Memoire Online - La qualité : levier du management

Nombre d'années d'exercice du métier de cadre

Nombre d'années dans le service

Nombre de
personnels
en charge

Mémoire présenté en vue de l'obtention du diplôme de cadre de santé
Profession : Technicienne de laboratoire

INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
1, rue David Richard - BP 426 - 67091 STRASBOURG CEDEX
? : 03 88 11 55 82 -- Fax: 03 88 11 57 12
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Pour l'élaboration de ce mémoire de l'Institut de Formation des Cadres de Santé, je tenais à remercier :

Mme Michelle GOMEZ, Cadre Supérieur de Santé, Formatrice à l'Institut de Formation des Cadres de Santé de Strasbourg et directrice de mon mémoire, pour sa collaboration à ce travail, son aide dans mon cheminement intellectuel et dans ma réflexion, ses apports théoriques et pratiques en regard de ma thématique de recherche.

M. Denis FILISETTI, Biologiste Praticien Hospitalier aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg pour son soutien, ses explications, son temps et l'apport de ses connaissances dans le domaine de la qualité.

Mon époux François ainsi que mes enfants Yann et Matthieu pour la patience dont ils ont fait preuve quotidiennement pendant toute la durée de mes recherches et l'écriture de ce mémoire. Leur présence et leur soutien ont été indispensables à la réalisation de ce projet.

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale CEN : Comité Européen de Normalisation

EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles GBEA : Guide de Bonne Exécution des Analyses HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital, Patient, Santé et Territoire IFCS : Institut de Formation des Cadres de Santé IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

ISO : Organisation Internationale de Normalisation LBM : Laboratoire de Biologie Médicale

La notion de « qualité » est apparue dans les entreprises françaises vers le milieu du XX^ème siècle. Entre les deux guerres, les industries cherchent à produire en masse pour répondre aux demandes croissantes des clients. Cependant ces derniers s'inquiètent de plus en plus du rapport « qualité/prix » de leurs achats et deviennent davantage exigeants. Les managers revoient leur conception de la production et insèrent dans leurs chaînes de fabrication des tests concernant la qualité de leurs produits.

Dans le monde de la santé, le terme de « qualité » est apparu dans les années 90 à travers la notion de « qualité des soins ». Suite aux ordonnances JUPPE de 1996, concernant l'hospitalisation publique et privée, les établissements de santé français ont eu l'obligation d'entrer en démarche d'accréditation, puis de certification pour pouvoir assurer leur pérennité. Au fil du temps, le système qualité s'est de plus en plus développé, et actuellement, tous les établissements de santé français sont certifiés par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Les laboratoires hospitaliers n'échappent pas à la règle, et avec la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoire) du 21 Juillet 2009, tous les laboratoires de biologie médicale (LBM) devront être accrédités selon la norme NF EN ISO 15189 pour pouvoir exercer leurs activités.

Technicienne de laboratoire depuis 10 ans, j'ai vu évoluer les démarches qualités et leurs applications sur le terrain au fil du temps.

Tout d'abord, depuis 1994, les LBM sont tenus de respecter le Guide de Bonne Exécution des Analyses (GBEA). Le respect de ce guide permet aux laboratoires de s'inscrire dans une dynamique de qualité. Ses directives ont toujours été ressenties par le personnel comme une accumulation de procédures et de modes opératoires, à élaborer, relire ou corriger. La qualité est devenue par nature synonyme de travail « administratif ». Comme le souligne Jacqueline DURAND, directrice des soins, « la traçabilité et son cortège de saisies indispensable, imposent aux équipes rigueur et discipline administrative ».¹

En 2006, l'Institut de Parasitologie et Mycologie Médicale, dans lequel j'exerçais, s'est volontairement inscrit dans une démarche d'accréditation selon la norme NF EN ISO 15189, auditée par le Comité Français d'Accréditation (COFRAC). Très vite des groupes de travail se sont constitués afin de discuter et de réfléchir autour des pratiques du laboratoire. Ces recherches ont mené au questionnement et à l'interrogation sur les manières de faire et de penser au laboratoire. Des changements ont été initiés afin d'améliorer l'organisation générale. J'étais personnellement convaincue de l'utilité et de l'importance de cette réorganisation. J'ai toujours ressenti les démarches d'amélioration continue comme des actions positives et potentiellement motivantes pour les équipes. Cependant, mon sentiment n'était pas forcément majoritaire et les changements induits par la démarche qualité n'ont pas toujours été bien accueillis : il a fallu convaincre, expliquer, casser les préjugés, suivre des formations et tenter de dynamiser les équipes autour d'un même projet. Devant ces réactions, certaines questions ont émergé : pourquoi le changement n'estil pas accepté ? Le travail sur le sens de la démarche a-t-il été suffisant ? D'après Maurice THEVENET, docteur en sciences de gestion, on ne peut imaginer de

¹ DURAND, Jacqueline. Le cadre de santé : acteur incontournable dans le système hospitalier. RueilMalmaison, Lamarre, 2007, p. 9.

changements dans une organisation sans l'implication des équipes, cependant, il écrit également que « l'implication dans le travail s'inscrit avant tout dans une histoire et un cheminement personnel ».² Alors comment amener au changement des mentalités ? Faut-il imposer le changement ou le proposer ? Comment aider concrètement à l'implication d'une équipe ? Quelle est la place de la direction et du cadre dans cette démarche ?

Ces questions m'amènent à chercher à définir le positionnement du cadre de santé de laboratoire dans un projet tel que celui de la démarche qualité. A l'heure actuelle, j'ai pu constater que son travail s'inscrit plus précisément dans les processus supports que dans les processus de réalisation. En effet, en tant que gestionnaire des ressources, il est garant de l'organisation tant matérielle qu'humaine. Il travaille parfois en collaboration avec les cadres d'autres laboratoires hospitaliers sur des documents « qualité " transversaux. L'amélioration des activités « coeur de métier " est quant à elle gérée par le personnel médical et technique, avec parfois l'aide d'un qualiticien. J'ai le sentiment que dans certains laboratoires, le cadre de santé subit la démarche qualité plus qu'il ne l'exploite. En effet, il est pris dans un travail routinier très chronophage ; entre la réalisation des plannings, le suivi de la maintenance des appareillages, les achats à contrôler. J'ai constaté qu'il ne lui restait que très peu de temps pour s'intéresser aux projets et y participer pleinement. Cependant, j'ai l'intime conviction qu'il pourrait être intéressant d'utiliser ce projet « imposé " comme levier d'une stratégie managériale et ainsi de mettre en place un management participatif autour de cette démarche. Afin de mobiliser l'équipe, le cadre de santé doit-il davantage l'accompagner dans la démarche qualité ? Quels sont les axes qu'il peut utiliser pour dynamiser les agents autour de ce projet ? Le cadre peut-il être à l'origine d'une nouvelle dynamique d'équipe ?

En tant que futur cadre de santé, c'est autour de cette problématique que j'ai décidé de mener mon travail de recherche de mémoire de fin de formation. Mon hypothèse de travail est la suivante : par un management participatif, le cadre de santé permet à l'équipe de s'approprier les changements induits par la démarche qualité en laboratoire de biologie médicale.

Dans une première partie, je m'appliquerai à détailler et à expliquer les principaux concepts de mon hypothèse.

Puis, dans une seconde partie, j'exposerai et j'exploiterai mon enquête en discutant des résultats obtenus et en proposant des pistes de réflexion en tant que futur cadre de santé, pour enfin conclure.

² THEVENET, Maurice. Le plaisir de travailler. Paris, Editions d'Organisation, 2000, p.54.

Les trois principaux concepts de mon hypothèse sont : la qualité, le changement et le management. Je vais donc dans cette première partie m'appliquer à les expliquer et à les détailler en insistant sur les points qui me semblent les plus pertinents et les plus en lien avec ma thématique de recherche.

1.1 La qualité

1.1.1 Historique

Suite à une modification radicale du fonctionnement des entreprises après la révolution industrielle, les démarches « qualité » apparaissent dans le monde. Dès 1920, Walter SHEWHART, un physicien américain, parle de processus et de mesures statistiques pour contrôler les évolutions d'un secteur d'activité. Puis en 1950, William Edwards DEMING, prône le management par la qualité avec l'objectif d' « aller vers l'excellence »³. En ce qui concerne les soins, l'évaluation, l'amélioration de la qualité et la sécurité ont déjà fait leur apparition en Amérique du Nord en 1915.

En France, égalité d'accès, égalité de traitement et continuité du service sont les principes qui régissent le service public hospitalier. Suite aux réformes de 1958⁴ et à la loi de 1970⁵, le système hospitalier français connaît de profondes mutations depuis quarante ans. L'hôpital est au coeur des réformes du système de santé et il doit faire face à des exigences contradictoires. Les demandes en matière de qualité des soins et d'accès à des équipements médicaux de pointe sont de plus en plus fortes et les besoins sanitaires augmentent. Parallèlement, les difficultés de financement du système de santé imposent une maîtrise des dépenses et renforcent la contrainte économique dans le fonctionnement des établissements de santé.

L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM) est créée en août 1989. En 1995, elle engage un programme pluriannuel pour l'évaluation médicale. Elle se développe ensuite dans les programmes de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) (1996) et HAS (2004). Les versions de l'accréditation puis de la certification (2004) des établissements de santé se succèdent entre 1998 (V1) et 2010 (V3). « En 2002, 1/3 des établissements et 60% des lits hospitalisés étaient accrédités ».⁶

De nombreux constats ont également été faits concernant les coûts de la non-qualité. En effet, un rapport de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) montrait en 2002, qu'en Europe « un patient sur 10 est victime d'un préjudice évitable et d'effets indésirables liés aux soins qu'il reçoit ».⁷ De plus, « il s'avère généralement plus

4 Ordonnance n° 58-1198 du 11 décembre 1958 portant réforme hospitalière, Ordonnance n° 59-1199 du 13 décembre 1958 relative à la coordination des équipements sanitaires, Ordonnance n° 58-1370 du 30 décembre 1958 portant réforme hospitalo-universitaire.

⁶ LEBOEUF, D. ETIENNE, D. Une dynamique positive intégrant chaque acteur de soins. Soins n°729, Octobre 2008, p 27.

coûteux de corriger les défauts ou les erreurs que de bien faire du premier coup ".⁸ Ces constats renforcent, par conséquent, l'importance de la mise en place d'une démarche qualité dans une organisation hospitalière.

1.1.2 Définitions

1.1.2.1 La qualité

Dans le dictionnaire Larousse, on trouve de nombreuses définitions du mot « qualité ». J'en retiendrais trois :

- « Aspect, manière d'être de quelque chose, ensemble des modalités sous lesquelles quelque chose se présente ".

- « Ensemble des caractères, des propriétés qui font que quelque chose correspond bien ou mal à sa nature, à ce qu'on en attend ".

- « Chacun des aspects positifs de quelque chose qui font qu'il correspond au mieux à ce qu'on en attend ".⁹

Ces trois définitions se recoupent et peuvent facilement être synthétisées par celle donnée par la première norme ISO (Organisation Internationale de Normalisation) (8402) de 1986 (« Qualité - vocabulaire "), à savoir, la qualité est « l'ensemble des caractéristiques qui lui [un service ou un produit] confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites ".¹⁰

- la qualité externe, correspondant à la satisfaction des clients. Il s'agit de fournir un service conforme aux attentes des clients. Ce type de démarche passe ainsi par une nécessaire écoute des demandes mais doit permettre également de prendre en compte les besoins implicites, non exprimés,

- la qualité interne, correspondant à l'amélioration du fonctionnement interne de l'entreprise. L'objectif de celle-ci est de mettre en oeuvre des moyens permettant de décrire au mieux l'organisation, de repérer et de limiter les dysfonctionnements. Cette approche est bénéfique pour l'ensemble du personnel.

Aussi, Lucien CRUCHANT, ingénieur et ancien polytechnicien, écrit que « la qualité (...) c'est la réponse « ajustée » et « économique » à un besoin donné ".¹¹ Mais cet auteur introduit dans son ouvrage la notion de « qualité totale ". De prime abord, cette dénomination interpelle et interroge. Il explique alors, que « la qualité totale n'est pas un « état », une situation stabilisée ; c'est une voie, un mouvement, une dynamique ".¹² C'est la recherche constante de l'amélioration. Le terme « totale " inscrit la qualité dans une boucle interminable, où les managers doivent trouver leur place afin de sans cesse aller de l'avant : c'est la « démarche qualité ".

1.1.2.2 La démarche qualité

« Une démarche qualité est un outil de changement créant une dynamique de progrès continu dans le fonctionnement de l'entreprise (qualité interne) et la

satisfaction de ses clients (qualité externe) ».¹³ Cette définition montre l'importance de la démarche qualité dans les entreprises ou les institutions.

Dans le monde de la santé, l'OMS précise que la démarche qualité consiste à mieux concevoir, imaginer ou adapter les moyens thérapeutiques et plus globalement, la pratique professionnelle dans l'intérêt direct ou indirect du patient¹⁴. L'intérêt indirect du patient est défini comme l'amélioration des conditions de travail du personnel, qui permet d'optimiser la prise en charge des patients.

Ainsi, la démarche qualité est l'affaire de tous. Comme l'expliquent Jean PETIT et Françoise TORRETON, respectivement directeur qualité et cadre supérieur de santé du pôle qualité au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rouen, chaque agent doit se sentir concerné par la démarche qualité afin que celle-ci aboutisse et la hiérarchie doit également être impliquée¹⁵.

Enfin, la démarche qualité ne peut être ponctuelle, ou spécifique à chaque patient. Elle doit s'inscrire et s'identifier à une norme ou à un référentiel afin que les mesures mises en place aient des conséquences positives immédiates pour tous les patients. Elle est renforcée par le concept d'assurance qualité qui prend en compte les attentes et les souhaits des clients (patients) afin de les satisfaire dans un souci de stabilité économique et de manière constante. Dans le milieu de la santé, la démarche qualité est étroitement liée aux démarches d'accréditation et/ou de certification qui permettent de confronter l'organisation d'un système à une norme.

1.1.2.3 Les normes ISO

Les normes sont des documents écrits. Ils contiennent les spécificités et les critères destinés à être utilisés systématiquement en tant que règles ou lignes directrices pour s'assurer que les activités ou les produits soient réalisés de manière conforme à satisfaire les besoins des clients. En LBM, c'est la norme NF EN ISO 15189 qui donne les modalités à respecter afin d'obtenir une accréditation par le COFRAC.

« Les organismes respectant scrupuleusement les exigences dictées par ces normes sont des organismes dits "certifiés ISO" par des auditeurs accrédités dans le domaine. »16

L'ISO (ISO vient du grec « isos » signifiant égal) a son siège à Genève en Suisse. C'est une organisation internationale créée en 1947 et composée de représentants des organismes nationaux de plus de 150 pays¹⁷.

1.1.2.4 L'accréditation et la certification

L'accréditation des établissements de santé a été créée en 1996, suite à l'ordonnance n°96-344 du 24 avril, portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Il y est écrit qu' « afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une

¹⁴ LAHCENE, F. PETIT, J. Evaluation et amélioration de la qualité des soins, vers un « modèle » français. Soins n°729, Octobre 2008, p 28.

¹⁵ PETIT J. TORRETON F. Méthodes et outils de l'évaluation et de l'amélioration de la qualité des soins. Soins n°729, Octobre 2008, p 32, p.33.

17« Organisation internationale de normalisation ». http://fr.wikipedia.org consulté le 31.03.2012.

procédure externe d'évaluation dénommée accréditation ». En 2004, avec la création de l'HAS, l'accréditation devient la certification.

« La certification est une activité par laquelle un organisme reconnu, indépendant des parties en cause, donne une assurance écrite qu'une organisation, un processus, un service, un produit ou, des compétences professionnelles sont conformes à des exigences spécifiées dans un référentiel. ».¹⁸ Ce référentiel permet d'évaluer le fonctionnement global de l'établissement de santé. Il en est actuellement à sa troisième version.

La certification est la correspondance d'une institution à des exigences décrites dans une norme ou dans un référentiel. La démarche d'accréditation est plus précise, car, en plus de cette mise en conformité, elle atteste que l'organisation auditée est compétente pour des champs d'accréditation spécifiquement visés. En effet, « un organisme accrédité est organisé et fait fonctionner son système de management par la qualité à minima comme un organisme certifié mais de plus il prouve sa compétence selon des règles de l'art internationalement acceptées et reconnues. »¹⁹. Au vue des spécificités et des technicités analytiques, c'est une démarche d'accréditation qui est demandée aux LBM, par la loi HPST de 2010. Cette spécificité des LBM sera développée en partie 1.1.6.

L'historique de la qualité ainsi que les principales définitions dans le domaine ayant été présentées, ce sont maintenant les principes de la démarche qualité ainsi que les moyens utilisés dans cette dernière qui vont être exposés.

1.1.3 Les principes de la démarche qualitéParmi les fondements d'une démarche qualité, deux incontournables apparaissent : l'approche processus et l'amélioration.

1.1.3.1 L'approche processus

L'approche processus est indispensable dans une démarche qualité, c'est « une exigence de l'ISO 9001 »²⁰.

« L'approche processus est une méthode destinée à maîtriser et améliorer le fonctionnement d'un organisme »²¹. En effet, elle consiste à identifier les processus nécessaires au management de la qualité au sein d'une organisation, mais aussi les processus de réalisation et les processus supports.

Pour chaque processus recensé, les éléments entrants et sortants sont déterminés et les interactions inter processus sont analysées. Les outils nécessaires à la maîtrise de chaque processus sont également à gérer, des actions pour atteindre les objectifs et l'amélioration continue sont à mettre en place, et enfin, un contrôle est à planifier.

Les processus de management ou de direction donnent la ligne directrice de
l'ambition du service et déterminent la politique qualité. Chaque année, le chef de
service, le responsable qualité et les pilotes de processus définissent les objectifs à

19 « Quelle est la différence entre la certification et l'accréditation ». http://www.qualitepathologie.com consulté le 31.03.2012.

atteindre pour les 12 mois à venir et discutent des axes d'amélioration à mettre en oeuvre. Le tout se déroule lors de « revues de direction ".

Les processus de réalisation contribuent directement à la fabrication du produit ou à la mise en place du service. Ils correspondent au coeur du métier. En laboratoire, ils sont constitués de 3 phases. La phase pré-analytique vise à définir les conditions de prélèvement et à vérifier l'intégrité qualitative et quantitative du composé à analyser. La qualité des examens de biologie médicale est indissociable de la qualité de la préparation et de l'acheminement des échantillons biologiques. La phase analytique, c'est-à-dire la réalisation de l'examen proprement dit, implique le respect des procédures d'analyse, en veillant à la cohérence de la méthode avec le cas à analyser, et en respectant le contrôle de qualité et la vérification analytique. La phase postanalytique comprend la validation biologique du dossier du patient, la signature du compte-rendu du bilan biologique et les échanges entre le biologiste, le patient et le médecin traitant.²²

Les processus support ou de « soutien " sont transversaux à tous les autres ( tout comme le processus de management). Il s'agit, par exemple en laboratoire, de la gestion documentaire, de la gestion de l'équipement, des commandes et achats, des ressources humaines, ou encore de l'hygiène et de la sécurité. Ces processus aident au bon déroulement des processus de réalisation.

Pour une bonne gestion de ces processus, des responsables sont nommés. Ces derniers sont appelés « pilotes de processus ". Ils doivent s'assurer du bon fonctionnement de leur processus, c'est-à-dire du suivi des indicateurs, de l'atteinte des objectifs « qualité " ou encore de la mise en oeuvre d'actions d'amélioration. Cette gestion doit se faire en concertation avec les personnels du terrain. De plus, « pour piloter efficacement son processus, le pilote de processus pourra utilement s'appuyer sur les outils qualité existants "²³.

Avant de détailler ces « outils », il est indispensable d'expliquer le deuxième grand principe de la démarche qualité qui est celui de l'amélioration continue.

1.1.3.2 L'amélioration continue

De nos jours, la majorité des entreprises de biens ou de services assurent que pour rester concurrentiels et remporter des marchés, il est indispensable d'entrer dans un processus d'amélioration continue. En effet, c'est déjà dans les années 1950, que les Japonais, réceptifs aux conseils d'un américain, William Edwards DEMING, avaient compris ce principe et remporté ainsi une part importante des marchés mondiaux dans la production de biens de consommation²⁴. E. DEMING, statisticien et conférencier, avait en effet repris le principe du PDCA²⁵ de Walter A. SHEWHART, en l'illustrant par sa fameuse « roue ".

Celle-ci est composée de 4 parties: « to Plan, to Do, to Check, to Act " (PDCA).

²² DREUX C. L'avenir de la biologie médicale en France. Bull. Acad. Natle Méd, n°6 tome 192, JuinJuillet 2008, p.1261 à p.1276.

Chaque partie décrit une étape précise du processus d'amélioration continue face à une situation ou à un problème donné.

Tout d'abord, l'étape « to Plan » est celle de la préparation, de l'état des lieux, de la planification. Elle correspond à la recherche des circonstances et des causes d'une situation donnée. Elle permet de mettre en place un plan d'action, de dire ce que l'on va faire. Le QQOQCP (décrit ultérieurement) ou encore le diagramme d'Ishikawa, outils des démarches qualité peuvent aider à cette étape de réflexion.

La seconde étape est « to Do », c'est la partie de la réalisation, de la mise en pratique du plan d'action précédemment défini. C'est une phase de production.

La troisième étape, « to Check ", signifie « vérifier ". Un contrôle de la réalisation ou de l'amélioration proposée en amont est effectué. Des indicateurs « qualité " sont généralement mis en place pour faire cette vérification.

La dernière partie de la roue de Deming est celle appelée « to Act ". Elle a pour finalité de proposer des axes d'amélioration par rapport aux constats réalisés dans l'étape « to Check ". Elle permet de relancer la roue et de lui faire démarrer un nouveau tour.

Enfin, cette roue est représentée sur une pente, et pour éviter qu'elle ne recule, une cale est placée derrière elle. Cette cale correspond au système de management de la qualité (sur le schéma : SQ). Si la « cale " de la roue de Deming tient, cette dernière peut continuer à tourner et à avancer : on est dans l'amélioration continue.

C'est ainsi qu'une démarche qualité peut devenir un véritable « levier " de
management et permettre de faire évoluer les équipes et les organisations. Le
management de la qualité est primordial, car il permet d' « enraciner la qualité et la

gestion des risques dans le quotidien " et de « motiver les équipes "²⁶. Dans le monde de la santé, il aide à « intégrer comme valeur essentielle de la culture d'entreprise l'amélioration constante de la prise en charge des patients et des pratiques professionnelles ".²⁷

La réflexion et l'évaluation autour des processus sont induites dans ce principe d'amélioration continue de la qualité. Aussi, le fonctionnement des principaux outils « qualité ", indispensables au questionnement et à l'avancée constructive de la démarche vont dès à présent être expliqués et détaillés.

1.1.4 Les « outils » de la qualité

Un ensemble de méthodes et d'instruments « pratiques " incontournables dans une démarche qualité sont ici regroupés sous le terme d' « outils ». Cette liste n'est pas exhaustive mais choisie de façon pertinente au regard de la thématique du « management de la qualité en laboratoire ".

1.1.4.1 La recherche des causes

Les deux techniques les plus claires, complètes, efficaces et simples à mettre en oeuvre pour résoudre un problème et trouver ses causes sont le QQOQCP et le diagramme d'Ishikawa²⁸.

La méthode du QQOQCP se traduit de la façon suivante : « Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? ". Souvent utilisée dans les démarches qualité, elle permet de cerner un problème, sans en omettre une partie, une circonstance et de réfléchir (« pourquoi ? ") à la cause de la situation. En posant ces 6 questions sur une activité donnée, l'omission de faits ou de réflexions est quasi impossible.

Le diagramme d'Ishikawa, appelé aussi diagramme en arêtes de poisson ou méthodes des 5M, permet, quant à lui, de représenter les différentes causes d'une situation de façon hiérarchique. Au plus haut niveau, on distingue 5 « M " : la Main d'oeuvre, le Matériel, le Milieu, la Méthode et la Matière. Puis les ramifications détaillent ces différentes « têtes de liste ".²⁹

Actuellement, le « M " de « Management " est très souvent ajouté aux 5 « M "
précédemment cités, au regard de l'importance et du rôle grandissant de celui-ci dans
les processus d'amélioration. Il est a noté également, que dans certains cas³⁰, un 7ème

« M ", celui de « Moyens financiers ", est ajouté au diagramme, car il peut aussi faire partie des causes d'une erreur ou d'un problème.

Cette méthode, comme celle du QQOQCP, permet de ne pas omettre de points
importants lors de l'analyse d'une situation et d'avoir une vision précise des causes
possibles d'un problème. Ces deux « outils " montrent l'importance du

²⁶ CETTOUR-BARON G. Certification, management et valeurs professionnelles. Gestions Hospitalières n°464, mars 2007, p. 196.

²⁹ Institut de Formation des Cadres de Santé de Strasbourg. Mme GOMEZ, Cadre Supérieur de Santé, « La conduite de réunion ", 2011-2012.

questionnement dans une démarche qualité et la place prépondérante du travail d'équipe autour d'axes d'amélioration.

Trouver les causes d'un problème, ou d'une non-conformité, n'est cependant pas l'unique moyen de faire avancer la qualité dans une organisation. Il est également indispensable d'évaluer cette dernière.

1.1.4.2 Les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP)

Dès 1916, un obstétricien américain, E. Amory CODMAN, assure que les « soins peuvent être standardisés et évalués en termes de service personnalisé au patient, de procédures et de résultats. ».³¹ Au regard de cette affirmation, les évaluations des pratiques professionnelles (EPP) émergent déjà au début du XX^ème siècle.

Elles sont définies par le Code de la Santé Publique comme étant « l'analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS qui inclut la mise en oeuvre et le suivi d'action d'amélioration des pratiques ».³² L'EPP est rendue obligatoire dans le cadre de la certification des établissements de santé, pour les médecins à titre individuel, pour la formation médicale continue et pour l'accréditation des médecins (démarche volontaire). Elle concerne également de nombreux professionnels de santé : infirmiers, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes~³³. Les thématiques évaluées lors d'une certification d'établissement de santé sont l'hospitalisation (motif, durée, logique), les actes à risque, les prescriptions médicamenteuses et les examens de laboratoire ou de radiologie. De nombreuses méthodes existent pour réaliser ces évaluations. Il peut s'agir de revue de pertinence, d'enquête de pratique, d'analyse de processus, de chemin clinique, de méthode de résolution de problème, de mise en place et d'analyse d'indicateurs et enfin d'audit. Ces 2 derniers outils, souvent utilisés pour évaluer les laboratoires lors de leur démarche d'accréditation vont être présentés ci-dessous.

En 1995, l'ANDEM développe des méthodes d'évaluation, dont les premiers indicateurs de performance, dans le but de comparer les établissements.

L'Association Française de NORmalisation (AFNOR) définit les indicateurs comme « un événement, un fait observable, mesurable et déterminé par un calcul qui identifie de façon qualitative ou quantitative une amélioration ou dégradation du comportement du procédé, processus soumis à examen».³⁴ En effet, ils sont le reflet de l'amélioration. Ils permettent d'avoir des données quantifiables d'un progrès. Mais pour cela, il est indispensable qu'ils soient bien choisis, en nombre restreint, faciles à établir et à exploiter.

³¹ LAHCENE, F. PETIT, J. Evaluation et amélioration de la qualité des soins, vers un « modèle » français. Soins n°729, octobre 2008, p. 29.

³² Loi n°2004-809 du 13 Août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, art.D.4133-23.

³³ DE GAILLANDE, L. REGLAT, J-P. Evaluation des pratiques professionnelles. Gestions hospitalière. N°464, mars 2007, p. 202.

Ils peuvent être utilisés dans différentes situations, comme par exemple pour définir un degré qualité de départ, identifier des axes d'amélioration quantifiables, contrôler l'atteinte d'objectifs ou encore vérifier la stabilité de résultats « qualité ».³⁵

L'audit qualité est un outil indispensable pour faire vivre la qualité au sein des entreprises. Il a été introduit par l'American College of Surgeons en 1916 afin d'analyser des pratiques chirurgicales. Il consiste à mesurer un écart entre des pratiques réelles et des recommandations ou des normes.³⁶

Afin de réaliser par soi-même un audit (audit interne), différentes étapes sont à suivre. Il est indispensable de suivre une formation pour devenir « auditeur qualité ». Un programme doit être mis en place, afin d'élaborer un planning et de sélectionner une équipe d'auditeurs en définissant leurs compétences et leur domaine d'expertise. L'étape suivante est celle de la préparation de la visite. Celle-ci est réalisable en déterminant le but, le type et le domaine à auditer. Pour cela, les documents de référence doivent être étudiés, un questionnaire d'audit qualité élaboré, son guide d'entretien préparé, et enfin, un plan d'audit logique et structuré construit. Arrivé à la visite d'audit qualité, les bonnes attitudes doivent être adoptées et le dialogue favorisé. Une relation adéquate avec les audités doit être créée pour leur donner envie de collaborer dans le processus d'amélioration. Une réunion de pré-visite est à animer, tout en maîtrisant le questionnement dans les interviews, en obtenant des réponses concrètes et en préparant la synthèse de l'audit. Enfin, un rapport d'audit est rédigé.³⁷ En interne, l'audit est source d'évaluation et est garant de l'efficacité du système qualité.

En externe, il permet d'évaluer, de sélectionner des fournisseurs et de créer avec eux une relation durable et efficace. En France, différentes instances sont spécialisées pour réaliser des évaluations externes ; l'HAS pour la certification des établissements de santé, l'AFNOR pour la normalisation et la dépose de la marque NF et enfin le COFRAC, auditeur pour l'accréditation des LBM.

1.1.5 Les principales « instances » de la qualité.

1.1.5.1 La Haute Autorité de Santé (HAS)

Elle est créée par la loi du 13 août 2004 et remplace l'ANAES. L'article L.161-37 décrit les missions de l'HAS, telles que l'évaluation des services attendus, l'élaboration des guides de bon usage des soins ou encore la mise en oeuvre des procédures de certification des établissements de santé.³⁸

L'organisation de l'HAS est articulée autour d'un collège garant de la rigueur, de l'impartialité des avis et des recommandations rendues. Sept commissions spécialisées et une mission d'évaluation des pratiques professionnelles ont été mises en place. Parmi les commissions, celle de la « certification des établissements de santé » a pour objectifs d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés, l'organisation interne de l'établissement et la satisfaction des patients. Il y a 4

³⁵ PETIT, J. TORRETON, F. Méthodes et outils de l'évaluation et de l'amélioration de la qualité des soins. Soins n°729, Octobre 2008, p. 34.

directions placées sous l'autorité du directeur de l'HAS, dont une spécifique de la certification.

Les actions de l'HAS sont de divers types. Il s'agit aussi de bien de visites de contrôles des établissements de santé en démarche de certification que d'évaluation de pratiques professionnelles avec la rédaction de guides, synthèses ou référentiels, ou encore d'évaluations de médicaments. L'HAS travaille en collaboration avec d'autres structures de santé ou des sociétés expertes reconnues internationalement, comme le COFRAC ou encore l'AFNOR.

1.1.5.2 L'Association Française de NORmalisation (AFNOR)

Créée le 22 juin 1926, l'AFNOR est l'organisation officielle en charge des normes en France. Depuis 2004 et sa fusion avec l'Agence Française pour l'Amélioration et le management de la Qualité (AFAQ), elle est rattachée au « groupe AFNOR » qui agit dans les domaines de la normalisation, la certification, l'édition spécialisée et la formation.

L'AFNOR est membre du Comité Européen de Normalisation (CEN) et de l'ISO. À ce titre, l'AFNOR est tenue de donner à ces normes, le statut de norme nationale. Le CEN siège à Bruxelles avec un statut d'association. Il est chargé de proposer et de mettre en oeuvre des normes au niveau européen. Il travaille en accord avec les organismes de certification nationaux.

Le statut de la normalisation est régi en France par le décret 84-74 du 26 janvier 1984 et 93-1235 du 15 novembre 1993. Il a été confié à l'AFNOR et subdivisé en 31 bureaux de normalisation sectoriels composés de plus de 20 000 experts. Une norme homologuée française porte le label NF. Certaines normes en instance d'homologation sont dites expérimentales et portent l'inscription XP ; ce statut ne peut excéder 5 ans.³⁹

1.1.5.3 Le COmité FRançais d'ACcréditation (COFRAC)

Le COFRAC a été créé en 1994 par les pouvoirs publics. C'est une association Loi 1901, à but non lucratif, avec un mode de fonctionnement classique. Elle comporte une assemblée générale et un conseil d'administration avec 4 collèges. C'est « l'instance nationale d'accréditation, seule habilitée à délivrer les certificats d'accréditation en France »⁴⁰ (aussi bien pour des laboratoires que pour des organismes réalisant des certifications ou des inspections). Il s'agit d'une structure en charge de la reconnaissance officielle des compétences des organismes de contrôle, tels que les laboratoires ou encore les entreprises de certification (norme ISO 14001 par exemple).

Il a été créé, en octobre 2009, au sein du COFRAC une section « Santé humaine » essentiellement dédiée, dans un premier temps, à l'accréditation des LBM. Ce comité contribue à élaborer la stratégie de l'accréditation des LBM ainsi que les documents utiles à l'évaluation et à l'accréditation. Le LBM est accrédité par le COFRAC : dès lors qu'il a reçu notification de son accréditation dans les conditions de l'article 8 de l'ordonnance n°2010-49 relative à la biologie médicale, le laboratoire peut, à

⁴⁰ CNAM. Références juridiques -- Biologie médicale. Octobre 2011, p.10.

compter de la date de prise d'effet de cette accréditation, utiliser la marque COFRAC (avec ou sans logo) sur ses différents supports de communication.⁴¹

Afin de compléter cet exposé général du concept de la qualité, et au regard de la thématique de ce travail de recherche, la situation et les spécifications « qualité » des LBM français vont dès à présent être présentées.

1.1.6 Le fonctionnement de la démarche qualité en laboratoire

1.1.6.1 Situation française des LBM

Au début du XX^ème siècle, les analyses médicales étaient principalement réalisées par des infirmiers et des médecins, au sein même des hôpitaux. Puis après la seconde guerre mondiale, le métier de « technicien de laboratoire » apparaît, contrôlé et chapoté par des médecins spécialisés : les biologistes. Dans le privé, les techniciens de laboratoire (TLAB) réalisent des analyses et des prélèvements à des patients qui viennent directement dans les laboratoires. Dans le public, les prélèvements sont réalisés au lit du patient, le plus souvent par les infirmiers, puis acheminés par coursiers jusqu'au laboratoire.

En milieu hospitalier, les TLAB sont managés par des cadres de santé, à la grande différence des laboratoires privés où les ressources humaines sont gérées par les biologistes et le responsable du laboratoire.

- 4234 LBM libéraux très majoritairement polyvalents, parfois encore de petite taille, 30 % fonctionnant sous forme d'entreprises individuelles ;

Au 31 décembre 2010, il n'y avait plus que 3833 laboratoires privés et publics en France.⁴³ Cette baisse du nombre de laboratoires de près de 35% en 3 ans est essentiellement due au regroupement des laboratoires privés, mais aussi au fonctionnement en pôles de biologie pour les LBM hospitaliers (pour un centre hospitalier (CH), il n'y a plus qu'un seul LBM). En effet, afin de répondre au mieux aux normes « qualité », d'économiser des moyens, tant humains que matériels, et de gagner ainsi en efficience et en pouvoir concurrentiel, les LBM ont été contraints d'unifier leurs pratiques et de revoir leurs organisations. Environ 36 % des analyses de biologie médicale sont réalisées à l'hôpital alors que 64 % le sont dans le secteur libéral⁴⁴.

En France, comme le montre le rapport de l'Inspection Générale des Affaires
Sociales (IGAS) de 2006 concernant la biologie médicale⁴⁵, le coût de celle-ci est
élevé. Aussi, en 2008, Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre de la Santé,

Bull. Acad. Natle Méd, N° 6 Tome 192, Juin-Juillet 2008, p. 1261 à 1276. ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE Académie nationale de Pharmacie

43 « Pharmacies et laboratoires d'analyses. http://www.insee.fr consulté le 29.01.2012.

⁴⁵ IGAS. La biologie médicale libérale en France : bilan et perspectives. Rapport n°2006-045, Avril 2006, 63 pages.

confie à Michel BALLEREAU, conseiller général des établissements de santé, une mission concernant la biologie médicale. Un rapport pour un projet de réforme de cette dernière est finalisé le 23 septembre 2008. Dans ce dernier, une proposition d'obligation d'entrer en démarche qualité d'accréditation est faite.⁴⁶

1.1.6.2 Démarche qualité et laboratoires

- depuis 1994, le GBEA comporte des obligations en termes de finalités (qualité, traçabilité, transparence). Ce guide énonce les règles directement « opposables ", sous peine de sanctions, aussi bien dans les laboratoires privés que dans les laboratoires hospitaliers. Ces dispositifs ont établi pour la profession un niveau d'exigence et de qualité des analyses très élevé,⁴⁷ il est applicable aux LBM non encore accrédités,

- la norme NF EN ISO 15189 version 2007, « Laboratoires d'analyses de biologie médicale. Exigences particulières concernant la qualité et la compétence ",

- la norme NF EN ISO 22 870 version 2006, « Exigences concernant la qualité et la compétence pour les analyses de biologie délocalisées ", pour les LBM effectuant des examens de biologie médicale délocalisés,

- la référence 21 du manuel de certification V2010 publié en juin 2009 traite de la prise en charge des examens de biologie médicale et est donc applicable aux LBM au sein des établissements de santé.

Suite à la publication de l'article L. 6221-1 du Code de la Santé Publique en février 2010, tous les LBM devront entrer dans une démarche de certification en 2013 afin d'obtenir une accréditation en 2016⁴⁸ (annexe I : ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale: titre II chapitre 1^er). Le référentiel préconisé est la norme NF EN ISO 15189 s'intitulant « Laboratoires d'analyses de biologie médicale. Exigences particulières concernant la qualité et la compétence » éditée par l'AFNOR en aoüt 2007.

1.1.6.3 La norme NF EN ISO 15189.

Cette norme internationale, fondée sur la norme NF EN ISO 9001 et sur la norme NF EN ISO 17025, fournit les exigences de compétence et de qualité propres aux Laboratoires de Biologie Médicale. Sa première version date de 2003, elle a été révisée en 2007. Les services fournis par les LBM sont essentiels à la prise en charge médicale des patients. Ils doivent donc satisfaire aux besoins à la fois des patients et des prescripteurs.

Les prestations des laboratoires incluent le traitement des urgences, la préparation du patient et son identification, le prélèvement d'échantillons, le transport, le stockage, le pré traitement et l'analyse d'échantillons biologiques, suivis de la validation des résultats, de leur interprétation, du compte-rendu et du conseil, tout en assurant la sécurité du personnel et le respect de l'éthique.

⁴⁶ BALLEREAU, Michel. Rapport pour un projet de réforme de la biologie médicale. Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, septembre 2008.

⁴⁷ DREUX, C. L'avenir de la biologie médicale en France. Bull. Acad. Natle Méd, N° 6 Tome 192, Juin-Juillet 2008, p. 1261à1276.

La norme NF EN ISO 15189 est très détaillée, elle comporte 23 exigences (présentée en annexe II : Sommaire de la norme NF EN ISO 15189), divisées en 2 parties : celles relatives au management et celles relatives aux techniques. Ces dernières sont réellement spécifiques aux LBM et ciblent le « coeur de métier ". Cette partie de la norme a un sommaire quasi similaire à celui de la norme NF EN ISO 17025, avec cependant l'ajout du traitement des phases pré et post analytiques. La partie sur le management recoupe quant à elle la norme NF EN ISO 9001, on y retrouve : amélioration continue, audit, politique qualité, actions correctives et préventives, revue de direction.⁴⁹ La relation avec les « clients ", à savoir les prescripteurs et les patients, est également mise en avant avec la possibilité pour les biologistes de « participer à des visites médicales " et de proposer des conseils aux médecins⁵⁰.

La réponse aux préconisations de la norme NF EN ISO 15189 engendre une réflexion autour des pratiques quotidiennes et souvent il paraît indispensable de mettre en place des changements afin de satisfaire au mieux à la norme donc aux attentes des clients et de fournir un travail de qualité. Ce travail de recherche amène donc maintenant à décrire, détailler et expliquer le concept de changement.

1.2 Le changement

Le changement est là. Présent, partout, inconditionnel, il fait parti de nos vies, de notre quotidien, tant dans le domaine privé que professionnel. Qu'il soit décidé individuellement ou collectivement, il peut être tout aussi bien attendu et excitant que déstabilisant et insécurisant. Aussi, après avoir défini ce concept, les différents types de changement ayant un impact dans les organisations vont être présentés. Puis différentes approches du changement : psychologique, sociologique et économique seront analysées. Enfin, les résistances et les stratégies managériales à mettre en oeuvre pour conduire le changement seront développées.

1.2.1 Généralités

1.2.1.1 Définitions

Une des définitions du mot « changement " dans le dictionnaire Larousse est « modification profonde, rupture de rythme ; tout ce qui rompt les habitudes, bouleverse l'ordre établi ".⁵¹ Une connotation particulièrement négative et pessimiste est ainsi donnée à la notion de changement. En effet, l'emploi de termes forts tels « bouleverse " ou « rupture " rend le mot « changement " assimilable à un danger. Le changement apparait comme une cassure, une remise en question des façons d'agir et de penser jugées insatisfaisantes.

Paradoxalement, le changement peut être perçu comme un stimulant professionnel ou encore comme le développement de compétences en vue de parvenir à la performance. Comme l'explique Jak JABES, professeur américain, « les êtres humains (...) aiment aussi la nouveauté et l'excitation que peut susciter le changement qui fonctionne parfois comme un antidote à l'ennui ".⁵²

Le changement peut donc à la fois être bénéfique pour l'individu et déstabilisant. Il est de 2 natures : soit continu, avec une évolution progressive dans le temps, soit plus révolutionnaire sur une période courte et avec une réadaptation des façons de travailler au quotidien.⁵³ C'est un processus complexe. Comme l'explique Pierre PASTOR⁵⁴, docteur en sciences de l'information et de la communication, la difficulté réside dans la transition entre l'avant et l'après changement. Cette phase, souvent oubliée lors des analyses de situations, est la plus difficile à gérer. Dans les années 1930, Kurt LEWIN, psychologue américain d'origine allemande, la décrit comme le « mouvement ", entre les phases de « dégel " et de « regel " (ou encore de « décristallisation " et de « cristallisation "), indispensables à la mise en place d'un changement.⁵⁵

Pour parfaitement analyser un processus de changement il est également indispensable de connaître l'origine de celui-ci.

⁵² JABES, Jak. Changement et développement organisationnel, In : AUBERT, Nicole (sous la direction de). Management, aspects humains et organisationnel. Paris, PUF, Fondamental, 1996, p.593.

⁵³ BALOGUN, Julia et al. Stratégies du changement. Paris, Pearson Education, 2005, p. 3.

⁵⁴ PASTOR, Pierre. Gestion du changement. Rueil-Malmaison, Liaisons, 2005, 182 p.

1.2.1.2 Les différents types de changements

Philippe BERNOUX, sociologue, distingue 3 origines aux changements⁵⁶: l'environnement, l'institution et les acteurs. Il explique qu'elles sont souvent liées et concomitantes. De nombreux auteurs, décrivant le changement dans l'organisation, montrent également que celui-ci peut avoir différentes sources. Ces dernières vont être à présent détaillées.

Il s'agit des contraintes et des pressions qui viennent de l'extérieur de l'entreprise.

Elles sont principalement d'ordre économique. Il peut s'agir des effets de la mondialisation, de l'augmentation de la concurrence inter entreprises, de l'internationalisation des économies, ou encore des différentes crises qui poussent des sociétés à revoir dans un temps court leur organisation afin d'éviter leur fermeture. L'augmentation de cette interdépendance a commencé dans les années 1960, avec la mise en place d' « un processus de multinationalisation des entreprises consistant en la création de filiales dans de multiples pays ».⁵⁷ Actuellement, c'est le développement économique de pays tels que la Chine, l'Inde ou encore le Brésil qui pousse les entreprises à revoir leurs pratiques et à augmenter leur efficience.

Par le biais d' « une explosion des connaissances dans tous les domaines »⁵⁸, les changements qui viennent de l'extérieur des organisations sont aussi de l'ordre des progrès techniques, du développement de nouvelles technologies, de la modernisation des systèmes d'information, des avancées dans le domaine de la biotechnologie ou encore dans le traitement de la matière.

Toujours parmi les changements environnementaux, l'évolution des systèmes de valeurs est également à prendre en compte. En effet, depuis la seconde guerre mondiale, les valeurs des individus ne cessent de se modifier et ainsi des nouveautés sont apparues, telles « l'égalité sociale, la protection du consommateur (...) la protection de l'environnement »⁵⁹, amenant les entreprises à « relever des défis nés des attentes nouvelles des consommateurs, de leurs employés, de la société en générale ».⁶⁰

Enfin, les changements organisationnels sont de plus en plus souvent dus aux normes, lois et référentiels imposés aux entreprises afin de garantir des produits et des services de qualité, le tout dans le respect de règles de sécurité, d'hygiène, d'éthique.

Afin de répondre à ces changements « externes » et environnementaux, les
institutions doivent très souvent mettre en place des changements « internes » afin

⁵⁶ BERNOUX, Philippe. Sociologie du changement dans les entreprises et les organisations. Paris, Editions du Seuil, 2004, pages 81 à 116.

⁵⁷ JABES, Jak. Changement et développement organisationnel, In : AUBERT, Nicole (sous la direction de). Management, aspects humains et organisationnel. Paris, PUF, Fondamental, 1996, p. 596.

d'optimiser leur organisation et leur productivité. Jak JABES explique que « les entreprises sont constamment à la recherche d'un équilibre approprié entre l'adaptabilité à un environnement changeant et l'efficacité organisationnelle ».⁶¹

Le poids des lois, des structures de gouvernance, des réseaux, de la société ou encore d'idées dominantes, c'est-à-dire universellement reconnues mais jamais prouvées, poussent les institutions à conduire des changements. Ces derniers sont en lien avec l'évolution de la culture de l'entreprise, son histoire ou encore ses valeurs. Il faut également prendre en considération les changements au sein d'une méme organisation à un endroit donné qui ont des répercussions sur les autres unités de l'entreprise.

Quelque fois ces changements liés aux institutions sont initiés par les agents euxmêmes ou par des groupes chargés d'anticiper les changements environnementaux.

Dans leur quotidien, les acteurs recherchent inconsciemment une identité au travail, il s'agit de l'appartenance à un groupe, de la construction identitaire, du projet professionnel. Par ce biais, ils peuvent être amenés à générer des changements au sein de leur organisation, afin de se sentir mieux et de donner une signification à leur travail, une importance à leurs valeurs propres, à leurs envies, et à leurs perspectives professionnelles.

Les changements demandés par les agents eux-mêmes sont les plus simples à mettre en oeuvre. En effet, les acteurs doivent donner un sens au changement pour que celuici soit mis en place. Philippe BERNOUX précise en effet que « l'être humain n'agit que dans la mesure où il donne un sens à son action ».⁶² L'appropriation du changement étant déjà faite, un travail de coopération, de participation et d'échange avec la hiérarchie se met naturellement en place autour des propositions relevées.

Mais, « si le changement est inévitable, la résistance au changement ne l'est en effet pas moins ».⁶³

1.2.2 La résistance au changement

La résistance au changement ne doit pas être considérée comme un problème car elle est normale et universelle. En effet, « on peut analyser ce phénomène de résistance au changement comme la réaction naturelle d'un système social pour se protéger des « intrants » nouveaux qui menacent de l'ébranler ».⁶⁴

1.2.2.1 Du côté psychologique

Tout d'abord, quoi de plus naturel que « la peur » du changement. En effet, Jak
JABES souligne l'importance des acquis, de ce que l'on connaît et de ce dont on est

⁶¹ JABES, Jak. Changement et développement organisationnel, In : AUBERT, Nicole (sous la direction de). Management, aspects humains et organisationnel. Paris, PUF, Fondamental, 1996, p. 597.

⁶² BERNOUX, Philippe. Sociologie du changement dans les entreprises et les organisations. Paris, Editions du Seuil, 2004, p. 157.

sûr aux yeux de chacun. Aussi, la peur unanime de « l'ambigüité " et de « l'incertitude "⁶⁵ prend souvent le dessus.

« La remise en cause des conséquences "⁶⁶ peut également être mise en avant dans cette partie. Les préjugés, traditions et présupposés entraînent un conditionnement et une anticipation négative. Pour Françoise KOURILSKY, docteur en psychologie, les obstacles au changement sont liés aux « affirmations de bases et aux présupposés qui légitiment nos raisonnements et nos comportements ".⁶⁷

C'est également « la crainte de perdre ce que l'on possède "⁶⁸ qui est à mettre en avant. L'adage « on sait ce que l'on a, on ne sait pas ce que l'on aura ", recoupe cette idée. Les salariés les plus anciens ont souvent plus de mal à accepter les changements de peur de perdre ce qu'ils ont mis du temps à construire ou ce dans quoi ils se sont investis depuis de nombreuses années.

1.2.2.2 Du côté sociologique

En plus de cette approche individuelle, les sentiments de crainte et de peur peuvent être renforcés par l'éventuelle perte de pouvoir, c'est « le risque, pour les anciens de perdre une partie du pouvoir que leur confèrent leurs compétences acquises par l'ancienneté » comme l'explique Régine DELPLANQUE, coordinatrice générale des soins⁶⁹ au Centre Hospitalier de Boulogne-sur-Mer. Michel CROZIER et Erhard FRIEDBERG, sociologues, expliquent d'ailleurs que « le comportement individuel réside dans le jeu de pouvoir et d'influence auquel l'individu participe ".⁷⁰ Aussi, certains changements, touchant à l'organisation, seront irrémédiablement refusés par les équipes.

Une des principales théories de Kurt LEWIN est que certaines résistances au
changement peuvent venir de l'attachement d'un individu aux normes d'un groupe.⁷¹

Jacqueline DURAND, précise que « le potentiel d'une équipe est tout ^aussiinépuisable que sa capacité à résister au changement ".⁷² Ce concept d'appartenance à un groupe sera développé ultérieurement.

1.2.2.3 Du côté économique

Enfin, il est important de souligner que les progrès technologiques effraient. Les machines remplaçant de plus en plus souvent ma main d'oeuvre humaine, les changements d'appareillage ou encore de sites industriels sont perçus comme causes de perte d'emploi ou de mutation. Les résistances au changement sont alors d'autant plus fortes que le changement touche un maximum d'agents.⁷³

⁶⁵ JABES, Jak. Changement et développement organisationnel, In : AUBERT, Nicole (sous la direction de). Management, aspects humains et organisationnel. Paris, PUF, Fondamental, 1996, p. 598.

⁶⁷ KOURILSKY, Françoise. Du désir au plaisir de changer. Paris, Dunod, 2008, p. 55.

⁶⁹ DELPLANQUE, R. Stratégie de changement, comment gérer la crise et piloter la transformation négociée ?. Soins Cadres de Santé supplément au n°67, Août 2008, p. S10.

⁷¹ Institut de Formation des Cadres de Santé de Strasbourg, Mr Quantin, sociologue, « Approche systémique et complexité ", novembre 2011.

⁷² DURAND, Jacqueline. Le cadre de santé : acteur incontournable dans le système hospitalier. Rueil-Malmaison, Lamarre, 2007, p. 49.

La résistance au changement est normale, et il faut s'y attendre. Il est donc indispensable d'accompagner le changement et d'envisager des stratégies.

1.2.3 La conduite de changement

1.2.3.1 Les stratégies

Différentes « recettes » sont proposées pour conduire le changement. Certains auteurs, tels Françoise SORIA et Pascal BARREAU, respectivement cadre formateur et coach, innovent et parlent de « coaching systémique » pour accompagner le changement. Celui-ci est alors considéré dans son environnement et l'individu est amené à réfléchir sur le système qui encadre le projet afin d'y inscrire ses valeurs et ses attentes.⁷⁴

D'autres auteurs exposent la conduite du changement en 3 parties, expliquées cidessous.

Dans un premier temps, un état des lieux est à réaliser, ainsi qu'une analyse du contexte. Il faut « connaître le système ».⁷⁵ Une rétrospective sur les changements précédemment mis en oeuvre et leur acceptation doit être faite. La durée et l'ampleur du changement sont à étudier, ainsi que les moyens financiers et humains mis à disposition lors du changement. Ces différents points permettent de clarifier la situation et sont indispensables pour donner des explications claires et précises aux agents.

Dans un second temps, l'accompagnement passe par le suivi et la disponibilité du chef d'équipe. Il est nécessaire d' « aider à la connaissance par l'intervention ».⁷⁶ En effet, il faut être plus présent pour les agents les plus résistants, qui sont souvent les plus craintifs. Françoise KOURILSKY explique qu' « il faut aller vers l'autre plutôt que de l'attirer ».⁷⁷ Les minutes passées à expliquer, clarifier et discuter des changements ne sont pas une perte de temps, mais au contraire, le moyen d'aider à l'acceptation. Un climat de confiance doit être mis en place entre les forces motrices, c'est-à-dire initiatrices du changement, et les forces résistantes. Lorsque les agents sont informés, et que les buts et les finalités de la mise en oeuvre d'un changement sont expliqués, celui-ci est immédiatement plus clair et les agents peuvent ainsi voir d'eux-mêmes les avantages et comprendre la nécessité du changement dans leur travail quotidien.

Dans un troisième temps, les valeurs personnelles et les ressources de chaque agent doivent être identifiées, dans le but de faire corréler les attentes individuelles et les objectifs du changement. Si un changement va à l'encontre des besoins personnels, les résistances en seront d'autant plus fortes. Les différences de rationalités et de logiques doivent être intégrées. F. KOURILSKY émet l'hypothèse que l'on peut créer du « désir pour un futur plus satisfaisant »⁷⁸ et qu'il faut « créer le désir de changer et obtenir la coopération ».⁷⁹ Il faut à la fois observer les individus, leurs

⁷⁴ SORIA, F. BARREAU, P. Conduire le changement par le coaching systémique. Soins Cadres n°72, Novembre 2009, pages 54 à 57.

⁷⁵ BERNOUX, Philippe. Sociologie du changement dans les entreprises et les organisations. Paris, Editions du Seuil, 2004, p. 244.

⁷⁷ KOURILSKY, Françoise. Du désir au plaisir de changer. Paris, Dunod, 2008, p. 309.

compétences et leur comportement, mais aussi solliciter la participation. C'est grace à cette dernière que les agents pourront s'approprier le changement.

Au regard de l'hypothèse de ce travail de recherche, il est important d'insister sur ce concept d'appropriation. Claire ETOURNEAU explique en effet que « pour qu'une réforme réussisse, les équipes doivent y croire et se l'approprier ».⁸⁰ Jean-François QUARANTA, docteur en médecine, précise, quant à lui, qu'il faut « savoir préparer le changement afin d'accompagner l'appropriation d'une nouvelle culture ».⁸¹ Enfin, pour Maurice THEVENET, « s'approprier c'est faire sien ».⁸² En effet, l'auteur explique que l'appropriation permet aux employés de trouver un fil conducteur entre leur vie professionnelle et leur vie personnelle. L'appropriation permet à l'individu de développer un sentiment de possession de son lieu de travail (de son bureau ou encore de sa machine). Elle est naturellement individuelle, mais peut se développer aussi collectivement, dans des groupes de travail. C'est un concept nécessaire à l'implication. La hiérarchie et plus particulièrement les cadres « de proximité » doivent être capables de le développer. Il faut pour cela que les agents soient informés de la vie de l'entreprise mais aussi qu'ils soient sollicités pour participer au développement de celle-ci. L'information ainsi que la mise en place de groupes de travail sont des stratégies pour aider à renforcer le sentiment d'appropriation.

La communication et la place de l'accompagnateur du changement sont donc très importantes. Les missions du cadre dans la conduite du changement vont maintenant être décrites plus précisément.

1.2.3.2 Le cadre compagnon du changement

Le cadre évolue dans une organisation relativement récente, complexe, mais dynamique et en pleine mutation. L'environnement interne des organisations est empreint de règles et de contraintes qui limitent la réactivité de ces organisations, d'où la difficulté à s'adapter à l'environnement externe. Parmi les nombreuses missions du cadre, la communication reste prépondérante dans l'accompagnement de ces changements.

Corinne SLIWKA, directrice des soins, souligne que les compétences managériales du cadre permettent d' « accompagner et de soutenir les membres de son équipe dans la conduite du changement »⁸³, le cadre est d'ailleurs la « pierre angulaire du changement ».⁸⁴ Cette situation explique que le cadre doit être capable de faire le lien. Pour cela, il est crucial d'optimiser la communication avec les agents. « Il importe que l'encadrement informe les acteurs sur les enjeux, les risques et les gains, mais aussi sur les difficultés face au changement »⁸⁵, le tout permet de faire comprendre le changement et de justifier sa mise en place auprès des agents. A plus

⁸⁰ ETOURNEAU, C. Communiquer pour accompagner le changement. Soins Cadres de Santé .N°62, mai 2007, p.7.

⁸¹ QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.299.

⁸² THEVENET, Maurice. Le plaisir de travailler. Paris, Editions d'Organisation, 5^ème tirage, 2002, p. 214.

⁸³ SLIWKA, C. La place de l'encadrement et du cadre de santé. Objectifs Soins n°148, Août- Septembre 2006, pages 21 à 23.

⁸⁵ DELPLANQUE, R. Stratégie de changement, comment gérer la crise et piloter la transformation négociée ?. Soins Cadres de Santé supplément au n°67, Août 2008, p. S10.

grande échelle, la communication permet également de valoriser les agents et de les impliquer dans la vie au travail. « Le développement de la communication, tant interne qu'externe et valorisant les actions innovantes, est un levier intéressant pour la reconnaissance du travail des acteurs »⁸⁶ explique Régine DELPLANQUE.

Enfin, il est important de préciser, comme le soulignent Julia BALOGUN et Veronica HOPE HAILEY, respectivement maître de conférence et professeur de gestion, qu'il est préférable de ne pas rester seul dans la conduite du changement. « Le modèle d'une figure unique, charismatique et héroïque, n'est plus vraiment de mise aujourd'hui, car on sait que le changement est complexe et qu'il exige la conduite de nombreuses tâches très différentes ».⁸⁷ Dans les organisations actuelles, trouver des collaborateurs pour aider à manager les équipes est de plus en plus difficile, aussi, le management participatif reste primordial à mettre en place.

Afin de comprendre au mieux ce dernier concept, et dans la continuité de ce travail de recherche, le terme de « management » va maintenant être défini, expliqué et situé dans l'organisation.

⁸⁶ DELPLANQUE, R. Stratégie de changement, comment gérer la crise et piloter la transformation négociée ? . Soins Cadres de Santé supplément au n°67, Août 2008, p. S11.

⁸⁷ BALOGUN, Julia. HOPE HAILEY, Veronica. Stratégies du changement. Paris, Pearson, 2005, p. 50.

1.3 Le management

Le terme « manager » a une origine anglaise, il signifie manier, diriger. Pour certains ce terme viendrait du vieux français « ménagement », l'art de conduire, de diriger, de manier quelque chose dont on n'est pas propriétaire.⁸⁸ Le management est un processus de conduite d'une organisation et le cadre est au coeur de celui-ci.

1.3.1 Historique

1.3.1.1 L'école classique

Elle est inspirée d'une organisation bureaucratique dirigeant l'action de chacun de manière à atteindre les objectifs. Les classiques avaient pour ambition de mettre de l'ordre dans les organisations en établissant des règles strictes.⁸⁹

C'est Frédéric W. TAYLOR (1856-1915), ingénieur et théoricien de l'école classique, qui écrit les bases d'une théorie sur le management, comme science à part entière. Confronté aux problèmes de freinage de la production par les salariés dans les chaînes, pour F. TAYLOR, la meilleure façon de réaliser une tâche consiste à fournir aux employés les outils et les formations appropriés et à leur fixer des objectifs à atteindre en vue d'une certaine performance. Le taylorisme introduit le principe de la spécialisation dans l'entreprise ; chaque membre n'est responsable que d'un seul domaine ; c'est la division scientifique des tches.

Tenant de l'école classique Henri FAYOL (1841-1925), ingénieur des mines, s'est intéressé quant à lui, aux questions « d'administration », plaidant pour la « capacité administrative », distincte des pouvoirs institutionnels. Il a décomposé cette fonction en cinq missions : la prévoyance, l'organisation, le commandement, la coordination et le contrôle (POCCC).⁹⁰

Enfin, Max WEBER (1864-1920), sociologue et économiste allemand, introduit la théorie de l'action rationnelle qui vient renforcer l'idée dominante selon laquelle il est important de dépersonnaliser les relations de travail pour renforcer l'équité dans les organisations.⁹¹ Il faut remplacer la faveur, le népotisme, par la règle de droit ; c'est un remarquable progrès par rapport au passé qui était marqué par l'arbitraire, c'est-à-dire la dépendance du bon vouloir d'un homme, sans soucis de justice et d'équité. Le modèle bureaucratique ou « rationnel légal » est à l'opposé des modèles charismatiques (l'organisation fonctionne par dévouement de ses membres à un héros), et des modèles traditionnels (l'organisation fonctionne par obéissance de ses membres aux croyances et au sacre de ses membres).

1.3.1.2 L'école interactionniste du management

Cette école est une réaction contre le fonctionnement mécanique des tâches, elle s'est
intéressée aux dimensions affectives, émotionnelles et relationnelles aux situations

⁹⁰ Institut de Formation des Cadres de Santé de Strasbourg. Cours de M. Steudler. « Sociologie des organisations », Strasbourg, octobre 2011.

de travail, ainsi qu'à la complexité des sources de la motivation humaine et du leadership ; elle est le précurseur de la gestion des ressources humaines.

L'école interactionniste est scindée en deux courants : les tenants du courant humaniste et les théoriciens de la contingence.

Il souligne la nature sociale des employés, leur sensibilité à la considération, le comportement en groupe et la nécessité de participer à la décision, le désir de vivre comme des êtres humains dans l'organisation qui est source de motivation. « L'école des relations humaines " dirigée par Kurt LEWIN (1890-1947), a dans les années 1930, mis en cause la conception taylorienne du travail, et mis en avant le management participatif. De nombreux travaux de recherche et d'élaboration de théories nouvelles sont alors développés.

Elton MAYO (1880-1949), un psychosociologue américain, montre que l'entreprise n'est pas seulement une unité de production, mais également un lieu de solidarité et de travail d'équipe, où le manager doit faire partager par l'ensemble du personnel les buts et règles de l'entreprise. L'homme n'est plus considéré comme un simple outil de production, le manager doit tenir de la dimension humaine des ressources humaines, et notamment des relations avec son environnement. L'individu est plongé dans son « champ social », c'est-à-dire au groupe auquel il appartient. Le lieu de travail n'est pas seulement un lieu de production, mais aussi un lieu de signification pour les individus.

Pour que l'individu au travail soit plus performant, pour que le nombre de conflits diminue, un nouveau management doit être mis en place afin de respecter le besoin de chacun d'être reconnu en tant qu'être humain. Abraham MASLOW (1908-1970), psychologue américain, élabore sa fameuse « pyramide des besoins " où les concepts de « réalisation » ou d' « accomplissement " arrivent en tête des priorités de l'Homme au travail. Frédéric HERZBERG (1923-2000), établit une théorie sur la satisfaction et l'insatisfaction au travail à travers des facteurs aussi bien environnementaux et personnels que motivationnels.⁹²

La notion de « motivation " apparaît dans les organisations. Patrick GILBERT, professeur en sciences de gestion, explique d'ailleurs que « l'idée simple est qu'une personne satisfaite produira plus et mieux ".⁹³

Il introduit l'environnement, en montrant que les variations de celui-ci se répercutent dans l'organisation. La contingence précise la spécificité de chaque organisation et son évolution qui conduit à rejeter l'idée d'une standardisation du fonctionnement des entreprises. En 1962, Alfred D. CHANDLER, historien américain, relie la structure d'une entreprise à sa stratégie. Puis en 1965, Joan WOODWARD, professeur de management, explique que les différences entre les entreprises

⁹³ GILBERT, Patrick. Panorama des théories et outils de la gestion des ressources humaines, In : SCHMIDT, Géraldine (sous la direction de). Le Management Fondements et renouvellements. Auxerre, Sciences humaines, 2008, p. 110.

viennent essentiellement de la technologie utilisée. En 1967, James THOMPSON « dresse une typologie des technologies en fonction de leur dimension routinière ».⁹⁴ Enfin, entre 1963 et 1966, deux professeurs de l'université d'Harvard, Paul R. LAWRENCE et Jay W. LORSCH observent une dizaine d'entreprises américaines afin de comprendre pourquoi une entreprise est plus efficace qu'une autre. Ils constatent alors que la structure des organisations dépend de la situation des entreprises et des facteurs de contingence (incertitude, taille, stratégie, environnement ...) ; c'est l'approche dite contingente.⁹⁵

Dans les années 1970, des approches sociologiques et économiques des organisations s'intéressent au rôle des acteurs, à leurs systèmes de relations et aux jeux de pouvoirs, en dépassant la seule satisfaction des besoins individuels, propre à l'école des relations humaines. Le travail d'équipe est mis en avant, étant la solution du management.

1.3.2 Le travail d'équipe

Pour parler de travail d'équipe, il me semble indispensable de définir les notions de groupe et d'équipe puis de détailler le rôle et les missions du cadre en relation avec ces concepts.

1.3.2.1 Le groupe et l'équipe

J.R.SCHERMERHORN, J.JAMES et G. HUNT⁹⁶ décrivent le groupe comme un ensemble de personnes qui travaille régulièrement ensemble dans le but d'atteindre des objectifs communs. Jean MAISONNEUVE, professeur à l'université, décrit le groupe comme un ensemble social « de taille et de structure très variées », caractérisé par « la pluralité des individus » et « leur solidarité implicite ».⁹⁷ Qu'ils soient formels ou informels, les groupes sont bénéfiques pour l'organisation lorsqu'ils sont efficaces. Pour cela, ils doivent interagir avec l'environnement et avec d'autres groupes. Ils s'inscrivent dans une dynamique qui englobe les activités, les sentiments des membres, la communication et les interactions. Ils permettent d'améliorer les rendements, la satisfaction professionnelle des membres et de maintenir des résultats à long terme. Un groupe évolue avec le temps. Il passe par des étapes de constitution, de tumulte, de cohésion, de performance et de dissolution.

Roger MUCCHIELLI, psychiatre et psychanalyste, dans son ouvrage le « Travail en équipe » explique que l'équipe se différencie du groupe par diverses caractéristiques. Dans une équipe, tous les membres se connaissent et interagissent. L'équipe comporte un nombre restreint de membres et a un travail commun à réaliser avec ses propres contraintes et ses exigences. L'équipe est souvent assimilée à un groupe « primaire » mais ayant une mission à accomplir, pour laquelle tous les membres sont actifs. Le travail en équipe est utile car il « ... peut apporter en même temps qu'une humanisation des relations interpersonnelles, un renouveau du sens de la responsabilité de chacun au niveau de son groupe et au niveau de la société en

⁹⁶ SCHERMERHORN, John et al. Comportement humain et organisation. Québec, ERPI, 2006, pages 242 à 264.

⁹⁷ MAISONNEUVE, Jean. La dynamique des groupes. Paris, PUF, 16^ème édition, 2011, p. 3.

général ".⁹⁸ La responsabilité exposée ici entraîne de la motivation et l'auteur souligne également que « plus les coéquipiers sont motivés dans le travail (...) plus l'équipe est cohésive et plus le désir de réussite collective est grand ".⁹⁹ En d'autres termes, le travail d'équipe apparaît clairement comme la solution dans l'organisation des entreprises et l'avancée des démarches de projet. R. MUCCHIELLI insiste également sur la place prépondérante du chef d'équipe et du cadre dans la gestion des équipes.

1.3.2.2 Le cadre : leader et animateur de l'équipe

La fonction la plus importante du cadre est le management des hommes ; il est à la fois « manager " et « leader ". Si le « nerf de la guerre », c'est la gestion budgétaire, aujourd'hui les cadres sont également attendus sur la qualité de leur management des hommes.

Pour R. MUCCHIELLI, « le meilleur chef d'équipe est celui qui est reconnu comme chef et estimé », c'est aussi « celui qui sait s'adapter " et qui a « de l'influence ".¹⁰⁰ L'accent est mis sur la participation active du cadre dans le travail d'équipe et son rôle dans la coordination du groupe. J. DURAND¹⁰¹ insiste quant à elle sur le fait que le cadre doit travailler en collaboration et en concertation avec son équipe afin d'impliquer et de valoriser les agents.

S'interrogeant sur le rôle du cadre, Henry MINTZBERG, professeur de management, écrit, quant à lui, que le « leader définit le milieu dans lequel les subordonnés travaillent, il les motive, il les maintient en éveil en intervenant dans leur activité... ".¹⁰² Le cadre doit avant tout entraîner, animer des équipes, donner l'énergie nécessaire à la réalisation de projets. La fonction de cadre nécessite deux qualités essentielles : pouvoir s'adapter et être capable d'optimiser son unité de travail. Nicole AUBERT, docteur en sciences des organisations, explique que « c'est parce qu'il connaît son affaire, parce qu'il a une compétence propre que d'autres n'ont pas, que le leader peut dominer la situation ".¹⁰³ Son rôle consiste à développer la ressource humaine, facteur-clé de la réussite. En fait, manager est une véritable aventure humaine et nécessite une certaine dose de courage.

Comme l'explique Bernard STENIER, directeur d'entreprises en Belgique, le cadre se doit de devenir un coach afin d'aider ses agents à se réaliser et à satisfaire leurs besoins. Il doit donc développer les compétences et les talents de son personnel. Pour cela, il faut qu'il sache motiver, rendre autonome, faire grandir et renforcer l'estime de soi de chacun de ses équipiers.¹⁰⁴ C'est en reconnaissant les savoir-faire de ses agents qu'il valorise la compétence individuelle.

Mais le cadre ne peut agir seul ; son action doit être inscrite dans l'action collective,
en s'appuyant sur la culture du résultat qui elle-même renvoie aux concepts de

⁹⁸ MUCCHIELLI, Roger. Le travail en équipe. Issy-les-moulineuax, ESF, 2007, p. 121.

101 DURAND, Jacqueline. Le cadre de santé : acteur incontournable dans le système hospitalier. Rueil-Malmaison, Lamarre, 2007, 133 p.

102 MINTZBERG, Henry. Le manager au quotidien - Les 10 rôles du cadre. Paris, Editions d'Organisation, 2011, p. 107.

103 AUBERT, Nicole. Diriger et motiver. Paris, Eyrolles, Editions d'Organisation, 1996, p. 81.

104 STENIER, B. Adoptez l'attitude coach. Soins Cadres, n°51, Août 2004, pages 70 et 71.

« qualité », « d'efficacité » et « d'efficience ». Le cadre doit s'investir dans l'acquisition de nouvelles pratiques managériales, en priorisant la dimension humaine dans sa conduite d'action. Pour réussir dans ces missions, le cadre peut développer différents styles de management. Au regard de mon hypothèse, je ne m'intéresserais qu'à 3 types de managements en lien avec la participation des acteurs: situationnel, participatif et enfin par la qualité.

1.3.3 Quelques types de management

1.3.3.1 Le management situationnel

Créé par Kenneth BLANCHARD et Paul HERSEY le management situationnel est un modèle qui propose au manager d'utiliser différents niveaux et styles d'exigence, d'accompagnement et de pilotage selon la situation et les besoins des agents.¹⁰⁵

Les auteurs ont identifié 4 comportements type, pour les leaders qui sont : directif, persuasif, participatif et délégatif. Chacun de ces styles correspond à un niveau d'autonomie de l'employé. Face à un agent peu compétent et peu motivé, le leader sera directif. Si l'individu est motivé et peu compétent, le manager sera persuasif. Si le collaborateur est peu motivé et compétent, le style de management sera participatif. Enfin, si l'agent est motivé et compétent, le cadre utilisera le style délégatif. Le management situationnel a l'immense avantage d'aider les leaders à individualiser leur façon de diriger. Mais il est difficile à mettre en pratique parce que les distinctions entre persuasif et participatif, et entre participatif et délégatif ne sont pas très facile à manipuler sur le terrain. De plus, les degrés de compétence et de motivation des agents sont difficiles à déterminer.¹⁰⁶

Le management situationnel est donc, on le constate, une méthode complète qui permet à chaque manager de trouver la bonne formule selon le contexte, il doit mettre en oeuvre les techniques précises de management en adéquation avec la situation. Cependant, ce type de management reste complexe car particulièrement chronophage pour le cadre, en fonction de la taille de son équipe, il n'est pas évident de discerner correctement toutes les compétences et toutes les aspirations de ses agents.

1.3.3.2 Le management participatif

Le management participatif a pour origine la Renaissance Italienne (« compagnie italienne » où tous les membres d'une famille travaillent en collaboration). Mais sa popularisation a été faite par Georges ARCHIER et Hervé SERIEYX dans leur ouvrage « L'entreprise du troisième type ». Achille WEINBERG¹⁰⁷ énumère les principaux types d'actions à mettre en oeuvre dans un management participatif. Il s'agit de privilégier la communication interne, de placer les cadres en tant que leaders et animateurs de l'équipe, de mettre en avant les « attitudes et les problèmes du personnel », de promouvoir le travail en petits groupes et enfin de gérer la formation du personnel. Une stratégie en 4 temps peut être mise en place : détecter

106 TISSIER, Dominique. Management situationnel 1 - Les voies de l'autonomie et de la délégaion. Paris, INSEP, 1988, 191 p.

les potentiels, donner envie aux acteurs de participer au projet, oser déléguer et enfin mettre en valeur les acteurs, leurs aptitudes et leurs compétences.¹⁰⁸

Une délégation bien construite représente un effet levier, autant sur le plan humain que sur le plan organisationnel. En effet, d'une part, la délégation permet à l'agent délégataire de gagner en autonomie, de valoriser ses compétences, et d'autre part, à l'organisation d'utiliser le temps de travail du cadre pour d'autres actions à mettre en oeuvre. Nathalie CORTES précise que « le management participatif est un mode d'animation visant à susciter l'engagement et la contribution des professionnels à l'innovation et à la progression des performances de l'institution ».¹⁰⁹

Le manager doit, notamment, présenter la mission et les enjeux afin de mesurer le degré d'accord des équipes. Il explique également les raisons du choix, précise les objectifs à atteindre et le niveau d'exigence qui s'y rattache. Le travail sur le sens est très important, et une vérification de la compréhension de la démarche est nécessaire.

Cependant, il existe des limites à ce type de management. Elles sont essentiellement dues aux acteurs. En effet, « la matière humaine n'est pas aisément malléable »¹¹⁰, le management participatif est optimal uniquement si les agents sont investis, motivés, s'il n'existe pas de conflit dans les groupes de travail, si la dynamique ne s'essouffle pas. Autant dire que cela paraît compliqué, surtout lorsque les projets à mener sont longs et fastidieux pour les équipes. Le management participatif est souvent mis en oeuvre pour accompagner les changements dans une organisation.¹¹¹ Mais un essoufflement des équipes est fréquent dans ce type de management : le rôle du cadre est alors très important afin de dynamiser ses équipes.

1.3.3.3 Le management par la qualité

Créée en 1987, la norme ISO 9001 est basée sur 8 principes¹¹²: l'écoute client, le leadership, l'implication du personnel, l'approche processus, le management par approche système, l'amélioration continue, l'approche factuelle pour la prise de décision et les relations mutuellement bénéfiques avec les fournisseurs. Ces fondements montrent que « qualité » et « management » sont deux notions étroitement liées. En 1993, Lucien CRUCHANT, ingénieur, précise que « la qualité est une source d'inspiration, un moteur, pour le management de l'entreprise ».¹¹³ Corinne SLIWKA explique également que l'amélioration continue des pratiques professionnelles peut constituer un axe de management, en effet, « l'amélioration des pratiques permet de développer les compétences ».¹¹⁴ Enfin, Michael BALLE, docteur en sociologie, et Marie Noëlle CHAMPION-DAVILLER, consultante en

108 CALLEBAUT, O. Le management participatif au service d'un projet virtuel. Soins cadres, n°51, 2004, p. 68.

109 CORTES, Nathalie. Manuel de secours à l'usage des cadres de santé. Rueil-Malmaison, Lamarre, 2010, p. 117.

111 DUCHAMP, D. Management participatif du changement dans les hôpitaux locaux. Gestions hospitalières n°464, Mars 2007, pages 183 à 186.

112 « Système de management de la qualité ». http://www.isocele.com/ consulté le 09.04.2012.

114 SLIWKA, C. La place de l'encadrement et du cadre de santé. Objectifs Soins n°148, AoûtSeptembre 2006, pages 21 à 23.

démarche qualité, écrivent que « le management par la qualité peut apporter aux équipes soignantes des principes, des techniques, des recettes qui permettent de travailler plus rigoureusement, de se coordonner avec plus de facilité, d'éviter les dérapages et au total, de fournir une meilleure prestation de soins. »115

A l'heure actuelle, le management de la qualité recoupe le management par objectifs ou le management par projets : ce sont des incontournables dans les dynamiques d'entreprises et des formations sont d'ailleurs proposées aux cadres afin d'apprendre à les utiliser dans leurs organisations.

En effet, « le management par objectifs est le seul qui permette une vraie responsabilisation des individus, car, une fois fixé, l'objectif permet à chacun de se prendre en charge et d'organiser son travail comme il le souhaite. ».¹¹⁶ Il permet de définir ce que l'on veut obtenir et de décider des actions à mener pour y arriver. Il passe également par une phase d'analyse et de progression ; il est assimilé à la méthode PDCA dans le management de la qualité.

« Le management par objectifs est aussi une méthode favorisant la communication et la motivation, source d'efficacité au travail. Faire participer un collaborateur à l'élaboration d'objectifs clairs, suivre avec lui les actions en cours par le biais d'une discussion collective, définir de nouveaux objectifs en concertation, parvenir à la mise en place d'outils d'amélioration. c'est le rendre acteur et responsable de son travail »¹¹⁷ explique Alexandre SIMONET, consultant en ressources humaines.

Après cet exposé conceptuel, la méthode d'enquete utilisée va être décrite et ses résultats exploités afin d'affirmer ou d'infirmer l'hypothèse de ce travail de recherche, à savoir : par un management participatif, le cadre de santé permet à l'équipe de s'approprier les changements induits par la démarche qualité en laboratoire d'analyses biomédicales.

¹¹⁵ BALLE, Michael. CHAMPION-DAVILLER, Marie Noëlle. Organiser les services de soins : le management par la qualité. Paris, Masson, 2004, p. 1.

2.1.1 Choix des outils et de la population

Afin de répondre au mieux à mon hypothèse, il m'a semblé pertinent de recueillir à la fois les points de vue des cadres de santé et ceux des TLAB. Pour ce faire, j'ai d'un côté, réalisé des entretiens semi-directifs avec les cadres afin de comprendre leurs perceptions et leurs approches dans la démarche qualité, et d'un autre côté, j'ai distribué des questionnaires aux TLAB, dans le but de solliciter une grande population et ainsi de recueillir un maximum de réponses sur la problématique de la qualité.

J'ai réalisé cinq entretiens individuels semi-directifs avec des cadres de santé de laboratoires et distribué 366 questionnaires à des TLAB. En définissant une zone d'enquête autour d'une grande ville universitaire, ma population cible est représentative des 2 professions ; 38% des cadres de la zone ont été interrogés et 85% des TLAB ont reçu le questionnaire à remplir. En effet, j'ai recensé 13 cadres de laboratoire et 428 TLAB dans la zone concernée, en contactant les différents hôpitaux publics. L'enquête concerne 4 établissements différents.

2.1.2 Les autorisations

Afin de réaliser cette enquête, j'ai sollicité les autorisations des différents cadres supérieurs et/ou directeurs des soins des établissements concernés. J'ai obtenu tous les accords nécessaires, aussi bien pour la distribution des questionnaires que pour m'entretenir avec les cadres de santé de laboratoire.

J'ai cependant rencontré quelques difficultés. Trois cadres de santé de laboratoire, pris par le temps, n'ont pu s'entretenir avec moi. De plus, lors de la distribution des questionnaires, les biologistes d'un laboratoire étaient craintifs quant à la diffusion et au respect de l'anonymat des réponses, ils avaient alors, dans un premier temps, interdit à leurs TLAB de répondre. Finalement, après avoir donné des explications complémentaires sur la finalité de cette enquête, les TLAB ont été autorisés à compléter le document (certains n'ont tout de méme pas rempli la partie concerant les renseignements sociodémographiques).

2.2 Les résultats

2.2.1 Les entretiens avec les cadres de santé

Le guide d'entretien utilisé est présenté en annexe III. Il a été testé lors d'un entretien avec un cadre de santé de laboratoire, et suite à cela une question a été ajoutée et une autre a été modifiée. Il comporte 12 questions. La retranscription n'est pas jointe à ce travail afin de respecter au mieux l'anonymat des cadres sollicités. Cependant, les pages présentées pour les citations des interviewés correspondent à l'écrit de retranscription.

2.2.1.1 Résultats bruts

Le tableau 1 (« Renseignements socio professionnels ») présente les informations socio professionnels des différents cadres interviewés :

DU de
Management
des
organisations
sanitaires et
sociales, un
diplôme
d'analyses
par la valeur,
théorie d'un
DU de droit

Pour les cadres diplômés de l'IFCS, l'année d'obtention du diplôme est récente, moins de 6 ans, ce qui correspond à 2 ans près, au nombre d'années passées en tant que faisant-fonction. Les cadres sont « fraichement » diplômés pour 2 raisons : tous les IFCS de France n'ont pas l'agrément pour accueillir des futurs cadres de la filière TLAB, de plus, ce métier est peu connu et peu sollicité car inexistant dans les laboratoires privés. Les 2 cadres de CHU ont des équipes de plus de 60 agents à gérer. 3 cadres sur 5 ont passé plus de 5 ans dans le service dans lequel ils exercent avant de prendre leur fonction de cadre : ce sont les 3 cadres de CH.

La première question « Quelles sont vos principales missions ? » est posée afin de cerner la place de la qualité dans le travail quotidien des cadres.

Tous les interrogés citent dans un premier temps la gestion des ressources humaines (RH) et les commandes. Un des cadres précise « je pense qu'on intervient dans tout le processus RH, du recrutement jusqu'à l'évaluation " (Entretien 2, p.13). La majorité des interviewés ajoute à ces deux items la surveillance de l'hygiène, de la sécurité et des équipements. Trois cadres expriment leur implication dans la qualité. Il s'agit des trois cadres de CH. L'un d'eux précise qu'il est également responsable de la gestion documentaire qualité institutionnelle (en plus de celle de son laboratoire).

Ces réponses recoupent les explications données dans le cadre conceptuel (Chapitre 1.3.2.2). En effet, le coeur de métier pour les cadres est la gestion humaine. Dans le milieu hospitalier, l'accent est également naturellement mis sur l'hygiène et la sécurité. Enfin, comme l'explique Claude AROMATARIO, psycho-sociologue du travail, « sans les cadres, pas de démarche qualité ".¹¹⁹

Cette seconde question concerne le rôle des cadres dans la démarche qualité. Cette interrogation a pour finalité de comprendre le positionnement de chaque cadre par rapport à la démarche qualité et surtout de donner les limites de l'implication de ce dernier dans le projet.

La majorité des cadres explique que leur rôle principal est essentiellement formalisé dans la communication avec les équipes, il faut « de l'information et de la communication pour faire passer le message " (Entretien 4, p.27). L'un d'eux précise qu'il est le lien direct entre les diverses acteurs de santé : « mon rôle est tout à fait un rôle de coordination entre les différents professionnels " (Entretien 1, p.1). Trois interviewés insistent également sur la priorité donnée pour libérer du temps dédié à la qualité aux TLAB. Enfin, les trois cadres de CH développent leur position de soutien, d'aide et de moteur pour leurs équipes. Travaillant en binôme avec une animatrice qualité, un des cadres parle méme d'un « binôme locomotive " (Entretien 5, p.33).

Ces données concordent parfaitement avec la place de la communication dans l'accompagnement des changements ou des projets (Chapitre 1.2.3.2) ainsi qu'avec la conception du cadre comme leader et animateur (Chapitre 1.3.2.2). Le cadre a pour mission principale de gérer ses agents, le tout dans un climat dynamique et motivant. Il accompagne les équipes à travers une communication renforcée. Les cadres « doivent aider et guider leurs collaborateurs à évoluer individuellement ".¹²⁰

Cette question porte sur les formations « qualité " des cadres de santé. Elle permet de s'assurer de la bonne compréhension du projet par les cadres de santé de laboratoire.

Toutes les personnes interrogées ont suivi des formations « qualité ". Une sensibilisation à la norme NF EN ISO 15189 et à la démarche qualité a été suivie par les cinq cadres. Les trois laboratoires de CH sont suivis par un même organisme extérieur à leur établissement dans leur démarche qualité. Aussi, les cadres de ces

120 BALOGUN, Julia. HOPE HAILEY, Veronica. Stratégies du changement. Paris, Pearson Education, 2005, p.201.

derniers ont participé à une formation spécifique « ressources humaines ", mais également une formation métrologie (deux interviewés), hygiène sécurité (un interviewé) et contrôles qualité (un interviewé). Les deux cadres de CHU ont suivi une formation « pilote de processus », et l'un d'entre eux a également suivi des formations « audit " et « rédaction documentaire " (Entretien 2).

Ces renseignements montrent que les cadres sont formés à la qualité. La norme NF EN ISO 15189, applicable aux LBM est complexe (Chapitre 1.1.6.3), ce qui confirme l'importance de la formation des managers. Les écrits expliquent que « la stratégie globale et descendante consiste à réaliser une action de sensibilisation de la quasi-totalité du personnel de l'hôpital aux démarches d'assurance qualité et à assurer la formation systématique de l'encadrement ".¹²¹

Cette question considère le ressenti des équipes par rapport à la démarche qualité. Elle permet de comprendre aux mieux les difficultés rencontrées sur le terrain, et, au regard de l'hypothèse de ce travail, elle éclaire l'appropriation de la démarche par les équipes.

Tous les cadres interrogés rencontrent des difficultés avec les équipes en relation avec la démarche qualité. Diverses raisons sont exposées. Les principales sont un manque de temps et de personnel (trois entretiens). En effet, « la qualité est le « parent pauvre » du laboratoire " (Entretien 5, p.34). Un interviewé souligne que cela « n'avance pas aussi vite que l'on voudrait, pour qu'ils [les TLAB] voient vraiment que ce qu'ils font ce n'est pas que du papier, mais que ça impacte sur le terrain " (Entretien 2, p.12). Le travail sur le sens est également mis en avant, en effet « au début, l'approche qualité avait fait peur parce que les gens ne comprenaient rien " (Entretien 1, p.2). La dernière difficulté citée est celle d'un vécu négatif d'une ancienne démarche qualité non aboutie (Entretien 3).

Malgré ces difficultés, la démarche est acceptée. La prise de recul et les explications dispensées, que ce soit par le cadre ou par le qualiticien aident les équipes à concevoir la démarche qualité : « La qualiticienne leur a fait une formation au départ pour prendre conscience de cette démarche " (Entretien 3, p.22). Parmi les informations données, un cadre explique qu'il a fait comprendre aux agents l'enjeu professionnel de la démarche qualité, et l'éventuelle fermeture du laboratoire en cas de « non accréditation ".

Enfin, trois cadres soulignent l'importance de la mise en place de la démarche sur une petite entité (une seule paillasse, cinq ou six agents concernés) du laboratoire : « on peut profiter de ça pour essayer de l'étendre au reste du laboratoire " (Entretien 2, p.11), « ça a quand même mis en place une dynamique intéressante pour l'ensemble de la microbiologie " (Entretien 4, p.27).

Dans le cadre conceptuel, l'appropriation d'un projet par les équipes est mise en avant dans les stratégies de conduite du changement (Chapitre 1.2.3.1). L'analyse de ces deux questions montre qu'un travail sur le sens a été réalisé, à travers des explications et des informations. Enfin, l'exemplarité du travail en « petites équipes "

121 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.307.

est exposée, avec l'utilité d'une dynamique et d'une motivation dans le travail (Chapitre 1.3.2.1), pouvant s'étendre à l'ensemble du service.

Afin de mesurer le degré d'implication des agents dans la démarche qualité, il est intéressant de recueillir des informations sur leur compréhension du principe fondamental de toute démarche qualité : l'amélioration continue (Chapitre 1.1.3.2).

Compréhension
du principe
d'TPéliorThion
continue de la
qualité par les
équipes

	Entretien 2	Entretien 3	Entretien 4	Entretien 5
60%	30%	25%	20%	40%

Le tableau 2 (« Compréhension du principe d'amélioration continue ") présente les pourcentages estimatifs donnés par les cadres de la proportion d'agents de leurs équipes ayant compris le principe d'amélioration continue. Suite à leurs observations sur le terrain, la majorité des cadres interrogés ne donnent pas un pourcentage très important à cette compréhension (en moyenne inférieur à 50%). Le cadre donnant le pourcentage le plus élevé explique que « chaque personne a été sensibilisée au fait de bien penser à déclarer toute situation qui pourrait présenter un risque " (Entretien 1, p.4). Les cadres se basent sur leurs observations quotidiennes et ces données seront comparées à celles recueillies auprès des TLAB dans les questionnaires.

La démarche qualité est source de changements et, au regard de l'hypothèse de ce travail, il est important de connaître les différents types de changements à gérer dans les laboratoires hospitaliers.

Les changements mis en avant lors des entretiens sont soit de type « amélioration continue ", liés aux acteurs, soit de type « organisationnel ", liés aux laboratoires.

Tous les cadres interrogés mentionnent dans un premier temps la mise en place et le suivi de feuilles de non conformité, encore appelées feuilles d'évènement indésirable ou feuilles de réclamation, selon les services. L'analyse de ces fiches permet d'entrer directement dans le vif de la démarche qualité, à savoir le processus d'amélioration continue et ainsi de proposer des axes d'amélioration dans le travail routinier.

Dans un second temps, la majorité des interviewés détaille des changements organisationnels mis en place dans leur laboratoire. Il s'agit soit de la mise en place de référents de processus supports dans chaque secteur d'activité (commande, hygiène), soit de la création d'un poste qualité dédié sur lequel les TLAB « tournent " chaque semaine, soit encore, de la modification des plages horaires de travail afin de trouver « un temps qui pourra être dédié pour certaines personnes à la

qualité " (Entretien 5, p.34). Enfin, deux cadres mentionnent également une augmentation de la traçabilité et de la rédaction documentaire, rendant « le poste beaucoup plus lourd " (Entretien 4, p.28).

Au regard du cadre conceptuel, des changements sont effectivement directement liés au projet d'accréditation des LBM (Chapitre 1.1.6.3). En effet, dictés par une norme, les changements sont aussi bien liés aux institutions (ici les laboratoires et leur organisation) qu'aux acteurs (à travers les feuilles de non conformités) (Chapitre 1.2.1.2) ; deux types de changements proposés par Philippe BERNOUX¹²² se retrouvent dans cette analyse.

L'hypothèse de ce travail de recherche évoque l'appropriation des changements par les équipes, par conséquent, il est important de connaître le ressenti des équipes face aux changements dus à la démarche qualité.

Trois cadres interrogés ont été confrontés à de réelles résistances au changement. La peur du changement est largement évoquée dans la phrase suivante : « on a toujours fait comme ça, on ne va pas changer " (Entretien 2, p.19). La notion de perte de pouvoir se traduit quant à elle par de la « dénonciation dans les fiches d'évènements indésirables " (Entretien 4, p.29). Enfin, une remise en cause des conséquences s'exprime à travers ce constat exprimé par les équipes d'un laboratoire : « il n'y en a que pour la qualité et qu'importe si les résultats sont donnés " (Entretien 5, p.37). Les deux autres cadres ne ressentent pas de grandes résistances aux changements. Dans un premier cas, le cadre évoque le « respect de la norme " (Entretien 1, p.4) et une égalité des agents devant ce constat, tout le monde s'implique ; il n'y a pas le choix. Dans un second cas, la création d'un poste qualité est approuvée par les équipes, mais les TLAB ne travaillent alors plus sur la démarche qualité pendant leur temps à la paillasse.

Les résistances au changement sont présentes dans l'ensemble des laboratoires, mais à des degrés différents. Cette analyse montre que les changements touchent les agents essentiellement du côté psychologique (sentiment de peur, interrogation sur l'avenir) et du côté sociologique (perte du pouvoir, de la pseudo hiérarchie entre les TLAB). Les explications données par Jak JABES¹²³ sont ici parfaitement illustrées.

Les résistances précédemment décrites amènent à s'interroger sur la conduite du changement. Le positionnement du cadre dans ces situations est maintenant questionné.

Tous les enquêtés mentionnent la communication comme « la " solution aux résistances, et cela à travers le questionnement, l'écoute, les explications, les informations ; « la communication, c'est vraiment primordial pour qu'ils [les TLAB] comprennent " (Entretien 3, p.24). Un cadre renforce encore cette idée de communication en instaurant un sentiment de crainte dans son équipe : « laboratoires non accrédités, laboratoires fermés (...) et là, on a touché à l'avenir

122 BERNOUX Philippe. Sociologie du changement dans les entreprises et les organisations. Paris, Editions du Seuil, 2004, pages 81 à 116.

123 AUBERT Nicole, GRUERE Jean Pierre et al. Management - Aspects humains et organisations. Paris, PUF, 1996, pages 593 à 633.

professionnel des gens » (Entretien 5, p.37). Un interviewé explique également la place de l'accompagnement, et du temps nécessaire à l'explication des changements.

Les différentes phases de la conduite du changement décrites précédemment dans le cadre conceptuel (Chapitre 1.2.3.1) ont comme fil conducteur la communication. Corinne SLIWKA¹²⁴ met en avant la place du cadre dans la conduite du changement, quant à Régine DELPLANQUE¹²⁵, elle confirme l'importance de la communication dans cette dernière. J-F. QUARANTA précise que, dans la démarche qualité, « rassurer, former et gratifier les différents acteurs est l'étape la plus difficile, car, bien qu'ayant été préparés au changement, les agents vivent, dans un premier temps, cette expérience comme difficile avant de s'habituer à la nouvelle situation et de pouvoir accepter les avantages qu'elle représente pour eux. »126

Pour mettre en place un management participatif dans un service, il est indispensable de promouvoir la communication et l'implication du personnel. Afin de savoir s'il est possible de réaliser cela, il est nécessaire de comprendre les stratégies d'accompagnement des cadres dans la démarche qualité et de connaître les moyens humains et financiers disponibles dans leur service.

Pour l'ensemble des cadres sondés, l'accompagnement dans la démarche ^qualitépasse par la communication. Ces données recoupent celles citées ultérieurement

concernant la conduite du changement. Trois cadres précisent également qu'il faut impliquer le personnel : « je préfère passer par l'étape d'implication du personnel » (Entretien 1, p.6). Ils pensent également qu'il est nécessaire en tant que cadre de s'investir dans la démarche, par des étapes de réflexion et d'écoute des difficultés : « on parle régulièrement qualité, cela permet de réfléchir ensemble (...) ça questionne sur les pratiques » (Entretien 3, p.26).

Les interviewés pensent unanimement que les moyens alloués pour la démarche qualité sont insuffisants. Quatre d'entre eux disposent tout de méme d'un qualiticien extérieur, embauché par leur institution, soit à temps plein, soit à mi-temps. Au niveau des ressources budgétaires, de nombreux freins sont déplorés : impossibilité d'envoyer des TLAB en formation « qualité », matériel vétuste non remplacé ou encore refus d'investissement dans un système d'exploitation de données de métrologie (« la métrologie, nous la faisons en relevé manuscrit » (Entretien 5, p.38)). L'un des cinq cadres n'a pas de qualiticien dans son laboratoire et explique : « on n'a pas le temps, on n'arrive déjà pas à faire le travail quotidien » (Entretien 1, p.5).

La communication est au coeur de l'accompagnement, cependant, un manque
important de moyens est à noter. J-F. QUARANTA et ses collaborateurs expliquent
que « la communication interne doit être utilisée comme un outil d'accompagnement,

124 SLIWKA, C. La place de l'encadrement et du cadre de santé. Objectifs Soins. N°148, août, septembre 2006, pages 21 à 23.

125 DELPLANQUE, R. Stratégie de changement, comment gérer la crise et piloter la transformation négociée ? . Soins Cadres de Santé. Supplément au n°67, août 2008, pages S8 à S11.

126 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.91.

car elle permet de favoriser l'expression des salariés et d'assurer une dynamique de progrès. ».¹²⁷ Il faut communiquer rapidement pour entraîner les agents dans une dynamique.

Suite à l'analyse des réponses, on constate que méme si le cadre tente de s'investir et de communiquer avec ses équipes et de les impliquer, le manque de moyens humains et financiers reste un frein à l'accompagnement. En effet, utiliser du matériel inadéquat à un poste de travail est très chronophage. De plus, l'absence de personnel dédié à la qualité ralentit la dynamique au sein du service, les cadres ne pouvant assurer seuls l'entière gestion d'un tel projet.

Les soutiens éventuels du cadre dans une démarche qualité sont naturellement les biologistes. Leur statut leur donne une légitimité inéluctable. Il est donc important de connaître leur positionnement dans le projet.

L'ensemble des cadres sollicités estime que la place des biologistes est primordiale. Ils sont impliqués essentiellement au niveau analytique et/ou en tant que pilotes de processus. En effet, les interviewés expliquent qu' « ils vont s'occuper de tout ce qui est validation de méthode, tout ce qui est analytique » (Entretien 1, p.6), ou encore qu' « ils s'impliquent aussi dans le sens où ils valident et approuvent assez régulièrement les modes opératoires et les procédures rédigées » (Entretien 3, p.25). Cependant, une des personnes interrogées regrette que tous les biologistes ne s'investissent pas pleinement dans la démarche.

Les biologistes ont donc un rôle important à jouer dans le projet d'accréditation. Ils sont force de proposition et suivent essentiellement les processus analytiques dans la démarche qualité. Cependant, suite à l'ordonnance de 2010, le rôle des biologistes est également dans les phases préanalytiques et postanalytiques. Ils doivent aider au choix des prescriptions. Comme le précise Claude AROMATARIO, « c'est une démarche collective d'amélioration continue des pratiques professionnelles à tous les niveaux »¹²⁸, et « tous les acteurs de santé sont responsables de la qualité »¹²⁹.

William DEMING met en avant quatorze points essentiels dans le fonctionnement de l'amélioration continue. Le dernier explique que la qualité est l'affaire de tous. Aussi le management participatif semble à priori le système le plus adéquat à mettre en place pour mener à bien une démarche qualité.

Les cinq cadres de santé de laboratoire sollicités estiment que le type de management idéal dans un projet qualité est un management participatif. Deux cadres s'expriment à ce sujet en disant : « c'est parfait » (Entretien 4, p.30) ou encore « c'est important dans le domaine de la qualité » (Entretien 3, p.25). Les cadres essaient de solliciter tout le personnel dans le projet ; « chaque personne est référente de quelque chose dans son secteur » (Entretien 1, p.5), « ils ont tous un plan d'action personnalisé » (Entretien 5, p.34). Les avantages de cette méthode sont effectivement une implication de l'ensemble du personnel ce qui permet de les « motiver plus à

127 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.40.

appliquer ce qu'ils ont rédigés " (Entretien 3, p.25). Cependant, même si dans les grandes équipes (supérieures à 50 agents) des groupes de travail qualité ont été formés afin de réfléchir ensemble à la mise en place d'actions d'amélioration, ces derniers manquent de temps pour se rencontrer, pris dans la routine, ils n'arrivent pas à avancer dans le projet. Dans les services plus petits, il n'y a pas de formation de groupe de travail.

Au regard de la définition du management participatif présentée précédemment (Chapitre 1.3.3.2), les cadres de santé interrogés, convaincus de l'efficacité d'une telle méthode, n'arrivent cependant pas à l'appliquer. En effet, bien plus que l'implication de l'ensemble du personnel, le management participatif permet aux agents de gagner en autonomie et en motivation par la mise en place d'un système de délégation, mais aussi par la valorisation de leur travail et de leur réflexion autour d'un projet. Comme l'explique Achille WEINBERG le management participatif nécessite de la communication, une position de leader et d'animateur de la part du cadre et enfin du personnel formé travaillant en groupe de réflexion.

Au final, l'interrogation se porte sur le type de management utilisé par les cadres interviewés. Pour cela, lors des entretiens, j'ai présenté succinctement différents types de management (participatif, situationnel, par objectifs) aux cadres.

Ces derniers ont répondu unanimement que dans la démarche qualité, ils utilisent, au regard des définitions données, un management par objectifs. Les agents ont des « missions " (Entretien 2, p.15), des « fiches d'objectifs " (Entretien 3, p.26), ou encore des « plans d'action personnalisés " (Entretien 5, p.34) à suivre, le tout en respectant des échéances.

Dans le cadre conceptuel, le management par objectifs est présenté conjointement au management par la qualité (Chapitre 1.3.3.3). Il est peu connu, passerelle entre un style directif et un style participatif. En effet, même si tous les agents se sentent concernés dans ce type de management, les instructions données et les objectifs présentés ont un caractère directif qui peut être mal perçu.

2.2.1.2 Discussion

Qu'il s'agisse de l'importance de la communication dans l'accompagnement des changements, des formations reçues, de la place des ressources humaines dans les missions quotidiennes ou encore de l'importance des biologistes dans la démarche qualité, les cadres de santé de laboratoire interrogés ont de nombreux avis communs sur la démarche qualité.

Cependant, une grande différence est à noter entre les cadres ayant des équipes très importantes (plus de 60 agents) et ceux ayant des équipes « normales " (bien qu'une équipe de 48 agents soit également conséquente). Tout d'abord, l'interrogation peut se porter sur le type d'hôpital où exercent ces cadres. En effet, les deux cadres ayant les plus grandes équipes travaillent dans un CHU et les trois autres dans un CH. Existe-t-il une corrélation entre ces données ? Les moyens humains sont-ils plus restreints dans un CHU que dans un CH? Cette question soulève un autre constat, celui de la place de la qualité dans les missions du cadre. En effet, les deux cadres ayant une grande équipe à gérer ne citent pas spontanément la qualité dans leurs missions. La taille des équipes impacte-t-elle sur les priorités des cadres? Occupés par une routine trop chronophage, les projets sont-ils laissés de côté par ces deux cadres ? Comment la proximité est-elle encore possible dans de telles conditions ?

Comment concevoir un accompagnement et des échanges avec des équipes de plus de 60 agents ? Une réponse à ses interrogations se profile au travers des réponses données par les cadres. Les deux cadres de CHU expliquent, comme leurs confrères, que la communication et l'information ont une place prépondérante dans la conduite du changement et dans celle des projets. Cependant, leurs discours ne font pas ressortir les notions d'aide ou de soutien mentionnées par leurs collègues de CH. Comment soutenir des équipes aussi importantes et les motiver dans un même projet?

Le deuxième point qui interpelle lors de l'analyse de ces entretiens, est celui du management participatif. En effet, les cadres sont convaincus de l'efficacité de la mise en place d'un management participatif, cependant, ils n'arrivent pas concrètement à le mettre en place, ou du moins qu'une partie. Ce style de management, qui nécessite la participation de tous, l'implication et surtout la création de groupes de travail, est-il toujours d'actualité ? Dans un contexte économique où les hôpitaux français mettent en place des plans de retour à l'équilibre, les cadres de proximité peuvent-ils encore croire en ce type de gestion ? Au regard des résultats de l'enquête, le management par objectifs a actuellement toute sa place dans les laboratoires hospitaliers. Ce management, laissant une marge d'autonomie aux agents et impliquant l'ensemble du personnel est-il la solution à mettre en place dans l'accompagnement des projets ?

Enfin, le dernier constat sur lequel il paraît intéressant de s'interroger est celui du management « à l'ancienneté ». En effet, l'entretien 5, réalisé avec un cadre nommé par ancienneté, montre quelques particularités. Les réponses données interpellent. Ce cadre, très investi dans la démarche qualité, prône un management par objectifs à travers des « plans d'actions personnalisés ». Ses agents sont tous très investis dans la démarche d'accréditation, et l'avancement du projet est régulier. Mais pour réussir à motiver ses agents, il parle d'une éventuelle fermeture du laboratoire si celui-ci ne parvient pas à être accrédité. Est-il nécessaire, afin d'obtenir l'adhésion des agents, de mettre en avant ce type d'argument ? Son statut, d'ancien membre de l'équipe des techniciens devenu cadre, donne-t-il à ce cadre une légitimité et un pouvoir inconditionnel sur ses agents ? Son style de management fonctionne. N'est-ce pas simplement dû à un nombre adéquat d'agents à gérer ?

Toutes ces interrogations, sans réponses, seront reprises ultérieurement lors de la synthèse des deux outils d'enquête.

2.2.2 Les questionnaires aux techniciens de laboratoire

Le questionnaire est présenté en annexe IV. Il comporte 17 questions fermées, 12 questions ouvertes, 6 questions semi-ouvertes et 4 questions numéraires. Sur les 366 documents distribués, 147 me sont revenus, soit 40,2 % de retours. Ces données me permettent d'étendre mes résultats à l'ensemble de la population des TLAB avec un taux d'erreur de 6,35%.

Les règles statistiques appliquées sont les suivantes: n (taille de l'échantillon)
=1/(0,0635²)=245,7. Comme ma population est supérieure à la taille de l'échantillon,

j'applique un facteur de correction : n'= (366*245,7) / (366+245,7) = 147 (= nombre de réponses obtenues)¹³⁰.

2.2.2.1 Résultats bruts

La population est constituée de 135 femmes (94%) et 9 hommes (6%). 3 personnes n'ont pas renseigné cet item. La moyenne d'age des personnes interrogées est de 39 ans, le plus jeune a 20 ans et le plus âgé 60 ans. Le tableau 3 (« Répartition de la population interrogée par classes de 10 années ») présente la répartition des agents par tranches de 10 ans. La population la plus représentée est celle des TLAB ayant entre 20 et 30 ans.

	Nombre de réponses	Pourcentage
Non-répondants	8
20 à < 30 ans	40	29%
30 à < 40 ans	30	22%
40 à < 50 ans	32	23%
50 à < 61 ans	37	27%
Total réponses	139	100%

La question 3 permet de connaître la date d'obtention du diplôme de TLAB (Tableau 4 : « Années d'obtention du diplôme »).

	Nombre de réponses	Pourcentage
Non-répondants	13
1970 à 1980	26	19%
1980 à 1990	30	22%
1990 à 2000	25	19%
2000 à 2010	48	36%
2010 à 2020	5	4%
Total	147	100%

L'année d'obtention du diplôme de TLAB (Brevet de Technicien Supérieur, Diplôme Universitaire de Technologie ou Diplôme d'Etat) est en corrélation avec l'age des personnes interrogées. Treize personnes n'ont pas répondu, soit parce qu'ils sont non diplômés, soit parce qu'ils n'ont pas souhaité répondre.

12,2 % des personnes interrogées ont un autre diplôme d'études supérieures (Question 4). On y trouve :

- des licences (44%) de biochimie, biologie cellulaire, physiologie, anatomie, mais aussi sociologie,

- des masters (17%) en management de la qualité, microbiologie et bactériologie, - des maîtrises (11%) concernant la biochimie et la biologie cellulaire,

Les TLAB viennent de différents laboratoires (Question 5), présentés dans l'histogramme 1 (« Types de services "). La distinction CHU et CH n'est volontairement pas décrite ici par laboratoires, afin de respecter au mieux l'anonymat des réponses.

En moyenne les TLAB sont depuis 15 ans dans leur laboratoire d'exercice (question 6).

Afin de comprendre le ressenti des TLAB par rapport à la démarche qualité, quatre questions sont posées sur l'évocation du terme « qualité " (Question 7), l'apport de la démarche qualité au quotidien (Question 8), et sur la notion de « bon " travail (Questions 9 et 10). Tous les TLAB sollicités ont répondu aux questions n°7 et 8.

Le terme « qualité " évoque principalement les mots « procédures " (88%), « amélioration " (61%) et « obligation " (48%). Les résultats sont mitigés concernant l'impact sur le temps : 16% lient le terme « qualité " à une perte de temps et 12% à un gain de temps.

Deux items ont été ajoutés à ceux proposés : l'uniformisation des pratiques (7%) et la surcharge de travail (5%).

Enfin, à la question : « Faut-il être dans une démarche qualité pour faire du « bon " travail ? ", les avis sont mitigés : 53% des TLAB interrogés sont convaincus, contre 44% d'incertains. Trois remarques pertinentes ont été faites concernant la définition d'un « bon " travail. En effet, trois TLAB n'ont pas répondu à la question, s'interrogeant sur la définition d'un « bon " travail et se demandant si le mot « bon " rime forcément avec « qualité " dans le monde du travail.

53% des TLAB pensent qu'il faut être dans une démarche qualité pour faire du « bon " travail. Les explications données à ce positionnement sont présentées dans l'histogramme 2 (« Pourquoi faut-il être dans une démarche qualité pour faire du « bon " travail ? ").

Histogramme 2 : Pourquoi faut-il être dans une
démarche qualité pour faire du "bon" travail?

Une meilleure homogénéisation des pratiques dans le travail est mise en avant (46%), arrive ensuite l'augmentation du sentiment de sécurité dans le résultat rendu au patient (23%), ainsi que l'application à la traçabilité des actions au quotidien (21%).

44% des personnes sollicitées pensent que la démarche qualité n'est pas indispensable pour faire du « bon " travail. Pour justifier leur point de vue, ils évoquent les raisons suivantes :

- du « bon » travail était déjà fait avant d'être en démarche qualité (30%) - il n'est pas nécessaire de tout tracer pour faire du « bon " travail (22%) - le travail pour des patients justifie l'utilisation de moyens adéquats,

- être dans une démarche qualité augmente le stress au travail et peut empêcher de faire du « bon » travail (2%)

Le bilan de ces questions permet de mettre en avant un ressenti plutôt mitigé des équipes par rapport à la démarche qualité. Pourtant, celle-ci, au regard du cadre conceptuel, devrait être bénéfique pour les équipes et générer une motivation des équipes autour du projet (chapitre 1.1.2.1 : définition de la qualité interne).

Au regard du cadre conceptuel et de l'hypothèse de ce travail, toute démarche qualité entraîne des changements. Les TLAB sont tout d'abord questionnés sur les modifications survenues dans leur laboratoire suite à la mise en place du projet, ainsi que sur leur utilité. Puis, leur conception de l'amélioration continue et leur positionnement par rapport à l'obtention de l'accréditation COFRAC de leur laboratoire sont interrogées.

A la question 11, 16% des TLAB n'ont pas listé de changements (24 agents). Les répondants mentionnent quant à eux, les modifications suivantes:

- Augmentation et amélioration des contrôles métrologiques des équipements (10%)

- Recherche quant à la pertinence des méthodes utilisées et des matériels (10%) - Modification de l'organisation du travail (9%)

- Mise en place de nouveaux contrôles de qualité externes et/ou internes (6%) - Aucune (4%)

Les principaux changements concernent la mise à jour de la documentation qualité et l'augmentation de la traçabilité. 66% des TLAB estiment ces changements utiles, 25% des interrogés n'ont pas répondus à cette question et 9% pensent que des modifications de leurs habitudes de travail ne sont pas indispensables (question 12).

Un agent sur cinq (30 agents sur 147 interrogés) n'a pas répondu à la question 13 : « L'amélioration continue entraîne-t-elle des avantages pour l'organisation au travail ? ». 56% des TLAB ont répondu positivement à cet item contre 44% de réponses négatives.

61 TLAB répertorient les avantages de la façon suivante (Histogramme 3 : « Liste des avantages ») :

Les principaux éléments recensés sont l'homogénéisation dans le travail (26%), la lisibilité du travail (à travers la traçabilité entre autres) (18%) et l'optimisation de l'organisation (18%).

Pour finaliser cette partie, l'interrogation se porte sur l'éventualité d'une accréditation en 2016 (selon la norme NF EN ISO 15189) (question 15). 17 agents n'ont pas répondu à cette question. Le graphique 1 présente les résultats sur ce point.

Les 86 TLAB ayant répondu positivement, présentent les justifications suivantes (Histogramme 4 : « Le laboratoire sera accrédité en 2016 car... ») :

Ils mettent en avant l'importance du travail collectif et l'inscription dans la durée du projet.

Les 33 TLAB qui ne sont pas convaincus par l'obtention d'une accréditation en 2016, mentionnent les raisons présentées dans l'histogramme 5 (« Le laboratoire ne sera pas accrédité en 2016 car...).

	Il y a un	Il y a un	La démarche	Tout le monde	Certaines
manque de	manque de	manque de	est quasi	ne s'investit	techniques
temps	moyens humains	moyens financiers	inexistante	pas	sont impossible à accréditer

Enfin, sept TLAB expriment un doute concernant l'accréditation de leur laboratoire
en 2016. Ils mentionnent essentiellement un problème concernant les moyens alloués

par les hôpitaux, l'ignorance des critères pris en compte ou encore la difficulté pour standardiser certaines questions.

Les TLAB paraissent majoritairement convaincus de l'importance des changements dans la démarche qualité et croient en l'aboutissement de leurs efforts pour l'obtention de l'accréditation de leur laboratoire selon la norme NF EN ISO 15189. L'abstention sensible de réponses pour certaines questions montre combien les changements dérangent. Les principes de Jak JABES ou de Françoise KOURILSKY sur les résistances au changement sont partiellement illustrés dans cette partie (chapitre 1.1.2).

Afin d'investir un projet, il est indispensable de parfaitement le connaître. Les quatre questions de cet item permettent de connaître à la fois le niveau d'information, mais aussi de formation des TLAB en ce qui concerne la qualité.

Les personnes interrogées ont des avis mitigés concernant leur degré d'information sur la démarche qualité (question 17). 8 agents n'ont pas renseigné cette question. 53% des répondants pensent être suffisamment informés, contre 47% ne partageant pas cette idée.

69% des TLAB ont suivi une formation « qualité » (question 18). A la question 19, 55 TLAB n'ont mentionné aucun type de formation, alors qu'ils n'étaient que 45 à n'avoir pas suivi de formation qualité. Les TLAB ont majoritairement été sensibilisés à la démarche qualité (59% des répondants). Sinon, certains ont pu suivre des formations plus spécifiques (Graphique 2 : « Types de formation « qualité » »).

Auditeur qualité
Stage Eurogentest / Bioqualité
Pilote de processus
Transmission informatique

Les TLAB ont peu de connaissances de la norme NF EN ISO 15189 (Question 20), ils ne sont que 29% à l'avoir déjà lue ou parcourue.

Ces réponses montrent que les TLAB sont sensibilisés à la qualité, mais leur ressenti par rapport aux informations qu'ils reçoivent sur la démarche reste mitigé et leur degré de connaissance de la norme que partiel (une sensibilisation est plus de l'ordre de l'information que de la formation). La communication et plus particulièrement l'information indispensable à la conduite du changement (Chapitre 1.2.3.2), décrite par F. KOURILSKY, ne sont pas suffisantes au regard des résultats de ces dernières questions.

Afin de préciser la place de la qualité dans le quotidien des TLAB et la participation des agents aux travaux rédactionnels de documents qualités, trois questions sont posées sur les procédures.

Une majorité de TLAB a déjà rédigé des documents qualité: la question 21 obtient 73% de réponses positives.

Les procédures, protocoles, modes opératoires et instructions qualité sont suivies et respectées (Histogramme 6 : « Respect des protocoles ").

Ces différentes réponses confirment que les TLAB sont réellement conscient de l'importance de la qualité dans leur travail quotidien. Même si le patient est « loin " du laboratoire, la garantie de résultats justes et fiables reste une priorité pour les agents et fait partie de leur conscience professionnelle (chapitre 1.1.2.1 : définition

de la qualité externe). Cependant, des auteurs précisent que « les protocoles et les procédures tendent à réduire les capacités d'analyse, d'adaptation, de prévention et d'anticipation, et peuvent entraîner une perte d'esprit critique et de vigilance lors des actes les plus simples. Ces outils donnent parfois une vision « paperassière » et déresponsabilisante. Ils doivent être actualisés à un rythme parfois soutenu. L'élaboration des protocoles et procédures doit impérativement être complétée par la mise à disposition de l'information au plus près de la pratique et par l'évaluation : il s'agit non seulement de s'assurer que les références sont connues, mais aussi qu'elles sont appliquées ».¹³¹

Afin de connaître le fonctionnement de la dynamique qualité dans les laboratoires hospitaliers, deux questions sont posées sur les responsabilités en matière de qualité.

La présence d'un qualiticien est signalée par la majorité des TLAB : 76% de réponses positives (question 24).

Les responsables qualité au sein des laboratoires sont essentiellement des personnels médicaux (biologistes, chef de service ou pharmacien qualiticien, soit 54%). Vingt TLAB n'ont pas connaissance de leur responsable qualité et quatre TLAB n'ont pas répondu à cette question. La répartition est présentée dans l'histogramme 7 « Responsable qualité ».

Ces résultats montrent deux choses : des moyens humains sont donnés dans les laboratoires hospitaliers pour aider à la qualité et les biologistes ont une place prépondérante dans la démarche qualité, et en tant que « responsable qualité », dans le management. En effet, l'une de missions du responsable qualité est de « rechercher la motivation du personnel placé sous sa responsabilité »¹³².

131 PETIT, J. TORRETON, F. Méthodes et outils de l'évaluation et de l'amélioration de la qualité des soins. Soins. N°729, octobre 2008, p. 33.

La communication est primordiale pour accompagner les changements. Les deux questions suivantes portent sur les moyens utilisés pour diffuser les informations.

Cinq types de moyens de communication sont utilisés dans la démarche qualité : les réunions (34%), l'affichage (25%), le mail (22%), la communication orale (18%) et des cahiers ou classeurs « qualité » (1%). Le total des pourcentages est supérieur à 100% car plusieurs moyens de communication différents peuvent être utilisés dans un même laboratoire.

Comme le montre l'histogramme 8 (« Fréquence des réunions »), il y a beaucoup de variabilité dans les fréquences des réunions :

La communication pour accompagner le projet d'accréditation est bien présente dans les laboratoires. Cependant au regard de la fréquence des réunions elle peut paraître insuffisante.

Cinq questions sont posées aux TLAB pour réussir à comprendre leur vision du travail du cadre de santé dans la démarche qualité.

L'investissement au quotidien du cadre dans la démarche qualité est présenté dans le graphique 3 (« Investissement du cadre ») (question 28). Neuf TLAB n'ont pas répondu à cette question.

Apporte des réponses
Ne sait pas
Valorise et motive les équipes
C'est le qualiticien qui s'investit

Participe aux réunions " qualité "
Informe les agents
Dégage du temps qualité pour les techniciens

Ces données montrent que l'investissement principal du cadre est dans la communication, à travers des réunions (32%), des informations (19%), des échanges (9%), des réponses (6%) et une valorisation des équipes (4%). Pour 15% des répondants, le cadre s'investit en dégageant du temps qualité pour les TLAB et 11% précisent qu'il rédige des documents qualité.

Les TLAB ne connaissent pas les missions « qualité » du cadre (89%) et 3% ne se sont pas exprimés sur la question (question 29). Les 8% restant perçoivent les missions du cadre de la façon suivante (Histogramme 9 : « Missions du cadre ») :

Les missions de ressources humaines (RH) sont mises en avant, viennent ensuite l'hygiène sécurité (14%) et la maîtrise des équipements (14%).

Une majorité de TLAB estiment que le cadre parle « parfois » de qualité (56%), régulièrement (35%), et jamais (9%). Neuf TLAB ne se prononcent pas (Question 31).

63 TLAB (43% des interrogés) n'ont pas estimé le temps qui leur est accordé mensuellement pour travailler sur la démarche qualité. Pour les répondants, la moyenne du temps mensuel consacré est de 6 heures. Pour 57% des répondants, le temps disponible pour travailler sur la démarche qualité est inférieur à 3 heures par mois et pour les 43% restants, ce temps est supérieur à 3 heures (Question 32).

En comparant le cadre conceptuel (chapitre 1.2.3.2) et les résultats de ces questions, les TLAB estiment que les rôles de leader, d'animateur et d'accompagnateur du cadre ne sont que partiellement investis. Des efforts sont réalisés en communication et en implication personnelle de la part du cadre, cependant, ils paraissent insuffisants, vu les réponses données par les agents.

La notion d'investissement est mise en avant dans les dernières questions. En effet, le concept d'appropriation cité dans l'hypothèse de ce travail de recherche est une des conditions nécessaires à l'implication des agents.

78% des TLAB ne font pas partie d'un groupe de travail qualité (question 33). Les groupes de travail « qualité » dont font partie les 31 TLAB ayant répondu « Oui » à la question précédente sont présentés dans l'histogramme 10 « Type de groupes de travail « qualité ».

Le coeur de métier (phase analytique) est principalement concerné (60%). Les TLAB citent également des groupes de travail sur la métrologie (20%), la cellule qualité (11%), le pré analytique (6%) et la gestion documentaire (3%).

Sur les 31 TLAB participant à un groupe de travail « qualité », 28 étaient volontaires (question 35), soit 90,3%.

La question 36, concernant la fréquence des réunions de groupe de travail qualité, a obtenu 36 réponses réparties de la façon suivante (Graphique 4 : « Fréquence des réunions des groupes de travail qualité ») :

Majoritairement, la fréquence des réunions est d'une fois par mois. 17% des répondants n'ont pas de réunions pour le moment, cela montre une volonté de la formation de groupe qualité.

Seuls 9 TLAB sur 147 sont pilotes de processus (question 37). Les thèmes de ces derniers sont essentiellement analytiques (4 réponses), métrologiques (2 réponses) et documentaires (2 réponses).

Enfin, les TLAB se sentent peu ou moyennement investis dans le projet (question 39). Seulement 15% sont très investis. Deux TLAB ne se sentent pas concernés et 19 TLAB n'ont pas répondu à cette question (Tableau 5 : « Investissement des TLAB dans la démarche qualité »).

	Nombre de réponses	Pourcentage
Non-répondants	19
Moyennement investi	56	44%
Peu investi	51	40%
Très investi	19	15%
Ne se sent pas concerné	2	2%
Total	147	100%

Ces dernières questions font ressortir un réel manque d'implication du personnel dans la démarche qualité. Les écrits expliquent pourtant que la qualité est l'affaire de tous, et que pour qu'une démarche aboutisse, tous les agents doivent devenir acteurs du projet. Ces données seront discutées ultérieurement.

2.2.2.2 Discussion / tri croiséAfin d'exploiter au mieux ces résultats, j'ai réalisé des tris croisés entre différents

items pertinents au regard du cadre conceptuel et de l'hypothèse de ce travail de recherche. L'impact de l'age, du type d'établissement et du temps dédié à la qualité seront analysés, puis nous conclurons par un dernier constat potentiellement pertinent.

Afin de réaliser des tris croisés par rapport à l'age des agents, et pour avoir un nombre équilibré de TLAB dans chaque tranche d'age, le découpage suivant a été réalisé (Tableau 6 : « Ages pour tri croisé (équilibré) »):

	Nombre de réponses	Pourcentage
Non-répondants	8	.
20 à < 27 ans	26	19%
27 à < 33 ans	29	21%
33 à < 44 ans	27	19%
44 à < 52 ans	27	19%
52 à < 61 ans	30	22%
Total réponses	139	100%

Tableau 6 : Ages pour tri croisé (équilibré) Quatre discussions peuvent être mises en avant.

Premièrement, lorsque l'on demande ce que le terme « qualité » évoque aux TLAB, sur les 23 mentionnant une perte de temps, 15 ont plus de 44 ans, soit 65,2 %. A la question concernant l'apport de la démarche qualité dans le travail au quotidien, 33 agents ont répondu de « la facilitation dans le travail ». Paradoxalement, au constat précédent, parmi ces TLAB, 20 ont plus de 44 ans (soit 60,6 %). Il existe un paradoxe entre ces deux constats. Les agents recensés dans ces deux questions n'étaient certainement pas les mémes.

Ensuite, parmi les TLAB pensant qu'il faut être dans une démarche qualité pour faire du bon travail, 2 populations peuvent être mises en avant. Sur les 21 agents citant la traçabilité comme une des raisons de leur réponse, les agents de moins de 33 ans sont majoritaires (14 sur 21, soit 66,7%). Et parmi ceux parlant de l'homogénéisation des pratiques, 26 sur 48 (54,2%) ont entre 44 et 61 ans. L'ancienneté dans un service permet-elle de prendre plus de recul par rapport au travail routinier, les disparités entre manipulateurs sont-elles si fortes pour que les TLAB les plus anciens mettent en avant ce point ?

24 TLAB convaincus de l'obtention de l'accréditation pour 2016, expliquent que « la démarche qualité existe depuis longtemps ». 10 de ces 24 agents ont plus de 52 ans, soit 41,7%. Ce constat est logique, les agents ayant le plus d'ancienneté ayant l'habitude de travailler sur divers travaux « qualité ». D'ailleurs, les quatre agents ayant suivi une formation sur la rédaction des procédures ont entre 52 et 61 ans. Et à la question sur le respect des protocoles et autres écrits qualité, sur les 43 agents respectant toujours les écrits « qualité », 24 ont plus de 44 ans, soit 55,8%. Ces trois données se recoupent parfaitement et montrent l'impact de l'expérience dans les démarches qualité.

Enfin, les agents ayant entre 27 et 33 ans sont plus investis dans la démarche qualité que leurs collègues. En effet, ils participent à des groupes de travail, ils sont parfois même pilotes de processus. Ils consacrent en moyenne 14 heures/mois à la qualité. Pour eux, les cadres parlent qualité régulièrement, et d'ailleurs, ils connaissent les missions de ce dernier. Les différences avec les autres tranches d'ages sont présentées dans le tableau 7 : « Investissement des agents dans le démarche qualité en fonction de l'age ».

Age (en années)	Connait les missions du cadre	Le cadre parle qualité régulièrement	Temps consacré à la qualité (moyenne en heures)	Membre d'un groupe qualité	Pilote de processus	Très investis
20 à < 27 27 à < 33 % / total 33 à < 44	1 4 50% 1	4 14 30% 9	2 14 4	3 9 30% 5	1	2
					4 50%	7 41%
					1	2
44 à < 52	1	10	4	5	0	4
52 à < 61	1	9	3	8	2	2
Total	8	46		30	8	17

Tableau 7 : Investissement des agents dans la démarche qualité en fonction de l'age.

Ces données peuvent s'expliquer par le fait que douze TLAB sur 18 ayant un diplôme d'études supérieures ont moins de 33 ans, soit 66,7%. Les diplômes supérieurs sont-ils la preuve d'un investissement supplémentaire des agents ? Par contre, parmi ceux ne pensant pas que leur laboratoire sera accrédité en 2016, 13 agents de moins de 33 ans estiment qu'il manque du temps (sur les 20 ayant mis en avant cette hypothèse, soit 65%) : réalisme ou manque d'expérience ?

Le tableau 8 (« Impact du type d'établissement dans la démarche qualité ») montre que le type de centre hospitalier a une certaine importance dans la mise en place de la démarche qualité en laboratoire :

Présence
d'un
qualiticien

Le cadre dégage
du temps qualité
pour les TLAB

Le cadre
parle qualité
régulièrement

Temps moyen consacré à la qualité par mois

en
heures

Membre
d'un
groupe

de
travail
qualité

Volontaire pour être dans un groupe de

travail

Pilote de
processus

98%

65%

62,50%

30%

56,50%

12,50%

CHU

66%

35%

23%

17%

28%

Les données suivantes permettent tout d'abord de mettre en avant la présence quasi systématique d'un qualiticien dans les CH (98%). En CH, le cadre parle régulièrement de qualité, dégage du temps qualité pour les TLAB (en moyenne 10 heures par mois, pour seulement 5 heures par mois en CHU). Enfin, les TLAB sont plus investis dans des groupes de travail et plus volontaires. Tous ces constats m'amènent à formuler une hypothèse : la présence d'un qualiticien dans un service, donc un apport en ressources humaines, permet un gain de temps notable pour l'équipe et ainsi une plus grande implication du personnel dans le projet.

Le tableau 9 présente l'impact du temps dédié à la qualité sur différents items relevés dans les questionnaires. De façon générale, plus le nombre d'heures consacrées à la qualité est important, plus les pourcentages sont élevés. L'investissement, la participation, l'information et la formation des agents sont directement corrélables avec le nombre d'heures consacrées à la qualité. Ces données sont logiques, elles confortent l'idée que le temps est nécessaire et indispensable pour l'implication des agents dans un projet.

Nombre d'heures consacrées à la qualité

TLAB
ayant lus
ou
parcourus
la norme
15189

Rédaction
de
documents
qualité

Connaissances
des missions
du cadre

Membre

d'un
groupe
qualité

Volontaire pour être dans un groupe de

travail

Pilote de
processus

Très
investis

Moins de 3
heures

19%

69%

15%

24%

Plus de 3
heures

56%

97%

19%

39%

71%

19%

39%

La totalité des hommes interrogés a suivi une formation qualité contre 66% de la population féminine questionnée. De plus, ils consacrent en moyenne 28 heures par mois à la démarche qualité, contre 4 heures en moyenne pour les femmes. Ces différences sont-elles significatives ? La proportion de neuf hommes n'est-elle pas trop restreinte ? Les cadres de santé impliquent-ils plus volontiers les hommes dans le projet ? Ou est-ce les hommes qui sont plus volontaires ?

2.3 Synthèse des entretiens et des questionnaires

L'exploitation des entretiens et des questionnaires a mis en avant divers points en relation avec l'hypothèse de ce travail de recherche.

Tout d'abord, la majorité des agents, cadres de santé ou TLAB, a été sensibilisée à la notion de qualité. Ils ont pour cela suivi des formations, pour certains sur des processus précis de la norme NF EN ISO 15189, en interne voire en externe. La qualité fait donc réellement partie du quotidien des laboratoires. Mais il faut tout de même nuancer ces propos. En effet, l'amélioration continue, pierre angulaire de la démarche qualité, n'est pas forcément ancrée dans la réflexion des agents. Les cadres sont suspicieux quant à la compréhension de cette notion par les TLAB. Ceux-ci ont des difficultés à se prononcer sur les éventuels avantages et utilités de cette méthode.

Ensuite, l'information circule. Cependant, la vision est différente que l'on soit cadre de santé ou TLAB. Les managers pensent optimiser la communication dans la démarche qualité alors que les techniciens ne se sentent pas forcément suffisamment informés. Ils connaissent peu la norme NF EN ISO 15189 ou le nom de leur responsable qualité et appréhendent difficilement les missions qualité du cadre. Pourtant, la communication est primordiale dans une démarche qualité, elle aide à l'implication et à l'investissement des agents. Les divers constats mentionnés montrent l'existence d'un décalage entre les idées de la hiérarchie et la réalité du terrain.

Enfin, le management participatif semble malheureusement peu actif dans les laboratoires sollicités par l'enquête. En effet, les cadres n'arrivent pas à le mettre en place par manque de moyens, et les TLAB sont peu investis dans des groupes de travail qualité, par manque de temps.

Au regard des résultats obtenus par les outils d'enquête, l'hypothèse de ce travail de recherche, à savoir : par un management participatif, le cadre de santé permet à l'équipe de s'approprier les changements induits par la démarche qualité en laboratoire de biologie médicale, est infirmée.

La communication, indispensable pour une éventuelle appropriation des changements par l'équipe paraît insuffisante. Au regard de l'analyse de l'enquête, le management participatif ne semble finalement pas être la solution managériale adéquate dans un projet d'accréditation de laboratoire. Il nécessite un dialogue intensif dans des groupes de travail mais aussi de réunir régulièrement les agents pendant leurs heures de travail, ce qui paraît de plus en plus difficile à mettre en oeuvre. Le management par objectifs semble plus en corrélation avec ce type de démarche. Il implique l'ensemble du personnel et impacte moins sur le travail de routine, chaque agent gérant son temps de façon autonome. Les missions données aux agents sont élaborées en concertation. Des échéances précises donnent un sentiment de progression dans le projet et ainsi une satisfaction plus grande des équipes et un essoufflement moins rapide.

2.4 Les pistes de réflexion

Convaincue de l'efficacité d'un management participatif dans une démarche d'accréditation, et en tant que futur cadre de santé « vraisemblablement » de laboratoire, il me semble essentiel, au regard de ces résultats, de revoir mon positionnement et m'interroger davantage sur les stratégies adéquates à mettre en oeuvre pour ce type de projet. Différentes pistes de réflexion se présentent.

2.4.1 Les moyens

Tout d'abord, les personnes sollicitées pour l'enquête ont le sentiment qu'il y a un réel manque de moyens, tant humains que matériels, au sein des laboratoires hospitaliers. L'adéquation entre la mise en place d'une démarche qualité et le budget d'un laboratoire semble délicate à appréhender. Le coüt d'une démarche d'accréditation est difficilement chiffrable. Mais les difficultés rencontrées sont-elles réellement liées à un problème de moyens ? La situation économique permet-elle de repenser la dynamique d'équipe de façon nouvelle ? Faut-il revoir l'organisation générale du laboratoire, en passant par un remaniement des horaires ? La présence d'un qualiticien dans le service suffit-elle pour que les techniciens s'impliquent davantage dans le projet d'accréditation ?

L'analyse des questionnaires met en avant une autre donnée très pertinente : dans leur quotidien, les TLAB consacrent moins de 3% de leur temps de travail à la démarche qualité. Comment le cadre peut-il faire augmenter ce pourcentage ? Comment réussir à dégager du temps pour les agents afin qu'ils investissent davantage la démarche qualité ? Est-ce un challenge réalisable ?

2.4.2 Les biologistes

Dans un second temps, ma réflexion se porte sur la place des biologistes dans la démarche qualité. Ils ont une légitimité naturelle d'autorité auprès des équipes, conférée par leur statut et leur expertise dans le domaine analytique. Ils sont force de proposition dans la démarche d'amélioration continue. Ils s'inscrivent essentiellement dans le projet d'accréditation en tant que responsables qualité ou pilotes de processus. Cependant, leur formation initiale ne comporte pas d'enseignement de management. La place du cadre de santé est donc primordiale dans l'organisation générale des laboratoires. En tant que leader, il est garant de la dynamique de groupe et en tant que manager, il cherche à optimiser les ressources, tant humaines que matérielles.

Alors, comment réussir à trouver un consensus entre cette situation et la gestion des
équipes ? En tant que futur cadre de santé, quel peut être mon positionnement devant

ce constat ? Le cadre de santé peut-il inscrire l'investissement des biologistes parmi ses missions ?

Il serait intéressant d'interroger les biologistes sur ces thématiques afin de cerner au mieux leur positionnement et leur ressenti dans la démarche d'accréditation. En effet, il faut « informer et impliquer l'encadrement dans la durée »¹³³ pour aider à la réalisation d'un projet qualité.

2.4.3 Les équipes

La taille des équipes semble également avoir affectée les réponses. L'enquête a révélé une grande disparité entre les équipes de CHU et celles de CH dans la mise en place de la démarche qualité, essentiellement au niveau des ressources humaines et matérielles et de la communication. Apparemment, il y aurait plus de facilité à mener un projet avec les équipes des CH qu'avec celles des CHU, ou plutôt avec des équipes de moins de 50 agents qu'avec des équipes de plus de 60 agents. Ce constat ne doit pas, pour autant, stigmatiser les CHU. En effet, les limites de l'enquête montrent qu'un seul CHU a été enquêté. Seule une étude avec d'autres CHU permettrait de valider ces résultats plus catégoriquement.

Est-il alors possible d'affirmer que les très grandes équipes auront plus de difficultés à obtenir une accréditation ? La proximité du cadre de santé est-elle encore applicable avec des équipes de plus de soixante agents ? La taille des équipes a-t-elle un impact sur la conduite de projet ?

Ces interrogations m'amènent à penser que le style de management peut varier en fonction du nombre d'agents à gérer. Il n'est donc pas nécessaire d'imposer un type de gestion particulier. Il est plutôt indispensable de se questionner régulièrement et de savoir remettre en question son management si nécessaire. Le positionnement du cadre de santé ne doit pas être rigide, mais évoluer en fonction des attentes de ses collaborateurs. Pour cela, il est essentiel d'être à l'écoute des agents et de ne pas se figer sur des représentations. Le management situationnel est-il judicieux dans le cadre d'un projet d'accréditation avec les équipes de grande taille ?

2.4.4 L'implication et la motivation

Claude AROMATARIO explique dans une note de synthèse que « pour qu'une
démarche qualité soit efficace, les professionnels doivent être acteurs dans la
démarche. Ils doivent être pris en compte et leur participation reconnue. ».¹³⁴ J-F.

133 ETOURNEAU C. Communiquer pour accompagner le changement. Soins Cadres de Santé. N°62, mai 2007, p.7.

QUARANTA précise, quant à lui, que la qualité a « un caractère participatif et fédérateur »¹³⁵, il écrit que « toute démarche qualité doit faire participer activement les agents d'un hôpital afin de superposer au mieux les processus identitaires de l'organisation et des individus »¹³⁶ et que « les démarches qualité valorisent l'individu, chaque membre du personnel devenant une ressource à part entière dans la mise en oeuvre de la démarche. ».¹³⁷

Cependant, au regard des résultats de l'enquête de ce travail de recherche, la qualité n'est que trop peu investie par les agents et les managers rencontrent des difficultés pour faire adhérer leurs équipes à ce projet. Ce constat avait déjà été fait par C. AROMATARIO : « La démotivation des personnels s'est amplifiée du fait de l'accréditation comme démarche administrative »¹³⁸.

Ces différentes réflexions m'interrogent sur les concepts d'implication et de motivation. Mes idées ont évolué au fil de ce travail de recherche et je m'aperçois que l'on ne peut manager l'humain sans tenir compte de sa nature, de ses appréhensions, de ses désirs, tant sur le plan personnel que professionnel. Il n'est pas possible de faire changer les personnes, mais on peut les aider à se questionner et les encourager à se mettre dans une posture réflexive par rapport à la réalisation de leur travail et leur motivation. Walter HESBEEN explique que « la hiérarchie ne peut décider de l'implication du personnel qui reste le seul à pouvoir le consentir »¹³⁹.

Les écrits sont nombreux sur les concepts de l'implication et de la motivation, et il serait intéressant de les étudier afin de mieux les appréhender dans ma future fonction de cadre de santé.

135 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.17.

139 HESBEEN, W. Ambiance professionnelle, implication personnelle et qualité du service. Perspective soignante. N°30, décembre 2007, p.43.

Ce travail m'a permis d'éclaircir et d'enrichir mes connaissances sur le concept de qualité mais également de découvrir ceux du changement et du management. La réalisation d'une enquête sollicitant deux populations distinctes, m'a permis de faire le lien entre les ressentis des cadres de santé et ceux des techniciens de laboratoire.

Mes représentations ont beaucoup évolué au fil de mes recherches. Persuadée que la démarche qualité est un atout managérial et qu'elle peut représenter un levier pour la dynamique de travail, je revoie aujourd'hui mes positions déclinées dans mes constats et les modère.

En effet, les rôles d'accompagnateur du changement, de leader ou d'animateur de l'équipe sont indispensables à l'aboutissement de ce type de projet. Travailler à flux tendu avec des moyens restreints est devenu le quotidien des techniciens de laboratoires hospitaliers. Le constat est lourd et la place du cadre de santé est primordiale pour les équipes dans un rôle de soutien et d'aide. Les missions en terme de communication vont plus loin que l'information ou l'écoute. Le cadre est moteur de la dynamique de groupe. Son investissement et son implication dans les projets doivent servir d'exemples aux agents. Il doit valoriser le personnel, reconnaître la valeur de son travail et soutenir ses projets.

Les entretiens annuels permettent de discuter de ces différents points de façon formalisée.¹⁴⁰ Cependant, ces échanges indispensables restent rares, noyés dans le quotidien des agents. Alors comment le cadre de santé peut-il s'investir davantage pour optimiser la communication ?

140 Institut de Formation des Cadres de Santé de Strasbourg. Cours de Mme GOMEZ, cadre supérieure de santé formatrice, « Les entretiens d'évaluation », Strasbourg, avril-mai 2012.

· TISSIER, Dominique. Management situationnel 1 -- Les voies de l'autonomie et de la délégation. Paris, INSEP, 1988, 191 p.

ANNEXE I : Ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010
relative à la biologie médicale (Titre II - Chapitre 1^er)

TITRE II

« Art.L. 6221-1.-Un laboratoire de biologie médicale ne peut réaliser d'examen de biologie médicale sans accréditation.

« L'accréditation porte sur les trois phases, définies à l'article L. 6211-2, de l'ensemble des examens de biologie médicale réalisés par le laboratoire.

« L'accréditation porte également, lorsque le laboratoire réalise ces activités ou examens :

« 1° Sur les activités biologiques d'assistance médicale à la procréation ;

« 2° Sur les examens d'anatomie et de cytologie pathologiques effectués à l'aide de techniques relevant de la biologie médicale.

« Art.L. 6221-2.-I. L'accréditation du laboratoire de biologie médicale est délivrée, à sa demande, par l'instance nationale d'accréditation prévue au I de l'article 137 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l'économie, lorsqu'il satisfait aux critères définis par les normes harmonisées en vigueur applicables aux laboratoires de biologie médicale, dont les références sont fixées par un arrêté des ministres chargés de la santé et de l'industrie, pris après avis de la Haute Autorité de santé.

« Art.L. 6221-3.-Un laboratoire de biologie médicale établi dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen peut ouvrir un site en France lorsque :

« 1° Soit le laboratoire dispose d'une accréditation délivrée par l'organisme compétent de l'Etat membre dans lequel il est établi ;

« 2° Soit l'activité liée à ce site est couverte par une accréditation délivrée dans les conditions mentionnées à l'article L. 6221-1 et répondant aux normes mentionnées à l'article L. 6221-2.

<< Art.L. 6221-5.-Dans l'accomplissement des missions d'accréditation qu'il réalise pour le compte de l'instance nationale d'accréditation, un médecin, un pharmacien ou un autre professionnel de santé ne peut être traduit devant la juridiction disciplinaire de l'ordre dont il relève que par le ministre chargé de la santé, le procureur de la République ou le directeur général de l'agence régionale de santé.

<< Art.L. 6221-6.-L'instance nationale d'accréditation transmet sans délai à la Haute Autorité de santé, à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, à l'Agence de la biomédecine et à l'agence régionale de santé les décisions d'accréditation, de suspension ou de retrait d'accréditation des laboratoires de biologie médicale.

<< Art.L. 6221-7.-Sans préjudice des dispositions des articles L. 1221-13, L. 5212-1, L. 5222-3 et L. 5232-4, le biologiste-responsable du laboratoire de biologie médicale déclare immédiatement aux organismes mentionnés à l'article L. 6221-6 tout événement affectant son fonctionnement et susceptible d'entraîner un risque majeur pour la santé des patients.

<< Art.L. 6221-8.-Pour répondre à des situations d'urgence ou à une insuffisance grave de l'offre locale, le directeur général de l'agence régionale de santé peut autoriser le laboratoire de biologie médicale à poursuivre certaines activités pour lesquelles son accréditation a été suspendue ou retirée, pendant une durée maximale de trois mois renouvelable une fois. Sa décision est motivée. Le laboratoire de biologie médicale informe de cette décision les patients ainsi que les laboratoires de biologie médicale lorsqu'il leur transmet des échantillons biologiques en application de l'article L. 6211-19.

<< Art.L. 6221-9.-Un laboratoire de biologie médicale fait procéder au contrôle de la qualité des résultats des examens de biologie médicale qu'il réalise par des organismes d'évaluation externe de la qualité.

<< Les organismes d'évaluation externe de la qualité transmettent à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé un rapport annuel, dont le contenu est déterminé par arrêté du ministère chargé de la santé, pris sur proposition du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé rend publique la synthèse annuelle de ces rapports.

<< Sans préjudice des articles L. 1221-13, L. 5212-2, L. 5222-3 et L. 5232-4 et après en avoir informé le laboratoire de biologie médicale concerné, les organismes d'évaluation externe de la qualité signalent immédiatement à l'agence régionale de santé les anomalies constatées au cours de leur contrôle et susceptibles d'entraîner un risque majeur pour la santé des patients.

<< Art.L. 6221-10.-L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé assure un contrôle national de la qualité des résultats des examens de biologie médicale, dont les modalités sont fixées par un décret qui détermine notamment les catégories d'examens de biologie médicale soumises à ce contrôle.

« Art.L. 6221-12.-Les structures qui réalisent des examens d'anatomie et de cytologie pathologiques à l'aide de techniques relevant de la biologie médicale sont soumises, au titre de ces examens, aux dispositions du présent chapitre.

« Art.L. 6221-13.-Sans préjudice des articles L. 1223-2 et L. 5313-1, les structures de l'Etablissement français du sang qui assurent la qualification biologique du don sont soumises, au titre des activités susceptibles de donner lieu à la réalisation d'examens de biologie médicale, aux dispositions du présent chapitre.

ANNEXE II : Sommaire de la norme NF EN ISO 15189

ANNEXE III : Guide d'ent1etien

Sexe :

Hôpital : Service : Date d'obtention du diplôme de cadre :

Avez-vous d'autres diplômes ?

Depuis combien d'années exercez-vous le métier de cadre de santé ?

Depuis combien de temps travaillez-vous dans ce service?

Quel est le nombre de personnes sous votre responsabilité?

1/ Quelles sont vos principales missions dans le service ?

2/ Comment concevez-vous votre rôle dans la démarche qualité?

3/ Avez-vous suivi des formations particulières à la qualité ? Si oui, lesquelles ?

4/ Comment cette démarche est-elle acceptée par l'équipe ? Rencontrez-vous des difficultés avec l'équipe en relation avec la démarche qualité au laboratoire? Si oui, lesquelles ? A quoi attribuez-vous ces difficultés?

5/ Estimez-vous que le principe d'amélioration continue de la qualité soit compris par le personnel de votre service? Suite à vos observations, quel est le pourcentage de votre personnel ayant compris aujourd'hui le principe d'amélioration ?

9/ Comment concevez-vous l'accompagnement de l'équipe dans cette démarche qualité? De quels moyens disposez-vous ? Sont-ils adaptés ? Et/ou suffisants ?

11/ Que pensez-vous du management participatif? Selon vous est-ce une solution pour manager une démarche qualité ? Si oui, pourquoi ? Quels sont les avantages à cette méthode ?

Marie SCHEFFKNECHT Etudiante cadre de santé IFCS STRASBOURG mkirschving@free.fr

QUESTIONNAIRE AUX TECHNICIENS DE LABORATOIRE
Thème : La démarche qualité en laboratoire

Dans le cadre de l'élaboration d'un mémoire, je sollicite votre collaboration pour répondre à un questionnaire portant sur la démarche qualité au laboratoire.

territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 impose aux laboratoires de biologie médicale la reconnaissance de leur compétence par l'accréditation selon la norme NF EN ISO 15189 avant novembre 2016.

Les déficits des hôpitaux français sont importants et les laboratoires disposent apparemment de peu de moyens alloués spécifiquement à la démarche d'accréditation. De plus, la qualité est souvent perçue par les équipes comme une accumulation de tâches administratives et chronophages : c'est le « parent pauvre » du quotidien des laboratoires.

Alors comment réagir dans une telle situation ? Quelle est la place du cadre de santé dans la démarche qualité ? Existe-t-il des solutions managériales pour aider à l'implication des techniciens de laboratoire dans le projet d'accréditation?

L'étude de différents concepts ainsi qu'une enquête de terrain, apporteront des réponses à ces diverses interrogations.