ANNEXES 1 : FICHE DE COLLECTE DES DONNEES
N° :
Section1 : Identification du patient,
caractéristiques Socioprofessionnelles
1. Catégorie du patient : MNS MS PS
2. Type de diabète : 1 2 Hypertendu
3. Age : 20-40 40-60 60-80 (ans)
4. Sexe : Masculin Féminin
5. Quel est votre statut matrimonial : Marié
Célibataire Veuf (veuve)
6. Quelle est votre profession :
7. Quartier de résidence : .
Section 2
: Etat physique et profil pathologique des patients
8. Poids : kg
9. Tension artérielle (TA) : / .mmHg
10. Depuis combien de temps êtes- vous diabétique
ou hypertendu ? (Jr/Sem./Ms/A.)
11. Avez- vous des membres de familles qui souffrent ou ont
souffert d'une maladie
chronique?
a. Diabète
b. Hypertension artérielle
c. Les deux
d. Autres précisés
Mémoire de Master en Biologie Clinique
rédigé par: MIMBOE BILONGO CELINE SYLVIE
Page ii
Filtration glomérulaire chez des patients
diabétiques et/ou hypertendus suivis à l'Hôpital de
district de la Cité Verte:
dosages de la créatinémie,
protéinurie et urémie
12. Suivez-vous un traitement : oui non
13. Ancienneté du traitement (temps) : (Jr/Sem./Ms/A.)
14. Dans quelle structure sanitaire votre pathologie a
été dépistée :
a) Dans un hôpital de district
b) Dans une clinique
c) Dans un hôpital général
d) Autres précisés
15. Quelle est votre fréquence de suivis ?
a) Une fois/ mois
b) Une fois tous les deux mois
c) Une fois tous les trois mois
16. Présence des complications :
a) Néphropathie
b) Neuropathie
c) rétinopathie
d) Autres précisés
17. Suivez-vous un régime diététique : oui
non
Si oui lequel ?
Section 3 : Evaluation de
l'observance managériale
- Sur le plan alimentaire
18. Le personnel en charge de votre alimentation vous donne-t-il
des conseils alimentaire
et nutritionnel ?
Mémoire rédigé par:
MIMBOE BILONGO CELINE SYLVIE Page
iii
Filtration glomérulaire chez des patients
diabétiques et/ou hypertendus suivis à l'Hôpital de
district de la Cité Verte:
dosages de la créatinémie,
protéinurie et urémie
a) Jamais
b) Parfois
c) Toujours
19. Vous a-t-il demandez de vous abstenir de certains
aliments? oui non
Lesquels
20. Suivez-vous un régime alimentaire particulier
hormis celui prescrit par le diététicien ?
Oui non
Si oui lequel ?
21. Rencontrez-vous des difficultés liés au
régime alimentaire ? oui non
22. Si oui ces difficultés sont-elles liées
à la quantité d'aliments
consommés ?
- Fréquences de consommations
alimentaires
23. Quelles sont vos habitudes alimentaires ?
24. Quels types d'aliments consommez-vous de
préférence lors de vos repas ?
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