RESUME
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La tuberculose constitue encore de nos jours un
problème de santé publique. Le tiers de la population mondiale
est atteint, huit millions d individus développent la tuberculose tous
les ans. Deux à trois millions de patients décèdent de la
tuberculose chaque année [1, 2].
Malgré les efforts de la lutte anti-tuberculeuse
à l échelle mondiale, l incidence de la tuberculose est en
progression constante surtout dans les pays en voie de développement
mais également dans certains pays développés. Cette
progression est en rapport avec l augmentation de la pauvreté dans le
monde et l émergence de l infection HIV [2].
En Tunisie, grâce à l application rigoureuse d un
Programme National de Lutte antituberculeuse, l incidence de la tuberculose a
progressivement diminué depuis les années 1950 et actuellement la
prévalence est de l ordre 20 pour 100.000 habitants
[3].
Toutefois certaines formes graves de la maladie persistent
(miliaires tuberculeuses, méningites tuberculeuse, pneumothorax
tuberculeux, mal de Pott etc.).
Le pneumothorax tuberculeux (PT) complique le plus souvent une
tuberculose pulmonaire cavitaire mais certaines formes peuvent être
observées au cours des miliaires ou sur des séquelles fibreuses
tardives [4]. Il peut être grave mettant en jeu dans l
immédiat le pronostic vital du patient ( insuffisance respiratoire
aiguë) et occasionner à long terme un handicap respiratoire
(séquelles pleurales).
Cette affection pose aux pneumologues des problèmes d
ordre
diagnostique et surtout thérapeutique.
Notre travail consiste en une étude
rétrospective des cas de pneumothorax tuberculeux colligés dans
le service de pneumologie sur une période de 19 ans (1985 à
2004).
Le but de notre travail est de :
Décrire les aspects épidémiologiques,
cliniques et radiologiques des pneumothorax tuberculeux.
Discuter les moyens diagnostiques, les méthodes
thérapeutiques et les
aspects évolutifs de la maladie.
Notre travail comprend :
* Un premier chapitre résultats qui comportera :
- Une première partie descriptive où seront
détaillées quelques observations choisies parce qu elles
illustrent les différentes présentations radio-cliniques, les
difficultés diagnostiques et/ou thérapeutiques.
- Une deuxième partie synthétique où seront
présentés les résultats
globaux des différentes données recueillies
à partir des observations.
* Un chapitre de discussion où nos résultats seront
commentés et comparés
avec les données de la littérature.
MATERIELS ET METHODE
I.
Type d étude :
Notre travail consiste en une étude
rétrospective des cas de pneumothorax tuberculeux hospitalisés
dans le service de pneumologie et allergologie du C.H.U. Farhat Hached de
Sousse durant la période allant de Janvier 1985 à Mars 2004 (soit
19 ans).
II.
Population à l étude :
Nous avons inclus dans notre étude tous les cas de
pneumothorax ou de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse a
été prouvée par :
- Soit l association à une tuberculose pulmonaire
confirmée bactériologiquement (bacilloscopie positive et/ou
culture positive) ou histologiquement (examen anatomo-pathologique de la
pièce d exérèse pulmonaire).
- Ou l association à une tuberculose pleurale
confirmée bactériologiquement (isolement du BK dans le liquide
pleural) ou histologiquement (examen anatomo-pathologique de la pièce de
décortication).
Nous avons exclu les cas de pneumothorax ou de
pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse n a pu être prouvée au
moment du diagnostic ou au cours de l évolution.
III. Recueil des données :
A partir des observations médicales des dossiers retenus ,
nous avons recueilli les données concernant :
-Les caractéristiques épidémiologiques (
Age, sexe, habitudes de vie, origine, niveau socio-économique et
profession des patients ).
-Les antécédents personnels de tuberculose, la
notion de contage tuberculeux,
l existence ou non de tares (diabète,
immunodépression .etc.).
-Les manifestations cliniques.
-Les données radiologiques.
-Les examens complémentaires ayant permis de confirmer
l étiologie tuberculeuse (recherche de BK dans les crachats, dans le
liquide d aspiration bronchique ou dans le liquide pleural, examen
anatomo-pathologique de la pièce opératoire).
-Les modalités thérapeutiques (le protocole de
chimiothérapie antituberculeuse et le traitement local du pneumothorax
ou du pyopneumothorax).
-Les aspects évolutifs ( durée d hospitalisation,
les complications immédiates et tardives).
OBSERVATION N° 1
Monsieur A. Adnène, âgé de 23 ans a
été transféré du service de réanimation de
Gafsa en mai 2000 pour complément de prise en charge d un
pyopneumothorax. C est un étudiant sans antécédents
pathologiques particuliers, non fumeur, qui présentait depuis environ 4
mois une altération progressive de l état général
avec amaigrissement chiffré à 8 kg, des épisodes de
fièvre avec sueurs nocturnes et une toux sèche.
Le 4 avril 2000, le patient a présenté une
douleur thoracique aiguë intense associée à une
dyspnée l ayant amené à consulter aux urgences à
Gafsa. Une radiographie thoracique (Figure1-a) a révélé un
hydropneumothorax gauche compressif. Le patient fût hospitalisé en
réanimation. L examen à l admission a révélé
des signes de détresse respiratoire aiguë modérée
avec polypnée à
30 c/mn, des signes de lutte respiratoires et une cyanose des
extrémités. Le patient était conscient, cachectique (BMI :
14,5 kg/m2), fébrile à 39,5 °C et
présentait des signes de déshydratation. La saturation en
oxygène du sang artériel à l air ambiant était
à 80 %.
Un drainage thoracique fût réalisé en
urgence au niveau du 3ème espace intercostal (EIC) sur la
ligne médio-claviculaire.
Le drain avait ramené initialement 950 cc de liquide
franchement purulent ( 700 éléments/ mm3 dont 95 % de PNN).
Le bilan initial a montré une hyperleucocytose à
18000 éléments/mm3. L IDR à la tuberculine était
positive à 10 mm . Les recherches de BK dans les crachats et le liquide
pleural étaient négatives.
Malgré une antibiothérapie à base de
Claforan et Amiklin puis Fortum et Amiklin, la mise en place d un
2ème drain axillaire avec lavage pleural quotidien, le
patient persistait fébrile avec persistance d un pyopneumothorax.
Une chimiothérapie anti-tuberculeuse a
été alors mise en route sans preuve bactériologique.
A J20 de drainage, le patient fût
transféré à notre service pour complément de prise
en charge. L examen à l admission a trouvé un patient cachectique
(poids : 47 kg ) subfébrile à 37,8°C. L examen thoracique a
révélé une matité de la base gauche. La
radiographie thoracique (Figure1-b) a montré une image mixte avec un
niveau hydro-aérique horizontal se projetant au niveau de la
moitié de l hémithorax gauche. Il n existait pas de
lésions parenchymateuses en faveur d une tuberculose
évolutive.
De nouveau, un drainage thoracique axillaire gauche a
été réalisé ramenant au début entre 300 et
500 cc de liquide purulent par jour avec un bullage continu. Le traitement
anti-tuberculeux a été poursuivi malgré un nouveau bilan
de tuberculose négatif (recherches de BK dans les crachats, dans le
liquide bronchique et dans le liquide pleural négatives à l
examen direct)
L évolution était marquée par l
apparition d une surinfection pleurale à bacille pyocyanique ayant
nécessité la mise du patient sous Tiénam et Ciflox.
L amélioration clinique a été obtenue de
façon très progressive avec tarissement de l épanchement
liquidien après 35 jours de drainage.
L amélioration radiologique est incomplète avec
persistance d un décollement pleural périphérique.
Le patient a été mis sortant après 9
semaines d hospitalisation sous traitement antituberculeux (Isoniazide,
Rifampicine et Pyrazinamide). La streptomycine avait été
arrêtée au bout de 2 mois.
Evolution ultérieure :
Réhospitalisation en Juillet 2000 (3 mois de traitement
antituberculeux) :
- Poids stable.
- Fistule cutanée ( isolement de pseudomonas
aéruginosa). - Aggravation de l épanchement liquidien
(Figure1-c).
- Cultures de BK pour tous prélèvements
négatives.
- Conduite à tenir :
* Nouveau drainage thoracique (évacuation de 1000 ml de
liquide purulent puis 100 à 150 ml/ jour), drain maintenu pendant 20
jours.
* Antibiothérapie par Ciflox et Amiklin.
* Poursuite du traitement antituberculeux.
- Evolution : amélioration clinique et radiologique.
- Sortie après 38 jours sous Isoniazide et Rifadine.
Septembre 2000 : Nouvelle hospitalisation :
- Prise de 5 Kg, douleur thoracique résiduelle.
- Radiographie : Légère aggravation de l
épanchement liquidien.
- Scanner thoracique : épanchement pleural liquidien de
grande abondance avec collapsus du poumon adjacent (Figure1-d).
- Sérologie HIV négative.
-Sortant sous traitement anti-tuberculeux avec programmation d
une décortication.
Décembre 2000 (8 mois de traitement anti-tuberculeux) : -
Nette amélioration clinique (prise de 15 kg en 8 mois).
- Cicatrisation des orifices de drainage.
- Epaississement pleural important à la radiographie du
thorax (Figure1-e).
- Arrêt du traitement anti-tuberculeux , le patient
fût confié au chirurgien pour décortication.
Février 2001 :
- Décortication avec bonne expansion du poumon gauche.
- L examen anatomo-pathologique de la pièce de
décortication a mis en évidence une inflammation chronique
granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire au niveau
de la plèvre pariétale.
Le contrôle radiologique à distance de l
intervention a montré la persistance d un épaississement pleural
périphérique avec un retentissement fonctionnel respiratoire
modéré ( Capacité vitale à 65 % de la valeur
théorique).
Figure 1-a : Hyperclarté de tout l
hémithorax gauche dépourvue de vascularisation refoulant le
médiastin à droite ;
Comblement du cul de sac gauche :
Hydropneumothorax gauche.
Fig.1-b: Persistance de l épanchement Fig.1-c:
Aggravation de l épanchement
pleural mixte avec un niveau hydroaérique
liquidien ( 3 mois de traitement anti- ( J 20 de drainage thoracique).
tuberculeux).
Fig.1-d:Tomodensitométrie thoracique : Fig.1-e:
Pachypleurite importante gauche
Epanchement pleural liquidien de grande ( 2 mois avant la
décortication pleurale).
abondance avec collapsus du poumon
adjacent.
OBSERVATION N° 2
Monsieur B. Abdallah âgé de 56 ans originaire de
Kairouan a été admis en pneumologie en Mars 2002 pour toux
productive et altération récente de l'état
général.
C est un maçon qui a comme antécédents :
-Il aurait été traité pour tuberculose
pulmonaire en 1961.
-Hospitalisé à 3 reprises à l hôpital
régional de Kairouan ces dernières années pour
surinfections bronchiques.
-Psoriasis depuis 10 ans.
L histoire de sa maladie remonte à un mois
marquée par l installation d une toux ramenant une expectation
muco-purulente , fièvre et sueurs nocturnes et une altération de
l état général avec amaigrissement non chiffré.
L examen physique a trouvé un patient fébrile
à 38,5°C, maigre ( BMI : 20,4 kg/m2), polypneique avec
une FR à 24 c/mn et une submatité de la base pulmonaire droite
surmontée de quelques râles crépitants.
La radiographie du thorax (Figure 2) a montré des
opacités nodulaires au niveau de l apex pulmonaire gauche avec une image
d un niveau hydroaérique séparant une opacité basale
périphérique et une hyperclarté localisée
évoquant un hydropneumothorax cloisonné. Par ailleurs il existe
un épaississement pleural droit calcifié.
A la biologie on a trouvé un syndrome inflammatoire
avec une VS à 76 mm à la première heure et une
hyperleucocytose à 17600 E / mm3.
Le bilan de tuberculose a montré une IDR à la
tuberculine négative et les recherches de BK dans les crachats
étaient positives à l examen direct.
La ponction pleurale a été blanche et l
échographie thoracique a confirmé la présence d un
important épaississement pleural prédominant dans les
régions basales avec présence d une poche aérique au sein
de laquelle, il existe un contenu échogène non ponctionnable.
Le patient a été mis sous traitement
antituberculeux quadruple et kinésithérapie respiratoire.
L évolution a été marquée par l
apyrexie à J7 de traitement, l amélioration de l état
général a été plus progressive et l aspect
radiologique à la sortie (J20) était stable.
Le contrôle à 2 mois du traitement
anti-tuberculeux a trouvé un gain de poids de 5 Kg; Les bacilloscopies
étaient négatives ; La culture de BK était positive et l
antibiogramme a confirmé la sensibilité de la souche aux
antituberculeux.
L évolution ultérieure a été
marquée par une amélioration clinique, une négativation
des cultures à 4 mois et une stabilité des lésions
radiologiques malgré plusieurs séances de
kinésithérapie respiratoire.
Figure 2 : Niveau hydroaérique séparant une
opacité basale périphérique et une hyperclarté
localisée évoquant un hydropneumothorax cloisonné. Noter l
épaississement pleural droit calcifié.
OBSERVATION N° 3
Monsieur K. Abdelnafaa, âgé de 38 ans originaire
de Sousse a été hospitalisé en pneumologie en Mars 2004
pour douleur thoracique droite et dyspnée.
C est un fonctionnaire, fumeur à 11
paquets-années sans antécédents médicaux
particuliers.
L histoire de sa maladie remonte à quelques heures
avant son admission marquée par l installation brutale d une douleur
thoracique droite avec dyspnée de repos amenant le patient à
consulter aux urgences. Par ailleurs l interrogatoire a
révélé la présence d une toux sèche
traînante depuis 6 mois, une dyspnée d effort d aggravation
progressive associées à un amaigrissement non chiffré et
une fièvre et des sueurs nocturnes.
L examen physique à l admission a trouvé un
patient fébrile à 39,2 °C, maigre ( BMI : 21,3
kg/m2 ) avec un faciès infecté. Le patient
était polypneique avec une FR à 26 c/mn, tirage intercostal et un
syndrome d épanchement pleural gazeux droit.
La radiographie thoracique ( Figure 3-a ) a montré la
présence d une hyperclarté périphérique droite
dépourvue de trame vasculaire avec un émoussement du cul de sac
costo-diaphragmatique en faveur d un hydropneumothorax droit, le
décollement pleural était total et incomplet. Il existait par
ailleurs des lésions parenchymateuses avec multiples nodules au niveau
du tiers supérieur du poumon droit et en axillaire gauche et une
opacité excavée avec niveau hydroaérique en paracardiaque
droit.
Un drainage thoracique axillaire droit a été
réalisé en urgence mis sous aspiration continue à -30 cm
H2O.
Une antibiothérapie non spécifique à base d
amoxicilline à 3g/j a été mise en route, ainsi qu une
oxygénothérapie à 4 l/mn.
Le bilan réalisé initialement a montré:
-Une anémie à 8,5 g/100 ml hypochrome
microcytaire.
-Une VS accélérée à 84 mm à la
première heure.
-L IDR à la tuberculine était négative.
-Les trois premières recherches de BK dans les crachats
étaient négatives. L évolution initiale a
été marquée par :
-La persistance de la fièvre avec des pics nocturnes
à 39,5 °C - 40°C.
-Après un retour incomplet du poumon à la paroi,
on a noté une aggravation de l épanchement gazeux et liquidien
à J4 de drainage (Figure 3-b) amenant à poser un nouveau drain
thoracique ; le premier étant exclu. Ce deuxième drain a
ramené entre 100 et 150 cc par jour de liquide jaune trouble ( formule
cytologique à prédominance de PNN).
Une fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée
à la recherche de BK a été réalisée et elle
est revenue positive.
Un traitement anti-tuberculeux quadruple (Isoniazide 300 mg/j,
Rifadine 600mg/j, Pyrazinamide 2g/j et Streptomicine 1g/j) a été
mis en route.
L évolution ultérieure a été
marquée par :
-L apyrexie obtenue à J10 de traitement
antituberculeux.
-L amélioration progressive de l état
général.
-Une bonne tolérance du traitement antituberculeux.
-Le tarissement progressif de l épanchement liquidien.
Le drain thoracique a été enlevé à
J21 d hospitalisation.
La radiographie thoracique a montré la persistance d un
épanchement pleural mixte cloisonné.
Le patient a été mis sortant à J22 d
hospitalisation avec poursuite du traitement anti-tuberculeux et
kinésithérapie respiratoire.
Evolution :
A 2 mois de traitement antituberculeux, récidive de l
épanchement liquidien cloisonné ayant necessité des
ponctions pleurales à plusieurs reprises ramenant à chaque fois
entre 200 et 300 cc de liquide purulent.
A 6 mois : - Prise de 5 kg de poids.
- Epaississement pleural axillaire et basal
modéré.
A 12 mois: - Prise de 9 kg de poids.
- Nette amélioration radiologique avec persistance d
un
discret épaississement pleural axillaire (Figure 3-c).
A 14 mois : - Poids : 73 Kg
- Stabilité radiographique.
- Arrêt du traitement antituberculeux.
Figure 3-a : Pneumothorax droit, le décollement
pleural est total et incomplet. Il existe des lésions parenchymateuses
avec multiples nodules au niveau du tiers superieur du poumon droit et en
axillaire gauche et une opacité excavée avec niveau
hydroaérique en paracardiaque droit.
Figure 3-b : Apparition d un épanchement liquidien
avec un niveau hydro-aérique ( J 4 de drainage thoracique).
Figure 3-c : Discrète pachypleurite axillaire ( 12
mois de traitement antituberculeux ).
OBSERVATION N° 4
Madame K. Mannoubia âgée de 51 ans adressée
de l hôpital régional de Redayef pour prise en charge d un
hydropneumothorax.
Dans ses antécédents, on retrouve un
diabète de découverte récente il y a 6 mois traité
par antidiabétiques oraux.
A l occasion d une décompensation aiguë de ce
diabète, elle fut hospitalisée à l hôpital de
Redayef. L interrogatoire relève la notion de toux sèche
irritative et un amaigrissement important non chiffré. Une radiographie
du thorax a révélé un hydropneumothorax gauche d où
son transfert dans notre service.
L examen à l admission trouve une patiente cachectique
( BMI : 14,6 kg/m2), apyrétique, eupneïque au repos,
hypersonorité au niveau du sommet pulmonaire gauche avec matité
de la base gauche.
La radiographie du thorax a objectivé un
hydropneumothorax gauche avec poumon rétracté et présence
d infiltrats et nodules au niveau de la partie moyenne du poumon droit. Le
bilan biologique initial a montré une hyperglycémie à 13,9
mmol/l, une légère hyperleucocytose à 10400
Eléments/mm3 et une accélération de la vitesse de
sédimentation à 68 mm à la première heure.
La conduite à tenir a compris :
- Un drainage thoracique qui a permis de récupérer
initialement 500 cc de liquide xanthochromique. Il s agissait d un exsudat
lymphocytaire.
- Une mise en route d un traitement à base d insuline pour
le traitement du diabète.
- Un bilan de tuberculose a été
réalisé :
* L IDR à la tuberculine était positive à 25
mm.
* Les bacilloscopies étaient positives à 4 +.
La patiente a été alors mise sous traitement
antituberculeux quadruple ( Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide et
Streptomycine).
L évolution a été marquée par :
- L amélioration progressive de l état
général
- Localement, défaut de réexpansion pulmonaire (
Figures 4-a et 4-b) malgré la mise en place d un deuxième drain (
bullage important témoignant d une large fistule)
- Complications iatrogènes : infection pariétale,
emphysème sous cutané, exclusion à deux reprises des
drains imposant de les changer ( 5 drains en tout). - Le
diabète a pu être équilibré avec des fortes doses d
insuline retard.
- Apparition d une surdité de perception
imposant l arrêt de la Streptomycine.
La durée d hospitalisation a été de trois
mois avec à la sortie une amélioration clinique (prise de 5 Kg de
poids), mais poumon collabé avec hydropneumothorax chronique ( Figure
4-c).
Le contrôle à 7 mois de traitement antituberculeux
:
- Prise de 12 Kg (poids : 52 Kg).
- Asymptomatique sur le plan respiratoire.
- Radiographie du thorax : même aspect qu à la
sortie.
- Décision d arrêt du traitement
antituberculeux.
- Décision d une prise en charge
chirurgicale mais la patiente a refusé l intervention chirurgicale.
Contrôle après 3 ans de son hospitalisation :
- Asymptomatique.
- Bon état général.
- Diabète équilibré sous insuline.
- Radiographie du thorax : aspect de poumon gauche
détruit.
Fig. 4-a : Hydropneumothorax gauche et opacités
parenchymateuses parahilaires droites.
Fig. 4-b : Expansion relative du poumon gauche ( J 32 de
drainage thoracique).
Fig. 4-c : Persistance du décollement pleural
gauche et diminution des opacités parenchymateuses droites (J 84 de
traitement antituberculeux ).
RESULTATS SYNTHETIQUES
I. Epidémiologie:
1/ Répartition de la population selon l âge
et le sexe :
Notre étude a concerné 23 cas de pneumothorax
tuberculeux. Il s agit de 16 hommes (69,6 %) et 7 femmes (34,4 %) soit un sexe
ratio de 2,3.
L âge moyen de nos patients était de 33,6 ans
avec des extrêmes de 15 à 68 ans. La tranche d âge la plus
touchée était celle comprise entre 16 et 30 ans (56,5 %).
Tableau I - Réparation de la population selon les
tranches d âge.
|
Age
|
Population
Nombre Pourcentage
|
|
0-15
|
1
|
4,3
|
|
16-30
|
13
|
56,5
|
|
31-45
|
5
|
21,7
|
|
46-60
|
3
|
13,0
|
|
61-75
|
1
|
4,3
|
|
TOTAL
|
23
|
100
|
2. Fréquences relatives de notre population par
rapport à l ensemble des pneumothorax et des tuberculoses
pleuro-pulmonaires :
Les cas de PT ont représenté 2,28 % de l
ensemble des cas de tuberculoses pulmonaires et/ou pleurales (1008 cas)
hospitalisés dans le service durant la période de l étude
et 4 % de l ensemble des pneumothorax (575 cas) pris en charge durant la
même période.
3. Habitudes de vie :
3-a. Le tabagisme :
L interrogatoire a révélé une consommation
tabagique chez 9 patients (39,1 %) :
-Il s agit d un tabagisme à la cigarette chez 8
hommes.
-Un patient consommait à la fois la cigarette et la
neffa.
-Une patiente était chiqueuse de neffa.
La consommation moyenne de cigarette chez les fumeurs
était de 21 paquets-années variant de 3 à 40
paquets-années.
3-b. L éthylisme :
La consommation d alcool a été rapportée par
un seul patient.
4. Origine des patients :
la répartition en fonction de l origine
géographique est résumée par le tableau suivant.
Tableau II - Répartition des malades en fonction
de leur origine géographique.
|
Gouvernorat d origine
|
Population
Nombre Pourcentage
|
|
Sousse
|
9
|
39,1
|
|
Kairouan
|
4
|
17,3
|
|
Gafsa
|
3
|
13,0
|
|
Sidi Bouzid
|
2
|
8,6
|
|
Mahdia
|
2
|
8,6
|
|
Sfax
|
1
|
4,3
|
|
Kébilli
|
1
|
4,3
|
|
Tataouine
|
1
|
4,3
|
|
Total
|
23
|
100
|
5. Niveau socio-économique :
La majorité des patients étaient issus d un
milieu socio-économique défavorable : 17 cas (73,9 %). Le reste
des malades (6 cas) étaient de classe socio-économique
moyenne.
6. Profession :
Dix de nos malades (43,4 %) étaient sans profession,
quatre étaient des ouvriers tandis que les autres ont des professions
très variées : commerçant, agent de police, cuisinier,
agriculteur etc.
| 
