CHAPITRE I PHYSIOLOGIE DE LA BILIRUBINE
I.1. LE METABOLISME NORMAL DE LA BILIRUBINE
(PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ICTERE NEONATAL)
Pendant la vie intra utérine, la bilirubine produite
par le foetus est conjuguée et épurée par le foie de la
mère. A la naissance, quelques jours sont nécessaires pour que
les mécanismes d'épuration propres du nouveau-né
parviennent à équilibrer la production de pigment. Alors, il y a
une accumulation de bilirubine entraînant un ictère cutané,
muqueux et conjonctivale et une hyper bilirubinémie. [6-7]
Figure 1 : le métabolisme de la bilirubine
[3]
I.1.1. ETAPE PRE-HEPATIQUE : SYNTHESE DE
LA BILIRUBINE
Dans le système
réticulo-endothélial :
Les globules rouges vivent en moyenne 120 jours, ce qui
signifie qu'ils doivent être détruits et remplacés par de
nouveaux au bout de cette période. Cette destruction se fait par les
macrophages qui se trouvent dans les capillaires de la rate, du foie et de la
moelle osseuse. Ces cellules phagocytaires ont pour rôle de capturer les
microorganismes indésirables ou les vieilles cellules, de les englober
et de les digérer. Le rôle des macrophages est donc de
débarrasser le sang des globules rouges vieillis. Il semble que des
modifications au niveau de la membrane cytoplasmique dues au vieillissement de
ces globules rouges réduisent leur souplesse de sorte qu'ils restent
immobilisés dans les capillaires de la rate par exemple (qui
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joue ainsi le rôle de filtre) permettant ainsi aux
macrophages de les distinguer des plus jeunes et de les phagocyter. Une fois le
globule rouge englobé par le macrophage, sa membrane est
digérée de telle sorte que l'hémoglobine soit
libérée et aussitôt dégradée en ses
constituants de base par les enzymes de dégradation du macrophage. On
obtient alors deux composants : de la globine et le groupement hème.
Ainsi, les acides aminés résultant de la dégradation de la
globine sont envoyés dans le sang afin d'être
réutilisés par les cellules de l'organisme, l'hème est
ensuite dissocié en deux composants : fer et porphyrine. Le fer est
transporté sous forme lié à des protéines
(ferritine, hémosidérine) dans le sang et mis en réserve
dans les cellules du foie ou de la rate où il peut également
servir à la production de nouveaux globules rouges dans la moelle
osseuse. La porphyrine se transforme en biliverdine, étape ou intervient
l'enzyme hème-oxydase puis en bilirubine grâce à une
réductase. La bilirubine est déversée dans le secteur
vasculaire.
Dans toutes les situations aggravant l'hémolyse
(maladies hémolytiques néonatales immunologiques, rhésus,
ABO, ou constitutionnelles telle que le déficit en G6PD) cette
production est accrue et les ictères sont souvent intenses. Certains
facteurs augmentent l'activité de l'hème oxydase : situations de
carence calorique et/ou de stress (stress oxydatif post anoxique,
hyperinsulinisme, jeûne, endotoxine bactérienne...). (Voir les
facteurs favorisants ou aggravants l'ictère).
Dans le secteur vasculaire :
La molécule de bilirubine non conjuguée,
insoluble dans l'eau, se lie de manière équimolaire à
l'albumine pour être transporté vers le foie, elle est dite alors
liée (en opposition à la forme dite libre). Lorsque le potentiel
de liaison de l'albumine pour la bilirubine est dépassé, la
bilirubine peut se fixer sur les graisses tissulaires dont celle du
système nerveux central et entrainer l'ictère
nucléaire.
1.1.2. ETAPE HEPATIQUE: CONJUGAISON
Dans le foie :
Au niveau des hépatocytes, la bilirubine se fixe
à des ligandines (protéines Y et Z, déficientes aussi chez
le nouveau-né). Puis elle est « conjuguée »par l'acide
glycuronique qui est un produit intermédiaire du cycle de Krebs ; et
devient hydrosoluble donc excrétable grâce à la
glucuronyltransférase.
1.1.3 ETAPE POST-HEPATIQUE: ELIMINATION
Dans l'intestin :
La bilirubine conjuguée est transformée par les
enzymes bactériennes de la flore bactérienne, (qui colonise le
tube digestif du nouveau-né de manière progressive) en une
série
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de dérivés, les urobilinogènes. La plus
grande partie de ces urobilinogènes est éliminée dans les
matières fécales après avoir été
transformée en stercobilinogène puis en stercobuline (expliquant
la couleur marron des selles). Une petite partie est réabsorbée
puis éliminée dans les urines sous forme d'urobiline (coloration
jaune). Il existe un cycle enterohépatique : la bilirubine
conjuguée est en partie déconjuguée sous l'action de la
glucuronidase (enzyme produite par le tube digestif, et contenue dans certains
laits maternels) et réabsorbée au niveau de la muqueuse
digestive, cela contribue à entretenir un taux élevé de
bilirubine sanguine. Ce cycle enterohépatique est majoré dans
toutes les situations de retard d'émission de méconium.
Dans les situations pathologiques de cholestase, la
réduction du flux biliaire (au niveau des voies extra hépatiques,
intra hépatiques, ou au niveau cellulaire) entraîne une
augmentation dans le sang de la bilirubine directe, normalement
excrétée dans la bile.
I.2. PARTICULARITES DU METABOLISME DE LA BILIRUBINE EN
PERIODE
NEONATALE
? Production augmentée de bilirubine en
période néonatale
Dans les premiers jours de vie, la production de la bilirubine
est augmentée. Celle-ci est le reflet d'une polyglobulie physiologique
chez le nouveau-né associée à une durée de vie
diminuée des érythrocytes, mais aussi de l'activité
importante de l'hème oxygénase (proportionnellement huit fois
plus concentrée chez le nouveau-né que chez l'adulte). La
production de bilirubine chez un nouveau-né est estimée à
8,5 mg/kg/24 h, soit deux à trois fois plus élevée que
chez l'adulte (1 g d'hémoglobine fournit 35 mg de bilirubine). [6-7]
? Elimination diminuée de la bilirubine en
période néonatale
A cette production augmentée s'ajoute une
élimination diminuée de la bilirubine dans les premiers jours de
vie impliquant une conjugaison hépatique diminuée du fait : y' de
l'immaturité hépatique : on a une diminution de la captation
hepatocytaire de la bilirubine (déficit en ligandine) et un
déficit des systèmes de conjugaison notamment de la
glycuronyl-transférase dont l'activité débute après
la naissance et dépend de la qualité et de la quantité
d'alimentation;
y' d'une augmentation du cycle entéro-hépatique
(aggravée par le jeûne) : l'absence de la flore bactérienne
ne permet pas la transformation de la bilirubine conjuguée en
urobilinogène, celle-ci est réabsorbée et
deconjuguée [8];
y' et d'une élimination digestive diminuée :
résultant d'une motilité intestinale peu
active, le nouveau-né s'alimentant peu pendant les
premiers jours de vie.
[6-7,9]
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