Les théories cognitives se sont
développées essentiellement à partir des travaux de
Beck(1959) qui portaient initialement sur la dépression. Beck,
initialement psychanalyste étudia à travers le rêve, les
cognitions conscientes, puis préconscientes des dépressifs. Il en
arriva à la conclusion que les rêves reflétaient les
visions et cognitions que le sujet avait, à l'état de veille. A
partir de la il fonda la thérapie cognitive.
Quelques définitions préalables
Les cognitions représentent les
pensées, les images, les représentations présentes
à l'esprit du sujet, de manière consciente ou subconsciente (et
donc accessible à l'introspection)
On appelle schémas cognitifs à
la fois les connaissances et l'ensemble des croyances, des convictions qu'un
sujet entretient sur lui-même et sur le monde. Ces schémas, ou
représentations, stockés en mémoire à long terme,
sont organisés par l'expérience antérieure et
correspondant à l'intériorisation précoce de règles
familiales et sociales, de comportements parentaux ou encore à l'impact
d'événements de vie marquants. Le plus souvent ces schémas
fonctionnent automatiquement, hors de la volonté de sujet. Ils peuvent
être activés par des émotions qui sont analogues à
celles du moment où ils ont été imprimés.
Ce sont également ces schémas qui
régulent les comportements : Quand le comportement confirme les
schémas on dit qu'il y a assimilation de la
réalité aux schémas, quand le comportement modifie les
schémas on dit qu'il y a accommodation du schéma
à la réalité.
L'approche cognitive-comportementale envisage la douleur
selon un modèle bio-psycho-social. Cette approche passe par une
restructuration cognitive, dans la mesure où elle cherche à
modifier les contenus et les processus mentaux mal adaptés, facteurs de
majoration de la perception de la douleur et de ses concomitants affectifs et
émotionnels (anxiété et dépression).
Ces représentations peuvent reposer sur des choses
« légitimes », mais c'est leur caractère excessif,
disproportionné par rapport à la situation réelle et/ ou
leur application rigide et systématique à des situations
habituellement « neutres » qui entraine une souffrance
pathologique.
Certains schémas cognitifs sont relativement
spécifiques de certains troubles. Selon les théories
cognitives. Par exemple, dans la dépression, le discours négatif
du patient sur lui-même « je ne veux
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rien, donc à quoi bon continuer à vivre
»peut être sous tendu par un schéma cognitif
dépressogène : « je dois réussir parfaitement tout ce
que j'entreprends »
On parle alors de distorsions cognitives,
c'est -à- dire de mécanismes de pensée privilégiant
l'hypothèse négative (par rapport à une évaluation
neutre ou positivé) et conduisant à une lecture biaisée de
la réalité. Ces distorsions se retrouvent aussi chez le sujet
« normal » mais elles se caractérisent dans
l'anxiété par leur intensité, leur fréquence et
leur caractère catégorique.
Les trois principales postulats des thérapies
cognitivo-comportementale
Des manières très schématique, on peut
considérer que les T.C.C. reposent sur trois grands postulats suivants
:
Premier postulat : «
L'activité cognitive influence les émotions et les comportement
»
On considère, de manière simplifie, que
l'information entrante dans l'organisme (stimulus) va venir activer les
schémas cognitifs à l'origine d'un comportement et d'une
émotion.
Second postulat : « Une
activité cognitive « anormale » peut être responsable
d'émotions et des comportements pathologiques »
Ce postulat suppose qu'il existe sinon des mauvaises
façons de penser ou des pensées pathologiques, du moins, des
modes des pensées qui sont à l'origine d'une souffrance pour le
sujet.
Troisième postulat « Une
activité cognitive « anormale » peut être
modifiée sciemment et directement, et ce dans le but d'obtenir une
modification thérapeutique des émotions et des comportements
pathologiques »
Ce postulat suppose que l'activité cognitive est non
seulement repérable, observable et accessible (donc conscience), mais
également modifiable directement
La thérapie cognitivo-comportementale et la douleur
Dans tout le cas, elle part de l'hypothèse que les
comportements douloureux chroniques peuvent varier en fonction de facteurs
psychiques, comportementaux ou environnementaux, indépendants de seuls
facteurs somatiques, présents ou non. Cette approche est aussi
comportementale au sens où elle va se centrer principalement sur les
manifestations observables de la douleur et utiliser des techniques de
relaxation, de biofeedback, de désensibilisation systémique,
gestion de stress, et de modification des contingences de renforcement.
La restructuration cognitive
La psychologie cognitive s'occupe des processus de
pensée. Les méthodes thérapeutiques qui en dérivent
cherchent à modifier les sentiments et les actes en influençant
les structures de la pensée des patients.
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la perception, l'attention, la mémoire sont des
phénomènes qui participent à cette acquisition.
La T.C.C. favorisent un processus d'accommodation en
assouplissant les schémas dysfonctionnels, trop rigides. La
restructuration cognitive permet de repérer et de corriger les
cognitions négatives en rapport avec la douleur. Elle s'appuie sur le
constat que les émotions découlent de l'interprétation de
la situation et non de la situation elle-même, et que le système
de croyances influence largement cette interprétation.
Les capacités et les connaissances du patient jouent
un rôle secondaire .L'important reste que la personne doit croire en ses
capacités.
Bandura appelle ceci l'auto-efficacité
(self-efficacy). La croyance du patient en son auto-efficacité
déterminera son comportement face à une situation qu'il juge
au-delà de ses capacités L'augmentation du contrôle de la
douleur par la restructuration cognitive (au niveau de la rationalisation des
pensée) permet d'atténuer les états anxieux et
dépressifs ainsi que la douleur.
L'approche comportementale
L'approche comportementale envisage le comportement
douloureux comme n'importe quel autre comportement, répondant aux
mêmes principes d'apprentissage. Si son déclanchement et sa
probabilité d'occurrence dépendent de variables
antécédentes à son apparition, la douleur est de type
répondant (ou pavlovien). Si, par contre, elle est amplifiée par
des variables conséquentes (sollicitudes de l'entourage,
évitement d'une situation génératrice de stress, attente
d'une indemnisation), la douleur est de type opérant.
La stratégie comportementale va tenter de
réduire voir même de supprimer le comportement douloureux excessif
en l'ignorant systématiquement. Si le patient évite toute
activité par crainte anxieuse de déclencher la douleur, on lui
propose un programme de reprise d'activités progressives. En effet, une
augmentation du niveau d'activité conduit à une diminution des
sentiments d'incapacités et à une amélioration de l'estime
de soi, et par la une amélioration thymique et une diminution de
l'anxiété.
Parfois, c'est le traitement que le patient applique à
sa douleur qui n'est plus adapté (surconsommation des
médicaments, par exemple) Le thérapeute et le personnel soignant
devront renforcer des comportements « sains » par la relaxation par
exemple et proposer des comportements incompatibles avec la douleur (moment de
détente en alternance avec des exercices physiques.
Ø La relaxation
La douleur constitue un des grands champs d'application de la
relaxation en médecine.
Bien que le terme relaxation soit souvent synonyme de
Training Autogène 3 ou de méthode de Jacobson, les techniques
sont nombreuses et variées. Les bénéfices fonctionnels de
la relaxation sont
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maintenant bien connus : anxiolyse, amortissement de la
résonance émotionnelle des affects, meilleurs adaptation au
stress, augmentation de seuil de la douleur et diminution des tensions.
La technique du Training Autogène de Schultze consiste
en une concentration mentale du patient qui localise ses pensées sur la
perception de divers types de sensations corporelles et déclenche ainsi
par auto-entrainement, des modifications de conscience de type hypnotique.
La technique de Jacobson consiste en une focalisation de
l'attention sur des sensations provoquées par des contractions et des
décontractions de groupe musculaire. Cette méthode dite de «
relaxation progressive »induit une détente graduelle
L'apprentissage de la relaxation permet d'interrompre le
cercle vicieux « peur=tension musculaire=augmentation de la douleur
=intensification de la peur. »
Globalement, la relaxation va permettre au patient de
repérer certaines situations génératrices de stress ou
anxiogènes qui amènent une tension musculaire importante,
déclenchant et /ou aggravant la douleur.
En T.C.C. l'utilisation de méthodes de relaxation
cherche à :
Ø Mieux gérer les réactions
émotionnelles.
Ø Diminuer le niveau général de stress
Ø Se détendre rapidement
Ø Faciliter un sommeil réparateur
Ø Faire des expériences de
sérénité
L'hypnose
L'hypnose est une méthode intéressante dans le
contrôle de la douleur. Il s'agit d'un état de conscience
modifié caractérise par une réceptivité nettement
amplifiée par la suggestion. Des modifications de fonctionnement
cognitif sont recherchées : la capacité d'altérer les
perceptions, l'actualisation de la mémoire des sensations ainsi que la
possibilité de contrôler certaine fonction physiologique
involontaire.
Beaucoup des gens considèrent l'hypnose comme en
traitement « magique », mais l'utilisation de l'hypnose pour le
traitement de la douleur chronique demande plus qu'une simple induction
hypnotique suivie d'une suggestion pour contrôler la douleur. Pour
être efficace, face à de problématiques aussi complexes que
la douleur chronique, l'hypnose doit être incorporée à une
stratégie psychothérapique globale.
FACTEURS CONTRIBUANT A LA DOULEUR
Les facteurs généraux sont d'ordre biologique,
psychologique, sociale, environnemental, vue dans les approches
mentionné.
En regardant de plus près, certains facteurs peuvent
modifier le seuil de perception de la douleur.
