Les déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Tchad

2.1.4. Le contexte sanitaire

La volonté gouvernementale de faire du secteur de la santé une priorité s'est traduite en 1988 par l'adoption d'une politique de santé avec comme objectif principal « d'assurer à la population l'accès à des services de base de qualité » tout en mettant un accent particulier sur les groupes les plus vulnérables (couples mère-enfant) et sur la santé de la reproduction. Par cet objectif, le gouvernement entend donner aux populations les moyens de vivre dans un environnement sain : eau potable, assainissement, lutte contre les principaux vecteurs de maladies et épidémies, nutrition, sécurité alimentaire, libre choix du couple en matière d'espacement de naissances etc. Cette politique a donné lieu à une réorganisation du système de santé. Le système ainsi développé comporte trois niveaux soit le niveau central, intermédiaire et périphérique.

- Le niveau central composé du cabinet du Ministre, des directions centrales et des institutions nationales, est chargé de la conception et de l'orientation de la politique de santé, de l'évaluation, de la supervision de la mise en oeuvre, ainsi que de la mobilisation des ressources. Le niveau central assure le bon fonctionnement du ministère, la distribution du rôle de chacun;

- Le niveau intermédiaire, constitué de quatorze Délégations Préfectorales Sanitaires (DPS) correspondant aux préfectures administratives est chargé de la coordination de la mise en oeuvre de la politique de santé en l'adaptant aux réalités locales et plus précisément de la gestion du personnel. Il devra aussi apporter un appui technique aux Districts Sanitaires (DS) ;

- Le niveau périphérique ou local est constitué de 52 districts sanitaires correspondants à 52 Médecins Chefs de District (MCD), soit 140 847 habitant par District ; et de 791 zones de responsabilités correspondant également à 791 Chefs de Services de Santé de District (CSSD), soit un centre de santé pour 9 436 habitants. Ce niveau local a pour rôle la mise en oeuvre de la politique nationale de santé à travers le Paquet Minimum d'activités (PMA) et le Paquet Complémentaire d'activités (PCA).

Le district de santé est composé d'une direction de santé du district, d'un hôpital de district et d'un réseau de zones de responsabilité censées être chacune dotée d'un centre de santé. L'équipe cadre de district est chargée de l'opérationnalité du district ; elle doit veiller à l'intégration des activités et assurer la supervision.

Mis à part les services de santé offerts par l'Etat, l'apport du secteur privé lucratif bien qu'embryonnaire reste significatif. Un certain nombre d'Organisation non gouvernementales (ONG) implantées sur le territoire national participent de ce fait au système national de santé et les églises y ont une place significative. Par exemple l'Entente des églises et missions évangéliques au Tchad (EEMET), avec un réseau de 84 centres de santé plus un hôpital ; et l'Union nationale des associations diocésaines (UNAD), avec 80 centres de santé et 3 hôpitaux de district, assurent à elles deux la couverture sanitaire de près de 20% de la population du pays^17(*).

Un cadre stratégique englobe la promotion et le développement des districts sanitaires, car il a été recommandé aux autorités nationales de définir pour les districts de santé un paquet minimum de santé pour tous à un coût abordable. Ce Paquet d'activités (PA) comprend trois groupes d'éléments : Les soins de santé primaires^18(*) ; Interventions prioritaires de santé^19(*) et les Interventions liées à la santé^20(*). Pour y parvenir, la mise en oeuvre du Paquet Minimum d'activités (PMA) et du Paquet Complémentaire d'activités (PCA) s'imposent.

Le paquet minimum d'activités (PMA) c'est un certain nombre d'activités de soin (vaccination ; consultations prénatales ; etc.) qui est donné au niveau le plus périphérique ou niveau local par les infirmiers, les agents de santé et les « hommes »et « filles »  de salle. Il est à remarquer ici que les « hommes » et « filles » de salles ne devaient pas donner les soins de santé, mais comme la formation des cadres coûte très cher, l'Etat est obligé de composer avec les non professionnelles.

Tandis que le paquet complémentaire d'activités (PCA) qui est une activité de soin de santé tel que la transfusion sanguine, l'opération chirurgicale, pour ne citer que ces deux exemples donnés au niveau intermédiaire par les médecins généralistes ou les médecins spécialistes et les infirmiers expérimentés. Cette stratégie entraînant une nouvelle organisation du système sanitaire devrait aboutir à l'obtention des meilleurs indicateurs de santé, en particulier, ceux des enfants et des mères. En effet, les indicateurs disponibles ne sont pas très satisfaisants. Ils sont le reflet des conditions socio sanitaires actuelles elles-mêmes défavorables pour plusieurs raisons ci-après :

-Le manque d'eau potable et les conditions défavorables d'hygiène. En effet, moins d'un tiers (27%) des ménages a accès à l'eau potable et une grande majorité des ménages (73%) ne disposent pas de toilette, surtout en zone rurale où cette proportion atteint presque 90%.

-Une couverture sanitaire et un personnel de santé insuffisants et mal répartis. Environ 40% des femmes rurales doivent parcourir le plus souvent à pied ou avec les moyens de transport les plus rudimentaires (charrette ou dos d'animal) au moins 15 Kms pour atteindre le centre de santé le plus proche. Par ailleurs, une baisse sensible du nombre d'agents de santé toutes catégories confondues est observée entre 1992 et 1996, passant de 4301 agents à 3846 alors que le nombre de structures sanitaires s'est accru de plus de 32% durant la même période. Il en découle que les principaux rapports de personnel à la population se trouvent en deçà des normes recommandées par l'OMS, même si le nombre des personnels de santé est souvent sous-estimé.

Tableau 7 : La répartition du personnel de santé par habitant au Tchad en 2000.

1 Médecin pour 31 763 Habitants	1 Infirmier pour 7 479 habitants	1 Sage-femme pour 10 909 femmes de 15-49 ans
1 Médecin pour 5 000 à 10 000 Habitants	1 Infirmier pour 3 000 Habitants	1 Sage-femme pour 3 000 femmes de 15-49 ans

Source : Division du système d'information sanitaire (DSIS). Annuaire des statistiques sanitaire du Tchad.

La question des personnels de santé au Tchad est absolument critique, en termes quantitatifs et qualitatifs du moment où on compte en l'an 2000 un seul anesthésiste et un seul radiologue, pour ne citer que ces deux exemples qui illustrent la pénurie de spécialistes au Tchad. D'importants centres de santé de premier contact sont encore tenus par les manoeuvres. Cela constitue à la fois un handicap et un défi pour le gouvernement.

Il est à noter, que malgré l'existence d'une politique en faveur de médicaments, ceux-ci demeurent rares et coûteux et ne sont donc pas à la portée de la majorité des nécessiteux.

- La couverture vaccinale des enfants est encore très faible puisque une proportion très importante d'enfants (44%) de 12 à 23 mois n'ont reçu aucun vaccin du Programme Elargi de Vaccination (PEV), à savoir la tuberculose, la rougeole, la polio, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la fièvre jaune et, seulement un enfant sur dix (11%) a reçu tous les vaccins du PEV.

- La prévalence contraceptive est également très faible, ce qui pose problème tant pour favoriser la planification familiale que pour préserver les couples des maladies sexuellement transmissibles : 1% des femmes et 3% des hommes seulement utilisent une méthode de contraception et 4 femmes sur 5 et 4 hommes sur 5 manifestent leur intention de ne pas utiliser la contraception dans l'avenir car ils souhaitent avoir des enfants.

Selon le rapport sur la santé dans le monde 2000 de l'OMS, le Tchad occupe le 161^ème rang mondial sur 191 Etats en terme de niveau de santé. Il occupe le 178^ème rang du classement en matière de performance globale du système de santé. La probabilité de décès (pour mille) entre 15 et 59 ans est plus élevée chez les hommes (439) que chez les femmes (386), qui s'expliquent par le tabagisme, l'alcoolisme, les travaux pénibles et à haut risque. Cet indicateur est important pour le Tchad, eu égard à la progression du VIH/SIDA et à l'émergence des maladies non transmissibles, qui ciblent notamment cette classe d'âge la plus nombreuse et la plus productive. Les activités de recherche sont embryonnaires, et se résument à celles effectuées par la Faculté des Sciences de la Santé (FACSS) dans le cadre des thèses de doctorat et par certaines institutions appuyées par les partenaires.

Malgré ce système de santé décentralisé, il se pose un problème majeur de disponibilité des services de santé au Tchad. Le nombre d'infrastructures de santé est insuffisant, et surtout ceux fonctionnels manquent cruellement des équipements. Certaines régions du pays ne disposent que peu ou pas d'établissements sanitaires. Les rares centres de santé existant sont inégalement répartis sur l'ensemble du pays. La distance médiane pour atteindre une formation sanitaire au Tchad est de 10,4km. Les consultations dans les centres de santé public même sont payantes en plus de médicaments qui coûtent très chers. Les services des centres de santé privés sont encore plus chers. C'est ce qui rend l'accessibilité aux services sanitaires très problématique pour l'ensemble de la population. C'est à juste titre, l'une des raisons dont la majeure partie de la population se tourne vers les pratiques de la médecine traditionnelle informelle pour ses soins de santé. Mais il y a aussi le poids culturel qui fait que certaines personnes se soignent à la médecine traditionnelle pour ne citer que ces raisons là. Le financement des services sanitaires au Tchad est reparti entre trois bailleurs qui sont :

- L'Etat

- Les partenaires du développement (aides extérieures)

- La population à travers le système de recouvrement des coûts des médicaments et des prestations socio sanitaires.

Tableau 8 : Les principaux indicateurs socio sanitaires 

1 -Revenu annuel par habitant .....................................................$ 177 US 

2-Taux de natalité......................................................................4,1%

3-Taux brut de mortalité....................................................... ........16%

4-Taux de mortalité infantile (0-1 an)............................................132/1000

5-Taux de mortalité juvénile(0-5 ans)................................. ... ... 222/1000

6-Taux de mortalité maternelle ................................................ 827 pour 100 000

7-Accroissement naturel de la population................................. ... .... .2,5 %

8-Taux de couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois.................. ... 11%

9-taux de couverture vaccinale des femmes de 15 à 45 ans.................. ... ... 4%

10-Taux de malnutrition protéino-calorique des enfants de 0 à 5 ans ...... ........40%

11-Taux d'accessibilité à l'eau potable..................................................26%

12- Taux de ménages disposant de latrines améliorées................................1 %

Source : World vision Chad, (2001)

* ¹⁷ Ministère du plan et de la coopération. Analyse de la situation dans le cadre de l'élaboration du plan stratégique de développement des ressources humaines pour la santé au Tchad.

* ¹⁸ Les soins de santé primaires comprennent : Les soins médicaux ; les soins de santé maternelle et infantile ; la lutte contre les maladies.

* ¹⁹ Les interventions prioritaires de santé sont : La vaccination ; la planification familiale ; l'approvisionnement en médicaments essentiels.

* ²⁰ Les interventions liées à la santé sont : L'alphabétisation fonctionnelle des adultes ; la sécurité alimentaire des ménages ; l'approvisionnement en eau potable et la salubrité liée à l'environnement.