3.5. Histoire naturelle de l'infection à VIH
? Primo- infection :
Le premier contact avec le virus est dans 50-90% de cas
uniquement muet cliniquement mais parfois symptomatique. Le plus souvent alors
le tableau clinique
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est celui d'une mononucléose infectieuse. Parfois
isolés ou associés à ces signes surviennent des troubles
neurologiques (encéphalite aiguë avec signes psychiatriques,
myélite aiguë, méningite lymphocytaire). Ces signes sont
spontanément résolutifs et les premiers anticorps apparaissent
habituellement dans 3-6 semaines.
Cependant, il semble que d'autres possibilités existent
: séroconversion tardive authentique mais exceptionnelle,
séronégativation chez des sujets ayant réussi à se
débarrasser du virus.
? Stade asymptomatique : pouvant durer
plusieurs années
- Immunodépression mineure : elle peut
apparaître après une durée d'évolution
habituellement supérieure à 3 ans, des manifestations traduisant
une immunodépression mineure, les infections survenant à ce stade
sont en règle dues à des agents pathogènes agressifs.
- Immunodépression majeure :
l'évolution de l'immunodépression mineure se fait soit vers la
stabilisation soit vers l'aggravation du déficit immunitaire avec
apparition d'infections opportunistes. Ce stade peut apparaître
d'emblée sans passage clinique par l'immunodéficience mineure. La
durée moyenne d'incubation de ce stade a été
évaluée à 10 ans. La plupart de ces infections
correspondent à la réactivation d'une infection antérieure
jusque là contrôlée par les défenses
immunitaires.
? Définition du Sida :
Il existe une définition clinique dite de Bangui qui a
été élaborée en 1986. Une définition commune
pour les pays du Nord et du Sud existe depuis 1988.
- Définition clinique du SIDA en
Afrique Bangui
A. Critères majeurs :
Amaigrissement >10%
Diarrhée >1 mois
Fièvre >1 mois (continue ou intermittente)
B. Critères mineurs :
Toux >1 mois
Dermatite prurigineuse généralisée
Zona récidivant
Candidose oro- pharyngée
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Herpes virose chronique
Lympho- adénopathie généralisée
C. Critères d'exclusion Cancer
Malnutrition sévère Autres étiologies
D. La présence :
- d'au moins 2 critères mineurs
- d'au moins 1 critère majeur permet
de poser le diagnostic du sida ; de même que la présence
- d'un sarcome de Kaposi agressif ou d'une
méningite à Cryptocoque prouvée. 3.6. Aspects
cliniques du Sida avéré
? Signes généraux :
La diarrhée chronique : elle s'observe dans
40-90% de cas d'allure chronique, intermittente, récidivante. Elle
survient avec des épisodes de quelques jours à plusieurs
semaines.
Fièvre : elle révèle le sida
chez 66% de patients d'allure banale et transitoire. Elle devient
récidivante, chronique et préoccupante. Elle est quelques fois le
symptôme d'une infection opportuniste que le clinicien doit rechercher et
traiter. Le paludisme est le plus souvent suspecté et traité.
Amaigrissement : dans 70-100% de cas il évoque
le SIDA. La perte de poids atteint et dépasse 10% de poids corporels.
Cet amaigrissement est lent et progressif. Le malade meurt dans un état
de cachexie extrême lorsque la maladie évolue plusieurs mois.
? Signes cutanéo-muqueux :
Prurigo : cette dermatose se voit chez plus de 20% de
malades associée à un amaigrissement de cause inconnue, elle
revêt les caractéristiques spécifiques considérables
de l'infection VIH. Le prurigo apparaît au début sous forme d'une
éruption papuleuse prurigineuse généralisée ; le
prurit étant intense, le patient se gratte et rompt les papules,
celles-ci laissent sourdre un liquide. En guérissant, les cicatrices
deviennent hyper pigmentées et tachent la peau.
Les cheveux : modifications des cheveux. Une
alopécie diffuse à prédominance temporale est
fréquente. La chevelure prend un aspect soyeux.
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Allergie et sida : l'allergie aux médicaments
est fréquente chez les sidéens que dans la population
générale. Les manifestations cutanées sont du simple
érythème prurigineux au syndrome de Lyell : mycoses
cutanéo-muqueuses, candidose orale qui siège habituellement
à la langue réalisant une langue blanche, une langue
érythémateuse ou une langue noire.
? Virose cutanéo-muqueuse
- Herpes chronique cutanéo-muqueux
péri- oral ou péri- anal réalisant une
ulcération extensive, superficielle, diffuse au bord nettement
limité.
- Le zona est également
fréquent, il se caractérise par l'atteinte multi
métamérique, l'abondance des lésions et le
caractère nécrotique, la fréquence des récidives,
caractère non retrouvé chez l'immunocompétent.
- Le sarcome de Kaposi : il se
présente sur la peau et les muqueuses sous forme des lésions
papuleuses violines d'aspect vasculaire à nombre limité ou au
contraire diffuse s'associant volontiers à un oedème local.
? Signes digestifs
- Signes oesophagiens (dysphagie et douleur
rétro- sternale). Ils sont associés à une candidose
orale.
- Diarrhée : la diarrhée au
long court est un signe fréquent du sida : l'examen des selles peut
mettre en évidence des Cryptosporidium isospora mais le VIH peut lui
seul en être responsable. Au cours de la colite à CMV reconnue par
la coloscopie, les douleurs abdominales sont le plus souvent au premier plan
que la diarrhée.
? Signes respiratoires :
La toux chronique sans étiologie retrouvée est
fréquente mais implique une recherche approfondie. La radiographie
permet d'identifier :
- Le plus fréquemment une pneumopathie
systématisée de type Pneumonie franche lobaire aiguë due aux
pneumocoques.
- Ou une pneumopathie mal
systématisée correspondant à une tuberculose ou
évoquant l'aspect de sarcome de Kaposi.
- Plus rarement, il s'agit d'une pneumopathie
interstitielle pouvant correspondre à une pneumocystose, à une
toxoplasmose,...
? Signes neurologiques :
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Déficit localisé, crise de convulsion
localisée ou généralisée évoque une
toxoplasmose cérébrale. La cryptococcose
neuro-méningée se traduit par des signes neurologiques, faire
l'examen du LCR à l'ancre de chine qui visualisera les germes sous forme
des levures encapsulées mais parfois dépourvues de capsule.
? Adénopathies :
Elles sont banales dans le cadre du syndrome lympho-
adénopathique chronique. Ce n'est que lorsque le ganglion devient
différent des autres, soit douloureux soit dur, soit ramolli que la
ponction ou la biopsie mettent en évidence soit un lymphome malin, une
tuberculose, une mycobactériose atypique, un sarcome.
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