VII. Annexe 2
VIII. Annexe 3
EVS
Schéma Verbal Simple
Pour préciser l'importance de votre douleur,
répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 types
de douleur :
|
Douleur
Au moment présent
|
0
Absente
|
1
Faible
|
2
Modérée
|
3
Intense
|
4
Extrêmement intense
|
|
Douleur habituelle
Depuis les 8 derniers jours
|
0
Absente
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1
Faible
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2
Modérée
|
3
Intense
|
4
Extrêmement intense
|
|
Douleur la plus intense
Depuis les 8 derniers jours
|
0
Absente
|
1
Faible
|
2
Modérée
|
3
Intense
|
4
Extrêmement intense
|
IX. Annexe 4
BPI : Brief Pain Inventory
1. Au cours de notre vie, la plupart d'entre nous ressentent des
douleurs un jour ou l'autre (maux de tête, rage de dents...) : au
cours des 8 derniers jours avez-vous ressenti d'autres douleurs que ce type de
douleurs « familières » ?
OUI
NON
Si vous avez répondu « non » à
la dernière question, il n'est pas utile de répondre aux
questions suivantes. Merci de votre participation.
2. Indiquez sur ce schéma où se trouve votre
douleur en noircissant la zone. Mettez sur le dessin un
« S » pour une douleur près de la surface de votre
corps ou un « p » pour une douleur plus profonde dans le
corps. Mettez aussi un « i » à l'endroit où
vous ressentez la douleur la plus intense.
3. SVP, entourez d'un cercle le chiffre qui décrit le
mieux la douleur la plus intense que vous avez ressentie la
semaine dernière.
4. SVP, entourez d'un cercle le chiffre qui décrit le
mieux la douleur la plus faible que vous ayez ressentie la
semaine dernière.
5. SVP, entourez le chiffre qui décrit le mieux votre
douleur en général.
6. SVP, entourez le chiffre qui décrit le mieux votre
douleur en ce moment.
7. Quels traitements suivez-vous (en dehors de cette
étude) ou quels médicaments prenez-vous contre la
douleur ?
8. Entourez le chiffre qui décrit le mieux comment, la
semaine dernière, la douleur a gêné votre :
A. Activité générale
B. Humeur
C. Capacité à marcher
D. Travail habituel (y compris à l'extérieur de la
maison et les travaux domestiques)
E. Relations avec les autres
F. Sommeil
G. Gout de vivre
X. Annexe 5
Questionnaire d'évaluation de la
capacité fonctionnelle EIFEL
NOM, prénom :
...........................................................................
Date :
Nous aimerions connaitre les répercussions de votre
douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les
activités de la vie quotidienne.
Dans ce but, une liste de phrases vous est proposée.
Ces phrases décrivent certaines difficultés
à effectuer une activité physique quotidienne directement en
rapport avec votre douleur lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien
à l'esprit l'état dans lequel vous êtes
aujourd'hui à cause de votre douleur
lombaire.
Quand vous lisez une phrase qui correspond bien à une
difficulté qui vous affecte aujourd'hui,
cochez-la.
Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la
phrase suivante.
Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s'appliquent
à vous-même aujourd'hui.
1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison
à cause de mon dos.
2. Je change souvent de position pour soulager mon dos.
3. Je marche plus lentement que d'habitude à cause de mon
dos.
4. A cause de mon dos, je n'effectue aucune des taches que j'ai
l'habitude de
faire à la maison.
5. A cause de mon dos, je m'aide de la rampe pour monter les
escaliers
6. A cause de mon dos, je m'allonge plus souvent pour me reposer
7. A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un
appui pour sortir
d'un fauteuil.
8. A cause de mon dos, j'essaie d'obtenir que d'autres fassent
des choses à
ma place.
9. A cause de mon dos, je m'habille plus lentement que
d'habitude.
10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de
mon dos.
11. A cause de mon dos, j'essaie de ne pas me baisser ni de
m'agenouiller.
12. A cause de mon dos, j'ai du mal à me lever d'une
chaise.
13. J'ai mal au dos la plupart du temps.
14. A cause de mon dos, j'ai des difficultés à me
retourner dans le lit.
15. J'ai moins d'appétit à cause de mon mal de dos.
16. A cause de mon dos, j'ai du mal à mettre mes
chaussettes (ou bas/collants).
17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à
cause de mon mal de dos.
18. Je dors moins à cause de mon mal de dos.
19. A cause de mon dos, quelqu'un m'aide pour m'habiller.
20. A cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie
de la journée.
21. A cause de mon dos, j'évite de faire de gros travaux
à la maison.
22. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que
d'habitude et de
mauvaise humeur avec les gens.
23. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que
d'habitude.
24. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps.
A compléter par le médecin :
SCORE EIFEL = /24
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