I.2.ANATOMIE
FONCTIONNELLE
L'articulation coxo-fémorale possède un double
rôle : Transmettre le poids du tronc aux membres inférieurs et
permettre la locomotion grâce à sa solidité et sa
mobilité sans laxité. [2]
La dynamique articulaire :Les muscles
péri-articulaires, en même temps muscles moteurs ; forment un
matelas protecteur de la hanche. Ils sont classés en
fléchisseurs, extenseurs, abducteurs et rotateurs (externes et
internes). [7]
-Les fléchisseurssont le psoas-iliaque, le droit
antérieur, le couturier et le fascia latta.
-Les extenseurssont le grand fessier, le moyen fessier, le
biceps crural, le demi-tendineux et demi-membraneux.
-Les adducteurssont les trois adducteurs de la cuisse : le
pectiné, le droit interne et le carré crural.
-Les rotateurs internes sont les faisceaux antérieurs
du moyen fessier et du petit fessier ; les rotateurs externes sont le
grand fessier, les faisceaux postérieurs du moyen fessier ainsi que les
muscles pelvitrochantériens. [8]
Les mouvements de la hanche : La tête
fémorale peut se mouvoir dans la cavité cotyloïde ou vice
versa par roulement, glissement et pivotement autour d'une infinité
d'axes qui passent tous par le centre de la tête fémorale. Cette
énarthrose présente des mouvements qui se rapportent à
trois catégories suivant les déplacements du fémur ou du
bassin : [1]
1.La flexion (90 à 120°) et l'extension (15°)
; 2. L'abduction (45°) et l'adduction (20 à 30°) ; 3. La
rotation médiale (35 à 40°) et latérale (45 à
60).La circumduction est l'ensemble des trois mouvements.
I.3.PHYSIOPATHOLOGIE
La bonne compréhension du mécanisme, de la
classification, du traitement et des complications des fractures de
l'extrémité supérieure du fémur implique une
étude préalable de la morphologie et de l'architecture de
l'épiphyse fémorale ainsi que les contraintes mécaniques
qu'elle subit. [9]
I.3.1. Morphologie et architecture
La morphologie de l'épiphyse fémorale
supérieure et l'organisation architecturale de ses travées
spongieuses sont une illustration de l'adaptation des structures osseuses aux
contraintes qu'elles subissent. [4]
Morphologiquement, dans le plan frontal comme dans le plan
sagittal ; l'os fémoral par ses courbures qui se prolongent de haut en
bas, forme un Sitalique. Ces courbures correspondent
à différentes inclinaisons de cet os. Dans le plan frontal, le
col est incliné sur la diaphyse de 125° en moyenne. Son
antéversion est de 15° (+8). Dans le plan sagittal, une
inclinaison de la base d'implantation du col par rapport à l'axe du
fût diaphysaire forme un angle de 8° ouvert en haut. Ce
système de courbures alternées augmente la résistance du
fémur à la compression. [9]
Du point de vue architectural ; le revêtement cortical
et les travées spongieuses sont les principaux éléments
à noter.
Le revêtement cortical de la tête fémorale
est entouré de minces coques d'os qui se prolonge en
s'épaississant régulièrement sur le col par un manchon
d'os cortical très dense. Dans la partie inférieure du col, ce
manchon forme l'éperon de Merckel. Au bord supérieur du col, la
lame sus-cervicale est moins épaisse. Elle s'amincit progressivement
ensuite autour du massif trochantérien et ce n'est qu'au niveau de la
crête sous-trochantérienne que la corticale externe
s'épaissit à nouveau progressivement. [4]
Les travées spongieuses s'orientent selon des groupes
de forces superposables à la trame des lignes isostatiques d'un
modèle photo-élastique de l'extrémité
supérieure du fémur soumis à une charge R. Leur
entrecroisement détermine des zones de moindre résistance
(triangle de Ward). [1,9,10]
On distingue quatre groupes de travées :
-Le groupe principal de compression ou éventail de
sustentions constitue le pilier externe.
-Le groupe principal de tension, constitue le pilier interne
de l'arche céphalique.
-Le groupe secondaire de pression qui s'épanouit sur la
corticale externe du grand trochanter.
-Le dernier groupe est constitué par des travées
tendues entre la corticale externe de la diaphyse et de la zone d'insertion des
muscles fessiers.
Les déformations en compression sont une fois et demi
supérieures aux déformations en tension. Le plan neutre est plus
près de l'éperon de Merckel que du bord supérieur du
col.
L'existence d'un point faible normal entre l'éventail
de sustension et le pilier interne de l'ogive trochantérienne montre le
chemin suivi par la force traumatique agissant de façon indirecte qui
sera responsable de la fracture. [14]
Pour le mécanisme de fracture ; la force agit parfois
sur le grand trochanter et tend à ouvrir l'angle cervico-diaphysaire ;
ce sont les fractures par abduction. D'autres fois, le traumatisme agit
verticalement (chute sur les pieds par exemple) et tend à fermer l'angle
cervico-diaphysaire ; ce sont des fractures par adduction. [18]
Figure 3: L'architecture de
l'extrémité supérieure du fémur
1. Faisceau trochantérien.
2.Clef de voûte.
3.Lamecorticale diaphysaire externe
4. Canal médullaire.
5. Petit trochanter.
6. Lame corticale diaphysaire interne.
7. Arc-boutant inférieur du col.
8.Eventail de sustentation. 9. Noyau central de la tête
formé par le croisement du faisceau céphalique parti de la
corticale externe et de l'éventail de sustentation
10. Lame compacte sus-cervicale. 11.Grand Trochanter.
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