Utilisatioin des auxiliaires de santé dans la production des soins dans les formations sanitaires périphérques de la Zone Sanitaire de Tanguiéta

Introduction

La santé et le bien-être des populations dans le monde dépendent étroitement de la performance de leurs systèmes de santé (OMS, 2000). Dans la pratique, la performance et la qualité d'un système de santé dépendent en fin de compte de la qualité des ressources humaines de la santé (RHS) (Martinez et al. 1998 ; Zurn et al. 2004). Mais, dans les pays en voie de développement, les travailleurs de la santé exercent en effet dans des conditions de manque de ressources (humaines, matérielles, financières, etc.) à tous les niveaux (Pascal Zurn, et al., 2006). C'est pourquoi, le défi commun à tout système de santé consiste à identifier et à appliquer un ensemble de mesures lui permettant de remplir ses objectifs.

Au Bénin, les équipes de santé qui oeuvrent à la base de la pyramide sanitaire servent de ligne de front pour la défense et la protection des populations. La qualité de leur travail est déterminante pour la performance du système de santé béninois. Or, la constitution des équipes de santé et les rôles spécifiques dévolus à leurs membres au niveau périphérique font aujourd'hui l'objet de réflexions constantes chez les décideurs et parfois même des polémiques dans le rang des managers ou responsables du système sanitaire au niveau périphérique (médecins chefs, médecins coordonnateurs, etc.).

Dans un tel contexte caractérisé par une pénurie aiguë des ressources humaines et une constante sollicitation des agents de santé à tous les niveaux, on se demande s'il est possible d'observer les règles établies en l'occurrence en matière de répartition des tâches dans les équipes de santé qui servent en milieu rural.

Cette préoccupation fonde notre curiosité sur la réelle utilisation qui est faite des auxiliaires de santé, ces agents sans qualification professionnelle précise et qui sont recrutés dans les formations sanitaires pour assister les infirmiers et les sages-femmes.

C'est fort de ce constat que nous avons choisi de réaliser une « étude sur l'utilisation des auxiliaires dans la production de soins dans les formations sanitaires périphériques de la Zone Sanitaire de Tanguiéta ». Cette zone sanitaire est le champ d'application que nous avons identifié dans le cadre de l'étude.

Le présent document s'articule autour de quatre chapitres essentiels. Dans le premier, il s'agit pour nous d'exposer le cadre théorique de l'étude. Dans le deuxième, nous présentons le cadre physique qui a servi de champ d'application à notre étude ainsi que la méthode qui a guidé la conduite de l'étude. Dans le troisième, les résultats obtenus à l'occasion de la collecte

de données sont présentés et analysés. Enfin, le quatrième expose les suggestions et situe les responsabilités des acteurs impliqués dans le programme de résolution des difficultés soulevées par l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins au sein des formations sanitaires périphériques.

1. Cadre théorique de l'étude

Le présent chapitre est consacré à la problématique, aux objectifs, à la revue de littérature, au cadre conceptuel, ainsi qu'aux hypothèses que nous avons émises pour conduire l'étude.

1.1. Problématique

1.1.1. Contexte

D'immenses progrès ont été réalisés pour donner à l'homme un état de complet bien- être physique, mental et social. La situation sanitaire dans le monde présente, en effet aujourd'hui, les effets bénéfiques des médicaments et des nouvelles technologies (OMS, 2006). Pourtant, la santé¹ dans le monde ne s'en porte pas mieux dans plusieurs pays de l'Afrique subsaharienne (OMS, 2006). Les systèmes de santé dans cette région continuent de faire face à des défis majeurs.

En effet, le paludisme, les infections gastro-intestinales, les infections respiratoires et les lésions traumatiques constituent d'une part les premières causes de consultations. Les maladies à potentiel épidémique notamment le choléra, la rougeole, la méningite et la fièvre jaune continuent d'autre part de menacer les populations. Les taux de mortalité maternelle, infantile et juvénile sont par ailleurs alarmants. A titre illustratif, en Afrique de l'Ouest, ils oscillent entre 150 et 230 décès pour 1000 naissances vivantes. La mortalité maternelle est approximativement de 600 décès pour 100.000 naissances vivantes. Ce taux est cent fois plus élevé qu'en Amérique du Nord (Jaffré et Olivier de Sardan, 2003). Outre le paludisme, la tuberculose et le VIH/SIDA font l'objet d'une grande mobilisation à travers le continent. Dans la sous région, bien que variant d'un pays à l'autre, le taux de prévalence du VIH/SIDA est de l'ordre de 4 %.

A tout cela viennent s'ajouter le faible taux de fréquentation des centres de santé, l'insuffisance de l'offre de santé en termes de ressources humaines (en moyenne un médecin pour 20 000 habitants) et de très fortes disparités entre milieux urbains et ruraux. Au Bénin, la mortalité maternelle est de 397,5 pour 100.000 naissances vivantes en zone urbaine et de 505 pour 100.000 naissances vivantes en zone rurale (INSAE, 2002). Cette situation est restée invariable jusqu'en 2006.

Ces défis perdurent malgré les nombreuses politiques de santé qui ont été développées.

¹ Selon l'OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.

En effet, devant les multiples problèmes de santé publique, l'assemblée mondiale de la santé (dont le Bénin est membre) avait décidé déjà en 1978, à la Conférence d'Alma-Ata (Ex- URSS), de tout mettre en oeuvre pour permettre aux populations de mener une vie socialement et économiquement productive. Elle a opté pour une politique clé, « les Soins de Santé Primaires » centrée sur la prise en compte des aspects culturels, sociaux, économiques et médicaux des problèmes de santé (Dujardin, 2003).

En 1987, plusieurs pays en voie de développement (dont le Bénin) ont adopté une stratégie complémentaire, propre à leur contexte. Cette stratégie a été dénommée «Initiative de Bamako». Sa caractéristique principale est la volonté d'améliorer l'offre de santé en étendant la couverture géographique en services de santé de base avec la participation des bénéficiaires.

En 1998, la base de la pyramide sanitaire Béninoise a été réorganisée en zone sanitaire. Celle-ci est l'unité opérationnelle la plus décentralisée du système de santé. Elle délivre, pour une population de 100.000 à 200.000 habitants, des services de santé à travers un réseau de formations sanitaires publiques et privées (Centre de santé de commune, Centre d'Action de la Solidarité et d'Evolution de la Santé, Centre de santé d'Arrondissement, Maternité et dispensaires isolés et Unité villageoise de santé), appuyées par un Hôpital de première référence public ou privé dénommé Hôpital de Zone. L'objectif de cette stratégie est de rapprocher les prestations sanitaires des populations là où elles se trouvent.

La mise en oeuvre de cette stratégie repose sur quatre piliers à savoir :

· L'organisation, la planification et la gestion ;

· Le financement et l'affectation des ressources ;

· Les actions intersectorielles ;

· Le développement des ressources humaines.

Mais à l'instar des autres Etats membres de l'assemblée mondiale, le Bénin a privilégié la planification et la mise en place des infrastructures. Le Ministère de la Santé a défini pour ce qui concerne les ressources humaines, les normes pour le fonctionnement des formations sanitaires sous sa tutelle en 2001. Elles ont été complétées en 2002 dans le document de Normes des soins infirmiers, gynéco obstétricaux et néonataux élaboré par la Direction des Soins Infirmiers et Obstétricaux.

Selon les niveaux dans la hiérarchie sanitaire, des équipes à compétences variées ont été prévues pour répondre aux exigences de soins de santé pratiques, scientifiquement

valables et socialement acceptables. Dans cette optique, le personnel de santé chargé d'animer les formations sanitaires est composé de personnel soignant ainsi que de personnel administratif et d'appui. Dans la première catégorie, on retrouve le personnel médical (Médecin généraliste, chirurgien, gynécologue, etc.), le personnel paramédical (infirmiers, sages femmes, techniciens de laboratoire, techniciens d'imagerie médicale, etc.) et les auxiliaires de santé (aide-soignants, secouristes et matrones).

Dans la même dynamique de formalisation, le Ministère a édité un référentiel des profils de poste au niveau des zones sanitaires en 2001. Ce document a été complété en 2002 par le statut des hôpitaux de zone et en 2005 par l'arrêté portant attribution, composition et fonctionnement de l'Equipe d'Encadrement de Zone Sanitaire.

Les amendements successifs des profils de poste n'ont pas concerné le corps des aides soignants dont les tâches sont limitées dans les centres de santé périphériques à l'accueil, la prise de certaines constantes biologiques, l'entretien du matériel et des locaux ainsi que la participation aux activités de vaccination. Et c'est là où se pose le problème.

1.1.2. Enoncé du problème

Dans un contexte où les responsabilités ont été définies au regard de la qualification professionnelle des membres des équipes pluridisciplinaires de santé, on devait s'attendre à ce que chacun accomplisse exclusivement les tâches qui lui sont formellement assignées. En matière de coopération au travail, on pouvait également espérer que les membres des équipes de santé agiraient en complémentarité et en cohérence avec un mécanisme de coordination adapté aux structures de type mécaniste. Mais, lorsqu'on observe le fonctionnement réel des structures de santé, non comme il devrait être mais tel qu'il est au quotidien, un autre mode de fonctionnement apparaît (Jaffré et Olivier de Sardan, 2003).

Le quotidien exprime, en effet, une toute autre réalité. Il est devenu quasi-naturel d'observer que, dans les centres de santé périphériques², des auxiliaires de santé (aides- soignants, secouristes, matrones) excèdent les attributions qui leur sont formellement reconnues alors qu'en général, ils sont sans qualification ou sont titulaires simplement du CEP avant leur entrée en fonction. On peut donc raisonnablement s'interroger sur la qualité des soins qu'ils produisent.

² La pyramide sanitaire comprend trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique (zones sanitaires). Les centres de santé de niveau périphérique sont encore appelés centres de santé de première ligne, de premier contact ou de premier échelon.

Plusieurs éléments viennent renforcer ce constat sur le quotidien des centres de santé au Bénin.

En effet, une étude commanditée par la Direction des Soins Infirmiers et Obstétricaux du Ministère de la Santé et réalisée en 2007, a montré que des auxiliaires de santé tiennent entièrement des unités sanitaires (DSIO, 2007).

Mieux, le Service des Ressources Humaines de la DDS-Atacora a observé que, de 2000 à 2005, une dizaine d'auxiliaires de santé, Agents Permanents de l'Etat sont arrivés à obtenir une autorisation d'inscription à l'Ecole Nationale des Infirmiers et Infirmières Adjoints (ENIIAB) de Parakou³ et qu'ils en sont sortis avec un brillant résultat.

Enfin, une enquête exploratoire auprès des acteurs du secteur, le long de la ligne hiérarchique, de la périphérie au niveau central, confirme bien le phénomène. La première question qui vient à l'esprit dans ce cas est de savoir : pourquoi les auxiliaires de santé au niveau périphérique excèdent-ils leurs attributions formelles ?

La question est davantage préoccupante lorsqu'on sait que

· le concept de qualité des soins est plus que jamais d'actualité puisque depuis une dizaine d'années le Ministère de la Santé s'est inscrit entièrement dans cette démarche (Mahinou-Zocli et Koussemou, 1998) ;

· il y a de fréquentes plaintes des bénéficiaires des soins produits par les aides soignants dans les formations sanitaires au Bénin (Saizonou et al 2006)

Pour mieux appréhender la préoccupation, nous examinerons spécifiquement les questions suivantes :

· Quelles sont les occupations des agents qualifiés (Infirmiers et Sages Femmes) dans les formations sanitaires périphériques ?

· Quelles sont les tâches qu'exécutent les auxiliaires de santé dans les formations sanitaires périphériques ?

· Quels sont les facteurs liés au contexte et qui favorisent l'utilisation des auxiliaires de santé dans les structures de soins périphériques ?

³ Ecole de formation des agents de santé de niveau élémentaire au Bénin.

1.1.3. Intérêt de l'étude

L'intérêt de notre étude réside dans l'influence plurielle que l'emploi des auxiliaires de santé peut avoir sur tout le système de santé des points de vue organisationnel, gestionnaire, psychosocial, culturel, juridique, économique, etc.

Concrètement, l'intérêt de cette étude peut s'analyser de cinq points de vue.

· Premièrement, elle se démarque de l'ensemble des études antérieures et a l'avantage de focaliser exclusivement l'attention sur le travail des auxiliaires de santé (aides- soignants, secouriste et matrones) dans l'environnement sanitaire béninois. Ce faisant, elle cherche à analyser, l'utilisation concrète qui est faite des auxiliaires de santé dans les formations sanitaires périphériques ;

· Deuxièmement, elle servira de support aux éventuelles études sur la qualité des prestations de ce personnel dans les soins de santé car son objet ne s'étend pas à cette dimension ;

· Troisièmement, cette étude suscite le débat sur le potentiel (compétence, aspiration, possibilités d'évolution) des auxiliaires de santé ;

· Quatrièmement, le champ d'application de l'étude est la Zone Sanitaire de Tanguiéta. Cette zone présente des caractéristiques semblables aux trente trois (33) autres zones que compte le Bénin, principalement en matière de ressources humaines et d'organisation du travail. L'étude pourrait donc être généralisée à tout le pays pour une réelle maîtrise de l'emploi des auxiliaires de santé dans les formations sanitaires périphériques.

· Cinquièmement, elle fournit les données empiriques qui peuvent servir de base aux décisions en ce qui concerne cette frange la plus nombreuse du personnel de santé actuellement au Bénin. Elle constitue, par la même occasion, pour les décideurs et les employeurs, le ferment de nombreux axes de réflexion en ce qui concerne les mécanismes à mettre en place pour une utilisation optimale de toutes les ressources humaines opérant dans le système de santé béninois.

1.2. Objectifs

1.2.1. Objectif général

Etudier le degré d'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins dans les formations sanitaires périphériques de la Zone Sanitaire de Tanguiéta et en connaître les déterminants.

1.2.2. Objectifs spécifiques

L'étude cherche plus particulièrement à :

· Décrire les occupations du personnel qualifié (Infirmiers et Sages Femmes) ;

· Mesurer l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins de santé ;

· Identifier les facteurs liés au contexte et qui favorisent l'utilisation des auxiliaires aux soins de santé.

1.3. Revue de littérature

Sous cette rubrique nous clarifions certains concepts clés et exposons les études théoriques sur les auxiliaires de santé.

1.3.1. Clarification conceptuelle

Utilisation

Le terme utilisation traduit, selon le dictionnaire universel (1995), l'action ou la manière d'utiliser. Selon le même dictionnaire, le terme utiliser a pour synonyme le verbe employer. Dans le contexte de notre étude, l'utilisation des auxiliaires de santé signifie donc l'emploi qui est fait de ces agents dans les formations sanitaires à l'occasion de la production des soins de santé.

Auxiliaire de santé

La dénomination « auxiliaire de santé » n'est pas récente dans la nomenclature des corps du système de santé. Aujourd'hui, elle est utilisée pour différents niveaux d'emplois en fonction de la qualification de référence.

Selon le Petit Larousse, Grand Format (2003) un auxiliaire, est une personne qui fournit une aide momentanément ou accessoirement.

Le Comité Administratif de Coordination des Nations Unies définit en septembre 1954, l'auxiliaire comme :

« un agent rémunéré d'un domaine technique particulier qui ne possède pas toutes les qualifications exigées pour accéder au niveau professionnel dans ce domaine et qui, placé sous son autorité, aide un agent de niveau professionnel».

Plus simplement, pour la FNAAS⁴, un auxiliaire de santé est « un personnel de santé qui aide le personnel infirmier dans les fonctions courantes».

Au Bénin, en dehors des Aides Soignants, la nomenclature du personnel relevant du Ministère de la Santé présente une catégorie de soignants de niveau inférieur ; celle des secouristes et matrones. Ces derniers travaillent souvent dans les centres de santé du niveau périphérique.

Dans le présent document, le terme auxiliaire de santé sera donc utilisé pour désigner les aides soignants, les secouristes et les matrones. Notre étude concerne principalement ceux parmi eux qui sont recrutés et oeuvrent activement dans le système de santé à temps plein et qui sont rémunérés pour le travail effectué soit par le Budget National, soit sur le financement de la communauté, soit celui des mairies ou sur le fonds des « mesures sociales»⁵.

Soins

La notion de soins est polysémique. Elle a un sens à la fois large ou restreint selon son utilisateur. Le Petit Larousse, Grand Format (2003) définit les soins comme des moyens par lesquels on s'efforce de rendre la santé à un malade. Cette définition ne rend certainement pas compte des actes qui doivent être posés par un professionnel pour procurer le bien-être à son patient.

La notion de soin est plus concrètement perçue comme tout acte ou prestation par lesquels on soigne ou encore conserve ou rétablit la santé de quelqu'un. Ceci dit, le concept de soin englobe l'ensemble des actes relationnels, psychologiques, de confort, etc.

Sur le site réservé à la santé par le gouvernement français, on peut lire une définition qui a le triple avantage d'être technique, descriptive et analytique. Est en effet considéré comme soins,

⁴ Fédération Nationale des Associations d'Aides-Soignants en France

⁵ Personnel rémunéré sur le crédit octroyé au Ministère de la Santé dans le cadre de l'initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés (PPTE).

«tout acte médical ou paramédical réalisé par un professionnel de santé, qui concourt à la prévention, au traitement d'une maladie, à la prise en charge d'un handicap, à des soins palliatifs⁶ ».

Au regard de cette définition, les soins de santé comprennent cinq (05) volets à

savoir :

· la prévention,

· la promotion,

· le curatif,

· la réadaptation (prise en charge d'un handicap) et

· le traitement palliatif.

Pour ce qui concerne les soins de santé primaires, ce sont des « soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et d'autodétermination » (OMS, 1989, P 9 ).

Cette définition des soins de santé primaires exclut donc le traitement palliatif et prend en compte les quatre premières composantes à savoir la prévention, la promotion, le curatif et la réadaptation (OMS, 1979).

Niveau périphérique

Du fait de la réforme initiée par la table ronde sur le secteur santé en 1995, le système sanitaire béninois est organisé sous une forme pyramidale. Il constitue un moyen rationnel d'organiser les soins de santé primaires. On y distingue trois niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire et enfin le niveau périphérique. Ce dernier est le niveau opérationnel le plus décentralisé du système de santé. Il comprend des unités administratives et un réseau de formations sanitaires publiques et privées (Centre de santé de commune, Centre d'Action de la Solidarité et d'Evolution de la Santé, Centre de santé d'Arrondissement, Maternité et dispensaires et Unité villageoise de santé) appuyés par un hôpital de première référence public ou privé dénommé Hôpital de Zone.

⁶ Ensemble des actions destinées à atténuer les symptômes d'une maladie dont, en particulier, la douleur qu'elle provoque, sans cependant la guérir

Dans ce réseau de formations sanitaires, les soins de santé sont offerts au niveau de la collectivité locale ou du village. Ils font appel à une technologie élémentaire et sont dispensés au sein de la collectivité par des agents de première ligne qui constituent la majorité du personnel des services de santé (OMS, 1979). On retrouve également au niveau périphérique (à l'hôpital notamment), des prestations médicales sanitaires de niveau moyen faisant appel à une technologie intermédiaire.

Avant d'aborder les rôles des agents de santé (infirmier, sage femme, aide soignant) que fournit la littérature ainsi que les études théoriques préalables menées sur les auxiliaires de santé, nous évoquons prioritairement :

· L'importance du facteur humain dans les systèmes de santé

· Intérêt de la Gestion des Ressources Humaines pour la santé

· Utilité de l'analyse des emplois, véritable objet de notre travail de recherche

1.3.2. Importance du facteur humain dans les systèmes de santé

L'homme est un facteur clé du succès des organisations. Dans le système de santé, il a tout autant la même importance.

La qualité des hommes fait en général la différence entre les entreprises performantes et celles qui ne le sont pas. Pour Meyssonnier (1991), Il n'est de richesse que d'homme. Les créations dans les entreprises sont dues à des efforts individuels ou collectifs. Cette observation situe bien la place de choix que l'homme occupe actuellement dans les organisations. L'homme, n'est plus considéré comme un simple paramètre de l'action. Il est désormais intégré à la stratégie dans les organisations et des objectifs de développement lui sont fixés.

Les systèmes de santé saluent tout autant le rôle stratégique que joue l'homme dans les succès attendus. Il est en effet unanimement reconnu que l'équipe de santé est la cheville ouvrière de la mise en oeuvre des soins de santé primaires (OMS, BRA, 1997).

En prenant service à la tête de la Direction Générale de l'Organisation Mondiale de Santé, le Dr LEE (2006) a donné sa position sur l'importance des Ressources Humaines pour le système de santé. Pour lui, « Le capital humain est vital pour les systèmes de santé ». Oeuvrant au coeur du système, le personnel est l'élément moteur de tout progrès en matière de santé. Le nombre et la valeur du personnel influent de manière positive sur la couverture

vaccinale, l'extension des soins de santé primaires ainsi que sur la survie infantilo-juvénile et maternelle.

Les ressources humaines sont donc une variable importante dans la performance du système de santé. Il est essentiel de constituer un corps d'agents de santé compétents, motivés et bénéficiant des soutiens nécessaires si l'on veut faire sauter les blocages qui s'opposent à la réalisation des objectifs nationaux et mondiaux en matière de santé (OMS, 2006).

La place de choix qu'occupe l'homme dans le système de santé confère un intérêt certain à la fonction ressources humaines.

1.3.3. Intérêt de la Gestion des Ressources Humaines pour la santé

La Fonction Ressources Humaines (FRH) joue le rôle d'outil privilégié de la performance de l'organisation. Citeau (1997) le confirme et déclare à cet effet que la FRH participe à la recherche d'une meilleure efficacité des organisations en s'efforçant de promouvoir et de réaliser une meilleure allocation des ressources humaines (adéquation compétences-emplois). Abord de Chantillon et al (2003) précisent que la GRH est un mode d'exercice de la fonction «ressources humaines» centrée non pas sur les aspects bureaucratiques mais sur l'apport des individus et des groupes à la performance de l'organisation dans le temps. En concluant sur la finalité de la GRH pour une organisation, Meignant (1997) annonce qu'il s'agit de disposer à temps, d'effectifs suffisants, et en permanence, des personnes compétentes et motivées pour effectuer le travail nécessaire dans une situation qui leur permette de valoriser leurs talents avec un niveau élevé de performance et de qualité, à un coût salarial compatible avec les objectifs.

L'OMS (2006) partage d'ailleurs cette opinion. En matière de personnel, elle s'est fixée un objectif tout à fait simple :

« Veiller à ce que des agents compétents, présentant les qualifications voulues soient placés au bon endroit pour faire ce qu'il y a lieu de faire et de la sorte, conserver suffisamment de souplesse pour réagir aux crises, combler les lacunes existantes et prévoir l'avenir»⁷.

Cet objectif exige au préalable une analyse des emplois et bien sûr une planification des Ressources Humaines.

⁷ Résumé du rapport sur la santé du monde 2006 : Travailler ensemble pour la santé, OMS, 2006, non paginé.

1.3.4. Utilité de l'analyse des emplois

L'analyse des emplois s'identifie à un processus qui permet de constater par l'observation et par l'étude, l'information pertinente qui concerne la nature d'un poste spécifique et de la rapporter (Sékiou et al, 2004). L'analyse des emplois s'applique à effectuer donc une étude complète de l'emploi. Plusieurs auteurs s'entendent sur la perception de l'Organisation Européenne de la Coopération Economique (OECE, 1956). Selon cette institution, l'analyse des emplois consiste à :

· Décomposer les faits relatifs à un emploi de manière à déterminer les parties composantes de cet emploi ainsi que les qualités requises du titulaire appelé à l'occuper ;

· Consigner ces renseignements sous une forme pratique et aisément utilisable.

Il n'existe cependant pas une méthode universelle d'analyse des emplois. Les méthodes et techniques sont choisies en fonction des objectifs, du degré d'implication des participants et bien sûr de la qualité des données à recueillir.

Nous en concluons que la démarche d'analyse des emplois est une procédure qui utilise une méthode appropriée pour la collecte systématique des faits précis concernant un emploi étudié à une période donnée. Il permet ainsi de tracer le profil de cet emploi avec toutes ses composantes, soit sa description et sa spécification. Le contenu du profil d'emploi décrit les exigences (aptitudes, connaissances, formation) nécessaires à rechercher chez le détenteur ou le postulant afin que celui-ci remplisse adéquatement l'emploi (Vitet, 1975).

L'analyse des emplois occupe une place privilégiée dans la GRH. Peretti (2000) la considère comme l'une des clés de voûte de la GRH. Pour Dolan (2002), l'analyse des emplois est un processus fondamental sur lequel s'appuient toutes les autres activités des Ressources Humaines. Pour Sékiou et al, (2004), l'analyse des emplois entretient des liens étroits avec d'autres activités de la GRH notamment la planification des RH, l'évaluation des emplois et leur classification, le recrutement et la sélection, la rémunération, la gestion de la carrière, la gestion du rendement, l'évaluation des RH, la formation, les relations de travail, la gestion du temps, la psychologie industrielle, la santé et la sécurité au travail.

Pour ces mêmes auteurs, l'analyse des emplois a une influence psychosociologique assurée dans le contexte organisationnel. C'est dire que la plupart des attitudes et des comportements des employés dépendent de la manière dont un individu perçoit son emploi.

Un modèle intégré des relations découlant de l'analyse des emplois est proposé pour montrer que l'analyse des emplois influence une série de résultats à savoir : la survie de l'organisation, sa rentabilité, sa compétitivité et enfin sa capacité d'adaptation (Confère Annexe).

Au ministère de la santé, plusieurs emplois ont déjà fait l'objet d'analyse. A l'occasion de la présente étude, nous nous intéressons aux emplois des infirmiers, des sages femmes et des auxiliaires de santé plus spécifiquement celui des aides soignants. Nous laissons volontiers les emplois de secouriste et de matrone car au niveau des formations sanitaires, le contenu de leur description de poste est quasiment identique à celui des aides soignants. L'élément de différence réside dans le Certificat d'Etudes Primaires obtenu avant l'entrée en fonction. Les aides soignants en sont titulaires. Les secouristes et les matrones ne l'ont pas.

Quels sont les activités et les rôles de santé de première ligne ? 1.3.5. Activités et Rôles des agents de santé de première ligne

L'infirmier, la sage-femme et l'aide soignant constituent le personnel de première ligne dans les prestations de soins aux populations. On les retrouve à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

Les différentes politiques de santé élaborées jusqu'en 2001 n'avaient pas assez insisté sur le volet normes et standards en soins infirmiers et obstétricaux. Chaque agent pratiquait les soins selon sa conception et sa conscience (MSP, 2002) malgré l'existence d'algorithmes conçus pour rappeler les modes opératoires aux prestataires de soins de la périphérie. C'est dans ce contexte que la Direction des Soins Infirmiers et Obstétricaux du Ministère de la Santé a défini en 2002 un document intitulé « normes des soins infirmiers, gynéco obstétricaux et néonataux ».

Les activités que doit réaliser chaque acteur de l'équipe de santé des formations sanitaires de première ligne ont ainsi été normalisées. Dans ce travail, nous évoquerons tour à tour les rôles des infirmiers, des sages femmes et des aides soignants.

1.3.5.1. L'infirmier

Selon les « normes des soins infirmiers, gynéco obstétricaux et néonataux »., au Bénin, il existe deux catégories d'infirmiers : les Infirmiers d'Etat (de niveau baccalauréat) et les Infirmiers Brevetés (de niveau brevet comme l'indique leur nom).

L'Infirmier d'Etat, c'est la personne qui a suivi avec succès le programme d'étude exigé et à qui il incombe de recueillir les données, de les analyser, de planifier et de dispenser les soins infirmiers. Il agit dans toutes circonstances où il faut promouvoir la santé, prévenir les maladies, donner des soins aux malades et assurer une rééducation. Il assume les fonctions de membre de l'équipe de santé à tous les niveaux de l'exercice général des soins infirmiers dans le cadre du rôle propre de l'infirmier soit sur prescription médicale ou dans un rôle de délégué.

L'Infirmier Breveté, c'est la personne qui a suivi avec succès le programme d'étude exigé pour ce niveau. Il participe aux soins, sous la surveillance de l'infirmier d'Etat, à l'ensemble des soins dispensés aux malades.

Les soins infirmiers font partie intégrante du système de soins de santé comportant la promotion de la santé, la prévention de la maladie, les soins curatifs aux personnes physiquement ou mentalement malades, les handicapés de tous âges, et ce dans toutes les formations sanitaires et communautaires.

Les activités de l'infirmier sont donc à la fois curatives, préventives, promotionnelles, réadaptatives et d'hygiène.

· Activités curatives :

Elles comprennent :

- Les consultations ;

- Les injections ;

- Les petites chirurgies ; - Les soins nutritionnels.

· Activités préventives

Elles concernent :

- La vaccination ;

- La surveillance des affections endémo-épidémiques ;

- L'hygiène et la prévention des infections nosocomiales ;

- Les conseils nutritionnels ;

- Le suivi et la supervision des agents des services à base communautaire.

· Activités promotionnelles et réadaptatives

On retrouve ici,

- Le counseling ;

- La communication pour un changement de comportement ; - Les visites à domicile ;

- Les stratégies avancées ;

- La réinsertion sociale.

· Activités d'hygiène

Il s'agit de :

- L'hygiène de l'environnement immédiat ;

- La maîtrise des procédures de décontamination, de la désinfection et de la stérilisation ;

- Le respect des règles d'asepsie ;

- La gestion des déchets bio-médicaux.

1.3.5.2. La sage-femme

Toujours selon les « normes des soins infirmiers, gynéco obstétricaux et néonataux », la Sage Femme est une personne qui ayant suivi régulièrement un programme d'enseignement spécialisé en obstétrique, dûment reconnu dans le pays où il a lieu, a terminé avec succès le programme d'étude prescrit en obstétrique et a acquis les qualifications nécessaires pour avoir le droit de pratiquer légalement la profession.

Elle doit être en mesure d'assurer :

· la surveillance ;

· les soins obstétricaux et gynécologiques ;:

· les soins aux nouveau-nés et aux nourrissons ;

· les services de conseil nécessaires aux filles, aux femmes pendant la grossesse, l'accouchement, le post-partum.

De façon synthétique, la typologie des soins obstétricaux, néonataux et gynécologiques est la suivante :

Soins obstétricaux et néonataux

· Soins prénataux ;

· Soins pendant l'accouchement ;

· Soins postnataux ;

· Soins néonataux ;

· Soins post abortum.

Soins gynécologiques

· Soins liés aux infections génitales courantes ;

· Soins promotionnels (Planning Familial) ;

· Soins liés aux anomalies organiques (kyste, myomes, infertilité, etc.).

Ces soins incluent les préventions, la détection des anomalies chez la mère et l'enfant, une assurance médicale et l'exécution des mesures d'urgences en l'absence d'un gynécologue obstétricien.

La sage-femme joue un rôle important de conseillère et d'éducatrice sanitaire, non seulement à l'égard de la femme mais également au sein de la famille et de la collectivité. Ces fonctions englobent l'éducation prénatale et la préparation au rôle de parent. Elles s'étendent à certains aspects de la gynécologie, de la planification familiale et des soins aux enfants.

Outre cette distinction entre les activités des Infirmiers et des Sages femmes, il existe des activités communes aux deux corps dans les formations sanitaires périphériques. Il s'agit des activités d'hygiène et de gestion.

· Activités d'hygiène

- Formation et supervision d'agents ;

- Collecte, décontamination et désinfection des instruments et linges ; - Désinfection régulière des surfaces et des salles de soins ;

- Organisation de la stérilisation ;

- Surveillance de l'application des règles d'asepsie ;

- Gestion des déchets biomédicaux.

· Activités de gestion

- Tenue et remplissage corrects des différents supports de données (registres, fiches, carnets, etc.) ;

- Tenue des statistiques ;

- Gestion des médicaments et du matériel médico-technique ;

- Gestion des ressources humaines ;

- Gestion des ressources financières.

1.3.5.3. L'aide soignant

Au nombre des auxiliaires de santé, seuls les aides soignants sont retenues dans le document des normes produit par la DSIO comme personnel capable d'assister les Infirmiers et les Sages Femmes dans les formations sanitaires.

L'aide soignant est la personne formée pour aider l'infirmier ou la sage-femme dans ses tâches quotidiennes en matière de soins et de prévention.

Rôles propres

Au centre de santé périphérique, l'aide soignant, dans son rôle propre est chargé d'assurer :

· L'accueil quotidien des nouveaux et anciens malades ;

· L'accueil des cas d'urgences ;

· L'accueil quotidien des femmes gestantes ;

· L'inscription sur fiche et orientation ;

· La pesée systématique, la prise de température ;

· L'organisation de la stratégie avancée (distribution de la vitamine A, de médicaments et de contraceptifs non hormonaux) ;

· Le nettoyage, la stérilisation du matériel médico-technique ;

· Les visites à domicile ;

· La recherche active ;

· La participation aux séances de vaccination.

Dans les maternités, Il est plus particulièrement responsable des tâches suivantes :

· Analyse d'urine ;

· Mensuration (périmètre crânien, taille, poids) ;

· Toilette au nouveau-né ;

· Pose de brassard pour l'identification du nouveau-né ;

· Préparation du lit et propreté des draps ;

· Pause des compresses, tampons de coton, garniture tampon vaginal

· Toilettes vaginales.

Rôles délégués

Les soins suivants peuvent être délégués aux aides soignants :

· Surveillance des pansements et des bandages simples ;

· Entretien des outils et matériels de vaccination ;

· Entretien de la chaîne de froid ;

· Prise des constances (poids et température) ;

· Conseils à la mère ;

· Reconditionnement des médicaments ;

· Visite à domicile ;

· Pose de bouillottes et enveloppement froid ;

· Conseil d'hygiène dans le cadre de la lutte contre le paludisme.

Le Décret 98-77 du 06 mars 1998 portant statuts particuliers des corps des personnels de la santé publique fixe en son article 10 les conditions de recrutement des Aides Soignants. Ils peuvent être recrutés parmi les candidats des deux sexes titulaires de l'attestation de fin d'Etudes primaires ou d'un titre équivalent. Le corps des aides soignants est encore ouvert aux agents d'Entretien des Services de Santé comptant au moins trois (3) années d'ancienneté de service.

L'article 11 du même décret prévoit que les Aides-Soignants ont vocation à accéder, au Corps des Infirmières et Infirmiers Brevetés ou au corps des Techniciens de Laboratoire d'Analyses et de Recherches médicales niveau C, conformément aux dispositions des articles 16, 17, 18, 69 et 175 du Statut Général des Agents Permanents de l'Etat et aux dispositions des articles 16 et 24 de ce décret.

1.3.6. Etudes sur les auxiliaires de santé

Les premières recherches spécifiques effectuées sur la gestion des ressources humaines pour la santé remontent à une trentaine d'année (OMS, 1989). Les réflexions sur le personnel intervenant dans les centres de santé, remontent cependant plus loin. Mais le personnel auxiliaire de santé a fait très peu l'objet d'études spécifiques axées sur leurs missions, leur utilisation, leurs conditions de travail et leur importance pour les systèmes de santé.

1.3.6.1. En Europe

La revue prépiasant⁸é présente à partir de quatre fiches métiers, la situation des aides soignants en France. Selon elle, le rôle de l'aide soignant est de soigner en collaboration avec l'infirmier. C'est lui qui fait face aux situations d'urgences (malaises de patients, par exemple),

⁸ Revue qui paraît sur le site www.studya.com dédié à la formation des aides soignants.

informe et assiste les infirmiers. Ayant de nombreux contacts avec les malades, il est leur interlocuteur privilégié et c'est à lui que les patients se confient la plupart du temps. Au quotidien, l'aide-soignant s'occupe de la toilette des malades, de la distribution des repas, etc. Il a un rôle d'accompagnement et doit veiller au confort de ces malades.

Une grande majorité des aides-soignants (70 %) sont employés dans des hôpitaux, publics ou privés. Mais, baby-boom oblige, les établissements de soins aux personnes âgées ont des besoins de plus en plus élevés (gériatrie). De nombreux postes sont également à pourvoir en salles d'opération et en psychiatrie.

Le métier d'aide-soignant comporte des perspectives. Au bout de trois années de service, il est possible de se présenter au concours d'entrée d'une école d'infirmier et de suivre sa formation.

1.3.6.2. En Afrique subsaharienne

Jaffré et Olivier de Sardan (2003) ont réalisé une enquête socio-anthropologique de la santé systématiquement dans cinq capitales en Afrique de l'Ouest (Abidjan, Bamako, Conakry, Dakar et Niamey). Leur centre d'intérêt est le dysfonctionnement des systèmes de santé. A travers cette étude, ils ont décrit la réalité quotidienne des interactions entre les soignants et les populations de cette région. Plusieurs dimensions de la présence au travail des personnels de santé ont été abordées par ces auteurs. Il s'agit principalement de l'organisation du travail, du mode de recrutement des agents, de la gestion du personnel dans les centres de santé. Deux modalités retiennent particulièrement notre attention :

· La division du travail : Globalement, le fonctionnement des services de santé est fondé sur un ordre hiérarchique, définissant pour chacun une fonction correspondant à un ensemble de tâches à accomplir. Dans la pratique, on observe un glissement illégitime vers le haut par les tâches. L'absence de médecin et l'apparente pléthore de maind'oeuvre conduisent l'ensemble du personnel à « dépasser » ses sphères de compétence. Puisque l'infirmière fait fonction de médecin, les aides-soignants vont accomplir les tâches d'infirmier. Durant les gardes de nuit, les matrones remplacent la sage-femme. Dans la plupart des centres, les « petits personnels » (auxiliaires de santé) accèdent aux tâches infirmières ou font les accouchements pendant que, de leur côté, les infirmiers font les diagnostics et les prescriptions. Beaucoup d'agents de santé n'effectuent donc pas exactement les tâches pour lesquelles ils ont été formés.

· Les affectations : La stabilité des personnels n'est pas garantie, en particulier au niveau des chefs. Si les cadres sont donc souvent en quelque sorte en transit, ce sont les agents subalternes qui sont alors les permanents, et constituent la mémoire du lieu, ceux qui reproduisent la culture professionnelle locale avec ses routines.

Ces éléments présentent une certaine similarité à travers tout le continent au sud du

Sahara.

1.3.6.3. Au Bénin

La formation des aides soignants des formations sanitaires est très peu structurée. Si avant leur entrée en fonction, ils ne reçoivent aucune formation spécifique au domaine, ils sont formés dans le meilleur des cas, dans un centre de santé privé ou dans une formation sanitaire publique sans un programme précis et sans une identification appropriée de la qualité du formateur. Dans tous les cas la formation des auxiliaires de santé fait encore au Bénin, l'objet de longues polémiques.

Dans un rapport d'évaluation de la formation des aides soignantes, le département du Borgou a marqué sa position en 1991, devant l'instabilité du personnel qualifié et la présence quasi-permanente des aides soignants qui sont issus des communautés locales. Cette Direction a pris l'initiative de former les auxiliaires de santé en service dans le département pour trois raisons :

· Les aides soignantes recrutés par l'Etat ou les collectivités locales, apprennent en général le métier sur le tas ;

· Les sages femmes et infirmières qui reçoivent les formations finissent par être
affectées dans d'autres départements. Elles s'en vont ainsi avec leurs connaissances ;

· Les aides soignantes, du fait qu'elles ont été recrutées par les collectivités locales, constituent un atout car elles sont rarement affectées.

La logique qui a sous tendu une telle décision était de donner à ce personnel, un minimum de connaissances théoriques, lesquelles associées à leurs expériences pratiques permettraient assurément d'améliorer leur prestation.

L'évaluation de cette première initiative dans le département a révélé que l'expérience était encourageante, très positive et qu'il serait intéressant de la poursuivre.

Le Gouverneur du Territoire du Dahomey fustigeait déjà en 1950, dans son rapport médical sur le fonctionnement du Service de Santé, l'instabilité de Sages Femmes au poste. Il

écrivait ceci, « l'administration des Sages Femmes rencontre toujours les mêmes difficultés signalées depuis de très nombreuses années». Cette situation serait due à deux raisons principales à savoir :

· De très fréquentes interruptions de services motivées par les grossesses ou des indisponibilités pour raisons de santé ;

· La répugnance marquée au séjour au-dessus d'Abomey.

Ce constat fait en 1950 pour les sages femmes est malheureusement valable aujourd'hui pour toutes les catégories d'agents de santé (Mahinou-Zocli et Koussemou, 1998).

A la suite d'une évaluation de la viabilité des zones sanitaires au Bénin, le Dr Akono Emane (2001) est arrivée à la même observation. Le personnel de santé qualifié se raréfie au fur et à mesure que l'on évolue au nord du pays. De plus il remarque aussi que la répartition géographique du personnel de santé est très peu équitable. Les zones urbaines sont plus fournies que les zones rurales.

Les différents efforts qui ont été consentis en matière de recrutement du personnel sanitaire qualifié sont insuffisants. En effet, dans la perspective de la formation des agents de santé intervenant dans les maternités, la DSIO a requis en juin 2007, le point du personnel infirmier et aides soignants ou matrones responsables de maternité. Il a été établi sur le plan national que « dix huit aides soignantes continuent de tenir seules les maternités.»⁹. Si en général, la situation est contraire aux normes et standards en matière de personnel, dans les départements de l'Atacora et de la Donga, elle est encore plus alarmante. Selon la même source, en dehors des postes tenus par des infirmières, quatre (04) maternités sont tenues par des matrones et des aides soignantes en 2007.

Dans le Borgou/Alibori, le PROSAF¹⁰ a fait l'expérience de l'utilisation des aides- soignants dans les activités du Programme Elargi de Vaccination. Les résultats de cette expérience sont forts édifiants.

⁹ DSIO (2007), Evaluation de la politique et des stratégies nationales du sous secteur soins infirmiers et obstétricaux, P. 36

¹⁰ Projet de Santé Famiale

1.3.6.4. Dans l'Atacora et la Donga

De rares études se sont intéressées au personnel dans ces deux départements bien que la problématique du personnel soit au coeur des débats du système sanitaire dans cette partie du Bénin.

La plus récente est celle réalisée par le Dr Tossou Boco en 2007. Son étude est relative à l'évaluation de la performance des agents de santé formés à la Prise en Charge Intégrée des Maladies de L'enfant¹¹ de 2 à 59 mois dans la zone sanitaire de Tanguiéta.

Il s'agit d'une étude transversale descriptive qui a pris en compte les infirmiers, les Sages Femmes et les aides-soignants formés à la PCIME. L'implication des aides-soignants dans cette formation est une fois encore (comme dans le Borgou) soutenue par :

· Le souci d'assurer la mise en application permanente de l'approche PCIME, vu la faible disponibilité des agents de santé qualifiés ;

· La possibilité de formation des aides soignants instruits de la zone sur les directives essentielles de la PCIME en vue de garantir la continuité de service en cas d'absence des prestataires qualifiés (infirmiers et sages femmes) pour diverses raisons.

Comme en 1991 dans le Borgou, ici encore, de vives discussions ont suivi la proposition des responsables de la zone sanitaire de Tanguiéta. Le motif de la contestation et même de l'opposition du Ministère de la Santé est le faible niveau de connaissance et de compétence des aides soignants et la crainte d'officialiser, au mépris la déontologie médicale, la prise en charge des patients par les personnels non qualifiés.

On comprend à travers ce débat, l'opposition des points de vue entre les praticiens du niveau opérationnel et les décideurs du niveau stratégique. A l'issue d'un consensus, la formation a été réalisée.

Les résultats ont cependant révélé, un an après la formation, que les aides soignants ont acquis une compétence technique acceptable en matière de prise en charge des enfants de 02 à 59 mois.

1.4. Cadre conceptuel

(Voir schéma à la page suivante).

¹¹ En abrégé PCIME

Figure 1 : Cadre conceptuel de l'étude sur l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins de santé

Facteurs organisationnels · Paquet d'activités · Forme d'organisation du travail · Contraintes (communication et infrastructures socio- économiques) · Structure des emplois · Rotation du personnel			Facteurs liés à la population · Fréquentation · Pouvoir d'achat · Habitudes socioculturelles (Itinéraire thérapeutique) · Climat social

Degré d'utilisation des
auxiliaires de santé
dans la production
des soins de santé

Facteurs liés à l'auxiliaire de santé · Profil (qualification, aptitude, expériences) · Ancienneté · Disponibilité (matérielle et psychologique) · Stabilité			Facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent · Profil (qualification professionnelle, expériences) · Occupation · Ancienneté · Utilité de l'agent auxiliaire · Disponibilité (matérielle et psychologique) · Coopération au travail

Variable dépendante Variable indépendante

Relation directe Relation indirecte

Source : Elaborée par nous-mêmes

Explication du cadre conceptuel

Un certain nombre de facteurs influencent l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production de soins de santé au niveau des formations sanitaires périphériques au Bénin.

On identifie d'abord les facteurs liés à l'individu c'est-à-dire à l'auxiliaire de santé lui- même. Sont pris en compte ici, le profil (qualification, aptitude, expériences) de l'agent, son ancienneté, son statut ainsi que sa disponibilité matérielle et psychologique.

Ensuite, on retrouve les facteurs liés au responsable hiérarchique de l'auxiliaire. Les mêmes composantes analysées chez l'auxiliaire sont présentes ici. Viennent s'y ajouter les occupations du personnel qualifié, la reconnaissance de l'utilité des auxiliaires, la volonté de coopérer au travail avec ceux-ci. Ces facteurs déterminent tous autant, la nature des tâches que réalise un auxiliaire de santé dans une formation sanitaire de niveau périphérique.

Les facteurs liés à l'auxiliaire de santé et ceux liés à son supérieur hiérarchique exercent entre eux, des influences mutuelles.

D'un autre côté, on retrouve les facteurs organisationnels. En effet, la politique des soins de santé primaire prévoit que les agents exercent une typologie précise d'activités. Selon l'aire sanitaire à desservir et la variété des activités, le supérieur peut être débordé. Le degré d'occupation de l'agent qualifié est conditionné par la forme d'organisation du travail, les contraintes, la structure des emplois et le taux de rotation du personnel sont d'autres éléments qu'il est intéressant de prendre en compte pour une analyse appropriée de l'utilisation des auxiliaires de santé.

Enfin, on mentionne les facteurs liés à la population. La fréquentation du centre de santé, le pouvoir d'achat de la population, le climat social de travail ainsi que les habitudes socioculturelles influencent à notre avis l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins.

Si la variable dépendante est influencée par les quatre variables ci-dessus évoquées, les différentes variables indépendantes entretiennent des relations indirectes entre elles.

1.5. Hypothèses

· Les occupations du personnel qualifié (Infirmier et Sage-femmes) et la supervision entraînent la modification de l'utilisation des auxiliaires de santé dans les formations sanitaires périphériques ;

· La stabilité, l'ancienneté et l'expérience des auxiliaires dans les formations sanitaires favorisent leur utilisation à des tâches pour lesquels ils n'ont pas la qualification de base ;

· Les facteurs organisationnels et ceux liés à la population desservie par les formations sanitaires contribuent à la responsabilisation informelle des auxiliaires de santé.

2. Cadre physique et méthode d'étude

Dans ce chapitre, nous exposons le cadre physique de l'étude et la méthode d'études.

2.1. Cadre physique

2.1.1. Données géographiques

2.1.1.1. Localisation géographique

La Zone Sanitaire de Tanguiéta (ZST) est l'une des trois zones sanitaires que compte

le département de l'Atacora. Elle est située dans la partie septentrionale à l'extrême Ouest du Bénin. Elle regroupe les communes de Tanguiéta, Matéri et Cobly et est limitée :

- Au Sud par la commune de Boukoumbé et la République du Togo ;

- A l'Est par les communes de Toucountouna, Kouandé et Kérou ;

- Au Nord et à l'Ouest par la République du Burkina Faso.

La superficie totale de la zone est de 7900 Km². Elle occupe le second rang en matière de superficie dans l'Atacora.

Figure 2 : Localisation de la ZST au Bénin et dans l'Atacora

? N

Source : EEZS Tanguiéta 2006

2.1.1.2. Climat et hydrographie

Le climat est de type tropical à deux saisons. La saison pluvieuse commence généralement en mai et se termine en octobre. L'harmattan sévit de novembre à janvier et cède place à une intense chaleur qui s'étend de février à avril.

Le relief est essentiellement marqué par la chaîne de l'Atacora qui borde la commune de Tanguiéta et de la pénéplaine qui s'étend sur le reste de la zone.

Le réseau hydrographique est dominé par deux principaux fleuves dans sa partie Nord. Il s'agit de la Pendjari (135 km), le Mékrou (410 km) et d'autres affluents du bassin du Niger qui baignent toute la Zone à l'exception de Cobly.

La végétation est constituée de savane arborée dans la partie nord. C'est la principale zone cynégétique du nord-ouest du Bénin avec 275.000 ha. Le sol est pierreux en zone montagneuse, argileux et sablonneux ailleurs.

2.1.1.3. Population et démographie

La zone est essentiellement peuplée de Berba (la plus importante numériquement avec environ 14%), de Gnindé, de Waama, de Natemba, de Gourmantché et de Bourba. A ces ethnies se sont ajoutés à travers les courants migratoires les Dendi, Germa, Haoussa, Bariba, Yoruba, Fon et Mina.

Les principales religions sont : la religion traditionnelle, le christianisme et l'islam.

La population de la zone est concentrée dans sa partie méridionale et au Centre. En 2007, elle est estimée à 222 119 habitants d'après les projections des résultats du RGPH 3, soit respectivement 100 461 ; 55 989 et 65 669 habitants pour les communes de Matéri, Cobly, Tanguiéta.

La densité de la population est de 28 habitants par km² en 2007.

Tableau 1 : Répartition de la population de la zone par aire sanitaire en 2007

Commune de Matéri			Commune de Cobly			Commune de Tanguiéta				Aire de santé
Population	Aire de santé		Population	Aire de santé		Population		Matéri
23	836	Cobly	15	120	Tanguiéta	25		030	Gouandé
15	685	Tapoga	8	733	Tanongou	8		326	Tantéga
19	949	Kountori	12	973	N'dahonta	10		483	Dassari
15	074	Datori	8	703	Taïacou	11		660	Nodi
9	448	Nanagadé	10	460	Cotiacou	5		797	Porga
7	130				Koronkoré	4		373	Tchanhoun-cossi
9	339								Total commune
100	461	Total commune	55	989	Total commune	65		669

Source : EEZS Tanguiéta, 2007

Matéri est la première commune sur le plan démographique avec 45 % de la population totale de la Zone. Elle est suivie de Tanguiéta avec 30 % et Cobly en fin de compte qui abrite 25 % des habitants de la Zone Sanitaire.

Les trois centres de santé qui desservent le plus grand nombre de population sont Nanagadé, Tanguiéta et Cobly. Par contre les trois plus petites aires sanitaires en matière de population sont Porga, Cotiakou et Koronkoré.

2.1.2. Conditions de vie des populations de la ZST

Les ménages de la zone manquent de revenu et de ressources productives pour assurer des moyens d'existence vitale. La moyenne de l'indice de pauvreté dans la Zone est de 60,9 % (INSAE, 2002)

La zone compte environ 37 020 ménages vivant dans un environnement caractérisé par le manque de moyens financiers propres et l'accès difficile aux micros crédits. Environ 70 % de la population est pauvre contre une moyenne nationale de 43,1% (INSAE, 2002). Le taux d'analphabétisme est très élevé (71 %). Il en est de même pour le taux de déperdition scolaire et d'exode des jeunes gens vers les villes et surtout vers le Nigeria.

En matière de couverture en source d'approvisionnement en eau potable, la zone dispose d'une source d'eau potable pour environ 34 ménages. Cette faible couverture en eau potable est à l'origine de nombreuses maladies et épidémies qui appauvrissent davantage les populations de la zone.

Pour s'éclairer, 91 % de la population utilise le pétrole alors que 5,6 % seulement utilise l'électricité (INSAE, 2002).

L'itinéraire thérapeutique de la population en général est l'automédication, la médecine traditionnelle et enfin la médecine moderne (MAEP, 2001).

2.1.3. Données économiques de la ZST

L'agriculture est la première activité et la première source de revenu des populations de la zone. Elle absorbe environ 74 % de la population. Les techniques agricoles sont encore traditionnelles et rudimentaires. Les produits agricoles sont très variés : igname, sorgho, mil, arachide, néré, fonio, sésame soja, manioc, tabac, haricot, gombo. La culture de rente de la zone est le coton.

Les autres activités sont par ordre d'importance l'élevage, la pêche, la chasse, l'artisanat, le commerce et le tourisme.

Les cascades de Tanougou et le parc animalier de la Pendjari sont les principaux sites touristiques de la zone.

Les infrastructures de loisirs publiques et privées sont quasiment inexistantes en milieu rural. L'activité industrielle est aussi inexistante dans la Zone Sanitaire.

La zone est traversée par les routes inter-état Bénin Burkina-Faso (bitumée) et Bénin Togo (non bitumée) qui favorisent les trafics avec les pays limitrophes.

2.1.4. Organisation de l'administration territoriale et du système sanitaire de la ZST.

2.1.4.1. Organisation administrative de la ZST

La zone sanitaire regroupe trois communes du département de l'Atacora que sont celles de Tanguiéta, Matéri et Cobly dirigées chacune par un maire. Elle comporte quinze (15) arrondissements et cent vingt six (126) villages ayant chacun pour autorité respective un chef d'arrondissement et un chef village.

Par ailleurs, la zone dispose de quatre (04) brigades territoriales de gendarmerie dont deux (02) dans la commune de Matéri, d'un commissariat spécial de police à Porga, de deux (02) Recettes Perception (Matéri et Tanguiéta), de deux (02) bureaux de postes (Matéri et Tanguiéta) et de la couverture des réseaux mobiles GSM Libercom, Moov et MTN. Il existe aussi une Centrale téléphonique à Tanguiéta, trois (03) circonscriptions scolaires, deux services du CeRPA, trois CLCAM avec des CVEC et trois Centres de Promotion Sociale (CPS).

2.1.4.2. Organisation du système sanitaire de la zone

La Zone Sanitaire de Tanguiéta est constituée de 18 aires sanitaires ayant chacune au moins un centre de santé. Elle a pour hôpital de zone un hôpital confessionnel (l'Hôpital Saint Jean de Dieu de Tanguiéta).

L'organe suprême de représentation et de décision de la zone sanitaire est le comité de santé qui est chargé d'assurer le développement socio-sanitaire de la zone.

L'Equipe d'Encadrement de la Zone Sanitaire (EEZS) est l'organe technique pluridisciplinaire de la zone. Elle est chargée de coordonner l'action socio-sanitaire dans la zone.

Figure 3 : Organigramme du système sanitaire de la zone									Organe de Organe technique Etablissement
						Fonctions		décision de soins
						et rôle
santé/ZS		d'encadrement/ZS		zone		Budgétisation
						Coordination
						Supervision

Comité de Gestion des centres de santé de commune (COGEC)

Comité de direction de la circonscription sanitaire de commune (CSCOM)

Centre de santé de la commune

Planification budgétisation Exécution des activités

Comité de gestion des		Equipe de santé		Centre de santé			Planification	centres de santé d'arron- dissement (COGEA)
	d'arrondissement		d'arrondissement		budgétisation Exécution des activités

Source : EEZS/Tanguiéta 2006

La volonté d'uniformisation des dénominations a conduit à la modification de l'appellation des COGEC et COGEA. Ils sont devenus des COGECS (Comité de Gestion de Centre de Santé), De même, on ne fait plus une distinction dans les appellations, entre Centre de Santé d'Arrondissement et Centre de Santé de Commune. Mais pour les besoins de notre étude, nous conservons les anciennes terminologies.

2.1.4.3. Missions de l'équipe de gestion de la zone

Sous la coordination du Médecin coordonnateur de la zone (Médecin de Santé Publique), l'équipe d'encadrement se réunit périodiquement pour les décisions tactiques et opérationnelles de la zone.

Cette équipe assure des missions diverses et variées. Entre autres, elle se charge de mobiliser des ressources extérieures nécessaires pour l'exécution de son plan d'action, élabore les plans d'actions annuels, coordonne les activités de toute la zone, gère, forme et recycle le personnel. Elle réalise aussi les inventaires, monitoring et supervision des Formations Sanitaires, liquide les crédits délégués, organise des restitutions aux agents de santé puis veille au bon fonctionnement du système de référence et de contre référence de la zone. Elle assure la surveillance intégrée des maladies et la riposte. Enfin, elle centralise et analyse les données de toutes les Formations Sanitaires et mène des activités de recherche.

2.1.5. Ressources de la ZST

2.1.5.1. Infrastructures sanitaires

La Zone sanitaire de Tanguiéta est composée d'un réseau de soixante deux (62) formations sanitaires publiques et privées. Les infrastructures sanitaires de la zone sont :

- L'hôpital de zone Saint Jean de Dieu ; - Les centres de santé de commune (3) ;

- Les centres de santé d'arrondissement (11) ; - Les CASES (2) ;

- Les centres de santé privés (2) ; - Un dispensaire isolé ;

- Les unités villageoises de santé (42 fonctionnels).

Malgré le nombre des infrastructures, 47 % de la population de la zone se situe à plus de 5 km d'une formation sanitaire.

2.1.5.2. Ressources financières

Les ressources financières de la zone proviennent essentiellement du Budget national (hors salaires personnels et consommation eau, électricité, téléphone), du financement communautaire et surtout de la Fondation UNIDEA.

Tableau 2 : Répartition des ressources financières par sources de financement

en 2005 et en 2007

Années	Sources de financement	Prévision			Réalisation				Taux de réalisation
BN	107	261	000	106	291		475	99
Unidea	145	293	820	191	648		333	132	2005
FNUAP	27	000	000				0	0
FC	77	861	942	59	206		757	76
TOTAL	357	416	762	357	146		565	100
BN	125	960	000	122	681		377	97
Unidea	281	935	529	271	834		723	96
FNUAP	29	000	000	9	000		000	31	2006
FC	60	930	000	57	876		870	95
GSA	10	000	000	5	000		000	50
TOTAL	584	472	060	438	166		392	75
BN	106	468	000	106	447		839	100	2007
Unidea FC	278 119	056 900	876 000	209 115	613 000		073 000	75 96
TOTAL	504	424	876	431	060		912	85

Source : EEZS Tanguiéta, 2007

Les ressources financières de la zone ont pratiquement doublé par rapport à 2005 en raison de l'apport des différents partenaires de la zone en l'occurrence la Fondation UNIDEA au titre de l'exercice 2006. Elles ont, par contre, connu une légère baisse en 2007 imputable au Budget National (BN) et à l'absence de l'appui des partenaires comme le FNUAP et le Groupe de Solidarité pour l'Afrique (GSA).

2.1.5.3. Ressources humaines

Le tableau ci-dessous présente le récapitulatif du personnel de la zone sanitaire au 1er janvier 2007 à l'exclusion de l'Hôpital de Zone.

2.1.5.3.1. Répartition des ressources humaines

Tableau 3 : Répartition du personnel par catégorie socioprofessionnelle

Catégories socioprofessionnelles	Cobly	Matéri Tanguiéta		Total		Pourcentage	Administratif
12	15	26	53	28,04%		Auxiliaire de santé
13	24	20	57	30,16%		Infirmier
12	11	26	49	25,93%		Médecin
1	1	2	4	2,12%		Sage Femme
3	4	8	15	7,94%		Technicien
3	3	5	11	5,82%		Total
44	58	87	189	100,00%

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007

Le personnel soignant (Médecin, Infirmier, Sage-Femme, Auxiliaires de santé) fait 66,15 % de l'effectif total de la Zone Sanitaire. Les auxiliaires de santé constituent 45,60 % du personnel soignant.

2.1.5.3.2. Comparaison aux normes

Tableau 4 : Plan Emploi Ressources par niveau périphérique des auxiliaires et du personnel qualifié

Formations Sanitaires	Auxiliaires (Hommes)	Auxiliaires (Femmes)	Infirmiers	SFE		TOTAL
	P A E	P A E	P A E	P A E		CSA
30 18 -12	45 20 -25	30 28 -2	30 5 -25	135 71 -64		CSC
9 10 1	9 9 0	12 17 5	9 7 -2	39 43 4

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007 Légende : P = Prévu ; A = Actuel ; E= Ecart

Le déficit du personnel dans les Centres de Santé d'Arrondissement est très important (- 64 agents). On observe un surplus d'effectifs dans les zones urbaines qui abritent les centres de santé de commune (+ 4 agents).

Tableau 5 : Plan Emploi Ressources par commune des auxiliaires et du personnel qualifié

Formations Sanitaires	Auxiliaires (Hommes)			Auxiliaires (Femmes)			Infirmiers				SFE			Total
	A	E	P	A	E	P	A	E	P	A	E	P	A	E		Cobly
11	7	-4	15	6	-9	12	13	1	11	3	-8	49	29	-20		Matéri
13	11	-2	18	13	-5	14	10	-4	13	4	-9	58	38	-20		Tanguiéta
15	10	-5	21	10	-11	16	22	6	15	5	-10	67	47	-20		Total
39	28	-11	54	29	-25	42	45	3	39	12	-27	174	114	-60

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007 Légende : P = Prévu ; A = Actuel ; E= Ecart

Les communes présentent en général une insuffisance en personnel dans les trois catégories observées. Les plus importants déficits sont enregistrés dans le rang du personnel féminin notamment chez les Sages Femmes et les aides soignantes. Il se dégage cependant un excédent en personnel infirmier à Tanguiéta et à Cobly. Cette situation n'est qu'apparente car huit (08) maternités qui devaient être tenues par des sages femmes sont dirigées par des infirmières.

2.1.5.3.3. Caractéristiques des auxiliaires et du personnel qualifié

Tableau 6 : Répartition par âge du personnel auxiliaire et qualifié (infirmier et sage-femme)

Classe d'âges	Auxiliaire de santé	Personnel qualifié		Total	16-20
1		1		21-25
7	12	19		26-30
7	16	23		31-35
11	15	26		36-40
13	1	14		41-45
5	5	10		46-50
4	3	7		51-55
5	4	9		56-60
3		3		60-65
1		1		Plus de 65
1		1		Total
58	56	114

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007

Graphique 1 : Répartition par âge du personnel auxiliaire et qualifié

20

18

16

14

12

10

4

8

6

2

0

AS PQ

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007

La répartition par classe d'âge du personnel est inégale. Cependant, on note une forte concentration du personnel auxiliaire dans les tranches d'âges de 31 à 40 ans alors qu'elle s'observe dans la tranche de 26 à 35 ans chez le personnel qualifié.

Tableau 7 : Répartition par ancienneté du personnel auxiliaire et qualifié (infirmier et sage-femme)

Classe d'ancienneté	Auxiliaire de santé	Personnel qualifié		Total	0-5
31	41	72		6-10
21	6	27		11-15
3	1	4		21-25
1	4	5		26-30
2	4	6		Total
58	56	114

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007

Graphique 2 : Répartition des auxiliaires et agents qualifiés par ancienneté

40

50

30

20

10

0

0-5 6-10 11-15 21-25 26-30

AS PQ

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007

Le personnel des deux catégories socioprofessionnelles est concentré dans les classes de 0 à 10 ans. Ceci traduit la reprise des recrutements il y a seulement une dizaine d'années.

Tableau 8 : Ecart en âge et ancienneté des auxiliaires et du personnel qualifié

Variables	Age		Ecart	Ancienneté			Ecart
	Personnel Qualifié			Personnel Qualifié
17	22	-5	0	0		0	X Max
74	52	22	29	28		1	Moyenne
38	32	6	6	5		1	Mode
33	29	4	3	3		0	Quartile 1
32	26	6	3	3		0	Médiane
36	29	7	5	3		2	Quartile 3
45	35	10	8	4		4	Q3-Q1
12	9	3	5	1		4

Sources : Données EEZS Tanguiéta 2007

Les auxiliaires comptent dans leur rang l'agent le plus le jeune (17 ans) et l'agent le plus vieux (74 ans). L'âge moyen des auxiliaires est de 38 ans contre 32 ans pour le personnel qualifié. Cependant 75 % des auxiliaires ont un âge inférieur ou égal à 45 ans. Dans la même proportion, le personnel qualifié a 35 ans et la plupart des auxiliaires ont 33 ans alors que les agents qualifiés ont en majorité 29 ans. Les auxiliaires sont donc en général plus vieux que le personnel qualifié.

Du point de vue de l'ancienneté, le recrutement est récent dans les deux catégories d'emploi. L'ancienneté maximale des auxiliaires est supérieure à celle du personnel qualifié. Une grande disparité s'observe dans le détail. En effet, 50 % des auxiliaires ont une ancienneté inférieure ou égale à 5 ans alors que dans la même proportion, le personnel qualifié a seulement 3 ans. Cet écart est encore plus expressif quand on considère l'intervalle entre les 25 % les plus jeunes et les 25 % les plus anciens. Il est de 4 ans au profit des auxiliaires. Ceux ci sont, en général, plus anciens que le personnel qualifié.

2.1.6. Données épidémiologiques

Tableau 9 : Répartition des dix affections les plus fréquentes dans la Zone Sanitaire de Tanguiéta

Affections	Masculin		Féminin		Ensemble
	%	Nbre de cas	%	Nbre de cas	%		Paludisme simple
19263	51	18743	49	38 006	33		Infections respiratoires aiguës/basses
8915	53	7981	47	16 896	15		Lésions traumatiques
3423	62	2104	38	5 527	5		Anémie
3102	56	2391	44	5 493	5		Affections gastro-intestinales
2108	48	2300	52	4 408	4		Diarrhée fébrile
1811	54	1514	46	3 325	3		Paludisme grave
1098	47	1223	53	2 321	2		Affections dermatologiques
943	53	851	47	1 794	2		Infections respiratoires aigües/hautes
808	54	696	46	1 504	1		Affections uro-génitales
321	29	797	71	1 118	1		Reste des affections
17 828	52	16 739	48	34 567	30		2007
59 620	52	55 339	14	114 959	100		Total
							2006
47 102	52	43 473	48	90 575	100

Source : EEZS Tanguiéta, 2007

Le paludisme simple (33%) et les affections Infections respiratoires aiguës/basses (15%) sont les affections que les agents soignent le plus souvent dans les formations sanitaires de la Zone Sanitaire.

2.1.7. Activités de soins dans les formations sanitaires de la zone

Sur la base des relevés épidémiologiques mensuels B7, les formations sanitaires de la zone ont enregistré 63 565 nouveaux consultants contre 58 585 en 2006 soit un accroissement de 8% par rapport à 2006. Le taux de fréquentation des centres de santé périphériques de la zone est passé de 27% en 2006 à 29% en 2007.

Tableau 10 : Taux de fréquentation des services de santé de la zone en 2007

Aires sanitaires/ Communes	Population 2006	Nouveaux Consultants		Taux de fréquentation en %	Nanagadé
10 460	11 641	111		Datori
8 703	2 121	24		Kountori
12 973	2 617	20		Tapoga
8 733	1 831	21		Cobly
15 120	5 653	37		Nodi
9 448	1 108	12		Porga
7 130	4 376	61		Dassari
15 074	3 738	25		Gouandé
15 685	2 518	16		Tantéga
19 949	2 567	13		Matéri
23 836	5 237	22		Tchanhoun
9 339	3 620	39		Koronkoré
4 373	663	15		Cotiacou
5 797	1 140	20		N'Dahonta
10 483	3 391	32		Tanongou
8 326	1 475	18		Tanguiéta
25 030	8 246	33		Taïacou
11 660	1 623	14		Commune de Tanguiéta
65 669	16 538	25		Commune de Matéri
100 461	23 164	23		Commune Cobly
55 989	23 863	43		Total
222 119	63 565	29

Source : EEZS Tanguiéta, 2007

La fréquentation des services de santé varie de 12% (Nodi) à 111% (Nanagadé). La moyenne pour toute la zone sanitaire est de 29 %. On observe que 67 % des centres de santé ont un taux d'utilisation inférieur à cette moyenne.

2.2. Méthode d'étude

2.2.1. Description de l'approche méthodologique

Notre étude sur l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins de santé au niveau périphérique au Bénin est une étude transversale descriptive qui s'est déroulée dans la zone sanitaire de Tanguiéta.

Elle s'est réalisée selon une approche de recherche évaluative qui combine les méthodes de collecte des données et les sources d'information. Le choix de cette technique se justifie par le fait qu'au-delà des chiffres, nous avons prévu recueillir les opinions des acteurs du système sanitaire. Les données qualitatives sont utilisées pour mieux explorer et expliquer les données quantitatives. Dans la démarche d'une analyse stratégique, les données qualitatives nous ont permis de dégager les forces et faiblesses, les menaces et les

opportunités en vue de faire de suggestions relatives à l'optimisation de l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins de santé au niveau périphérique de la pyramide sanitaire au Bénin.

2.2.2. Echantillonnage

2.2.2.1.Population cible et unités statistiques

La cible primaire de notre travail, est composée des auxiliaires de santé ainsi que des infirmiers et sages femmes qui exercent dans les centres de santé périphériques. Le personnel médical et le personnel des unités administratives constituent notre cible secondaire. Il s'agit principalement des Médecins Coordonnateurs de Zone Sanitaire, des Médecins Chefs de Commune et des infirmiers majors des équipes d'encadrement de Zone. Nous nous sommes intéressés aussi aux responsables syndicaux des aides soignants, des infirmiers et des sages femmes qui nous ont fourni des données qualitatives sur le sujet. Les chefs de services techniques de la Direction Départementale de la Santé ont été mis à contribution pour compléter certaines informations recueillies dans les centres de santé.

2.2.2.2. Taille des échantillons et limite de l'étude

L'effectif total de la Zone Sanitaire de Tanguiéta était de 189 agents selon les statistiques au 1^er janvier 2007. Le personnel soignant est au nombre de 114 agents dont 45,60% sont auxiliaires de santé répartis dans 19 centres de santé à l'exclusion de l'Hôpital de Zone qui ne fait pas partie de notre champ d'analyse.

Le souci de mener une recherche sur des unités homogènes nous a conduit à exclure de notre champ d'étude l'Hôpital. En effet, l'Hôpital de Zone ne constitue pas formellement un centre de premier contact. La structure des emplois y est différente. De plus, la forme d'organisation de travail est distincte de celle des centres de santé. Enfin, Les types d'activités réalisées sont d'une exigence technique supérieure. Dans les centres de santé de premier contact, il est prévu l'exécution d'un Paquet Minimum d'Activités (PMA)¹² alors que dans les hôpitaux, c'est un Paquet Complémentaire d'Activités (PCA)¹³ qui doit être exécuté

¹² Ensemble des activités curatives, préventives et promotionnelles qui doivent être effectuées de manière intégrée au niveau du premier échelon (Centre de Santé) de la pyramide sanitaire.

¹³ Ensemble des activités complémentaires du paquet minimum d'activités qui doivent être effectuées de manière continue au niveau de référence (constitué de l'Hôpital de Zone notamment, compte tenu de sa particularité telle que le plateau technique et les ressources humaines).

2.2.2.3. Méthodes et techniques d'échantillonnage

Pour sélectionner l'échantillon, nous avons utilisé la méthode probabiliste. Nous avons adopté un tirage aléatoire simple au sein de chaque corps. Autrement dit, nous avons pris en compte les différents corps de personnels qui constituent notre cible directe. Ainsi, nous avons tiré 75%, soit 86 des agents de santé, à partir de la liste nominative de la zone. Ils se répartissent en 43 auxiliaires et 43 agents qualifiés. Nous nous sommes réservé une marge de 25 % dans laquelle nous avons identifié les agents présents au moment de l'enquête pour remplacer ceux absents.

Pour notre cible indirecte (médecins, infirmiers major de zone, chefs de service de la Direction), non compris dans cet échantillon, nous avons utilisé une méthode non probabiliste fondée sur un choix raisonné.

2.2.2.4. Outils et techniques de collecte

Dans le cadre de cette étude, nous nous sommes servis de deux questionnaires conçus à l'endroit des auxiliaires de santé d'une part et du personnel qualifié des centres de santé (Infirmier et sage femmes) d'autre part.

Un guide d'entretien structuré a été ensuite conçu pour recueillir les données qualitatives auprès des médecins, des responsables syndicaux, des chefs de service de la Direction Départementale de la Santé.

A l'aide de grilles d'observations, nous avons procédé par ailleurs, à une analyse des registres de soins curatifs et de soins maternels et infantiles, des cahiers d'accouchement et de stratégies avancées sur le second semestre de 2007.

Ces outils nous ont permis d'évaluer le nombre de consultations des malades, de stratégies avancées, d'accouchements et de consultations prénatales réalisés par les auxiliaires de santé sur la période. Les données ainsi recueillies ont été mises en perspective avec ces mêmes activités effectuées par le personnel qualifié sur la même période. Ceci nous a permis de dégager la valeur relative de l'intervention des auxiliaires de santé dans les formations sanitaires sur le semestre observé.

L'exploitation documentaire que nous avons organisée, nous a conduit également au niveau des archives de la Zone Sanitaire. Nous avons cherché à cette occasion à mesurer le mouvement du personnel ainsi que l'éventail des activités de gestion qui occupent les agents en dehors de leur poste de travail.

2.2.3. Variables

2.2.3.1 .Variable dépendante

· Degré d'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins de santé.

2.2.3.2. Variables indépendantes

· Facteurs organisationnels ;

· Facteurs liés à la population ;

· Facteurs liés aux auxiliaires de santé ;

· Facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent.

2.2.3.3. Opérationnalisation des variables

Nous attribuerons la note 1 si le critère est vérifié et 0 si le critère n'est pas vérifié.

Le niveau d'influence de chaque facteur est obtenu du résultat comparé au score le maximum.

Facteurs organisationnels

- Forme d'organisation du travail

· Contraignante : 0 Flexible : 1

- Contraintes

· Facilité de communication Faible 0 Forte : 1

· Présence d'infrastructures socio-économiques : Faible 0
Forte : 1

- Structure des emplois

· Non conforme : 0 Conforme : 1

- Rotation du personnel

· Faible 0 Forte : 1

Tableau 11: Aspects opérationnels des facteurs organisationnels

Scores

Variables

Modalités

Critères

Forme d'organisation du travail

Organisation du travail flexible favorisant un repos intermittent de l'agent (Tour de garde)

1

Facilité de communication : Présence de RAC + Téléphone ou téléphone simple

1

Facteurs organisationnels

Contraintes

Présence des infrastructures socio-économiques appropriées

1

Structure des emplois

Effectif présent adapté

1

Rotation du personnel

Stabilité du personnel qualifié à son poste pendant 3 ans

1

Total des scores

5

Source : Elaboré par nous-mêmes

Niveaux d'influence des facteurs organisationnels :

Entre 0 et 1 = Faible ; Entre 2 et 3 = Moyen ; entre 4 et 5 = Elevé :

Facteurs liés à la population - Fréquentation

· Faible : 0 Forte : 1
- Pouvoir d'achat

· Faible : 0 Acceptable : 1
- Habitude socioculturelle

· Défavorable : 0 Favorable : 1 - Climat social

· Défavorable : 0 Favorable : 1

Tableau 12 : Aspects opérationnels des facteurs liés à la population

Variables	Modalités	Critères		Scores	Facteurs liés à la population
Fréquentation	Fréquentation au-dessus de 29 % qui est la moyenne de la Zone	1
	Pouvoir d'achat acceptable	1
	Recours de premier ordre aux formations sanitaires en cas de maladie	1
	Intégration du personnel qualifié et absence de conflit	1		Total des scores
4

Source : Elaboré par nous-mêmes

Niveaux d'influence des facteurs liés à la population :

Entre 0 et 1 = Faible ; 2 = Moyen ; entre 3 et 4 = Elevé :

Facteurs liés à l'auxiliaire de santé

- Profil (qualification, aptitude, expériences)

· Qualification : Non Conforme : 0 Conforme : 1

· Aptitude : Faible : 0 Forte : 1

· Expérience ; Faible : 0 Forte : 1
- Ancienneté

· Faible : 0 Forte : 1

- Disponibilité (matérielle et psychologique)

· Matérielle : Faible 0 Forte : 1

· Psychologique : Faible : 0 Forte : 1
- Stabilité

· Faible : 0 Forte : 1

Tableau 13 : Aspects opérationnels		des Facteurs liés à l'auxiliaire de santé
					Variables
Modalité	Critères	Scores		Facteurs liés à l'auxiliaire de santé
Qualification	Formation de base égale au CEP	1
	Niveau d'instruction supérieur au CM1	1
	Encadré par au moins un personnel qualifié	1
	Trois (03) ans au moins	1
	Nombre de jours mensuels d'absence inférieure à 3	1
	Volonté de poursuivre dans la profession	1
	Ancienneté au poste supérieur à 5 ans	1		Total des scores
7

Source : Elaboré par nous-mêmes

Niveaux d'influence des facteurs liés aux auxiliaires de santé :

Entre 0 et 2 Faible : Entre 3 et 5 Moyen : Entre 6 et 7 = Elevé :

Facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent

- Profil (qualification professionnelle, expériences)

· Qualification professionnelle : Faible : 0 Forte : 1

· Expériences : Faible 0 Forte : 1

- Ancienneté

· Faible : 0 Forte : 1

- Occupations (professionnelles et personnelles)

· Occupations professionnelles : Faible : 0 Forte : 1

· Occupations personnelles : Faible : 0 Forte : 1
- Disponibilité (matérielle et psychologique)

· Disponibilité matérielle : Faible : 0 Forte : 1

· Disponibilité psychologique : Faible : 0 Forte : 1

- Utilité de l'agent auxiliaire

· Faible : 0 Forte : 1 - Coopération au travail

· Faible : 0 Forte : 1

Tableau 14 : Aspects opérationnels des Facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent

Variables		Modalités			Critères			Scores
	Qualification professionnelle			IDE ou SFE		1
Expériences	Parcours professionnel supérieur à 1 poste			1
Ancienneté	Aucune Si IDE ou SFE ; 3 ans si IB			1
Occupations professionnelles	Les activités curatives, préventives et de gestion sont quotidiennes			1				Facteurs liés au supérieur de l'agent
Occupations personnelles	L'agent qualifié mène plusieurs activités personnelles			1
	Nombre de jours d'absence inférieure 3			1
Disponibilité psychologique	Formation, Délégation des tâches, supervision			1
Utilité de l'agent auxiliaire	L'agent intervient dans 3 activités dont les activités curatives et préventives			1
Coopération au travail	Utilité de l'agent, supervision et bonne qualité des rapports au travail			1

Total des scores 9

Source : Elaboré par nous-mêmes

Niveaux d'influence des facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent : Entre 0 et 3 Faible : Entre 4 et 6 Moyen : Entre 7 et 9 = Elevé :

2.2.4. Procédure d'administration des outils de collecte.

L'administration des questionnaires a été réalisée par trois équipes de deux enquêteurs maîtrisant les techniques d'enquête et ayant une bonne connaissance du langage technique sanitaire. La supervision a été réalisée par nous-mêmes.

Les équipes ont eu pour responsabilité de remplir également les fiches d'observation relatives aux consultations prénatales, consultations des malades, stratégies avancées et accouchements.

Une formation préalable, avec les directives adéquates, à l'intention des enquêteurs a été organisée en vue de garantir la fiabilité des données à recueillir.

Nous avons conduit en outre personnellement, les différents entretiens.

La phase de mise en oeuvre de l'enquête sur le terrain a été précédée par un pré-test qui a été réalisée dans la zone sanitaire de Bassila. Cette activité nous a permis de procéder à la reformulation de certaines questions.

2.2.5. Plan d'analyse

Tableau 15 : Plan d'analyse des données

Objectifs spécifiques	Variables	Indicateurs	Mode de calcul		Questions	Décrire les occupations des professionnels de santé (Infirmiers et Sages Femmes)
Occupations (Professionnelles et personnelles) des Infirmiers et Sages Femmes	- Liste des activités qui occupent les professionnels de la santé	Aucun	Questions 5 des agents qualifiés		Mesurer l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins de santé
Utilisation des auxiliaires	- Rôles propres - Tâches déléguées - Tâches hors attributions mais exécutées	Aucun	Questions 4 des auxiliaires		Identifier les facteurs liés au contexte et qui influencent l'utilisation des auxiliaires aux soins de santé.
Facteurs organisationnels	Niveau d'influence	Score total réalisé sur score prévu	Questions 2 des agents qualifiés
	Niveau d'influence	Score total réalisé sur score prévu	Questions 3 et 8 des agents qualifiés
	Niveau d'influence	Score total réalisé sur score prévu	Questions 2, 3 et 6 des auxiliaires.
	Niveau d'influence	Score total réalisé sur score prévu	Questions 1, 4, 6 et 7 des agents qualifiés

Source : Elaboré par nous-mêmes

2.2.6. Traitement et analyse des données

Pour traiter les données, nous avons utilisé, les logiciels suivants :

· Word pour le traitement de texte ;

· Excel pour la réalisation des tableaux et graphiques

· Epi-info pour la compilation, le traitement et l'analyse des données collectées sur le terrain.

· Arcview pour la localisation géographique de la zone sanitaire de Tanguieta dans l'Atacora et au Bénin en général.

L'analyse des données s'est faite en cohérence avec les objectifs spécifiques, les hypothèses que nous avons soumis à l'épreuve des faits.

Nous avons utilisé enfin trois formes de présentation des données collectées : les paramètres, les tableaux et les graphiques appropriés.

3. Résultats et analyse des données

Dans ce chapitre, les résultats seront présentés par objectifs après la présentation des caractéristiques générales de la population. Les données sont ensuite analysées.

3.1. Caractéristiques de la population enquêtée

3.1.1. Caractéristiques des agents qualifiés enquêtés

L'enquête a été réalisée auprès de 49 agents qualifiés (infirmiers et sages-femmes) dont 28 sont de sexe féminin et 21 de sexe masculin. Ils sont 38 à être mariés. Leur âge varie de 21 à 62 ans avec une moyenne de 34 ans. Il y a 46 de ces agents, soit un pourcentage de 93 % qui ne sont pas originaires de la localité où ils travaillent.

Sur le plan de la formation professionnelle, 31 sont Infirmiers Brevetés, 8 Infirmiers Diplômés d'Etat et 10 Sages Femmes. En majorité, ils sont Contractuels Mesures Sociales (37 agents) ; 8 sont Agents Permanents de l'Etat. L'ancienneté moyenne des agents qualifiés est

de 7 ans.

3.1.2. Caractéristique des auxiliaires enquêtés

Au total, 47 auxiliaires (secouristes, matrones, aide-soignants) ont été enquêtés. Ils se répartissent en 29 femmes et 18 hommes. On dénombre 40 auxiliaires mariés. L'âge moyen est de 36 ans.

Les agents enquêtés servent majoritairement en milieu rural c'est-à-dire dans les centres de santé d'Arrondissement (34 agents) contre 13 en milieu urbain. Contrairement au personnel qualifié, 42 auxiliaires sur 47, soit un pourcentage de 89 %, sont originaires de la communauté où ils travaillent.

Seulement 10 agents sur les 47 ont reçu une formation d'aide soignant avant leur prise de service. Ils sont 33 contractuels Mesures sociales, 8 Contractuels du Financement Communautaire et 6 Agents Permanents de l'Etat. L'ancienneté moyenne des auxiliaires est

de 8 ans.

3.2. Présentation des résultats

3.2.1. Occupations du personnel qualifié

Il est question ici de présenter les occupations professionnelles et les occupations personnelles des agents infirmiers et sages femmes enquêtés dans les centres de santé périphériques.

3.2.1.1. Occupations professionnelles Tableau 16 : Occupations professionnelles des agents qualifiés						Occupation du personnel qualifié
Ordre d'importance	Exécution quotidienne	Lieu d'exécution
			CH15		Les activités curatives
36	49	48	1		Les activités préventives
34	42	3	45		Les activités de gestion (Planification, Organisation, Contrôle)
31	21	43	3		Les activités promotionnelles
25	44	5	44		Les activités d'encadrement et de formation
23	16	34	3		Les activités d'hygiène
18	45	31	18		Les activités réadaptatives
10	18	11	15		Source : Enquête de terrain

Les agents qualifiés sont beaucoup plus occupés dans les centres de santé par les activités curatives, les activités préventives, les activités de gestion et les activités promotionnelles. Ils se consacrent tous les jours aux activités curatives. Ils sont en majorité occupés quotidiennement par les activités d'hygiène, promotionnelles et préventives. En ce qui concerne les soins réadaptatifs, ils s'exécutent assez rarement. Les activités préventives et promotionnelles nécessitent de fréquentes sorties du personnel qualifié.

3.2.1.2. Occupations personnelles

Tableau 17 : Occupations personnelles des agents qualifiés

Occupations personnelles Fréquence %

Absence pour raisons de famille 9 18,4%

Les démarches administratives 8 16,3%

Maladies 3 6,1%

Autres activités secondaires 1 2,0%

Autre (Week-end) 28 57,1%

Total 49 100,0%

Source : Enquête de terrain

¹⁴ C = Activités qui s'exécutent au centre exclusivement

¹⁵ CH= Activités qui s'exécutent au centre et à l'extérieur

Sur le plan privé, les agents qualifiés ont très peu d'occupation. Ils vont pour la plupart du temps en week-ends (57,1%) ou se consacrent à leur famille (18,4%). Les démarches administratives personnelles occupent 16,3% du personnel qualifié.

3.2.2. Utilisation des auxiliaires dans la production des soins

Sous cette rubrique, nous évoquons, les rôles propres, les rôles délégués et les tâches qui ne sont pas prévues dans les attributions des auxiliaires mais qui sont réalisées par eux. 3.2.2.1. Rôles propres communs à la maternité et au dispensaire

Tableau 18 : Tâches relatives aux rôles propres communs à la maternité et au dispensaire

Tâches Fréquence %

L'accueil quotidien des nouveaux et anciens malades 46 97,9%

L'accueil des cas d'urgences 46 97,9%

Distribution de la vitamine A, de médicaments et de contraceptifs non

hormonaux 46 97,9%

Participation aux séances de vaccination 46 97,9%

Le nettoyage, stérilisation du matériel médico-technique 45 95,7%

Interprétation 43 91,5%

La pesée et la prise de température 42 89,4%

L'inscription sur fiche et orientation 26 55,3%

Recherche active 8 17,0%

Les visites à domicile 5 10,6%

Source : Enquête de terrain

Dans les centres de santé périphériques, les auxiliaires sont faiblement utilisés dans les visites à domicile (10,65%) qui font cependant partie de leurs rôles propres. Ils sont par contre majoritairement associés à huit (08) tâches sur les dix (10). Les activités dans lesquelles ils sont le plus impliqués sont l'accueil, la distribution de vitamine A, de médicaments et de contraceptifs non hormonaux ainsi que la vaccination (97,9 %).

3.2.2.2. Rôles propres exclusifs à la maternité Tableau 19 : Tâches relatives aux rôles exclusifs à la maternité.				Tâches
Fréquence %		Toilette au nouveau-né
27		100,0%	L'accueil quotidien des femmes gestantes
26		96,3%	Mensuration (périmètre crânien, taille, etc.) ;
25		92,6%	Faire les toilettes vaginales
20		74,1%	Faire des compresses, tampons de coton, garniture tampon vaginal
19		70,4%	Analyse d'urine
17		63,0%	Faire le lit et veiller à propreté des draps
10		37,0%	Pose de brassard pour l'identification du nouveau-né ;
3		11,1%	Source : Enquête de terrain

Dans les maternités, très peu d'auxiliaires posent de brassard pour l'identification du nouveau-né. Elles exécutent majoritairement six (06) tâches sur les huit (08) qui leurs sont exclusivement reconnues De plus, elles pratiquent toutes, la toilette au nouveau-né (100 %).

3.2.2.3. Rôles délégués

Tableau 20 : Tâches relatives aux rôles délégués

Tâches Fréquence %

Conseil d'hygiène dans le cadre de la lutte contre le paludisme 40 85,1%

Entretien des outils et matériels de vaccination 37 78,7%

Conseils à la mère 36 76,6%

Pose de bouillottes et enveloppement froid 32 68,1%

Surveillance des pansements et des bandages simples 31 66,0%

Source : Enquête de terrain

On dénombre cinq (05) rôles délégués aux auxiliaires dans les formations sanitaires périphériques. La plupart des auxiliaires les assument. Ils s'impliquent davantage dans les tâches de conseils à la mère (76,6%), l'entretien des outils et matériels de vaccination (78,7%) et le conseil d'hygiène dans le cadre de la lutte contre le paludisme (85,1%).

3.2.2.4. Tâches non prévues dans les attributions traditionnelles

Pour mesurer les tâches non prévues dans les attributions traditionnelles des auxiliaires, il nous a fallu considérer la liste des tâches exécutées par les agents qualifiés (infirmiers et sages femmes) dans le cadre de leurs responsabilités spécifiques. Seules les tâches réalisées fréquemment par les auxiliaires de façon autonome sont prises en compte.

Pour les tâches du dispensaire, seuls les auxiliaires de santé du dispensaire ont été considérés. Ils sont au nombre de 20 à avoir été enquêtés. Il en est de même pour taches de la maternité pour lesquelles 27 auxiliaires ont été enquêtés.

3.2.2.4.1. Au dispensaire

3.2.2.4.1.1. Soins préventifs

Tableau 21 : Tâches relatives aux soins préventifs

Tâches Fréquence %

Traitement intermittent (Paludisme) 20 100,0%

Vaccination 20 100,0%

Prévention des Infections au centre de santé 18 90,0%

Détection de la malnutrition (Etablissement de la courbe poids/âge, etc) 17 85,0%

Suivi du développement psychomoteur (taille, poids, âge et courbe) 17 85,0%

Dépistage du TBC, Lèpre, Onchocercose, MST 11 55,0%

Dépistage et orientation des handicapés 4 20,0%

Prescription de contraceptifs 3 15,0%

PTME 2 10,0%

Source : Enquête de terrain

Si dans les dispensaires les auxiliaires s'adonnent faiblement à la Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH/SIDA (PTME) et à la prescription des contraceptifs, dans une proportion variant entre 85 et 100 %, ils détectent les malnutris, suivent le développement psychomoteur, assurent la prévention des infections des centres de santé, la vaccination et le traitement intermittent du paludisme. Ces deux dernières tâches sont exécutées par eux tous.

3.2.2.4.1.2. Soins curatifs Tableau 22 : Tâches relatives aux soins curatifs				Tâches
Fréquence	%		Interrogatoire
20	100,0%		Indication de la posologie
20	100,0%		Administration des médicaments par voie buccale
20	100,0%		Prise de veine et Injection
20	100,0%		Examen clinique du patient (Température, tension artérielle, poul, pesée, taille, etc)
19	95,0%		Diagnostic des maladies courantes (paludisme, infections gastro- intestinales, infections respiratoires, etc.)
19	95,0%		Prescription de médicaments
19	95,0%		Petites chirurgie (suture, pansement)
19	95,0%		Conseil
19	95,0%		Demande d'examen complémentaire (labo, radio, etc)
3	15,0%		Source : Enquête de terrain

En dehors de la demande d'examen, plus de 90 % des auxiliaires travaillant au dispensaire font les tâches constitutives des soins curatifs. Ils conduisent tous (100 %) l'interrogatoire du nouveau patient, indiquent la posologie, administrent les médicaments par voie buccale, prennent les veines et font les injections.

3.2.2.4.1.3. Soins promotionnels

Tableau 23 : Tâches relatives aux soins promotionnels

Tâches Fréquence %

IEC/CCC (Séances de sensibilisation de masse) 20 100,0%

Mesures d'hygiène et d'assainissement 17 85,0%

Cession de moustiquaires 12 60,0%

Cession de contraceptifs 4 20,0%

Source : Enquête de terrain

Moins du quart (20 %) des auxiliaires de santé cèdent les contraceptifs. Par contre, ils tiennent tous (100 %) des séances de sensibilisation.

3.2.2.4.1.4. Soins réadaptatifs

Tableau 24 : Tâches relatives aux soins réadaptatifs

Tâches Fréquence %

Massage 0 0,0%

Rééducation 0 0,0%

Communication pour l'intégration sociale de l'handicapé 0 0,0%

Prescription de chaussure orthopédique 0 0,0%

Source : Enquête de terrain

Aucun auxiliaire n'exécute au dispensaire des soins réadaptatifs. Ceux-ci ne font pas partis du Paquet Minimum d'Activités.

3.2.2.4.2. A la maternité

3.2.2.4.2.1. Soins préventifs

Tableau 25 : Tâches relatives aux soins préventifs

Tâches Fréquence %

Dépistage des grossesses à risque 27 100,0%

Administration Vit A., fer foldine, Mebendazole 26 96,3%

Prévention de l'anémie (fer + acide folique + mébendazole) 26 96,3%

Traitement intermittent (Paludisme) 24 88,9%

Détection de la malnutrition (Etablissement de la courbe poids/âge, etc) 23 85,2%

Vaccination 22 81,5%

Consultation d'enfants sains (pesée, température, prise de taille) 22 81,5%

Prescription de contraceptifs 20 74,1%

Prévention des Infections au centre de santé 19 70,4%

Examen de l'enfant (tête, oreille, bouche, peau, constitution physique, etc.) 17 63,0%

Suivi du développement psychomoteur 6 22,2%

Dépistage du TBC, Lèpre, Onchocercose, MST 4 14,8%

Dépistage et orientation des handicapés 1 3,7%

PTME 1 3,7%

Source : Enquête de terrain

A la maternité, très peu d'auxiliaires (3,7%) font le dépistage et l'orientation des handicapés ainsi que la PIME. Par contre, plus de 75 % des auxiliaires se consacrent aux soins préventifs (consultation des enfants sains, vaccination, prescription de contraceptifs, etc.). Ils sont encore plus nombreux (96 %) à assurer la prévention de l'anémie chez les patientes. Elles dépistent toutes les grossesses à risque (100 %).

Résultats et analyse des données 3.2.2.4.2.2. Soins curatifs Tableau 26 : Tâches relatives aux soins curatifs			54	Tâches
Fréquence %	Administration des médicaments par voie orale Toucher vaginal (Dilatation du col, présence de la poche des eaux, appréciation
27 100,0%	de la présentation)
27	100,0%		Rupture artificielle de la poche des eaux
27	100,0%		Conseil
27	100,0%		Interrogatoire
26	96,3%		Injection
26	96,3%		Surveillance du nouveau-né (température, vaccination BCG, Pansement ombilical, etc)
26	96,3%		Curage digital au cours des avortements spontanés
26	96,3%		Examen obstétrical (Hauteur Utérine, Périmètre ombilicale, Bruit du coeur, seins)
25	92,6%		Suivi de l'évolution de la grossesse au 2ème trimestre
25	92,6%		Surveillance de la dilatation du col, des contractions utérines et du liquide amiotique
25	92,6%		Délivrance naturelle ou artificielle
25	92,6%		Réanimation du nouveau-né (cri du nouveau-né, battement cardiaque, coloration de la peau, tonus musculaire, réflexe au cathéter)
25	92 , 6%		Suivi de l'accouchée ( involution utérine, lochies, montée laiteuse, muqueuse, oeudème, etc.)
25	92,6%		Pratique de l'accouchement (tête ou siège)
24	88,9%		Examen général : Prise des constantes (TA, Température, muqueuse, Pouls, Oedèmes des Membres Inférieurs.)
23	85,2%		Prescription de médicaments
23	85,2%		Indication de la posologie
23	85,2%		Sondage vésical
23	85,2%		Diagnostic de la grossesse chez la femme au 1er trimestre
22	81,5%		Tracer le parthogramme au cours de la surveillance du travail d'accouchement
22	81,5%		Diagnostic des maladies courantes (paludisme, infections gastro-intestinales, infections respiratoires, etc.)
21	77,8%		Référence des cas
21	77,8%		Surveillance de l'accouchée (conscience, globe de sûreté, perte sanguine, température, le poul, la TA, la diurèse)
21	77,8%		Examen gynécologique (Examen des seins, examen au spéculum, toucher vaccinal)
20	74,1%		Pronostic de l'accouchement.
19	70,4%		Recherche d'albumine, sucre dans les urines
18	66,7%		Cotation du score d'Apgar
17	63,0%		Demande d'examen complémentaire (labo, radio, etc)
8	29,6%		Petites chirurgies (Section du cordon, Perçage des oreilles aux filles, suture, pansement, Réparation du périnée au vicryl, section des freins de langue au nouveau-né)
8	29,6%		Pratique de l'épisiotomie
6	22,2%		Source : Enquête de terrain

Les auxiliaires exécutent toutes les 31 tâches dénombrées dans les soins curatifs de la maternité, mais ceci dans des proportions différentes. Moins de 30 % des auxiliaires pratiquent l'épisiotomie, la petite chirurgie et demandent des examens de laboratoire. Plus de

85 % exécutent les accouchements (naturels et artificiels) et les tâches connexes (réanimation du nouveau-né, suivi de l'accouchée, etc.). A 100 %, ces agents conseillent les patientes.

3.2.2.4.2.3. Soins promotionnels

Tableau 27 : Tâches relatives aux soins promotionnels

Tâches Fréquence %

IEC/CCC (Séances de sensibilisation) 24 88,9%

Mesures d'hygiène et d'assainissement 23 85,2%

Cession de moustiquaires 20 74,1%

Cession de contraceptifs 20 74,1%

Counselling (entretien individuel, Avantage, inconvénient et mode

d'action de chaque méthode) 18 66,7%

Administration de la méthode contraceptive demandée par la cliente

(Pose de Norplant, DIU, etc.) 2 7,4%

Source : Enquête de terrain

Moins de 8 % des auxiliaires intervenant dans les maternités administrent les méthodes de contraception. Mais ils sont très nombreux à mettre en pratique les mesures d'hygiène et d'assainissement et à conduire des séances de sensibilisation (85 %).

3.2.2.4.2.4. Soins réadaptatifs

Tableau 28 : Tâches relatives aux soins réadaptatifs

Tâches Fréquence %

Massage 2 7,4%

Rééducation 0 0,0%

Communication pour l'intégration sociale de l'handicapé 0 0,0%

Prescription de chaussure orthopédique 0 0,0%

Source : Enquête de terrain

A la maternité, seul le massage est exécuté par 7 % les agents auxiliaires. 3.2.2.5. Utilisation des auxiliaires selon les agents qualifiés Tableau 29 : Utilisation des auxiliaires selon les agents qualifiés				Activités
Fréquence %		Activités curatives
49100,0%		Activités préventives
46		93,9%	Traduction
45		9 1,8%	Accueil
43		87,8%	Activités d'hygiène
41		83,7%	Activités promotionnelles
37		75,5%	Activités réadaptatives
10		20,4%	Activités d'encadrement et de formation
8		16,3%	Activités de gestion
6		12,2%	Source : Enquête de terrain

Tous les agents qualifiés déclarent que les auxiliaires font les soins curatifs. Ils reconnaissent dans leur majorité que les auxiliaires mènent les activités préventives, les activités d'hygiènes et les activités promotionnelles. Les 94 % de ces agents confessent qu'ils délèguent les tâches aux auxiliaires quand ils sont pris ou absents.

3.2.2.6. Utilisation des auxiliaires selon les supports de données

L'exécution de certaines activités exige la combinaison des tâches identifiées plus haut. Il s'agit à la maternité, des accouchements et consultations prénatales et au dispensaire, des consultations des malades et stratégies avancées.

Les données présentées ici sont celles recueillies dans les différents registres pendant le second semestre de l'année 2007. Les activités dénombrées au nom des auxiliaires sont celles que ces agents ont effectuées en toute autonomie.

Tableau 30 : Degré d'utilisation des auxiliaires de santé dans 4 activités clés

Actités vi	Auxiliaire		Personnel qualifié			Total
Fréquences	%	Fréquences %
1360	42%	1899	58%		3259	Consultation des Malades
5172	17%	24521	83%		29693	Consultation Prénatales
1529	20%	6089	80%		7618	Stratégies Avancées
106	16%	537	84%		643	Source : Enquête de terrain

Dans les maternités, les auxiliaires de santé ont réalisé 42% des accouchements et 20% des consultations prénatales. Dans les dispensaires, ils ont consulté 17% des malades. Les stratégies avancées sont assurées dans le même ordre (16%) par ce personnel.

3.2.3. Conséquences de l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins

de santé

Pour énoncer les conséquences de l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins de santé, nous choisissons de rapporter ici les propos évocateurs d'un médecin coordonnateur avec lequel nous nous sommes entretenus lors de nos travaux de collecte de données.

Il affirmait en effet ceci : « l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins, est comparable à la fameuse allégorie du chien et du cabri. Entre deux maux, il faut choisir le moindre. Au lieu d'avoir des centres de santé dépourvus de personnel, il est mieux d'avoir du personnel non qualifié (ce n'est que mon point de vue + rire). En réalité cette situation offre l'avantage d'assurer la pérennité des soins dans les formations sanitaires. Il est vrai qu'aujourd'hui, aucune autorité ne s'engage à court terme dans la rupture avec cette

pratique qui, je l'avoue en tant qu'acteur du niveau opérationnel, a des conséquences néfastes sur les populations et les performances du système de santé de notre cher pays. Sans chercher à être exhaustif sur la question, je citerai les cas les plus courants que j'ai rencontré depuis ma prise de fonction dans cette zone sanitaire. il s'agit

· des tests que font les auxiliaires sur les vies humaines avec de toute évidence des pertes dont les causes ne sont pas toujours connues ;

· des erreurs de diagnostic qui sont faites par les auxiliaires en l'absence des agents qualifiés à leur côté ;

· des infections qui sont référés à l'Hôpital de Zone suite à des injections mal faites ;

· des mauvaises exécutions des accouchements dont les effets sont la ré- émergence de certaines maladies que l'on pensait avoir éradiquées ;

· des décès maternels et infantiles liés à l'exécution de certaines opérations inopportunes ;

· des complications de l'état de santé de certains nouveaux-nés liés à l'utilisation de produits contre indiqués à la naissance ;

· et la liste est longue.

Tout ceci a des effets désastreux sur les pauvres populations qui vivent dans l'ignorance.

Je rappelle que j'ai eu connaissance de ces cas à l'occasion des diverses plaintes qui me sont parvenues par le biais des usagers des centres de santé. Les demandes d'explication que j'ai engagées à la suite des plaintes pour investiguer n'ont malheureusement pas abouti à l'identification des causes véritables des phénomènes décriées par les populations. Il me semble qu'il y a une parfaite connivence avec les agents qualifiés. Le plus difficile n'est pas là. Lorsque vous cherchez à initier des sanctions à l'endroit des agents, vous créez une démotivation au niveau des agents qualifiés qui introduisent peu de temps après une demande d'affectation. Finalement le centre de santé se retrouve aux mains des auxiliaires de santé. On retourne ainsi dans une situation pire que le statu quo.

Je pense vraiment que les dirigeants du secteur devrait initier une étude spécifique sur les conséquences de l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production de soins et tenir

compte des conclusions dans la prochaine ouverture des écoles de formation professionnelle des aides soignants au Bénin. Ainsi on réussira à suivre l'évolution de la qualité des prestations des soins dans les formations sanitaires du pays... »

En filigrane on retrouve dans ces propos plusieurs facteurs qui influencent l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins de santé.

3.2.4. Facteurs d'influence de l'utilisation des auxiliaires

3.2.4.1. Facteurs organisationnels

Les indicateurs socio-économiques des arrondissements où sont implantés les centres de santé ne sont guère reluisants. La couverture radiophonique et télévisuelle est faible et parfois inexistante. L'eau potable et l'électricité font défaut. Les services postaux sont quasiment absents. Il en est de même pour les centres de loisirs, CVEC/CLCAM et dans une moindre mesure les collèges. Les voies d'accès sont pour la plupart du temps, les pistes de desserte rurale (69,4%). De plus, les centres de santé sont éloignés du Bureau de Zone, 37 km en moyenne. Ils le sont aussi de la Direction Départementale de la Santé (79 km) et du Ministère de la Santé (749 km) en moyenne.

Dans 98% des cas, l'effectif du personnel des centres de santé n'est pas conforme aux normes. Les agents avec lesquels nous nous sommes entretenus sont d'ailleurs unanimes à affirmer que le personnel est insuffisant dans la plupart des centres de santé. L'organisation du travail exige, dans le même temps, des agents qualifiés en service en zone rurale, une présence continue et permanente. Ceux des zones urbaines assurent des tours de garde. Il arrive qu'ils soient spécialisés pour certaines activités comme la vaccination. Les auxiliaires de santé, par contre, sont pour la plupart dans des tours de garde (64 %) à l'exception des centres où ils se retrouvent seuls avec leur supérieur hiérarchique (36 %).

Du point de vue de la communication, même si la couverture proposée par les opérateurs GSM est encore faible (37 %), il existe un système de Réseau Aérien de Communication (RAC) fonctionnel dans tous les centres de santé et qui leur permet d'échanger entre eux et avec le Bureau de Zone et l'Hôpital de Zone.

Enfin, l'ancienneté moyenne du personnel qualifié est de 2,27 ans au poste alors qu'elle est de 8 ans chez les auxiliaires.

La combinaison des facteurs organisationnels présente les niveaux d'influences suivants :

Tableau 31 : Niveau d'influence des facteurs organisationnels

Niveau d'influence Fréquence			%	Faible
23		46,9%	Moyen
20		40,8%	Elevé
6		12,2%	Total
49		100,0%	Source : Enquête de terrain

Les facteurs organisationnels exercent à priori une influence faible (46,9 %) sur l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins. Mais le niveau moyen est proche de cette proportion (40,8%). Leur influence est donc relativement moyenne.

3.2.4.2. Facteurs liés à la population

Les facteurs liés à la population concernent la fréquentation des centres de santé, le pouvoir d'achat des patients, l'itinéraire thérapeutique et le climat social.

Le taux moyen de fréquentation de la zone est de 29 %. De nombreux centres (67 %) sont en dessous de cette moyenne. Les agents qualifiés sont nombreux (66 %) à confesser que le pouvoir d'achat des populations est faible. Ils sont bien plus (88%) à penser que le centre de santé n'est pas le premier recours en cas de maladie chez les populations. Très peu parmi eux ont connu un conflit avec les populations (8 %). C'est pourquoi, ils affirment être intégrés au milieu social (80%). A ce titre, ils pratiquent la langue locale (25%), s'adonnent à des travaux agricoles (25%) et participent aux animations culturelles (14%).

La mise en commun des facteurs liés à la population donne le résultat ci-dessous : Tableau 32 : Niveau d'influence des facteurs liés à la population

Niveau d'influence Fréquence			%	Faible
29		59,2%	Moyen
9		18,4%	Elevé
11		22,4%	Total
49		100,0%	Source : Enquête de terrain

Les facteurs liés à la population exercent en général une faible influence sur l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins de santé.

3.2.4.3. Facteurs liés à l'auxiliaire de santé

En matière de formation générale, 32 auxiliaires sont titulaires du Certificat d'Etudes Primaires (CEP), 14 n'ont aucun diplôme. Au total, 25 agents ont un niveau général compris

entre la classe de CM2 et la classe de 3^ème de l'enseignement secondaire ; 9 ont un niveau général compris entre la troisième et la classe de terminale.

Très peu d'auxiliaires (21%) ont reçu une formation professionnelle avant leur entrée en fonction. Les rares formations continues organisées à l'endroit de certains portent sur la PCIME (19%), le PEV (17%), l'accouchement (14%), le tracé dur partogramme (14%), etc.

Les auxiliaires ont majoritairement (68%) une ancienneté supérieure à 5 ans. Le parcours professionnel de 37 agents est limité à un même poste de travail ; 64% parmi eux ont connu plus d'un supérieur hiérarchique. Ces agents ont une absence moyenne mensuelle de 1,33 jours. Ils affirment tous (100%) qu'ils sont motivés pour faire poursuivre l'exercice de la profession car ils espèrent accéder à un emploi de qualification supérieure (47%) suivre une formation diplômante d'aide soignant (47%), la reconnaissance de leur contribution aux soins (57%) et enfin une rémunération correspondant à leur contribution (49%).

La résultante des facteurs liés à l'auxiliaire de santé est la suivante :

Tableau 33 : Niveau d'influence des facteurs liés à l'auxiliaire de santé

Niveau d'influence Fréquence			%	Faible 0
0,0%			Moyen
28		59,6%	Elevé
19		40,4%	Total
47		100,0%	Source : Enquête de terrain

Les auxiliaires prennent une part active dans leur utilisation à la production des soins. Leur influence est donc relativement élevée.

3.2.4.4. Facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent

En dehors des occupations du personnel qualifié, les facteurs pris en compte ici sont le profil, la disponibilité, la coopération au travail et l'ancienneté.

Le personnel qualifié est composé en majorité d'Infirmier Breveté (63 %). Ils sont 47 % à avoir servi à deux postes au moins. En dehors des activités qui les occupent dans les centres de santé, plusieurs raisons nécessitent leur absence périodique. Pour des raisons très officielles, 50 % des responsables de maternité font 44 jours en dehors des centres. Dans la même proportion les chefs postes font 25 jours. Les congés ont un faible poids dans les jours d'absence.

Les agents qualifiés reconnaissent à l'unanimité (100%) que les auxiliaires leur sont très utiles et qu'ils entretiennent avec eux de bonnes relations de travail. Ils sont 94 % à déléguer les tâches aux auxiliaires qu'ils ont formés en fonction de leurs besoins spécifiques. Ils supervisent régulièrement leurs assistants.

La mise en commun des facteurs liés au supérieur hiérarchique de l'agent produit le résultat suivant :

Tableau 34 : Niveau d'influence des facteurs liés au supérieur hiérarchique

Niveau d'influence Fréquence			%	Faible
2		4,1%	Moyen
26		53,1%	Elevé
21		42,9%	Total
49		100,0%	Source : Enquête de terrain

L'influence des supérieurs hiérarchiques de l'agent sur l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins est relativement élevée.

3.3. Analyse des données

L'analyse porte d'abord sur l'atteinte des objectifs et la limite des données. Elle concerne ensuite les aspects organisationnels et ceux relatifs aux Ressources Humaines.

3.3.1. Atteinte des objectifs

L'objectif général de notre étude est d'étudier l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins dans les formations sanitaires périphériques de la Zone Sanitaire de Tanguiéta

Pour y arriver, nous avions prévu atteindre 86 agents (auxiliaires et personnel qualifié). La mobilité des agents a conduit les enquêteurs à dépasser l'objectif de 10 agents. Ceci présente l'avantage de renforcer la qualité des données qui servent à l'analyse. Il était également prévu de rencontrer les médecins et les membres de l'équipe d'encadrement de la Zone sanitaire de Tanguiéta. La collecte de données a coïncidé avec une concertation qui les a réunis tous à Natitingou. Ce fut une occasion que nous avons saisie. Enfin, nous sommes parvenus à consulter l'ensemble des registres de soins curatifs, de soins maternels et infantiles, cahiers d'accouchement ainsi que les cahiers de stratégies avancées là où ils sont tenus.

3.3.2. Limites des données

Plusieurs éléments peuvent introduire des biais dans les résultats obtenus. Il s'agit de :

· la mobilité du personnel (séance de travail à Natitingou, absence, congés, etc) qui ne nous a pas permis d'atteindre toutes les responsables de maternité (Tanongou, Dassari, Cotiakou, N'Dahonta, etc.) ;

· la non-disponibilité des cahiers de stratégies dans certains centres et des cahiers d'accouchements à Dassari, N'Dahonta peut influencer également les résultats que nous avons obtenus ;

· la récente prise de service de certains agents qualifiés à leur poste de travail (Datori, Gouandé, etc.) peut introduire un biais dans les données que nous avons recueillies à leur niveau notamment en ce qui concerne leur intégration ;

· la présence dans la zone sanitaire d'un partenaire au développement, en l'occurrence UNIDEA, peut constituer un déterminant de la mobilisation du personnel autour des objectifs et de l'exécution personnelle des activités par les agents qualifiés. Elle peut être à contrario un facteur de forte mobilité des salariés du fait même de l'exécution des activités programmées par la Zone Sanitaire.

3.3.3. Aspects organisationnels

3.3.3.1. Le milieu de travail et sa population

La politique sanitaire du Bénin vise à porter les soins de santé au plus près des populations là où elles vivent. La contrainte en est que les centres de santé sont installés dans les villages ou les arrondissements les plus éloignés des centres villes (en moyenne 37 km du Bureau de Zone et 79 km de Natitingou où se trouve la Direction Départementale de la Santé). Nous avons pu observer que la majorité des voies qui desservent les centres de santé sont des pistes rurales. La plupart des formations sanitaires sont installées dans des milieux ruraux mal couverts en matière de radiodiffusion, de télévision, d'électricité et même d'eau potable. Les bureaux de poste sont aussi rares que les centres de loisir, les collèges autant que les CVEC/CLCAM. Pour percevoir leur salaire, la plupart des agents sont obligés de se rendre en milieu urbain et parfois à Tanguiéta. En dehors du réseau aérien de communication qui permet les échanges entre les centres de santé et le bureau, très peu de centres de santé sont couverts par les opérateurs privés de GSM et le réseau téléphonique national. En définitive, les agents qui travaillent servent en milieu déshérité.

Cependant, le climat social est bon et parfois excellent d'abord entre les agents eux- mêmes (100 %) et puis avec les populations (80%). Même si par endroit, les agents estiment qu'ils ont connu des conflits avec la population, ils trouvent qu'ils sont bien intégrés. Les indices en sont leur capacité à s'exprimer en langue locale, leur participation aux animations culturelles et les travaux agricoles auxquels ils se livrent sur le plan privé.

3.3.3.2. L'organisation du travail

Les normes prévoient en terme de Ressources Humaines dans les centres de santé d'arrondissement, 2 sages-femmes, 2 infirmiers, 2 aides soignants, 3 aides soignantes. Il n'y a pratiquement aucun centre de santé qui ait une structure du personnel conforme à ces normes. Soit, ils sont en situation de déficit aigu soit, ils ont un effectif pléthorique. Or, les normes nous paraissent être le minimum qui puisse être exigé dans les formations sanitaires dans un contexte où l'on requiert des soins de santé produits en continue par du personnel qualifié.

En dehors des disparités que nous avons constatées entre les zones rurales et les zones urbaines, nous avons compris qu'il est exigé que les agents qualifiés soient en permanence à leur poste de travail alors même qu'à l'occasion de leur fonction, ils doivent participer aux concertations régulières organisées aux différents niveaux de la pyramide sanitaire (Bureau de Zone, DDS, Ministère).

Le travail des agents de santé est atypique en ce sens qu'il nécessite une fourniture permanente des services. Le besoin en santé étant un besoin permanent, l'organisation du travail doit être adaptée à cette exigence cardinale. La solution n'aurait pas été d'exiger d'un seul agent qu'il soit présent en permanence. Il aurait été intéressant d'obtenir une intégration des unités de travail (dispensaire et maternité) facilitant l'intervention des agents qualifiés dans les deux unités en l'absence de l'un ou de l'autre. Mais les réalités socioculturelles dans les milieux ruraux interdisent aux hommes (infirmiers au dispensaire) de faire les accouchements à la maternité. La spécialisation dans les tâches s'est alors développée alors même qu'une polyvalence et une organisation de travail à géométrie variable auraient été propices.

Pendant que le personnel qualifié est contraint de travailler en continu, dans la pratique de plusieurs centres de santé, les auxiliaires font les tours de garde. Ils sont finalement obligés de suppléer au personnel qualifié quand celui-ci est pris ou absent. Les agents qualifiés eux- mêmes les préparent à ce rôle d'intérim.

3.3.4. Aspects afférents aux ressources humaines

Les aspects afférents aux ressources humaines portent sur les occupations des professionnels, leur temps de travail, les activités des auxiliaires et la stabilité des agents qui travaillent dans les formations sanitaires périphériques.

3.3.4.1. Occupations des professionnels et temps de travail

La plupart des activités des agents qualifiés se mènent au quotidien. Les agents qualifiés observés sont en général des responsables de service (maternité, dispensaire). L'une des caractéristiques des activités de gestion est qu'elles sont sans fin et nécessitent une forte implication personnelle. Autrement, le responsable doit déléguer une partie de ses tâches ou de ses responsabilités.

Les quatre premiers motifs pour lesquels ces agents sont en dehors de leurs centres de santé, c'est-à-dire absents de leur poste de travail, sont les suivants :

· les formations (65 %) ;

· les stratégies avancées (63 %) ;

· les réunions (51 %) ;

· les activités promotionnelles (40 %).

Sur le plan personnel, les agents qualifiés sont une fois de plus obligés de faire de fréquents déplacements à l'extérieur de leur centre de santé. Les quatre premiers motifs sont :

· la perception du salaire (61%) ;

· les week-ends (57 %) ;

· les congés (39 %) ;

· les raisons de famille (27 %).

Du fait qu'ils sont donc les seuls agents qualifiés à leur poste, le travail repose alors sur les auxiliaires. Ils reconnaissent d'ailleurs à leur écrasante majorité (94 %) qu'ils délèguent leur travail aux auxiliaires quand ils ne sont pas présents ou quand ils sont pris.

3.3.4.2. Activités des auxiliaires

Graphique 3 : Utilisation des auxiliaires selon les agents qualifiés

Activités d'encadrement et de formation

Activités promotionnelles

Activités réadaptatives

Activités préventives

Activités de gestion

Activités d'hygiène

Activités curatives

Traduction

Accueil

0 10 20 30 40 50

43

6

8

10

37

41

45

46

49

Source : Enquête de terrain

Graphique 4 : Degré de réalisation des 4 activités clés par les auxiliaires de santé

Stratégies Avancées

Consultation des
Malades

Accouchements

Consultation
Prénatales

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

16%

17%

20%

42%

58%

80%

83%

84%

PQ
AS

AS = Auxiliaires de Santé PQ = Personnel Qualifié

Source : Enquête de terrain

Ces deux graphiques qui sont les résultats des enquêtes et de la consultation des supports tenus dans les formations sanitaires sont expressifs à plus d'un titre. Ils sont confirmés par l'opinion des Infirmiers Major des Equipes d'Encadrement de Zones interrogés

et les Médecins qui nous ont accordés des entretiens. Ils sont unanimes à reconnaître que les auxiliaires font dans les centres de santé périphériques, les injections (intramusculaires et intraveineuses), les petites chirurgies (les pansements et les sutures), la consultation des malades, la prise des constantes biologiques (pesée, température, tension artérielle), la vaccination (en poste fixe et en stratégie avancée), la prescription de soins et de médicaments, les consultations prénatales et post natales, les accouchements.

En termes clairs, les auxiliaires n'aident pas seulement les agents qualifiés, ils les suppléent. Plusieurs agents avec lesquels nous nous sommes entretenus l'ont déclaré vertement : « dans les centres de santé périphériques, les auxiliaires de santé remplacent les agents qualifiés dans leurs fonctions ». Un autre agent ajoute qu'ils « posent même des actes médicaux ».

3.3.4.3. Stabilité des agents

Aux termes de l'arrêté relatif aux mutations du personnel en service au Ministère de la Santé, le temps moyen à passer à un poste de travail est d'au moins 3 années successives. Chez le personnel qualifié, nous avons pu constater que sur les 49 agents, 28 agents, soit 57%, ont passé moins de trois ans à leur poste de travail alors que l'ancienneté moyenne au poste des auxiliaires est de 8 ans.

On peut en conclure que ce sont les auxiliaires qui sont plus stables à leur poste. Ils constituent en quelque sorte la mémoire du lieu et sont ceux qui reproduisent la culture professionnelle locale. Cette observation se renforce par l'origine de ces auxiliaires. Ils ressortent à environ 90% de la communauté qu'ils servent contrairement aux agents qualifiés dont 6% seulement affirment être originaire de la communauté.

3.4. Vérification des hypothèses

Dans le cadre de notre étude, nous avons émis trois hypothèses à vérifier.

Hypothèse 1 : Les occupations du personnel qualifié (Infirmier et Sage-femmes) et la supervision entraînent la modification de l'utilisation des auxiliaires de santé dans les formations sanitaires périphériques.

Les agents qualifiés se consacrent tous les jours aux activités curatives. Ils sont en majorité occupés quotidiennement par les activités d'hygiène, promotionnelles et préventives. Ces deux dernières activités nécessitent leurs fréquentes sorties vers les populations dans les différents villages et quartiers de ville. A elles s'ajoutent les activités de gestion Sur le plan

personnel, les agents sont obligés de s'absenter en général les week-ends, pour des raisons de famille et parfois pour les démarches administratives. Etant donné qu'ils sont seuls à leur poste de travail et qu'il y a une active coopération au travail avec les auxiliaires, les agents qualifiés forment leurs collaborateurs aux activités quotidiennes sur le tas. Ils délèguent ainsi aisément leurs tâches aux auxiliaires en leur absence ou quand ils sont pris.

On peut donc en conclure que les occupations du personnel qualifié entraînent la transformation du rôle des auxiliaires. Notre première hypothèse est donc vérifiée.

Hypothèse 2 : La stabilité, l'ancienneté et l'expérience des auxiliaires dans les formations sanitaires favorisent leur utilisation à des tâches pour lesquels ils n'ont pas la qualification de base.

L'enquête sur le terrain nous a conduit à trois (03) résultats qui concernent cette hypothèse. L'ancienneté moyenne des auxiliaires est de plus de 8 ans alors que celle du personnel qualifié est d'un peu moins de 7 ans. Le nombre de poste moyen par auxiliaire est d'un (01) poste. Près de 64% des auxiliaires ont connu plus d'un chef poste. La moyenne est de 2 supérieurs hiérarchiques.

Les normes prévoient une moyenne de 3 ans par poste. Les auxiliaires sont donc très stables à leurs postes de travail. Leur ancienneté est supérieure à celle de leurs supérieurs hiérarchiques. Ils en ont connu chacun, plusieurs qui les ont formés à diverses activités mises en oeuvre au quotidien.

La combinaison de ces éléments confère aux auxiliaires, les habiletés nécessaires à l'exécution des tâches dont ils n'ont pas la qualification de base.

Notre seconde hypothèse est donc vérifiée.

Hypothèse 3 : Les facteurs organisationnels et ceux liés à la population desservie par les formations sanitaires contribuent à la responsabilisation informelle des auxiliaires de santé.

A l'issue du dépouillement des données, nous nous sommes rendus compte que les facteurs organisationnels exercent une influence relativement moyenne sur l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins de santé. Cette influence est en général faible quant aux facteurs liés à la population.

En conclusion, l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins dépend moins des facteurs liés à la population que des facteurs organisationnels. Notre hypothèse donc est vérifiée en ce qui concerne les facteurs organisationnels mais pas du point de vue des facteurs liés à la population.

3.5. Diagnostic

Le diagnostic porte sur les auxiliaires, le personnel qualifié et le système de santé.

3.5.1. Sur les auxiliaires

- Les auxiliaires réalisent tous, des tâches qui excèdent leur niveau de compétence ;

- Les auxiliaires exécutent souvent l'ensemble des activités de soin confiées au personnel qualifié ;

- Les auxiliaires ne reçoivent en majorité aucune formation avant d'entrer dans les formations sanitaires.

3.5.2. Sur le personnel qualifié

- Les agents qualifiés forment les auxiliaires en fonction de leurs besoins spécifiques ;

- Les agents qualifiés sont souvent seuls au poste dans les centres de santé périphériques alors qu'ils sont sollicités de toutes parts ;

- Les occupations professionnelles et personnelles des agents qualifiés les obligent à déléguer leurs responsabilités en matière de soins aux auxiliaires.

3.5.3. Sur le système de santé

- Les conditions de vie et de travail sont difficiles au niveau périphérique ; - Les effectifs sont insuffisants et mal répartis ;

- Les agents qualifiés n'ont pas toujours le grade requis pour être responsabilisés ; - L'organisation formelle du travail est assez rigide ;

- L'intérim des agents qualifiés en congé n'est pas organisé ;

- Les niveaux de responsabilités ne sont pas réglementés.

En règle générale, l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins est influencée respectivement par les facteurs liés au personnel qualifié, les facteurs liés à l'auxiliaire de santé, les facteurs organisationnels et dans une moindre mesure ceux liés à la population.

4. Suggestions et responsabilités des acteurs

Nos suggestions sont, d'une part, issues de la synthèse des perspectives énoncées par les auxiliaires et les agents qualifiés. Elles sont, d'autre part, la conséquence des observations que nous avons faites à l'occasion de la présente étude. Ici, elles sont couplées avec les conditions de mise en oeuvre. Pour achever ce chapitre, nous avons défini les responsabilités des différents acteurs qui seront impliqués à l'optimisation de l'utilisation des auxiliaires dans la production des soins.

4.1. Suggestions à l'issue de l'enquête 4.1.1. Suggestions des agents qualifiés

Les agents qualifiés ont envisagé à l'occasion de notre enquête une série de perspective pour les auxiliaires de santé et les formations sanitaires.

Tableau 35 : Perspectives pour les auxiliaires de santé

Perspectives Fréquence %

Faire une option de professionnalisation en instituant

un cadre de formation diplômante au personnel de ce 46 93,9%

corps

Mettre en place les mécanismes appropriés pour les 27 55 ,1%

retourner à leur mission originelle

Source : Enquête de terrain

Tableau 36 : Perspectives pour les formations sanitaires

Perspectives Fréquence %

Doter les formations sanitaires en effectif qualifié adéquat 44 89,8%

Mettre en place un mécanisme diligent de suivi de la carrière 41 83,7%

du personnel

Mettre en place une organisation du travail plus flexible pour 39 79,6%

le personnel

Autres 13 26,5%

Source : Enquête de terrain

La proposition relative aux effectifs vient en tête. Les agents reconnaissent eux-mêmes la pénurie du personnel. En majorité, ils souhaitent aussi que l'organisation du travail leur permette de consacrer un peu plus de temps à leur vie personnelle. Le suivi de leur carrière demeure aussi une préoccupation essentielle.

Ils ont formulé plusieurs autres souhaits qui peuvent se résumer de la façon suivante dans l'ordre d'importance :

· Doter les maternités en motos pour les stratégies avancées et réhabiliter les centres de santé désaffectés ;

· Donner une formation professionnelle continue et une prime d'éloignement pour le personnel, prime de garde pour les agents ;

· Mettre en place un mécanisme pour la prise en charge de la famille des agents de santé et organiser les concours professionnels ;

· Loger le personnel de la périphérie car aujourd'hui seuls les responsables sont logés ;

· Motiver les agents travaillant en milieu rural ;

· Reverser les CMS en APE et donner l'opportunité aux IB de devenir des IDE.

4.1.2. Suggestions des auxiliaires Tableau 37 : Souhaits des auxiliaires de santé

Souhaits Fréquence %

La reconnaissance de la valeur de contribution aux soins 27 57,4%

Une rémunération correspondante à notre utilisation 23 48,9%

Accéder à un emploi de qualification supérieure (infirmier ou Sage 22 46,8%

Femme)

Suivre une formation diplômante d'aide soignant : dans une école 22 46,8%

Suivre une formation diplômante d'aide soignant : dans un hôpital 9 19,1%

Source : Enquête de terrain

Le personnel désire d'abord la reconnaissance de la valeur de sa contribution aux soins, ensuite une rémunération correspondante à sa contribution ainsi qu'une formation diplômante. Dans le cadre de sa carrière, il souhaite devenir à terme Infirmier ou Sage-femme.

4.2. Suggestions relatives au diagnostic

Le diagnostic que nous avons fait, nous amène à proposer un programme de résolutions structuré en quatre (04) points à savoir :

· La professionnalisation des auxiliaires de santé ;

· La mise en place d'une Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC) ;

· L'amélioration des conditions de vie et de travail ;

· La réglementation des soins infirmiers et obstétricaux. 4.2.1. La professionnalisation des auxiliaires de santé

Le professionnel n'est pas nécessairement à notre avis, un spécialiste ou un polyvalent très compétent. Il est plutôt une personne qui maîtrise son métier, avec professionnalisme, qui est capable d'adapter ses compétences au fur et à mesure de l'évolution du métier.

Le professionnel est un salarié

- A qui on peut faire confiance pour qu'il prenne l'initiative de fournir des réponses pertinentes dans une situation problèmatique ;

- qui satisfait à des exigences, des règles de l'art et d'éthique spécifiques à son métier ; - qui met en oeuvre ses propres ressources dans la limite de ses compétences ;

- qui entretient un réseau professionnel qu'il mobilise pour y trouver des ressources

(information, compétences) selon les besoins.

La professionnalisation est une démarche de développement des compétences. Elle passe par une formation continue et une formation professionnelle.

La formation continue est une formation en cours d'emploi. Elle a pour but l'adaptation et la promotion professionnelle et sociale des travailleurs. Elle leur confère une qualification nouvelle, leur permettant d'accéder aux différents niveaux de culture et de qualification professionnelle.

La formation professionnelle est la formation suivie dans un établissement scolaire ou dans une organisation ou encore dans les deux en même temps, permettant ainsi à une personne d'acquérir des connaissances théoriques et pratiques liées à un domaine spécifique. Ces connaissances lui sont nécessaires pour exercer avec compétence son métier ou la profession choisie. Son objectif est de donner une qualification au travailleur ou de l'accroître pour lui permettre d'exercer un métier ou de changer d'emploi.

La professionnalisation du métier des auxiliaires a certaines exigences que sont :

· la définition et l'harmonisation d'un programme de formation à l'intention des auxiliaires avec l'implication de praticiens à tous les trois niveaux de la pyramide sanitaire. Ce programme devra tenir compte de leurs rôles propres, de leurs rôles délégués et développer le potentiel individuel (compétence, aspiration, possibilités d'évolution) de l'auxiliaire ;

· L'institutionnalisation du cadre de formation et l'identification des formateurs ;

· La formation des auxiliaires actuellement en service et les futurs ;

· La supervision régulière des auxiliaires dans leurs pratiques professionnelles.

Plusieurs actes administratifs favorisent déjà la professionnalisation des auxiliaires de santé. Il s'agit de :

· Le décret 98-77 du 06 mars 1998 portant statuts particuliers des corps des personnels de santé publique ;

· Le décret N° 2002-294 du 05 juillet 2002 modifiant et complétant le décret 98-77 du
06 mars 1998 portant statuts particuliers des corps des personnels de santé publique ;

· Le décret N°2007-502 su 31 décembre 2007 portant régime juridique d'emploi des Agents Contractuels de l'Etat constitue enfin une véritable opportunité pour la professionnalisation des auxiliaires de santé en poste. Deux raisons soutiennent notre position :

o Il dispose d'une part en son article 109 que les agents contractuels directement recrutés par les ministères bénéficient du reversement exceptionnel dans le cadre des Agents contractuels de l'Etat. Pour le compte du ministère de la santé en général et la zone sanitaire de Tanguiéta en particulier, les agents contractuels « mesures sociales » et ceux émargeant sur le financement communautaire sont concernés par cette mesure ;

o L'article 75 du décret énonce d'autre part la disposition selon laquelle les Agents Contractuels de l'Etat peuvent bénéficier d'une formation professionnelle dans les mêmes conditions que les Agents Permanents de l'Etat.

Il sera très utile de décider, de vulgariser et de mettre en application les dispositions contenues dans ces actes pour dynamiser le taux de professionnalisation de la catégorie des agents auxiliaires.

4.2.2. La mise en place d'une Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences

La Fonction Ressources Humaines est la « fonction de l'entreprise qui vise à obtenir une adéquation efficace et maintenue dans le temps entre ses salariés et ses emplois en terme d'effectif, de qualification et de motivation » ( Le GALL, 2007).

Pour assurer cette adéquation appropriée et continue entre les emplois et les salariés (auxiliaires et personnels qualifiés dans le cadre de notre étude), nous suggérons la mise en place d'une Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC).

Elle consiste en la conception, la mise en oeuvre et le suivi de politiques et de plan d'actions cohérent visant d'une part à réduire de façon anticipée les écarts entre les besoins et les ressources humaines de l'organisation en fonction de son plan stratégique. Elle implique d'autre part, le salarié dans le cadre de son évolution professionnelle.

Nous avons observé que la Zone Sanitaire de Tanguiéta accuse, dans les centres de santé périphériques, un déficit quantitatif et qualitatif de soixante (60) agents. De plus, huit (08) maternités sur 19 sont tenues par des infirmières et deux (02) par des auxiliaires alors qu'elles devaient avoir à leur tête des Sages Femmes. Onze (11) postes sur seize (16) sont tenus par des Infirmiers Brevetés (IB) alors que les normes prévoient que ce soit des Infirmiers Diplômé d'Etat (IDE). Cette situation peut avoir plusieurs effets.

Le déficit d'effectif entraîne au sein de l'entreprise une surcharge de travail, le retard dans l'exécution des tâches, des erreurs dans la production et enfin un climat de travail austère. Pour les individus, lorsque les exigences du poste sont supérieures à la compétence du titulaire, l'effet induit est entre autres, le mauvais travail et la fréquence des erreurs.

La GPEC est un outil dynamique de la GRH qui peut permettre d'éviter des déséquilibres entre les ressources dont elle a besoin à court, moyen terme et long terme et celles qui seront disponibles en quantité (effectif) et en qualité (qualification, compétence). Elle débouche sur l'élaboration de divers plans de recrutement, de formation, de réorganisation de postes, de mobilité de personnel (mutation, promotion), etc.

Pour le cas que nous étudions, le processus débouchera sur l'ensemble des actions qui suivent.

4.2.2.1. La formation des auxiliaires

La formation des auxiliaires sur le tas présente assurément plusieurs inconvénients. Les infirmiers et médecins interrogés en ont cité quelques-uns sur lesquels nous nous limitons à savoir :

· La non maîtrise de la théorie nécessaire à la pratique professionnelle que requiert le métier des auxiliaires ;

· La variation du contenu de la formation d'un agent qualifié à un autre et d'un centre de santé à un autre ;

· Le délaissement des rôles propres des auxiliaires ;

· L'absence de garantie de la qualité des soins ;

· La multiplication des déviances (ouverture de cabinets de soins, prolifération des «piqueurs sauvages») ;

· L'altération de la réputation des centres de santé.

Au regard de ces nombreux inconvénients, nous suggérons l'organisation officielle de la formation pour les auxiliaires suivant deux regroupements.

4.2.2.1.1. Les auxiliaires déjà en poste

Nous suggérons que les auxiliaires de santé déjà en poste, soient formés dans les hôpitaux de zone proches de leur lieu de résidence habituelle. Ceci présente plusieurs avantages :

· La mobilité des agents en sera réduite ;

· Les modules de formation et les exercices pratiques correspondront davantage aux réalités socioculturelles des apprenants ;

· Le stage pratique profitera aux structures d'accueil du département ;

· Les contraintes sociales et le coût induit par la formation s'en trouveraient réduits pour les auxiliaires à former.

4.2.2.1.2. Les futurs auxiliaires

Il est souhaitable qu'avant leur recrutement, les futurs auxiliaires reçoivent une formation dont le contenu du programme est connu et harmonisé.

L'avantage en sera que les agents s'approprient avant leur entrée en fonction, la déontologie de leur métier et leurs domaines de compétences. Les changements s'observeront progressivement dans les formations sanitaires au sujet de leur utilisation.

Il serait intéressant que cette condition soit soutenue par un acte administratif qui spécifie que les auxiliaires de santé aient désormais le niveau de la classe de troisième de l'enseignement secondaire, qu'ils soient titulaires au moins du CEP et détiennent un diplôme de formation professionnelle obtenue dans les établissements ouverts à cet effet.

4.2.2.2. La formation du personnel qualifié

La conception et la mise en oeuvre d'une GPEC favoriseront la formation des infirmières et infirmiers brevetés responsables de maternité et de dispensaires qui remplissent les critères fixés par le décret N°94-224 du 12 juillet 1994 relatif aux critères d'attribution des bourses de stage.

Un plan de formation sera indiqué pour harmoniser l'ordre de départ en formation de ces agents dans le respect des exigences en terme d'organisation du travail au sein des centres de santé.

4.2.2.3. Le recrutement du personnel (auxiliaires et agents qualifiés)

Il s'agit de doter les formations sanitaires en agents qui possèdent les compétences nécessaires pour occuper les emplois conformément aux normes définis par le Ministère de la Santé.

Le recrutement de ce personnel se fera en fonction des possibilités budgétaires actuelles. Il est également possible de faire une analyse de la situation au niveau national afin d'initier un plan cohérent de recrutement qui intègre les différentes réflexions en cours dans le ministère et le réajustement des déséquilibres en ressources humaines observés par endroit.

4.2.2.4. La réorganisation du travail

4.2.2.4.1. L'élargissement et l'enrichissement des tâches des auxiliaires

Le potentiel des auxiliaires est raisonnablement plus élevé que les tâches qui leur sont confiées. Ils ont en majorité le CEP et un niveau entre le CM2 et la 4^ème de l'enseignement secondaire. Pour optimiser leur utilisation, il serait souhaitable que le contenu de leur description de poste soit élargi et enrichi notamment en ce qui concerne les tâches qui leur sont déléguées.

L'élargissement des tâches est l'augmentation des tâches attribuées à un emploi. Elle a pour effet d'aider les employés à acquérir de nouvelles habiletés. L'enrichissement pour sa part, consiste à accroître les responsabilités rattachées à son poste. Il contribue à améliorer l'état psychologique de l'employé.

Dans le cadre de cette suggestion nous pensons spécifiquement aux tâches les plus fréquentes qu'ils réalisent déjà tous. Il s'agit de :

· Le pansement ;

· L'injection ;

· La vaccination ;

· Le traitement intermittent du paludisme ;

· L'administration des médicaments par voie buccale.

Cette liste n'est pas limitative. L'extension dépendra fondamentalement de la formation initiale qui leur sera donnée et de l'analyse qui sera faite de leur capacité à conduire dans les normes les autres activités qui n'exigent pas un niveau de qualification plus élevé.

4.2.2.4.2. la flexibilité dans l'organisation du travail

Le recrutement du personnel favorise la flexibilité de la répartition du travail entre les membres des équipes de santé. Les équipes pourront être constituées en séquences temporelles.

Une organisation du travail flexible a la capacité de réduire l'absentéisme, de rehausser le moral du personnel et d'améliorer les relations entre les employés et les employeurs. Les agents de santé ressentiront donc moins les contraintes de travail, le service offert sera alors continu et de meilleure qualité à la grande satisfaction des usagers des centres de santé.

4.2.2.4.3. L'organisation de l'intérim des agents en congé

Il nous paraît nécessaire de proposer l'organisation de l'intérim des agents qualifiés quand ceux-ci partent en congé (administratif, de maternité, etc.). On s'assurera ainsi que les soins de santé sont, dans la mesure du possible, sous la responsabilité d'agents qualifiés.

4.2.2.4.4. Le redéploiement du personnel

Le redéploiement du personnel réduira les inégalités entre les milieux urbains et ruraux en terme de ressources humaines. Il permettra d'éviter le gaspillage des ressources et les frustrations qui naissent à l'occasion de la surcharge de travail. La condition de succès de cette activité est l'amélioration des conditions de vie et de travail en milieu rural.

4.2.3. L'amélioration des conditions de vie et de travail

Cette suggestion vise à réduire le déséquilibre entre les milieux ruraux et urbains.

Une avancée importante a été déjà réalisée. Elle concerne la sécurisation de l'emploi des agents (confère le décret 2007-502 du 31 décembre 2007). Mais bien d'autres défis restent à relever à savoir :

· Renforcer le système de communication en incitant davantage les opérateurs GSM à couvrir davantage les zones déshéritées ;

· Régler la panne du téléphone fixe de Cobly ;

· Développer des programmes d'électrification des centres de santé à base d'énergie solaire ;

· Réhabiliter les centres de santé désaffectés ;

· Offrir aux agents de la périphérie, une prime d'incitation ;

· Etendre le mécanisme de prise en charge des agents de santé et de leurs familles aux Hôpitaux de Zone pour leur éviter de se rendre systématiquement au centre hospitalier départemental en cas de maladie ;

· Récompenser les agents qui servent en milieu rural, à l'issue d'une évaluation périodique et donner une meilleure visibilité aux succès obtenus au niveau périphérique.

4.2.4. La réglementation de l'exercice des soins infirmiers et obstétricaux

Koukpo (2005) observe que sur le plan juridique, le système sanitaire présente de nombreuses insuffisances en l'occurrence l'absence d'un code de santé.

Dans le même sens, nous notons l'absence d'actes normatifs qui définissent les pénalités auxquelles s'exposent les agents lorsqu'ils viennent à excéder leur niveau de compétence dans un domaine aussi sensible que la santé.

C'est pourquoi, nous suggérons la prise d'un décret ou d'une loi qui fixe le niveau de responsabilité par catégorie socioprofessionnelle et précise les pénalités encourues en cas de violation.

Cette recommandation ne sera possible que sous certaines conditions :

· La satisfaction des préalables (évoquées plus hauts) pour réduire les résistances aux changements ;

· L'association à l'élaboration de l'acte, de toutes les parties prenantes aux soins dans les formations sanitaires ainsi que des partenaires extérieurs au système ;

· L'intégration des dispositions réglementant l'exercice des soins infirmiers et obstétricaux, au programme de formation des agents ;

· La mise en oeuvre progressive de l'acte après de larges séances de sensibilisation.

La figure N° 4 présente sous la forme de programme, nos quatre suggestions pour une optimisation de l'utilisation des auxiliaires dans la production de soins dans les centres de santé périphériques.

Début

Figure 4 : Programme pour une optimisation de
l'utilisation des auxiliaires dans la production de soins

dans les centres de santé périphériques

Soins de santé primaires

Fin

Source : Elaborée par nous-mêmes

Le métier
d'auxiliaire est-il
professionnalisé ?

Non

Oui

Existe-t-il une GPEC pour la disponibilité permanente des RH en quantité en qualité ?

Non

Oui

Les conditions de
vie et de travail
sont-elles
satisfaisantes ?

Non

Oui

L'exercice des
soins infirmiers est-
il réglementé ?

Non

Oui

Les soins de qualité sont
produits par un personnel
compétent en permanence.

Les soins sont produits sans
garantie de qualité et de
permanence.

Etude sur l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins

4.3. Responsabilités des acteurs

La condition fondamentale de mise en oeuvre de nos suggestions est leur appropriation par les responsables à divers niveaux. Il sera ensuite possible de mobiliser les ressources pour leur réalisation.

4.3.1. L'Equipe d'Encadrement de Zone de Tanguiéta

La responsabilité de l'Equipe d'Encadrement de Zone de Tanguiéta est assez légère pour la simple raison qu'elle est au niveau opérationnel et que la question de l'utilisation des auxiliaires de santé dans la production des soins est une question quasiment structurelle. Il s'agit pour elle de solliciter la réhabilitation des centres de santé désaffectés et d'organiser l'intérim des agents bénéficiaires de congés.

4.3.2. La Direction Départementale de la Santé

La Direction Départementale de la Santé (DDS) sert de support à la réalisation du programme de résolution. Sa responsabilité consiste à développer un marketing social pour donner une meilleure visibilité aux succès obtenus dans la zone sanitaire et le département en général. Elle pourra également introduire une requête à l'endroit du Ministère de la Santé pour étendre le mécanisme de prise en charge des agents de santé et de leurs familles aux Hôpitaux de Zone.

La DDS se chargera aussi de faire une analyse globale des conditions de vie et de travail dans le département en vue de faire un plaidoyer auprès des différents projets du secteur qui sont orientés vers les zones déshéritées.

4.3.3. Le Ministère de la Santé

Le Ministère de la Santé a une responsabilité essentielle dans la question de l'utilisation des auxiliaires au sein des formations sanitaires. Il s'agit pour lui de décider de

· la réduction de la disparité interrégionale en matière de Ressources Humaines ;

· la mise à disposition permanente des ressources humaines nécessaires ;

· l'élargissement et l'enrichissement du travail des auxiliaires ;

· la réglementation des niveaux de compétences des agents ;

· l'instauration des mesures incitatives pour le personnel en service dans les milieux ruraux.

4.3.4. Les autres acteurs

Depuis la définition des soins de santé primaires à la Conférence d'Alma Ata et l'initiative de Bamako, la question de la santé ne relève plus des seuls acteurs du secteur. Elle est désormais un enjeu intéressant diverses structures dont seules les actions aideront véritablement à produire des soins de qualité accessibles aux populations où qu'elles se trouvent.

A l'occasion de cette étude, nous avons pu observer que la plupart des postes de travail (CSA) sont localisés en milieu rural déshérité (insuffisance d'infrastructures socio- économiques, contraintes de communication). C'est pourquoi, nous avons suggéré un ensemble de mesures pour l'amélioration des conditions de travail dans ces milieux.

Les responsabilités qui relèvent des acteurs externes au secteur de la santé sont d'ordre stratégique. Il est en effet souhaitable que :

· le Ministère en charge de la Communication incite les opérateurs GSM et l'Office de Radiodiffusion et Télévision Nationale à étendre leur couverture sur toute l'étendue du territoire national ;

· le Ministère de Mines et de l'Energie, quant à lui, développe davantage le programme d'électrification rurale soit à base d'énergie solaire ou d'énergie électrique ainsi que le programme d'hydraulique villageoise.

Pour la professionnalisation du corps des auxiliaires, une commission interministérielle comprenant le Ministère en charge de la Formation Technique et Professionnelle, celui du Travail et de la Fonction Publique et le Ministère de la Santé peut siéger pour formaliser la stratégie subséquente, harmoniser le contenu du programme de formation et institutionnaliser les centres de formation.