Les maladies prioritaires de la médecine interne haïtien.

A. Causes de l'Insuffisance Cardiaque Gauche :

Elles peuvent être intracardiaques (cardiaques) ou extracardiaques

1) Causes cardiaques, ce sont les IC à bas débit telles que : ? Cardiopathies ischémiques

? Cardiopathies congénitales (CIA, CIV, Tétralogie de Fallot, syndrome d'esseimenger etc....)

? Cardiomyopathies (dilatées, peripartum, restrictives, Sarcoïdose, Polyarthrite, HT pulmonaire)

? Valvulopathies.

2) Causes extracardiaques, ce sont les IC à haut débit comme : l'Anémie, le Béribéri, la Maladie de Paget, Fistule arterio-veineuse(FAV), Cardiothyréose, Hyperthyroïdie, Grossesse, HTA.

5) Echocardiographie (s'il y a une cardiomyopathie, un problème valvulaire, Epanchement péricardique EP, dilatation, baisse de la contractilité du VG, etc.)

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B. Causes de l'Insuffisance Cardiaque Droite :

Elles dépendent le plus souvent du coeur gauche, les autres causes sont : ? Pneumopathies chroniques (embolie ou sténose)

? Causes valvulaires (Insuffisance tricuspidienne ou sténose mitrale pulmonaire) ? Défaillance cardiaque.

? Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive BPCO (Asthme, Emphysème )

? Fibrose pulmonaire, HTA pulmonaire, Malformation thoracique, Embolie pu lmonaire.

NB : Les ICD sont plus méchantes que les ICG, pas trop de problème avec les IC G lobale.

NB : Un Souffle diastolique mitral ?traduit une sténose mitrale, un souffle diastolique aortique? traduit une insuffisance aortique, un souffle systolique mitral ? traduit une insuffisance mitrale, et un souffle systolique aortique ? traduit une sténose aortique.

1.7.3. Para-cliniques de la D/C :

1) Hémogrammes (rechercher une anémie, des infections)

2) Chimie sanguine (glycémie, bilan rénal)

3) Bilan thyroïdien (si le patient palpite)

4) ECG, en cas d'une ICG montre un bloc de branche ou si d'Insuffisance coronarienne, Hypertrophie ventriculaire gauche HVG ou IDM ancien. Noter égale ment un galop de B3 (à trois temps)

En cas de cardiopathie ischémique, on aura une inversion des ondes T. Les ondes Q de nécrose se voient en cas d'un IDM constitué. Ces ondes doivent être profondes et sup au 1/3 du complexe QRS.

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Elle permet d'étudier:

? Les structures du coeur (Péricarde, Myocarde, Endocarde) c'est-à-dire noté la présence d'un EP, les Valvulopathies

? La cinétique cardiaque (hyper/hypo ou akinésie)

? La fraction d'éjection du coeur (Pronostic du coeur)

NB : Normalement la fraction d'éjection doit-être supérieure à 50%, si elle est inférieure à 20% ? Indication de Transplantation

Classe de la D/C selon la New York Heart Association (NYHA)

-Classe I ? Asymptomatique

-Classe II ?Dyspnée pour les efforts inhabituels

-Classe III ? Dyspnée pour les efforts habituels

-Classe IV ? Dyspnée de repos

1.7.4. Conduite à tenir CAT devant une D/C :

1. Diurétiques de l'anse de Henlé, furosémide ou Bumetanide

2. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion IEC

3. Les Bêta-bloquants (contre-indiqués au stade IV ?)

4. Anti-aldostérone (si la fonction rénale est normale)

Inconvénient avec furosémide? déplétion en k+, Le spironolactone empêche l'hypokaliémie.

5. Didroxin (si trouble du rythme) ?

6. Anticoagulothérapie prophylactique ? Trouble du rythme

? Embolie

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1.7.5. Facteurs qui peuvent rendre l'INSSUFISSANCE CARDIQUE réfractaire :

1) Insuffisance rénale

2) Mauvaise attitude hygiéno-diététique

3) Anémie

4) Non-observance du traitement

5) HTA mal contrôlée, grossesse

6) Autres étiologies (infections, troubles du rythme, embolie pulmonaire, exercices physiques violents, hyperthyroïdie).

1.7.6. Complications de l'INSSUFFISANCE CARDIAQUE :

> Insuffisance rénale aigue IRA

> Troubles du rythme

> Embolie pulmonaire

> OAP pour le coeur droit, ACV pour le coeur gauche

> Choc cardiogénique

> IDM et mort subite.

NB : Les facteurs vit-k dépendants sont les facteurs II, VII, IX, X

Protéines S et C. Le facteur VIII de Willebrand est également synthétisé par l'endothélium vasculaire, les autres par le foie.

Traitement de l'IC

1) Traitement symptomatique -Oxygène

-Repos

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-Position assise ou semi-assise

2) Contrôle de Na+ et de la rétention liquidienne

- Restriction de Na+

- Restriction de liquide

- Diurétiques

3) Vasodilatateurs

- IECA (1^er choix)

- ARA (Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II)

- Hydralazine + Nitrate

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Les cardiomyopathies

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1.7.3. Les cardiomyopathies

A. Les cardiomyopathies hypertrophiques qui peuvent-être obstructives

B. Les cardiomyopathies dilatées

· Idiopathique

· Infectieuse

· Parasitaire (maladie de chagas)

· Toxique (alcool, sélénium)

· Déficience en vit B1

· Hypocalcémie

· Maladie systémique (Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, périarthrite noueuse, périarthrite ankylosante)

· Maladies endocriniennes (maladie de cushing, acromégalie, diabète, dysthyroidie, hémochromatose)

A. Les cardiomyopathies restrictives

B. Les cardiomyopathies dysplasiques

C. Les cardiomyopathies arythmogènes du VD.

Pré-charge : Pression des V en fin de diastole et Post-charge (coeur D ; Résistance pulmonaire et coeur G ; Résistance périphérique).

A quoi est du l'oedème dans l'IC ? R- Cela est dû à l'hypo perfusion rénale, le rein reçoit 20% du débit cardiaque DC.

A quoi est due la dyspnée dans l'OAP ? R- Stase des veines pulmonaires.

A quoi est du l'oedème dans le syndrome néphrotique ? R- cela est dû à l'hypoprotéinémie ? extravasation de liquide.

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1.7.3.1. Diagnostic de la D/C : Les critères de Framingham

> Critères majeurs Critères mineurs

> Dyspnée paroxystique nocturne DPN

> OEdème des membres inferieures

> Turgescence des veines jugulaires

> Toux nocturne

> Râles crépitants

> Dyspnée d'effort

> Cardiomégalie

> Hépatomégalie

> OAP

> Epanchement pleural

> Galop de B3

> Réduction de la capacité vitale

> (> 16 cm d'H₂0)

> Tachycardie (= 120 batt/min)

> Reflux hépato-jugulaire

NB : Majeur ou mineur, Perte de = 4,5 kg après 5jours de traitement.

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LE DIABETE

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1.8. LE DIABETE 1.8.1. Définition

Il comprend un ensemble de troubles métaboliques fréquents qui présentent le phénotype d'hyperglycémie. Les facteurs génétiques, environnement aux et de mode de vie influencent le diabète.

NB : contribuent à l'hyperglycémie. 1.8.2. Complications du diabète

1) Neurologique

2) Rénale

3) Vasculaire? Artérite qui se diagnostique par une artériographie, le tra itement se fait par des vasodilatateurs (Pentoxyphiline, Trental 40mg) ou pontage du territoire atteint.

4) De façon aigue ? Coma diabétique ou acidocetosique chez le patient jeune.

Le coma diabétique se traite par la correction des troubles hydro électrolytiques (NaCl+ Insuline)

1.8.3. Type des Diabètes

On distingue :

a) Type I : Insulinodépendant

b) Type II : Non insulinodépendant

c) Acidocetosique

d) Pas acidocetosique

e) Insulinothérapie

f) Insulinothérapie n'est pas nécessaire

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NB : Le PT, PTT est un examen pratique en cas de coagulation.

Micro angiopathie et Macro angiopathie, Caractéristiques de la macro

angiopathie :

A. La micro angiopathie se voit :

1) Athérosclérose

? OEil--*Rétinopathie

1) Artérite

? Rein--* Néphropathie

1) Pieds diabétiques

B. La macro angiopathie peut-être :

a) Troubles coronariens

? Proliférative--* Décollement rétinien

? ACV

? Non proliférative--* oedème maculaire

NB : Un bilan rénal normal n'exclut pas une néphropathie diabétique.

La confirmation se fait par (Protéinurie, micro albuminurie). 1.8.4. Para-cliniques du diabète

1) Glycémie

2) Hémogramme

3) Examen des urines

4) Bilan lipidique

5) Bilan rénal

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6) Fond d'oeil

7) ECG de repère

8) Insulinémie

9) C-peptide : Fragment pro-insuline

Traitement

1) Contrôle de la glycémie

2) Poids idéal (IMC 20 à 25)

3) Interdiction de sucres concentres

4) Insuline

a) Sulfonylurees

-Glyburide, Glybétique

b) Biguanides - Metformine

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HYPERTENSION ARTERIELLE MALIGNE

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1.9. HYPERTENSION ARTERIELLE MALIGNE 1.9.1. Définition

TA avec une diastole supérieure à 130 mm Hg et une systolique très élevée sup à 190 mm Hg, avec atteinte des organes nobles comme :

Coeur--* Insuffisance cardiaque gauche, Cerveau--* Encéphalopathie hypertensive, Rein--* Néphropathie hypertensive puis IR rapidement progressive avec dialyse, Neurologiques--* Vertiges, cécité, bourdonnement d'oreilles. NB : Il faut dans ce cas agir rapidement mais l'HTA maligne n'est pas forcement rebelle.

1.9.2. Etiologies de l'HTA :

Elles peuvent être essentielles/primitives (90%) ou secondaires (10%

des cas).

1.9.2.1. Causes de l'HTA secondaire

> Coarctation de l'Aorte/maladie de Cohn/maladie d'Addison/ Syndrome de Cushing.

> Phéochromocytome (atteinte ou tumeur des glandes surrénales) qui se manifeste par sueur profuse, palpitation, nervosité, alternance de coloration rouge-blanc.

> Trouble neurologique

> Iatrogénique (utilisation prolongée de corticostéroïde)

> Maladie du parenchyme

> HTA reno-vasculaire

> Hypercalcémie

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1.9.2.2. Rx du phéochromocytome

> Alpha bloquant de façon provisoire

> Enlèvement des surrénales de façon définitive.

1.9.3. Para-cliniques de l'HTA

a) Chimie sanguine (glycémie, bilan rénal...)

b) Ionogramme (taux Na+ et K+ pour voir si le malade nécessite des diur étiques par ex, furosémide)

c) Dosage des catécholamines, urgence si on suspecte un phéochromocytome

d) d) Echographie /scanner/Angiographie rénale en cas de phéochromocytomee

e) Dosage de l'Acide Vanyl Mandelique (VMA)

f) Fond d'oeil (4 stades)

NB : Atteinte cardiaque (signes d'HT pulmonaire, signes ischémiques) Les 4 stades de la rétinopathie hypertensive

V' Stade 1 ? Artère grêle, rétrécie, rigide

V' Stade 2 ? Croisement arterio-veineux (l'artère croise la veine et laisse une empreinte)

V' Stade 3 ? Hémorragie et exsudat V' Stade 4 ? OEdème papillaire

7. Antihypertenseurs d'action centrale (sympatholytiques) : Alpha-méthyl

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1.9.4. Les complications de l'HTA :

L'HTA peut évoluer vers :

a) Les 2 types d'ACV (ischémique/processus d'athérosclérose, hémorragique/déchirure vasculaire)

b) Encéphalopathie hypertensive (signes : hémiplégie, paralysie faciale)

La bouche est toujours déviée du coté sain, avec l'atteinte de l'aire de Broca le patient ne parle plus.

c) Néphropathie hypertensive (lésions, néphro-angioscléroses)

d) IR

e) Troubles de la vue

f) Infarctus

1.9.5. Rx de l'HTA :

1. Applications des mesures hygiéno-diététiques (pas de NaCl, ni de café, éviter le stress, pratiquer le sport, éviter l'alcool, réduire l'apport en graisse)

2. Diurétiques d'abord puisque il y a IC et rétention hydro sodée

3. Bêta-bloquants : Propanolol, Atenolol ...

4. Inhibiteurs calciques : Nifédipine, Amlodipine, Nicardipine

5. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : Enalapril, Captopril, lisino pril, Perendopril, Lamipril

6. Alpha-bloquants, un traitement aux alpha-bloquants est nécessaire surtout si on ne pense pas à enlever les surrénales sinon? Poussée de TA en man ipulant la glande

V' Erosion costale à l' X-ray traduisant une circulation collat. Développée

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dopa, Clonidine

8. Les vasodilatateurs artériels : Nitropruciate de Na+ (par excellence)

9. Antagonistes de Ag II qui sont les Sartans comme : Candersartans,

Valsartans, Losartan

NB : L'Ag II est un puissant vasoconstricteur.

1.9.6. Principales étiologies de l'HTA d'origine secondaire (10%) :

a) Causes exogènes

V' La réglisse consommée en excès

V' Sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux)

V' Les corticoïdes par

V' Prise de contraceptifs oraux

? AINS, Inhibiteurs de cyclooxygenases

? Cocaïnes, amphétamines

? Immunosuppresseurs

? Erythropoïétine

? Prise excessive d'alcool

b) Coarctation de l'aorte (surtout chez le sujet jeune) évoquée devant ;

V' Abolition

V' Souffle systolique parasternal gauche irradiant dans le dos

V' HTA membre > et hTA membre <

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V' Sténose aortique isthmique à l'échographie

c) Causes rénales

Néphropathies chro-parenchymateuses, HTA reno-vasculaire)

d) Causes surrénales

Hypercortissime, hyperaldosteronisme, pheochromocytome,

acromegalie.

Autres situations provoquant un foie douloureux (foie néoplasique, abcès hépatique, Ca pancréatique). En cas de cirrhose, le bord < du foie est douloureux.

1.10. Diabète

V' Il faut pratiquer un fond d'oeil chaque année

V' Faire aussi l'examen au laser

V' Régler la TA (stabilisation), médicament Daiwesk

V' Glycation des protéines, Myoinositol

Effet Sonoby ? Hyperglycémie post-hypoglycémique

Expliquer l'hypoglycémie en IRC ? L'insuline est dégradée par les reins avec IRC, il y a près de 75% de Néphrons qui sont atteints = Perturbation de la fonction rénale. = hypoglycémie.

Remarque : Les sartans apportent une amélioration des IR et dans le diabète. 10 à 20% des diabétiques vont présenter une résistance aux substances hypoglycémiantes.

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Lupus

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1.11. Lupus

C'est une maladie systématique qui intéresse le collagène. Le Dx classique de Lupus repose sur 11 critères décrits par l'association dermatologique des USA.

La recherche des quatre parmi ces critères permet de parler de Lupus

1. Rash malaires (érythème en aile de papillon, il épargne le sillon nasogenien)

2. Photosensibilité des lésions

3. Lésions discoïdes comme l'Alopécie

4. Atteintes rénales confirmées par un bilan rénal (protéinurie, hématurie, cylindres)

5. Atteinte hématologique avec anémie

6. Atteinte neurologique pouvant se manifester sous forme de crise convulsive ou atteintes psychologiques

7. Infusions pleurales

8. Infusions péricardiques (pleurésie, péricardite)

9. Critères immunologiques : Présence d'Ac anti DNA, Anti anti A NA ou antinucléaires, cellules lupiques

10. Ulcérations buccales, nasopharyngées

11. Polyarthrites non érosives

NB : Lupus discoïdes (peau, dermatologie) ; Lupus érythémateux disséminé (Med Int ?Rhumatologie)

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Tournée avec Dr Alexis à l'hôpital St Croix de leogane

Cas 1 : IC--* D/C globale classe IV par HTA chez un patient âgé de 74 ans BAV2--* Allongement PR, Onde P non suivie de QRS

Cas 2 : Patient 54 ans avec dysarthrie, déficit moteur et perte de conscience ATCD : Alcool+tabac

IC--* ACV hémorragique versus ischémique par HTA méconnue probable Confirmation de l'HTA dans ce cas se fait par Fondoscopie

Autres examens : Hgm ou NFS (taux d'hématocrite), chimie sanguine (bilan rénal), bilan lipidique, ECG (recherche des signes d'ischémie ou hypertrophie).

Cas 3 : IC--* Pneumopathie basale gauche/droite sur fond d'ACV

Le lien qui existe entre ACV et Pneumopathie, ce sont les fausses rout es qui se font par les liquides organiques (vomissement) si le patient n'était pas en P LS. Ce système de pneumopathie s'appelle pneumonie d'aspiration par déglutition.

En cas de pneumonie d'aspiration, on doit demander :

a) Hgm à la recherche d'une hyperleucocytose

b) X-ray pulmonaire avec images de condensation dans un poumon

NB : La pneumopathie intéresse un poumon, donne des images de con densation et râles alors que dans l'OAP ce sont les 2 poumons qui donnent des ima ges nuageuses floconneuses (flocons de neige). Des râles crépitants en marée montante aux 2 champs pulmonaires, la dyspnée est marquée en OAP.

c) Examen bactériologique des crachats puis culture.

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Avec Résident Sociale

Pneumopathie d'origine (infectieuse, vasculaire, auto-immune)

Chez les enfants, la pneumonie est surtout d'origine virale (virus parainfluenzae, la rougeole, varicelle, herpesviridae).

Pathologies prédisposant à la pneumonie

ACV

BPCO (asthme, emphysème) avec VEMS et CV

Maladies restrictives (poumons ne s'épandent pas normalement avec VEMS ou normal et CV par ex : scoliose

Mucovidose se caractérise par des mucus qui bouchent les poumons, le pancréas--* infections inflammatoires à répétition surtout les pseudomonas--* mort.

1.11.1. Complications de la pneumonie

a) Abcès

b) Détresse respiratoire aigue

c) Fistule

d) Méningite

e) Emphysème

f) Septicémie--* choc

g) Fibrose à la longue

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Différence entre acidose et alcalose respiratoire Acidose versus Alcalose

V' P° C0₂ (Bradypnée)

V' P° C0₂ (Anxiété, vertige, tachypnée) V' PH dans le sang

V' CAT : Met un sachet devant le nez du patient pour qu'il reprenne du C0₂ e xpiré.

NB : Présence de plaque dans la bouche? pensé à Candidose buccale

1.11.2. Diphtérie

Prédominante chez les enfants, c'est une maladie infectieuse donnant d es fausses membranes. Elle est contagieuse ? la mort rapidement. Elle est due à un e bactérie Gram(+) du nom de choriobacterien. N'enlevez pas les fausses membran es ? saignement avec troubles neurologiques et cardiaques.

Rubéole : Maladie infectieuse donnant des malformations congénitales

1.11.3. Signes de complications de pneumonie :

a) Crachats hémoptoïques

b) De la saturation en 0₂

c) Altération de la conscience

1.11.4. Traitement et Para-cliniques de la Pneumonie

Rx : Les Bêta-lactames (macrolides) ; Amox, Erythromycine après cul ture et antibiogramme.

V' Px : Hgm

V' X-ray du thorax

V' Examen bact des expectorations (+ pour TB)

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? GDS permet d'identifier l'insuffisance resp.

? Saturation en 0₂ pour éliminer hypoxie

NB : Condensation pulmonaire peut entrainer acidose si la personne ne respire pas. ? Tournée

Patiente de 49 ans, admise pour fièvre élevée et continue (plateau), céphalée, vomissement, constipation, ATCD diabétique connu depuis 2 semaines

IC : Typhoïde chez une D. Dx tiel Gastroentérite fébrile.

Apres Examens paracl.et physique (Râles crépitants) IC : Broncho-pne umopathie d'étiologie a investiguer X-ray--* image évocatrice de caverne.

Caractéristiques d'un bon cliché

o Cliché de face stricte ou bien centré : la ligne épineuse doit-être à égale distance entre les 2 clavicules. Il se fait en inspiration profonde ou en apnée on identifie les 6, 7 côtes en antérieur.

o Pénétrance ; identifier les vertèbres à travers la trachée, on parle de sous-pénétrance quand il y a moins de clarté et sus-pénétrance quand il y a beaucoup de clarté.

o Par l'orientation ; identification du cliché le plus important (en haut et à droite à Hôpital St Croix de leogane).

Standard international ; orientation à gauche--* pointe du coeur et à droite--* Dextrocardie.

Si cul-de-sac comblé ; Plèvre, Parenchyme pulmonaire (cavernes, clarté, masses), médiastin.

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Diagnostic différentiel entre Malaria et Typhoïde

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1.11.5. Diagnostic différentiel entre Malaria et Typhoïde

1.11.5.1. Malaria Typhoïde

a) Fièvre intermittente

b) Fièvre élevée, en plateau et continue

c) Plasmodium

d) Salmonella

e) Vecteur, moustique (anophèle)

f) Féco-orale

NB : Ovale + vivax = Fièvre tierce bénigne Falciparum = Fièvre tierce maligne

Malariae = Fièvre quarte

Le plasmodium falciparum le plus méchant, est responsable de la

neuropathie paludisme par sa capacité de se multiplier dans les capillaires profonds

.

Physiopathologie s'explique par la multiplication du plasmo-falciparum dans les GR.

NB : Le plasmo-falciparum à une hématophagie génotrophique a besoin du sang dans les oeufs. Il provoque 4 types d'anoxie : anoxie anémique, anoxie cytotoxique.

1.11.5.2. Diagnostic différentiel des oedèmes des membres inferieurs

? Lymphoedème

? Thrombophlébite

? Cellulite qui serait due au streptocoque

? Insuffisance cardiaque

? Insuffisance rénale

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? Hypoprotéinémie

Expliquer la dyspnée cardiaque : Elle s'explique par de la P° pulmonaire et donc de la pression hydrostatique au dépens de la pression oncotique .

Dyspnée de l'Embolie pulmonaire : L'Embolie élimine des substances vasoconstrictrices qui vont empêcher la respiration.

Insuffisance rénale : entraine l'anémie due à un défaut de sécrétion d'érythropoïétine ? Insuffisance cardiaque à haut débit. Autres causes d'IC à haut débit sont la maladie de Paget, la cardiothyréose.

Urines ; présence de GB 3 à 4/ champ c'est normal. Mais 5, 6, 7 ou 8 par champ c'est anormal. Le germe le plus souvent en cause est E. Coli, l'antibiotique de choix est l'Ampicilline. Il n'existe pas de GR dans l'urine normale ment. Leur présence dans l'urine est synonyme de pathologie. Parmi ces pathologies, on distingue : la glomérulonéphrite, les tumeurs rénales, la pyélonéphrite (Giordanot +), les calculs rénaux (seulement GR) et la TB rénale.

Calcul rénal ; douleur atroce (type colique), examen d'urine montre grosse hématurie, Dx ‡tiel ? sonographie abdominale. La protéinurie peut-être due à la glomérulonéphrite et le syndrome néphrotique.

Pyélonéphrite, Myélome multiple par Anémie plus fracture pathologique de la CV et protéinurie de Bens John. La caractéristique pathognomonique de la glomérulonéphrite est la présence de cylindres de GR dans l'urine. La présence de bactéries+ dans l'urine ? Infection urinaire

Cas 1 : Patient de 42 ans avec hémiplégie, dysarthrie, oedème des membres <, dyspnée de repos, ATCD d'HTA connue depuis 4 ans.

IC : D/C globale versus Néphropathie hypertensive, HTA compliquée de D/C versus ACV.

Tramadol est un analgésique d'action centrale. Le Tx médicamenteux de l'HTA doit-être d'abord monothérapie. Il faut éviter d'utiliser des médicaments de la même famille.

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? Causes d'anémie

Anémie par carence : fer, acide folique, Vit B12

Fer ? A. hypochrome Vit B12 ? A. de Biermer par facteur

intrinsèque de Castral

? Anémie d'origine périphérique

? Anémie d'origine centrale ? les réticulocytes restent normaux

? Anémie par hémorragie : Ulcère saignant, gastrite saignante, varices oesophagiennes, hémorroïdes, diverticulite, parasitaire (Bothriocéphale, ankylostoma duodenale)

Para-cliniques

a) Hgm

b) Examen des selles

c) Dosage de fer, de folate et de Vit B12

Anémie hémolytique? en cas de Drépanocytose (plus souvent), on fait sikling test plus électrophorèse de l'hémoglobine. Si l'anémie est d'origine centrale, on fait un myélogramme en faisant ponction médullaire plus biopsie médullaire.

Les 2 formes de l'anémie falciforme

1. Forme AS

2. Forme SS

Dans la forme SS, les troubles apparaissent à partir de 6 mois, le nouveau-né ou le nourrisson est protégé par l'hémoglobine foetale qui part progressivement.

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Manifestations de l'anémie falciforme, forme SS :

On dénote 4 crises ?

> Crise vaso occlusive

> Crise hémolytique

> Crise de séquestration des GR

> Crise erythroblastopénique

Un enfant SS provient d'un Père SS ou AS. Une femme SS en pleine

ceinture sup.

Complications

> Porte mal la grossesse. Elle doit-être

> Déformation osseuse

> hyper transfusée pour assurer la viabilité

> Retard de croissance

> Tête du foetus. Elle doit éviter le sport

> Priapisme par crise vaso occlusive qui déshydrate, éviter la foule, éviter

> Sensibilité aux infections et déshydratation la désoxygénation.

> Stérilité chez la femme

NB : Un Père AA peut aller avec SS ou AS mais non à la fois SS ou AS.

Histoire naturelle du VIH

a) Phase primo-infection (1 an)

b) Phase de latence (7 à 20 ans)

c) Phase symptomatique comprenant 2 sous phases :

d) De gravite légère à modérée

63

e) De gravite sévère

f) Selon OMS, comprenant 4 stades (cliniques + Etat physique) Stade I ? Lymphadenopathie persistante plus performance physique

Stade II ?Perte de poids de moins de 10%, activité conservée, herpès, diarrhée, perlèche, éruptions cutanées, candidose oesophagienne, Zona.

Stade III ? Activité physique affectée à moins de 50%, leucoplasie linguale, candidose oesophagienne, TB pulmonaire, pneumonie bactérienne.

Stade IV ? Stade déclaré du SIDA avec infections opportunistes, tumeur et manifestations fongiques (histoplasmose extra pulmonaire).

Parasitaires (Pneumocystis par toxoplasmose cérébrale, Isospora belli, Cryptosporidium)

Bactériennes (Tuberculosis atypique comme mycobacterium)

Virales (Leucoencéphalite multifocale progressive, rétinite à CMV, Herpes ulcérant chronique formant des bourgeons durs)

Tumorales (Sarcome de Kaposi, Lymphome de Burkitt non hodgkinien, Ca invasif du col)

Dx anapathologique du Lymphome de Burkitt : pas de cellules de Reed Stermerg

Manifestations liées au VIH : cachexie, démence, encéphalopathie, anorexie, asthénie, amaigrissement.

Classification du VIH selon CDC/Biologique et Clinique tenant compte du taux de CD4

Biologique Clinique

? Taux de CD4 > 500 ?(1)

? Signes stade 1,2 de l'OMS ? A

? Taux de CD4 200 à 500? (2)

? Signes stade 3 ? B

64

> Taux de CD4 < 200? (3)

> Signes stade 4 ? C

Donc, a) Lymphadenite avec CD4 > 500 ? A₁

b) Lymphadenite avec CD4 200 a 500 ? A₂

c) Lymphadenite avec CD4 < 200 ? A₃

a) Leucoplasie linguale, zona et Fièvre chronique + CD4 > 500 ? B₁

b) Leucoplasie linguale, zona et fièvre chronique + CD4 200 a 500 ? B₂

c) Leucoplasie linguale, zona et fièvre chronique + CD4 <200 ? B₃

a. Candidose oesophagienne, toxoplasmose + CD4 > 500 ?C₁

b. Candidose oesophagienne, toxoplasmose + CD4 200 a 500 ? C₂

c. Candidose oesophagienne, toxoplasmose + CD4 200 ? C₃

Rx actuel du SIDA

Il améliore la qualité de vie et la durée en utilisant des :

> Inhibiteurs de la transcriptase inverse

> Inhibiteurs des intégrases

> Inhibiteurs des protéases

Les transcriptases inverses à trois s/s classes : Inhibiteurs

nucléotidiques, Inhibiteurs nucléotidiques et des inhibiteurs non nucléotidiques. Effets secondaires : Nevirapine surtout en cas de syndrome de Steven

Johnson (Epidermolyse, Rash érythémateux puis noirâtres)

AZT (Zidovudine) ? Anémie

Para-cliniques :

> Hgm

> EPS, ELIZA

65

? Crachats en série

? PPD

? X-ray du thorax

Ascite cirrhotique à rechercher

Il faut une ‡ce de gradient de P° portale à 10 mm, les déchets azotés de la cirrhose ? Encéphalopathie hépatique ; complications? infection spontanée du liquide et il est infecté de source inconnue, non transcutanée par des germes comme : E. Coli, streptocoque pneumoniae et klebsiella.

Rx de l'Encéphalopathie hépatique

Cirrhotique ou hépatite

? Lactilose (laxatifs) difficile à trouver sur le marché

? Neuromycine 2 à 3 %, efficace mais faiblement absorbable.

Rx du liquide d'ascite infectée spontanée

? Ceftriaxone

? Norfloxacine

? Céphalosporine

NB : Pour les ascites d'origine hépatique, on doit donner du spironolactone à plus forte dose que le furosémide

Tournée avec Dr Abel

Cas 1 : Patiente en post partum avec D/C compliquée d'Embolie pulmonaire

Manifestations cliniques d'une EP : Dyspnée à type de tachypnée, anxiété, toux+cr achats.

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Dx ‡tiel entre Pneumonie et Embolie pulmonaire Pneumonie

> Pas de dyspnée en général

> Toux et expectorations sales (verdâtre, purulente...), expectoration rouillée en cas de pneumonie à pneumocoque

> Bonne fièvre mais pas toujours vraie en cas de klebsiella

> Douleur intense en point de coté

> Hémoptysie (surtout avec P. tuberculeuse)

> Toux sèche (P. pneumocystis C.)

> Râles crépitants d'un champ pulmonaire plus petite sibilance (weezing)

> Murmure vésiculaire

NB : La sibilance est l'apanage de l'asthme bronchique, tout ce qui provoque une gêne au passage de l'air se traduit par une sibilance (weezing). La toux dépend d'un certain degré de tonicité du patient

Para-cliniques :

> Hgm ? hyperleucocytose à PN. Une pneumonie bactérienne peut se greffer sur une TB pulmonaire (TB pulmonaire infectée)

> Examen des crachats en série puis culture, coloration et Antibiogramme > Lavage broncho-alvéolaire

> X-ray du thorax : images de condensation pulmonaire

67

1.12. Embolie Pulmonaire

1.12.1. Para-cliniques

> Hgm ? hyperleucocytose modérée

> D.dimères/INR - GDS

> Saturation en 0₂, INR permet de savoir si le patient est coagulé.

> X-ray du thorax montrant des images en flocons de neige aux 2 champs

> Gazométrie en piquant l'artère radiale (plus souvent) sans avoir mis de garrot, le sang remonte tout seul

> ECG ?signes de droite avec déviations axiales (BBD, aspect S1Q3) HVD

> Echo coeur

> Scintigraphie pulmonaire sensible raison non spécifique

> Scanner hélicoïdale

> Artériographie pour savoir le % d'artère obstruée (spécifique)

1.12.2. Rx de l'EP

> Oxygénothérapie

> Anticoagulant (héparine qui sera reliée par la warfarine 2 à 3 jours) on pourra commencer avec les 2 à la fois

> Fibrinolytique dans les premières 48 heures

> Embolectomie (Rx chirurgical) sous CEC, interruption de la veine cave inf. (Réduction du calibre d'abouchement afin d'empêcher au caillot de se migrer)

NB : Dès qu'il y a gêne au retour veineux, il peut y avoir formation de thrombose.

68

Facteurs de risque pour une patiente en post-partum

Triade de Virchow ? Lésions vasculaires ?hypercoagulabilité + stase

Dans ce cas, on recherche le taux des plaquettes, le taux de protéines S et C, le facteur X activé (surtout chez une patiente recevant HBPM)

Surveillance de la patiente ?

> Hgm ? Hb témoignant un saignement

> Taux des plaquettes

> PTT surtout si elle reçoit héparine

> PT ou INR suite au Rx de warfarine

NB : INR sera toujours le même quel que soit le laboratoire mais PT varie. Anti X-activé pour patiente recevant HBPM

CAT pour cette patiente

> Placée sous Rx anticoagulant,

> Eviter de se blesser

> Eviter les sports violents

> Eviter de se brosser vigoureusement

> Eviter la prise de chocolat, des légumes riches en fer

> Mobilisation fréquente

> Arrêt du tabac

> Eviter les risques chirurgicaux

> Eviter l'allaitement maternel chez la femme placée sous l'AVK

> Eviter les manucures, les pédicures.

L'IST la plus courante dans le monde est la trichomonose urogénitale. ‡centre colique néphrétique et pyélonéphrite est la fièvre.

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1.12.3. Prise en charge de C. néphrétique

> Antispasmodique pour calmer la crise, utilisation de Buscopan > AINS à l'exeat

1.12.4. Prise en charge de Pyélonéphrite

> Antibiotique, CIV, fluroquinolone 200 à 400 mg q 12 h

NB : Staphylocoque est le germe le plus courant dans les intoxications.

Ulcère gastrique, gastroduodénale? la douleur, AEG? amaigrisseme

nt, asthénie, anorexie (anémie) avec ces 4 A ? processus maligne probable.

Dx ‡tiel des douleurs épigastriques

> Pancréatite aiguë

> IDM inf.

> Ulcère G/D

> Hépatite

> Gastrite

> Appendicite

> Cholécystite

Dans sténose pylorique, la douleur n'est pas aigue.

1. Pancréatite ? Douleur antéro-post par transfixion

2. Ulcère G/D ? Douleur en coup de poignard

3. IDM ? Douleur irradiée à la mâchoire, au poignet, au membre inf gauche

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1.12.4.1. Prise en charge

· Omeprazole (IPP)

· Antiacide : tampon gastrique (gastrogel) ? Hydroxyde d'Al et de Mg

· Antihistaminique de type H₂

· Busmosth (peptobismol)

NB : Si on utilise l'hydroxyde de Mg seulement ? trouble digestif (Diarrhée).

D'où, on l'utilise comme laxatif de la constipation. C'est l'inverse par contre pour

l'hydroxyde d'Al ? constipation. D'où leur association ? Gastrogene Al (0H)₃ ? constipation et Mg(0H)₃ ?diarrhée

Antibiothérapie

· CMO ? clarithromycine, Omeprazole, metronidazole

· AMO ?amox (1 Co 2f/jr pdt 7jrs), metronidazole, Omeprazole

Rx de la Crise ulcéreuse

? Diète parentérale stricte pdt 1 à 2 jr

? Omeprazole 80 mg IV stat, puis 40 mg IV q 12 h

? Buscopan 20 mg IV q 8 h

Important Anémie/grandes causes :

1. Centrale ? A régénérative

2. Périphérique ?Régénérative

Anémie périphérique Anémie centrale

o Hémorragie aigue

? Les hémolyses (corpus/extra corpusculaires)

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o Anémie centrale

? Cause carentielle

? Atteinte directe de la moelle

? Corpusculaires/ hémoglobinopathie -infection par staphylocoque voire

a) Siklemie : hématogène

b) Thalassémie E. Coli ? voie ascendante

c) Spherocytose ? Extracorpusculaires

d) Infectieuse

e) Toxique

f) Immunologique

Cas : Patiente, 75 ans admis pour oedème des membres inf, dyspnée (DPN)

IC ? D/C classe IV

TACFA, tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire

BDC irréguliers, accélérés. A l'ECG on a la présence de l'onde P +, rythme

irrégulier avec tachycardie.

Tachycardie : FC (peut-être régulier/sinusal)

Bradycardie : FC , arythmie c'est un rythme irrégulier

Tachyarythmie ? tachycardie + rythme irrégulier

Fibrillation auriculaire : synchronisation entre les BDC ne sont pas correctes

Causes ?

? Pneumopathie

? Ischémie cardiaque

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? RAA

? Thyréotoxicose

? Anémie sévère

? Septicémie

? Intoxication à l'éthanol

Flutter auriculaire : rythme régulier + tachycardie. On a un seul foyer ectopique

Rx de la fibrillation permet de :

? En cas de fibrillation paroxystique

? En cas de fibrillation persistante

? En cas de fibrillation au long cours résistant au Rx

Le traitement sert à ramener le coeur au rythme sinusal par cardio-versi on électrique, cardio-version chimique par l'Amyodarone + bêtabloquant (FC) et digoxin (tonus cardiaque)

Avantages et inconvénients

Les électriques entrainent des brulures cutanées. Avant la cardio-conve rsion, le patient doit recevoir des anticoagulants s'il y a 48 h, mais en moins de 48 h ce n'est pas important.

Anticoagulant ? à cause des ‡ts foyers pouvant former des caillots à l'origine de l'embolie lors du rétablissement du rythme sinusal. Les troubles du rythme sont pourvoyeurs d'IC.

Fibrillation auriculaire ? rythme irrégulièrement irrégulier.

Souffle systolique 2/6 et leur irradiation, les grades des souffles ; grade 3 ? stéthoscope, grade 4 ? frémissement plus audible au stéthoscope. Cause la plus fréquente ou plus connue de valvulopathie est la RAA.

73

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

NB : Le point de départ de RAA est une infection de streptocoque Beta-hémolytique

74

1.13. RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

1.13.1. Définition

Maladie inflammatoire post-infectieuse atteignant le tissu conjonctif des articulations avec des répercussions sur les autres notamment le coeur. C'est une maladie des pays sous-développés commençant chez les enfants avec une angine.

1.13.2. Critères majeurs de RAA : le critère de Jones

1. La cardite rhumatismale ? atteinte du coeur, ses 3 tuniques

2. Polyarthrite migratrice ? passe d'articulation en articulation, elle atteint les grosses articulations sauf la colonne et la mâchoire

3. Nodosités de Meynett sous cutanées

NB : RAA mord les articulations des adultes et lèche leur coeur NB : RAA lèche les articulations des enfants et mord leur coeur

4. Erythèmes noueux et Beysman

5. Chorée de Sydenham ; l'enfant agité

1.13.2. Critères mineurs :

1. VS allongé

2. Anémie modérée

3. Poly arthralgie

4. Allongement de l'espace P-R

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1.13.3. Para-Clinique

? VS

? Hémogramme

? ASKA

? ASLO

Examen de confirmation de l'insuffisance mitrale : Echo coeur

NB : Autre pourvoyeur de valvulopathie est la syphilis.

1.13.4. Rx de la cardite rhumatismale

Un jeune enfant + valvulopathie + souffle mitrale 4/6 ? le traitement au départ, antibiotique avec Pénicilline q 2 mois pdt 5 ans (évolue rapidement avec ou sans Rx)

Pénicilline : préventif pour les complications, curatif contre l'angine

Une valve malade, on met une prothèse valvulaire qu'il faut faire plutôt, ni trop tard puisqu'après chirurgie le patient est s/s coagulant à vie.

Dx ‡tiel entre artérite et phlébite

Artérite versus Phlébite

> Artère

> Veine

> Vol du membre

> Vol du membre

> Froide

> Chaude

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> Gangrènes (complication majeur)

> Embolie pulmonaire

> Artériographie

> Echo doppler

> Vasodilatateurs

> Phlebocardiographie

> Dosage des D.dimeres

> Heparinotherapie (Anticoagulant)

> Surélévation du membre

> Bas de contention.

1.13.5. Considération du diabétique

1. Diabète type I (Insulinodépendant)

2. Diabète type II (Non insulinodépendant)

Groupe 2, DCEM II Promotion 2014-2015.

Type I Type II

> Chez le sujet jeune

> Personnes obèses (diabète gras)

> Coma acidocetosique comme complication.

> Coma hyperosmolaire

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Type II

> Sujet âgé (après 40 ans) complication.

> Maigre

> Coma hyperosmolaire comme

Rx du diabète : pour les 2 types ?

> Hygiène de vie -Sport -Arrêt de café, d'alcool, de tabac.
Type I

a) Insuline

b) Antidiabétiques oraux Type II

a) Metforminne

b) Glubentamine

c) Thiazolysine

d) Diane

e) Biguanine

f) Alpha-glycosidase

Tournée

Patient 50 ans, cultivateur admis pour douleur épigastrique, pyrosis,

dyspnée d'effort, vol des membres avec ATCD HTA (+). IC ? -D/C globale sur

fond d'IDM :

> Ulcere G/D versus Gastrite > Ca gastrique à éliminer.

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NB : Le cancer gastrique est très douloureux à un stade avancé ? vomissement, amaigrissement et anorexie.

1.14. ULCERE GASTRODUODENALE

1.14.1. Symptomatologie

> Douleur épigastrique périodique, calmée par les repas

> Douleur à la palpation de l'épigastrique

> Dans ce cas, il faut questionner la prise d'AINS ou d'Aspirine

1.14.2. Para-cliniques

> Hgm ? anémie par saignement ou par carence en Vit.

> H.pylori

> TOGD

> A l'X-ray, le cliché donne des images d'addition en cas d'ulcère

> Endoscopie digestive haute ? hémorragie + risque de transformation en Ca

NB : L'endoscopie permet de corriger une hémorragie et faire le traitement.

NB : L'utilisation du TOGD s'avère nécessaire en cas de sténose non franchissable

par l'endoscope.

Gorgé baryté est un examen pratiqué en cas de Ca de l'oesophage.

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Complication d'UGD

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1.14.3. Complication d'UGD

> Hémorragie par hématémèse, anémie, mélaena, état de choc (interne)

1.14.3.1. Signes de choc

> Sueurs froides

> Battements des ailes du nez

> Soif de la diurèse --*anurie

> Froideur des extrémités

> Altération de la conscience --*coma

1.14.3.2. Les différents types de choc sont :

> Choc hémorragique > Choc cardiogénique > Choc septique

> Choc hypovolémie > Choc neurogenique

1.14.3.3. Rx du choc hémorragique

Remplissage vasculaire en commençant par les grosses molécules en attendant d'avoir du sang total. C'est l'une des rares situations qui exige du sang total, puis on fait l'hémogramme. En cas de perforation d'ulcère : douleur d'apparition spontanée, défense abdominale. La perforation peut se faire en péritoin e libre ou en péritoine bouché.

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1.14.3.4. Rx d'UGD

1. Mesures hygiéno-diététiques > Alcool (-)

> Tabac (-)

> Alimentation métallique

2. Tx médical

> Inhibiteurs Pompe à Protons (IPP) : Omeprazole, Lansoprazole, Ezom eprazole, Rabeprazole, Pentoprazole

> Anti H₂ : Ranitidine, Cimétidine, Ramitidine, Nisatidine > Antiacide pour calmer la douleur : Gastrogel

NB : Contre H.pylori om donne 500 mg de clarythromycine + Amoxicilline pdt 15 jours.

1.14.4. Hémorragie digestive

1. Haute : en aval (avant) de l'angle de treitz (angle duodenojejunal)

2. Basse : en amont (après) de cet angle

1.14.4.1. Etiologies hautes

> UGD, varices oesophagiennes

> OEsophage : oesophagite, rupture de varices oesophagiennes, syndrome de Mallory Weiss

> Estomac : ulcère, érosion médicamenteuse (Aspirine, AINS), cancer, érosion gastrique aigue, hernie hiatale.

> Duodénum : ulcère,

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1.14.4.2. Etiologies basses

> Grêle : diverticule de Merckel, diverticule du grêle, tumeurs

> Colon, rectum, anus : hémorroïde, Ca recto colite, colite ischémique et angiodysplasie.

Les 3 stades de l'encéphalopathie hépatique

Stade I : Asterixis ou Flapping tremor + inversion du rythme nycthéméral sans troubles confusionnels

Stade II : Stade I + troubles confusionnels

Stade III : Coma hépatique

NB : Les enzymes cardiaques sont Troponine I et T, LDH, CPR, CPK.

1.15. ANEMIE FALCIFORME

Patiente de 46 ans avec ATCD d'anémie falciforme, admise pour : > Syndrome oedemato-ascitique, orthopnée

Chez qui on a trouvé à l'examen clinique un souffle systolique 3/6 irradiant à l'aisselle. Les poumons sont cliniquement sains. IC : D/C globale classe IV par anémie sévère chez une sicklemie associée à une gastrite

Qu'est- ce qu'on doit faire ?

On doit faire un bilan complet de l'anémie car elle peut-être sicklemique et avoir une carence martiale. La patiente peut-être ictérique, c'est du à quoi ? À la crise hémolytique.

Citez les crises de l'AF (4)

> Crises vaso oclusives qui sont très douloureuses > Crises hémolytiques

> Crises aplastiques (aplasiques)

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> Crises de séquestration splénique, ou les GR sont piégés au niveau de la rate

> Crise erythroblastopenique

Comment gère-t-on les crises vaso oclusives ?

1) Il faut une bonne réhydratation car les patients sont très déshydratés

2) Si c'est une gestante, il faut la surveiller bcp plus

3) Oxygénothérapie

4) Analgésique, parfois d'action centrale (morphine, nubaine, demerol)

5) Faire une hyper transfusion chez la gestante

Quels sont les manifestations cliniques ?

> Retard de croissance

> Déformation osseuse, osteoarticulaire

> Patient longiligne

> Cyphose dorsale

NB : l'anémie modérée de 7 à 8 g/dl d'Hb, hand foot syndrome (épisode douloureux chez l'enfant), ictère discret.

NB : Dans la crise vaso oclusive, il ya l'aspect en faucille des GR les rend non déformables ce qui leur fait piéger au niveau des petits vaisseaux et s'amasser obstruant ces vaisseaux entrainant de vives douleurs.

1.15.1. Complications

> Priapisme? Erection très douloureuse qui dure très longtemps due à l'obstruction des corps caverneux par des caillots

> Syndrome thoracique aigu qui se manifeste comme une embolie pulmonaire > Problèmes rénaux dus à vasarectoisotenurie.

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Une patiente de 46 ans, est-ce qu'elle est à risque de faire une crise de séquestration splénique ? Pourquoi ? Apres 6 ans elle a plus de rate, la rate est ratatinée ; asplenie fonctionnelle.

A quoi est due la crise aplastique ? Elle est due au parvovirus B19 qui la production de GR au cours des infections aigues. Elle se manifeste par une aggravation de l'anémie car il y a toujours l'anémie chez les sicklemiques SS.

Qu'est- ce qui est le plus symptomatique des 2 AS ou SS ? SS, homozygote ; l'aspect en faucille des GR, ils sont piégés formant des amas.

Pourquoi avant 6 à 8 mois, on n'a pas de crises vaso occlusives ? Grâce à l'hémoglobine foetale.

Autres manifestations de la sicklemie ?

? Nécrose avasculaire de la tête fémorale (os) ? Au niveau de la peau, ulcère des jambes

? Insuffisance cardiaque D la plupart du temps, cardiomégalie, dilatation, du tronc de l'AP

Le Diagnostic se fait par : Sickling test et Electrophorèse de l'Hb

Le Rx : le meilleur Tx de n'importe quelle maladie c'est la prévention

1. Avoir des enfants avec des sujets sains AA

2. Bonne hygiène de vie, bonne réhydratation

3. Bonne vaccination + les vaccins saisonniers

4. Ne pas rester déshydrater, car cela peut favoriser des caillots et thrombus

5. Rester en milieu bien oxygéné, éviter les foules

6. Si le patient pratique du sport, boire beaucoup

7. Si la patiente est enceinte, il faut suivre un médecin (transfusion + acide folique).

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Quels médicaments doit-on donner si on a des crises tout le temps ?

L'hydroxurée, ça améliore la formation de l'Hb focale (médicament ayant des conséquences sur la procréation).

1.15.2. Syndrome anémique

Patiente âgée de 40 ans, vue pour : céphalée, dyspnée, métrorragies

Chez qui on a trouvé des BDC accélérés, les poumons sont cliniqueme nt sains. IC ? syndrome anémique

1.15.3. Démarche diagnostic

1. Hgm complet (GB, GR, plaquettes) avec les % de taux globulaire VGM, CCMH ? anémie micro, normo ou macrocytair e, hypochrome

2. Dosage de fer sérique, de B12, B9

3. Myélogramme pour savoir si l'anémie est arégénérative / régénérative

4. Guaic test à la recherche du sang occulte dans les selles

5. On fait le bilan inflammatoire VS, CRP, rosomucoide

6. Sickling test, electrophoreses

1.15.3.1. Parasites hematophages

? Bothriocephale ou Diphyllobotrium latum

? Ankylostome ? hématophage gynotrophique pour maturation des oeufs

Cas : Si on a une anémie décompensée cardiaque D/C par anémie, que l est le Tx ? Il faut corriger en urgence l'anémie, transfusé en urgence avec des concentrés globulaires afin de ne pas augmenter la precharge, tout en donnant le

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furosémide. Il faut pour cette patiente un bilan gynécologique, car elle a des métrorragies et une échographie pelvienne, car ça peut-être un Ca du col.

L'anémie peut-être d'origine centrale (moelle osseuse), périphérique (hémorragie), carentielle. On peut avoir une hémolyse dans l'anémie falciforme, malaria.

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LEPTOSPIROSE

Les diverses leptospires pathogènes présentent une triple affinité hepatique, nerveuse, renale (foie, rein, cerveau) ? ictero-hémorragique.

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1.16. LEPTOSPIROSE 1.16.1. Définition

Pathologie infectieuse due à une bactérie du genre leptospira de la famille des spirochètes. Il existe les spirochètes (leptospires et les treponema pallidum).

Syndrome de Weil !

Mode de transmission :

> Voie cutanée (à partir d'une lésion)

> Voie cutanéomuqueuse (orale, muqueuse oesophagienne)

Vecteurs/réservoirs :

1.16.2. Etiologies

> Agents pathogènes sont des bactéries du genre

> Rongeurs (rat) + fréquents hôtes

> leptospira interrogans dont il existe plusieurs

> Canicola (chien) serotypes (icterohoemoragioe, grippo-typhosa,

> Pomona (porc) pomona, batavioe, canicola, etc...)

> Bétail (bovin, équin)

NB : L'icterohoemoragioe est surtout disséminé par les Pathogénie : déjections des rats dans les égouts.

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Attaque des cellules vasculaires ? vascularite généralisée ?fuite de liquide du milieu intra vasculaire vers le milieu extra vasculaire. L'hypo volémie, il y aura vacuolisation des myofibrilles d'où les myalgies.

Il y a une atteinte de tous les organes tels que les poumons, les reins, les muscles. Toujours une atteinte rénale se traduisant une JR d'origine pré-rénale qui n'est pas corrigée ? (néphrite interstitielle, nécrose tubulaire aigue).

L'hypo volémie ? hypo perfusion ? JR

Caractéristiques de la nécrose tubulaire aigue :

> Oligoanurie (urines coca-cola)

> Aspect de l'urine

> Présence de cylindres hématiques, granuleux, GB.

Clinique, 2 formes ; NB ? L'incubation de 7 à 13 jours.

1. Forme frustre, anicterique comprend 2 phases (septicémique, immune avec crachats hemoptoiques)

La 1^ere phase ?

Début brutal par de la fièvre, des frissons, céphalées, myalgie, arthralgies > Anorexie, nausées, vomissements dans la moitié des cas

> Signes méningés, conjonctive hyperemique (signe caractéristique) > Hypotension, bradycardie relative parfois exanthème

> Signes rénaux ; oligurie, cylindrurie, protéinurie, hématurie, de l'urée sanguine

> Hépatomégalie, splénomégalie, adénopathie mésentérique

La 2^eme phase? défervescence de 24-48 h avec apparition des Ac IgM dans le sang, recrudescence fébrile avec oscillation thermique de durée variable. La 2^e défervescence est parfois suivie après 2-4 semaines d'une nouvelle poussée fébrile. Les leptospires sont éliminés dans les urines entre la 2^e et la 4^e semaine.

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2. Syndrome de Weil, forme sévère, ictero-hémorragique

Ictère apparaissant du 4^e au 6^e jour, avec teint safran, orangé et injection conjonctivale caractéristique. Hémorragie modérée, syndrome hémorragique habituellement discret (épistaxis).

> Poussées fébriles

> Syndrome infectieux, méningé intense, ictère avec atteinte rénale (oligurie ou anurie qui peut justifier une hémodialyse) parfois neuropathie périphérique, névrite optique.

1.16.3. Examens de laboratoire?

> Recherche de leptospire (phase septicémique), hémocultures, dans les urines

> Réaction sérologique (phase immunitaire), sérologie de Martin et Petit. ELIZA-MAI

> PCR (protéine-C-réactive)

> Sang, urines LCR (lymphocytes) pleiocytose.

Sang

Dans la spirochétose ictéro-hémorragique, anémie, hyperleucocytose, thrombopénie, hypoprothrombinémie, hyperbilirubinémie et de l'urée sanguine.

Urines

Protéinurie, cylindrurie, hématurie (cylindres), pigments biliaires.

> Hgm pour faire le départ avec une maladie? hyperleucocytose, thrombopénie modérée

> Bilan rénal altéré

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Examens des urines

? Bilan hépatique (les transaminases sont modérément, taux de bilirubine très) CPK permet de faire la différence avec l'hépatite. Lyse musculaire =CPK ? Leptospirose

? Sérologie de Martin et Pettit

CAT

Réhydratation N/S

Les trouvailles de l'Echo-coeur et de l'ECG

Echo- coeur permet d'étudier :

1. Les structures du coeur

a) Péricarde ? épanchement péricardique d'origine

b) Endocarde?valvulopathies

c) Infectieuse (bactérie, virus, champignons,TB) (calcifications, vegetations,stenose,

d) Inflammatoire insuffisance), caillots,myxomes.

e) Néoplasique

f) Urémique Myocarde ? épaississement,

g) Traumatique dilatations des ventricules.

h) IDM

2. Permet d'étudier la cinétique cardiaque (hyper/hypo ou akinetique)

3. Permet de mesurer la fraction d'éjection du coeur qui va dire si le coeur est véritablement décompensé généralement > 55%, quand c'est < 15% on doit faire une transplantation.

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ECG

1. Permet de mesurer la fréquence cardiaque, brady/tachycardie

2. Permet de voir le rythme (rythme sinusal=normal, rythme non sinusal, arythmie)

Dans le rythme sinusal, chaque complexe QRS est précédé par une onde P

3. permet de voir l'axe du coeur qui est à G (normal), à D-coeur D, HTA pulmonaire

4. Permet de voir des signes d'hypertrophie auriculaire ou ventriculaire Indice de Sokolw < 35mm S en V1 + R en V5

Hypertrophie ventriculaire G

5. Signe de souffrance coronarienne ; IDM, ischémie Signe de lésions, sus ou sous décalage du segment ST Signe de nécrose ; onde Q

6. Signe d'hypo-hypercalcémie

Dans les cas de cardiomyopathie dilatée, d'arythmie, de fibrillation auriculaire, de myxome, il faut mettre sous anticoagulant.

Dans les cas d'arythmie, il faut faire une cardioconversion faire passer a un rythme sinusal. On utilise 2 manières de faire : la voie chimique avec les anti-rythmiques et la voie électrique (choc extrême). Il faut préalablement de coaguler sinon dégât irréparable après.

Cas? Patient âgé de 57 ans, sans ATCD particuliers admis pour : Fièvre, céphalées diffuses, toux

1.16.4. Pneumopathie D

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Examen clinique : tachycardie sinusale, douleur en point de côté, toux

avec expectoration blanchâtre, râle au poumon D et submatité

IC: pneumopathie D plus pleurésie

Il faut éliminer une pneumonie à pneumocystis carini

Pour la pneumonie c'est généralement unilatéral

CAT :

1. Hgm + hémocultures (septicémie) coloration de Gram/Ziel Nielsen

2. Crachats, cultures ; milieu de Lowenstein (B.K)

3. Radio du poumon, ligne damoiseau

4. Gaz du sang/saturation en 0₂

5. HIV

6. Antibiogramme

7. Thoracentèse

Quels sont les complications d'une ponction pleurale ?

> Infection

> Fibrose et symphyse pleurale

> Risque hémorragique si on pique mal

> Névralgie

> Pneumothorax, il faut faire un drainage sous cutané

> Enkystement.

Dx Différentiel des douleurs thoraciques

1. IDM (douleur précordiale)

2. Dissection aortique ou de l'aorte thoracique

Citez quelques immunosuppresseurs : les corticoïdes (hydro-cortisone

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3. Embolie pulmonaire

4. Anxiété

5. Pleurésie

6. Perforation de l'oesophage

7. Pneumopathie

8. Péricardite

9. Ca pulmonaire

10. Trauma costal

11. Costochondrite

12. Syndrome de Tiezte

13. Névralgie

Pneumonie présente aussi une dyspnée avec battement des ailes du nez.

Comment faire les crachats en série ?

> Matinale (ne pas manger, ni boire, ni se brosser les dents)

> Il faut faire à l'effort de toux

> Chaque 24 heures sur 3 jours.

> Sinon, on peut faire un tubage gastrique ou un lavage broncho-alvéolaire (LBA)

> Hémocultures lors des pics fébriles, antibiothérapie probabiliste > Si ça ne marche pas on change après antibiothérapie

NB : Tout liquide prélevé de l'organisme doit être mis en culture pour rechercher d e germes, de cellules malignes. On parle de pleuropneumopathie s'il y a épancheme nt pleural associé.

95

,prednizone), cyclosporine, azaltroprine.

Syndrome d'Alport comprend l'hématurie, la surdité, l'IR et les lésions oculaires

1.17. HEPATITE

Fièvre, ictère des sclérotiques, leucocyturie a 250 et un taux d'Hb 7,7 g/dl

1.18. HYPERTHYROIDIE

Majoration des signes ? IC : Infection urinaire haute associée à une hépatite virale.

Tx : Quand on n'a pas encore d'antibiogramme pour les infections urinaires, on donne les aminosides + autres molécules (céphalosporines, quinolones, amoxycilline)

1.18.1. Tests para-cliniques

1. Hépatite virale

? Hgm ? Leucopénie normale ou GB normaux

? Dosage des transaminases

? Les sérologies de l'hépatite

? Sérologie de l'hépatite A

? Antigène HbS pour l'hépatite C

? Sérologie de l'hépatite C

? Bilan d'hémostase

Dans le cas d'une hépatite fulminante, le patient se met à saigner rapid ement? anémie, choc hémorragique + toxicité

2. Leptospirose

? Hgm ? hyperleucocytose

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> Dosage de CPK qui sera très élève à cause de la lyse musculaire ? myalgies sévères invalidantes

> Test de confirmation = sérologie de Martin et Petit > Recherche de leptospires dans les urines.

1.18.2. Complications aigues/chronique de l'hépatite virale

> Insuffisance hépatocellulaire

> Hépatite chronique active

> Carcinome hépatique

> Hépatite fulminante

> Cirrhose

1.18.3. Complications de la leptospirose

> Sepsis

> Atteinte rénale

> Syndrome hépatocellulaire

> Hémorragie massive

> Syndrome de détresse respiratoire avec une atteinte pulmonaire.

Hépatite : A, E se transmettent par voie oro-fécale et Hépatite B, C, D par voie hématogène Clinique : 90 % anictérique, syndrome grippal et 10% fièvre, asthénie, l'ictère chasse la fièvre, hépatalgie. Dosage des transaminases au-delà la de 10 fois la normale dans l'hépatite virale, avec prédominance ALAT/ASAT. ALAT=foie, ASAT=muscle

Trois grands syndromes ?

1. Syndrome de cholestase : gamma glutamyl transférase, 5 peroxydases

2. Syndrome de cytolyse : SGOT, SGPT

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3. Syndrome d'insuffisance hépatocellulaire avec atteinte des fonctions de foie. 1.18.4. Leptospirose

Myalgie (mollet, face int des cuisses) douleur réveillée à la palpation

Courbatures, douleur non réveillée à la palpation

Rx : Penicilline G, Erythromycine, dox

> Exophtalmie -Amaigrissement

> Diarrhée

> Tremblement des extrémités

> Tachycardie

> Asthénie

> Sensation de chaleur

> Nervosité

90% des cas maladie de Basedow, l'hyperthyroïdie exophtalmique

> Masse homogène, bilatérale

> Myxoedème pretibiale

Pathologie auto-immune

Rx ?

1. Anti thyroïdien de synthèse PTU

2. Bétabloquant : propanolol

> Ralentit l'effet sympathique

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> Empêche la transformation de T3 en T4

NASH =stéatose hépatite non alcoolique ASAT/ALAT > 1.

LE score de Knodell et Metavir (hépatite chronique ou cirrhose)

1.19. AVC ISHEMIQUE

> Thrombose, embolie (arythmie, IDM venant du coeur G,

cardiomyopathie dilatée, valvules artificielles, végétations)

> Passager

> Brutal, tonnerre dans un ciel serein

> Age (20-30 ans)

Rx: Alteplase, urokinase.

1.20. MENINGITE

Patient admis pour : céphalées, douleurs de nuque, vomissements. Examen clinique : les signes vitaux normaux, avec BDC irréguliers,

poumons cliniquement sains, signes de Brudzinski et signes de Kerning (+)

IC : méningite.

Triade de la méningite/ FCC

> Fièvre forte (vomissements) > Céphalées

> Constipation

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· Signe de Brudzinski

La flexion de la nuque ? triple flexions du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse et la cuisse sur la hanche.

Groupe 2, DCEM II Promotion 2014-2015.

· Signe de Kerning.

> Le patient ne peut pas s'asseoir sans une flexion de la cuisse sur le bassin.

> La flexion d'un membre d'un côté? une extension du membre controlatéral.

· CAT

> Hgm, hémocultures (septicémie)

> Ponction lombaire

Comment faire une ponction lombaire ? 2 façons

> Décubitus latéral

> Assis sur un tabouret avec flexion du tronc (il faut fléchir le tronc afin d'élargir les espaces intervertébraux)

Apres avoir enfilé des gants stériles et fait une bonne asepsie ; on fait une ligne horizontale qui relie les crêtes iliaques. On pique en dessous ou au-dessus

NB : Avant de faire, on élimine une HTA intracrânienne en faisant un fond d'oeil ou un scanner cérébral.

Quel danger y-a-t-il ? Mort foudroyante par engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital.

LCR :

1. Peut-être clair (eau de roche), trouble ou franchement purulent

2. Examen chimique, bactériologique et coloration de Ziel Nielsen

100

1.20.1. Méningite /Meningo-coccemie

a) Méningite, n'importe quel signe du syndrome méningé avec fièvre

b) Germe méningocoque qui pullule dans le sang, signes : fièvre, purpura, risque de nécrose des extrémités.

Groupe 2, DCEM II Promotion 2014-2015. CIV

Maladie grave, sevère qui réclame une intervention urgente. Dx de confirmation ?hémocultures. Meilleur antibiothérapie : Pénicilline, Chloramphénicol.

101

TYPHOIDE

Neuropaludisme, vomissement incoercible. Rx : Quinine IV (voie des urgences), Chloroquine IM.

102

1.21. TYPHOIDE 1.21.1. Clinique

1.21.2. Dx de certitude

> Fièvre continue en plateau 39-40 °C

> Mise en évidence des germes par cultures > Courbatures (myeloculture, coproculture) > Dissociation Pouls/T°

> ASP, croissant gazeux interhepatocolique > Gargouillement de La FID

1.21.3. Complication

> Angine de Duguet (cou)

> Hémorragie

> Obnubilation par le tuphos

> Perforation en péritoine libre ou en péritoine bouché. 1.22. MALARIA

Le plasmodium falciparum est le seul qui tue, car le seul qui multiplie dans les capillaires profonds.

Substance de Maigrette qui bloque le mécanisme de respiration cellulaire phosphorylation oxydative.

103

Choc quininique?fièvre bileuse hemoglobinurique entrainant des selles noirâtres

NB : Chez une gestante on traite avec la chloroquine, ce n'est pas abortif.

> Thrombopénie sévère

? Dx :

> Atteinte rénale

> Goutte épaisse/frottis sanguin (faire les prises

> Myoglobinurie lors de la lyse de GR en période fébrile)

> OAP lésionnel

> Test rapide, mise en présence de l'Ac

> Acidose métabolique

NB : Donner du dextrose D/W car la malaria et la quinine sont hypoglycémiantes. 600mg dans 500 cc sur 30 min, 1200mg dans 1000 cc sur 24h. Il faut donner goutte à goutte car la quinine est un anti-arythmique.

Dans quels cas fait-on des Tx immunosuppresseurs ?

> Greffe

> Transplantation (tissu provenant de corps étrangers)

Signe de Harzer : sensation que le coeur vient de buter contre la pulpe du pouce sous l'appendice xiphoïde

? P. falciparum

1. Fièvre d'allure vespérale quarte accompagnée de courbatures

2. Sub-ictère

3. La fièvre peut-être continue à la primo-infection

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? Neuropaludisme

> Coma profond, calme

> Confusion

> Parasitémie

> Anémie severe

? Comment grader un souffle

-1/6, 2/6 --*inaudible ; -3/6 --*audible avec le stéthoscope ; -4/6 --*frémissement

NB : Le plus grand pourvoyeur de l'IC est l'HTA. On ne peut pas avoir la D/C sans

la dyspnée.

? Bilan de l'HTA maligne

> Hgm, chimie sanguine, ionogramme

> Echo rénale

? Antidote de l'héparine : Sulfate de Protamine

> Médicament pour TA de façon graduelle

> Antidote de la warfarine : Vit K

> Hygiène de vie (éviter NaCl, graisses) Il faut noter le poids du malade

car on donne

> Sport + régime en fruit, légumes, poissons. En fonction du poids. Les anticoagulants oraux : AVK

s/s dosage --*embolie

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> Warfarine

> Sur-dosage ?hémorragie

> Acenocoumarol

NB : La warfarine et l'Acenocoumarol passent dans le lait maternel. Ne pas

associer 2 anticoagulants sauf quand on fait le relais.

Risques du cathéter urinaire :

> Infection

> Trauma de l'urètre

> Sténose urinaire

Test pour l'héparine :

> INR

> Taux de Prothrombine (PT)

Test pour l'héparine à bas poids moléculaire

> Oxaparine

> On donne l'anti Xa (facteur X activé)

NB : Précautions pour quelqu'un qui est sous héparine ?

Hgm complet avec bilan de coagulation, surveiller les associations

(aspirine, AINS) et les gestes chirurgicaux.

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LISTE DES ABREVIATIONS

TA : Tension Artérielle

HTA : Hypertension Artérielle

Rx : Réaction

NaCl : Chlorure de Sodium

Na⁺ : Ion Sodium

Ag II : Angiotensine II

% : Pourcentage

AINS : Anti-Inflammatoire Non stéroïdienne

= : Egal

USA : United State Of Américain

ECG : Electrocardiogramme

OAP : OEdème Aiguë du Poumon

°C : Degrés Celsius

CO2 : Dioxyde de Carbone

CAT : Conduit à tenir

Ph : Potentiel d'hydrogène

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02 : Oxygène

IC : Insuffisance Cardiaque

GR : Globule Rouge

GB : Globule Blanc

Cm : Centimètre

> : Supérieur

= : Supérieur ou égal

Batt : Battement

Kg : Kilogramme

mg : Milligramme

< : Inférieur

Vit : Vitamine

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SIDA : Syndrome Immunodéficience Acquise

VIH : Virus Immunodéficience Humain

RAA : Rhumatisme Articulaire Aiguë

VS : Vitesse de Sédimentation

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IST : Infection Sexuellement Transmissible

EP : Embolie Pulmonaire

CIV : Coagulation Intra Vasculaire

IPP : Inhibiteur de Pompe à Proton

FC : Fréquence Cardiaque

IV : Intraveineuse

IM : Intramusculaire

UGD : Ulcère Gastroduodénale

LCR : Liquide Céphalorachidien

LBA : Lavage Broncho-alvéolaire

FID : Fausse Iliaque Droit

IC : Insuffisance Cardiaque

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