II- GENERALITES
Dans ce chapitre, nous aborderons la définition
des concepts liés à notre étude dans une première
partie et dans une deuxième partie la revue de littérature.
II.1. Définition des
concepts [15]
- Arrondissement : Subdivision
administrative
- Ecolier : Enfant qui fréquente une
école primaire
- Connaissance : c'est la notion que l'on a
de quelque chose
- Attitude et pratique : habitude
- Prévention : Ensemble des moyens
médicaux et médico-sociaux mis en oeuvre pour éviter les
maladies.
- Dent : Organe minéralisé
implanté dans le maxillaire, dont la partie visible émerge de
l'os.
- Carie dentaire : Maladie
détruisant les structures de la dent évoluant souvent de la
périphérie (émail) vers le centre de la dent (pulpe
dentaire).
- Parodonte : ensemble des tissus de
soutien de la dent.
- Parodontopathie : Toute affection
caractérisée par une atteinte du parodonte.
- Minéralisation : Combinaison de
substances minerales avec les eaux de source.
- Brossage des dents: frottement d'une brosse
à dents contre une ou plusieurs dents.
II.2. Revue de la
littérature
La revue de littérature prendra en compte le
rappel anatomique et physiologique de la cavité buccale, ensuite la
description de la dent et enfin les notions essentielles sur la carie
dentaire.
2.2.1 - Rappels anatomiques et
physiologiques
- La cavité
buccale
La cavité buccale forme la première
cavité du tube digestif. Elle est subdivisée en deux parties par
les arcades alvéolo-dentaires :
· la cavité périphérique
répondant au vestibule de la bouche,
· la cavité buccale proprement dite.
Le vestibule buccal est un espace en forme de fer à
cheval compris entre les lèvres et les joues en avant, et les arcades
alvéolo-dentaires en arrière. Il communique avec la cavité
buccale en arrière des dernières molaires. Les vestibules droit
et gauche sont continus en avant dans la région alvéolo-dentaire
incisive. Cette dernière est fréquemment rétrécie
par les replis muqueux des freins labiaux supérieurs et
inférieurs. Il est tapissé excepté au niveau des arcades
dentaires, par la muqueuse buccale qui fléchit au niveau des
lèvres et des joues pour recouvrir les arcades alvéolaires.
La cavité buccale proprement dite est limitée
sur son pourtour par des arcades alvéolo-dentaires en avant et sur les
côtés, en haut par la voute palatine et le palais, en
arrière par l'isthme du gosier. La voute palatine concave dans tous les
sens, elle est limitée en avant et latéralement par l'arcade
dentaire maxillaire, en arrière, elle se poursuit par le voile du
palais.
La cavité buccale contient un organe d'une grande
mobilité, la langue, séparée de l'arcade
alvéolo-dentaire mandibulaire par le sillon alvéolo-lingual. La
langue, organe de goût, se scinde en une partie antérieure libre
et une partie postérieure fixe. Sa face inférieure est
appliquée sur le plancher buccal au repos.
La muqueuse qui recouvre la face inférieure de la
langue forme un repli plus ou moins marqué : c'est le frein de langue.
La dent, loin d'être un organe isolé, appartient à
l'appareil de nutrition. Elle s'articule avec les os de la face par
l'intermédiaire du ligament alvéolo-dentaire et de l'os
alvéolaire. Cet os alvéolaire ne peut se distinguer
anatomiquement ou histologiquement de l'os basal maxillaire proprement dit.
L'os basal appartient aux os de la face. L'un est fixe, le maxillaire
supérieur ; l'autre est mobile la mandibule. [16]
- La dent
La dent est un organe minéralisé implanté
dans le maxillaire, dont la partie visible émerge de l'os. [15]
Les dents ont une grande importance dans la préhension, la
mastication, c'est le premier stade de la digestion. Elles participent
également à l'aspect du visage de tout le monde. Une dent est
composée de deux parties :
· la couronne dentaire : la partie de la dent que l'on
voit dans la bouche ;
· la racine : partie enfouie dans l'os de la
mâchoire et recouverte par la gencive.
La jonction entre ces deux parties s'appelle le
collet. Nous avons dans la mâchoire 20 dents de lait (dents
lactéales) et plus tard à l'âge adulte ces dents de lait
sont remplacées par les dents définitives au nombre de 32 dont 4
dents de sagesse qui tendent d'ailleurs à disparaitre. Une dent est
constituée de tissus durs :
· l'émail qui entoure la couronne dentaire
est composé de cristaux durs et transparents imbriqués les uns
dans les autres (cristaux d'hydroxyapatite ) ;
· la dentine, sous l'émail, qui est
composée d'une phase minérale (même cristaux
d'hydroxyapatite que l'émail) et d'une phase organique beaucoup moins
importante composée d'une matrice riche en fibres collagènes.
Le rapport entre ces deux composantes est environ de
2/3-1/3.
La pulpe, elle, est considérée comme le
coeur de la dent. Elle est constituée en son centre par un tissu
conjonctif et autour de cette pulpe des cellules appelées odontoblastes.
Cette pulpe est traversée par des veines, le point le plus sensible de
la dent de par le passage des nerfs. [17]
- La carie dentaire
La carie dentaire est une maladie infectieuse, transmissible
post-éruptive des tissus durs de la dent (émail, dentine et
cément). [18] Selon l'OMS, la carie dentaire est
définie comme « un processus pathologique localisé d'origine
externe, apparaissant après l'éruption des dents sur l'arcade,
qui s'accompagne d'un ramollissement du tissu dur de la dent et qui
évolue vers la formation d'une cavité».
Elle atteint aussi bien les dents permanentes que les dents
temporaires. Cependant, l'enfant, de par l'immaturité de ses structures
dentaires avec un émail peu minéralisé, une dentine
poreuse avec de nombreuses tuiles et une pulpe volumineuse, est un sujet
très sensible à l'attaque carieuse. Les changements des habitudes
alimentaires avec l'introduction de plus en plus fréquente et
précoce d'une alimentation riche en hydrate de carbone et surtout la
multiplication de ces prises alimentaires (grignotage) vont entrainer des
formes cliniques particulières de la carie dentaire chez l'enfant (carie
précoces de l'enfance). Ces caries peuvent avoir des conséquences
désastreuses sur son développement et sur sa santé en
général. [19]
Selon l'ECMS, la carie dentaire est une maladie des tissus
durs de la dent qui évolue vers l'intérieur en formant une
cavité et entrainant la destruction localisée et progressive de
l'émail, c'est-à-dire la première couche externe de la
dent, puis de la dentine, située sous l'émail. Lorsqu'elle est
profonde, elle peut atteindre la pulpe dentaire, où se trouve le nerf et
les vaisseaux sanguins. [20]
· Les
différentes classes de carie dentaire(CD)
La connaissance et la gestion de la maladie carieuse ont
considérablement évolué depuis l'ère de Black. Il
est aujourd'hui possible de guérir les lésions carieuses par des
procédés non invasifs en évitant ainsi les restaurations.
Lorsque cela n'est plus possible, il faudrait réaliser des interventions
opératoires minimales limitant la taille des restaurations. Black classe
les lésions carieuses comme suit:
ü Classe I : cavité siégeant dans les
dépressions anatomiques de la dent, sillons, puits
ü Classe II : cavité proximale des molaires et
prémolaires
ü Classe III : cavité proximale des incisives et
des canines n'intéressant pas l'angle incisif.
ü Classe IV : cavité proximale des incisives et
canines avec disparition d'un angle
ü Classe V : cavité intéressant les
tiers gingivaux vestibulaires ou linguaux de toutes les dents.
[21]
2.2.2 - Etude
épidémiologique
2.2.2.1- Les cibles de la carie
dentaire
La carie dentaire étant une maladie des parties
dures de la dent, toute personne possédant une dent dans la bouche est
susceptible de développer une carie dentaire. Donc la carie peut
survenir aussi bien chez le nourrisson dès l'apparition de ses
premières dents que chez l'adulte jeune et la personne
âgée, sans distinction de sexe. [5,22]
2.2.2.2- Etiopathogénie
Il est actuellement clair que la CD est une maladie
infectieuse. Cependant c'est un phénomène complexe, d'origine
multifactorielle qui résulte d'un processus dynamique et qui entraine
une déminéralisation des tissus durs de la dent, allant d'une
simple perte de minéraux à une destruction complète de la
dent. [23]
Selon Keyes, il existe quatre facteurs qui entrent en jeu dans
l'apparition de la lésion carieuse :
ü une microflore buccale spécifique,
ü un hôte susceptible,
ü une alimentation contenant les hydrates de carbone
fermentescible,
ü le temps durant lequel ces trois facteurs interagissent
pour provoquer la baisse du pH. (voir annexe I).
La CD ne se manifeste que quand ces quatre facteurs
sont réunis et peut être inactivée par l'absence d'un
d'entre eux. Plus récemment d'autres facteurs tels que les facteurs
génétiques, comportementaux et environnementaux, influenceraient
le développement de la CD. [24]
a) Les bactéries
cariogènes
Les principaux groupes de bactéries impliqués dans
la physiopathologie de la carie dentaire sont les streptocoques mutans
(SM), les streptococcus mutans (sérotypes c, e, f) et les
streptococcus sobrinus (sérotype d et g), ainsi que les
lactobacilles.
- Les streptocoques mutans
Les streptocoques oraux font partie de la flore commensale de
la cavité buccale et du tractus respiratoire chez l'homme et l'animal.
Ils représenteraient à eux seuls plus de 20% de la flore buccale
et jouent un rôle important dans la formation de la plaque dentaire.
S. mutans et S.sobrinus sont impliqués dans l'étiologie
de la carie dentaire. [25] Ces microorganismes sont capables
d'adhérer aux cellules épithéliales de l'hôte et
colonisent donc les muqueuses. Du fait de leur présence dans la flore
microbienne commensale, ils jouent un rôle non négligeable dans
l'équilibre écologique de cette flore et dans l'acquisition de
l'immunité naturelle non spécifique. Dans certaines
circonstances, ces microorganismes commensaux deviennent pathogènes
opportunistes et peuvent être responsable d'infections, notamment de
septicémies et d'endocardites. Les streptocoques mutans
produisent de petites chaines d'acide lactique qui dissolvent les tissus durs,
ainsi que les polysaccharides extra-cellulaires qui améliorent leur
adhérence aux surfaces dentaires et accélèrent la
formation du biofilm. Cette bactérie peut donc survivre à un pH
acide, ainsi un environnement riche en glucides est propice à sa
prolifération.
- Les lactobacilles
Les bactéries du genre Lactobacillus appartiennent
à la flore normale de la cavité buccale. Elles apparaissent au
cours de la première année de la vie de l'enfant avec les
premières dents et sont alors retrouvées au niveau de la salive,
de la surface de la langue, de la plaque dentaire et des dents. Dans la salive,
leur présence est d'autant plus fréquente que l'âge des
sujets augmente. Au niveau de la plaque dentaire, les auteurs s'accordent
à constater une augmentation de leur taux préalablement à
l'établissement d'une lésion carieuse; ce taux passe de 1%
à 4 à 5% [26].
Ces bactéries sont impliquées dans le processus
carieux, et plus particulièrement dans la progression de la
lésion de la dentine. Il semble que l'adhérence des lactobacilles
à la dentine soit favorisée par leur affinité pour la
matrice collagénique rendue accessible par la
déminéralisation.
b) La susceptibilité de
l'hôte
- Le rôle de la salive
La salive est le principal système de défense
contre les facteurs de virulence des bactéries cariogènes. Toutes
les fonctions salivaires sont impliquées dans le maintien de la
santé orale et dentaire. [27] L'équilibre entre
la déminéralisation et la reminéralisation est
continuellement affecté par la virulence des bactéries et le
système de défense de l'hôte. La salive est
constituée principalement d'eau, d'électrolytes, de
protéines et de glycoprotéines. Elle protège les dents
contre la carie dentaire en agissant de quatre façons :
ü par son flux (sa clairance), elle dilue, décompose
et élimine les débris alimentaires vers le tube digestif,
ü son pouvoir tampon neutralise l'acide produit par les
bactéries de la plaque,
ü elle possède des propriétés
antibactériennes grâce aux immunoglobulines
sécrétrices (IgAs), lysozymes, catalases, lactoperoxydases et
autres enzymes qu'elle contient,
ü sa saturation élevée en ions phosphate,
calcium et fluor, intervient dans l'équilibre entre la
déminéralisation et la reminéralisation de
l'émail.
- Les dents
Chez l'enfant en particulier, la dent en éruption est
encore immature, car la calcification est incomplète. L'émail est
alors perméable et plus vulnérable à la dissolution par
l'acide. Avec la maturation, au contact de la salive et des nutriments,
l'émail incorpore des ions phosphate, calcium et fluor dans les cristaux
d'hydroxyapatites. Avec le temps, la porosité et la
perméabilité seront ainsi fortement réduites. Ainsi
l'exposition au fluor durant l'enfance sera également un facteur
à prendre en considération. Les dents ayant reçu un apport
en fluor, de façon interne, lors de leur formation par administration de
comprimés de fluor, de sel de table fluoré et, de façon
externe, sous forme de dentifrices, gels et bains de bouche à haute
teneur en fluor, sont beaucoup plus résistantes vis-à-vis de
l'attaque carieuse. Le fluoroapatite ainsi élaboré résiste
mieux à la déminéralisation acide que l'hydroxyapatite
[28].
Certains défauts anatomiques de la dent, comme les
puits, sillons et fissures, ou les anomalies telles que les hypoplasies
amélaires, constituent des zones de vulnérabilité à
la carie. La présence de malpositions dentaires, ou le port
d'appareillages orthodontiques, en favorisant l'accumulation de la plaque
dentaire, et en rendant le brossage plus difficile, augmentent grandement le
risque carieux.
c) Les glucides fermentescibles
Les glucides ont un rôle important dans le
développement des caries. La petite taille des molécules de sucre
permet à la plaque de les métaboliser rapidement et efficacement.
Saccharose, glucose et fructose sont les trois types les plus
fréquemment rencontrés et considérés comme
très actifs.
Les glucides n'ont pas tous le même pouvoir
cariogène. Les sucres extrinsèques, c'est-à-dire
ajoutés, ont des propriétés cariogènes beaucoup
plus importantes que les sucres intrinsèques qui se trouvent de
façon naturelle dans la structure cellulaire de l'aliment. A noter
également que certains aliments salés contiennent des sucres
« cachés », notamment les chips et les gâteaux
salés. La concentration en glucides a également une influence.
Beaucoup d'aliments contiennent plus de 10% d'hydrates de carbone
fermentescibles, et cela suffit à créer des conditions
cariogènes. [29]
d) Les autres facteurs de risque
Le risque carieux varie avec l'âge et le temps : les
facteurs de risque carieux sont multiples et évoluent au cours de la
vie. De nombreuses études ont confirmé l'existence d'une
interaction entre les facteurs biologiques et les facteurs
socioéconomiques, culturels, comportementaux, et environnementaux
[30,31].Schéma récapitulatif des
différents facteurs étiologiques de la carie dentaire
(voir annexe II)
2.2.2.3- Le traitement de la carie
dentaire
- Traitement préventif
Comme les facteurs prépondérants à la
formation des CD sont l'alimentation et l'hygiène, les moyens de
prévention efficaces pour lutter contre la carie se présentent
comme suit :
§ Adopter une alimentation équilibrée surtout
en ce qui concerne les sucreries ;
§ Se brosser régulièrement et minutieusement
les dents après chaque repas (ou au moins 3 fois par jour) surtout
après la prise de granules, de pastilles et de sirops, notamment le soir
avant le coucher (en cas de prise de granules homéopathiques, espacer le
brossage de 30 minutes). Ce geste empêche la formation de la plaque
dentaire et contribue également à son
élimination ;
§ Commencer à nettoyer les dents de l'enfant
dès l'apparition de la première dent ;
§ Pour le brossage, utiliser une brosse à dents
souple et un dentifrice fluoré contenant un antiseptique en cas de
problèmes de gencives ; en plus de la brosse à dent,
l'utilisation de fils dentaire ou de soie dentaire est efficace car cela permet
de parfaire le brossage en atteignant les espaces inter-dentaires et terminer
par un rinçage soigneux.
Notons que chez les enfants de moins de 6 ans, la teneur en fluor
du dentifrice doit être adaptée à l'âge
(inférieur ou égal à 500 ppm pour les enfants entre 0 et 3
ans, 500 ppm entre 3 et 6 ans) et le brossage des dents doit être
réalisé par un adulte pour les enfants de moins de 3 ans puis
supervisé entre 3 à 6 ans ;
§ Respecter le temps de brossage de 3 minutes,
nécessaire à l'efficacité du nettoyage ainsi qu'à
celle des réactifs contenus dans le dentifrice ;
§ Renouveler sa brosse à dents tous les 3 mois ou
plus souvent si elle est abîmée ;
§ Prévoir une visite chez le chirurgien-dentiste une
fois par an afin de contrôler la denture et d'effectuer un
détartrage ;
§ Ne pas effectuer quotidiennement des bains de bouche
antiseptiques sur une longue période. En revanche les solutions
dentaires fluorées peuvent être utilisées au long
cours ;
§ Eviter de casser les objets durs avec les dents ;
§ Avoir une surveillance régulière de la
dentition surtout chez les enfants en se faisant consulter par le dentiste une
fois tous les six mois;
§ Somme toute, la prévention de la carie dentaire
est avant tout individuelle. Il revient alors à chaque écolier
de veiller à son alimentation et d'avoir une fréquence bi ou tri
quotidienne du brossage des dents [3,32,33,34].
2.2.2.4- Les complications de la carie
dentaire
Une mauvaise santé bucco-dentaire peut avoir des
répercussions importantes sur l'état de santé
général et sur la qualité de la vie.
La carie, en tant que processus de destruction des tissus
dentaires, peut avoir des conséquences et des complications diverses :
douleur, perte de dents, avec pour conséquences possibles des troubles
de l'occlusion chez l'enfant et des conséquences nutritionnelles,
esthétiques, sociales chez l'adulte et la personne âgée.
Le processus infectieux responsable de la carie peut
avoir des complications infectieuses locales (abcès et phlegmon,
sinusite maxillaire...). Les foyers infectieux dentaires ont aussi des
complications à distance, par passage des bactéries dans la
circulation sanguine.
Dans les cas plus graves, l'infection peut toucher le coeur et
provoquer une endocardite, c'est-à-dire une inflammation de l'endocarde,
l'enveloppe la plus interne du coeur. L'infection peut aussi migrer vers les
articulations, les sinus ou encore le cerveau. Une dent mal soignée peut
ainsi entraîner des complications très graves. La mortalité
associée aux abcès cérébraux d'origine dentaire est
de 10 %. [35]
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