du mot « urgence » par le Dictionnaire Le Robert est la suivante :

URGENCE : « 1). Caractère de ce qui est urgent. 2). Nécessité d'agir vite. 3) Sans délai, en toute hâte». Cette première définition pose une notion essentielle : la vitesse d'action. Cette notion est admise par tous et chacun sait qu'une situation d'urgence appelle à une réaction rapide des soignants. Elle peut consister soit en la réversibilité des symptômes déjà constatés, soit en la prévention d'une aggravation, soit en un sauvetage pur et simple.

3.2. Classification CCMU

Le Ministère de la Santé propose dans une enquête DREES du 11 Juin 2013 une classification nommée CCMU. L'O.R.U MIP apporte lui aussi une version de la CCMU. Pour vous en proposer une approche complète je me propose de mixer les deux versions.

Il faut savoir que la CCMU subdivise les patients en cinq classes selon l'appréciation subjective de leur état clinique initial. Les classes I et II incluent les patients dont l'état clinique est jugé stable. La classe III groupe les patients dont le pronostic vital n'est pas jugé engagé et les classes IV et V comprennent les patients dont le pronostic vital est jugé engagé.

Classe I : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d'acte complémentaire diagnostique et thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences.

Classe II : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d`urgences.

Classe III : Etat fonctionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention du SMUR. Pas de mise en jeu du pronostic vital.

Classe IV : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manoeuvre de réanimation.

Classe V : Situation pathologique engageant le pronostic vital. - Prise en charge comportant la pratique immédiate de manoeuvres de réanimation.

Classe D : Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin du SMUR ou du service des urgences.

Classe P : Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant l'absence de toute pathologie somatique instable.

Il est intéressant de constater que le stress chez les soignants augmente de façon proportionnelle à la gravité de l'urgence. Prenons l'exemple d'une légère chute de tension chez un patient auquel on pose une VVP. Tout MERM saura réagir face à cette situation et ne se laissera pas gagner par le stress. A contrario, si ce même MERM se retrouve face à un arrêt cardiaque, son stress va grimper en flèche et il risque de céder à la panique (la notion de stress sera abordée dans la partie 4).

D'après le Docteur VIGHETTI, anesthésiste-réanimateur au CHU de Grenoble, « il y a 3 à 18 cas d'arrêts cardiaques pour 100 lits. 45 % d'entre eux surviennent en service de réanimation et 35 % en service de soins. ». Les personnels soignants ne sont donc pas équitablement logés face aux urgences. Voyons maintenant quelles sont les situations d'urgence auxquelles le MERM peut faire face durant sa carrière.

3.3. Situations d'urgence en imagerie médicale

3.3.1. Législation

Côté législation, depuis notre passage en système Licence, certains détails inhérents au rôle du manipulateur en situation d'urgence ont été mis à jour. Le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche a publié une version, consolidée suite à l'arrêté modificatif du 4 juin 2013, des caractéristiques du « Diplôme de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique ». Ils détaillent à la page 12 de cet article, « l'activité 2 : Information de la personne soignée et mise en oeuvre des soins dans le cadre de la continuité des soins » et plus précisément ils définissent le domaine de compétence du manipulateur en situation d'urgence : « Réalisation des soins d'urgence :

- Réalisation des gestes et soins d'urgence en application de protocoles en situation d'urgence vitale

Ce texte reste bien évasif sur les termes exacts de ce que peuvent être les urgences rencontrées par le MERM, nous vous proposons une liste des situations d'urgence que peuvent rencontrer les MERM en secteur d'imagerie médicale. Pour plus d'exhaustivité, nous ne nous limiterons pas à une seule spécialité du métier de MERM mais passerons en revue l'ensemble des spécialités d'imagerie médicale (Attention : la radiothérapie n'étant pas de l'imagerie médicale mais de la thérapie, cette spécialité n'est pas prise en compte dans ce travail).

3.3.2. Urgences

3.3.2.1. Syncope

Selon l'HAS dans ses recommandations professionnelles sur les pertes de connaissances brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes, le terme « malaise » ne doit plus être utilisé car imprécis et regroupant des situations cliniques floues et différentes. Le malaise décrit une plainte alléguée par le patient sans spécificité et ne définit pas un cadre médical en particulier.

Nous parlerons plutôt de syncope qui est définie comme une perte de connaissance transitoire, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant d'une perte de tonus postural avec un retour rapide à un état de conscience normal et due à une ischémie cérébrale globale et passagère. Cette perte de connaissance, qui dure en moyenne 20 secondes, est souvent brutale. Elle s'accompagne généralement d'un retour à la normal très rapide en terme de comportement et d'orientation.

Les symptômes d'une syncope typique sont les suivants : sensation d'engourdissement, sueurs, nausées, baisse de la vision (« voile noir devant les yeux »), perte de connaissance (complète, brève et brutale), chute avec possibilité de traumatisme, amnésie de la crise, pâleur importante et hypotonie musculaire.

3.3.2.2. Crise de spasmophilie

La spasmophilie est dûe à l'hyperexcitabilité neuro-musculaire, c'est-à-dire qu'en réponse à des stimuli le système nerveux central et/ou périphérique et les muscles réagissent de façon disproportionnée. Il faut savoir qu'il existe deux types de causes principales, que l'on peut rencontrer isolément, consécutivement ou de façon concomitante : humorale et ventilatoire.

La cause humorale est liée à une carence dans l'organisme de certains micro-éléments, principalement le magnésium et le calcium.

La cause ventilatoire est liée quant à elle à la respiration rapide, saccadée et superficielle du sujet (souffle court, diaphragme peu sollicité). L'hyperventilation s'exprime par un manque d'oxygénation cellulaire et par l'élimination excessive de gaz carbonique. Ce sont surtout les femmes jeunes qui, en alliant stress et angoisse, commencent à hyper ventiler.

Les symptômes à reconnaitre sont : accélération du rythme respiratoire associé à une sensation d'étouffement et d'oppression, tétanie musculaire (incapacité à bouger, fourmillements et picotements), sueurs, vertiges, crampes et sensation de perte de connaissance.

3.3.2.3. Crise d'épilepsie

La SFN propose des recommandations (approuvées par l'HAS) de bonnes pratiques concernant la prise en charge d'une première crise d'épilepsie de l'adulte.

L'épilepsie est définie comme une pathologie cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises et par les conséquences cognitives, comportementales, psychologiques et sociales de cette condition.

La crise d'épilepsie (aussi appelée comitiale) est quant à elle définie comme une survenue transitoire de signes et/ou de symptômes dus à une activité neuronale cérébrale excessive ou anormalement synchrone. Elle entraine une perte de conscience brutale (non annoncée), des mouvements cloniques des membres (secousses musculaires anarchiques et violentes), une morsure de la langue et un relâchement des sphincters. Cette crise s'accompagne d'une résolution spontanée après quelques secondes ou minutes ainsi que d'une amnésie post-critique.

Il faut savoir que chaque personne est potentiellement épileptique. En fait les personnes sujettes à ce genre de crise ont juste un seuil épileptogène plus bas que la moyenne. Pour faire simple, l'épilepsie se caractérise par des décharges soudaines et de courte durée (en général) d'influx nerveux anormaux dans le cerveau. Elles peuvent avoir lieu soit dans une zone précise du cerveau, soit dans son ensemble. Dans de très rares cas, les crises peuvent être prolongées et entraîner d'importantes séquelles neurologiques par privation. De plus, des dommages peuvent être causés aux neurones en raison de la libération de substances excitatrices et de catécholamines associées au stress aigu. Certaines crises peuvent même s'avérer mortelles. Le phénomène est rare et méconnu et porte le nom de « mort subite inattendue et inexpliquée en épilepsie ».

3.3.2.4. Extravasation

En Avril 2005, la CIRCATI et la SFR ont mis en place une fiche de recommandation pour la pratique clinique concernant la prévention de l'extravasation de produit de contraste qui sert toujours de référence de nos jours.

L'extravasation est définie comme le passage de produits intraveineux en dehors de la lumière vasculaire, donc dans les tissus environnants. Ce n'est pas l'extravasation en elle-même qui est une

urgence mais plutôt ses conséquences sur le patient. Dans le pire des cas elle peut conduire à une nécrose ou à une ulcération des tissus de la zone injectée. Elle peut faire suite à une blessure de la veine lors de la pose d'un matériel d'injection ou d'une rupture d'une paroi veineuse du fait de l'hyper pression.

- Plainte du patient concernant une sensation de brûlure ou de picotement au niveau du point d'injection

- Induration ou oedème du point d'injection (grossissement de la zone du membre injectée)

- Absence de retour sanguin après tentative d'aspiration de produit par la seringue

Attention : notez que tous les patients ne ressentent pas de sensation de douleur lors d'une

Il existe différentes catégories de facteur de risque et/ou de gravité concernant l'extravasation :

? Liés au patient : âges extrêmes de la vie, troubles de la conscience, troubles de la vascularisation artérielle, troubles du drainage veineux ou lymphatique, troubles trophiques

? Liés au site d'injection : topographie (dos de la main, poignet, dos du pied, cheville...), ancienneté de la perfusion (= 24 heures), injection en amont d'un site de ponction récent, pansement masquant le site d'injection (retardement du diagnostic d'extravasation)

? Liés à la technique d'injection : utilisation d'une aiguille plutôt que d'un cathéter, utilisation d'un injecteur automatique

? Liés au produit de contraste : type de produit utilisé (hyperosmolalité), quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser

N.B. : La gravité est reconnue si la quantité de produit de contraste ionique d'osmolalité élevée injectée est supérieure à 30cc ou si la quantité de produit de contraste non-ionique de basse osmolalité injectée est de 100cc. Elle est aussi reconnue s'il y a une faible abondance du tissu sous-cutané et s'il existe une atteinte vasculaire ou des troubles trophiques.

Il est possible de prévenir l'extravasation et de limiter son importance. Pour cela le MERM devra, concernant la voie veineuse, éviter d'utiliser une voie veineuse déjà en place, utiliser un cathéter court en adaptant le débit au calibre utilisé, privilégier une veine au pli du coude, éviter toute compression du membre perfusé et enfin vérifier la qualité du cathétérisme par une injection test (sérum physiologique).

Il est aussi important de prévenir le patient du risque et de lui demander de se manifester en cas de douleur (en sachant que l'extravasation peut être indolore).

Enfin la surveillance du point d'injection est primordiale avant la réalisation de l'acte d'imagerie (surveillance visuelle et tactile).

3.3.2.5. Choc anaphylactique

Avant de parler du choc anaphylactique nous allons rappeler brièvement les notions d'allergie et d'hypersensibilité ainsi que les différentes classifications existantes.

3.3.2.5.1. Définitions

L'allergie est la conséquence pathologique d'un conflit antigène - anticorps. Dans un même temps il y a présence d'antigène (allergène), d'anticorps et d'une réaction qui aboutit à la libération de substances (histamines, leucotriènes, cytokines...) responsables des manifestations cliniques de l'allergie.

Les antigènes sont des substances étrangères à l'organisme comme par exemple : le pollen, les poils de chat, le venin d'hyménoptère (guêpe), les médicaments ou encore, et c'est ce qui nous intéresse particulièrement, les produits de contraste. Ils pénètrent dans l'organisme par voie aérienne, digestive, cutanée ou par voie intramusculaire, sous cutané ou intraveineuse. L'antigène est bien toléré par la plupart de la population, toutefois, certaines personnes déclenchent une réaction inadaptée, excessive et pathologique : c'est l'allergie, qui est une forme de l'hypersensibilité.

Les anticorps sont des substances (globuline IgE) fabriquées par l'organisme après un premier contact avec l'antigène. Il est important de noter qu'une réaction allergique se produit uniquement lors de la deuxième rencontre avec l'antigène. La première rencontre avec celui-ci est ce que l'on appelle l'étape de sensibilisation. Chaque anticorps est spécifique d'un antigène. Les anticorps circulants responsables de l'allergie humorale ou immédiate se concentrent dans certains organes cibles (muqueuse nasale, épithélium bronchique,...) et conditionnent la localisation des manifestations allergiques. Les anticorps tissulaires quant à eux sont absents du sérum mais sont présents à l'intérieur des cellules de l'organisme, ils sont responsables de l'allergie différée.

L'hypersensibilité est un terme général regroupant l'ensemble des réactions d'allure allergique.

3.3.2.5.2. Classification de Gell et Coombs

Gell et Coombs, immunologistes anglais, ont proposé en 1975 une classification de l'hypersensibilité qui sert encore de référence de nos jours. Cette classification répartit l'hypersensibilité en quatre types (I, II, III et IV), selon la forme d'action et le temps de réponse. Les trois premiers types sont médiés par des anticorps et le quatrième par les lymphocytes T.

? Hypersensibilité de type I : C'est le type le plus fréquent et le plus important du point de vue clinique, il correspond à l'hypersensibilité immédiate avec les anticorps circulants qui sont des immunoglobulines de type IgE. On parle d'hypersensibilité immédiate car les symptômes apparaissent entre 10 et 20 minutes, voire moins. Ces anticorps IgE se trouvent à l'état libre dans le sang circulant. Les symptômes allergiques apparaissent lorsque ceux-ci se fixent à la surface des mastocytes et des basophiles qui réagissent avec l'allergène correspondant. Il en résulte une production par les mastocytes de substances actives telles que : histamines, prostaglandines, leucotriènes, etc... Ces substances sont les médiateurs chimiques de l'allergie. Elles entrainent une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité capillaire, une contraction des muscles lisses et occasionnent des éruptions cutanées, des oedèmes, une hypotension, un spasme bronchique et un spasme digestif.

? Hypersensibilité de type II : Elle est dite cytotoxique ou cytolytique. Dans ces réactions immunes, les anticorps sont libres dans le sérum alors que l'antigène est fixé à la surface de certaines cellules ou est un composant de la membrane cellulaire elle-même. Quand les anticorps réagissent avec l'antigène, il se produit une activation du complément qui aboutit à la détérioration de la cellule et même à sa lyse. Les maladies relevant de ce mécanisme sont par exemple les anémies hémolytiques ou le purpura thrombopénique.

? Hypersensibilité de type III : Aussi appelée « par complexe immun », elle est due à la circulation d'anticorps appelés précipitines qui appartiennent à la classe des IgG. Les anticorps réagissent avec des antigènes et produisent un complexe antigène - anticorps (complexe immun). Ces complexes se déposent dans les tissus et entrainent une accumulation de polynucléaires et une libération d'histamine qui est responsable d'une atteinte tissulaire. On dit que ce type d'hypersensibilité est semi-retardé à cause d'un délai de manifestation d'au moins 6 heures. Comme exemple de maladie relevant de ce mécanisme nous pouvant citer la polyarthrite rhumatoïde.

? Hypersensibilité de type IV : Aussi appelée « hypersensibilité retardée à médiation cellulaire » elle se différencie des trois autres car elle n'est pas la conséquence de l'action d'anticorps mais de cellules immunocompétentes, les lymphocytes. Elle se caractérise par un délai d'action de 24 à 72 heures.

Elle n'est pas transmise par injection de sérum mais par injection de cellules vivantes, essentiellement les lymphocytes T. Cette hypersensibilité entraine des lésions tissulaires inflammatoires qui peuvent conduire à des lésions tissulaires irréversibles. Nous pouvons citer comme exemple de pathologies qui se base sur cette hypersensibilité les granulomes, l'eczéma de contact ou le rejet de greffe tissulaire.

3.3.2.5.3. Classification des réactions d'hypersensibilité selon l'EAACI

3.3.2.5.4 : Classification de Ring et Messmer

La classification de Ring et Messmer permet de stratifier en quatre grades de gravité clinique croissante les signes cliniques des réactions d'hypersensibilité de type immédiat.

3.3.2.5.5 : Les signes du choc anaphylactique

? Signes cutanés : Ils associent érythème et urticaire qui peuvent être localisés sur la face, le cou et la région antérieure du thorax avant de se généraliser. Il peut aussi y avoir apparition d'un oedème de Quincke ou angio-oedème (gonflement rapide de la peau et des muqueuses) qui concerne quant à lui le visage, la langue, le larynx et le pharynx. Il peut entrainer une gêne respiratoire et une dysphagie.

? Signes respiratoires : Une infiltration oedémateuse et une bronchoconstriction peuvent entrainer une obstruction respiratoire à différents niveaux. Une atteinte des voies aériennes supérieures se manifestant par une rhinorrhée, une obstruction nasale, une toux sèche et dans les cas les plus graves d'une obstruction des voies aériennes supérieures. Une atteinte de voies aériennes inférieures se manifeste par un bronchospasme. On peut aussi observer un oedème aigu du poumon.

? Signes cardiovasculaires : Ils associent une tachycardie et une hypotension voir un état de choc auxquels peuvent être associés chez l'adulte des troubles de l'excitabilité et de la

conduction, une ischémie ou une nécrose myocardique. L'arrêt cardiaque n'est pas exceptionnel et survient parfois d'emblée en l'absence de bronchospasme et de signes cutanés.

? Signes digestifs : Ils associent une sécrétion exagérée des glandes salivaires, des nausées, des vomissements, des diarrhées et des douleurs abdominales.

3.3.2.6. Détresse respiratoire

On parle d'insuffisance respiratoire aiguë, ou de détresse respiratoire, lorsque les échanges gazeux deviennent brutalement insuffisants pour couvrir les besoins de base de l'organisme. Sans apport rapide d'oxygène, les cellules nerveuses sont incapables de fonctionner et la mort est inéluctable dans les minutes qui suivent. De très nombreuses situations peuvent entrainer cette insuffisance respiratoire comme une insuffisance d'oxygène dans l'air ventilé (altitude, feu), une insuffisance du débit d'air respiré (crise d'asthme grave, obstruction des voies aériennes), une perturbation des échanges gazeux alvéolaires (infection pulmonaire, oedème du poumon), une atteinte de la fonction circulatoire (arrêt cardio-respiratoire, collapsus) ou une perturbation des échanges gazeux cellulaires (intoxication par monoxyde de carbone).

L'insuffisance respiratoire chronique est la conséquence de maladies ou d'opérations pulmonaires qui ont « amputé » une partie importante des surfaces d'échange respiratoires: obstruction bronchique par cancer, infections, maladies respiratoires, tabac... L'insuffisant respiratoire chronique a donc un nombre limité d'alvéoles pulmonaires fonctionnelles ; il vit en permanence avec des taux sanguins d'oxygène très bas, et certains malades nécessitent même un apport supplémentaire d'O2 à domicile, de façon intermittente ou permanente (bouteilles, extracteur d'oxygène). Cet équilibre respiratoire précaire peut se rompre facilement : toute cause limitant l'apport d'oxygène (traumatisme, infection, intoxication, maladie respiratoire ou cardiaque...) ou tout besoin excessif de l'organisme (effort, fièvre, émotion...) peut précipiter la survenue d'une véritable détresse respiratoire. Cette « décompensation respiratoire » d'un malade déjà en dette d'oxygène est donc plus grave et d'évolution plus rapide que chez toute autre victime soumise à la même cause. On parle alors d'une « insuffisance respiratoire aiguë chez un insuffisant respiratoire chronique ».

3.3.2.7. Arrêt cardio-circulatoire

Nous abordons maintenant l'urgence la plus redoutée par tout professionnel de santé et ce à quoi pensent 90% des MERM lorsqu'on leur parle d'urgence. N'importe quel MERM travaillant, par exemple, en scanner sera un jour confronté à un ACR. Autant y être bien préparé, mais pour cela il faut déjà savoir ce que c'est et comment le reconnaître.

L'ACR est une urgence vitale. C'est une interruption brutale de la circulation sanguine dans le corps ainsi que de la respiration. La mise en place d'une réanimation précoce peut, parfois, permettre d'éviter le décès. Attention, un ACR n'est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d'un arrêt respiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d'un arrêt cardiaque.

Les causes de l'ACR sont multiples. Elles peuvent être cardiovasculaires (troubles du rythme de la conduction, infarctus du myocarde, dissection aortique, hémorragie...), traumatiques (accident de la voie publique, chute...), neurologiques (accident vasculaire cérébral), respiratoires (« fausse route », noyade,...) ou dues à une intoxication (monoxyde de carbone, médicamenteuse, éthylique,...)

- Perte de conscience (absence de réponse verbale, motrice et d'ouverture des yeux volontaires)

Le score de Glasgow est un outil facilement utilisable par n'importe quel soignant qui permet d'évaluer l'état de conscience d'un patient.

Connaître les urgences que peuvent rencontrer les MERM est un point fort mais savoir y réagir c'est encore mieux !

3.3.3. Prise en charge

3.3.3.1. Syncope

Les épisodes de syncope arrivent principalement lors de la pose de VVP ou d'abords veineux. Cette urgence est toute relative.

Il faut immédiatement allonger le patient et si possible lui relever les jambes, par exemple en les appuyant contre le mur, pour améliorer le retour de sang vers le coeur et le cerveau. Le patient doit rester allongé pendant au moins 5 à 10 minutes, jusqu'à ce qu'il se sente mieux. Les tentatives pour se lever et s'asseoir avant ce temps de repos pourraient entrainer une autre syncope. Si le patient est dans l'impossibilité de s'allonger il est possible de réaliser les contre mesures suivantes pendant quelques minutes. Elles permettent d'augmenter la pression artérielle et interrompent l'épisode de syncope. Le patient doit croiser les jambes et contracter ses muscles, il doit joindre ses mains et les serrer fermement l'une contre l'autre ou manipuler une balle anti-stress.

Attention : Il ne faut pas faire boire le patient ou le forcer à rester debout.

Il est important de rester au côté du patient pour le surveiller et de noter combien de temps dure sa perte de connaissance. On peut à la fin de son épisode lui conseiller d'appeler un médecin.

3.3.3.2. Crise de spasmophilie

Le plus souvent, les spasmophiles ont l'habitude de faire des crises et prennent donc un traitement, dans le cas contraire, il faudra isoler la personne, l'asseoir ou l'allonger, la rassurer en faisant preuve de calme. Il faut l'inviter à maitriser sa respiration en respirant lentement. Il est important de discuter avec elle pour essayer de l'apaiser et de la calmer.

3.3.3.3. Crise d'épilepsie

Voici les recommandations de la Ligue Francophone Belge contre l'Epilepsie. Il n'est pas possible d'interrompre une crise d'épilepsie, il faut la laisser suivre son cours naturellement en prenant des précautions.

- Dégager un espace autour de la personne, enlever tout objet dangereux qui pourrait la blesser

- Protéger la tête de la personne avec, par exemple, un coussin ferme ou une veste roulée en boule

- Desserrer les vêtements autour du cou et s'assurer que les voies respiratoires sont dégagées

- A la reprise de conscience, rassurer la personne durant la période de confusion

- Ne pas déplacer la personne pendant le déroulement de la crise, sauf en cas de danger (route, escalier...)

- Ne pas mettre d'objet entre ses dents. Attention ! Il est impossible d'avaler sa langue durant une crise d'épilepsie mais il est possible de faire une fausse déglutition (avaler de travers) après la crise. C'est pour cela qu'il est important de placer la personne en PLS pour que la salive puisse s'écouler à l'extérieur si la déglutition n'est pas récupérée.

- Ne pas importuner inutilement la personne dans la période de confusion qui suit la reprise de conscience.

Il est nécessaire d'appeler une aide médicale dans différents cas : lors d'une première crise, si la crise dure plus longtemps que d'habitude chez la personne concernée ou si la crise dure plus de 10 minutes, si les crises se suivent sans reprise complète de conscience entre elles, si la personne s'est cognée la tête durant la crise et qu'elle ne présente pas de signe de reprise de conscience dans les 10 minutes après la fin de la crise et enfin si il y a des blessures que l'on est pas en mesure de soigner ou si la personne est tombée lourdement (hématomes et douleurs).

3.3.3.4. Extravasation

Voici les recommandations de prise en charge d'une extravasation selon la CIRCATI et la SFR. ? Mesures immédiates :

- Arrêt immédiat de l'injection en cas de plainte du patient ou de perception d'un problème

- Tentative d'aspiration du produit extravasé par le cathéter d'abord laissé en place, puis, après l'avoir enlevé, par expression cutanée.

- Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suivantes, en cas de gravité potentielle.

- Hypothermie locale par application de glace pendant au moins 20 minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures, sans contact direct entre la glace et le membre (envelopper dans un linge).

- Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue).

- Estimation de l'étendue et de la localisation de l'extravasation par la pratique de clichés du membre.

- Recherches de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vasculaire et neurologique : aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau, oedème important, trouble de la perfusion distale (syndrome des loges) regroupant paresthésies, renforcement des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution de la force musculaire et diminution des pouls.

- Informer le patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant une prise en charge immédiate. - En cas de gravité, contrôle médical le lendemain pour s'assurer d'une évolution favorable ;

- Signalement de l'extravasation dans le compte rendu et auprès du médecin traitant.

3.3.3.5. Choc anaphylactique

Voici les recommandations de l'ANSM concernant la prise en charge d'un choc anaphylactique.

- Adrénaline IV par titration, toutes les 1 à 2 minutes, en fonction du grade et de la pression artérielle

? Grade IV : arrêt circulatoire : massage cardiaque externe + adrénaline bolus de 1mg toutes les 1 à 2 minutes à renouveler + mesures habituelles de réanimation d'une efficacité cardio-circulatoire

Attention ! Le MERM n'est pas habilité à injecter de l'adrénaline en IV. Le protocole cité précédemment concerne le personnel de réanimation.

Les antihistaminiques sont habituellement administrés par voie orale ou parentérale. Des corticoïdes sont préconisés pour moduler la réaction retardée. En cas de bronchospasme, les nébulisations de bronchodilatateurs sont utilisées. En cas d'hypovolémie un remplissage par macromolécules avec utilisation de drogues vasopressives sont utilisées. La seule réelle prévention consiste en la non-introduction de l'allergène et même si les prémédications et tests allergologiques peuvent diminuer le risque de survenue d'une allergie, ils n'empêchent pas les réactions graves.

3.3.3.6. Détresse respiratoire

En cas de détresse respiratoire il faut laisser le patient au repos strict, en position demi-assise s'il est conscient et oxygéner à fort débit (15L/min) en surveillant sa fonction respiratoire. Il faut vérifier la liberté des voies aériennes supérieures et mettre en place un monitorage du rythme cardiaque et de l'oxymétrie de pouls.

Si la ventilation devient inefficace il faut continuer d'oxygéner le patient mais sous forme de ventilation artificielle.

3.3.3.7. Arrêt cardio-respiratoire

Nous allons ici donner les recommandations du Conseil Français de Réanimation Cardio-Pulmonaire et de la Croix Rouge. Les gestes de premiers secours doivent être réalisés le plus tôt possible pour permettre d'augmenter les chances de survie.

- Mettre le DAE en marche et prendre connaissance des instructions figurant sur l'appareil - Dénuder la poitrine de la victime

- Placer les électrodes à même la peau conformément aux instructions figurant sur leur emballage ou sur les électrodes

- S'assurer que personne ne touche la victime lors de l'analyse du rythme cardiaque de la victime

- S'assurer que toutes les personnes présentes sont éloignées de la victime et de son environnement immédiat

- Appuyer sur le bouton de défibrillation si cela vous est demandé. Un défibrillateur entièrement automatique administrera le choc électrique sans votre intervention.

- Si le DAE vous y invite, effectuer des compressions thoraciques sans tarder. Alterner les séries de 30 compressions et de 2 insufflations.

- Continuer à suivre les indications du DAE jusqu'à ce que la victime retrouve une respiration normale ou jusqu'à l'arrivée des secours.

- Si la respiration redevient normale, arrêter la réanimation, mais ne pas éteindre le DAE et laisser les électrodes en place sur la poitrine de la victime. Si celle-ci reste inconsciente, mettez-la sur le côté, en position latérale de sécurité.

Attention ! Le protocole cité précédemment concerne la prise en charge d'un ACR chez l'adulte et on chez l'enfant ou le nourrisson.

4. La réaction du MERM... le stress !

4.1. Etymologie et définition

Etymologiquement, le mot stress vient du latin stringere qui signifie étreindre, serrer, resserrer, lier. Il a donné naissance en français à étreindre, entourer avec les bras en serrant étroitement (pour embrasser ou pour étouffer) et secondairement à détresse, sentiment d'abandon, de solitude ou d'impuissance que l'on éprouve dans une situation poignante (besoin, danger, souffrance).

Apparu au XVIIème siècle en Angleterre (et seulement au XXème en France), il était utilisé pour exprimer la souffrance et la privation résultant d'une vie éprouvante ; au XVIIIème siècle, on observe une évolution sémantique de ce terme puisque l'on passe de la conséquence émotionnelle du stress à sa cause : une force, une pression produisant une tension et à plus ou moins long terme une déformation. On constate alors que le mot stress est souvent accompagné du terme « strain » signifiant tension excessive conduisant à une rupture.

Le dictionnaire le ROBERT définit le stress comme une réaction de l'organisme à une agression, un choc physique ou nerveux et comme une situation de tension, traumatisante pour l'individu.

Le dictionnaire Larousse le définit comme un état réactionnel de l'organisme soumis à une agression brusque.

Avant d'aller plus loin dans l'étude du stress mais surtout dans la solution pour améliorer son contrôle par les MERM, il me semble indispensable d'étudier son historique. De son point de départ avec Claude Bernard puis au travers de Walter Bradford Cannon, Hans Selye et enfin Richard Lazarus en collaboration avec Susan Folkman.

4.2. Auteurs

4.2.1. Claude Bernard (1813 -1878)

Tout le monde s'accorde à dire que Claude Bernard est le point de départ du concept d'homéostasie et donc, indirectement, de la notion de stress. Médecin, physiologiste et philosophe de la biologie, Claude Bernard a largement contribué à repenser le vivant. Il est le père de la physiologie moderne et pose les principes de la médecine expérimentale.

Il fut ainsi le principal initiateur de la « révolution physiologique » qu'il décrivit lui-même très lucidement : « de tous les points de vue en biologie, la physiologie expérimentale constitue à elle seule la science vitale active, parce qu'en déterminant les conditions d'existence des phénomènes de la vie, elle arrivera à s'en rendre maître et à les régir par la connaissance des lois qui leur sont spéciales » (Claude Bernard, 1865, Introduction à l'étude de la médecine expérimentale).

Dans ce même livre il dit que « tous les mécanismes vitaux, quelques variés qu'ils soient, n'ont toujours qu'un but, celui de maintenir l'unité des conditions de vie dans le milieu intérieur » (Claude Bernard, 1865, Introduction à l'étude de la médecine expérimentale). Il précise sa pensée dans un autre de ses ouvrage en 1878 en disant « la fixité du milieu intérieur est la condition d'une vie libre et indépendante » (Claude Bernard, 1878, Leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et aux végétaux). De plus ses recherches sur la digestion et la fonction glycogénique du foie l'ont progressivement conduit vers l'élaboration du concept de « milieu intérieur ».

Ce concept, totalement original, constitue le pivot de la nouvelle physiologie qu'il voulait créer, discipline autonome au sein des sciences de la vie, intégrant les données anatomiques, histologiques et physico-chimiques disponibles à l'époque.

Bien avant que la notion d'homéostasie, apparue pour sa part dans les années 1940, ne soit clairement énoncée, on peut constater que Claude Bernard en avait posé les bases.

4.2.2. Walter Bradford Cannon (1871 - 1945)

Il faudra attendre l'aide de Walter Bradford Cannon et sa célèbre phrase disant que l'homéostasie est l'équilibre dynamique qui nous maintient en vie pour que finalement le concept d'homéostasie soit forgé. Ce mot provient du grec ?ìïéïò qui signifie similaire et óôÜóéò qui signifie stabilité. Cannon ne s'est pas arrêté là puisqu'en 1911, il observe la stimulation des glandes médullosurrénales sous l'effet de la peur (la partie 4.3 de ce mémoire sera consacrée aux mécanismes physiologiques du stress). Cela lui permettra de décrire les réactions physiologiques provoquées par différentes émotions telles que la peur ou la colère et de prononcer en 1915 son fameux « flight or fight » pour décrire les deux réponses possibles à un stress à savoir « fuir ou combattre ». Plus tard il insistera sur le rôle des facteurs psychologiques, les émotions, dans les processus d'adaptation. Pour lui, la réponse au stress fait partie d'un système unifié corps-esprit dans lequel l'excitation physiologique et l'expérience émotionnelle fonctionnent en symbiose : le stimulus qui déclenche une émotion agit simultanément au niveau du cortex et repose sur un ensemble de régulations coordonnées.

4.2.3. Hans Selye (1907 - 1982)

Hans Selye est considéré comme le véritable fondateur de la théorie du stress. Il a consacré sa vie à son étude. Professeur et chercheur à l'Université de Montréal, il a fondé l'Institut de médecine et de chirurgie expérimentale en 1945 ainsi que l'Institut international du stress.

Selye donne une définition médico-psychologique du stress qui est la suivante : le stress est la réponse non spécifique de l'organisme à toute demande d'adaptation qui lui est faite. Le stress correspond à des manifestations organiques non spécifiques en réponse à une agression physique. L'ensemble de ces réponses non spécifiques est provoqué par un agent agressif physique entraînant des réponses stéréotypées quel que soit l'agent.

Hans Selye est clairement l'acteur majeur dans la découverte du stress et nous allons consacrer une partie plus longue pour développer ses idées, qui semblent encore être aujourd'hui d'actualité et résolument novatrices pour son époque. C'est en 1950 que Selye a élaboré un modèle théorique le "Syndrome Général d'Adaptation" (SGA) qui précise qu'à la suite d'un stress, l'organisme a pour objectif de rétablir l'homéostasie. Le SGA se décompose en trois stades :

- 1ere phase : la phase d'alarme : Elle survient après le stress (phase en dessous du niveau de résistance normal, puis passage au-dessus).

Selye la décrit comme une phase « de mobilisation des ressources hormonales », on constate durant cette phase que le niveau de stress descend sous le niveau normal, tout simplement car l'organisme réagit à l'agent stressant et va préparer une réponse psychomotrice comme par exemple la fuite ou le combat. Cette phase est divisée en deux parties.

? le choc qui représente un état de surprise et qui traduit un état de souffrance générale de l'organisme. On observe comme signes tachycardie, augmentation du tonus musculaire, dilatation des pupilles, hypothermie ou encore hypotension.

? le contre-choc qui représente le développement des moyens de défense active, caractérisé par l'inversion des signes de la phase de choc ; c'est-à-dire une augmentation de la diurèse, l'augmentation du volume plasmatique ou encore l'élévation de la température.

L'agent stressant peut être de tout type (objet, personne, animal, évènement etc...), il va demander à la personne de s'adapter à cet évènement, ce qui va la fragiliser et la rendre vulnérable.

Ce stade comprend le temps de préparation et la mobilisation des ressources pour faire face au stress.

Durant cette première phase la personne est particulièrement exposée, mais une réponse de l'organisme va lui permettre de reprendre le dessus, ce qui nous emmène à la seconde phase.

2eme phase : la phase de résistance : Elle correspond à une période de compensation avec une recharge des moyens de défense et l'utilisation des ressources mises à disposition. (phase au-dessus du niveau de résistance normal).

Les résistances de la personne vont passer largement au-dessus du seuil normal, c'est un phénomène de compensation. L'individu résiste à l'agent stressant, cette phase va dépendre de la durée d'exposition à l'agent stressant ainsi que de la capacité individuelle de résistance à celui-ci. La personne qui reste dans cette phase maitrise son sujet mais perd de l'énergie, ce qui contribue à l'usure de l'organisme. La phase de résistance prolonge et accentue les phénomènes amorcés au cours de la phase de contre-choc. Pour faire simple, l'organisme s'est habitué aux stimuli. Cependant si les stimuli se prolongent encore, on passe en phase d'épuisement.

3eme phase : la phase d'épuisement : Il s'agit du moment à partir duquel les ressources biologiques et psychologiques deviennent insuffisantes (phase de déclin du niveau de résistance de la phase précédente). Le niveau de résistance de l'individu tombe inexorablement sous le seuil normal, c'est-à-dire que l'organisme ne cherche plus à lutter et se soumet. Cette phase à lieu lorsque l'agent stressant persiste par sa durée ainsi que par son intensité et que la personne s'obstine à y faire face. L'individu doit puiser une énergie considérable dans ses réserves profondes pour y faire face et s'en suit des dommages irréparables tels que la dépression ou différentes maladies psychosomatiques, cette étape peut conduire jusqu'à la mort à partir du moment où toutes les réserves sont épuisées.

Ces conceptions physiologiques reposent sur un schéma stimulus-réponse critiquable car elles ne prennent pas en compte les variations interindividuelles. Elles définissent l'individu comme passif face à une situation stressante et n'intègrent pas de composantes psychologiques, ni d'évaluation subjectives des situations environnementales. Cependant c'est un modèle encore vrai de nos jours et applicable de façon analogue à tout ce qui nous entoure, l'exemple en est pour les cellules qui après avoir subi un stimulus ont deux choix possibles, l'adaptation ou la mort.

4.2.4. Richard S. Lazarus (1922 - 2002) et Susan Folkman

Il faudra attendre les années 1960-1970, et des travaux, dépassant le modèle linéaire de type « stimulus-réponse » de Selye, pour commencer à mettre en évidence l'importance des perceptions, autrement dit des processus cognitifs, dans la survenue de l'état de stress.

Le modèle transactionnel du stress de Lazarus et Folkman, proposé en 1984, permet de décrire ces processus cognitifs.

Ces auteurs postulent que ce ne sont pas les événements eux-mêmes qui déterminent l'apparition d'un état de stress. Selon Lazarus « le stimulus n'existe pas en soi comme stress, c'est le sujet qui peut ou non l'évaluer comme tel » (Lazarus, 1984), ce qui est déterminant, ce sont les perceptions et le vécu de ces événements. C'est l'évaluation de la situation et des ressources personnelles qui déterminent l'existence, ou non, du stress.

Ils apportent ainsi une définition plus complète de la notion de stress : une transaction entre la personne et l'environnement dans laquelle la situation est évaluée comme débordant les ressources d'un individu et pouvant mettre en danger son bien-être. Il faut comprendre que l'individu peut être responsable de l'importance des agents stressants agissant sur son organisme.

Grâce à ces auteurs nous avons une approche interactionniste cognitive du stress : le stress implique un processus incluant à la fois la personne, l'environnement et leurs transactions.

Selon eux, l'individu confronté à une situation stressante procède à deux types d'évaluation :

? l'évaluation primaire ou stress perçu, consiste à envisager ce qui est en jeu dans la situation : les challenges et les défis amènent des émotions positives tandis que les pertes et les menaces apportent des émotions négatives. Ainsi les réactions au stress dépendent moins du stress objectif (agent déclenchant) que du stress perçu (variable modératrice).

? L'évaluation secondaire ou contrôle perçu consiste à envisager les différentes options pour « manager » la situation, la changer, l'accepter ou l'éviter. L'individu fait l'inventaire de toutes ses ressources personnelles et sociales. Cette perception du contrôle peut être vue, soit comme un processus perceptivo-cognitif transitoire lié au contexte, soit comme une caractéristique stable de la personnalité.

Après ce tour d'horizon non exhaustif, mais le plus complet possible du point de vue des auteurs, attardons nous sur une vision plus physiologique du stress.

4.3. Physiologie du stress

Supposons que vous soyez en danger ou que vous vous préparez à affronter une situation difficile, comme par exemple : prendre en charge un patient en état d'arrêt cardiaque pendant un examen d'imagerie médicale. Votre fréquence cardiaque va augmenter ou vous aurez la chair de poule. Mais quelle est exactement la cause de ces réactions ?

4.3.1. Médullo-surrénale et catécholamines

Ces phénomènes font partis de la réaction de « lutte et de fuite » provoquée par deux hormones élaborées par la médullo-surrénale, l'adrénaline et la noradrénaline. Ces hormones font parties de la classe de composés que l'on appelle les catécholamines qui sont synthétisés à partir de l'acide aminé qu'est la tyrosine. L'adrénaline et la noradrénaline jouent également un rôle comme neurotransmetteurs dans le système nerveux.

Un facteur de stress positif ou négatif (pouvant aller d'un plaisir extrême à la prise de conscience d'un danger mortel) stimule la sécrétion d'adrénaline et de noradrénaline par la médullo-surrénale. Ces hormones agissent directement sur plusieurs tissus cibles et fournissent une poussée bioénergétique. Elles accélèrent la dégradation du glycogène dans le foie et les muscles squelettiques, et provoquent la libération de glucose par les hépatocytes ainsi que la libération d'acides gras par les adipocytes. Ce glucose et ces acides gras circulent dans le sang et les cellules de l'organisme peuvent les utiliser comme source d'énergie.

Outre le fait qu'elles augmentent la disponibilité des sources d'énergie, l'adrénaline et la noradrénaline ont des effets importants sur les systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Par exemple, elles font augmenter à la fois la fréquence cardiaque et le débit systolique, et elles dilatent les bronchioles des poumons, action qui accélèrent le transport d'oxygène jusqu'aux cellules de l'organisme. (C'est pourquoi les médecins prescrivent de l'adrénaline comme stimulant cardiaque et comme bronchodilatateur en cas de crise d'asthme.)

Les catécholamines provoquent aussi la contraction des muscles lisses de certains vaisseaux sanguins et le relâchement de certains autres, ce qui diminue l'apport de sang à la peau, aux intestins et aux reins, et augmente le débit vers le coeur, l'encéphale et les muscles squelettiques.

L'adrénaline agit principalement sur la fréquence cardiaque et le métabolisme, alors que le rôle primordial de la noradrénaline consiste à garder la pression artérielle constante.

La sécrétion par la médullo-surrénale est stimulée par des influx nerveux transportés à partir de l'encéphale par l'intermédiaire de la partie sympathique du système nerveux autonome.

Sous l'effet d'un stimulus de stress, l'hypothalamus produit des impulsions nerveuses qui se rendent à la médullo-surrénale, où elles déclenchent la libération d'adrénaline. La noradrénaline est libérée indépendamment de l'adrénaline. Les hormones de la médullo-surrénale constituent un autre exemple de voie neuro hormonale simple. Dans ce cas, les neurones sécrétoires sont des cellules nerveuses modifiées, appartenant au système nerveux périphérique, plutôt que des neurones sécrétoires de l'encéphale qui libèrent des hormones dans la neurohypophyse.

4.3.2. Cortex surrénal et corticostéroïdes

Les hormones stéroïdes du cortex surrénal répondent à des stimuli hormonaux. Sous l'effet d'un stimulus de stress, l'hypothalamus produit une hormone de libération qui provoque la libération d'ACTH (stimuline) par l'adénohypophyse. Lorsqu'elle atteint le cortex surrénal, en passant par la circulation sanguine, l'ACTH agit sur les cellules endocrines qui synthétisent et sécrètent une famille d'hormones stéroïdes appelées corticostéroïdes. Les concentrations élevées de corticostéroïdes dans le sang arrêtent la sécrétion d'ACTH, ce qui constitue un autre exemple de rétro-inhibition.

Chez l'humain, les deux principaux types de corticostéroïdes sont les glucocorticoïdes, comme le cortisol et les mineralocorticoides, comme l'aldostérone. Il est de plus en plus évident que les glucocorticoïdes et les mineralocorticoides permettent le maintien de l'homéostasie quand l'organisme subit un stress de longue durée, comme une maladie chronique ou une perturbation émotionnelle prolongée.

Les glucocorticoïdes agissent principalement sur la bioénergétique, notamment le métabolisme du glucose. Les glucocorticoïdes quant à eux augmentent la glycémie.

Ils favorisent la synthèse du glucose à partir de sources qui ne sont pas des glucides, mais qui sont notamment les lipides et les acides aminés. De plus, les glucocorticoïdes rendent les cellules adipeuses et les cellules musculaires au repos résistantes à l'insuline, ce qui empêche le glucose d'être « avalé » par ces dernières cellules et augmente la réserve de glucose disponible dans le sang pour d'autres types de cellules, comme celle de l'encéphale. Cela fait augmenter les ressources énergétiques disponibles.

Les glucocorticoïdes agissent également sur les muscles squelettiques, dans lesquelles ils provoquent la dégradation des protéines. Les squelettes carbonés qui résultent de cette dégradation sont transportés jusqu`au foie et aux reins, qui les transforment en glucose et les libèrent dans le sang. La

synthèse du glucose à partir des protéines musculaires est un mécanisme homéostatique qui apporte une quantité supplémentaire d'énergie quand l'activité en nécessite plus que ce que la réserve de glycogène du foie peut fournir. Les glucocorticoïdes peuvent également aider l'organisme à faire face à une situation de stress externe de longue durée.

Les mineralocorticoides agissent surtout sur l'équilibre électrolytique et hydrique. Ainsi, dans le rein, l'aldostérone favorise la réabsorption d'ions sodium et d'eau à partir du filtrat, ce qui provoque une augmentation de la pression artérielle et du volume sanguin. La sécrétion d'aldostérone est augmentée principalement par l'angiotensine II, par une voie de régulation qui permet aux reins de maintenir l'équilibre électrolytique et hydrique du sang. Mais lorsqu'une personne se trouve en état de stress grave, l'augmentation de la concentration d'ACTH qui en résulte entraine l'accélération de la sécrétion d'aldostérone, de même que des glucocorticoïdes, par le cortex surrénal.

4.4. Les causes du stress au travail

Après avoir défini le stress historiquement et physiologiquement il faut se demander quelles sont les causes du stress au travail.

Pour répondre à cette question il semble essentiel d'introduire la notion de stresseur.

4.4.1. Définition

Au sens général du terme, les stresseurs (agents stressants) correspondent à tous les évènements, situations, conditions de vie, pressions de l'environnement (exemples : problème à résoudre, difficultés relationnelles) qui créent du stress.

Pour être plus précis la notion de stresseur correspond aux différents problèmes rencontrés par une personne au niveau professionnel, familial et social, comme la quantité d'informations à traiter par unité de temps, le nombre et l'importance des décisions à prendre, la charge professionnelle, les décalages entre le travail prescrit et le travail réel, l'inadéquation entre le type de travail et les désirs d'une personne, les différents changements de la vie, les difficultés relationnelles ou bien une maladie.

4.4.2. Classification des stresseurs

Les stresseurs physiques causent une tension ou une contrainte sur notre corps. Nous pouvons citer comme exemple les blessures, les maladies chroniques, la douleur ou encore le manque de sommeil.

Les sentiments, les craintes, les décisions, les ennuis, les frustrations, la confiance ou l'estime de soi sont des stresseurs psychologiques. Ce sont des évènements, situations, individus ou commentaires négatifs ou dangereux. Le MERM est confronté en permanence à ce type de stresseur. Pour citer les plus évidents on pourrait dire les cadences de travail trop élevées, le sentiment d'abandon de la part de la hiérarchie, une mauvaise entente avec les collègues de travail ou encore un sentiment de non reconnaissance face au travail effectué.

Lorsqu'on demande aux travailleurs quels sont selon eux les stresseurs responsables de leur stress au travail, ceux-ci sont le plus fréquemment cités. Effectivement, ils sont les plus médiatisés et permettent de surcroit de se plaindre de sa hiérarchie. Landier et Labbé ont proposé en 2005 un modèle qui permet de mesurer le climat social d'une entreprise. Ils proposent 32 irritants regroupés en cinq familles :

Pour revenir à des exemples plus concrets on peut citer le rapport avec la famille et les amis, les rapports avec sa hiérarchie et collègues de travail, la contrainte de temps, les exigences et attentes des autres.

Les stresseurs absolus sont facilement compréhensibles, objectifs et universellement reconnus comme stressants. Tout individu va réagir à ce type de stresseur. Comme exemple nous pouvons citer un tremblement de terre ou un tsunami.

Les stresseurs relatifs sont quant à eux subjectifs, ils dépendent de la personne qui les subi. Ils causent différentes réactions chez différentes personnes. Comme exemple nous pouvons citer la pression au travail ou le passage d'un examen, certains le verront comme une simple formalité, d'autres s'en rongeront les ongles d'appréhension.

Les stresseurs aigus correspondent à des crises ou à des situations de vie critiques et comportent souvent un caractère dramatique d'intensité et de sévérité. Ce sont des conditions extrêmes et rares, elles correspondent à des exceptions qui ne sont ni quotidiennes, ni communes. Ces situations de crise ont une fréquence d'occurrence très basse dans la population et dans le temps. Elles sont donc peu représentatives du cours habituel voir « normal » de la vie d'un individu. Attention à ne pas penser que ces situations sont inexistantes, elles ont juste une faible prévalence. Holmes et Rahe ont représenté quantitativement les stresseurs aigus en mettant en place une échelle (Annexe 2), Rahe, Q.H., Holmes, T.-H. (1967), The Social Reajustment Rating Scale, Journal of Psychosomatic Research, 11, 213-218.).

Cette échelle gradue de 11 à 100 l'effet stressant que peuvent avoir des situations de la vie. Il faut ensuite additionner chaque évènement et selon le résultat ils ont établi une relation entre les événements de la vie et le degré du stress chez un individu ainsi que de l'impact de ces niveaux de stress sur la santé. Ainsi ils écrivent que de 0 -150 points il n'y a pas de risque de maladies ou d'accidents, de 151 - 199 points il existe 30-35% de risques de maladies ou d'accidents, de 200 - 299 points on passe à 50-55% de risques de maladies ou d'accidents, et pour finir de 300 points et plus on atteint 80% de risques de maladies ou d'accidents.

Les stresseurs chroniques sont des conditions ou situations durables, stables, communes, qui ne sont pas subites, urgentes ou imprévues. Ils réfèrent au quotidien et au style de vie de l'individu. Ces situations prises seules non pas d'importance ; c'est l'accumulation de ces situations qui va graduellement contribuer à créer un climat de tension engendrant ainsi du stress chez l'individu. Il faut comprendre par-là que ce qui confère à ces évènements un risque élevé d'engendrer le stress est la récurrence et l'effet cumulatif qui s'ensuit.

C'est seulement à la suite de l'accumulation, lorsque le stress est présent, que ces stresseurs sont identifiables, d'où la difficulté de mettre en place des actions à leur égard.

Les stresseurs de performance : ils sont en rapport avec la réalisation d'un travail physique et mental où interviennent des situations d'évaluation, les rôles sociaux et les attentes à l'égard de soi-même.

Les stresseurs de menace : ils sont en rapport avec des situations personnelles ou sociales. Ils sont perçus comme dangereux pour le soi physique et psychologique car ils portent atteinte à l'estime de soi, l'image de soi, à la satisfaction des besoins fondamentaux, et à l'équilibre dépendance-autonomie.

Les stresseurs d'ennui : ils sont associés à des situations routinières dans lesquelles l'individu sent qu'il manque de stimulations. Ils concernent les divers secteurs de la vie d'un sujet.

Les stresseurs de frustration : ils sont en lien avec des situations perçues comme indésirables et sur lesquelles l'individu ne peut exercer son contrôle. Exemple : toute forme d'impuissance physique comme la maladie ou sociale comme l'injustice.

Les stresseurs de perte ou de deuil : ils sont dus à la perte d'une personne aimée ou d'une dimension valorisée comme par exemple l'argent, le travail ou la jeunesse.

Or plus une situation est rencontrée, donc répétée, meilleure sera la réaction du MERM lors de sa

Dans cette troisième partie est introduite la notion de répétition, essentielle à l'amélioration de la

gestion du stress par le MERM. Nous parlerons aussi des outils mis à disposition du MERM lui

5. Comment le gérer ?

Les notions de savoir, de savoir-faire et de savoir être nous ont été introduites dès notre premier jour de formation. Le savoir, aussi appelé savoir théorique est considéré comme acquis en sortie d'école, à la fin de notre formation DTS ou DE. Le savoir-faire s'acquiert avec la pratique et l'expérience professionnelle au cours de notre carrière. Enfin le savoir-être nous permet de faire face à des situations qui sortent de l'ordinaire et nous permet de transmettre notre savoir et d'enseigner. Nous le développons avec le recul, grâce à nos années d'expériences, il nous permet de devenir expert ou référent.

Pour être un bon manipulateur, il faut acquérir et développer ces trois qualités.

Comment éviter la perte des connaissances théoriques et pratiques des manipulateurs au cours de leur vie professionnelle ?

5.1. Le maintien des connaissances par la répétition

5.1.1. Définition

Selon le dictionnaire Le Robert le mot répétition signifie : Fait de recommencer (une action), fait de répéter pour s'exercer et selon le dictionnaire Larousse signifie : Réitération d'une même action.

La répétition est à la base de l'apprentissage, tous les élèves de première année de médecine, et de tout corps de métier, connaissent cette phrase. En effet, personne ne peut contredire le fait que plus une action est répétée, rejouée et réinterprétée plus vite viendront les automatismes liés à la gestion de cette action. D'où la perte du caractère stressant de cette action.

5.1.2. Auteurs

Il existe des grands noms dans l'histoire, que la plupart des gens connaissent sans forcément avoir fait de grandes études, tels que Pavlov, Thorndike et Watson.

5.1.2.1. Ivan Pavlov (1849 - 1936)

Médecin et philosophe russe, il fut un précurseur concernant la notion de réflexe conditionné qu'il définissait comme « discipline, éducation, habitude » et partait du postulat que toutes les activités psychiques ne sont que la résultante de processus physiologiques de type réflexe.

Dans les années 1890-1900, Pavlov a fait de nombreuses expériences sur les chiens. Il cherchait à démontrer ce que provoque un conditionnement sur la salivation du chien.

Il faut savoir que le conditionnement est le fait de conditionner, conditionner signifiant selon le dictionnaire Le Robert : déterminer le comportement de... ; influencer moralement ou intellectuellement.

Le son de cloche engendre chez le chien le réflexe de salivation même en l'absence de nourriture.

Le chien assimile le son de la cloche (stimulus) à l'arrivée imminente de nourriture.

Grâce à cette expérience Pavlov a réussi à prouver que les réactions acquises par apprentissage et habitudes deviennent des réflexes lorsque le cerveau fait le lien entre stimulus et action qui s'en suit. On rejoint ici la notion de réflexes innés et acquis. Ses expériences ont eu une portée scientifique énorme, et sont encore admises aujourd'hui. Elles sont notamment à l'origine du film Orange Mécanique de Stanley Kubrick. Des exemples de processus de conditionnement sont visibles partout comme, par exemple, la prise de drogue ou de cigarettes qui s'accompagnent d'une sensation de bien-être chez les personnes dépendantes.

5.1.2.2. Edward Lee Thorndike (1874 - 1949)

Psychologue américain et contemporain de Pavlov, il a eu un rôle de pionnier dans des domaines très divers tels que l'éthologie, la théorie de l'apprentissage et la pédagogie. Il publie en 1898 les résultats de ses premières recherches dans Animal Intelligence, ouvrage relatant de psychologie animale. Ses expériences, réalisées sur plusieurs espèces animales, consistent à créer des situations d'apprentissage

de type « boites-problèmes ». Il a pu observer deux phénomènes principaux : d'une part, l'apprentissage s'effectue par essais-erreurs et d'autre part, la réduction progressive des comportements inappropriés s'effectuant de façon similaire chez toutes les espèces animales.

On retrouve à chaque fois une courbe d'apprentissage identique quel que soit l'animal étudié.

Il a démontré que plus les essais étaient successifs, plus la réaction de l'animal était rapide.

Sa principale expérience « boite - problème » consistait à enfermer un chat affamé dans une cage dont la porte de sortie était munie d'un loquet. A l'extérieur de la cage il y avait de la nourriture. Dans cette situation le chat ne peut sortir pour atteindre la nourriture qu'en faisant appel à une manipulation déterminée, qu'il doit découvrir par tâtonnement, petit à petit.

Grâce à ses expériences il a pu définir une première loi qui est la suivante :

? Loi de l'exercice : les connexions entre la situation et la réponse sont renforcées par l'exercice et affaiblies lorsque l'exercice est arrêté. Le renforcement des connexions entre une situation (la cage dans laquelle se trouve l'animal) et la réponse (la manipulation adéquate du loquet) conduit à une augmentation de la fréquence d'apparition de la réponse correcte.

Cependant Thorndike pense que l'exercice est inefficace s'il ne s'accompagne pas d'une sanction, il soumet alors une seconde loi.

? Loi de l'effet : Une connexion est renforcée ou affaiblie par l'effet de ses conséquences. Si la connexion situation-réponse est suivie d'un état de satisfaction du sujet (récompense) elle est renforcée ; si elle est suivie d'un état non satisfaisant (punition) elle est affaiblie.

Cette conception qui lie apprentissage et motivation a influencé la manière d'envisager l'apprentissage.

Thorndike a donc mis en évidence l'apprentissage par essais et erreurs basé sur l'association entre situation et réponse. L'ouvrage de Thorndike a été important pour la psychologie animale mais aussi pour la psychologie humaine en montrant que le comportement humain peut être étudié sur les mêmes expériences que le comportement animal. Il a contribué à la révolution béhavioriste qui a fait passer la psychologie de l'étude de l'activité mentale à l'étude des comportements, de leur acquisition et de leur évolution. Il a également eu une influence prépondérante dans le domaine des théories de l'apprentissage.

5.1.2.3. John Broadus Watson (1878 - 1958)

Psychologue américain, il s'est largement inspiré des travaux et résultats des deux premiers scientifiques précédemment cités, il faisait lui aussi partie du courant béhavioriste. Il voulait faire de la psychologie une science objective, étudier rigoureusement des comportements observables face à des stimuli. La finalité de ce courant est d'orienter, de modifier le comportement des Hommes pour qu'ils puissent réorganiser leur existence ainsi que l'éducation de leurs enfants. Pour faire simple disons que le but était la prédiction et le contrôle du comportement des Hommes. Watson va partir du postulat de départ émis par Pavlov sur l'animal pour le transposer à l'Homme. Il considère le réflexe conditionnel comme principe de base de toute acquisition chez l'Homme. Pour cela il va réaliser plusieurs expériences.

En 1920 il réalise une expérience nommée « l'expérience du petit Albert » (dont la moralité est contestée aujourd'hui) qui consiste à présenter un rat blanc à un enfant de 11 mois. L'enfant s'accommode et s'habitue à la présence du rat sans manifester de réaction de peur. Ensuite, Watson présente à plusieurs reprises le rat blanc à l'enfant mais en frappant à coup de marteau une barre de fer, produisant un bruit violent, ce qui fait sursauter et tomber l'enfant.

Par la suite quand Watson présentera un rat blanc à l'enfant, ce dernier se mettra à pleurer et à trembler instinctivement. Il faut savoir que la peur de l'enfant s'est généralisée à d'autres objets poilus et blancs comme des lapins blanc, ou du coton. Bien que discutable sur le plan humain, cette expérience a le mérite de transposer la théorie d'apprentissage à l'Homme. Watson conclura que chaque être humain nait avec les mêmes capacités innées (c'est-à-dire le même potentiel) mais que c'est l'environnement dans lequel il évolue qui va façonner sa personnalité.

5.1.2.4. Burrhus Frederic Skinner (1904 - 1990)

Ce psychologue et penseur américain ira encore plus loin dans la réflexion en créant la notion de conditionnement « opérant ».

Le terme opérant désigne une forme de conditionnement qui, sur le plan des procédures expérimentales, doit être distingué du conditionnement pavlovien. Ses expériences utilisent une cage nommée « cage de Skinner » dans laquelle on introduit un rat ou un pigeon. Elle est munie d'un petit levier et d'un distributeur de nourriture, l'animal, appuyant par hasard sur le levier (acte moteur définissant la réponse) est immédiatement récompensé par de la nourriture (le renforcement). Il constate ensuite que la réponse renforcée, c'est-à-dire appuyer sur le levier et obtenir de la nourriture, a tendance à se reproduire. Comme si l'animal agissait pour se nourrir. Ce schéma expérimental se base sur les travaux de Thorndike sur l'apprentissage par essais et erreurs et sur sa formulation de la loi de l'effet. Cependant c'est Skinner qui a affuté le concept pour en faire un outil de recherche.

La différence avec le conditionnement pavlovien est qu'il n'existe pas de lien entre la réponse étudiée et le renforcement. La relation est totalement arbitraire et elle est la condition du renforcement. En effet le sujet agit sur son milieu alors que dans les travaux de Pavlov le sujet se borne à subir son environnement en s'y adaptant, sans le modifier. Ce schéma « opérant » rend compte des conduites acquises au contact de l'environnement dans l'ensemble du règne animal. Il faut savoir que ce type d'apprentissage peut s'accompagner soit d'un renforcement positif (récompense), soit d'un renforcement négatif (punition). L'expérience de la « cage de Skinner » est un exemple de renforcement positif.

Apprendre devient donc développer des comportements nouveaux adaptés aux stimuli proposés. L'apprentissage est basé sur la répétition et les étapes successives, cela permet la maîtrise d'un élément qui, accumulé à un autre amène une autre maîtrise.

Après avoir étudié les bienfaits de la répétition, on peut se questionner sur la fréquence de cette répétition.

5.1.2.5. Hermann Ebbinghaus (1850 - 1909)

Psychologue allemand, il faisait partie du courant psychologique de l'associationnisme qui examine comment les faits ou les idées peuvent être associés dans la pensée les uns aux autres, et aboutir à une forme d'apprentissage.

Cette question, Ebbinghaus et Wozniak, se la sont posés et ont pu apporter une réponse par la modélisation. Il faut savoir qu'Ebbinghaus a beaucoup travaillé sur la mémoire. En se prenant lui-

même comme cobaye lors de ses expériences, il mémorisait des centaines de syllabes du type consonne/voyelle/consonne en essayant diverses façons de les mémoriser (voix haute, temps de pause différents, chronométrage, ...). De ces résultats il construisit la première courbe d'apprentissage ; cette dernière s'améliorait avec les répétitions d'abord rapidement puis plus lentement jusqu'à la maitrise de sa liste de syllabes.

Il théorisa que notre courbe de mémoire se présente comme une courbe exponentielle décroissante et que sans sollicitation, au bout de 3 jours, on avait oublié 90% de ce qu'on venait de mémoriser. A travers ses auto-observations il a donc étudié comment les individus apprennent et se rappellent d'un matériel par la révision, qui est la répétition consciente d'un matériel à mémoriser.

Le polonais Piotr Wozniak a quant à lui, près d'un siècle plus tard, réussi à modéliser cette courbe de façon plus précise

En ayant connaissance de cette théorie, on peut appliquer ce principe d'apprentissage par la répétition aux MERM pour diminuer le stress ressenti lors de la prise en charge d'une situation d'urgence.

Nous allons maintenant aborder les différents outils proposés aux MERM qui leur permettent de gérer l'urgence.

Comme toute profession, le métier de MERM repose sur des textes de loi qui permettent de cadrer leurs rôles et leurs limites. Le Code de la Santé Publique contient une partie réglementaire concernant les professions de santé. Dans le Livre III sont concernés les auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers. Le titre V parle plus spécifiquement de la profession du MERM. Le chapitre premier concerne les règles liées à l'exercice de cette profession et contient six articles (Article R4351-1 à 6) qui définissent les compétences du MERM. Il est précisé dans le sixième point de l'Article R4351-3 que le MERM « En outre, dans le cadre de l'exécution des actes mentionnés à l'article 2 ci-dessus, le manipulateur d'électroradiologie médicale : [...] Accomplit, en cas d'urgence, les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention du médecin ; ».

De plus, notre promotion fait partie du nouveau référentiel de manipulateurs en électroradiologie médicale, stipulant que nous sommes passés en système licence. L'ensemble de nos compétences acquises en formation sont regroupées dans l'Arrêté du 24 août 2012 relatif au diplôme de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique (le référentiel de mes compétences est consultable sur internet, faisant 184 pages je n'ai pas jugé bon de le joindre à ce mémoire). Cela implique que moi, mes camarades de promotion ainsi que l'ensemble des étudiants de France bénéficiant du même régime de diplôme, avons eu une formation identique concernant la prise en charge de l'urgence. Cette formation se compose de l'ensemble des cours théoriques et pratiques répartis sur les trois années et plus spécifiquement concernant l'urgence sur la formation AFGSU.

5.2. AFGSU

Le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes défini les objectifs de cette formation.

En premier lieu elle vise à améliorer la prise en charge individuelle des urgences vitales avec l'efficacité et la promptitude dont le professionnel de santé doit faire preuve pour exercer son métier. Ces urgences (arrêt cardiaque, asphyxie par corps étranger et hémorragies externes) sont rares mais les gestes d'urgence doivent être immédiatement entrepris et maîtrisés.

En deuxième lieu elle doit permettre de diffuser les bons comportements face à des pathologies potentiellement évolutives et bénéficiant d'une fenêtre thérapeutique étroite.

En troisième lieu elle s'adresse à la collectivité et à la gestion des risques.

Les professionnels de santé et tous les personnels exerçant dans une structure de soins ou médico-

sociale doivent pouvoir se situer et agir devant toute situation de crise sanitaire. Leurs rôles et leurs

missions sont inscrits dans la planification des réponses à ces situations graves. C'est l'objectif de

l'enseignement du module risques collectifs de l'AFGSU 1 et 2 et de l'AFGSU spécialisée face à un

L'AFGSU 2 fait l'objet d'un enseignement obligatoire pour la majorité des cursus de formation

initiale des professions médicales, pharmaceutiques, odontologiques et paramédicales, dont la nôtre.

Ainsi, un professionnel de santé, pour obtenir son diplôme, doit automatiquement être titulaire de

cette attestation. Il devra tout au long de sa vie professionnelle actualiser ses connaissances tous les

L'AFGSU (1 et 2) nous a été dispensée pendant 6 demi-journées. Celles-ci se découpent en cours

théoriques ainsi qu'en mises en situation sur mannequin et volontaires et en différents scénarii.

- La RCP : définitions, origines, recommandation du CESU, identification, technique de MCE

(Massage Cardiaque Externe) et insufflations, conduite à tenir face à l'enfant en arrêt cardiaque et

- Les intoxications : extraction d'urgence hors d'un véhicule, retrait du casque, pose de collier

Cette formation a vraiment sa place dans nos études et la renouveler tous les 4 ans est une nécessité.

5.3. Formations hospitalières et DPC

Toute institution hospitalière, qu'elle soit publique ou privée, propose à ses professionnels de santé une formation continue. Celle-ci participe à leur épanouissement et à l'amélioration du service rendu dans le cadre de leurs activités professionnelles.

Médecins, infirmières, MERM, brancardiers, aides-soignants, tous les professionnels bénéficient de formations continues qui leur sont proposées pendant leur carrière, dans le cadre d'un accompagnement professionnel personnalisé.

Il existe de nombreux thèmes de formations et, bien évidemment, ceux concernant la prise en charge

Toutes les institutions proposent la formation AFGSU 1 et 2 ainsi que leur réactualisation.

Il existe aussi des formations concernant la gestion du stress, proposée par exemple au CHU de Nice

- Aider les professionnels à conserver leur position soignante dans le cadre de l'urgence

- Mettre en place des stratégies de communication adaptées pour ne pas disperser leur énergie

Toute formation à une durée de validité qui lui est propre. Citons l'exemple de l'AFGSU qui doit être renouvelée tous les quatre ans. Ce temps de renouvellement n'est-il pas trop long ? N'a-t-on pas le temps en quatre ans d'oublier tout ce que l'on a appris ?

Sachant que la connaissance et le savoir-faire se basent sur la répétition, nous nous proposons de parler d'un outil largement utilisé en Amérique du Nord mais si peu en France.

5.4. Le simulateur, un outil de répétition ?

5.4.1. Les simulateurs

5.4.1.1. Définitions

Avant de parler du simulateur en lui-même il faut se demander qu'est-ce que la simulation.

Le mot « simulation » vient du latin simulatio et selon le dictionnaire Le Robert signifie : Représentation simulée du fonctionnement d'un processus. On peut également le définir comme une représentation d'un objet par un modèle plus facile à étudier ou comme la reproduction artificielle du fonctionnement d'un appareil, d'une machine, d'un système, d'un phénomène. Le but des techniques de simulation est de prévoir le comportement de systèmes physiques complexes (ponts, avions, fusées, centrales nucléaires, techniques médicales...). Passons maintenant au simulateur. Le mot « simulateur » vient du latin simulator. Le dictionnaire Le Robert le définit comme un appareil qui permet de représenter artificiellement un fonctionnement réel.

5.4.1.2. Origine et évolution

Impossible de parler de simulateurs sans évoquer les pionniers en la matière dans le domaine de l'aéronautique. Leurs inventions ainsi que leurs utilisations remontent aux années 1910.

C'est l'ingénieur Leon LEVAVASSEUR, pionnier de la construction aéronautique qui a créé le premier simulateur nommé « Tonneau Antoinette ». Ce simulateur était composé par deux tonneaux en équilibre permettant de ressentir les commandes complexes de son propre avion l'Antoinette, créé en 1904.

En 1929 Edwin Albert LINK, océanologue et passionné de l'aviation, a créé le simulateur de vol LINK TRAINER. Il fut utilisé pendant plus de 25ans par l'armée et par les compagnies aériennes du monde pour la formation au pilotage sans visibilité de leurs pilotes.

Sa particularité était une cabine fermée totalement obscure qui permettait l'isolement du pilote, donc un meilleur conditionnement psychologique pour le vol à l'aveugle.

A l'origine il ne s'agissait que de sièges rudimentaires, équipés de volants et dont l'utilisation était exclusive aux particuliers. Les années ont passé et le développement des simulateurs s'est poursuivi jusqu'à la mise au point de machines capables de restituer les sensations auxquelles le pilote d'un chasseur américain pouvait s'attendre. Au début l'utilisation à grande échelle n'était pas encore faite car les aviateurs en herbe préféraient monter à bord d'un véritable avion en tant que co-pilote. Finalement, après une série d'accidents tragiques dans l'armée américaine, l'utilisation des simulateurs s'est démocratisée. Les avancées technologiques se faisaient de plus en plus nombreuses et les simulateurs devenaient de plus en plus réalistes. Les simulateurs de vol se sont aussi spécialisés par rapport aux différents appareils sur le marché et complexifiés. L'apparition des systèmes de simulation visuels avec recours aux images de synthèse sont venus se greffer sur des simulateurs toujours plus performants afin de rendre l'expérience toujours plus réaliste.

De nos jours, les simulateurs de vol en aéronautique sont rendus obligatoires pour n'importe quel pilote, en effet, avant même de pouvoir voler sur des lignes grand public, un pilote de ligne doit faire ses preuves sur simulateur et continuellement renouveler l'expérience afin d'être toujours accrédité à voler avec sa compagnie aérienne. Ce modèle est tellement répandu de nos jours que tout à chacun peut faire l'acquisition d'un simulateur chez lui et s'adonner à n'importe quel jeu de simulation de vol pour peu qu'il en ait les moyens.

Les pilotes de ligne ne sont plus les seuls à utiliser les simulateurs, on peut citer l'armée qui a recours de plus en plus à la simulation. Ces deux exemples ne sont qu'un grain de sable parmi les dizaines de corps de métier utilisant les simulateurs dans leur vie de tous les jours (conduite automobile, jeux vidéo, fêtes foraine et autres).

5.4.1.3. Techniques de simulation

Nous allons brièvement développer, à titre indicatif, les différentes techniques de simulations utilisées par tout corps de métier de nos jours.

? La simulation numérique : Elle met en oeuvre uniquement un logiciel (modèle jouant des évènements suivant des conditions d'entrées prédéfinies) et constitue l'ensemble des modèles stratégiques qui permettent d'évaluer le comportement de dispositifs de forces dans un scénario donné. On entre un schéma prédéfini dans la machine, et le scénario va se jouer selon des paramètres prédéfinis. Dans certain cas l'homme peut interagir. L'exemple le plus connu étant les « jeux de guerre » sur ordinateurs.

? La simulation hybride : Elle implique du matériel réel, c'est-à-dire que l'on associe des modèles d'évènements réels à des évènements virtuels, qui seront repris dans la simulation globale. Ce type de simulation permet par exemple, dans le cas de l'armée, de simuler le détachement ennemi dans un exercice de combat en limitant la mise en oeuvre de ressources réelles. C'est une simulation plus « réelle » que la simulation numérique.

? La simulation interactive : Elle fait interagir l'homme au travers d'une interface informatique « homme-machine ». L'avantage de ce type de simulation est la prise de décision par l'individu dans le scénario simulé, cependant elle n'est pas représentative des gestes et actions réels. Encore une fois les choix de la machine sont limités et seuls quelques schèmes sont possibles.

? La simulation pilotée : Elle permet à l'homme de jouer son propre rôle face à l'environnement simulé. Elle utilise des simulateurs classiques qui permettent de se familiariser avec les commandes du système représenté. C'est dans cette catégorie que l'on peut ranger les simulateurs de vol utilisés par les compagnies aériennes ou les simulateurs de conduite automobiles utilisés par les auto-écoles.

? La simulation instrumentée : Elle met en jeu des individus réels utilisant du matériel réel mais dont les effets sont simulés et mesurés à des fins d'analyse. Ainsi chaque élément du simulateur est équipé de système d'enregistrement permettant le suivi en temps réel de la situation et son enregistrement. L'intérêt étant le débriefing de situation post-simulation qui permet la réflexion et l'apprentissage par l'erreur. C'est la simulation qui se rapproche le plus possible de la réalité.

5.4.2. Simulation en santé

Concernant la simulation en santé, l'HAS a retenu cette définition : « Le terme simulation en santé correspond à l'utilisation d'un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d'un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d'enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » (Chambre des représentants, USA, 111th congress 02-2009).

Les premiers secteurs médicaux à avoir utilisé les simulateurs furent les secteurs d'anesthésie et de médecine d'urgence. En effet, ces deux secteurs constituent des activités à haut risque mettant en jeu des techniques et une organisation avec un niveau impératif de haute fiabilité. Grâce aux récentes évolutions technologiques, ces simulateurs patients reproduisent maintenant fidèlement la physiologie humaine. En projetant les participants dans un environnement ultra réaliste, ces simulateurs permettent de développer leur raisonnement clinique dans différentes situations cliniques.

Que ce soit les étudiants en médecine, les infirmières anesthésistes ou encore les MERM, tout personnel médical ou paramédical peut venir se confronter à une situation d'urgence pilotée par un responsable afin d'évaluer son degré de stress.

5.4.2.1. Les modèles de simulation en santé

? La simulation organique englobe les simulations sur animaux, les simulations sur cadavres humains ou encore les simulations sur patients standardisés. Ce sont des acteurs spécialement entrainés pour jouer une situation clinique de manière reproductible, c'est ce que l'on appelle la simulation humaine du vivant. Cette dernière catégorie est particulièrement utile pour former les étudiants à l'interrogatoire médical, l'examen physique, et pour développer leurs compétences en matière de communication. Le type de situation pouvant être reproduit est illimité.

? La simulation non organique électronique à interface non naturelle utilise des simulateurs virtuels. Elle consiste à s'entrainer sur des logiciels de simulation, reposant sur un environnement 3D, qui représente chaque organe et son comportement anatomique et biomécanique. Ce type de simulation permet d'appréhender des situations complexes ou d'étudier des concepts illustrés de manière plus concrète grâce à l'informatique. Il n'y a pas de limite dans la diversité des situations que l'on peut créer mais le coût de création des environnements réalistes virtuels est très élevé. De plus les simulateurs virtuels n'offrent pas d'interactivité avec l'utilisateur. On peut dire que par leur réalisme, ils se rapprochent des jeux vidéo les plus performants.

? La simulation non organique électronique à interface naturelle, aussi appelée simulateur à réalité virtuelle, combine équipements réels et logiciels de simulation pour générer des données et fournir la rétroaction à l'usager.

Elle peut être procédurale lorsqu'elle utilise des simulateurs anatomiques simples (simulateurs passifs). Ils peuvent être faits de plastique, tissu, caoutchouc ou matériaux déformables (silicone ou latex). Ils n'utilisent aucune instrumentation ni programme de visualisation et sont destinés aux novices. Leur objectif principal est la reproduction de certaines techniques précises comme, par exemple, la pose de cathéter veineux avec un bras de perfusion ou l'intubation avec l'utilisation de tête et de tronc.

Il existe d'autres simulateurs plus complexes, appelés Simulateurs Anatomiques Instrumentés et/ou Virtuels, qui associent un programme informatique à un système d'interface haptique, graphique (avec visualisation 3D ou réalité virtuelle) et acoustique pour une reproduction haute-fidélité de l'intervention simulée. Ils sont dotés de systèmes mécaniques qui permettent à l'utilisateur de ressentir un retour de force ou une résistance lors de la manipulation. Cela est possible grâce à l'utilisation de mannequins et instruments médicaux dotés de capteurs d'efforts, de position, de pression, d'accélération ou de capteurs tactiles. Ils offrent une meilleure immersion dans l'intervention simulée et permettent la reproduction de situations interventionnelles de haute technicité. Ces simulateurs sont utilisés par des novices mais aussi par des praticiens confirmés pour diversifier et développer en continu leurs connaissances en améliorant leur dextérité.

La technique qui permet à ce jour de s'approcher au plus près de la réalité tant sur le plan de l'anthropomorphisme que sur le plan d'interactivité est la simulation synthétique de patient, appelée aussi simulation « haute-fidélité ». Elle utilise des mannequins grandeur nature pilotés par ordinateur reproduisant un patient (qu'il soit adulte, enfants ou nouveau-né) avec des structures anatomiques et des réponses physiologiques très réalistes. Ils peuvent par exemple parler, respirer, répondre à des stimuli et à des scénarii divers et complexes. Ils peuvent être dirigés soit par un opérateur qui va les faire réagir aux interventions des participants (opérateur-dépendant), soit intégrer directement dans leur programme informatique des modèles physiologiques qui lui permettent de réagir automatiquement aux interventions des participants (non opérateur-dépendant).

5.4.2.2. Avantages

- Formation des principes fondamentaux, des procédures de base mais aussi des évènements critiques avec ou sans stress environnemental, dans un environnement réaliste

- Développer des habiletés d'ordre supérieur : analyse, synthèse, argumentation, prise de décision, résolution de problèmes

- Améliorer l'interaction entre l'apprenant et son équipe / Faire appel à des renforts

- Formation adaptable aux besoins de chaque élève, de chaque profession (niveau de difficulté)

- Absence de contraintes temporelle / Possibilité de répétition selon les nécessités

5.4.2.3. Limites

Si la simulation présente de nombreux avantages pour la formation, elle souffre cependant de quelques inconvénients et limites que nous allons brièvement citer.

Tout d'abord elle ne convient pas à tous type d'étudiants. En effets les personnalités discrètes, négatives, introverties ou extraverties ou qui n'ont pas d'intérêt pour ce type de formation peuvent être réticentes.

Il faut prendre en compte l'aspect financier d'un centre de simulation. La mise en place du programme de simulation, les locaux, le matériel, leur maintenance et la présence d'un personnel qualifié en simulation représentent un investissement non négligeable.

L'aspect émotionnel et stressant de la simulation représente aussi un frein pour les participants. D'où l'importance de la séance de débriefing pour expliquer, analyser et apporter une démarche constructive à la formation en insistant sur le caractère non sanctionnant de celle-ci.

Enfin, malgré les progrès technologiques en robotique, le matériel utilisé ne recrée pas le réalisme d'un patient de chair et d'os. La sémiologie cutanée ainsi que la motricité sont quasi inexistantes sur les mannequins actuels.

5.4.2.4. Centres de simulation

5.4.2.4.1. En Amérique du Nord

La simulation est largement intégrée dans l'enseignement des disciplines de santé en Amérique du Nord. Elle est utilisée de façon routinière dans les formations médicales, chirurgicales et paramédicales mais aussi dans les formations de diététique et de pharmacie. Le premier centre de simulation Canadien a ouvert en 1995 à Toronto peu de temps après les premiers centres aux Etats-Unis. Il existait une demi-douzaine de centres de simulation en 1999, plus de 60 ayant ouverts selon un recensement de 2009. La simulation est un symbole d'excellence pour les établissements de soins et d'enseignement. L'évolution de la simulation en Amérique du Nord éclaire probablement le futur de la simulation en France.

5.4.2.4.2. En France

La France compte 16 centres de simulation médicale.

Cartographie des centres de simulation en santé de France

A Nice nous avons la chance de posséder un centre de simulation médicale. Il s'agit du premier centre de ce type en France. Développé avec Harvard Medical International, dans le cadre de la convention qui lie les deux institutions et est sous la responsabilité des Pr Jean-Paul Fournier et Jacques Levraut. Il est pour l'instant dédié aux étudiants du second cycle de médecine et a pour objectif d'enseigner à la fois les pratiques sur des mannequins sophistiqués et comment réagir à des situations aigües auxquelles ils pourront être confrontés (douleur thoracique, abdominale, dyspnée...).

Pendant les sessions chaque geste est replacé dans son contexte clinique (indications, contre-indication, maîtrise du geste, gestion d'éventuelles complications). Les sessions visent aussi à améliorer le raisonnement clinique en intégrant les notions de sémiologie, de thérapeutique et de prise en charge globale.

D'autres programmes sont en cours de développement comme la sécurité des soins, l'entrainement aux gestes techniques invasifs et l'ouverture du centre aux personnels paramédicaux pour la formation aux gestes et soins d'urgence.

La pratique de la simulation en santé est devenue une méthode pédagogique incontournable. Elle est remarquable par le fait qu'elle s'intéresse avant tout à l'apprenant tout en conservant une certaine éthique vis-à-vis du patient (« jamais la première fois sur le patient »). La résolution d'une situation d'urgence met en jeu la mobilisation de connaissances théoriques, la transformation de celles-ci en connaissances pratiques, ainsi que la gestion des ressources humaines et matérielles adéquates. La mise en situation des soignants au travers du simulateur les aide à acquérir une compétence et une expertise qu'ils ne pourraient pas obtenir aussi rapidement par le biais du seul enseignement traditionnel, que ce soit pendant les cours théoriques ou au lit du patient. Les séances de simulateur réaliste ne remplacent naturellement pas les méthodes d'enseignement traditionnelles mais les complètent. Une analyse globale, récente et complète, ayant pour but de comparer les résultats de la formation par simulation par rapport à la formation « classique », apporte des conclusions très intéressantes. En sélectionnant 609 études comportant 35 226 participants dans la littérature, la formation par la simulation est constamment associée à une amélioration significative des connaissances, des pratiques, de la gestion du stress et des comportements.

6. Hypothèse de recherche

Suite à ces recherches théoriques j'ai décidé de poser l'hypothèse de recherche suivante :

Le simulateur influe sur la gestion du stress du MERM lors de la prise en charge d'un
patient en situation d'urgence.

7. Enquête de terrain

7.1. Choix et construction de l'outil d'enquête

Pour vérifier une hypothèse de recherche nous disposons de deux outils de recueil de discours qui sont les suivants : le questionnaire et l'entretien.

Afin de vérifier mon hypothèse de recherche, j'ai choisi de mettre en place un questionnaire d'enquête qui va me permettre de recueillir méthodiquement des données et chiffres.

Pour produire une étude statistique fiable je choisis de mettre en place un questionnaire d'enquête à choix uniques et multiples. Il sera majoritairement constitué de questions fermées mais comportera aussi quelques questions ouvertes. (Annexe 3).

7.2. Choix des lieux et des populations

Je choisis de soumettre mon questionnaire d'enquête en secteur hospitalier public et privé afin d'avoir une vision plus large et étendue de mon sujet.

Le thème de mon mémoire porte sur le secteur de l'imagerie médicale et non de la thérapie, la population ciblée sera donc constituée des MERM travaillant en service :

Je tiens à préciser que les MERM travaillant en service de radiothérapie ne constituent pas une population cible pour mon questionnaire d'enquête.

7.3. Modalités de réalisation

Mon questionnaire d'enquête sera mis à disposition en secteur publique (CHU Pasteur 2 et l'Archet 2, Nice) ainsi qu'en secteur privé (Centre Antoine Lacassagne, Nice).

Dans le but de collecter un maximum d'informations exploitables dans des délais raisonnables j'ai créé mon questionnaire d'enquête sous forme Google drive. Il sera distribué par l'intermédiaire de Facebook et promu grâce à l'administrateur Manipulateur en Radiologie.

Le recueil des réponses et des informations me permettra d'émettre des tendances et graphiques qui seront présentés le jour de la soutenance du mémoire.

7.4. Résultats attendus

Les centres de simulation médicale sont peu implantés en France, leur utilisation dans un but pédagogique de formation des MERM n'est pas entrée dans les moeurs.

Je m'attends donc à ce qu'une grande majorité des MERM répondant à mon questionnaire n'aient pas pu bénéficier d'une formation utilisant un simulateur médical.

Cependant je m'attends à des retours positifs de la formation vécue par les MERM sur simulateur et je porte un réel intérêt pour la question concernant leur opinion sur la diminution du stress que cette formation peut apporter.

D'un autre côté j'espère avoir un grand nombre de réponses positives quant à la formation sur la gestion du stress et sur la prise en charge de l'urgence.

8. Conclusion

En Avril 2014 il nous a été demandé de fournir un thème général, grossier, de notre futur mémoire. A cette époque il m'a été impossible de le soumettre à mon directeur de mémoire et mon incertitude s'est prolongée jusqu'en Septembre pour la rentrée de ma troisième année d'étude.

Le thème de la gestion du stress face à l'urgence n'a pas été choisi par hasard.

D'un naturel stressé, j'ai toujours été intéressée par la gestion du stress afin de l'appliquer à mes études ou dans ma vie personnelle. Grâce aux situations rencontrées en stage j'ai remarqué que la réaction entre MERM est différente et que la notion de gestion du stress est très personnelle. Face à l'urgence il n'est pas question d'égalité.

Pour mener à bien ce projet j'ai abordé la notion d'urgence et son application dans le domaine médical. J'ai ensuite développé des notions abstraites et physiologiques sur le stress et, pour finir, j'ai traité de la gestion du stress par la répétition grâce à l'emploi de divers outils.

Toutes ces recherches m'ont amenée à m'interroger sur l'influence du simulateur médical dans le domaine de la gestion du stress face à l'urgence. Pour cela j'ai réalisé un questionnaire à choix uniques et multiples, joint en Annexe 3, que j'ai soumis à différents MERM dans le domaine public et privé.

En cette fin d'études je suis plus que satisfaite de mon travail et de l'évolution de celui-ci. Indécise au commencement, j'ai réussi à aboutir à une réflexion constructive sur un thème qui me préoccupait depuis le début de ma formation. A savoir : comment mieux gérer son stress lors d'une situation d'urgence.

Il m'est impossible d'apporter une réponse définitive quant à mon hypothèse de recherche.

En effet la formation du MERM par l'utilisation du simulateur est peu intégrée dans les moeurs françaises. Il serait intéressant de poursuivre cette étude dans 5 ou 10 ans pour apprécier l'évolution du nombre de MERM formés sur simulateur et des bénéfices apportés par cette formation.

L'utilisation du simulateur par le MERM est-elle seulement un effet de mode ou a-t-elle un réel avenir en tant qu'outil pédagogique pour la prise en charge de l'urgence ?

9. Bibliographie

Biologie humaine - Anatomie - Physiologie, Santé de E. Perilleux, D. Richard, B. Anselme, J.-M. Demont, P. Valet, Edité par Nathan en 2002

Baldine SAINT GIRONS, « RÉPÉTITION, philosophie et psychanalyse », Encyclopædia Universalis [en ligne],

10. Annexes

Annexe 1 : Enquête exploratoire :

Mlle GENSOUS Julie - Etudiante troisième

Lycée d'Etat HONORE ESTIENNE D'ORVES

Section DTS Imagerie Médicale et Radiologie Thérapeutique

06050 Nice CEDEX

04.93.97.12.00

Dans le cadre de ma troisième année de formation DTS Imagerie Médicale et Radiologie Thérapeutique je dois réaliser un projet de mémoire de fin d'études.

Le thème que j'ai choisi concerne la prise en charge des situations d'urgence par le manipulateur en électroradiologie médicale.

Sommes-nous capable en tant que manipulateur de prendre en charge efficacement et rapidement une situation d'urgence ?

Pour commencer mon mémoire j'ai mis en place l'enquête exploratoire suivante qui sera soumise à trois manipulateurs de votre service de scanner.

Question n°2 : Etes-vous souvent confronté à une de ces situations d'urgence ?

Question n°4 : Pensez-vous être suffisamment formé à réagir à ce type de situations ? Question n°5 : Comment, selon-vous, pouvez-vous vous améliorer ?

Annexe 2 : Echelle de Holmes et Rahe :

Annexe 3 : Questionnaire d'enquête :

Etudiante manipulatrice de 3eme année en électroradiologie du lycée Estienne d'Orves à Nice, je réalise un questionnaire d'enquête dans le cadre de mon mémoire de fin d'études.

Ce travail porte sur la réaction du MERM face à une situation d'urgence et mon hypothèse de recherche est la suivante : le simulateur améliore la gestion du stress du MERM lors de la prise en charge d'un patient en situation d'urgence. Pour cela, j'ai besoin d'interroger des professionnels afin de recueillir diverses informations.

Ce questionnaire est anonyme et s'adresse aux MERM travaillant en imagerie médicale (conventionnel, interventionnel, scanner, IRM et médecine nucléaire).

Je tiens à préciser que les MERM travaillant en radiothérapie ne font pas partie de la population ciblée, je vous demande donc de ne pas répondre à ce questionnaire.

Vos réponses sont importantes et elles me permettront d'approfondir et d'enrichir mes analyses.

20) Selon vous, est-ce que la formation par simulateur permet au MERM de mieux gérer son stress lors d'une situation d'urgence ?

Mots clés : urgence, stress, répétition, formation, simulateur Keywords : emergency, stress, repetition, training, simulator

Title : The attitude of a radiographer dealing with an emergency in medical imaging.

Résumé : Ce mémoire aborde le thème de la réaction du MERM face à l'urgence en imagerie médicale.En tant que personnel soignant médico-technique en service d'imagerie (radiologie conventionnelle et interventionnelle, scannographie, remnographie et médecine nucléaire) nous devons accomplir, en cas d'urgence, les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention du médecin. Tous les MERM ne travaillent pas dans un hôpital spécialisé dans l'urgence, cependant ils rencontreront au moins une fois dans leur carrière ces situations imprévues qui mettent en jeu le pronostic vital, ou non, du patient. Je m'interroge sur l'impact que peuvent avoir des situations d'urgence en imagerie médicale sur la réaction du MERM et sur la prise en charge de celles-ci. Quelles sont ces urgences ? Quel est le facteur principal qui en altère la prise en charge ? Quels sont les outils mis à notre disposition pour apprendre à le gérer et à le minimiser ? A l'aide d'un questionnaire fermé à choix multiple, je me propose d'étudier les bénéfices que peuvent apporter la formation sur simulateur, au MERM, face à l'urgence.

Abstract : This article deals with the subject of the radiographer's attitude when dealing with emergency cases in medical imaging. As medical and technical caregiver staff members in an imaging department (conventional and interventional radiology, CT-scans, MRI and nuclear medicine) we have to carry out, in emergency cases, the necessary protective measures until the doctor's arrival. Not all radiographers work in an emergency specialized hospital, however, they will meet at least once in their careers these unforeseen situations that may prove to be life-threatening for the patients involved. I wonder about the potential impact that medical imaging emergencies may have on the radiographer's reaction and how those emergencies are handled by the radiographers themselves. What kind of emergencies do they have to deal with ? What is the main factor that affects their management ? What tools are available to us to learn how to manage and minimize its impact ? Thanks to a closed multiple choice questionnaire, I intend to study the benefits that simulator training can provide to radiographers in their handling of emergencies.