La mise en oeuvre de l'approche syndromique des infections sexuellement transmissibles: les leçons d'une intervention

3 MODELE THEORIQUE D'APPROCHE SYNDROMIQUE DES IST

Nous avons élaboré un modèle (voir figure 1) à partir d'une revue de la littérature ; il fait

ressortir les éléments importants à considérer dans le cadre de l'approche syndromique des IST.^13-20

NIVEAU NATIONAL

NIVEAU OPERATIONNEL

Laboratoire National de référence (étude de sensibilité des germes, contrôle de qualité...)

1^erEchélon Prise en charge syndromique des IST Traitement

Education

Notification partenaire

Centres de référence (échecs thérapeutiques)

Comité technique de lutte contre les IST

Circuit d'approvisionnement
régulier (Médicaments &
consommables)

· Cellule de formateurs

· Modules de formation

Médicaments contre les IST, Préservatifs&Consommables

Equipement médical (tables d'examen, spéculums, lampes,...)

Guides Nationaux de prise en charge syndromique des IST

Système de notification des cas
d'IST (notification à base
syndromique)

· Formation du personnel

· Supervision des activités

· Monitoring/Evaluation

Activités de promotion de recherche de soins

· Politique de

lutte contre les

IST
(Engagement

politique)

· Programme de lutte contre les IST

MOBLISATION DES RESSOURCES

FIGURE 1 : Modèle théorique d'approche syndromique des IST dans un pays. PDF créé avec la version d'essai pdfFactory Pro www.gs2i.fr/fineprint/pdffactory.htm

4 DESCRIPTION DE L'ENVIRONNEMENT ET DES ACTIVITES DU PROJET

4.1 Environnement national

La riposte nationale à l'émergence de l'épidémie du VIH/SIDA a été lancée à la fin de l'année 1986 dès la reconnaissance par le gouvernement de l'existence du SIDA. Un comité technique de lutte contre le SIDA a été mis en place au niveau du ministère de la santé. Ce comité appuyé par l'OMS, a élaboré un Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) et programmé de 1987 à 2000 des plans (voir tableau IV). La progression et l'extension de l'épidémie à l'ensemble du pays ont poussé les pouvoirs publics à mettre en place un Comité de Lutte contre le SIDA et les IST (CNLS/IST) en 1990 présidé par le Ministre de la santé.

Le Plan à Moyen Terme II (PMT II) a consacré l'intégration de la lutte contre les IST dans la stratégie nationale de lutte contre le SIDA.²¹ C'est à partir de 1996 que des projets basés essentiellement sur la prise en charge syndromique des IST seront mis en oeuvre à travers tout le pays (voir annexe 1) ; On peut citer les projets tels que l'Unité IST/SIDA du CNLS/IST financé par l'union européenne (zones d'intervention, les régions sanitaires de Ouagadougou et Bobo Dioulasso), SIDA 2 de la coopération canadienne (a ciblé les sites d'orpaillage dans les régions nord du pays et les migrants internationaux aux frontières du Togo, du Ghana avec Burkina Faso), le Projet Population et Lutte contre le SIDA (PPLS) sur financement Banque mondiale et couvrant tout le pays, la Coopération Belge (approvisionnement en médicaments anti-IST des zones où elle intervient).

L'engagement politique, matériel et financier de l'état dans le PNLS s'est considérablement accru comme le montre le tableau IV avec la mise en oeuvre du PPLS; avec le dudit projet 18 millions de dollars des Etats-Unis d'Amérique (USD) ont été alloués en 5 ans à la lutte contre le SIDA.²¹

C'est donc dans cet environnement qu'a vu jour, le Projet « Contrôle, Traitement et Prévention

des IST/SIDA dans le Goulmou » (Projet CTP/IST/SIDA/Goulmou) financé par Médicus MundiAndalucia.

TABLEAU IV : Evolution du budget alloué à la lutte contre le SIDA au Burkina Faso de 1987 à 2000

Budget ($US) Total ($US)

Plan	Période	Contribution nationale	Contribution des partenaires au développement
Court Terme	1987-1979	10 000		240 000		250 000
Moyen Terme I	1990-1992	19 500	3	450	000	3	470	000
Moyen Terme II	1993-1995	236 500	6	887	000	7	123	000
Extension Moyen
Terme II +PPLS	1996-2000	2 440 000	21	550	000	23	990	000
Total		2 706 000	31	127	500	34	833	000

Sources : Documents du Ministère de la santé, du Secrétariat permanent du CNLS, du PPLS et Rapport sur le développement 1989-1999.

Le pays dispose d'une cellule nationale de formation en prise en charge syndromique des IST. Mais officiellement il n'y a pas de modules nationaux (consacrés comme tels) de formation en prise en charge syndromique des IST même s'il existe en circulation dans le pays, des modules conçus depuis 1998 grâce au concours des partenaires (principalement l'Unité IST/SIDA et SIDA 2) et du ministère de la santé.

Il existe un Comite Technique de lutte contre les IST au sein du CNLS/IST ; grâce à ce comité technique, des algorithmes nationaux de prise en charge syndromique des IST ont été adoptés en 1996, ont été révisés puis rendus disponibles dès Octobre 1998.

Le pays ne dispose pas de laboratoire national de référence or le rôle d'un tel laboratoire n'est plus à démontrer ; en effet son existence permet de déterminer l'épidémiologie des IST, d'apporter des données opérationnelles (validation des algorithmes par exemple) et d'offrir un contrôle de qualité des laboratoires de niveau inférieur.

4.2 Description des activités du projet « Contrôle, Traitement et Prévention des IST/SIDA/Goulmou »

Un accord d'exécution entre la Direction Régionale de la Santé de Fada et MMA a été signé en février 1998 avant le démarrage des activités du projet.

4.2.1 Objectifs du projet

Le projet avait pour objectif général d'améliorer la prévention du VIH/SIDA par la prise en charge syndromique des IST dans la région sanitaire de Fada.

Les objectifs spécifiques étaient (1) de renforcer la DRS de Fada avec une unité pour le contrôle, le traitement et la prévention des IST; (2) de former 10 médecins de la région sanitaire de Fada à l'approche syndromique des IST; (3) de former 132 agents de santé de la région sanitaire de Fada en prise en charge syndromique des IST; (4) de former 4 techniciens de laboratoire du CHR de Fada aux techniques de diagnostic étiologique des IST ; (5) d'équiper le laboratoire du CHR de Fada en moyens de diagnostic des IST ; (6) d'approvisionner les dépôts des formations sanitaires de la région sanitaire de Fada en médicaments contre les IST courantes ; (7) d'équiper les formations sanitaires en matériel médical ; 8) d'appuyer le fonctionnement des districts sanitaires pour la prise en charge des IST; (9) de renforcer le Système d'Information Sanitaire (SIS) en matière d'IST dans la zone du projet ; (10) de sensibiliser les élèves des centres d'enseignement secondaire à la problématique des IST/SIDA; (11) de sensibiliser la population générale à la problématique des IST/SIDA; (12) de réaliser des évaluations à mi-parcours et finale du projet.

4.2.2 Activités réalisées par le projet

4.2.2.1 Formations et supervisions des agents de santé

La formation en prise en charge syndromique des IST des prestataires de soins a été faite en cascade (formation des formateurs puis formation des agents de santé) de la manière suivante :

· Dans un premier temps, le projet a procédé à la formation de tous les médecins (9) qui
n'avaient pas encore bénéficié de la formation. Cette session de formation qui a eu l'appui technique de la cellule nationale de formation a durée 5 jours et a eu lieu à Fada, siège de la direction régionale de santé et aussi de l'ONG. Le contenu de cette formation était fait de sept modules (1) Situation épidémiologique des IST et du VIH dans le monde et le Burkina Faso ; (2) Principes et stratégies de lutte contre les IST; (3) L'approche syndromique des IST et utilisation des algorithmes ; (4) Diagnostic et traitement des IST ; (5) L'Information Education

Communication (IEC) et counseling ; (6) Surveillance épidémiologique des IST ; (7) Gestion des médicaments de lutte contre les IST.

Le pré-test avait montré que les sujets tels que les médicaments génériques indiqués dans le traitement des IST, la fréquence relative des étiologies des ulcérations dans le pays, la définition de la prévalence, le counseling étaient les moins connus dans l'ensemble.

· Dans un deuxième temps, chaque district avec l'appui technique et financier du projet a

formé ses agents de santé (en général 1 pour le dispensaire et 1 pour la maternité). A ce niveau, le contenu des modules a été adapté et la session de formation durait aussi 5 jours. Au total, les 4 districts ont formé 128 agents de santé.

Le personnel du laboratoire du CHR (6) a été formé pendant 5 jours, en diagnostic étiologique des IST courantes (gonococcie, trichomonase, candidose vaginale etc.) avec l'appui technique d'une pharmacienne biologiste, personne- ressource du CNLS/IST.

La supervision des activités IST, prévue pour être intégrée aux autres activités de supervision (trimestrielle) du district, a été diversement exécutée d'un district à un autre; elle devait être menée par les différentes ECD mais elle n'a pas été régulière car cette activité n'a pas pu bénéficier d'un appui financier de la part du projet.

4.2.2.2 Monitoring et évaluation des activités

Le monitoring des activités a connu des insuffisances notamment en ce qui concerne les sorties sur le terrain (problème de disponibilité de voiture, car le projet devait partager son utilisation avec la représentation de l'ONG au Burkina).

Nous avons réalisé au cours de la première année d'exécution du projet la première enquête IP6/IP7
(déjà citée plus haut), mais la seconde enquête n'a pas pu être réalisée pour manque de financement.

Une évaluation à mi-parcours a été réalisée en avril 2000 par un évaluateur externe, elle avait trouvé que le projet avait atteint un degré d'exécution (en ce qui concerne les objectifs de processus) de l'ordre de 80% mais avait aussi relevé des insuffisances dans la coordination, la gestion et le suivi du projet ; des recommandations furent alors faites.

L'évaluation finale a été réalisée en février 2001, sa conclusion était que le projet avait atteint plus de 90% des objectifs (processus) qu'il s'était fixés dès le départ mais avait aussi relevé des insuffisances imputables tant aux responsables du projet qu'aux responsables de la DRS et aux autres sites d'interventions (les districts sanitaires et le CHR).

Tout au long de la durée du projet CTP/IST/SIDA, le CNLS/IST était mis au courant des activités du projet à travers des rapports trimestriels; la réalisation de notre enquête IP6/IP7 a d'ailleurs eu l'appui technique du CNLS/IST.

4.2.2.3 Appui logistique

Le projet a équipé les CSPS, les CM et les CMA de la région sanitaire en matériel technique suite à leur expression de besoins. Cet équipement était composé essentiellement de tables d'examen avec étriers, de spéculums et de lampes torche frontales.

Nous leur avons fourni aussi des médicaments contre les IST en utilisant le circuit préconisé par la politique nationale d'approvisionnement en médicaments essentiels et génériques; c'est donc le même circuit que les autres médicaments d'usage courant (chloroquine, paracétamol, quinine) qui

avait jusque là montré une relative efficacité; il peut être schématisé comme ci-dessous :

CAMEG Dépôt régional CAMEG (Fada) Dépôt répartiteur (districts

sanitaires) Dépôts des formations sanitaires.

Pour rendre disponibles les médicaments des IST au niveau de l'ensemble des formations de la région sanitaire, après une évaluation des besoins, le projet a fait une dotation initiale de médicaments aux dépôts des formations sanitaires et concomitamment aux 4 dépôts répartiteurs des quatre districts.

Le système de recouvrement des coûts des médicaments a été celui utilisé dans le cadre de l'Initiative de Bamako (IB); les médicaments ont été vendus selon la fixation des prix des médicaments en vigueur dans le cadre de l'IB, c'est-à-dire que le dépôt répartiteur du district après avoir commandé à la CAMEG, vend les médicaments aux dépôts des formations sanitaires avec une marge bénéficiaire de 10%, les dépôts des formations sanitaires à leur tour les vendent ensuite aux patients avec une marge de 5%. Dans le cadre du projet, les recettes issues de ces ventes devaient servir au réapprovisionnement des dépôts.

Nous avons connu un retard dans l'approvisionnement initial auprès de la centrale d'achat (temps entre la commande et réception des médicaments), une péremption précoce de la ceftriaxone 250 mg (préconisée dans le traitement la conjonctivite purulent du nouveau-né) nous a été signalée par 4 formations sanitaires.

Le projet n'a pas imposé l'utilisation des médicaments sous forme de kits, ceci dans le but de permettre des ajustements au niveau de chaque formation sanitaire, l'objectif final étant d'intégrer ces médicaments dans le circuit courant des médicaments. Nous avons connu par exemple des situations surtout dans le district de Bogandé où la ciprofloxacine dotée, a été largement utilisée pour faire face à des petites épidémies de shigellose; devant cela nous avons insisté auprès des

responsables de ces formations sanitaires, la nécessité de se réapprovisionner en temps opportun. Dans le même district, un infirmier chef de poste d'un CSPS en quittant son poste pour raison d'affectation est parti avec la quasi totalité des médicaments fournis et même avec du matériel fourni (spéculums et lampe torche).

Si grâce au projet, le problème de disponibilité des molécules contre les IST a été en grande partie résolu, le coût des médicaments restait relativement problématique ; En se referant aux algorithmes nationaux (voir annexes 2) si l'algorithme inclut le spéculum, le coût minimal et le coût maximal vont de 280 FCFA (candidose) à 2096 FCA (cervicite) pour l'écoulement vaginal tandis que sans inclusion du spéculum les coûts vont de 672 FCA (vaginite) à 2152 FCA (cervicite et trichomonase). Le traitement de l'écoulement urétral s'élevait à 192 F CFA.

Toutes les structures de soins ont été dotées en algorithmes nationaux de prise en charge des IST, en raison de deux pour chaque formation sanitaire (généralement un pour la maternité et un pour le dispensaire).

Nous avons constaté au niveau de 3 formations au moins, une subtilisation de ces algorithmes pour utilisation purement personnelle.

Nous avons aussi doté le laboratoire du CHR de Fada en matériel technique et en réactifs (après une évaluation des besoins faite selon les normes minimales du pays), ceci pour qu'il puisse jouer le rôle de laboratoire de référence, surtout pour les échecs thérapeutiques venant des formations sanitaires de la région sanitaire et éventuellement pour les études de sensibilité des germes IST. Le laboratoire du CHR de Fada n'a pas pu jouer son rôle de référence malgré l'appui du projet ; son personnel était insuffisant et il n' y avait pas d'apport substantiel en matière de capacité technique de ce laboratoire comparativement aux laboratoires des CMA et des CM.

4.2.2.4 La prise en charge syndromique proprement dite des IST

Au cours des dernières sorties (du 13/11 au 24/12/2000) sur le terrain dans le district de Fada par exemple, qui avait concerné 20 des 23 formations sanitaires du district, nous avons constaté que 35% et 25% des formations sanitaires étaient jugées satisfaisantes sur le plan diagnostic syndromique et sur le plan thérapeutique ; les insuffisances qui ont été constatées lors de cette visite étaient la persistance de l'utilisation de l'approche étiologique, l'utilisation incomplète de l'approche syndromique ou simplement le traitement prescrit n'était pas inscrit dans le registre. Pour la notification aux partenaires, 50 % des formations sanitaires visitées ont affirmé rechercher et traiter souvent les partenaires sexuels des consultants ; mais la plupart de ces

formations (60%) n'ont enregistré cette information nulle part (registre de consultation, cahier de notification).

Sur plan de la disponibilité des médicaments courants contre les IST, en dehors des molécules comme violet de gentiane (qui n'a pas été fourni par le projet), l'érythromycine 125 mg suspension et ceftriaxone 250 mg injectable (deux molécules utilisées pour traiter la conjonctivite du nouveau-né, du moins très rare) au moins les 3/4 des formations visitées, étaient approvisionnés en médicaments nécessaires au traitement des IST courantes.