Memoire Online - Facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de 0-5 ans dans les ménages de la zones de santé Kikwit sud.

A toi Seigneur Jésus Christ pour nous votre souffle de vie gratuit qui a permis la réalisation de cette oeuvre ;

REMERCIEMENTS

Au soir de notre travail de recherche devant être couronné par l'obtention du Diplôme Santé Publique et financement des systèmes de santé, il s'avère nécessaire de remercier tous ceux qui, de prêt ou de loin, d'une manière ou d'une autre ont contribué à son l'élaboration.

De prime à bord, nous exprimons notre profonde gratitude au aux autorités académiques de l'Institut Supérieur des Techniques Médicales (I.S.T.M) Kinshasa en général et celles de la section santé communautaire en particulier pour les enseignements de qualité transmis à travers les professeurs, les chefs de travaux et les assistants durant les deux années de licence.

Ensuite, une mention spéciale est adressée au Professeur AMULI JIWE qui en dépit de ses multiples occupations, a bien voulu assurer la direction de ce travail de mémoire. Sa rigueur et ses qualités scientifiques n'ont cessé de guider et de parfaire nos recherches jusqu'à l'aboutissement de cette oeuvre.

Nous remerciements s'adressent aussi à l'assistant Oscar NGOMA qui n'a cessé de s'enquérir de l'état d'avancement de notre travail et de nous prodiguer des conseils techniques très enrichissants.

Enfin, nos remerciements s'adressent à tous ceux qui nous ont aidé de quelque manière que ce soit, pour

mener cette étude à bonne fin. Nous pensons à nos frères et soeurs, toutes les familles amies nos compagnons d'études, amis et connaissances que nous taisons l'identité au risque d'en oublier l'un ou l'autre. Nous garderons toujours présent à notre mémoire, le témoignage de fraternité, de sympathie et de soutien qu'ils ont manifesté à l'endroit de notre modeste personne. Qu'ils trouvent tous ici l'expression de notre profonde gratitude.

SIGLES, ABREVIATIONS ET SYMBOLES

B.C.Z.S.	Bureau Central de la Zone de Santé
AS	Aire de santé
CHK	Centre Hospitalier de Kanzombi
CPN	Consultation prénatale

CODESA	Comité de Santé
CPS	Consultation préscolaire
CS	Centre de santé
d	Degré de précision absolue.
ddl	Degré de liberté

EDS	Enquête démographique et de santé
ESP	Ecole de Santé Publique
FOSA Fc	Formation sanitaire Franc Congolais

FRP	Faire reculer le paludisme
HGR	Hôpital général de référence
IC	Intervalle de confiance
ISTM	Institut Supérieur des Techniques Médicales
Khi²	Chi carré


MICS2	Multiple Indicator Cluster Survey (2001) ou Enquête par grappes à indicateurs multiples
MII	Moustiquaire imprégnée d'insecticide
MIILD	Moustiquaire imprégnée d'insecticide de longue durée
MINISANTE	Ministère de la Santé
MSF	Médecins sans frontière
n	Taille de l'échantillon
ni	Fréquence observée
p	Proportion
PMA	Paquet minimum d'activités
PNLP	Programme national de lutte contre le paludisme

OMS	Organisation Mondiale de la Santé



RDC	République Démocratique du Congo
SPSS	Stastical Package for social sciences
SSP	Soins de santé primaires
TPI	Traitement préventif intermittent
Unikin	Université de Kinshasa
ZS	Zone de santé
z	coefficient de confiance de 95%(1,96)

%	Pourcentage

TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES

Diagramme conceptuel de l'étude......................................................... 26

- sur la MII.................................................................................. . ... 54

- Figure II: Répartitions des répondants selon la possession des MII..................... 55

Figure III : Distribution des enquêtés avec MII suspendue sur le lit................ ......55

Figure IV : distribution des chefs de ménages qui font dormir leur enfant sous MII.56

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I: Approches et méthodes de lutte contre le paludisme................. 17

Tableau II : Morbidité et mortalité dues au paludisme dans la zone

de Kikwit Sud .......................................................................... 36

Tableau III : Répartition des ménages retenus par aire de santé................ 39

Tableau IV : Opérationnalisation des concepts incluant leurs définitions opérationnelles .................................................. 41

Tableau V: Répartition des sujets de l'étude selon le sexe........................ 51

Tableau V: Répartition des sujets de l'étude selon l'âge (ans)................... 51

Tableau V: Répartition des sujets de selon l'état civil.............................. 52

Tableau VI : Répartition des sujets enquêtés selon leur occupation professionnelle

Tableau VII : Répartition des sujets enquêtés selon leur niveau d'études....... 53

Tableau VIII : Répartition des sujets enquêtés selon la connaissance des MII..53

TABLEAU IX : Raisons de la non utilisation de MII dans les ménages qui en possèdent........................................................... 56

Tableau X : Distribution des sujets enquêtés selon le lieu de provenance...... 57

Tableau XI : distribution des sujets enquêtés selon le mode d'obtention de la MII

Tableau XII : Distribution des sujets enquêtés selon le prix d'achat de la MII.58

Tableau XIII : distribution des sujets enquêtés selon l'attitude du prix d'achat de la MII..................................................................58

Tableau XIV : Distribution des sujets enquêtés selon la raison de l'absence de la MII dans le ménage....................................................59

Tableau XV: Relation entre utilisation et variables sociodémographiques.......60

Tableau XVI: Relation entre utilisation et variables psycho -socio-économiques et facteurs organisationnels..........................................61

Analyse multivariée......................................................................64

PROBLEMATIQUE

ENONCE DU PROBLEME

Le paludisme est une maladie parasitaire la plus fréquente au monde. Plus de 41% de la population mondiale est exposée au risque de contracter le paludisme, et ce chiffre augmente chaque année en raison de la détérioration des systèmes de santé, de la résistance accrue aux médicaments et aux insecticides, du changement de climat et de la guerre. Chaque année, le paludisme est à l'origine de plus d'un million de décès et de 300 à 500 millions de cas cliniques, la majorité desquels surviennent dans les pays les plus pauvres de la planète. Parmi les groupes à haut risque, on trouve les enfants, les femmes enceintes, les voyageurs, les réfugiés, les personnes déplacées et les travailleurs arrivant dans des zones endémiques.

Le paludisme est particulièrement dangereux pour les enfants de moins de cinq ans et pour la femme enceinte et l'enfant qu'elle porte. Alors qu'il s'agit d'une maladie qu'on sait prévenir et guérir (Lengel et al. ,1997).

Ainsi, lors de notre stage de vacances effectué dans la zone de santé de Kikwit Sud, province du Bandundu, à travers l'analyse de rapport de maladies à potentiel épidémique (MAPEPI), nous avons déploré une augmentation de cas de la morbidité et de la mortalité dû au paludisme, plus particulièrement chez les enfants de moins de cinq ans durant les 4 dernières années. : 24.687 cas contre 26 décès en 2006, 25.003 cas contre 45 décès en 2007, 19.723 contre 40 décès en 2008 et 18.130 cas contre 120 décès en 2009. Alors que cette zone de santé est appuyée par le Fond Mondial dans le volet lutte contre le paludisme depuis 2007 avec distribution de moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) presque chaque année qui pourrait réduire de 20 % et de 50 % respectueusement la mortalité et la morbidité due à cette maladie. Ce qui n'est pas le cas à Kikwit Sud. Aussi, faut-il se demander est ce moyen efficace préventif qui la MII est il réellement utilisé surtout chez les enfants de moins de cinq ans de cette zone de santé. Cette situation préoccupante et de santé publique ne nous a pas laissé indifférent en qualité de chercheur.

Rappelons qu'en 2006, l'Europe a connu de très nombreux cas de paludisme d'importation principalement en France (5.267 cas), au Royaume-Uni (1.758 cas) et en Allemagne (566 cas). En France 558 cas sont des militaires, mais la maladie touche également les touristes : sur cent mille d'entre eux se rendant dans une zone impaludée, trois milles rentrent dans leur pays infectés par l'une des formes connues de Plasmodium, le reste sont des cas importés par des immigrants.

Au final, le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde. De ce fait, elle est au 1^er rang des priorités de l' OMS tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques dont : une improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement (Kevin et al., op.cit).

En Afrique, sur le nombre de décès dû au paludisme, 90% ont lieu en Afrique subsaharienne. Tous les jours, environ 3 000 personnes meurent du paludisme dans cette région, la plupart desquelles sont des enfants. Au total, le paludisme est prévalent dans 105 pays et territoires définis par l'OMS: il touche 45 pays dans la région de l'Afrique (Dale, 2005).

Ainsi, pour l'Afrique seule, son poids économique est estimé à environ 12 milliards de dollars annuels. Selon les mêmes estimations, le paludisme ralentit la croissance économique des pays africains d'environ 1,3 % par an. Cette maladie ne fait pas seulement perdre des vies et la productivité, mais handicape l'éducation des enfants et le développement social, par l'absentéisme et les infirmités neurologiques associées aux formes graves de la maladie. Elle érode la croissance ; des adultes affaiblis par la maladie, ne peuvent pas travailler et gagner leur vie ; aussi, le système scolaire est perturbé lorsque des enfants sont très et souvent malades pour aller à l'école ou que leurs enseignants sont absents pour des raisons associées au paludisme (Akilimali, 2008).

La même source précise qu'à l'heure actuelle, 2 % seulement des enfants en Afrique dorment avec une moustiquaire imprégnée d'insecticide.

Selon Aholoukpe (2005), les programmes de soins de santé primaires dans la plupart des pays où sévit le paludisme ont adopté des stratégies de lutte contre cette maladie. Ainsi, l'efficacité de l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide est particulièrement établie dans ce domaine par la médecine moderne. Certains facteurs limitent leur utilisation, à savoir : les pesanteurs sociologiques et principalement le niveau d'instruction c'set à dire l'analphabétisme et le niveau d'instruction très bas des paysans expliquent leur degré de compréhension des messages de promotion de la moustiquaire imprégnée d'insecticide mais aussi beaucoup ignorent encore que le paludisme est causé par la piqûre des moustiques et lui associent d'autres origines comme le soleil, l'huile, la sorcellerie ou l'envoûtement.. ; les types de logement ; le mode de vie et loisirs : l'alcool et le tabac, crainte de l'étouffement ; les pesanteurs anthropologiques, à savoir la croyance à des rites particuliers, la présence des médecines traditionnelles,...) ; les pesanteurs économiques(le niveau très bas du revenu de la plupart des paysans).

C'est suite à ces pesanteurs économiques, que certains ménages préfèrent employer les serpentins qui nécessitent peu d'investissements sur le champ, mais à long terme, reviennent plus chers. Et enfin les Pesanteurs liés au système de soins : accessibilité et équipement des centres de santé ; insuffisance en approvisionnement en moustiquaire imprégnée d'insecticide, ce qui par moment engendre des ruptures de stocks de longue durée ou l'indisponibilité totale de celle-ci (Aholoukpe, op.cit).

Par ailleurs, l'utilisation des services, comme de beaucoup d'intrants, dépend des plusieurs facteurs dont la perception de la maladie et des services (intrants) ; de l'accessibilité (physique, culturel et financier) et de la décision d'utiliser ces services, laquelle décision dépend de la perception du bénéfice, du coût, des alternatives à l'intrant ou au service et de l'urgence ou du danger (Kashala, 2008).

En République Démocratique du Congo, le paludisme figure parmi les principales causes de morbidité et de mortalité surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes et constitue un problème de santé publique comme le confirme le programme national de lutte contre le paludisme(PNLP) à travers les enquêtes réalisées respectivement en 2000 et 2001 :

Les enquêtes menées à Kinshasa en 2000 reprises dans le plan stratégique du PNLP renseignent ce qui suit : 86 % des cas (n= 4.457) reçus à la salle d'urgence pédiatrique de l'HGR étaient dus au paludisme ; au Centre Hospitalier Kingasani (CHK), le diagnostic du paludisme était posé dans 44 % de tous les cas reçus (n=85.677) pour la période de 1997-1999 ,à l'HGR de Kinshasa 87 % et au CHK 85 % des transfusions sont administrés à cause de l'anémie consécutive à la malaria et respectivement 67 % (n= 85) et 75 % (n=1.324) des transfusés étaient des enfants de moins de 5ans et la prévalence chez les écoliers entre 5 - 9 ans était en moyenne de 34 % (PNLP, 2007).

Celles menées en 2001 par la même institution dans sept zones de santé ont montré que le paludisme était responsable de : 59 % motif de consultations externes chez les enfants de moins de cinq ans, 48 % des hospitalisations chez les enfants < cinq ans, 37 % des décès survenus chez les < cinq ans en hospitalisations, 41 % de motif de consultations externes chez les femmes enceintes, 54 % des hospitalisations chez les femmes enceintes.

Il convient de signaler comme le soulignent Mulumba et al.( 2007) le paludisme, à cause de l'anémie subséquente qu'elle entraîne en particulier chez les enfants de moins de 5 ans, et exigent parfois une transfusion sanguine constitue aussi un facteur de risque de transmission du VIH/SIDA. Car souvent les moyens de contrôle du sang avant la transfusion ne sont pas toujours garantis, Il importe de signaler que l'anémie palustre est la première indication (65 %) de la transfusion sanguine chez les enfants de moins de cinq ans à Kinshasa (PNLP, Op.cit).

La République Démocratique du Congo a suscrit à la déclaration d'Abuja selon laquelle au moins 60% des personnes à risque, surtout les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, devraient bénéficier à l'an 2005 de la combinaison la plus appropriée des mesures de protection personnelle et communautaire, telles que les moustiquaires traitées aux insecticides et autres interventions accessibles et abordables pour prévenir l'infection et la souffrance. Dans cette déclaration faite en avril 2000 à Abuja, des chefs d'États africains ont décidé de renforcer les interventions, qui sont la pierre angulaire de la stratégie pour faire reculer le paludisme. L'objectif est de diminuer de moitié la mortalité provoquée par le paludisme d'ici à 2013. Ainsi l'utilisation des Moustiquaires imprégnées avec un insecticide faisait partie avec le traitement préventif intermittent chez la femme enceinte et le Traitement associant des médicaments antipaludiques des moyens pouvant éviter et traiter le paludisme, de surcroît contribuer à atteindre les objectifs de l'initiative « Faire reculer le paludisme »(ESP,2006).

Conformément à cette Déclaration, le PNLP a retenu le même objectif pour son Plan stratégique 2002-2006. Cet objectif est augmenté dans le plan stratégique du PNLP du quinquina 2007- 2011 au moins 80 % des personnes à risque du paludisme dorment sous moustiquaire imprégnée d'insecticide.

Malgré l'appui des différents partenaires dans le cadre de lutte contre le paludisme, le pourcentage de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de moins de cinq ans pose toujours problème.

L'enquête faite par l'ESP/UNIKIN confirmée lors de l'évaluation du plan stratégique 2002-2006 du PNLP montre que le pourcentage des enfants de moins de cinq ans utilisant la MII est de 26 % (ESP/UNIKIN, 2006).

Nous constatons que cette proportion (26 %) est encore loin du seuil de 60 % de l'objectif de 2002-2006 retenu lors de la conférence d'Abuja et moins encore à celui de 80 % retenu pour le quinquina 2007-2011 pour la RDC.

Du reste, la politique sanitaire nationale de la RDC s'inspire de la stratégie de soins de santé primaires. En vue de son opérationnalisation, le pays est divisé en 515 zones de santé. La zone de santé étant le dernier échelon de la pyramide sanitaire où sont intégrés tous les paquets d'interventions, y compris ceux liés à la lutte contre le paludisme.

Afin de mieux appréhender les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide(MII) dans les ménages qui comptent les enfants de moins de cinq ans dans la zone de Kikwit Sud, la théorie des comportements interpersonnels Triandis (1979) sert de cadre de référence à cette étude. La théorie des comportements interpersonnels stipule que, même si un individu a l'intention (volonté) d'adopter un comportement, des conditions dans l'environnement peuvent l'empêcher de le réaliser. Pour Triandis , des éléments autres que l'intention et les conditions facilitatrices doivent être considérés pour prédire un comportement. D'un autre côté et avec l'habitude certains comportements deviennent des automatismes, après un certain temps et ne sont, donc, plus réalisés de façon consciente. Dans son modèle, Triandis intègre des déterminants économiques (conséquences perçues et conséquences objectives), des facteurs sociologiques (facteurs sociaux et habitudes), des éléments relevant du champ de la psychologie (attitudes) et aussi des éléments organisationnels sur lesquels l'individu n'a pas vraiment beaucoup de contrôle (conditions facilitatrices et situation sociale).

Nous avons retenu ce modèle pour l'explication et la prédiction des facteurs associés à l'usage des moustiquaires imprégnées d'insecticides dans la zone de santé de Kikwit Sud.

· Quelle est la proportion des ménages comptant les enfants de moins de cinq ans qui utilisent la moustiquaire imprégnée d'insecticide dans la zone de santé de Kikwit Sud ?

· Quels sont les facteurs psycho-socio-économiques et les conditions facilitatrices selon le modèle de Triandis associés à l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide comme méthode prophylactique et à son utilisation effective chez les parents dans la zone de santé de Kikwit Sud ?

· Existe-t-il des liens entre, facteurs psycho-socio-économiques, conditions facilitatrices et intention de comportement à l'égard de l'utilisation des MII dans les menaces comptant les enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé de Kikwit sud ?

BUT ET OBJECTIFS DE L'ETUDE

Le but de cette étude est d'examiner les liens psycho- socio-économiques et les conditions facilitatrices et l'utilisation des MII dans les ménages comptant les enfants de moins de cinq ans en vue de contribuer à la réduction de la prévalence du paludisme.

Objectifs spécifiques

- Déterminer la proportion des ménages avec enfants de moins de cinq ans n'utilisant pas la moustiquaire imprégnée d'insecticide dans la zone de santé de Kikwit sud ;

- Déterminer le niveau de connaissance, attitude et pratiques des parents avec enfants de moins de cinq ans en rapport avec l'utilisation de la MII ;

- Identifier les différents facteurs psycho-socio-économiques et les conditions facilitatrices associés l'utilisation de moustiquaire imprégnée d'insecticide ;

- Vérifier les liens entre, facteurs psycho-socio-économiques, conditions facilitatrices et intention de comportement à l'égard de l'utilisation des MII dans les ménages comptant les enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé de Kikwit sud ?

JUSTIFICATION DE L'ETUDE

L'usage de la MII pour les enfants dans les zones où l'endémie du paludisme est stable permet selon Lengeler (op.cit) la réduction de 50 % des épisodes de paludisme sans complications, la réduction de 45 % des épisodes sévères de paludisme, la réduction de l'anémie chez les enfants (le niveau de Hb monte de 0,76 g/dl en moyenne) , la réduction de 30 % de la splénomégalie et la réduction de 13 % de la prévalence de la parasitemie.

Malgré la présence du programme national de lutte contre le paludisme (PNLP) et l'appui du Fond Mondial/Memisa Belgique à la lutte contre le paludisme (avec distribution des moustiquaire imprégnée d'insecticide) , la zone de santé de Kikwit Sud comme les autres aussi continue à enregistrer des chiffres élevés des cas et de décès de paludisme surtout chez les enfants de moins de 5ans les quatre dernières années : 24.687 cas contre 26 décès en 2006, 25.003 cas contre 45 décès en 2007, 19.723 contre 40 décès et 18.130 cas contre 120 décès en 2009. En plus, le taux d'utilisation de la MII reste faible.

Plusieurs réflexions profondes menées à cette situation ont justifié la nécessité de mener une étude approfondie sur les facteurs pouvant déterminer l'utilisation de la MII chez les enfants de moins de cinq ans qui sont plus touchés par le paludisme dans la zone de santé de Kikwit Sud.

Notre étude, veut donc décrire les relations psycho- socio-économiques (niveau d'études, attitudes et habitude) et les conditions facilitatrices (le revenu du ménage, le coût de la MII et la disponibilité de MII au lieu de distribution) et l'intention de comportement et l'utilisation des MII dans les ménages comptant les enfants de moins de cinq ans à identifier les facteurs associés à l'utilisation de la MII chez les enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé de Kikwit Sud, afin d'en dégager les stratégies permettant d'améliorer l'utilisation de la MII dans cette tranche d'âge dans la ville de Kikwit et, particulièrement, dans la zone de santé (ZS) de Kikwit Sud et de contribuer ainsi à la réduction de la mortalité infantile en RDC, comme déclare l'OMS (1990) « savoir pourquoi les gens sont et restent en santé et pourquoi ils tombent malades est une base importante pour l'action sanitaire ».

CHAPITRE PREMIER

REVUE DE LA LITTERATURE

Dans ce chapitre, nous définissons d'abord quelques concepts clés de l'étude, suivi des généralités sur le paludisme, puis le cadre de référence de l'étude, la synthèse des recherches antérieures en rapport avec l'étude.

1.1 DEFINITIONS DES CONCEPTS CLES DE VARIABLES

1.1.1 Facteur

C'est le synonyme de déterminant qui décide une action, numéral qui est déduit du produit d'une matrice carré et qu'on utilise pour résoudre une ou des inconnues. Le mot facteur peut être utilisé selon différents domaine : facteur mathématique (exemple en arithmétique, tout entier qu'un nombre donné peut diviser exactement, etc.), facteur économique (facteur de production : expression désignant des éléments utilisés dans le processus de production exemple : machine d'investissement,...), en biologie : facteur rhésus (terme générique désignant une trentaine de substances antigéniques que l'on trouve à la surface des globules rouges du sang), facteurs sociaux ( c'est l'internalisation que l'individu fait de la culture subjective du groupe de référence auquel il appartient et avec lequel il interagit le plus souvent (Triandis , 1979).

Autrement dit, la culture subjective du groupe de référence influence la notion de l'individu quant au comportement approprié ou désiré. Les facteurs sociaux sont déterminés par les ententes interpersonnelles spécifiques que l'individu fait avec les autres dans des situations sociales précises ,etc.

Dans notre cas, il s'agit des déterminants qui peuvent être en relation ou qui peuvent influencer le comportement de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de moins de 0 à 5 ans.

1.1.2 Attitude

Derbaix & Brée (2000) définient comme étant la sensation de joie, de plaisir, de gaieté, de dégoût, de mécontentement ou de haine associée au comportement d'un individu. Les psychologues formulent l'hypothèse selon laquelle les attitudes guident, influencent, dirigent et forment ou prédisent les comportements réels. Ainsi, une attitude positive a un effet positif sur le comportement, tandis qu'une attitude négative diminue les chances d'adopter le comportement en question.

Faisant référence à la définition de l'attitude selon Dista (2000), nous considérons, dans ce travail, que l'attitude est la non satisfaction dans l'utilisation de moustiquaire imprégnées d'insecticide.

1.1.3 Pratique

Par la pratique, on sous entend la mise en application d'une théorie ou de normes quelconques. Dans nos écrits, la pratique se réfère à l'utilisation, à l'emploi ou de l'usage réel de la moustiquaire imprégnée d'insecticide par les parents pour la protection de l'enfant de moins de 5 ans. Ainsi, dans le cadre de cette étude, nous accepterons qu'un interviewé utilise sa moustiquaire, lorsque celle-ci est réellement installée dans son lit et utilisée quotidiennement pour lutter contre la piqûre de moustique et qui peut facilement transmettre le paludisme.

1.1.4 Connaissances

Dans le cadre de cette étude, connaissances se réfèrent à l'ensemble d'informations sur le paludisme, ses moyens de prévention et la moustiquaire imprégnée d'insecticide exprimés par les sujets (chef de ménage) une fois interviewés.

1.1.5 Moustiquaire imprégnée d'insecticide

La moustiquaire imprégnée d'insecticide est un tissu fait de fibre de coton ou de fibre synthétique (nylon ou polyester), trempée dans un bain d'insecticide (produit chimique qui tue les moustiques et autres insectes, et qui est peu ou pas toxique pour les vertébrés à la même dose) de forme variable (rectangulaire, conique) et de différentes dimensions (simple ou double) dont on entoure le lit et sous laquelle on dort pour se protéger contre les piqûres des moustiques autre insecte. Sa distribution est souvent gratuite dans la plus plupart des provinces en RD Congo. Mais dans la province du Bandundu, précisément dans la zone de santé de Kikwit sud, la distribution des moustiquaires imprégnée d'insecticide n'était pas gratuite. Elles avaient un coût qui variait chaque année pendant les trois ans retenus pour notre étude 2007-2009. Mais le coût moyen est d'environ 700 Fc.

1.2 GENERALITES SUR LE PALUDISME

Nous avons souhaité faire un rappel sur le paludisme, car l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide est l'un des axes dans les mesures préventives. Ainsi, nous présentons dans cette partie, la définition, l'épidémiologie, l'étiologie, le vecteur et les moyens de prévention y compris la moustiquaire imprégnée d'insecticide.

1.2.1 Définition :

Le paludisme (du latin paludis, marais), appelé aussi malaria (de l' italien mal'aria, mauvais air), est une parasitose due à un protozoaire transmis par la piqûre de la femelle d'un moustique, l' anophèle, provoquant des fièvres intermittentes. Avec 300 à 500 millions de malades et 1,5 à 2,7 millions de décès par an, le paludisme demeure la parasitose tropicale la plus importante. 80 % des cas sont enregistrés en Afrique subsaharienne, où ils concernent majoritairement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (OMS, 2005).

C'est une endémie parasitaire majeure, le paludisme (palus = marais) ou malaria (= mauvais air) est une érythrocytopathie due à un hématozoaire, du genre Plasmodium, transmis par un moustique, l'anophèle femelle. On estime à plus de deux milliards le nombre de sujets exposés et dans la seule Afrique noire la mortalité a été évaluée à un million par an. Quatre espèces sont particulièrement pathogènes pour l'homme : Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae et P. ovale. Plus de 90 % des cas de paludisme sont causés par le Plasmodium falciparum (Gentilini ,1993).

De ces définitions, nous retenons que le paludisme est une maladie due à une infestation des hématies par des protozoaires appartenant au genre plasmodium. Ces hématozoaires sont inoculés chez l'hôte humain par l'anophèle femelle lors d'un repas sanguin.

1.2.2 Situation épidémiologique et aperçu sur le fardeau

Le paludisme est la maladie parasitaire la plus rependue dans le monde : les estimations du nombre de personnes contaminées revient entre 300 et 500 ou 660 millions et il tue plus d'un million de personnes par an, la plupart en Afrique. C'est la première cause de mortalité des enfants de moins de 5 ans en Afrique. Les femmes enceintes dans les zones endémiques, sont aussi particulièrement touchées par le paludisme car le placenta constitue une cible où les parasites (plasmodium falciparum) peuvent s'accumuler. Il est à noter que l'être humain est loin d'être le seul hôte à subir le paludisme (Minisanté, 2007).

D'après Verdrager, cité dans l'encyclopédie libre(2000) : les régions à risque sont après avoir sévi dans la presque totalité du monde habité, le paludisme touche 90 pays essentiellement les plus pauvres d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine : L' Afrique est un continent particulièrement touché par le paludisme ; il concerne 95 % des cas importés en France. Le danger est quasi-nul en Afrique du Nord mais majeur en Afrique de l'Est, en Afrique subsaharienne et en Afrique équatoriale aussi bien en zone rurale qu'en zone urbaine.

Le paludisme constitue un fardeau : le paludisme tue un million de personnes chaque année, surtout les enfants de moins de 5ans, trois mille (3000) personnes meurent chaque jour de paludisme, quatre vingt pour cent (80 %) des cas de paludisme et 90 % des décès par paludisme surviennent en Afrique. Ces décès sont dus entre autres à l'insuffisance des systèmes de santé, la résistance du parasite aux médicaments et celle du vecteur aux insecticides , environ 500 millions de personnes souffrent de paludisme chaque année, dont 75% dans les zones de transmission stable, 17% lors des épidémies, 8% dans les zones de faible transmission, dix (10) nouveaux cas par seconde, le paludisme est un problème grave dans plus de la moitié des pays du monde et le paludisme est responsable de 10% du fardeau de la morbidité en Afrique (Minisanté, op.cit).

Les enfants et les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables : plus de 700 000 enfants mourront cette année de paludisme, il est responsable d'un quart des décès d'enfants en Afrique, ces décès surviennent souvent dans les deux jours suivant l'apparition des symptômes et seul ou associé à d'autres maladies, il tue un enfant toutes les 30 secondes. Dans le pays d'endémie, les femmes enceintes courent quatre fois plus de risque des souffrir de paludisme, et un risque deux fois plus grand d'en mourir.

Les populations démunies sont les plus touchées par le paludisme : le paludisme frappe le plus fort pendant la saison des pluies au moment des semences et des récoltes, Il prive les agriculteurs de leur récolte. Les études montrent que les familles touchées par le paludisme n'obtiennent que 40% des récoltes dont elles bénéficieraient si elles étaient en bonne santé (Minisanté, Op.cit).

Le paludisme entrave le développement : le coût direct et indirect du paludisme pour l'Afrique est estimé à 2 milliards de dollars US par an. Les pertes économiques dues au paludisme ont été estimées à 12 milliards de dollars US en 2000. Ainsi, dix pour cent de cette somme pourraient faire contrôler le paludisme (Minisanté, op.cit).

En RD Congo, le paludisme constitue la première cause de morbidité et de mortalité infanto-juvénile d'après l'ESP (2006). Il est responsable de 67 % de consultation externes et de 47,3 % de décès d'enfants de moins de 5 ans. En effet un enfant congolais de moins de cinq ans connait 6 à 10 épisodes de fièvre / paludisme par an.

Les enfants de moins de cinq ans de la zone de santé de Kikwit sud ne sont pas épargnés de cette entité pathologique. De 2006 à 2009, d'après les données des maladies à potentiel épidémique, le paludisme a été responsable en moyenne de 53 % de consultation avec un taux moyen décès de 34,4 %.

1.2.3 Facteurs de risque du paludisme

Le paludisme est endémique sur presque l'ensemble du territoire national. La transmission est sporadique et saisonnière sur les hauts plateaux de l'Est, dans le district de Tanganyika(Katanga), la province du Nord et Sud Kivu et dans l'Ituri (province oriental) où des flambées à tendance épidémique sont enregistrées. En revanche, dans toutes les provinces de la cuvette centrale, la transmission est permanente au courant de l'année constituant ainsi des zones d'hyper endémie (50 à 75 %) des personnes infectées holoendémie (plus de 75 % des personnes infectées).

Les taux élevés de morbidité et de mortalité peuvent être expliqués par plusieurs facteurs, notamment : l'insalubrité du milieu caractérisé par la mauvaise évacuation des eaux stagnantes ainsi la multiplication des moustiques, vecteurs de la maladie ; l'ignorance par la population des méthodes de prévention ; l'insuffisance de la protection individuelle contre les moustiques ; la résistance accrue des parasites aux antipaludiques usuels ; le disfonctionnement du système sanitaire ne permettant pas une bonne prise en charge des malades (PNLP, op.cit).

1.2.5 Classification

Le programme national de lutte contre le paludisme, donne la classe le paludisme en paludisme simple et en paludisme grave : est défini comme paludisme simple tout cas de fièvre sans signes de danger ou de complication. Alors que le paludisme grave : tout cas de fièvre avec un ou plusieurs signes de danger ou de complication suivants : incapacité de prendre le médicament par voie orale, incapacité de boire ou de téter , la difficulté de parler, s'asseoir, se tenir debout ou marcher , le saignement au niveau des gencives, du nez ou de la peau ; l'élimination d'urines en petite quantité et de couleur noire , le changement de comportement, la confusion ou la fatigue , la perte de conscience ou le coma , les convulsions , la jaunisse et/ou la pâleur , la respiration anormale ou inhabituelle ; les extrémités froides , vomissements à répétition. En résumé la personne devient de plus en plus malade (PNLP, 2009).

1.2.6 Mesures de lutte contre le paludisme

D'après Ordinioha, (2006) les mesures consistent en différentes approches reprises sous forme tabulaire et sont les suivantes.

Tableau I : Approches et méthodes de lutte contre le paludisme

La lutte mécanique consiste à curer les caniveaux et drainer les eaux stagnantes, détruire et vider régulièrement les objets susceptibles de retenir l'eau telle que les épaves des véhicules, les vieux pneus, les boîtes de conserve (sardine, tomates etc.), combler les marres, assécher les marécages, couvrir les récipients contenant l'eau de boisson ou de ménage.

La lutte chimique : consiste à un épandage des huiles usées, huiles minérales ou du gasoil sur la surface des eaux stagnantes.

Lutte contre les formes adultes : souvent mécanique, consiste à utiliser la moustiquaire imprégnée d'insecticide « MII », à aménager l'habitat (utiliser les toiles moustiquaires et les treillis pour couvrir les fenêtres et trous d'aération, combler les trous et les fentes qui constituent les cachettes de moustiques) , aménager des fosses septiques, évacuer et enfouir régulièrement les déchets solides (immondices), désherber le milieu ou l'environnement et élaguer les arbres, déposer les ordures ménagères dans les récipients de forme individuelle (poubelles) ou dans des bacs placés le long des rues par les soins de l'administration , désencombrer les chambres d'habitation. Alors que la lutte chimique conseille l'utiliser les pesticides, (insecticides à l'aide d'un pulvérisateur, d'un appareil fumigateur...)

Notons aussi qu'il faut appliquer le traitement préventif intermittent (TPI) chez la femme enceinte dans le cadre de prévention du paludisme. Le TPI consiste à administrer chez la femme enceinte 3 comprimés de Sulfadoxine Pyriméthamine en une fois à la 16^ème et à la 28^ème semaine de la grossesse chez la femme VIH/SIDA séronégative et à la 16^ème, 28^ème et 32 semaine chez la gestante VIH/SIDA séropositive (PNLP, Op.cit.)

1.3 MOUSTIQUAIRE IMPREGNEE D'INSECTICIDE

La perception de l'importance des moustiquaires, des insecticides et des MII par les utilisateurs et les non-utilisateurs de moustiquaires est indispensable en vue d'élaborer les activités de promotion et de communication. Il est important de déterminer ce qui pousse les gens à utiliser ou non des moustiquaires, et s'il y a des différences importantes entre les utilisateurs et les non-utilisateurs. Par exemple, les moustiquaires et les MII sont davantage utilisées pour éviter la nuisance, et notamment la piqûre, que pour se protéger du paludisme.

Les décideurs et les spécialistes du développement savent que pour faire reculer cette maladie dévastatrice, il faut également un programme de prévention efficace. L'outil principal : des moustiquaires imprégnées d'insecticide.

Selon Kasale (2006), cela fait longtemps que les collectivités ont compris combien il était important de se protéger des piqûres de moustiques En revanche, les moustiquaires imprégnées de pyréthroïde constituent bien plus qu'une simple barrière physique ; elles arrivent à tuer les moustiques ou à les empêcher de piquer et à les chasser des endroits où ils se cachent. Même si elle a de gros trous, une moustiquaire imprégnée d'insecticide protège autant qu'une moustiquaire intacte, réduisant jusqu'à 95 % les risques de piqûre de moustiques. L'insecticide tue les moustiques avant qu'ils ne puissent trouver un endroit à piquer ou qu'ils ne se faufilent à travers un trou. Le Centre de recherche-développement en santé d'Ifakara a déterminé que les moustiquaires traitées pouvaient prévenir 30 000 décès et plus de cinq millions d'épisodes cliniques de paludisme, chaque année, en Tanzanie.

La moustiquaire imprégnée d'insecticide en fibre synthétique est préférée à la fibre coton à cause des avantages qui sont la durabilité, la meilleure ventilation, la meilleure biodisponibilité de l'insecticide, le prix abordable à toutes les couches de la société et elle attire peu de saleté.

Ainsi, faut-il noter la moustiquaire imprégnée d'insecticide méthode de protection individuelle intéressante, elle baisse des indices paludométriques chez les personnes qui l'utilisent correctement, le contact homme - vecteur est empêché par l'effet mécanique, les autres vecteurs de nuisance sont détruits et même trouée, la MII reste efficace (PNLP, 2009).

2.3. CADRE DE REFERENCE DE L'ETUDE

Nous avons recourue à quelques théories comportementales issues des recherches de la psychologie sociale et qui s'insèrent dans un courant basé sur les intentions du comportement. Il englobe l'ensemble des théories qui expliquent et prédisent le comportement des individus. Elles visent à identifier certains déterminants des intentions telles que les influences sociales, les attitudes et les conditions qui inhibent et/ou facilitent l'adoption d'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide dans les ménages de la zone de santé de Kikwit Sud. Cette section est consacrée à la présentation de ces diverses théories.

1.3.1. Théorie de l'action raisonnée

La théorie de l'action raisonnée trouve ses fondements dans les travaux pionniers de Fishbein et Ajzen (1975). Le comportement des individus s'explique par des facteurs liés à leurs intentions (Davis et coll., 1989). Il est complètement identifié par leur intention de l'adopter ou de le refuser. Cette intention est conjointement déterminée par, d'une part, l'attitude de l'individu vis-à-vis du comportement et, de l'autre, un ensemble de normes subjectives, traduction de l'influence sociale, associée au fait d'adopter ledit comportement (Fishbein et Ajzen ,1980). L'attitude est formée, à la fois par un ensemble de croyances comportementales quant aux conséquences du comportement, et par une évaluation desdites conséquences. Les croyances sont la probabilité subjective accordée par un individu au résultat d'un comportement donné.

Quant à l'évaluation des conséquences, elle désigne le degré d'envie de la personne pour réaliser ses résultats (Fishbein et Ajzen, 1975).

Concernant les normes subjectives, elles ont trait à l'influence de l'environnement social sur le comportement. Les normes subjectives se définissent comme « la perception d'un individu de ce que pense, la plupart des personnes qui sont importantes à ses yeux, le fait qu'il pourrait ou pas adopter le comportement en question » (Fishbein & Ajzen, op.cit).

Ainsi, les normes traduisent l'ensemble des croyances d'un individu quant à l'opinion de personnes ou de groupes de référence par rapport au fait d'adopter ou non un comportement.

En somme, ce modèle permet d'« ...expliquer pratiquement n'importe quel comportement humain... » . En dépit de la validité prédictive de ce modèle, il présente certaines limites dont la plus marquante est le fait que ce modèle précise que le comportement est totalement contrôlé par l'individu (Fishbein et Ajzen, op.cit). En effet, la théorie postule que les choix des individus sont consciemment réfléchis. Ainsi, elle écarte tout comportement irrationnel, inconscient ou émanant des habitudes. En outre, il existe d'autres faiblesses assignées à la nature même des facteurs prédictifs de l'intention. A partir de là, les chercheurs examinent certaines pistes d'amélioration et de prolongement de cette théorie (Doll et Ajzen, 1992). C'est dans ce cadre que s'insère la théorie du comportement planifié d'Ajzen.

1.3.2 Théorie du comportement planifié

Dans le but de pallier aux insuffisances de la théorie de l'action raisonnée, Ajzen (1991) ajoute une troisième composante et, ce, pour prendre en compte les comportements qui ne sont pas sous le contrôle individuel. Comme pour la théorie originelle, celle-ci s'adapte au postulat précisant que plus l'intention du comportement est intense, plus l'individu tend à l'adopter .

Comme dans le cadre de la théorie originelle de l'action raisonnée, le facteur central de celle de l'action planifiée est l'intention des individus vis-à-vis d'un comportement donné. Les intentions permettent de saisir les facteurs motivationnels qui influencent le comportement. Ils indiquent les façons avec lesquelles les gens s'apprêtent à faire des essais, et à consentir beaucoup d'efforts pour la planification, afin de réaliser un comportement .

Selon la théorie du comportement planifié, le comportement individuel est déterminé à travers trois facteurs conceptuellement indépendants ; il s'agit de l'attitude vis-à-vis d'un comportement, des normes subjectives et, aussi, du contrôle perçu du comportement. Les deux premiers facteurs sont précédemment définis. Quant au troisième, il reflète le degré de contrôle perçu du comportement qui correspond aux facteurs qui facilitent ou qui inhibent la réalisation d'un comportement. Ajzen (Op.cit.) précise que ce contrôle perçu « ...est supposé refléter l'expérience antérieure et les obstacles futurs... ».

Au global, l'idée principale qui découle de cette théorie révèle que les individus devraient disposer des ressources et des opportunités leur permettant d'atteindre leurs objectifs, pour développer une forte intention d'agir et, de ce fait, un comportement favorable.

Cependant, cette théorie présente des limites qu'il serait plausible de mettre en avant. Dans un premier temps, la large définition du contrôle perçu vis-à-vis du comportement, de l'attitude et des normes subjectives rend le modèle difficile à appliquer. Cette difficulté émane, à la base, de la généralité assez élevée de la théorie originelle, celle de l'action raisonnée. Dans un deuxième temps, la théorie suppose que le comportement perçu permet de prévoir le contrôle du comportement réel, ce qui n'est pas toujours vrai ; en effet, dans le cas où l'individu n'a pas assez d'informations sur le comportement à adopter, et lorsque les conditions facilitatrices changent, il serait difficile qu'il y ait une adéquation entre le perçu et le réel. Enfin, cette théorie ne prend pas en considération certains facteurs, tels que la personnalité et certaines variables démographiques. Enfin, la relation, entre les trois types de croyances et les déterminants de l'intention, demeure ambiguë (Taylor & Todd 1995). Ces limites font qu'il s'avère plus pertinent de mobiliser dans le cadre de notre recherche un autre modèle.

1.3.3 Théorie des comportements interpersonnels

Cette théorie développée par Triandis en 1979 sur les comportements interpersonnels des individus contribue à l'étude des comportements. En effet, Triandis reprend la théorie du comportement planifié et celle de l'action raisonnée pour élaborer son modèle psychosocial.

Celui-ci englobe la plupart des variables précédemment présentées et se distingue, cependant de ces derniers, par un plus grand raffinement des construits. L'auteur intègre aussi, dans son modèle, la force de l'habitude.

Selon ce modèle, le comportement des individus est déterminé par ce qu'il a l'intention de faire (l'intention), ce qu'il a l'habitude de faire (l'habitude) et les conditions facilitant ou inhibant son adoption. L'intention comportementale est le siège, à son tour, de quatre types de déterminants: l'influence sociale (les facteurs sociaux), les conséquences qu'il associe au comportement en question (conséquences perçues), la dimension attitudinale par rapport à ce comportement (attitudes). Le modèle de Triandis est très complet et des variables appelées « externes », sont également considérées. Ces dernières influencent le comportement, elles agissent sur les principales variables du modèle et non directement sur le comportement. Il s'agit des facteurs génétiques, des situations sociales, de l'histoire, de la culture, de la personnalité, du renforcement, etc.

Pour Triandis , des éléments autres que l'intention et les conditions facilitatrices doivent être considérés pour prédire un comportement. Il s'agit, essentiellement, des habitudes vis-à-vis de l'adoption du comportement. De façon plus pratique, la théorie des comportements interpersonnels explique que, même si un individu a l'intention (volonté) d'adopter un comportement, des conditions dans l'environnement peuvent l'empêcher de le réaliser. D'un autre côté et avec l'habitude certains comportements deviennent des automatismes, après un certain temps et ne sont, donc, plus réalisés de façon consciente.

Les trois théories, présentées précédemment, se fondent sur l'intention pour expliquer le comportement, toutefois, elles diffèrent l'une de l'autre. Leur comparaison permet de mettre en exergue la supériorité du modèle de Triandis dans l'explication du comportement de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide dans la zone de santé de Kikwit sud dont la distribution n'a pas été gratuite.

Tout d'abord, il est judicieux de relever que les théories présentent des points communs. Elles admettent l'influence des variables externes. De plus, elles mesurent les variables dans le respect des déterminants spécifiques du comportement. En outre, les modèles précisent que le poids des facteurs varie selon le contexte étudié, le comportement et l'individu. Enfin, dans le but de prévoir le comportement, les chercheurs mobilisent, dans chacun des trois modèles, des régressions multiples.

Malgré leurs convergences, ces théories diffèrent selon plusieurs aspects que nous proposons d'énumérer :

En premier lieu et à l'encontre des deux autres modèles, celui de Triandis considère les conséquences perçues (dimension cognitive) et l'attitude (dimension affective) comme deux construits distincts (Valois & coll., 1988). En effet, plusieurs comportements sont déplaisants à effectuer, même s'ils sont perçus comme ayant des conséquences positives. Cette distinction permet de mieux cerner l'effet de chacune des deux croyances sur le comportement.

En deuxième lieu, l'évaluation de la dimension sociale diffère selon les modèles d'Ajzen (1991) et Fishbein et Ajzen (1975), d'une part, et celui de Triandis (1979), de l'autre. En effet, les facteurs sociaux, dans le modèle de Triandis, font référence aux instructions personnelles pour faire ce qui est perçu, par les gens de même culture et dans certaines situations. Elles doivent être correctes et appropriées, également, par rapport à des personnes ayant des positions particulières dans le groupe, la société ou le système social de référence.

En troisième lieu, la divergence porte sur l'importance relative attribuée au degré de la conscience, à savoir le contrôle volontaire, dans l'explication et la prédiction de l'intention ou du comportement (Valois & coll.,op.cit). A l'encontre des deux autres modèles, Triandis souligne que le degré de volonté diminue avec l'habitude, ceci donne plus de précision et de rigueur au modèle. Ainsi, Triandis considère l'habitude et les conditions facilitatrices comme des facteurs aussi importants que l'intention, ils devraient être inclus pour expliquer un comportement.

Finalement, dans le cadre de notre recherche, nous optons pour le modèle de Triandis comme base théorique de la présente étude, car il s'avère plus adapté pour saisir le problème à l'étude. En effet, il englobe la plupart des variables présentes dans les différentes théories dont l'objet est d'expliquer le comportement individuel (Frini & Limayem 2001). Ce modèle intègre des déterminants économiques (conséquences perçues et conséquences objectives), des facteurs sociologiques (facteurs sociaux et habitudes), des éléments relevant du champ de la psychologie (attitudes) et aussi des éléments organisationnels sur lesquels l'individu n'a pas vraiment beaucoup de contrôle (conditions facilitatrices et situation sociale). Ainsi, ce modèle tient compte autant des variables individuelles qu'organisationnelles.

Dans ce qui suit et à partir de cette base théorique, nous proposons le modèle conceptuel approprié à l'étude des facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnée d'insecticide chez les chefs de ménages dans la zone de santé Kikwit sud repris sur la page suivante.

DIAGRAMME CONCEPTUEL DE L'ETUDE

2. 4 SYNTHESE DES RECHERCHES RELIEES AU PALUDISME ET A LA MOUSTIQUAIRE IMPREGNEE D'INSECTICIDE

Nous ne pouvons nous prétendre être le premier de mener une telle recherche. Plusieurs personnes en ont déjà fait.

Une étude transversale sur la lutte contre le paludisme, une maladie évitable par la moustiquaire imprégnée a été menée à Brazzaville du 25 octobre au 28 décembre 2001. L'enquête a été faite par sondage en grappes sur un échantillon de 704 personnes. Il ressort du questionnaire que 93,8 % des chefs de ménage interrogés ont déclaré connaître le paludisme et ses principales causes. Les symptômes évoqués et rattachés au paludisme étaient la fièvre (69,8 %), les maux de tête (45,2 %), les courbatures (37,4 %), les frissons (30,9 %). Malgré l'existence des centres d'imprégnation le recours à la moustiquaire simple est encore fréquent (83 %). Seuls 7,7 % de l'ensemble des chefs de ménage interrogés utilisent la moustiquaire imprégnée d'insecticide. L'appropriation à grande échelle de ce nouveau moyen de protection individuel requiert un partenariat solide et une mobilisation sociale par l'information, l'éducation et la communication (Minisanté R.du Congo, 2002).

Au Kenya, Osero et coll. (2002) ont étudié l'utilisation des MII par les mères pour la prévention de la malaria chez les enfants de moins de 5 ans dans le district de Nyamira. Il ressort qu'au centre de Nyamira, sur 400 mères qui apportaient des enfants de moins de 5 ans au service de CPS. Peu seulement (33,8%), connaissaient théoriquement l'usage de la MII, 23,8% respectaient l'usage et avaient exprimé le besoin de la formation sur l'éducation et communication pour la sensibilisation des autres mères sur l'utilisation de la MII pour la présence de la malaria.

Au Bénin, Le rapport préliminaire d'évaluation du Programme National de Lutte contre le Paludisme du Bénin, plan quinquennal 1994-1999, apporte davantage de précisions. Dans ce rapport, le PNLP Bénin aborde l'évaluation des stratégies de prévention du paludisme. Ainsi, dans ce rapport, on note une faible adhésion de l'utilisation de la MII chez le groupe à haut risque que constituent les femmes enceintes. La preuve, c'est que sur 76 interrogées parmi elles, il n'y a que 12 soit 18 % qui dorment sous moustiquaire dont 7 seulement sont imprégnées. Par ailleurs, la situation au niveau de la communauté en général n'est pas pour autant reluisante.

Une autre étude sur l'analyse de la situation du paludisme et des autres maladies de l'enfant au Bénin dans le cadre de l'initiative « faire reculer le paludisme » a donné des résultats plus nuancés en différenciant les proportions d'utilisation de moustiquaires simples (MS) et de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII). On note que 27,58 % dorment sous moustiquaire et 1,72 % seulement utilisent les MII. Face à ces faibles taux d'utilisation, l'étude a recommandé l'intensification de l'IEC (Information, Education et Communication) sur le paludisme et les MII avec une réduction du prix de cession de ces dernières au Bénin, Le rapport préliminaire d'évaluation du Programme National de Lutte contre le Paludisme du Bénin, plan quinquennal 1994-1999, apporte davantage de précisions. En effet, ce travail aborde entre autres l'évaluation des stratégies de prévention du paludisme. Ainsi, on note une faible adhésion de l'utilisation de la MII chez le groupe à haut risque que constituent les femmes enceintes. La preuve, c'est que sur 76 interrogées parmi elles, il n'y avait que 12 soit 18 % qui dormaient sous moustiquaire et 7 seulement étaient imprégnées. Par ailleurs, la situation au niveau de la communauté en général n'est pas pour autant reluisante. En effet, d'après une étude menée auprès de 86 ménages, seulement 56 % disposent d'au moins une moustiquaire. Une autre d'étude portait sur l'analyse de la situation du paludisme et des autres maladies de l'enfant au Bénin dans le cadre de l'initiative « faire reculer le paludisme » avait indiqué des résultats plus nuancés en différenciant les proportions d'utilisation de moustiquaires simples (MS) et de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) (Akilimani ,op.cit).

Dans la ville de Bukavu, Kalebo (2007) : a présenté une étude qui a eu pour objet évaluer le degré d'utilisation des moustiquaires imprégnées d`insecticides et identifier les obstacles majeurs de l'insuffisance de son utilisation par la population. Cette étude de type analytique transversale a été menée en juillet 2009 auprès des 400 ménages au niveau des trois zones de santé constituant le district sanitaire de Bukavu à savoir Ibanda, Kadutu et Bagira . Les résultats montrent que le niveau de connaissance de la population de Bukavu sur les MII est satisfaisante car 100 % des enquêtés ont affirmé avoir déjà vu et attendu au moins une fois parler des MII et 91,1% ont donné de bonnes réponses et connaissent l'importance des MII.

Cependant, les résultats de l'étude ont montré que la population est sous informée sur la durée d'imprégnation de leurs MII (79,2%). Ce facteur limite l'utilisation efficace des MII par les ménages. Les canaux de transmission des informations sur les MII sont les FOSA (42,5%), le media (radio et télévision : 38,3%) et les écoles (16,8%) et les amis (2%).La majorité (94,7%) des ménages ont acquis au moins une MII. Le prix des MII varie entre 3 à 5$ américains qui sont jugé exorbitant par la population (61,7%). Plus de la moitié des répondants n'ont pas l'habitude de se coucher sous une MII (55,4%). Les facteurs socioculturels qui limitent l'utilisation des MII sont : le manque de courage ou la négligence (45,7%), la chaleur (23,8%), l'allergie aux MII (11,7%), la MII occupe une grande espace par rapport aux dimensions de la chambre (7,1%).

Lunkaka (2006) a mené une étude au Katanga sur l'impact de la moustiquaire imprégnée d'insecticide sur la prévalence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans dans zone de santé de Ruashi. L'auteur a conclu que timidement la population est en train d'adhérer à la politique nationale de lutte contre le paludisme notamment à la prévention par l'utilisation de la moustiquaire reste bas, elle n'est pas disponible aux points d'approvisionnement classique CPN et CPS.

Une enquête sur l'évaluation des indicateurs de base « Faire Reculer le Paludisme » de l'école de santé publique de l'université de Kinshasa (Avril 2006) a révélé 17,3 % des ménages en RDC ont acquis au moins une MII permettant aux personnes cibles d'en assurer l'utilisation à la hauteur de 11,5 % pour les enfants de moins de cinq ans et 9,6 % pour les femmes enceintes.

On note d'après cette d'étude que sur l'accessibilité et l'utilisation de la MII en RDC du PNLP (octobre 2006), que 85,8 % des ménages connaissent les avantages de la MII. Les canaux de transmission des informations sur la MII sont les prestataires des soins dans les formations sanitaires (50 %), les medias (35 %) et les relais communautaires (5%).

Les utilisateurs ont acquis ces MII au CS lors de la CPS (37 %),de la CPN (36 %), par vente du marketing social (18 %) et auprès de relais communautaire (6 %). Les raisons pour lesquelles ces cibles dorment sous la MII varient : protection contre la nuisance des moustiques (4 %) et protection contre le paludisme (17%). Plus de 80% des personnes n'utilisent pas la MII. Elles évoquent les raisons suivantes : sensation de chaleur occasionnée par la MII (42 %), difficulté de l'installation (17%), inadaptation de la MII au lit (8 %), la MII est une mauvaise chose pour la maison (8%) et aucune raison de la non utilisation de cet outil de prévention de paludisme n'est donnée (17 %). Cependant, les raisons de la non acquisition de la MII par les membres de la communauté sont : le manque de moyens financiers (59 %), la non disponibilité de la MII , l' inutilité de la MII, le coût élevé de la MII (10 %). On observe que, en dépit des connaissances élevées des membres de la communauté sur les avantages de la MII et des performances des canaux tels que les services de santé et les medias, une forte majorité ne l'utilise pas parce qu'elle coûte cher. Plus de 80% ne font pas le lien entre la MII et la protection contre le paludisme. Par ailleurs, le rôle de relais communautaire est négligeable tant pour la transmission des informations que pour la vente de la MII (PNLP, 2007).

Une étude transversale sur l'analyse des déterminants de la non utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide chez les enfants de 0 à 5ans menée dans la zone de santé de Mont Ngafula 1 avait révélé que le niveau d'instruction n'influence pas la non utilisation de la MII. La signification des autres variables testées n'a pas été prouvée (Sanduku, 2008).

Au final, la plupart des études antérieures reliées au paludisme et à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide par les auteurs susmentionnés, ont mené leurs investigations dans le cadre évaluatif du niveau d'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide, la perception de la population sur le paludisme d'une part et sur la MII d'autres part.

Notre originalité à travers notre sujet choisi, est qu'en dehors de la proportion des ménages des enfants utilisant la MII, nous voulons savoir les liens qui existent entres les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide par les parents pour la protection des enfants de moins de 5 ans dans la zone de santé de Kikwit sud

1.5 HYPOTHESES

Au vu des écrits qui précédent, nous émettons les hypothèses suivantes que :

- la proportion des ménages qui utilisent des moustiquaires imprégnées d'insecticide pour la protection des enfants de moins de cinq ans est faible par rapport à l'objectif de l'OMS (80 %).

- Il existe des liens positifs et significatifs entre les facteurs psycho-socioéconomiques et l'utilisation des MII.

- Il existe des liens positifs et significatifs entre facteurs organisationnels ou les conditions facilitatrices pour l'utilisation des MII dans les ménages de la zone de santé de Kikwit sud.

DEUXIEME CHAPITRE

METHODOLOGIE

Dans ce deuxième chapitre, nous avons présenté les moyens méthodologiques utilisés pour atteindre le but de l'étude. Ainsi, nous avons décrit successivement le devis de recherche, le lieu de recherche, la population, l'échantillonnage, la technique de l'échantillonnage, matériel utilisé, critères d'inclusion et d'exclusion, la méthode de collecte et d'analyse des données ainsi que toutes les démarches réalisées pour la validation de l'instrument de mesure.

2.1. DEVIS DE LA RECHERCHE

Tout travail scientifique exige un schéma pour arriver à une réponse aux questions de recherche. Il précise aussi la démarche, recueil et analyse des données.

Pour Amuli (2009), la phase scientifique de la recherche débute lorsque le chercheur élabore des méthodes spéciales adaptées à son problème, méthodes qui sont à la fois des approches et des vérifications.

Pour ce qui concerne cette étude, il s'agit d'une enquête transversale qui a utilisé le devis descriptif corrélationnel. Elle a permis d'estimer la proportion des ménages ayant des enfants de moins de 5 ans et qui utilisent les MII, puis de décrire les facteurs psycho-socio-économiques ( niveau d'étude, connaissance, attitude et pratique) et les conditions facilitatrices ( revenu de la famille, le coût et la disponibilité des MII) associés à l'utilisation des MII chez les enfants de moins de 5 ans dans la zone de santé de Kikwit sud et d'explorer les liens entre les variables citées ci-haut.

Cette recherche a consisté donc à appréhender d'une manière objective les problèmes qu'ont les ménages de cette zone de santé. Elle évoque la réalité concrète de la vie des ménages de la ZS Kikwit Sud dans l'utilisation de MII suite à l'information recueillie auprès des sujets interrogés qui sont les chefs de ménages. L'entrevue face à face avec les chefs des ménages facilitée par un questionnaire, a permis de collecter les données. Cette recherche ne prévoit aucune manipulation quelconque des variables. Ainsi, l'introduction des biais étant possible dans cette étude, nous avons envisagé des stratégies de leur contrôle enfin de les minimiser. Ces stratégies seront développées avant la fin de ce chapitre.

L'enquête s'est déroulée dans la zone de santé de Kikwit Sud, dans la province du Bandundu. Elle couvre la période allant du 01/07au 05/07/2010. Le choix porté à cette zone de santé est justifié par le fait que cette zone de santé est appuyée par le Fond Mondial dans le cadre de lutte contre le paludisme depuis plus de quatre ans.

2.2. MILIEU DE L'ETUDE

Notre étude s'est effectuée dans la zone de santé de Kikwit sud. Nous présentons ici quelques aspects essentiels de cette zone de santé.

2.2.1 Données géographiques et démographiques

La zone de santé de Kikwit Sud est l'une de 52 zones de santé que compte actuellement la province du Bandundu. Elle a une population totale de 218.914 habitants dont 41.375 enfants de moins de 0 à 5 ans et 8.757 femmes enceintes logés dans 19 aires de santé. Elle occupe deux communes à son sein à savoir : la commune de Lukemi et celle de Kazamba.

Cette zone de santé compte plusieurs ethnies dont les dominantes sont : mbala, pende et yansi. La population de Kikwit Sud est majoritairement agriculteur.

Le climat est essentiellement tropical avec alternance de deux saisons dont une saison de pluie (vers mi-septembre à mi-mai avec une pluviosité annuelle de 500 mm d'eau de pluie par an) et une saison sèche (vers mi-mai à mi-septembre).Le relief est dominé par des collines boisées, rivières et ruisseaux constituant ainsi des véritables gîtes larvaires. Le sol est de nature argilo-sablonneuse avec présence des érosions.

Voies d'accès : La zone de santé de Kikwit Sud est située dans la Ville de Kikwit et celle-ci à 500 Km de Kinshasa la capitale de la République Démocratique du Congo et accessible par voie : routière (par la nationale n° 1 actuellement en réhabilitation), fluviale (par la rivière Kwilu navigable jusqu'à Kinshasa par Kasai et puis le fleuve Congo et aérienne (l'aérogare de Nzinda/Kikwit).

2.2.2 Données socio économiques

D'après les autorités municipales, la zone de santé de Kikwit sud est l'une des zones les plus pauvres et plus de 50 % des chefs de Ménage sont au chômage. Pour survenir aux besoins familiaux, les hommes et les femmes se livrent généralement aux activités telles que : l es champs, le potager, le petit commerce, la débrouillardise en forçant n'importe quel travail pourvu qu'ils attrapent quelque chose pour survivre. D'où parfois la présence de la malnutrition protéino énergétique chez les enfants de moins de cinq ans dans certaines aires de santé (AS), principalement Kimvolo et Kimbangu. Beaucoup des ménages restent sans père, car la plupart d'hommes vont en Angola, Kasaï occidental, Bandundu Ville, Kinshasa et ailleurs à la recherche d'un emploi rémunérateur (surtout la recherche du diamant) qu'ils ne trouvent pas à Kikwit.

On signale aussi que les conditions hygiéniques sont précaires, avec plus de 60 % de la population sans raccordement de l'eau de la Régie de distribution d'eau (REGIDESO).

2.2.3 Données sanitaires

La Zone de Santé de Kikwit Sud dispose d'un Hôpital Général de Référence de Kikwit II, un Hôpital Secondaire de Kanzombi et 19 aires de santé. Les 19 centres de santé sont intégrés dans les soins de santé primaires avec paquet minimum d'activités (PMA).

La situation sanitaire est encore préoccupante. Le taux de morbidité et mortalité est dominé par le paludisme, les infections respiratoires aigues (IRA), les infections sexuellement transmissibles (IST), les maladies diarrhéiques, la malnutrition,...

Le paludisme dont nous présentons la situation de dernières années, occupe la première place dans le tableau de morbidité et mortalité dans cette zone de santé par rapport à d'autres entités pathologiques.

Tableau II : Morbidité et mortalité dues au paludisme dans la ZS de Kikwit Sud

Année	< 5ans		< 5ans		Total
	Cas	Décès	Cas	Décès	Cas	Décès
2006	13.126	26	11.568	0	24.694	26
2007	12.746	45	12.257	0	25.003	45
2008	10.023	39	9.700	1	19.723	40
2009	18.130	75	14.135	45	32.265	120
TOTAL	54.025	185	47.660	46	101.685	231

Le tableau montre qu'il y a eu 101.678 cas de paludisme notifiés en 4 ans soit de 2006 à 2009 dans la zone de santé de Kikwit Sud avec une moyenne de 25.419 cas de paludisme contre 237 cas de décès au total imputables au paludisme avec une moyenne de 58 décès par an. Ces données montrent que ce sont les enfants de moins ans qui sont plus touchés par le paludisme (53 %) sur l'ensemble de données de quatre ans.

2.3. POPULATION ET ECHANTILLON

Dans cette étude, nous avons retenu comme population cible, les chefs des ménages habitant la zone de santé de Kikwit sud. Un ménage étant un ensemble des personnes apparentées ou non qui occupent une résidence principale et reconnaissent l'autorité d'une seule personne appelée chef du ménage. Le chef de ménage occupe la première place dans cette unité sociale. Les membres d'un même ménage ont en commun les repas et les dépenses courantes. L'une des façons simple d'étudier les ménages est de s'attacher aux caractéristiques de leurs chefs. C'est dans ce cadre que nous avons choisi le chef de ménage pour éclairer certaines questions en relation avec les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide. En tant que responsable du ménage son information serait correcte et complète par rapport à cette étude.

2.3.1 Critères de sélection

2.3.1.1 Critères d'inclusion

2.3.1.2 Critère d'exclusion

2.3.2. Détermination de la taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a pu être déterminée au moyen de la formule de Fischer :

En considérant le taux d'utilisation des moustiquaires imprégnée d'insecticide selon l'enquête menée par le PNLP à 26 %, nous obtenons :

q = proportion supposée de la population cible n'ayant pas la caractéristique étudiée (1- p) :1- 0, 26 = 0,74

Afin de tenir compte de non-réponses, estimé à environ 10% (8,7% de non réponses dans le milieu urbain d'après les normes de l'enquête MICS 2) et pour ne pas tomber en dessous de la taille minimale qui garantit la précision dans l'estimation des paramètres, cet échantillon a été majoré de 54 sujets ce qui nous donne un total de 350 ménages à enquêter.

2.3.2 Technique d'échantillonnage

Nous avons utilisé la technique d'échantillonnage probabiliste à plusieurs degrés. Ainsi, nous avons effectué un échantillonnage aléatoire à trois degrés.

Au premier degré, dans la Zone de santé, à base de la liste des aires de santé, nous avons tiré au hasard 10 Aires de santé sur 19 que compte Kikwit Sud, compte tenu de nos moyens financiers.

Au second degré, dans chaque aire de santé retenue, nous avons sélectionné par tirage aléatoire simple 5 avenues ou rues. Sur base des listes d'avenues qui existent obtenues auprès des chefs de quartiers des aires de santé concernées.

Au troisième degré, les enquêteurs ont procédé à un relevé parcellaire identifiant les ménages ayant au moins un enfant de moins de cinq ans. Ainsi, nous sommes inspirés de la répartition proportionnelle des ménages par aires de santé repris dans le tableau ci-dessous.

N°	Aires de santé	Population Totale	Nombre de ménages	Proportion *(a)* (%)	Nombre de ménages à enquêter *(b)*
01	INFRA	12.007	1.715	9	32
02	Inongo	11.062	1.580	8	28
03	Kanzombi Etat	11.803	1.686	9	32
04	Kazamba	14.261	2.037	11	39
05	Kibangu	10.878	1.554	8	28
06	Kimpwanza	12.756	1.822	10	35
07	Kimvolo	12.760	1.823	10	35
08	Misengi	16.362	2.337	13	45
09	Mwangadibaya	11.803	1.686	9	32
10	Wenze	16.656	2.379	13	45
TOTAL		130.348	18.621	100	350

(a) La proportion des ménages à enquêter a été calculée par la formule suivante :

Nombre des ménages des aires de santé / Nombre total de ménages de 10 aires de santé sélectionnée X 100

(b) Le nombre des ménages à enquêter par aire de santé, a été calculée avec la formule suivante : 350(échantillon de notre étude) X la proportion de ménages/ 100

Pour trouver le nombre de ménages à enquêter par avenue : nous avons utilisé la formule suivante : Nombre de ménages à enquêter (aire de santé) / 5 (nombre d'avenues sélectionnées par tirage aléatoire simple.

Les enquêteurs ont commencé avec le premier ménage de la rue qui a été sélectionné de manière aléatoire disposant d'au moins un enfant de moins de cinq ans puis ont continué l'enquête avec le sixième ménage le plus proche suivant le relevé ( avec un pas de sondage de 5, obtenue par la formule suivante : N/n soit 350/ 77 (total d'avenues de 10 aires de santé) .Chaque fois qu'il n'y avait pas le chef de ménage ou soit que le ménage ne répondait pas aux critères d'inclusion, l'équipe prenait la maison plus proche selon le pas de sondage .Si au bout de l'avenue, le nombre des ménages n'était pas atteint, l'équipe rentrait au point de départ pour refixer une nouvelle direction et continuer le tirage.

2.4. OPERATIONNELISATION DES CONCEPTS INCLUANT LES DEFINITIONS OPERATIONNELLES

Tableau IV : Opérationnalisation des concepts incluant leurs définitions opérationnelles

Facteurs

Dimensions

Niveau de classification

variables

indicateurs

Définitions opérationnelles

instruments

Economiques

Psycho sociaux

Niveau d'étude

Connaissances

Attitudes

Pratiques

Bas

Elevé/

Satisfaisant utilisé ou pas

Proportions des parents avec niveau d'étude bas/élevé

Proportions des parents avec caractéristiques psycho-sociales satisfaisantes/moins satisfaisantes

Titre scolaire ou académique

Réponses satisfaisantes

Nombre de chefs de ménages avec ayant un niveau d'instruction bas/élevé sur l'ensemble des enquêtés sur les facteurs économiques X 100

Caractéristiques psycho sociales satisfaisantes/ l'ensemble des caractéristiques chez les enquêtés x 100

Questionnaire des données psycho-socio-économiques (échelles de classification)

Questionnaires sur les caractéristiques psychos sociales (échelles de classification)

Conditions facilitatrices

Revenu du ménage

Disponibilité de MII, coût de MII

Satisfaisant utilisé ou pas

Proportions des chefs des ménages avec conditions satisfaisantes/non satisfaisantes

Absence de rupture de stock en MII

Accessibilité financière

Nombre de chefs des ménages avec caractéristiques de conditions facilitatrices satisfaisantes/non satisfaisantes sur l'ensemble des enquêtés x 100

Questionnaire sur les conditions facilitatrices (échelle de classification)

2.5 METHODES DE COLLECTE DES DONNEES

2.5.1 Collecte des données

L'attestation de recherche n° 0710/2010 du 12 mars 2010, livrée par le Secrétariat Général de l'Institut Supérieur des Techniques Médicales de Kinshasa, nous a permis d'entrer en contact avec les différentes autorités : bourgmestre de la commune de Lukemi , médecin chef de zone de santé de Kikwit sud ont facilité la tâche et mettant les données (géographiques, démographiques, socio- économiques et sanitaires) nécessaires à notre disposition. Grâce à leurs orientations, nous avons effectué cette enquête. Signalons que dans chaque ménage, le consentement éclairé du chef de ménage a été obtenu avant de procéder à l'interview et à l'observation directe.

La collecte proprement dite des données s'est faite dans les ménages, grâce à l'interview avec le chef de ménage, sous la supervision de l'investigateur principal. Pour leur épargner la fatigue, chaque enquêteur a pu interviewer 14 ménages par jour. L'interview par ménage durait entre 30 à 40 minutes soit une moyenne de 38 minutes.

Avant chaque entretien, l'enquêteur se présente devant le chef du ménage en donnant son nom ainsi que son lieu de provenance. Par la suite, il explique le but de la visite et de l'enquête. Il pose certaines questions de vérification pour s'assurer si le ménage répond aux critères d'inclusion de l'étude. Durant l'entretien, l'enquêteur notait les informations et les réponses fournies par le répondant en suivant la progression des questions mentionnées sur le guide d'entretien.

Par ailleurs, pour garantir la qualité des données collectées, il a fallu procéder à un choix judicieux des enquêteurs. Ceux-ci étaient formés et un manuel de l'enquêteur a été mis à leur disposition. Un pré-test a été réalisé avant la collecte proprement dite des données. Enfin, nous nous sommes rassuré, par une supervision active sur terrain, que les données collectées sont cohérentes et précises. L'enquête s'est déroulée du 01/07 au 05/07/2010. Le recrutement des enquêteurs a tenu compte du niveau d'éducation assez élevé pour comprendre rapidement la méthodologie de l'étude et les techniques de collecte de données. Nous avons sélectionné les enquêteurs à base de critères suivants : être Infirmiers(ères) A1 au minimum ; faire preuve de capacité d'utiliser correctement le questionnaire dans les deux langues (Français et Kikongo).

Pour permettre de vérifier la cohérence des réponses données, un contrôle se faisait par les superviseurs au lieu de l'enquête pendant les supervisions ; ce qui a permis de corriger à temps certaines erreurs capables de biaiser les résultats de notre étude.

2.5.2. Instrument de mesure

Pour accéder aux informations utiles, cette étude a recouru au guide d'entretien conçu à partir de la théorie de comportements interpersonnels de Triandis s détaillée au chapitre précédent et plus particulièrement à partir des facteurs psycho-socio-économiques ( niveau d'études, connaissances attitude et pratiques) et les facteurs organisationnels: revenu de ménage, coût de vente de la MII et disponibilité de moustiquaire imprégnée dans les points de vente ou de distribution et le coût de vente.

Cet instrument comporte trois parties : la première renferme les questions en rapport avec les caractéristiques sociodémographiques des chefs des ménages, la deuxième partie comporte des questions en rapport avec les caractéristiques psychos économiques. Elle vise à explorer les facteurs psycho socio économiques et la troisième est celle qui englobe les questions en rapport avec les conditions facilitatrices ou organisationnelles. L'instrument de cette étude est inséré dans les annexes de ce travail (Cfr annexe I).

2.5.3 Validité et fiabilité de l'instrument

Cet instrument était déjà utilisé était déjà utilisé par le PNLP en 2006 et l'ESP en 2007 dans des enquêtes auprès des ménages sur l'accessibilité et l'utilisation de MII dans quelques zones de santé de la RDC.

Il a été choisi pour la clarté des concepts intégrés dans les questions qui le compose. Ainsi, il a été adapté à cette étude sur les facteurs associés à l'utilisation des MII chez les enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé de Kikwit sud.

Quant à la rédaction, notre instrument a été rédigé en français puis traduit en Kikongo, ensuite retraduit en français. Les deux versions ont été soumises aux deux experts indépendants bilingues pour vérifier la fidélité de la traduction.

2.3.4. Fidélité de l'instrument

Pour nous rassurer de la fidélité de notre guide d'entretien, nous avons veillé à le tester lors de pré enquête réalisée sur 20 ménages non compris dans l'échantillon afin de nous rassurer que les items étaient bien élaborés et compréhensibles, les réponses reçues étaient logiquement inscrites dans les cases de celles attendues et qu'il n'y avait pas d'impact de la perception de l'enquêteur sur les réponses. La pré-enquête nous a encouragé dans la mesure où les résultats ont prouvé la fidélité de l'instrument

2.6. DEROULEMENET DE L'ENQUETE.

2.6.1 L'enquête proprement dite

2.6.1.1 Contact avec les autorités

Grâce à l'attestation de recherche scientifique livrée par Secrétariat Général Académique de l'ISTM Kinshasa, nous sommes entrés en contact avec le bourgmestre, le médecin chef de zone et des chefs de quartiers qui nous a facilité la tâche en nous donnant toutes les données géographiques, sociales et démographiques de son quartier. Grâce à ses orientations, l'enquête a été effectuée pour ce travail de recherche.

2.6.2.1.2 Choix et formation des enquêteurs

Le choix a porté d'abord sur les enquêteurs puis, les superviseurs. Certains critères ont appuyé ce choix : être infirmier A1 au minimum, faire preuve de capacité d'utiliser correctement le questionnaire dans les deux langues, à savoir le français et le kikongo et être âgé de 18 ans et plus. La formation organisée a porté sur les concepts de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide, du respect des normes éthiques, des critères d'admissibilité à l'étude. La formation a duré 2 jours allant de 8h00 à 12h00.

Ainsi, nous avons retenu 6 enquêteurs (tous du niveau A1) et 2 superviseurs dont un du niveau A1 et l'autre du niveau de licence. Une réunion était organisée chaque jour à 17h00 pendant les jours d'enquête pour résoudre des problèmes éventuels rencontrés lors des entretiens.

2.6.1.3 Entretien avec sujets de l'étude

Avant chaque entretien, l'enquêteur se présente devant le chef du ménage en donnant son nom ainsi que son lieu de provenance. Par la suite, il explique le but de sa visite et de son enquête. Après consentement éclairé, il pose certaines questions de vérification pour s'assurer si le ménage répond aux critères d'inclusion de l'étude. La durée de chaque entretien variait entre 30 et 45 minutes soit une moyenne de 38 minutes par ménage. Durant l'entretien, l'enquêteur notait des informations et des réponses du répondant en suivant la progression des questions mentionnées sur le guide d'entretien.

2.6.1.4 Contrôle de la qualité

Pour permettre de vérifier la cohérence des réponses données, un contrôle se faisait par les superviseurs au lieu de l'enquête pendant les supervisions ; ils étaient toujours les enquêteurs pour les encadrer vérifiant le remplissage questionnaire, le respect des critères d'inclusion et d'exclusion, les considérations d'ordre éthique,... ce qui a permis de corriger à temps certaines erreurs capables de biaiser les résultats de notre étude.

2.7. CONTROLE DE BIAIS

En rapport avec le biais de sélection, nous avons respecté les critères d'inclusion et d'exclusion pour essayer d'augmenter le seuil d'homogénéité à l'intérieur des participants.

Pour éviter les biais de classement : nous nous sommes servi de relevé parcellaire quelques jours avant le déroulement de l'enquête et aussi les questions étaient posées à cet effet avant l'entretien pour éviter de tomber dans un ménage n'ayant pas encore fait 2 ans dans la zone de santé de Kikwit sud.

Quant aux biais de rappel : étant donné que notre enquête a porté sur un passé récent, nous avons quelque fois reposé les mêmes questions sous plusieurs formes pour permettre aux répondants de se rappeler.

2.8. CONSIDERATIONS D'ODRE ETHIQUE

Lors des contacts entre enquêteur et les sujets de l'étude, la première démarche consistait à solliciter le consentement du responsable du ménage. Le consentement éclairé a été obtenu au répondant avant l'administration du questionnaire. Le consentement était libre et verbal. Lors de cette étude, les données étaient collectées de façon anonyme et confidentielle. Nous nous sommes réservé le droit de sauvegarder la vie privée et la personnalité du sujet. Nous avons également veillé à ce que les 3 principes fondamentaux de l'éthique soient respectés au moment du déroulement de l'enquête, à savoir, le principe du respect de la personne, celui de la bienfaisance et celui de la justice.

3.9. PLAN DE TRAITEMENT ET D'ANALYSE DES DONNEES

3.8.1. Plan de traitement des données

Après contrôle de la qualité des données sur terrain, les fiches des collectes ont été stockées et transmises à l'investigateur principal.

Catégorisation : pour les questions fermées, les catégories sont déjà créées. En ce qui concerne les questions ouvertes, pour la plupart relatives aux connaissances des chefs de ménages, les catégories ont été créées après la collecte des données sur base des réponses obtenues. Cela vaut également pour la partie ouverte des questions semi fermées.

Codification et saisie des données : Pour faciliter l'analyse, les données collectées ont été converties en chiffres, en tenant compte des catégories créées. On a procédé au « chiffrement » des données, pour l'encodage-saisie. Les données encodées et non encodées étaient saisies à l'ordinateur sur les logiciels Microsoft Excel 2007 et transférées en SPSS 12,0 for windows XP pour traitement ;

Nous avons de nouveau vérifié la cohérence de nos données et les éventuelles erreurs de saisie.

Edition des données: avant l'analyse des données, nous avons procédé au deuxième contrôle de qualité des données, le premier s'étant réalisé sur terrain. Pour détecter les erreurs éventuelles, nous avons généré les fréquences et croisé les variables. Les erreurs pouvant encore être corrigées à ce niveau.

3.7.2. Plan d'analyse des données

Après le contrôle de qualité, les données ont été analysées grâce à un logiciel SPSS 12,0 for Windows XP.

Les analyses descriptives (fréquences en %) ont été effectuées pour décrire l'ampleur du problème de l'utilisation des MII par les parents pour protéger les enfants de moins de 5 ans contre les piqûre des moustiques dans lala zone d santé de Kikwit sud. Pour conclure qu'il y a une bonne proportion d'utilisation de MII chez les enfants de moins de 5 ans dans la zone de santé de Kikwit sud, le seuil d'acceptabilité est fixé à 60 % ou plus qui est même l'objectif de faire reculer le paludisme en RDC pour le quinquina 2007-2011(PNLP, op.cit.).

Le test statistique du Khi carré (Khi ²) a été utilisé pour tester l'existence des liaisons entre les différentes variables psycho-socio-économiques et les conditions facilitatrices des responsables de ménages aux facteurs associés à l'utilisation des MII. Le seuil de signification était fixé à 5% c'est-à-dire l'intervalle de confiance était de 95%.

Ainsi donc, toutes les productions statistiques (les fréquences, les tableaux croisés, les sommes et autres) ont été effectuées à l'aide du logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences).

Du reste, le deuxième chapitre s'est articulé autour des matériels et méthodes utilisés en vues réaliser cette étude. Il a expliqué les démarches pour obtenir les résultats que nous allons présenter au dernier chapitre de ce travail que nous intitulons : présentation et analyse des résultats.

CHAPITRE III

PRESENTATION ET INTERPRETATION

DES RESULTATS

Ce chapitre va présenter les résultats et leur discussion. Ainsi, il se divise en deux sections :

La première est celle qui reprend les résultats des analyses univariées sous forme des tableaux ou de diagrammes ou encore de graphiques d'une part et des analyses bivariées d'autre part.

La deuxième section expose les discussions ou l'interprétation des résultats obtenus à l'issue de ce travail de recherche.

3.1. PRESENTATION DES RESULTATS

Il s'agit dans cette première partie de présenter les résultats de statistique descriptive : les fréquences des variables sociodémographiques des responsables des ménages ainsi que celles décrivant les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide à partir de l'analyse univariée.

La seconde partie vérifie l'hypothèse de recherche en mettant en mettant en relation les variables sociodémographiques des responsables des ménages et celles de facteurs de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide à partir de l'analyse bivariée.

3.1.1 RESULTATS DES ANALYSES UNIVARIEES

3.1.1.1 CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES

Nous avons retenu les variables suivantes : le sexe, l'âge, l'état civil, l'occupation, l'appartenance religieuse que nous allons tour à tour présenter.

Les résultats de ce tableau III démontrent que la majorité des répondants étaient du sexe masculin, soit 55,7%.

Selon les données de ce tableau IV, on note un grand nombre des enquêtés dans la tranche d'âge de à 30 - 39 ans suivi de celle allant de 40 - 49 ans soit 42,3 %.

Sur 350 sujets enquêtés, 307 étaient mariés, soit 87,7 % ; ils étaient suivis des divorcés (21,9%).

TABLEAU V : REPARTITION DES SUJETS ENQUETES SELON LEUR OCCUPATION PROFESSIONNELLE

Occupation	ni	%
Sans occupation	72	20,6
Fonctionnaire Employé/privé	84 51	24,1 14,6
Indépendant Agriculteur	13 117	3,7 33,3
Ménagère	9	2,6
Autres	04	1,1
Total	350	100

Nous retenons de ce tableau VII que les agriculteurs étaient relativement prédominants (33,3%), ils étaient suivis des fonctionnaires (24,1 %).

- 3.1.1.2 VARIABLES PSYCHO-SOCIO-ECONOMIQUES

- L'analyse des données recueillies en rapport avec le niveau d'études dans le tableau VIII indique que la plupart des chefs de ménages interrogés ont terminé le cycle secondaire (42%), puis, viennent les chefs de ménages avec un niveau d'études primaire (27,1 %).

- - TABLEAU VIII : REPARTITION DES SUJETS ENQUETES SELON LA CONNAISSANCE DES MII

- - Sur les 350 sujets interrogés lors de l'enquête, 342 ont déjà entendu et connaissent la MII, soit 97,7 %.

- - FIGURE N° 1 : REPARTITION DES SUJETS ENQUETES SELON LE CANAL DE COMMUNICATION SUR LA MII

- La majorité des répondants ont été informé de la MII pour la première fois par le canal de professionnel de santé, au centre de santé (47,4 %). Ils sont suivis par ceux ayant l'information par le canal du relais communautaire.

Au regard de cette figure n° II, nous pouvons retenir que les 74 % des chefs de ménages interrogés disposent au moins d'une MII.

Les données de la figure III montrent parmi ceux qui possèdent au moins une MII, 79 % des chefs ménages chez qui elle était suspendue au lit.

FIGURE 4: DISTRIBUTION DES CHEFS DE MENAGES QUI FONT DORMIR LEUR ENFANT SOUS MII

Sur 261 chefs de ménages disposant d'au mois une MII, 53 seulement soit 16,9 % font dormir leur enfant de moins de 5 ans sous celle-ci.

TABLEAU IX : RAISONS DE LA NON UTILISATION DE MII DANS LES MENAGES QUI EN POSSEDENT

Raisons	ni	%

Elle ne sert à rien	10	3,6
Occasionne la chaleur	233	82,9
Sensation d'étouffement	12	4 ,3
Ressemble à un cimetière	7	2,5
Autre raison	19	6,8
Total	261	100

La majorité des chefs ménages ne font pas dormir leurs enfants sous MII par ce qu'elle occasionne la chaleur.

3.1.1.3 VARIABLES ORGANISATIONNELS (CONDITIONS FACILITATRICES)

- - TABLEAU N° X : DISTRIBUTION DES SUJETS ENQUETES SELON LE LIEU DE PROVENANCE

- La majorité des sujets interrogés ont acheté leur MII au centre de santé respectivement lors de CPN (48,2 %) et de CPS (33,7 %).

- - TABLEAU N° XI : DISTRIBUTION DES SUJETS ENQUETES SELON LE MODE D'OBTENTION DE LA MII

- - Les résultats du tableau montrent que 251 chefs de ménages ont acquis la MII moyennant l'argent (96,1 %).

- - TABLEAU N° XII : DISTRIBUTION DES SUJETS ENQUETES SELON LE PRIX D'ACHAT DE LA MII

- - Il ressort que 244 chefs de ménages avaient payé la MII à 500 Fc sur un total de 251sujets qui en avaient (97,5 %).

- - - - - TABLEAU XIII : OPINION DES SUJETS ENQUETES SUR LE PRIX D'ACHAT DE LA MII

- - La majorité des chefs de ménages ayant payé la MII estime que le prix de vente a été élevé (69,7 %).

- - - - TABLEAU XIV : DISTRIBUTION DES SUJETS ENQUETES SELON LA RAISON DE L'ABSENCE DE LA MII DANS LE MENAGE

- - On note parmi les chefs de ménages qui ne disposent pas de MII, 37,6 % ne disposent pas de revenu suffisant, 25,7 % évoquent la rupture de stock en MII au lieu de vente.

- 3.1.2 RESULTATS DES ANALYSES BIVARIEES

- - La deuxième section présente les résultats des analyses bivariées. Il s'agit de la vérification de l'hypothèse de recherche. Ces analyses mettent en relation les variables sociodémographiques des responsables des ménages et celles de facteurs de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide.

- - - - - - - TABLEAU XV: RELATION ENTRE UTILISATION ET VARIABLES SOCIODEMOGRAPHIQUES

Variables	Utilisation de MII				RR, ÷2 p< s
	Non		Oui
	n	%	n	%
1. Etat civil Non marié Marié	5 54	8.5 91,5	22 180	10,9 89,1	0,75[0,2-2,1] 0,29 0,5
Total	59	100	202	100
2. Occupation du chef de ménage Non salarié Salarié	9 50	15,3 84,7	113 89	55,7 44,3	0,143[0,1-0,3] 30,0 0,00
Total	59	100	202	100

Les résultats du tableau XV montrent que 8,5 % des enquêtés n'utilisant pas le MII sont les non mariés ( RR Ic 95 % P : 0,75[0,2-2,1] 0,29 0,5) et 84,7 % de non salariés ( RR= 0,143 ; Ic 95 % [0,1-0,3] x²= 30,0) . Ces résultats amènent à dire qu'il n'y a pas de lien entre l'état civil, et l'occupation de chef de ménages et l'utilisation des MII.

TABLEAU XVI: RELATION ENTRE UTILISATION ET VARIABLES PSYCHO -SOCIO-ECONOMIQUES ET FACTEURS ORGANISATIONNELS

Variables	Utilisation de MII				RR, ÷2 p< s
	Non		Oui
	n	%	n	%
1.Niveau d'étude de ménage = Primaire = Secondaire	44 15	74,6 25,4	103 99	50,7 49,3	2,85[1,5-5,4]10,5 0,0
Total	59	100	202	100
2. Connaissance Non Oui	30 59	50,8 49,2	1 201	0,49 99,5	2,083[0,72-6,01]4,20 0,00
Total	59	49,2	201	99,5
3. Attitude Négative Positive	44 15	74,6 25,4	97 105	47,7 52,3	15,01[1,5-5,7]15,34 0,001
Total	59	100	202
4. Disponibilité Non Oui	46 13	77,9 22,1	39 162	19,4 80,6	7,0[4,08-12,01]71,23 0,00
Total	59	100	201	100
5. Revenu Non Oui	45 14	76,2 23,8	34 168	17 83	7,36[4,3-12,62]75,97 0,00
Total	59	100	202	100
6. Coût de la MII Non abordable Abordable	50 9	84,7 15,3	138 64	68,6 31,4	2,13[1,10-4,10]5,90 0,001
Total	59	100	202	100

Le taux de non utilisation de MII était de 74 ,4 % chez les sujets dont le niveau d'étude est inférieur ou égale à ceux du primaire. Ces sujets courent 2,85 fois le risque de ne pas utiliser la MII que ceux ayant le niveau d'étude supérieur ou égale au secondaire (RR Ic 95 % x² p< : 2,85 [1,5-5,4] 10,5 ; 0,00). Ce lien est statistiquement très significatif.

Les chefs de ménages qui connaissent la MII et son importance, mais ne l'utilisent pas sont dans l'ordre de 49,2 % avec un RR 2,08 ; IC 95 % [0,72- 6,00] ; x² = 4,20, p = 0,00. Ainsi, la connaissance étroitement liée à l'utilisation de MII.

Les chefs de ménages qui ont une attitude positive ne font pas dormir leurs enfants sous MII (74,6 %). Ceux qui ont une attitude négative (25,4 %) courent 15,01 fois le risque de ne pas utiliser les MII pour leurs enfants de moins de cinq ans Ic 95 % [1,5 - 5,7], x² = 15,34. Cette différence est statistiquement significative (p=0,001).

Le taux de la non utilisation des MII est élevé soit 77,9 % là où les MII n'étaient pas disponibles. Les chefs de ménages concernés courent 7 fois le risque de ne pas faire dormir leurs enfants sous MII (RR= 7, Ic 95 %, [0,72- 6,00], x²= 71,23 ; p= 0,00). La différence est très significative.

Le faible taux d'utilisation prédominait dans les ménages dont le revenu est insuffisant (76,2 %) par rapport au ménage qui estime avoir le revenu suffisant (23,8 %) : RR = 7,36 ; Ic = [4,30 - 12,62] ; x² = 75,97 ; p = 0,00. Les sujets au revenu insuffisant courent 7,36 fois le risque de ne pas utiliser la MII. Ce lien est très significatif.

Les sujets qui estimaient que le coût de la MII n'est pas abordable (84,7 %) ont 2,13 fois la probabilité de ne pas utiliser la MII (RR= 2,13 ; Ic = 95 % [1,10 - 4,10] ; x² = 5,90 ; p = 0,001. Ce lien est statistiquement significatif.

ANALYSE MULIVARIEE

Facteurs	Odds Ratio, IC 95 %	Coefficient	SE	Z- statistique	p-value
Caractéristiques démographiques
1. Etat civil : Mariés Non marié	1 1,08 [0,2 - 2,1]	1,23	1,422	0,864	0,388
2. Occupation : Salarié Non salarié	1 1,184[0,519 - 2,699]	1,16	0,420	0,16	0,687
Caractéristiques psycho-socio- économiques et conditions facilitatrices
1. Attitude : Positive Négative	1 2,65[1,01- 6,9]	0,97	0,49	3,9	0,000
2. Coût de la MII : Abordable Non abordable	1 4,9[1,7 - 15,0]	1,608	0,37	5,02	0,000
3. Disponibilité : Oui Non	1 1,6[1,036 - 2,588]	0,493	0,234	4,45	0,035
4. Niveau d'études : =Primaire = Secondaire	1 0,09[0,002 -4,791]	-2,311	1,978	-1,168	0,243
5. Connaissance : Oui Non	1 6,70[2,61 - 17,20]	1,9	0,48	15,63	0,000
6. Revenu : Suffisant Insuffisant	1 6,51[3,13 -13,54]	1,87	0,37	5,02	0,000

Il ressort de ce tableau que le faible taux d'utilisation de MII est statistiquement associé aux facteurs ci-après :

3.2 INTERPRETATION

Dans cette dernière section, nous allons discuter et interpréter les résultats obtenus à l'issue de ce travail de recherche. Dans cet ordre, nous allons d'abord établir les liens entre ces différents résultats et ceux trouvés par d'autres chercheurs, ensuite nous donnerons des explications sur nos résultats et enfin nous tacherons d'ouvrir d'autres pistes possibles de recherche dans ce domaine.

Ainsi, la discussion commencera par les résultats issus de l'analyse univariée, suivi des analyses biivariée.se terminera par l'analyse multivariée ou régression logistique.

3.2.1RESULTATS DES ANALYSES UNIVARRIEES

3.2.1.1 Caractéristiques sociodémographiques des répondants

A l'issue de cette étude, il a été constaté que sur les 350 répondants, le sexe masculin est plus représenté avec 195 sujets soit 55,7 % contre 155 sujets féminins (44,3 %). Signalons que la proportion des femmes chefs de ménages est toutefois supérieure à celle de MICS 2001 (14%). Cette augmentation de proportions de femmes chef de ménage serait surtout due au fait de l'augmentation des veuves et filles mères.

La majorité de nos enquêtés se trouvent dans la tranche d'âge allant de 30 - 39 ans (49 %). Plusieurs études menées dans bien de pays d'Afrique subsaharienne par l'OMS (Op.cit) montrent que la population rencontrée souvent dans cette partie du globe a un âge moyen de 32,30 ans. Nos résultats rejoignent les estimations de l'OMS dans la mesure où la plupart des enquêtés avait un peu supérieur à 30 ans

3.2.1.2 Caractéristiques psycho-socio-économiques des répondants

Les résultats de cette enquête montrent que la majorité de sujets enquêtés ont été des mariés (87,7 %). Cette proportion semble être supérieure lorsqu'on. considère MIS (2001) : la majorité (68 %) de la population congolaise en général était mariée ou avait été mariée. La structure par statut matrimonial montrait 41 % de monogames et 9 % de polygames. Les célibataires représentaient donc 32 % de la population, 8 % de personnes vivant en union de fait, 5 % de veufs et 5 % de divorcés ou séparés. Mais, le mariage demeure une institution sociale importante dans la vie des hommes et femmes ce que confirme cette enquête à Kikwit sud.

- Pour l'occupation professionnelle des enquêtés, les résultats de notre étude montrent que les fonctionnaires et les employés des privés ont une proportion faible par rapport aux autres catégories. Cette réalité confirme la déclaration faite par le bourgmestre : la population de la commune de Lukemi vit difficilement par manque d'emploi, il y a plus de 70% des chômeurs, chose qui caractérise le degré de sa pauvreté, un facteur essentiel qui bloque le développement socio-sanitaire.

- - En ce qui concerne le niveau d'étude, la plupart des sujets enquêtés avait un niveau d'étude secondaire (42,0 %). Ce résultat rejoint celui trouvé par Sanduku (op.cit) 43,1 %. Mashako (1999) souligne que le niveau d'étude a un impact significatif sur la compréhension du message en matière de santé ainsi que leur mise en action.

La majorité des sujets enquêtés ont accepté avoir déjà vu et attendu parler des MII (97,7 %) et 96,6% des chefs de ménages connaissent l'importance des MII. La plupart des sujets ont répondu que les MII aident à prévenir le paludisme (47.3%) ou protègent contre les piqûres des moustiques et autres insectes piqueurs (43,8%). Les principaux canaux d'informations sur les avantages et l'usage des MII sont les centres de santé (45,1%) et le media (13,1%), les relais communautaires (20,9 %) membres de familles (3,1%) et les amis (4,9%) et autres vois comme écoles (3,7 %) ont également cités.

La proportion d'utilisation pose problème à Kikwit sud (16,9 %) alors que 74,6 % des ménages disposent d'au moins une MII et que 79 ,7 % en ont suspendu au lit. Ces résultats corroborent avec ceux trouvés récemment par l'ESP/Unikin (2010) : proportion d'utilisation des MII chez les enfants de moins de cinq ans (17 %), proportion des ménages avec MII (57,3 %). Pour PNLP/ République du Congo (op.cit), la proportion de ménages ayant au moins une MII est largement élevée (73 %) par rapport aux ménages faisant dormir les enfants de moins de cinq ans sous MII (18 %). Les résultats trouvés par Sanduku (op.cit) dans la zone de santé de Mont Ngafula I envoisinent ceux de Kikwit : 81,2 % des ménages disposent des MII à l'observation et 19,1% seulement des ménages en utilisent.

Si avoir une MII est une action, l'utiliser en est une autre. Ce faible taux d'utilisation d'autres déterminants ou facteurs qui en dépendent qui seront détaillés dans les prochaines pages.

Si le ménage dispose d'une MII, les raisons qui font qu'elle ne soit utilisée sont les suivantes selon les résultats IX : elle occasionne la chaleur (82,9 %), sensation de d'étouffement (4,3 %), ressemble à un cimetière (2,5 %), autre raison (6,8 %). Les études menées à Kinshasa dans la commune de Lemba par Akilimani(Op.cit) trouvent une proportion inférieure imputable à la chaleur/étouffement à (25%) à celle de Kikwit. la différence de milieu explique cette discordance. Kinshasa étant largement couvert par le média facilitant la sensibilisation.

3.2.1.3 Facteurs organisationnels ou conditions facilitatrices des répondants

La majorité des sujets ont acquis leurs MII moyennant l'argent (96,1 %).Aussi la plupart des chefs de ménages ont payés la MII à 500 Fc (97,5 %) et 69,7% des pensent ce prix est élevé. Ce qui signifie que les chefs de ménages (96,8 %) souhaitent obtenir gratuitement la MII plutôt que la payer quelque soit le prix.

L'absence des MII dans le ménage d'après le tableau XIV s'explique par des raisons suivantes : revenu insuffisant (37,6 %), la non disponibilité de MII au lieu de vente (25,7 %), le coût élevé de la MII (24,5 %), pas d'utilité (4,6 %), lieu de vente éloigné (2 %) et autres raisons (5,6 %). La proportion de revenu insuffisant est légèrement supérieure par rapport à celle trouvée par Akilimani (op.cit) dans la commune de Lemba à Kinshasa : 25 %. Cette différence s'explique du fait plus de 40 % de la population sont des chômeurs, avec de revenu familial insuffisant.

3.2 RESULTATS DES ANALYSES BIVARIEES

Cette étude est descriptive corrélationnelle. A ce titre, l'hypothèse formulée postulait des liens entre les facteurs psycho-socio-économiques et les facteurs organisationnels et l'utilisation des MII.

Après avoir testé les liens supposés entre les variables antécédentes et conséquentes à l'aide du test statistique de Chi Carré, six variables une variable sociodémographique et cinq variables psycho-socio-économiques et organisationnelles suivantes se sont avérées positivement et significativement associées à l'utilisation des MII. Il s'agit de : occupation du chef de ménage, la connaissance, l'attitude la non disponibilité de MII et le coût.

En ce qui concerne les facteurs sociodémographiques, l'occupation de chef de ménage est statistiquement liée à l'utilisation des MII : Khi² de 30,0, p= 0,00 à un ddl.

Pour les caractéristiques psycho-socio-économiques et facteurs organisationnels :

- La connaissance de chefs de ménages selon les résultats du tableau XVI présente de lien positif et très significatif : Khi² de 4,20, p = 0,00 inférieur à 0,5 à un dll ;

- L'attitude de sujets enquêtés exerce une grande influence sur l'utilisation des MII. Sa probabilité calculée 0,001 inférieure à 0,05, Khi² de 15,34 à un dll.

- La rupture des stocks en MII dans le lieu de vente est étroitement lié aussi à l'utilisation des MII : Khi² de 71,23, p = 0,00 à un dll.

- Le revenu dont la plupart de chef de ménage estime insuffisant (76,2%) et l'utilisation de MII : lien positif et très significatif : Khi² de 75,97, p = 0,00 à un dll ;

- Le coût de vente dont la majorité de chefs de ménages pense qu'il est élevé (84,7%) est statistiquement lié à l'utilisation des MII : Khi² de 5, 90, p = 0,001 à un dll.

Ces résultats rejoignent ceux de Sanduku (op.cit) chez qui l'utilisation des MII est dépendante de connaissance de chefs de ménages (sa probabilité calculée 0,000 est inférieure à 0,05), disponibilité de MII (sa probabilité calculée 0,001 est inférieure à 0,05). Kalebo trouve aussi dans sa recherche que la connaissance (p = 0,001), l'attitude (p = 0,002), disponibilité de MII (p =0,00), et le coût (p = 0,04) sont liés à l'utilisation des MII à Bukavu et utilisation de MII.

Frini et al. (op.cit) ont indiqué que le comportement d'un individu intègre des facteurs sociaux, psychologiques, économiques et aussi les éléments organisationnels sur lesquels l'individu n'a pas vraiment de contrôle. Le lien entre ces facteurs et l'utilisation de MII venait d'être démontré dans cette enquête.

Cependant, certaines variables présumées associées à l'utilisation de MII n'ont pas été effectivement liées à la variable dépendante telles que le niveau d'étude, le sexe, l'état matrimonial. Faut- il croire qu'il aurait d'autres artéfacts qui masqueraient ces relations ? Les chercheurs intéressés sont invités à poursuivre les travaux de recherche sur cette question pour éclairer d'avantage l'opinion.

3.3. RESULTATS DES ANALYSES MULTIVARIEES

Nous avons utilisé la régression logistique en vue de tester de nouveau les variables présumées être liées à l'utilisation de MII avec forte probabilité d'éliminer les biais qui sont possibles au Test de Khi² et vérifier le facteur d'exposition des variables.

La vérification de cette hypothèse a montré que ces facteurs sont liés à l'utilisation des MII :

A l'issue de ces analyses, les hypothèses de ce travail sont quasiment confirmées. Il reste à l'heure actuelle à confirmer ces liens par des études à grande échelle qui peuvent être réalisées dans d'autres contextes.

CONCLUSION ET

IMPLICATION

1. Synthèse de l'étude

Cette étude avait pour but d'examiner les liens entre les facteurs psycho- socio-économiques et les conditions facilitatrices et l'utilisation des MII dans les ménages comptant les enfants de moins de cinq ans en vue de contribuer à la réduction de la prévalence du paludisme. Pour y parvenir trois objectifs spécifiques ont été fixés :

- Déterminer la proportion des ménages avec enfants de moins de cinq ans n'utilisant pas la moustiquaire imprégnée d'insecticide dans la zone de santé de Kikwit sud ;

- Déterminer le niveau de connaissance, attitude et pratiques des parents avec enfants de moins de cinq ans en rapport avec l'utilisation de la MII ;

- Identifier les différents facteurs psycho-socio-économiques et les conditions facilitatrices associés l'utilisation de moustiquaire imprégnée d'insecticide ;

- Vérifier les liens entre, facteurs psycho-socio-économiques, conditions facilitatrices et intention de comportement à l'égard de l'utilisation des MII dans les menaces comptant les enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé de Kikwit sud ?

La théorie de comportements interpersonnels de Triandis a été utilisée pour vérifier les associations présumées entre les variables retenues. Les hypothèses suggéraient un faible taux d'utilisation des MII, des liens positifs et significatifs entre les facteurs psycho-socio-économiques et conditions facilitatrices et l'utilisation des MII.

L'analyse descriptive des données a démontré : la majorité des sujets avaient le niveau d'étude secondaire (42 %), 97,7 % des sujets connaissances la MII et son importance, 74,6 % des chefs de ménages disposent d'au moins une MII et que 16,9 % seulement des parents font dormir leurs enfants sous MII. Ce taux d'utilisation ne répond à notre critère d'acceptabilité et qui est l'objectif de l'OMS et de la RDC à travers la stratégie faire reculer le paludisme fixé à 60 % d'ici 2011. La non utilisation des MII se justifie plus par ce qu'elle occasionne la chaleur d'après près de 82,9 % des sujets enquêtés.

Aussi, faut-il noter, la majorité des chefs de ménages ont reçu la MII moyennant 500 Fc, prix qu'ils estiment cher par rapport aux endroits du pays où la MII a été distribué gratuitement. Et finalement, ceux qui manquent évoquent comme raisons majeures le revenu insuffisant, la non disponibilité et le coût élevé de la MII.

En l'analyse bivariée et multivariée, la connaissance de chefs de ménages l'attitude, la non disponibilité des MII dans le lieu de vente, le revenu familial et le coût de vente ont été liés à l'utilisation des MII dans la zone de santé de Kikwit sud.

Certaines attitudes et pratiques ne permettent pas l'appropriation de cette politique, sans omettre la faible connaissance de la population sur la maladie, la disponibilité de MII dans les ménages.

Certes, l'utilisation de la MII ne sera pas une solution miracle pour faire disparaître la maladie, du moins nous croyons que la prévention collective à l'aide la MII aboutira par ces externalités positives des aux effets de l'insecticide la population des anophèles sans oublier la disparition des nuisances que causent ces insectes la nuit.

La prise en charge correcte de cas de paludisme, une bonne prévention en l'occurrence une bonne politique d'assainissements du milieu à l'utilisation de MII ; le partenariat et l'information, éducation et communication restent pour nous le moyen le plus efficace de venir à bout de cette pathologie.

2. Implications

Cette étude rappelle la nécessité d'investir en temps et en argent pour l'utilisation de MII, qui est un moyen de lutte préventif contre le paludisme (il diminue de 50 % la prévalence de 25 % la mortalité due au paludisme), maladie meurtrière surtout chez les enfants de moins de cinq ans, car ils sont l'avenir de la nation.

Ainsi, les experts de santé communautaires, élaborateurs de projets devraient planifier la distribution gratuite des MII à Kikwit, comme cela se fait à travers toute l'étendue du territoire de la RDC.

La révision étant la mère de la science dit-on, les responsables de la zone de santé devraient continuer à sensibiliser les parents en faveur de la promotion de la MII, ce qui pourrait améliorer le taux d'utilisation de MII est diminuer la morbidité et la mortalité imputable au paludisme.

3. Perspective pour la recherche

Il serait intéressant que les futurs chercheurs profitent de résultats de cette étude afin de vérifier d'autres liens, dans l'autre zone de santé de la ville de Kikwit et d'ailleurs, ainsi que dans d'autres perspectives, avec un échantillon plus important, pour confirmer les conclusions issues du présent travail. Ils devront également approfondir les études sur les différentes stratégies pour convaincre la population dans l'objectif d'améliorer le taux d'utilisation de MII chez les enfants de moins de cinq ans.

3. Limites de l'étude

Quelques facteurs avantages les résultats de la présente recherche ; d'autres par contre sont susceptibles de limiter la portée de ces résultats. Les plus importants de ces facteurs sont les suivants :

Force de l'étude

- Plusieurs études sur l'utilisation des MII, les informations recueillies sur les variables le sont à l'aide d'instrument - maison PNLP dont la validité et la fiabilité n'ont été que préalablement vérifiées. La confiance qui peut être accordée aux résultats de la présente étude est accrue grâce à cet instrument ayant préalablement fait preuve de validité et de fiabilité.

- La forte participation des chefs de ménages à cette étude a contribué à la réduction de la possibilité des biais de sélection qui pouvait affecter la représentativité des participants. L'équivalence entre les groupes en fonction des caractéristiques sociodémographiques a également contribué à cette atténuation. La stratification a permis d'identifier les biais de confusion tels que l'âge et le sexe des sujets interrogés.

Faiblesse de l'étude

Aussi la taille de l'échantillon de l'étude, les biais imputables aux faiblesses méthodologiques et les impondérables étaient susceptibles d'influer sur les conclusions de la recherche. Les prochains travaux s'attelant à cette question devraient en tenir compte.

- Avoir une politique sur l'assainissement du milieu (redynamiser le service d'hygiène) ;

- Penser à la fabrication sur place en RDC de la MII pour améliorer la disponibilité de la MII dans les ménages ;

- Planifier les formations en cours d'emploi pour les personnels de santé sur la prise en charge correcte et la prévention du paludisme ;

- Renforcer la capacité managériale en soins de santé primaire des cadres de la zone de santé.

- Assurer le recyclage et la formation en cours d'emploi pour maintenir le niveau de professionnel de santé sur la prise en charge correcte et la prévention du paludisme ;

LISTE DE REFERENCES

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AKILIMALI Pierre(2007), Déterminants de l'utilisation de moustiquaire imprégnée d'insecticide en faveur des enfants de moins de cinq ans dans la ville de Kinshasa, TFE, ESP/UNIKIN.

Dale Stephen, Etude de cas : nouvelles armes de guerre contre le paludisme : http://www.rollbackmalaria.org, consulté le 12 février à 16 h20

ESP Kinshasa(2010), Rapport préliminaire : Détermination de quelques indicateurs clés de lutte contre le paludisme dans 73 zones de sante après l'intervention du round 3 du fonds mondial en République Démocratique du Congo.

Fishbein M. et Ajzen I.(1975), Attitude, Intention and Behavior: An Introduction

KALEBO WATANGA(2007) , Adhésion a l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides a Bukavu: handicaps et pistes de solution, TFE, ISTM BUKAVU.

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Sanduku D.(2008), les déterminants de la non utilisation des MII chez les enfants de 0 - 5 ans dans la zone de santé de Mont Ngafula I , ESP/Unikin.

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UNICEF. Enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes, MICS 2, Kinshasa, juillet : UNICEF, 2002

ANNEXES

Titre de l'étude : facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de moins de 5 ans dans la zone de santé de Kikwit Sud.

Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, nous menons une étude qui vise à déterminer les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de moins de 5 ans dans la zone de santé de Kikwit Sud.

La démarche retenue est celle qui consiste à récolter auprès des chefs de ménages des informations sur les facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnée d'insecticide chez les enfants de moins de 5 ans. Ainsi, si vous acceptez de participer à cette étude, vous pourrez répondre à quelques questions reprises sur les pages en annexe.

Votre participation est libre et volontaire et nous vous demandons de nous donner d'information sincère et honnête. Nous vous assurons que la confidentialité et l'anonymat des informations obtenues dans le cadre de ces enquêtes seront scrupuleusement respectés. Vous avez le droit de vous retirer à tout moment de l'enquête que vous voudrez. Il n'y a aucun risque connu pour ceux qui participent à cette enquête. Cependant, nous espérons que les résultats de cette étude pourraient contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité due au paludisme.

- Nom de l'avenue..........................................N° de la parcelle......

Na nzila ya kunuanikisa kimbemfo ya malaria, beto kele longuka na kumonikisa kimvuka ya bidimbu ya ikele ya kukangama na kusadila ya musikitele ya ikele na nkisi ya bangungi na bana ya ikele na nsi ya mvula tanu na bwala ya bunimpi ya Kikwit Sud.

Dibansa ya beto me baka ikele ya kukwenda yuvula ba ntuandisi ya ba familia mambu ba sangu ya me tadila bidimbu ya kukanama ti kusadila to kuladisa bana ya ikele na nsi ya bamvula tanu na musikitele ya ikele ya ikele na nkisi ya bangungi. Na yau, kana beno me zola kudikotisa, na kisalu yai, beno lenda pesa mvutu na ndambu ya ba ngimvula ikele na mikanda yai ya ikele na nsuka.

Kudikotisa na beno kele, na luzolo na beno, ye beto ke lomba beno kupesa beto bangindu ya kileka mpi ya masongo. Beto ke zabisa beno nde beto ta zitisa kibeni ye beto ta bumba mpi na kinsweki bangindu nionso ya beto kele baka na beno na nzila ya kisalu yai. Beno ikele na nswa ya kudibasisa kwa beno na ntangu nionso ya beno ke zodila.

Ata kingosa mosi me ikele ve to me zabana ve na zila ya bisalu yai. Nkasi, beto ikele kubansa nde mfitu ya ikele bansika na bisalu yai, lunga sadisa na kufiotinisa kimbemfo yai ya malaria to lufwa ya ikele kuisila na nzila ya malaria na bwala na beto ya ikele tala bunimpi.

Yo me salama na Kikwit, na kilumbu ya ntete na ngonda ya nsabwadi mvula mafunda zole ti mvula kumi

Facteurs associés à l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide chez les enfants de 0-5 ans dans les ménages de la zones de santé Kikwit sud.

DEDICACE