Memoire Online - Le SPASAD, acteur de soutien à domicile des personnes agées et/ou en situation de handicap: une culture partagée de l'aide et du soin à construire

Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Encadrement et de Responsable d'Unité d'Intervention Sociale

INTRODUCTION

L'augmentation de la durée de vie, le vieillissement de la population et l'évolution des maladies chroniques conduisent à soutenir, au plus près de leurs besoins, une population fragile à domicile et plus particulièrement les personnes âgées. Les projections de l'INSEE augmentent d'un tiers la population des plus de 60 ans à l'horizon 2030. Aujourd'hui 720 000 d'entre eux ont besoin de soutien à domicile. Dans 15 ans, ils pourraient être presqu'un million dans cette situation¹. Face à l'importance de ces enjeux, les pouvoirs publics incitent les services à domiciles à moderniser leur organisation. Il est notamment nécessaire de décloisonner les interventions sociales et médico-sociales par une meilleure coordination des services d'aides et de soins à domicile. C'est précisément la vocation des Services Polyvalents d'Aides et de Soins A Domicile (SPASAD), qui assurent à la fois les missions d'un Service d'Aide et d'Accompagnement à Domicile (SAAD) et d'un Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD). Les premières créations ont vu le jour, suite à la publication de son décret fondateur du 25 juin 2004², en nombre relativement limité au regard des services existants en France : 94 SPASAD ont vu le jour en 10 ans parmi les 2075 SSIAD autorisés³. Ce dispositif semble souffrir d'un déficit d'adoption par le secteur médico-social malgré les incitations des politiques publiques locales et nationales.

Pour la plupart des personnes, le souhait de rester à leur domicile malgré une perte d'autonomie qu'elle soit liée au vieillissement, à une pathologie ou à un handicap est très majoritaire. D'après une étude de la Direction de la Recherche des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) de 2006, « 80% des personnes âgées souhaitent rester à domicile le plus longtemps possible ». Plusieurs facteurs environnementaux et sociaux influencent ce choix : la préservation de ses repères au domicile, l'aspect financier, le souhait de préserver sa liberté, de continuer à partager sa vie avec son conjoint, etc. Au regard des besoins exprimés par le public cible et les projections démographiques, les SPASAD vont être amenés à se développer dans les années à venir, à la fois pour des questions de mutualisation des moyens, de professionnalisation et d'amélioration du parcours de santé des personnes âgées et/ou en situation de handicap à domicile. La loi relative à l'Adaptation de la Société au Vieillissement

2 Décret n°2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des SSIAD, des SAAD et des SPASAD.

(ASV) du 28 décembre 2015 en a fait un de ses objectifs et l'ARS Poitou-Charentes a rappelé qu'une des priorités du Projet Stratégique Régional de Santé (PSRS) était l'accompagnement de la perte d'autonomie en respectant le choix de la personne âgée pour son lieu de vie à travers la promotion de la mutualisation des coordinations des SAAD et des SSIAD sur le territoire. Ces priorités affichées au niveau national et régional se concrétisent par un appui méthodologique à la signature de conventions de partenariat entre SAAD et SSIAD et un accompagnement financier des structures afin de pérenniser les services et garantir leur viabilité économique en lien avec les Conseils Départementaux (formations bientraitance, appropriation de la démarche qualité avec les évaluations internes et externes, financement de Contrats Locaux d'Amélioration des Conditions de travail, etc.).

Pour autant la seule volonté des pouvoirs publics et autorités de financement ne peuvent suffire à lancer une dynamique de modernisation de ces services. A l'instar du SPASAD qui va faire l'objet de ce mémoire, autorisé depuis 10 ans et pour lequel la coordination du SAAD et du SSIAD en question sont à peine perceptibles. L'histoire mouvementée des politiques publiques pour le maintien à domicile des aînés, un modèle organisationnel et économique complexe du dispositif SPASAD et le fossé culturel entre les deux métiers aide à domicile et aide-soignante ont contribué, comme je le développerai, à freiner l'appropriation d'un fonctionnement coordonné des deux services pour une réponse unique, adaptée aux besoins des personnes.

Le SPASAD dans lequel j'occupe la fonction de chef de service a donc opéré cette mutation de deux services vers un seul service décloisonné il y a dix ans, pour autant le clivage autant du point de vu des usagers, que des équipes perdure et reste visible dans les pratiques et dans la communication interne. Il n'existe pas d'outils de communication communs aux deux équipes, alors que plusieurs personnes bénéficient des deux services au domicile ou sont amenés à faire un relais SAAD-SSIAD car l'autonomie de la personne a évolué. Les agents de coordination et l'infirmière coordinatrice des services fonctionnent de manière relativement indépendante les unes des autres, même si des visites d'évaluation du plan d'aide et des réflexions communes autour du projet d'accompagnement individualisé se mettent en place depuis quelques mois sur impulsion du cadre et des autorités de financement.

Mon rôle en tant que cadre est de poursuivre cette dynamique de conduite du changement des pratiques, en associant l'équipe encadrante intermédiaire et les équipes de terrain sur les obligations réglementaires des SPASAD et l'intérêt d'un fonctionnement coordonné voire intégré des deux missions pour une qualité de service améliorée auprès de l'usager.

Afin de mener à bien ce processus de changement des pratiques, je me suis appuyée sur le rapport d'évaluation externe du service réalisé en 2014 et un rapport d'inspection conjoint de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et du Conseil Départemental (CD) de décembre 2016. Ces 2 documents viennent également souligner ce manque de coordination entre les 2 services, l'absence d'outils de communication et d'évaluation communs. Ce diagnostic partagé entre ma direction, les autorités de financement et l'équipe est un élément important sur lequel je vais m'appuyer pour impulser le travail autour de la mise en oeuvre d'outils communs d'évaluation et communication.

Avant d'aborder le plan d'actions, j'ai réalisé un état des lieux de l'organisation actuelle du service, sous le prisme de son histoire, ses cultures professionnelles et ses éléments de contexte. Je décrirai également les politiques publiques vieillesses et de l'autonomie ainsi que les freins internes et externes identifiés au sein de ce service qui ne lui ont pas permis à ce jour de répondre aux obligations d'un SPASAD, 10 ans après son autorisation.

Mon rôle de cadre intermédiaire est d'appréhender quels sont les freins expliquant cette inertie et quels sont les leviers d'actions au sein de ce SPASAD sur lesquels je peux m'appuyer pour faire émerger les prémices d'un fonctionnement coordonné et d'une culture commune ? Ce n'est qu'à l'issue de ce diagnostic préalable, que j'appliquerai mon plan d'action.

PARTIE I : DIAGNOSTIC ET CONTEXTUALISATION

1. Présentation du service SPASAD

1.1. L'organisme gestionnaire : un Centre Intercommunal d'Action Sociale (CIAS)

Le CIAS est l'organisme gestionnaire du SPASAD, service qui a été créé en 2006. Ce CIAS existe depuis 1997, il mutualise des services publics sur l'ensemble de ce territoire très rural. Il propose un ensemble de prestations pour remédier aux situations de précarité ou de difficultés sociales touchant les familles, les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Les habitants de la Communauté de communes y sont conseillés sur leurs droits sociaux, orientés vers les partenaires locaux ou directement pris en charge. Le CIAS est géré par un Conseil d'Administration composé de représentants de toutes les communes de la Communauté de Communes. Il est présidé par le Président de la Communauté de Communes et dirigé par un Directeur Général des Services. Le CIAS est un Etablissement Public de Coopération Intercommunale (EPCI), à gestion publique dans la mesure où il dépend de la Fonction Publique Territoriale (FPT).

- Un Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes de 113 lits ;

- Un SPASAD (61 places de SSIAD et un SAAD intervenant chez environ 400 bénéficiaires).

Le CIAS s'inscrit dans une démarche de « parcours de vie » de la personne âgée bénéficiant de ses services à l'échelle du territoire de la Communauté de Communes. Ainsi, la collectivité a inscrit son projet politique autour de la promotion de la continuité du parcours de vie de la personne afin que son parcours ne connaisse pas de rupture et que la personne puisse vivre dans de bonnes conditions à domicile ou en structure. Cette approche globale de la personne prend en compte l'état de santé, le contexte social et le projet de vie de la personne. Les professionnels du secteur sanitaire, médico-social et social doivent mobiliser leurs approches de manière complémentaire puisque qu'ils concourent tous à la préservation de l'autonomie au domicile. L'axe prioritaire du CIAS sont les personnes âgées et l'un des sous-axes est le

maintien à domicile avec l'orientation des personnes vers les structures adaptées. Ainsi, le contexte décrit ci-dessous apparaît comme un environnement comportant des partenaires aux compétences avérées et sur lesquels le SPASAD peut s'appuyer pour assurer son développement.

Autonomie	? ? ?		Dépendance
DOMICILE	VILLAGE RETRAITE	FOYER LOGEMENT		EHPAD
	SPASAD
	ACCUEIL DE JOUR

Nous reviendrons plus particulièrement sur cette notion d'approche parcours de vie lorsque nous aborderons dans ce mémoire le modèle intégratif, comme fonctionnement adapté au cahier des charges des SPASAD.

1.2. Les enjeux d'un SPASAD

Les premiers SPASAD ont vu le jour en 2004 en France suite au décret n°2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers, des services d'aides et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile.¹ Ce décret stipule que les missions SAAD et SSIAD peuvent être réunies au sein d'un même service ou structure dès lors que le territoire d'intervention est similaire. Les SPASAD ont vocation à coordonner les missions de deux dispositifs auparavant cloisonnés, aux cadres législatifs et aux sources de financements différents : les SAAD et les SSIAD. Ils proposent à la fois des soins infirmiers et des aides à domicile. Ces deux services interviennent régulièrement de manière concomitante chez les mêmes personnes, aussi l'intégration de la personne âgée et/ou en situation de handicap au sein d'un SPASAD doit permettre une amélioration de son parcours de santé.

Les services rendus par les SPASAD présentent de nombreux intérêts pour les personnes ou leurs proches aidants : ils ne sont plus contraints de faire appel à deux services, ni de coordonner leurs interventions. L'accompagnement est ainsi plus fluide et sécurisant. Les

1 Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile.

démarches et le dialogue avec le service intervenant à domicile sont facilités pour les personnes et les familles. Elles disposent d'un interlocuteur unique pour la mise en place des interventions et leur suivi, qui sont assurés par une même équipe qui se connait et communique autour du plan d'intervention et du projet de vie de la personne accompagnée.

1.3. Cadre législatif

Les services d'aide à domicile sont définis dans le Code du travail (Art. L. 129-1). Ils désignent les organismes qui interviennent en qualité de prestataires ou mandataires, qui consacrent exclusivement leur activité à des services aux personnes à domicile ou à des services favorisant le maintien à domicile des personnes âgées, handicapées ou dépendantes.

Le dispositif d'agrément des services à la personne se situe dans le cadre du plan de développement des services à la personne du 16 février 2005, initié par le ministre de l'emploi, la cohésion sociale et du logement, M. Jean-Louis BORLOO, afin de distinguer l'aide au maintien de l'autonomie des personnes âgées et le service rendu aux ménages (garde d'enfant, repassage, etc.).

Les premiers textes réglementant l'activité des SSIAD sont le décret n^o 81-448 du 8 mai 1981 relatif aux conditions d'autorisation et de prise en charge des services de soins à domicile pour personnes âgées et la circulaire n^o 81-8 du 1^er octobre 1981 relative aux services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées. Acteurs du secteur médico-social, les SSIAD dépendent du Code de l'action sociale et des familles et du Code de la santé publique, notamment pour la réglementation des professions qui les composent. Le décret qui réglemente l'activité des SSIAD est le décret du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des SSIAD, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile. Une circulaire du 28 février 2005 précise également les conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile.

Les SSIAD ont été transformés par la profonde réforme instaurée dans le secteur social et médico-social à partir de la loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 réformant l'action sociale et médico-sociale.

La circulaire n^o DGCS/SD3A/2011/110 du 23 mars 2011 relative à la mise en oeuvre des mesures médico-sociales du Plan Alzheimer (Mesure 6) ainsi que l'arrêté du 28 février 2011 portant application du I de l'article R. 314-50 du code de l'action sociale et des familles pour les

services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles exerçant une activité d'équipe spécialisée Alzheimer intervenant à domicile précisent les modalités d'organisation et de suivi d'activité des équipes spécialisées Alzheimer.

Les SPASAD ont vu le jour suite au décret n°2004-613 du 25 juin 2004, après la canicule de 2003 qui a révélé l'isolement des nos aînés fragiles en France. Les SPASAD associent et coordonnent les SAAD et les SSIAD dans l'objectif de renforcer les moyens pour le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie aggravée, situation de maladie ou de handicap. Les personnes en situation de handicap bénéficient d'une reconnaissance par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).

1.4. Les sources de financement des SPASAD

Les SPASAD disposent de trois sources de financement simultanés. La première source provient de l'Etat, via les ARS. C'est la dotation globale de soins qui est définie par les mêmes textes réglementaires que celles des SSIAD. Elle est fixée annuellement en fonction des indicateurs sociaux et médico-sociaux que les SSIAD envoient aux ARS, faisant état des caractéristiques des services et des personnes prises en charge. Le nombre de places pour des soins infirmiers est soumis à autorisation de l'ARS sur le même mode qu'un SSIAD.

La deuxième source du budget SPASAD est versée par le Conseil Départemental en paiement des prestations de service d'aide et d'accompagnement réalisées. Pour cette activité, il n'y a pas de limites en terme de places autorisées ; le SPASAD réalise autant de prestations que de demandes. Le financement est délivré sous la forme d'un tarif horaire arrêté par la tutelle départementale de manière annuelle.

La troisième partie du budget a été instaurée récemment par la loi ASV. Elle est délivrée pour financer les actions de prévention réalisées au domicile des personnes accompagnées. C'est la Conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie qui la verse (instance de coordination et de financement des actions de prévention de la perte d'autonomie à l'échelle départementale issue de la loi ASV).

Tarifs horaires fixés annuellement par un arrêté du Président du Conseil Départemental (Art. 314-3, R. 314-30, R. 314-34, R. 314-132 et R. 314133 CASF)

1.5. Historique et éléments de contexte

Le SPASAD regroupe 2 services historiques sur un territoire rural, aux missions et historiques de création distincts.

1.5.1. Le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD)

Le SSIAD a été créé en 1986, d'abord avec 15 lits d'intervention sur un territoire plus restreint que la Communauté de Communes actuelle. Ce service connaîtra des augmentations régulières de lits autorisées par l'Agence Régionale de Santé (ARS) et présente une capacité aujourd'hui de 61 places. Pour l'année 2016, cela a représenté 89 personnes prise en soin au total, avec un temps moyen de passage de 45 minutes. L'équipe est composée de 17 aides-soignantes (11 équivalent temps plein) et une infirmière coordinatrice à temps plein.

Il s'agit d'une structure médico-sociale publique assurant sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base relationnels, auprès :

- De personnes adultes de 18 à 60 ans atteintes de pathologies chroniques ou présentant une affection mentionnées dans le Code de la Sécurité Sociale ;

- De personnes adultes de 18 à 60 ans présentant un handicap (moteur, mental, psychique, polyhandicap ou sensoriel).

Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées (foyer logement, résidences services, villages retraites, etc.) et pour

personnes adultes handicapées au sens de l'article L312-1, 6°) et 7°) du Code de l'action sociale et des familles

Toutes les prises en soin font l'objet d'une visite préalable par l'infirmière coordinatrice et d'un document de prise en charge individuel (DIPC - Annexe 3) dans lequel est décrit l'ensemble des soins effectués par les aides-soignantes du SSIAD. Le coût des interventions pour les soins infirmiers est pris en charge par l'Assurance maladie. Il n'y a pas d'avance de frais demandée à la personne. Les actes infirmiers sont réalisés par des infirmiers libéraux rémunérés à l'acte par le SSIAD.

Le rapport d'activité 2016 fait état d'accompagnement de personnes de plus en plus dépendantes sur le plan physique et/ou psychique, le GIR moyen (GMP) est 657 (641 en 2015), un niveau de dépendance qui se rapproche du public hebergé en Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). La plupart des plans de soins nécessitent deux passages 7 jours sur 7, certains accompagnements perdurent sur plusieurs années dans le cadre de maladies chroniques (durée moyenne de 236 jours), les accompagnements à la fin de vie à domicile augmentent et nécessitent une coordination avec d'autres partenaires, les équipes mobiles d'hospitalisation à domicile (HAD ou EMSP). 63% des personnes accompagnées ont entre 80 et 95 ans, 64% bénéficient d'un SAAD ou sont employeurs d'une aide à domicile et près de 40% vivent seuls.

1.5.2. Le Service d'Aide et d'Accompagnement à Domicile (SAAD)

Le SAAD a été créé en 1977, géré par le service social de la mairie, puis la compétence a été transférée à la Communauté de communes en 1997, à laquelle s'est ajouté en 2005 un SAVAD (Service d'Auxiliaire de Vie à Domicile pour personnes handicapées). Pour l'année 2016, cela représente environ 200 bénéficiaires dont 10 personnes de moins de 60 ans en situation de handicap sur orientation de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). L'équipe est composée de 64 professionnels (Auxiliaires de vie, Aide médico-psychologique, sans qualification, etc.) et 2 agents de coordination de formation agent administratif.

Le SAAD intervient au domicile de la personne pour permettre : - un soutien à domicile ;

- la préservation ou la restauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne ;

- un maintien ou un développement des activités sociales et des liens avec l'entourage.

Les prestations de ce service vont de l'aide à l'entretien ménager du domicile à de l'aide à la personne pour les activités quotidiennes (aide à la toilette, habillage, lever/coucher, etc.). La personne elle-même peut être à l'origine de la demande d'aide, il n'y a pas nécessité de prescription médicale, même si bien souvent les professionnels de santé encouragent les personnes à faire appel à ces services afin d'anticiper la perte d'autonomie ou préserver celle-ci dans les actes de la vie quotidienne.

Ces prestations sont réalisées par des aides à domicile ou auxiliaires de vie sociale, leurs interventions sont planifiées par un agent de coordination.

Tous les accompagnements font l'objet d'une visite préalable par l'agent de coordination et d'un document de prise en charge individuel (DIPC) dans lequel est décrit l'ensemble des aides et actions effectués par les aides à domicile du SAAD. Ces prestations sont prises en charge financièrement par les mutuelles, les caisses de retraite ou dans le cadre de l'Aide Personnalisée à l'Autonomie (APA) octroyée par le Département pour les personnes de plus de 60 ans. Les personnes peuvent également financer totalement ces prestations s'il n'y a pas de perte d'autonomie, c'est le cas notamment pour des prestations de ménage.

1.5.3. Le fonctionnement du SPASAD.

L'équipe encadrante du SPASAD est composée d'un chef de service, une infirmière coordinatrice et deux agents de coordination. La chef de service à un rôle hiérarchique sur l'ensemble de l'équipe du SPASAD. L'infirmière coordinatrice les deux agents de coordination ont des liens fonctionnels.

a) Le chef de service : cadre intermédiaire entre la direction générale des services et les équipes de terrain et usagers.

J'exerce un rôle de pilotage de cette structure médico-sociale, je dois mettre en oeuvre le projet d'établissement, je coordonne l'activité au quotidien, je manage l'équipe et assure la gestion administrative de la structure. La gestion financière étant assurée en lien avec le directeur financier du CIAS. Je dois veiller au bon fonctionnement du SPASAD, de la bonne intégration des prestations d'aide et de soins et du développement des actions de prévention.

Je participe au comité de direction tous les lundis matin en présence du Directeur Général des Services et l'ensemble des cadres du CIAS (Chef de service SPASAD, chef du service de

qualité Hôtelière, cadre de santé EHPAD, directrice adjointe des établissements et responsable financier). Ce temps se veut être un moment de transmission d'information du DGS sur les orientations du Conseil d'Administration et le suivi des objectifs du projet d'établissement. Les membres du comité de direction analysent ensemble les dysfonctionnements intervenus dans la semaine et proposent des actions de manière collégiale pour y répondre (révision d'une procédure, sanction, mise en place d'une réunion auprès des équipes, rencontre d'une famille, etc.). Le SPASAD ayant été pointé du doigt récemment par une inspection des nos autorités de financement avec des injonctions à court terme (3 mois), mon DGS est particulièrement attentif aux avancées de l'appropriation du cahier des charges des SPASAD⁴ du 25 juin 2004.

4 Décret du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services SSIAD, SAAD et SPASAD, et codifiés à l'article L .312-7 du code de l'action sociale et des familles.

des heures d'intervention aux usagers. Compte tenu de leurs missions, ce qui paraître étonnant est qu'elles n'ont pas de formation de travailleur social, plutôt une expérience antérieure au sein de la FPT d'agent administratif. Leurs atouts étant une bonne connaissance du teritoire et du fonctionnement du CIAS où elles exerçent depuis plus de 10 ans. Elles confient être parfois en difficultés sur l'accompagnement croissant de personnes dont l'état de santé psychique et physique est précaire. Le service s'éloigne progressivement des simples demandes de prestations de confort de ménage. L'appui à la coordination de l'IDEC du SSIAD sans être une commande connue du cahier des charges leur devient inéluctable sur le terrain pour l'élaboration d'un plan d'aide SAAD adapté (de plus en plus d'aide à la toilette, aide au coucher, etc.). Les agents de coordination se retrouvent malgré elles le réceptacle des craintes suscitées par ce changement de public et de besoins de leurs bénéficiaires pour lesquels elles se disent non formées et préparées.

1.5.4. Un service en constante mutation du fait des ré-organisations des collectivités

Des éléments de contexte sont à évoquer concernant le fonctionnement de ces services que sont les fusions d'intercommunalités en 2015 et 2017 conséquences de la loi NOTRe du 7 août 2015 portant sur la nouvelle organisation territoriale de la République.⁵ Les limites de l'intercommunalité se sont agrandies, les compétences sociales des communes fusionnées sont transférées de plein droit au CIAS existant. Ceci n'en modifie pas les territoires d'intervention, mais les modalités de gestion des services et activités reviennent à l'EPCI, ainsi que la coordination des services d'action sociale. Au 1^er janvier 2015, le SPASAD a donc fusionné avec un autre SAAD d'un territoire limitrophe. Ces 2 services fonctionnaient auparavant avec 2 conseils d'administrations distincts, le SAAD « absorbé » a donc du intégrer la dynamique SPASAD. Ces fusions successives ont entraîné une augmentation de l'effectif, un élargissement du secteur d'intervention, une hétérogénéité des profils professionnels, un questionnement des pratiques afin d'harmoniser les pratiques et les outils vers le mieux disant, le plus abouti d'un point de vu réglementaire, notamment concernant les outils de la loi 2002-2.⁶ Les tensions politiques ont cristallisé les fonctionnements respectifs et engendré une inertie les mois précédents la fusion effective, ainsi que les mois suivants. Du point de vue des administrateurs, de la direction et des équipes de terrain ces réorganisations ont mobilisé du

5 Loi n°2015-991 du 7 août 2015 portant sur la nouvelle organisation territoriale de la République (dite Loi NOTRe).

6 Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.

temps et de l'énergie, de toute évidence au détriment du développement du fonctionnement attendu pour un SPASAD autorisé.

2. Une équipe pluri-professionnelle issue des champs sanitaire et social : une richesse et une difficulté.

Les métiers de l'aide à domicile offrent une palette très étendue : aide-ménagère, auxiliaire de vie sociale, assistante de vie, aide-soignante, aide médico-psychologique, etc. Or, au début des années 1950, pour les gens qui travaillaient auprès des personnes âgées, la notion de métier n'existe pas. Ils se considèrent issus d'une tradition religieuse charitable, s'occuper des vieux n'étant pas un travail, pas un métier, c'est une vocation et une tradition de bénévolat, donc de dépourvue de salaire et de qualification. Il suffisait alors de bonne volonté et de patience pour s'occuper des « vieux ». La plupart sont des femmes, il était acquis que ce travail était naturellement dévolu aux femmes, puisqu'il s'agissait de prendre soin à domicile et que les femmes en tant que « maitresse de maison » savait forcément s'occuper des personnes âgées au même titre qu'elle savait s'occuper de sa famille.

2.1. Les aides-soignantes

C'est au début du XXème siècle, suite à la séparation de l'Eglise et de l'Etat et aux progrès de la science et de la médecine, que des personnes non formées, appelées « infirmières », commencent à remplacer les religieuses dans les hôpitaux pour s'occuper des malades. C'est à cette époque que se développe l'hygiène hospitalière. En 1846⁷, Ignace-Philippe Semmelweis (obstétricien autrichien) met en avant l'importance du lavage des mains pour lutter contre les infections. Et c'est en 1860, que Louis Pasteur développe les règles d'asepsie dans les soins. La charge de travail augmente alors pour ces personnels et il devient indispensable de les professionnaliser. C'est en 1907 qu'apparaissent les premières formations d'infirmiers dans l'optique de distinguer les professionnels du soin technique et ceux des soins d'hygiène, il faudra attendre 1946 pour que le diplôme d'état infirmier soit créé.

Les syndicats réclament alors la reconnaissance du « petit personnel » et c'est en 1956 qu'est créé le Certificat d'Aptitude à la Fonction Aide-Soignante (CAFAS). L'aide-soignant assure ses missions par délégation de l'infirmier, sous sa responsabilité et sous son contrôle. Ce n'est qu'en 1981 que l'aide-soignant se voit le droit d'exercer en secteur extra-hospitalier et auprès de personnes désirant rester au domicile.

7 HERON, M. L'hygiène hospitalière d'hier à aujourd'hui. Revue Soins Aides-soignantes n° 26 de février 2009, p. 1-2.

Puis plus tard, par l'arrêté du 5 janvier 2004, le métier d'aide-soignant est enfin reconnu comme étant un travail d'équipe en collaboration avec l'infirmier. Dans cet arrêté, il est notifié que : « l'aide-soignant contribue à la prise en charge d'une personne ou d'un groupe de personnes et participe, dans le cadre du rôle propre de l'infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, à des soins visant à répondre aux besoins d'entretien et de continuité de la vie de l'être humain et à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie de la personne⁸ ».

2.2. Les aides à domicile

Les services à la personne regroupent les métiers liés à l'assistance des personnes dans leurs tâches quotidiennes. Ils peuvent concerner des services à la famille (garde d'enfants, aide aux devoirs, etc.), des services de la vie quotidienne (ménage, jardinage, repassage, etc.) ou les services aux personnes dépendantes : personnes âgées, personnes en situation de handicap, enfants de moins de 3 ans qui ont besoin d'une aide dans les actes de la vie quotidienne.

Selon une étude de la DREES en 2008, 515 000 intervenants travaillent au domicile des personnes fragilisées selon différents modes d'exercice : emploi direct, en mode mandataire ou salariés d'organismes prestataires. 98% sont des femmes. L'âge moyen est de 45 ans et la moitié des intervenants ont entre 39 et 52 ans. Lors de l'enquête les intervenants ont débuté le métier il y a environ 9 ans et la moitié ont entre 3 et 13 ans d'ancienneté, 10% ont moins d'une année d'ancienneté (incluant des périodes de chômage et d'inactivité). En ce qui concerne le niveau de formation, un tiers n'ont pas poursuivi d'études au-delà du collège et 42% ont un niveau CAP-BEP.

Les aides à domicile mettent avant une exténuation physique et morale, les contacts avec les bénéficiaires qui peuvent être pesants, la monotonie des échanges, le manque de temps permettant d'effectuer toutes les tâches. Aussi le travail des aides à domicile contient diverses tâches de manutention. Elles doivent porter les courses, notamment les packs d'eau, transporter l'aspirateur d'une pièce à l'autre et même d'un étage à un autre, transporter le linge dans le but de l'étendre, sortir les poubelles, déplacer le lit voire une commode pour nettoyer derrière. Les charges lourdes à porter ne se limitent pas uniquement aux tâches ménagères, car elles doivent aussi effectuer d'aide directe à la personne, c'est- à-dire un travail physique

8 Annexe de l'arrêté du 5 janvier 2004 modifiant l'arrêté du 22 juillet 1994 relatif au diplôme professionnel d'aide-soignant et au diplôme professionnel d'auxiliaire de puériculture.

réalisé sur les individus. Elles aident les personnes à sortir de leur baignoire, elles les déplacent de leur lit vers le fauteuil le matin et de leur fauteuil vers le lit le soir. Pour certains plan d'aide, les prestations des salariés se bornent au quart d'heure nécessaire au portage d'un repas, à la toilette, etc., cela représente plusieurs aller-retour pour l'employé qui subit la charge invisible de mobilité causée par le fractionnement de l'activité (Jany-Catrice, 2010)⁹. La signification commune tend à voir le travail effectué par les aides à domicile comme une simple prolongation de la domesticité, alors qu'il est d'une toute autre nature, complexité, capacité d'adaptation des salariés, autonomie ou variété des responsabilités (Dussuet, 2005)¹⁰. Aussi, de manière générale, ces salariés souffrent d'une absence de reconnaissance de leur polyvalence et de la demande progresssive d'augmentation de leurs missions, avec notamment récemment des formations d'agents de prévention à domicile sans moyens supplémentaires (humains ou en temps) sur les thématiques de risque de perte d'autonomie (dénutrition, chutes, dépression, iatrogénie). Depuis 1960, l'emploi n'a cessé d'évoluer, de « femme de ménage » elles deviennent de véritables pivots du maintien à domicile. Le rôle essentiel de l'aide à domicile est l'aide à l'accomplissement des activités quotidiennes, le ménage, les courses, la cuisine mais aussi l'aide à la toilette, à l'habillement, etc., ce qui permet bien aux personnes vieillissantes ayant des difficultés de vie, de conserver la maîtrise de leur mode de vie, de rester comme on dit, maître des lieux. Deuxième rôle fondamental de l'aide à domicile, toujours à travers cet accomplissement de fonctions et tâches quotidiennes, le lien de la personne dans son domicile avec l'extérieur. Elle est le trait d'union, entre l'extérieur qui constitue le collectif auquel appartient toujours la personne confinée dans son domicile, les commerçants, la banque, la poste, la pharmacie, etc., qui eux ne viennent pas ou ne viennent plus au domicile. C'est bien ce rôle fondamental de lien social, que le rapport Laroque avait dévolu en 1962 à l'aide-ménagère de l'époque dans sa vision éthique du maintien à domicile qu'il précisait en ces termes « l'accent doit être mis par priorité sur la nécessité d'intégrer les personnes âgées dans la société tout en leur fournissant les moyens de continuer le plus longtemps possible à mener une vie indépendante, ainsi pourra-t-on respecter chez les vieillards le besoin qu'ils éprouvent

9 Jany-Catrice, Florence. (2010). Les services à la personne : des emplois pas comme les autres. La documentation Française, p69-87.

10 Dussuet, Annie (2005). Travaux de femmes : enquêtes sur les services à domicile, L'Harmattan, Paris/Budapest/Toronto, coll. « Le travail du social », 216p.

de conserver leur place dans une société normale, d'être mêlés constamment à des adultes et à des enfants ».11

Au tournant du début des années 1985, cette évolution professionnelle en rapport avec ce rôle de maintien des personnes âgées dans la vie de tous les jours, commence tout doucement à faire sortir cette profession de l'anonymat dans lequel elle se trouvait depuis trente ans et se heurte aux politiques de l'emploi impulsées dans les mêmes années, pour faire baisser à tout prix les chiffres du chômage. Cette politique de l'emploi déclarée comme objectif prioritaire réduit les personnes âgées ayant besoin d'aide à n'être qu'un « gisement d'emplois » et va avoir de multiples conséquences. D'abord la multiplication de ce qu'on va appeler d'abord les emplois de proximité, puis les emplois familiaux (1991)¹². Par conséquent, au sein de ces services j'ai rencontré des professionnelles, en minorité, qui assument clairement avoir accepter ce travail faute de mieux. En d'autres termes, il y en qui font ce travail par défaut, parce qu'ils n'ont pas eu le choix, d'où un manque de motivation, ce qui peut aussi tirer vers le bas ceux et celles qui ont une réelle motivation et un sentiment d'utilité.

3. De la coordination à l'intégration des services

3.1. La notion de coordination

La circulaire du 7 avril 1982¹³ marque l'action de l'Etat en matière de politique gérontologique, en instaurant un dispositif de coordination. Or, à cette époque la mobilisation des acteurs s'orientait en priorité dans la mise en oe u vre de la décentralisation, et n'en a pas privilégié la faisabilité à terme. Les élus locaux parlent souvent d'objectifs communs pour traduire l'action gérontologique, alors que les professionnels signalent un manque de coordination. Les services existent, chacun avec sa logique indépendante d'intervention auprès des personnes âgées. Les liens ne sont pas structurés, il y a juxtaposition des services sans cohérence, sans liaison entre eux.

A l'évidence, la multiplicité et la multiplication des structures gérontologiques posent, depuis très longtemps, la question du « travailler ensemble » de ces structures et acteurs du quotidien. Cette question de « travailler ensemble » me semble trop simpliste pour définir à elle seule la

11 Haut Comité Consultatif de la Population et de la famille (1962). Politique de la vieillesse. Rapport de la Commission d'études des problèmes de la vieillesse présidée par Monsieur Pierre Laroque, Paris, la Documentation Française, p. 9.

12 Circulaire DE/DSS n° 91-56 au 31 décembre 1991 ayant pour objet la promotion et le développement des emplois familiaux.

13 Circulaire n° 82-13 du 7 avril 1982, relative à la politique sociale et médico-sociale pour les retraités et les personnes âgées.

coordination. Le travail coordonné est beaucoup plus complexe qu'il n'y paraît, si on veut faire travailler ensemble des professionnels d'obédiences différentes (sanitaire, social), de formations différentes, avec des familles et usagers « non professionnels » plus ou moins coopérants, sans empiéter en permanence sur cette fameuse liberté de choix, tant mise en avant par les politiques, mais aussi tant mise à mal par les pratiques professionnelles. La coordination ne peut émerger que des efforts entrepris entre les uns et les autres pour travailler ensemble, la coordination ne se décrète pas, elle se vit à plusieurs niveaux, administratif et sociale. Elle entre dans la conception même du travail.

Comme le Rapport Laroque le précise en 1962¹⁴, la coordination nécessite une liaison entre les différents services administratifs des organismes publics ou privés contribuant à l'action sociale en faveur de la vieillesse et d'une coordination sociale proprement dite consistant à orienter la personne âgée vers « les services auxquels son état le conduit à faire appel ».

Etymologiquement le verbe " coordonner " se compose du préfixe "co" qui signifie "avec" et du radical, "ordonner" dont le sens est double : " ranger en ordre " et/ou " commander, prescrire". De cette explication part la difficulté de la mise en oeuvre d'actions de coordination qui se construisent en partenariat. Cela suppose un dialogue et la reconnaissance de tous les intervenants.

3.2. L'intégration des services et la notion de parcours

Lorsque l'on évoque le concept d'intégration on dit que l'on va plus loin que la notion de coordination, nous ne créons pas des passerelles mais décloisonnons les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Cela passe par une convergence des systèmes d'information (SI) et une inter-connaissance des rôles et limites d'intervention de chaque partenaire du parcours santé de notre public. L'intégration vise à réduire la fragmentation des dispositifs sanitaires et sociaux et les fonctionnements dit en « tyaux d'orgue », pour permettre un accès facilité aux différentes prestations sanitaires et sociales au niveau du territoire. Elle peut recourir à des modifications de financement, de fonctionnement des organisations de soins et de collaboration entre les acteurs. C'est une dynamique qui s'inscrit dans le temps et non un état stabilisé.

En s'appuyant sur la Méthode MAIA (Méthode d'Action pour l'Intégration des aides et de soins dans le champ de l'autonomie) financée par la CNSA et déployée sur l'ensemble du territoire nationale depuis 2012 par les ARS, un des outils d'impulsion de cette dynamique est la

14 Haut Comité consultatif de la population et de la famille (1962). Politique de la vieillesse. Rapport de la commission d'étude des problèmes de la vieillesse présidée par Monsieur Pierre Laroque, Paris, La documentation Française.

simplification des parcours des usagers par la création d'un guichet unique intégrant la connaissance de toutes les ressources du territoire pour répondre aux besoins des personnes âgées à domicile ou souhaitant intégrer un habitat collectif ou médicalisé.

LA SPASAD objet de ce mémoire participe aux instances de concertation du dispositif MAIA à une fréquence de 5 concertations par an réunissant les responsables de structures d'aide à domicile, d'hébergement, les CLIC, les réseaux de santé, cadres de santé hospitaliers de gériatrie, caisses de retraite et association tutélaires. Depuis 2012, un travail de fond d'inter-connaissance des réalités métier de chacun a permis des échanges plus fluides sur les situations complexes, une entraide et la mutualisation d'outils (formulaire d'adressage inter-services, référentiel des missions et annuaire, fiche d'événement indésirable mutualisé avec le Centre Hospitalier de Niort, numéro direct pour les médecins vers le service de psychogériatrie, etc.).

4. Historique des politiques publiques en faveur du maintien à domicile des personnes âgées et/ou en situation de handicap.

4.1. Le vieillissement de la population en France: un enjeu de santé publique.

Par le terme de « vieillissement de la population » de la société française, nous évoquons plus justement une modification de la structure par âge de ladite société. On assiste en effet, à une montée progressive du groupe d'âge des 60 ans et plus, notamment du fait de la progression rapide de l'espérance de vie depuis le début des années 1900, progression due d'abord à la baisse de la mortalité infantile et plus récemment à une augmentation de la mortalité aux âges plus élevés : les personnes de 60 ans et plus étaient 7,7 millions en 1962 et 15,3 millions en 2012 (23,4% de la population totale)¹.

Dans le contexte démographique de vieillissement de la population décrit précédemment, les politiques publiques d'aide à domicile pour les personnes fragilisées se sont renforcées : création de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)¹⁵ et de la Prestation de la Compensation du Handicap (PCH)¹⁶. L'article 15 de la loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale replace l'usager au coeur des dispositifs par l'intégration des

15 Loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie. L'APA est entrée en vigueur le 1er janvier 2002.

16 Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, articles 12 et 13.

services d'aide au domicile des personnes âgées ou handicapées dans le champ de l'action sociale et médico-sociale.

4.2. Le choix de rester à domicile : un projet de vie à l'épreuve des SPASAD.

Le concept de maintien à domicile résume l'ensemble des moyens personnalisés mis en oeuvre pour permettre à une personne en perte d'autonomie de continuer à vivre chez elle dans des conditions sanitaires et sociales optimales. L'augmentation de l'espérance de vie des personnes âgées, l'évolution sociétale et l'éclatement géographique des familles ont conduit au développement de nouvelles solutions afin de venir en aide aux personnes âgées et dépendantes à différents niveaux. Le maintien à domicile est devenu une alternative intéressante, aussi bien d'un point de vue humain que financier.

Les aides au maintien à domicile concernent le domicile en tant que tel mais également tous les modes d'hébergement non médicalisés (village retraite, foyer logement, résidence service/sénior, etc.).

La notion de domicile est un symbole de l'inscription sociale. Le mot « domicile » est issu du mot latin « domus » : maison. La Petit Robert le définit comme une habitation, une demeure, lieu où la personne a son principal établissement, légal et officiel. Le mot français conserve le sens du latin à la fois dans l'usage juridique et courant : « le sans domicile fixe est devenu un symbole de l'exclusion sociale ». On peut en déduire, par opposition, que le fait d'avoir un domicile est considéré dans la société actuelle comme un symbole d'inclusion sociale, donc d'intégration. Si on a un domicile, on a encore une place dans la société. Ce constat nous éclaire sur le refus majoritaire des personnes âgées d'entrer en institution, la perte de ce statut social étant peut-être aussi violent que la perte des repères ou du bien immobilier en lui-même. Un domicile est donc tout à la fois un chez soi, un abri, un territoire, un cadre familier, un repère, mais aussi un cadre juridique qui définit la personne au sens de la loi, comme le dit Perla Serfaty-Garzon : « Dans son domicile, l'habitant a le sentiment d'être souverain, d'exercer un droit d'usage sur un territoire qui lui est propre [...] en fait aussi le repère principal de son identité sociale, dont la perte est ressentie comme une chute hors du champ social légitime, aux marges de la société. »¹⁷ Le terme domicile a été choisi dans « maintien à domicile » au profit du mot habitation, car il renvoie à la notion de « maître chez soi ». Le domicile revêt donc une double connotation : une inscription collective et individuelle. C'est à la fois un lieu collectif

17 SERFATY-GARZON, P. Chez soi, les territoires de l'intimité. Paris (2003), editions Armand Collin, p. 64.

d'inscription juridique, sociale, familiale, mais aussi un lieu de souveraineté et d'identité personnelle et psychique.

4.3. Du rapport Laroque, base de l'action gérontologique à domicile à la loi d'adaptation de la société au vieillissement de décembre 2015.

Le maintien à domicile a été officialisé par le Rapport Laroque¹⁸, en 1962, comme devant être la priorité de la politique française de la vieillesse. Ce rapport intitulé Politique de la vieillesse est le premier qui pose cette question du maintien à domicile comme orientation politique majeure des années à venir, comme satisfaisant à la fois aux aspirations des retraités et au maintien de la cohésion sociale. Il pose surtout la question centrale de la place que peuvent occuper les personnes âgées dans la société de l'époque et celle de demain. Ce questionnement éthique est le fondement de ce qui fait une société, c'est à dire du fait que les individus vivent et vieillissent ensemble. Cette orientation fait toute l'originalité de ce rapport dans l'époque moderne où la tendance de la société était de recourir quasi-exclusivement à l'institution d'hébergement, l'hospice, pour les vieillards, infirmes et incurables privés de ressources. L'hospice initialement dédié à une population marginale et devenue au XXème siècle la réponse la plus appropriée aux problèmes de la vieillesse, dans les classes pauvres, mais aussi dans les classes moyennes, voire aisées¹⁹. Vivre et vieillir chez soi y est présenté comme un droit pour toutes les personnes qui le désirent, quels que soient leur âge et leur fragilité, et surtout dans les conditions de vie qu'elles se sont choisies. C'est à cette époque que les premiers services d'aide-ménagère sont apparus. Toutefois, il est bien évident que les pratiques de maintien à domicile, à savoir rester chez soi jusqu'à la fin de sa vie, sont bien antérieures aux années 1960. Garder les personnes âgées au sein de la société dans laquelle elles ont vécu n'est pas nouveau. Déjà en 1851, lors du vote de la loi du 7 août 1851²⁰ définissant les statuts des hôpitaux et leurs modalités d'hébergement social en hospice, le rapporteur Monsieur de Melun, au nom de la Commission d'assistance publique, présente les objections dont l'hospice fait l'objet : « La vie commune et disciplinée appliquée aux infirmes et vieillards de moeurs, d'humeurs, d'états si différents devient pour eux un supplice. Lorsqu'avec un secours moindre qu'il recevrait à domicile, le vieillard ferait bénir sa présence au milieu de sa famille à

18 Haut Comité consultatif de la population et de la famille (1962). Politique de la vieillesse. Rapport de la commission d'étude des problèmes de la vieillesse présidée par Monsieur Pierre Laroque, Paris, La documentation Française.

19 FELLER, E. Histoire de la vieillesse en France 1900-1960, Paris, Edition Seli Arslan (2005).

20 DALLOZ, E. Jurisprudence générale Année 1851, Paris, Bureau de la jurisprudence générale, p. 160-161.

qui il rendrait encore quelques services, il est enfermé, loin du foyer domestique avec des hommes que leur âge, leurs infirmités rendent tristes et moroses. » Ainsi, le maintien à domicile serait plus bénéfique pour la personne âgée au sein de son foyer que dans une institution. Cette distinction maintien à domicile versus hébergement en institution ne cessera d'être étudiée par les pouvoirs publics. Les arguments du moindre coût du domicile et du maintien du lien social avec la famille et le reste de la société ayant progressivement été mis en avant et encouragés par les dernières lois.

D'ailleurs, la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement du 29 décembre 2015, portée par Marisol Touraine sous la présidence de François Hollande, aborde l'enjeu du vieillissement de la population française comme un challenge pour la société qui doit s'y adapter et non l'inverse. Lors du Congrés de l'Uniopss du 25 janvier 2013 à Lille, François Hollande avait rappelé son attachement au maintien à domicile : « Nous devrons donc permettre à chaque personne âgée qui le souhaite de rester à son domicile, là où sont ses souvenirs, son espace, son quartier, ses amis, sa famille »²¹.

Depuis leur création via le décret du 25 juin 2004, les SPASAD peuvent permettre de rassembler SSIAD et SAAD mais ce décret ne précise pas la nature juridique des SPASAD ce qui freine le développement de ces services. Les SPASAD existants font état de difficultés d'ordre :

> Difficultés économiques, car les SAAD subissent une forte concurrence dans le secteur de l'aide à domicile. Ces difficultés économiques risquent de peser sur l'équilibre financier des SSIAD. Les prises en charge SAAD sont pour la majorité soumis au déclenchement d'un financement APA.

> Difficultés professionnelles car les SSIAD et SAAD reposent sur des réglementations différentes malgré un coeur de métier commun.

Un rapport d'enquête de la Cour des Comptes publié en 2014²² montre bien que les SPASAD proposent une prise en charge intégrée des bénéficiaires d'aide à domicile, leur modèle de

22 Cour des Comptes (Juillet 2014). Le développement des services à la personne et le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie. Enquête demandée par le comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques de l'Assemblée nationale.

financement est fragile, il déclare : « Les SSIAD font l'objet d'une tarification par les ARS et les SAAD par les Départements. Le pilotage de la structure est ainsi rendu complexe par l'existence de 2 autorités tarificatrices concomittantes. De même, le regroupement des aides à domicile et des personnels de soins dans un même service oblige à une coordination des intervenants à domicile. Les frais occasionnés par ces besoins supplémentaires ne sont que très peu pris en compte avec une absence de fongibilité entre les enveloppes définies par les autorités tarificatrices. »

Dans notre contexte, la question de la tarification est aussi un élément de statu quo incontournable, toutefois le fait que le porteur et employeur des 2 services soit le même, un CIAS, permettent de limiter les freins liés à la gestion des ressources humaines et se veut un terrain favorable au principe de « travailler ensemble ».

PARTIE II : ELABORATION ET MISE EN OEUVRE DU PROJET D'ACTIONS

1. Identification des leviers d'actions et freins à l'évolution vers un fonctionnement

1.1. Etudes des documents internes et rapports externes au SPASAD

Le SPASAD au sein duquel j'assure la fonction de chef de service intervient dans un territoire rural et vieillissant. Les hommes et femmes du Département ont une espérance de vie supérieure au niveau national (79,1 pour les hommes et 85,3 pour les femmes). Une augmentation de la part de 60 et plus a été constatée entre 2008 et 2013, indiquant un vieillissement de la population départementale (la part des plus de 60 ans était de 22 %). En 2030, selon le scénario central de l'Insee, 36,4% de la population totale auraient 60 ans et plus, indiquant un vieillissement de la population qui va en s'accroissant²³. La prévision de l'augmentation de la demande dans ce territoire rural et vieillissant nous contraint à faire évoluer notre offre de services.

Au sein de ce SPASAD autorisé en 2006, j'ai constaté que plusieurs chantiers étaient ouverts notamment au regard des obligations de la loi 2002-2 (document individuel de prise en charge règlement de fonctionnement, livret d'accueil, projets d'accompagnement personnalisés, etc.). Un réseau partenarial a été tissé avec les autres SAAD du territoire SSIAD, les EHPAD, le CLIC, le réseau de santé gérontologique, la MAIA et les hôpitaux. Le projet de service 20172020 (Annexe 2) en cours de réactualisation définit 3 objectifs :

Objectifs du projet de service SPASAD 2017- 2020	Fiches actions	Moyens	Indicateurs
Favoriser le maintien à domicile	Fiche action 1 : Adapter	- Projet personnalisés - Outils de la loi 2002-2 - Enquête de atisfaction annuelle - Formation du personnel (Assistant de soin en	- Nombre réalisé - Taux de DIPC nouvelles entrées - Taux de retour / Analyse des résultats - Nombre d'agents formés
	l'accompagnement aux habitudes de vie des personnes Fiche action 3 :
	Réponse à des besoins

23 Insee, modèle OMPHALE, scénario central. Schéma pour l'autonomie du Département 79, 2015-2020.

Fiche action 4 : Réactualisation des protocoles existants, lister ceux manquants et diffuser les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l'Anesm.

- Visite d'évaluation et de contrôle par le chef de service au domicile lors d'intervention

- Mise à disposition des RBPP en salle d'équipe et rappels en réunion d'équipe

Fiche action 5 : Améliorer la coordination au sein du SPASAD et avec ses partenaires extérieurs

- Nombre de rencontres du groupe de travail et avancées dans les différents outils du classeur de liaison

-Evaluation des besoins des bénéficiaires (visites communes IDEC/Agent de coordination ou reconnai commune des évaluations?)

- Nombre de réunions de coordination (temps consacré et nombre de personnes concernées)

- Orientation vers les autres services du CIAS : accueil de jour et groupe de paroles aidants

Je me suis appuyée sur les conclusions du Rapport d'évaluation externe réalisé en 2014 (Annexe 3) où une des préconisations principales est « l'amélioration des outils de communication et de transmissions doivent être améliorés ».

Peu de temps après mon arrivée, le SPASAD a connu une inspection des autorités de financement ARS et CD, en juin 2016 (Rapport d'inspection en Annexe 4). Les conclusions nous ont été notifiées en décembre 2016, indiquant que le service n'est pas en adéquation avec le cahier des charges d'un SPASAD notamment concernant la coordination du service avec son environnement et développer le mutualisation d'outils et harmonisation des pratiques au sein même de son service. Il est à rappeler que le territoire d'intervention du SSIAD est plus élargie que celui du SAAD, aussi les aides-soignantes du SSIAD sont amenées à travailler avec d'autres professionnels que ceux du CIAS. Ce rapport d'inspection comporte des prescriptions avec délai de mise en oeuvre. Pour ce mémoire d'étude, je me suis focalisée sur la prescription déjà identifiée au sein du service comme un axe de travail qui est la création d'un cahier de liaison unique pour organiser les modalités de transmissions permettant de sécuriser la continuité de la prise en charge.

1.2. Mes observations des pratiques et dynamiques de ces 2 équipes

Lorsque je suis arrivée au sein de ce service en posture de cadre, avec une idée théorique liée aux textes réglementaires de fonctionnement d'un SPASAD et compte tenu de l'antériorité de celui-ci, j'ai évidemment était frappée par la clivage entre ces 2 services du point de vu organisationnel et humain. Les professionnels du SAAD s'adressent aux agents de coordination

et les aides-soignantes à l'infirmière coordinatrice et peu d'échanges entre ces 2 équipes. Depuis une année, la direction a voulu matérialiser l'entité SPASAD en ne créant qu'un seul grand espace séparé par une cloison, mais il persiste 2 armoires contenant chacun leurs dossiers parfois en double puisque plus de la moitié des patients du SSIAD ont un plan d'aide SAAD. Les professionnels m'indiquent qu'il s'agit d'une habitude bien ancrée, difficile à changer et que les 2 métiers sont « bien différents », les aides-soignantes arguant parfois qu'elles, « elles ont un diplôme ». La chef de service possède un bureau personnel qui dessert l'espace cloisonné SAAD-SSIAD.

Les dossiers contiennent tous un DIPC (même document pour le SAAD et le SSIAD) et une fiche de renseignements administratifs, cette dernière n'est pas partagée par les 2 services pour un même bénéficiaire. Le plan d'aide SAAD, pour la plupart validé et financé par l'APA (Allocation personnalisée de l'Autonomie) suite à l'évaluation des besoins à domicile par les travailleurs sociaux du Conseil Départemental, n'est pas partagé avec le SSIAD, qui, s'il souhaite accéder à cette information doit solliciter le SAAD. Au niveau du dossier patient, plusieurs éléments gagneraient à être mutualisés et partagés afin de gagner du temps et fluidifier la gestion des situations et leur évolution. Les agents de coordination et l'infirmière coordinatrice en sont tout à fait conscientes et y travaillent. Elles ont d'ailleurs débuté depuis quelques semaines des visites de prise en charge en binôme, afin d'éviter les doublons d'évaluation pour les personnes âgées et réellement donner à voir qu'un seul service intervient.

J'ai par la suite observé les outils de communication et transmissions des différentes équipes. Les aides-soignantes ont au domicile des patients des classeurs où elles notent leurs transmissions ciblées, il s'agit d'une méthode d'organisation des transmissions écrites centrées et structurées sur les informations de santé et vont dans le sens de soins de meilleure qualité. Méthode enseignée en Ecole d'Infirmière et Ecole d'Aide-soignante, elles permettent de se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie, d'éviter des retranscriptions répétitives (et donc des erreurs), de gagner du temps, de faciliter et d'améliorer l'organisation des soins dans des circonstances de relais. Elles offrent la possibilité de faire des synthèses sur l'évolution du patient lors de réunion de concertation pluri-disciplinaires. Je constate qu'effectivement la plupart sont à l'aise avec cette méthodologie et les écrits sont concis et précis.

Les aides à domicile ont un cahier de transmission dans leur bureau d'équipe qui est partagé avec l'agent de coordination pour l'ensemble des bénéficiaires, il n'y a pas de classeur nominatif. L'équipe m'indique que chez certains bénéficiaires il y a un cahier de liaison souvent

mis en place par la famille, mais cela reste rare, les échanges se font oralement entre collègues ou via des textos. J'ai donc « épluché » ce cahier de transmissions pluri-patients et je dois bien le dire « fourre-tout » : états d'âmes des professionnels ayant passé une journée difficile, jugements sur les bénéficiaires et informations inutiles pour la poursuite de l'accompagnement du bénéficiaire. A cela s'ajoute des demandes de modification de planning pour l'agent de coordination et l'utilisation des prénoms pour évoquer les bénéficiaires entraînant une confusion avec les professionnels. Bien évidemment, la plupart des informations écrites étaient tout à fait pertinentes et témoignaient de repérage de fragilités ou demande d'adaptation du plan d'aide pour garantir un meilleur confort et qualité de vie pour l'usager. Pour autant, ces écrits étaient très longs et romancés, ce qui m'a fait prendre conscience que cette équipe perdaient sans doute beaucoup de temps à cela.

2. Problématiques et définition des objectifs de travail

Comment l'élaboration d'outils communs peut concourir à répondre aux attentes d'un SPASAD et favoriser la communication entre les différents intervenants du domicile?

2.1. Identification d'un axe de travail prioritaire et rétro-planning de mise en oeuvre.

Afin de reconnecter ce projet d'élaboration d'outils de liaison partagé entre les 2 équipes et le cahier des charges SPASAD, j'ai informé l'équipe que ce travail sur la mutualisation d'outils et la coordination des 2 équipes était au coeur de nos objectifs de projet d'établissement et du cahier des charges d'un SPASAD, qu'il ne s'agit pas simplement d'un nom, il implique un fonctionnement coordonné. Au regard des 10 ans passés sans réelle coordination, en passer par l'élaboration un peu fastidieuse d'outils papier me semblait pertinent afin que les équipes s'en saisisse avant certainement un avenir de numérisation et de télégestion.

Dans le cadre du suivi du projet d'établissement et plus particulièrement de la fiche action 5 (voir tableau page 25), j'ai repris le groupe de travail sur l'élaboration d'un classeur unique de liaison au domicile des personnes bénéficiant d'un plan d'aide SPASAD, soit des interventions du SSIAD et d'un SAAD. Il y avait déjà eu 2 réunions, ce groupe de travail est composé de 2 aides à domicile, 2 aides-soignantes, les 2 agents de coordination et l'infirmière coordinatrice. La réunion est animée par la chef de service qui en assure également le compte-rendu. Le groupe s'était mis d'accord sur le format d'un classeur où l'on peut facilement insérer et retirer les documents pour une mise à jour du plan d'interventions. Plusieurs documents devraient à terme alimenter ce classeur de liaison :

- Un diagramme de soins infirmiers pour la traçabilité des actes des infirmiers libéraux

Les membres du groupe de travail ont décidé de prioriser l'élaboration de la fiche de renseignements et la fiche autonomie.

J'ai proposé une feuille de route au Directeur du CIAS, en partant de mon diagnostic de l'existant et en me fixant des objectifs réalisables en 10 mois et mesurables en terme d'indicateurs de suivi. Cette feuille de route a fait l'objet d'une réunion pluri-professionnelle du SPASAD en faisant le point sur la réactualisation des outils de la loi 2002-2 et l'accent mis sur le cahier des charges SPASAD. Le CIAS étant cette année exempt de fusion d'inter-communalités, permettant à son comité de direction et Conseil d'administration de se focaliser sur ces aspects de fonctionnement interne (Diaporama support de la réunion en annexe 5).

La feuille de route de la conduite de mon projet de développer une culture commune de l'aide et du soins partagée s'appuie sur une valorisation des pratiques existantes, en les présentant comme perfectibles, en outillant les équipes de documents de terrain facilitateurs et en formant les agents du SSIAD en mobilisant les ressources internes. Ce projet est formalisé sur le tableau suivant :

	Actions à mener	Moyens mis en oeuvre	Indicateurs	Pilotes	Echéance
Favoriser la cohésion et la communication d'équipe	Mise en place d'un groupe de travail associant des référents des 2 services	Fréquence : mensuelle Rétro-planning du projet de création d'un classeur de liaison unique	Nombre de réunions, de comptes-rendus avec suivi de décision, taux de participation, respect des échéances.	4 référents SAAD-SSIAD Responsable SPASAD	Durée du groupe de travail : septembre 2016 à février 2017.
Elaborer des outils communs	Recueil des besoins des professionnels, des usagers au regard des exigences réglementaires.	Entretiens avec les professionnels, étude du questionnaire de satisfaction, textes législatifs, recommandations des bonnes pratiques professionnelles.	Outils élaborés et validés (après phase de test et évaluation)	4 référents SAAD-SSIAD 2 agents de coordination SAAD Infirmière coordinatrice SSIAD Responsable SPASAD	Mars 17
Professionnaliser les aides à domicile sur la qualité des écrits professionnels Développer le partenariat et la coordination entre les divers intervenants du domicile, hors SPASAD.	Mise en place de formations internes aux transmissions ciblées et repérage des risques de fragilité.	Formation de 2h par groupe de 10 aides à domicile. Exercices élaborés à partir de leurs écrits.	Nombre de formations, taux de participation.	Responsable SPASAD 2 référents SSIAD	Juin 2017
	Temps d'échange réguliers autour des outils et des situations complexes afin d'anticiper les relais et devenir des personnes.	Réunions internes tous les 15 jours par secteur : informations générales et situations complexes. Réunions inter-services tous les 2 mois afin d'optimiser la coordination des plans d'aide des situations complexes.	Nombres de réunions. Nombre de relais SAAD- SSIAD et auprès d'autres partenaires.	Responsable SPASAD Agents de coordination Infirmière coordinatrice SSIAD	Décembre 2017

2.2. Elaboration d'outils : consensus entre les besoins des équipes, des usagers et obligations réglementaires.

Il y avait au sein de cette équipe SPASAD des ressources: les aides-soignantes formées aux transmissions ciblées, des agents de coordination et une infirmière coordinatrice moteur pour travailler ensemble et des aides à domicile en demande de professionnalisation. Le degré de maturité de l'équipe me semblait adapté à l'objectif de création de ces 2 premiers outils du classeur de liaison unique. En plus, d'être une prescription de nos autorités tarificatrices dans un délai de 6 mois, je constate que l'équipe a déjà réfléchi à cette problématique et que le projet semblait susciter intérêt et motivation.

Nous sommes donc partis de l'existant : une feuille de renseignements administratifs de 5 pages exhaustives (Annexe 6). Nous l'avons simplifié pour ne garder que l'essentiel, les informations pertinentes à avoir au domicile :

Cette fiche de renseignements a été utilisée pour les nouvelles entrées SAAD et SSIAD et a fait l'objet de feed-back des agents de coordination et IDEC pour réajustement pendant 3 mois avant une validation finale en commission qualité.

Le deuxième outil à élaborer était une « fiche autonomie » reprenant l'ensemble des besoins de la personne dans le cadre de son plan d'aide coordonnée SSIAD-SAAD. Le choix a été fait de travailler sur des pictogrammes de lecture plus rapide avec des codes couleurs pour ce qui est réalisé par les aides à domicile et ce qui est réalisé par les aides-soignantes. Nous nous sommes appuyés sur les items d'autonomie de la grille AGGIR auxquels nous avons ajouté les fonctions sensorielles, les fonctions cognitives et la langue parlée. Ces éléments nous semblent indispensables à connaître au préalable d'une intervention dans le cadre d'un nouveau bénéficiaire ou pour un remplaçant au « pied-levé » ce qui arrive fréquemment dans ce secteur d'activité. Le résultat de notre réflexion nous a permis de finaliser l'outil suivant:

Le classeur de liaison unique contenait donc après 4 mois de travail et d'échanges entre les professionnelles 2 documents mutualisés : une fiche de renseignements administratif et une fiche d'autonomie. Les retours de l'ensemble de l'équipe étant positifs et les 4 référentes de ce groupe de travail ont fait preuve d'implication dans la phase de test de ces outils en sollicitant l'avis de leurs collègues pour les améliorer. En tant que cadre, je me suis montrée attentive et réactive à leurs remarques tout en veillant à garantir le respect de la confidentialité des données partagées concernant le bénéficiaire. L'équipe a apprécié que leurs remarques soient prises en compte, il leur était régulièrement rappelé que ces outils avaient pour vocation d'améliorer leur qualité de travail et cela prenait sens pour l'équipe de terrain. D'une exigence réglementaire, il aura fallu en susciter l'intérêt par l'amélioration de leur qualité de travail en les dotant d'outils. Leur participation au processus d'élaboration n'a que mieux permis leur appropriation.

Forte de cette dynamique, nous avons pu aborder la question des transmissions écrites.

3.2. Construction et animation de formations internes aux transmissions ciblées, pour un mode de communication commun.

J'avais donc constaté que les aides-soignantes communiquaient par écrit en utilisant les méthodes des transmissions ciblées, celles-ci étant uniquement nécessaires lors de problématiques identifiées et extrêmement concises et claires. Cette pratique contrastait clairement avec les pratiques anarchiques d'écrit des aides à domicile décrites précèdemment.

Lors d'une réunion du groupe de travail sur le classeur de liaison unique, j'ai proposé aux aides à domicile de les former aux transmissions ciblés, moi-même ayant été formée et pratiqué la méthode dans mon passé professionnel. Elles ont réagi très vivement, avec beaucoup de réticences et de craintes car ce sont des écrits d'aides-soignantes diplômées et elles ne le sont pas. Certaines me confient qu'elles ne sont pas à l'aise avec l'écrit et l'orthographe. J'observe alors une dévalorisation de leurs capacités à pouvoir échanger par écrit avec un professionnel de santé et surtout un sentiment d'infériorité vis à vis des aides-soignantes. Le terme même de « transmissions ciblées » leur paraît complexe.

Afin d'amoindrir leurs craintes et de limiter le fossé qu'elles semblaient avoir installé entre elles et les aides-soignantes, j'ai commencé à construire une formation aux transmissions ciblées en prenant en exemple d'exercice leurs écrits. J'ai associé des aides-soignantes aguerries afin d'animer ces formations de 2h. Les aides-soignantes ont été associées comme vecteur de connaissance afin qu'elles ne se sentent pas lésées dans ce projet et qu'elles aient elles aussi leur part de valorisation de leurs compétences métier.

Nous avons donc construit une formation basée sur l'interactivité à partir d'exercice, permettant de démontrer aux aides à domicile que les informations qu'elles transmettent sont pertinentes pour la plupart mais noyées dans un écrit romancé :

Les formations proposées à l'ensemble des professionnels du SAAD ont été riches et sources de beaucoup d'échanges. Nombreux sont venus me voir avant la formation en me confiant leur crainte. Au final, ces formations internes adaptées à leur réalité et à leurs éléments de langage les a rassurées. Ceci a pu prêter à sourire car elles ont pris conscience qu'elles pouvaient écrire moins et mieux. Effectivement lorsque le plan d'aide est adapté au besoin du bénéficiaire et que ce dernier présente un comportement habituel et pas de mise en danger, il n'y a pas nécessité à faire un écrit si ce n'est cocher les actions du plan d'aide.

3.3. Information et intégration des partenaires

Les classeurs de liaison unique sont mis en place progressivement au domicile des nouvelles entrées dotées des feuilles de renseignement, de la fiche d'autonomie et de feuilles vierges de transmissions ciblées.

Nous nous devions d'associer les autres intervenants du domicile et leur proposer de s'approprier ces outils. Une invitation a été adressée à l'ensemble des médecins généralistes de notre territoire d'intervention, les cabinets d'infirmiers libéraux, les kinésithérapeutes, évaluateurs APA, gestionnaires de cas MAIA, infirmières de réseau gérontologique et pharmaciens afin de leur présenter l'outil en cours de développement du classeur de liaison unique.

Les participants furent peu nombreux (20 professionnels dont 7 médecins généralistes, 12 infirmiers libéraux, 1 kinésithérapeute, 2 responsables de SAAD, une évaluatrice APA, 2 infirmières réseau et 2 gestionnaires de cas MAIA).

Ce fut l'occasion de leur présenter la plus-value d'un fonctionnement en SPASAD et d'insister sur notre volonté de travailler ensemble de manière coordonnée afin que le parcours de santé des personnes soit le plus fluide au gré de l'évolution de sa perte d'autonomie liée au vieillissement, à une pathologie ou un handicap. Et cette idée suppose une nouvelle dynamique partenariale « décloisonnée ».

PARTIE III : EVALUATION DU PROJET ET DEMARCHE QUALITE

L'évaluation de l'efficience de ce plan d'action mis en oeuvre sur 10 mois est une étape visant à son amélioration en continu. Il était donc crucial que le plan d'action se décline en tableau de bord dès le début de son fonctionnement avec des indicateurs bien définis et mesurables. Les indicateurs sont des outils de gestion et non une fin en soi. Ils doivent être simples et robustes. Pour cela, je me suis appuyée sur le « tableau de bord » de l'ANAP, l'Agence dédiée à la performance des services de santé (voir tableau page 29).

Lors de la programmation de ma feuille de route, afin de construire des préalables à une culture partagée de l'aide et du soin au sein d'un SPASAD, j'ai énoncé des 4 objectifs opérationnels suivants :

? Professionnaliser les aides à domiciles sur la qualité des écrits professionnels

? Développer le partenariat et la coordination entre les divers intervenants du domicile,

Ces objectifs ont été énoncés clairement à différents niveaux à ma direction et aux équipes dès le début du projet. Durant ces 10 mois, il aura fallu tenir le cap et mobiliser les équipes régulièrement sur ce « fil rouge » en filigrane de leur quotidien de travail déjà bien chargé. Les réunions des groupes de travail bien qu'elles aient été reportées quelquefois en raison de besoins de services, ont été régulières et suivies. Chaque réunion a fait l'objet d'un compte-rendu diffusé en salle d'équipe. Les phases tests de 3 mois des 2 outils ont été dynamiques avec des retours nombreux sur leurs défauts et possibles réajustements. Il a été nécessaire pour moi en tant que chef de service de recadrer ces sollicitations à l'emporte-pièce et repositionner les 4 référentes comme intermédiaire du groupe de travail. Les formations internes aux transmissions ciblées se poursuivent afin de former l'ensemble des professionnels du SAAD, toujours co-animé par la chef de service et une aide-soignante, à raison d'un groupe de 8 par session de 2h sur le temps de travail.

Afin d'évaluer l'objectif de développement des partenariats et orientation inter-services, nous avons mis en place dès janvier une traçabilité des origines des orientations (prescripteurs SAAD et SSIAD) et traçons les demandes que nous recevons ne relevant pas de nos services et pour lesquels nous officions en guichet intégré en orientant vers le bon service du territoire

pour le besoin exprimé (aide au repas : liste des portages de repas du territoire envoyé et le cas échéant orientation vers le CLIC local).

Ces données seront présentes dans le prochain rapport d'activité annuel du SPASAD démontrant une volonté de mettre en évidence leur coordination interne et avec les ressources externes.

Le chef de service se doit également d'évaluer les opportunités liées à un climat propice, il me semble en avoir bénéficié lors ce projet. Finalement, la prescription des autorités tarificatrices dans un délai de 6 mois a permis de prendre conscience aux équipes que le terrain ne pouvait être déconnecté des exigences réglementaires et que nous pouvions saisir cela comme une opportunité de s'atteler à améliorer nos pratiques et outils. Il aura fallu mobiliser les ressources de l'équipe et il y en a pour tenir le cap et transformer l'essai. Le chef de service se doit dans la conduite de projet contrainte par le temps de communiquer de manière continue, suivre ses indicateurs, encourager et valoriser les équipes dans leur adhésion au changement.

Concernant l'objectif de développer les partenariats, le chef de service a clairement un rôle de représentant et est le garant de la visibilité de son service sur un territoire offrant de multiples services à destination des personnes âgées. Le chef de service lors des instances de concertation locales et Départementales (Tables tactiques MAIA, conférence des financeurs, conférence des acteurs en santé, Conseil d'administration des CLIC...) se doit d'être présent et pro-actif dans le tissage de lien de travail ensemble entre les acteurs hospitaliers et du domicile. La coordination des responsables de service agit par ricochets sur la coordination aux niveaux opérationnels, j'en suis convaincue.

La construction ou la diffusion d'une culture est un changement de paradigme et ne constitue pas une trajectoire d'un point A à un point B, ce changement s'effectue en continu, il fait partie du quotidien. Le chef de service est la clef de voûte du changement, il l'impulse et l'accompagne. Il doit susciter l'intérêt de ses équipes à adhérer au projet, leur adhésion doit être gratifiante (sentiment d'être acteur des transformations de son système de travail, que son avis est pris en compte et qu'il acquiert des compétences, un savoir).

La compréhension et la satisfaction des attentes et besoins des usagers représentent aujourd'hui une orientation fondamentale de la démarche qualité. Cette préoccupation permanente oriente non seulement l'activité quotidienne des professionnels mais également une fonction de prospective sur l'évolution des besoins et des publics. La posture du cadre est

fondamentale dans une démarche qualité, il a une fonction de leadership qui consiste à fixer des buts à un groupe de personnes et à mobiliser celles-ci dans une action commune. Le cadre établit une vision de développement de l'activité du service et la communique à ses équipes, puis les guide dans la mise en oeuvre opérationnelle. Un management efficace nécessite une vision du développement ou du changement à opérer qui concilie les intérêts du service (pérennité des financements, amélioration de la qualité de service, etc.) et ceux des individus qui le compose (amélioration de la qualité de vie au travail, valorisation des compétences, etc.).

La conduite de mon projet de développer une culture partagée de l'aide et du soin à travers la co-construction d'outils communs se fonde sur une démarche participative. Plusieurs éléments conduisent à mettre en place une démarche participative :

- Une mobilisation de l'ensemble de l'équipe autour d'objectifs qualité ; avec une participation réelle en groupe de travail, condition préalable à la conduite du changement.

- L'amélioration des pratiques nécessite une réflexion de ceux qui les mettent en oeuvre au quotidien, la démarche permet aux actions proposées d'être pertinentes et au plus juste de la réalité de terrain.

C'est ce que j'ai pu observer en partant des besoins des équipes notamment pour l'élaboration de la fiche autonomie au domicile : elle devait être exhaustive sans les noyer d'informations, de lecture rapide et permettant d'accompagner au mieux l'usager sans qu'il ait à être interrogé à chaque changement de professionnel ou lors d'un remplacement.

Pour poursuivre le déploiement du projet SPASAD, en tant que chef de service, j'ai appliqué la démarche d'amélioration continue :

La mesure est un impératif de la qualité, c'est pourquoi chacune des actions mises en oeuvre fait l'objet d'une traçabilité ou quantification continue. Elle permet d'évaluer l'adhésion des équipes au projet et son bon déroulement. Nous pouvons parfois, en tant que chef de service, le sentiment que les choses n'avancent pas ou pas assez vite. Depuis que je conduis des projets avec les outils de suivi et de reporting de la démarche qualité, cela me permet d'avoir une vision objectif et méthodique sur l'avancement du projet et de ne pas se décourager. Le cadre reste alors moteur et positive les avancées mêmes minimes auprès des équipes.

CONCLUSION

Développer un SPASAD ne s'improvise pas et ne peut se contenter d'une autorisation des autorités de tarification, d'intervention concomittantes chez les mêmes bénéficiaires et de locaux communs; bien que ce soient des pré-requis incontournables. Pour un chef de service d'un SPASAD il s'agit de faire preuve de méthode, de patience et de communication perpétuelle. Un SPASAD n'est pas la simple association d'un SAAD et d'un SSIAD. Il doit développer en synergie des compétences propres nées de la pluri-disciplinarité et représenter des bénéfices pour les usagers qui surpassent ceux des structures agissant séparément.

Les SPASAD devraient se développer avec la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 qui prévoit la mise en place des expérimentations d'une nouvelle forme de SPASAD assurant des prestations d'aide, d'accompagnement et des soins au domicile des personnes fragiles. Ces SPASAD sont appelés « SPASAD intégrés ». La loi donne également la possibilité aux SPASAD de mettre en place des actions de prévention (dénutrition, chutes à domicile, isolement, etc.) financées dans le cadre de la conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie. Les SPASAD devraient à terme et c'est déjà le cas dans cette expérimentation contractualiser en CPOM avec les deux financeurs que sont les ARS et Conseils Départementaux. Le SPASAD devient alors l'une des réponses de nos politiques face à la perte d'autonomie de la population. Il doit être l'interlocuteur unique des usagers et prescripteurs sur un même territoire pour la mise en place d'interventions à domicile par le rapprochement de l'aide et du soin. Dans un SPASAD, le rôle du chef de service prend tout son sens, il construit une équipe. La coordination, l'accompagnement des personnes en situation de perte d'autonomie et le travail en équipe sont basés sur un projet commun le dialogue et la relation de confiance. La communication (avec la direction, avec ses coordinateurs) est un outil fondamental pour assurer le bon positionnement du chef de service face à l'équipe. Il doit prendre en compte les différences liées aux métiers et compétences de chacun et réussir à les réunir autour d'un projet commun : améliorer les conditions de travail et la qualité de l'accompagnement de l'usager. J'associe volontairement qualité de travail et qualité d'accompagnement car cette dernière n'est possible que si le cadre lui aussi veille à l'accompagnement de ses équipes. La bientraitance de l'équipe est alors synonyme de bientraitance de l'usager.

Dans ce projet de mémoire, l'harmonisation des outils papier est un préalable au développement des outils numériques pour améliorer les transmissions en terme de qualité, d'efficacité et de réactivité. Plusieurs éditeurs de logiciels en lien avec les territoires de Santé Numérique (TSN) élaborent et testent déjà des solutions de transmissions instantanées à

distance via des smartphones. Le chef de service ne doit développer des outils qu'au service de l'humain (professionnels et usagers) car c'est l'humain qui est la ressource principale de ce type de structure. Son recrutement est complexe dans ce secteur de l'aide et des soins à domicile. Il est donc important de veiller à le fidéliser, le former pour l'adapter au métier d'aujourd'hui en constante mutation.

S'il est vrai que cette politique du maintien à domicile s'est posée dès 1960 pour la population dite âgée, cumulant faibles ressources, isolement social et mauvais état de santé, depuis cinquante ans, cette politique à beaucoup évolué et s'ouvre à d'autres publics précaires. Il s'agit de personnes plus jeunes en situation de handicap (moins de 60 ans), personnes atteintes de maladies (VIH, cancers, maladies dégénératives, etc.), ou bien encore en direction de personnes socialement marginalisées (immigrés, sans domicile fixes, jeunes homosexuels, etc.). Ce modèle organisationnel de SPASAD pourrait s'élargir à ces publics. Il convient de garder à l'esprit que « tout projet intégrateur est condamné à une adaptation continue aux besoins évolutifs de la population (...) il propose un chemin de transformation et une destination qui permet de faire évoluer positivement le monde »²⁴. Un SPASAD nécessite des ajustements perpétuels en raison du caractère multidimensionnel des situations individuelles. Or on n'appréhende mieux le caractère multidimensionnel des besoins des personnes âgées que si l'on agit de façon coordonnée. Le SPASAD dépasse le simple intérêt de mutualisation des moyens de 2 services, c'est un projet sociétal qui demande aux acteurs socio-sanitaires d'un territoire de progresser en solidarité.

En retraçant la montée en charge des compétences et des missions demandées aux acteurs du domicile ces 50 dernières années et notamment aux aides à domicile, je ne peux que me questionner sur leurs capacités à continuer à pouvoir répondre de manière cohérente à l'évolution des besoins de la population, notamment dans les territoires ruraux où la désertification médicale est une problématique et les glissements de tâches encore présents faute de proche entourage ou professionnels de santé à proximité.

Couturier et al. (2016). L'intégration des services en santé, une approche populationnelle, Edition paramètres, Les Presses de l'Université de Montréal.

BIBLIOGRAPHIE

BAVAY, Bertrand. Le SPASAD, un atout dans l'amélioration de la prise en soins à domicile. Mémoire : Diplôme Universitaire Infirmier référent EHPAD et SSIAD. Paris V : Université René Descartes, 2014.

BRISSET, Manon. Le Parcours résidentiel de la personne âgée. Diagnostic de besoins sociaux, Pays de Liffré. Mémoire : Assistant de service social, Centre de Formation Askora Rennes (2015).

DALLOZ, A. et DALLOZ, E. Jurisprudence générale Année 1851, Paris, Bureau de la jurisprudence générale, p. 160-161.

DEREMBLE, J-P., VEYSSET, B. La maison repère et repaire. Gérontologie et Société, n°30, p 7-10.

DOUANE, Patricia. Fonder le projet d'un SPASAD pour promouvoir la qualité de vie des personnes âgées par une dynamique de coopération. Mémoire : CAFDES. Rennes : EHESP, 2007.

ENNUYER, Bernard. Repenser le maintien à domicile. Enjeux, acteurs, organisation. 2ème édition : DUNOD, Paris, 2014.

FELLER, E. Histoire de la vieillesse en France 1900-1960, Paris, Edition Seli Arslan (2005). HERON, M. L'hygiène hospitalière d'hier à aujourd'hui. Revue Soins Aides-soignantes n° 26 de février 2009, p. 1-2.

GOURDIN, Sarah. Quel modèle opérationnel pour favoriser le vieillissement en santé à domicile ? Mémoire : Directeur d'Etablissement Sanitaire, Social et médico-Social. Rennes : EHESP, 2016.

HOUVENAGHEL, Marina et BOYAVAL Tiffany et CAIGNET Marina. Le maintien à domicile des personnes âgées. Mémoire : Master I Droit social. Lille : Faculté de droit Lille 2, 2015.

MODICA, Bruno. Structurer un SAAD pour développer des réponses adaptées au projet de vie de personnes en situation de handicap. Mémoire : CAFDES. Rennes : EHESP, 2009.

PAQUET, Michel. Les SPASAD, un modèle de prise en charge globale à domicile. In : Actualités Sociales Hebdomadaires, 15 mai 2015, 2910, pp.30.33.

SERFATY-GARZON, P. Chez soi, les territoires de l'intimité. Paris (2003), Editions Armand Collin, p. 64.

Portail national d'information pour l'autonomie des personnes âgées et l'accompagnement de leurs proches. Lancement le 4 juin 2015 par la Caisse Nationale des Solidarités et de l'Autonomie (CNSA) et Ministère des affaires sociales et de la santé. www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

Loi n° 2015-991 dite Loi NOTRe portant sur la nouvelle organisation territoriale de la République.

Décret n°2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile. Journal Officiel du 27 juin 2004.

Arrêté du 30 décembre 2015 fixant le cahier des charges des expérimentations relatives aux services polyvalents d'aide et de soins à domicile prévues à l'article 49 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement. Journal officiel n°0303 du 31 décembre 2015, texte n°137.

Agence Régional de Santé Poitou-Charentes. Plan Régional de Santé : Bilan des actions 2011-2015. Octobre 2015. Directeur de la publication : François FRAYSSE, directeur général de l'ARS Poitou-Charentes.

Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP). Le tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social : Mieux se connaître et dialoguer sur son territoire. En collaboration avec la CNSA et le Ministère de la santé. Février 2016

Caisse Nationale des Solidarités et de l'Autonomie (CNSA), Promouvoir la continuité des parcours de vie : d'une responsabilité collective à un engagement partagé. Rapport annuel 2012.

Cour des comptes. Rapport public thématique. Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie. Une organisation à améliorer, des aides à mieux cibler. La documentation Française, Juillet 2016.

Haute Autorité de la Santé et Caisse Nationale des Solidarités et de l'Autonomie, DE STAMPA Matthieu et VEDEL Isabelle. Impacts de la coordination sur l'état de santé, les pratiques professionnelles et le recours aux services pour les personnes âgées au domicile. Rapport final, juin 2010.

Haut Comité consultatif de la population et de la famille (1962). Politique de la vieillesse. Rapport de la commission d'étude des problèmes de la vieillesse présidée par Monsieur Pierre Laroque, Paris, La documentation Française.

Annexes

DOCUMENT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE
Service Polyvalent d'Aide et de Soins A Domicile (SPASAD)

Monsieur Lemaire Jérôme, Directeur Général des Services du Centre Intercommunal d'Action Sociale du Mellois, gestionnaire du Service Polyvalent d'Aide et de^, Soins,., A

- le soutien et l' assistance. ani, domicile (aide dans les actes essentiels et/ou courants de la vie

- la préservation _:pü` l `'ire tauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie

- le maintien, et,/ou' le' développement des activités sociales et des liens avec l'entourage.

- la réalisation`'id'e'prestations dites « de confort » (ménage, repassage, courses,...) dans le

En plus de ces institutions il ne faut pas oublier le plan Alzheimer 2008-2012, qui avait pour objectif, entre autre de mieux prendre en charge les malades et leurs aidants.

Cela s'est traduit, entre autre, par la création des MAIA et des SSIAD Alzheimer sur le département.

Le projet de service du SPASAD s'inscrit donc dans ces orientations nationales0,r,OPR départementales et locales, en mettant en avant des valeurs telles que

IF che,.Action' n°'1. Adapter la prise en charge au mode_.de viérde la personne.

Nombre de Docu.m_.ents'4ndividuels de prise en charge signés. Nombre de reXo'ur des enquêtes -- Analyse des enquêtes.

1Jomb,re de Documents Individuels de prise en charge signés : 2015 Nti bre de retour des enquêtes -- Analyse des enquêtes : 2016 {C.Mise en place de nouveaux documents : 2016-2017

F..icüé Acti;ôn n'2' Répondre à des besoins spécifiques : SSIAD Alzheimer, nouveaux

- Intervention auprès des familles. - Conventions avec HAD et ESAAD. - Adhésion au CESU.

Les supports/contenus/suites données ne sont pas formalisés.

Les. entretiens ont mis en évidence qu'au sein du SPASAD coexistaient 2

· cahiers.de liaison : un. pour le SAAD et un pour le SSIAD.

Un groupe de travail associant une AS, une auxiliaire de vie, 2 aides à domicile et la responsable SPASAD s'est constitué pour développer un cahier de liaison unique.

Les personnels ont indiqué qu'il. n'y avait pas systématiquement de cahier de liaison au domicile de chaque bénéficiaire du SAAD. Sont évoquées des difficultés dans ales écrits professionnels. L'intégration des consignes dans le cahier de liaison pourraiit.ëtre. améliorée.

La transmission des informations est rendue difficile avec les autres SAAD du territoire (autant de modèles de cahiers de liaison que d'opérateurs).

Une attention particulière devra être portée sur les besoins de formation des ^.personnels sur lestransmissions..

La traçabilité se fait de manière orale

Les règlements de fonctionnement abordent lés thèmes de la concertation, des recours et dela médiation mais il n'existe pas de:système d'enregistrement des réclamations orales ou. écrites en yintégrant les réponses du service.

Il n'existe pas de procédure .de traitementdes réclamations.

Il est rappelé que le gestionnaire organise. le traitement des réclamations, tient à jour leur historique etgère. les éventuels..conflits entre les intervenants et les personnes accompagnées.

En partie

_I)

Q. c W

En partie

c o

2.3 VIGILANCE ET PROTECTION DES USAGERS

2.3.1
·. GESTION^. DE l'INFORMATION

Les transmissions et la gestion ides informations entre

l'encadrement:et le personnel:sont-elles organisées ? (Si

oui, préciser-supports /contenus /.suites données)

Les transmissions et la gestion des informations entre le personnel sont-elles organisées ?(Si oui, préciser supports/contenus/fréquence de recueil/ modalités de validation et suites données)

Le SPASAD a-t-il mis en place un document permettant le suivi et la transmission des événements journaliers affectant :le bénéficiaire ?

(cahier de liaison, serveurinformatisé permettant le partage-d'iriformations sur site confidentiel)

Formation à.la rédaction du cahier de liaison? Confidentialité dés écrits ?

. - La traçabilité. des différentes interventions à domicile

est-elle organisée.? (préciser modalités et mode:de supervision)

2.3:2: SURVEILLANCE ET VEILLE ACTIVE

Les réclamationsldoléances : Un système d'enregistrement des réclamations et des doléances orales ou écrites est-il mis en place 7

Si oui sous quelle forme ?

Est-il prévu un système de suivi de ces réclamations ou

doléances en y intégrantla réponse de l'établissement?
·

Combien de réclamations/doléances ont été recensées sur les 3dernières années ?-

Quels sont les motifs évoqués ?

Annexe 4: Extrait du Rapport d'inspection conjointe ARS-CD en juin 2016

-. Le classeur unique de liaison : en cours d'élaboration avec le groupe de travail et Lucie Alves,

-. Remise à jour des documents de la Loi 2002 : en attente de validation du CA,

-. Livret d'accueil pour les étudiants et les nouveaux professionnels : réalisé - en attente de validation.

Structure qui assure les missions d'un SAAD et d'un SSIAD, sur un territoire d'intervention commun. Cela implique la formalisation d'un projet individualisé d'aide et de soin et d'un accompagnement par une équipe pluri-disciplinaire coordonnée.

- Outil commun: bénéf iciaires SAAD et SSIAD, remplace l'actuel classeur SSIAD et les éventuels cahiers SAAD au domicile.

- format, contenu, attendus (au regard de la législation, des professionnels, des usagers)?

- Evaluation externe du service en nov. 2014: « Manque de coordination entre les services SAAD et SSIAD »; « amélioration des outils de communication et de transmission ».

Fiche de renseignements administratifs 30-11-16.pdf ü 1ère feuille du classeur

ü Informations sur un verso (identité, coordonnées, médecin traitant, personnes à prévenir, person ne de conf änce, tuteur, autres intervenants...)

V' Lecture rapide du niveau d'autonomie de la personne, de son besoin d'aide dans les AVQ. V' Intérêt dans le cadre du changement d'intervenant, remplacements, stagiaires

V' Outil de communication avec les autres intervenants, transparence/lisibilité de vos intervention vis-à-vis de l'usager et ses proches

- Mis en place au domicile de chaque bénéf iciaire dès f in janvier 2017 (avec ces 2 f iches uniquement, pour toutes nouvelles entrées)

- Présentation de l'ensemble des f iches du classeur aux équipes du CIAS Mellois

- Progressivement pour l'ensemble des bénéf iciaires (classeur complet)... accompagné d'un courrier aux bénéf iciaires.

- Présentation aux médecins généralistes et Inf irmiers libéraux Courant avril 2017

-. Le classeur unique de liaison : en cours d'élaboration avec le groupe de travail et Lucie Alves,

-. Remise à jour des documents de la Loi 2002 : en attente de validation du CA,

-. Livret d'accueil pour les étudiants et les nouveaux professionnels : réalisé - en attente de validation.

- Groupes de travail : Qualité - Classeur unique de liaison - Agents de prévention,

- Visites à domicile communes et travail en collaboration entre l'IDEC et les agents de coordination.

Ø Formation au repérage des risques de perte d'autonomie ou de son aggravation.

,lltlli11111~141!i1glIIlliilpl!IIIII@1~I~ll1l!VIVII 1III!I'1I1I1I1III)U', , .111111IIÏIII I_;I,9110111,,,,. !lolul~ ' pIII I ill!I~

~~ Ul_ll;, Illp_lI,I
"'¹¹4P,p_{1! 111 l}_1
''ll ll l llllll!III I IV I'uIg4VU111Ô ^llI

Sortie d'hospitalisatlipn ( 1¹11!ii_{11 11411(lill}¹¹¹¹III^lrelai d'un service ( )

111~Ily;mr,~,, °,;Illii
1"~ ~ Iilll4111; ¹¹¹¹11!I;II Illlplp.
Aggravation de i.a dépencjlanc,,,.. ) Illli!IVVII0111 Jllip ~J6Vuuo,"

> Informations orales ou écrites permettant à chaque professionnel de connaître les éléments nécessaires pour adapter son intervention à l'évolution des besoins de la personne.

> Les transmissions ciblées sont légalement obligatoires et peuvent faire foi de preuve devant les tribunaux.

> Une transmission ciblée doit être horodatée et signée, être claire et concise et ne pas porter de jugement de valeur.

> Identifier un problème par une lecture rapide et efficace des données (CIBLE),

> Valoriser le travail effectué, responsabiliser et professionnaliser l'équipe par une qualité de transmissions.

> Mot qui évoque un changement: comportement, état de santé, autonomie, événement inhabituel, symptôme,...

» Qu'est-ce que je vois : rougeur, vomissement, saleté, repli sur soi... > Qu'est-ce que j'entend : plainte, satisfaction, cris, idées suicidaires,... » Qu'est-ce que je sens : odeur d'urines, de gaz, moisi,...

Interventions réalisées par le professionnel ou la famille pour essayer de résoudre le problème:

Résultat obtenu par rapport aux actions menées. ¾ Efficacité = cible fermée.

P:\SPASAD\QUALITE SPASAD\Dossier unique SPASAD\Transmissions ciblées - dernière version.doc

Mardi 12 janvier 2017, 8 heures du matin. Vous intervenez auprès de Madame C. pour une aide à la toilette. Habituellement, la bénéficiaire se déplace en déambulateur, est coquette et a déjeuné avant votre intervention.

A votre arrivée, Madame C. est couchée, n'a pas déjeuné, elle dit avoir froid, a les joues rouges, le front chaud et les yeux brillants.

Vous ré-intervenez le soir à 20h pour le coucher. Il n'y a plus de rougeur au niveau du siège de Monsieur B.

Le SSIAD intervient le matin pour la toilette et le lever. Il est incontinent et passe ses journée assis au fauteuil à regarder la télévision. Ce matin, l'aide-soignante a ouvert une nouvelle cible: Rougeur (D : rougeur au niveau du siège, pas de douleur. A : effleurage + installation au fauteuil avec coussin anti escarre + surveillance.)

Lors de votre intervention, le siège de Monsieur B. présente toujours une rougeur.

n'habitent pas la région. Lors de votre arrivée, Madame P. est assise dans son

salon, le repas de midi est resté sur la table de la cuisine et elle vous dit qu'elle vous

Dimanche 5 avril 2017, 8 heures du matin. Vous intervenez chez Monsieur V. pour une aide à la toilette. Habituellement le bénéficiaire est levé et a fait la toilette de son visage quand vous arrivez. Ce matin, Monsieur V. ne veut pas se lever et se d it fatig ué car le chien de ses voisins a aboyé toute la nuit. Il a tout de même pris son petit déjeuner et s'est recouché ensuite.

Aujourd'hui, 15 heures. Vous intervenez chez Madame G. pour de la vie sociale. Elle vit avec son mari. Habituellement, Madame G. est toujours souriante, aime faire des jeux de société et aller se promener dans le village. A votre arrivée, Madame G. pleure et se tient le poignet droit. Son mari vous dit qu'elle vient de tomber en se prenant les pieds dans le tapis du salon.

-Prévenir l'entourage (famille, professionnels de santé...) de toute difficulté rencontrée par l'usager dans son maintien à domicile et que l'équipe SPASAD seule ne pourrait régler.

- Garantir une vigilance permanente et précise de la situation de la personne afin d'adapter l a prestation aux besoins repérés et leur évolution.

-Garantir la continuité de l'intervention et l'homogénéité des pratiques « tous les professionnels SAAD font la même chose chez la même personne»

Objet : Réunion Services Polyvalents d'Aide et de Soins à Domicile (SPASAD) du CIAS du Mellois.

Dans le cadre le la réorganisation du SPASAD du CIAS du **** et afin d'optimiser notre accompagnement pluri-professionnel, nous avons élaboré un classeur de liaison unique d'aide et de soins. Nous souhaiterions pouvoir vous le présenter dans sa globalité lors d'une réunion d'échanges.

- Présentation du classeur de liaison unique - Point sur la traçabilité des actes infirmiers - Questions diverses

Nos services accompagnant au quotidien dans leur lieu de vie certains de vos patients âgés et/ou en situation de handicap, votre présence nous est indispensable pour la bonne mise en oeuvre de cet outil de coordination.

Nous vous remercions de nous indiquer votre présence par mail cias@*****.eu ou téléphone 05 **********.

Nous vous prions d'agréer l'expression, Docteur, de nos salutations distinguées.

Nous vous prions d'agréer l'expression, Madame/Monsieur, de nos salutations distinguées.

Objet : Réunion Services Polyvalents d'Aide et de Soins à Domicile (SPASAD) du CIAS du Mellois

Dans le cadre le la réorganisation du SPASAD du CIAS du Mellois et afin d'optimiser notre accompagnement pluri-professionnel, nous avons élaboré un classeur de liaison unique d'aide et de soins. Nous souhaiterions pouvoir vous le présenter dans sa globalité lors d'une réunion d'échanges.

En Salle d'animation (Rez de chaussée) à l'EHPAD de Lezay 1 Rue de Vaugru.

- Présentation du classeur de liaison unique - Point sur la traçabilité des actes infirmiers - Questions diverses

Nous vous remercions de nous indiquer votre présence par mail cias@cap-lezay.eu ou téléphone 05 49 27 80 20.

Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Encadrement et de Responsable d'Unité d'Intervention Sociale

Le SPASAD, acteur du soutien à domicile des personnes âgées et:ou en situation de handicap.

Ce mémoire porte sur un SPASAD créé depuis 10 ans et ne présentant que les prémices d'une organisation coordonnée entres ses services SSIAD et SAAD. Les raisons de cette inertie sont liées à des éléments de contexte mais également à un cahier des charges ambitieux répondant à un enjeu sociétal: le soutien et l'accompagnement à domicile des personnes âgées et/ou handicapées. L'observation sur le terrain, l'analyse de l'histoire de ce service et du métier d'aide à domicile m'ont guidé dans la mise en oeuvre d'outils communs favorisant un travail coordonné autour de l'accompagnement de l'usager à domicile. Le rôle du chef de service est d'accompagner ce changement des pratiques, postulant qu'il ne peut faire l'économie d'une appropriation par les équipes de terrain des avantages d'un fonctionnement coordonné en interne et avec les partenaires extérieurs.

La construction d'une culture partagée de l'aide et du soin au profit de la professionnalisation des aides à domicile et de la fluidité du parcours de santé des personnes âgées.

SPASAD, aide à domicile, SSIAD, SAAD, personnes âgées dépendantes, autonomie, maintien à domicile, coordination