Efficience des systèmes de santé: application de la méthode DEA sur les pays à revenu intermédiaire

III. Mesure de l'efficience des systèmes de santé de la région MENA

Nous présentons au niveau de ce chapitre la revue de la littérature sur la mesure de l'efficience des systèmes de santé, en mettant en avant les inputs et outputs choisis dans les différentes études. Ceci va nous permettre par la suite de choisir nos variables pour mesurer l'efficience des systèmes de santé des pays à revenu intermédiaire de la région MENA.

1. Revue de la littérature sur la mesure de l'efficience

L'efficience du système de santé a été l'objet d'un important courant de recherche au niveau international depuis un demi-siècle. Faut préciser que la mesure de l'efficience ne s'effectue pas comme fin en soi mais plutôt dans le but de mieux gérer un système de santé. Elle repose surtout sur l'obtention de données fiables et de qualités. Selon Hollingsworth (2003), les études mesurant l'efficience des systèmes de santé par pays sont moins nombreuses que ceux portant sur les hôpitaux^17(*).

Source : Hollingsworth B. 2003^18(*) Figure 7 Le nombre d'études sur l'efficience entre 1983-2002

Les premières recherches dans ce domaine étaient flou basées sur des intuitions et des méthodes approximatives. Il fallait attendre les articles de Debreu (1951) et Koopmans (1951) pour arriver à une définition du concept d'efficience, conforme à la théorie économique.

Debreu (1951) a définit l'efficience comme la distance entre la combinaison des inputs et des outputs observés et le maximum qui aurait pu être réalisé. Ces travaux vont être rendus opérationnels par Farrell (1957), actualisés après par des chercheurs vers la fin des années 70. Parmi les méthodes utilisant les outils de la recherche opérationnelle, la méthode d'Aigner et Chu (1968). A partir des années 90, DEA est devenu l'outil le plus utilisé. L'enveloppement des données est devenu populaire, sans doute à cause de sa simplicité et sa pratique sur des logiciels accessibles. Cette méthode a été longtemps critiquée par les chercheurs utilisant les frontières stochastiques du fait de l'absence des intervalles de confiance^19(*).

Le caractère multidimensionnel de la santé (multi outputs / multi inputs) avec la difficulté de modéliser son processus de production (problème de choix de la forme fonctionnelle) sont l'une des raisons pour lesquelles nous privilégions la méthode DEA dans notre étude. Cette approche est la plus adaptée pour estimer l'efficience des systèmes de santé. Néanmoins nous allons présenter quelques études traitant la question de l'efficience des systèmes de santé, qu'elles soient réalisées par la méthode paramétrique ou la non paramétrique. Ceci va nous permettre d'avoir une vue globale sur les différents inputs et outputs choisis par les auteurs quelque soit l'approche utilisée.

a/ L'efficience mesurée par l'approche non paramétrique 

En 2001, Gupta et Verhoeven ont appliqué une fonction déterministe de la frontière de production à un panel de données provenant de 85 pays (38 de ces derniers sont des pays africains) sur la période 1984 et 1995. Ils ont défini la frontière de l'espérance de vie et du taux de mortalité infantile et utilisé les dépenses publiques moyennes par habitant de la santé comme intrants dans le processus de production. La méthode qu'ils ont utilisé est la FDH à orientation input. L'étude a été critiquée, du fait que les résultats obtenus exclus la contribution du secteur privé car les auteurs n'avant inclus que les dépenses du gouvernement.

Alexander et al. (2003) ont analysé l'efficience des systèmes de santé dans un échantillon composé de 51 pays en développement (1999). L'input qu'ils ont choisi est les dépenses de santé par tête (en $ international). Les outputs de cette mesure sont l'espérance de vie à la naissance (corrigée de l'incapacité pour les hommes et pour les femmes) et le taux de mortalité infantile. La méthode utilisée est DEA à orientation output.

Sur un échantillon de 27 pays de l'OCDE, Retzlaff-Roberts et al. (2004) ont mesuré l'efficience technique des systèmes de santé en 1998, selon la méthode DEA à orientation input et output. Ils ont spécifié deux catégories d'inputs : les inputs relatifs à l'environnement social (la consommation du tabac, le coefficient de Gini) et les inputs relatifs aux systèmes de santé (le nombre de lits d'hôpitaux, le nombre de médecins pour 1000 personnes et les dépenses de santé en % du PIB). Les outputs associés à ces deux catégories d'inputs sont le taux de mortalité infantile et l'espérance de vie à la naissance. Ce travail a été critiqué par le mauvais choix des auteurs des inputs et outputs^20(*) utilisés. Même si l'approche choisie est intéressante dans la mesure où on sépare les inputs d'environnement de ceux relatifs aux systèmes de santé.

Herrera et Pang (2005) ont mesuré l'efficience des systèmes de santé de 140 pays en développement entre 1996 et 2002 selon deux méthodes « DEA et FDH » suite à une orientation input et output. Les inputs utilisés sont les dépenses publiques de santé par tête, les dépenses privées de santé par tête et le taux d'alphabétisation des adultes. Pour les outputs ils ont choisi l'espérance de vie à la naissance, l'espérance de vie corrigée de l'incapacité et les taux de vaccination des enfants contre la rougeole. Les auteurs ont effectué les estimations selon de nombreuses spécifications de la fonction de production de la santé mais seulement avec la méthode non paramétrique.

Afonson et Aubyn (2005) ont opté pour la même méthode que Herrara et Pang (2005) mais cette fois ci appliquée aux pays de l'OCDE en 2002. L'orientation input est celle utilisée dans les deux méthodes (DEA et FDH). Les outputs choisis sont le taux de mortalité infantile et l'espérance de vie à la naissance. La critique mise en avant ici est la même que celle relevée dans l'étude de Retzlaff-Roberts et al. (2004) concernant le choix des outputs qui ne sont pas adaptés aux situations sanitaires des pays développés. Les auteurs ont adoptés des inputs physiques : le nombre de médecins, le nombre d'infirmiers et le nombre de lits d'hôpitaux (pour 1000 habitants).

Les études réalisées sur la mesure de l'efficience des systèmes de santé des pays de la région MENA, sont moins nombreuses. Jaouadi-Jemai (2009) a comparé l'efficience des 18 pays arabes de la région MENA suite à l'application DEA à orientation input et output. L'étude couvre la période 1998 à 2005. Les outputs utilisés sont l'espérance de vie à la naissance, l'espérance de vie en bonne santé et le taux de mortalité des moins de 5 ans. En ce qui concerne les inputs, l'auteur a distingué le facteur travail mesuré par le nombre de médecin par 100 habitants du facteur capital qu'elle a mesuré par le nombre de lits pour 1000 habitants et le total des dépenses de santé en % du PIB. Son analyse a été réalisée suite à un modèle mono output et input et de deux modèles multi outputs et inputs.

b/ L'efficience mesurée par l'approche paramétrique 

Le rapport sur la santé dans le monde 2000 est le début des mesures de l'efficience des systèmes de santé suite à l'approche paramétrique. Les études qui ont suivies sont celles de :

Tandon et al. (2000), qui ont utilisé la même méthode que celle du rapport de l'OMS. Pour estimer la performance des systèmes de santé de 191 pays ils ont construit un indice composite qui correspond à la moyenne pondérée des cinq objectifs (niveau de santé et sa distribution, réactivité du système de santé et sa distribution et l'équité de la contribution financière). Pour les inputs ils ont opté pour les dépenses de santé par habitant (PPA) et le nombre moyen d'années d'éducation de la population de plus de 15 ans.

Evans et al. (2001) a mesuré l'efficience des systèmes de santé de 191 pays sur un panel à effet fixe entre 1993 et 1997. Les inputs choisis sont les dépenses de santé ainsi que le nombre moyen d'éducation de la population adulte. Pour l'output, il a été mesuré par l'espérance de vie corrigée par l'incapacité.

Jayasuriya et al. (2003) sur un échantillon de 76 pays en développement entre 1990 et 1998 ont mesuré l'efficience de l'offre des services de santé. Les inputs utilisés sont les dépenses totales de santé par tête et le taux d'alphabétisation et l'indicateur d'output utilisé est l'espérance de vie à la naissance.

* ¹⁷ Sur les 317 papiers qu'il a recensés, plus de la moitié portent sur les hôpitaux et le reste sur les soins à domicile, les médecins, les soins primaires, les districts de santé, les pays, les programmes de soins et le traitement VIH

* ¹⁸ Bruce Hollingsworth Non parametric and parametric applications measuring efficiency in health care, Health Care Management Science 6, 203-218, 2003

* ¹⁹ Des chercheurs ont complété leurs travaux utilisant la DEA par le recours au bootstrap afin d'obtenir les intervalles de confiance. Mais la question de la validité des intervalles de confiance découlant du bootstrap n'est toujours pas résolue.

* ²⁰ Les indicateurs de santé choisis par les auteurs ne sont pas adoptés aux problèmes sanitaires des pays développés.