ABSTRACT
Introduction:In Africa, it is
estimated that approximately 80% of people with diabetes do not are not
diagnosed. Despite poverty, malnutrition and MT, Africa is is also subject to
NCDs and faces enormous difficulties in their CEP.
Objective: To describe the factors of
the insufficiencies of the management of diabetics in the Ibanda health zone
in Bukavu, South Kivu.
Method: Longitudinal prospective study
with point data, carried out using a Survey questionnaire and the Open Data Kit
(ODK) Collect application v1.18.2. From June 2018 to May 2019 among 483
diabetic patients and 98 nursings staff of seven structures Ibanda medical
center organizing follow-up of diabetic patients.
Results: Diabetes Mellitus Type II
represented 85.92%. The average age of seniority with Diabetes of 6.34 years.
0.20% is without any therapeutic measures. From patients under
ADO, 15.52%
are Type I diabetics. Delayed adherence to medical treatment is an average of
0.40 years with a maximum of 9.9 years. 53.42% has already experienced at least
onediscontinuation of treatment and 73.08% had already resorted to traditional
treatment. 96.07% does not health coverage, when 50.52% do not attend any
diabetic's health association. In our series, 69.57% do not have a Glucose
meter when 98.87% has never heard of HbA1c. 31.39% remain untrained on
Diabetes. 35.82 % hardly contacts a caregiver. 32.72% find insufficient time
spent by the nursing staff during an interview. 88.78% of the nursing staff did
not still benefited from training on Diabetes after leaving school. Medical
staff (GPs and specialists) is involved in the follow-up of diabetics at
28.57%, against 56.12 % of the nursing corps. 95.92% of the nursing staff do
not benefit from knowledge about Diabetes. 78.13% say that patients do not
benefit from a CEP multidisciplinary. And 77.27% confirms that the appointment
mode with patients is collective.
Conclusion: The shortcomings of the
PEC of diabetics are maintained at several levels: Health System, Nursing
Staff, Patient and Community. The optimal PEC diabetics requires multiple
skills.
Key words: Insufficiency, Management,
Diabetics, Ibanda.
INTRODUCTION
Le diabètesucré est une maladie chronique,
invalidante et coûteuse quis'accompagne de graves complications. L'une
des quatre Maladies NonTransmissibles (MNT)prioritaires identifiées par
l'OMS, reconnue commeépidémie mondiale, le diabète inflige
aujourd'hui un lourd fardeau auxsystèmes desanté,
déjà fort dépourvus, de pays à bas et moyens
revenuset pourrait devenir la 7ème principale cause de
décès dans le monde d'ici2030 [1].
Le diabète fait courir de graves risques aux familles
et aux états, et entrave sérieusement la réalisation des
objectifs dedéveloppement convenus sur le plan international, notamment
les objectifs du millénaire pour le développement
[5].
Le diabète est un problème de santé
publique mondial croissant, tant en termes humains que financiers, qui ;en
1980 avait atteint 108 millions de personnes contre 220 millions en
2011(Chiffres OMS, 2011), soit une augmentation de 203,7%. En 2012, le
diabète sucré était à l'origine de 4,8 millions de
décès et USD 471 milliards ont été
dépensés à cause du diabète[19,
22].En 2013, il avait atteint 382 millions de personnes, avait
causé 5,1 millions de décès (soit un décès
toutes les six secondes) et avait englouti près de 548 milliards de
dollars en dépenses de santé (11 % des dépenses
totales) [20].
Cet énorme fardeau,avec une prévalence de 7,3%
de la population mondiale en 2017, a touché 425 millions et
entrainé des dépenses estimées à USD 727 milliards
[6]et atteindrait d'ici 2045 une prévalence autour de
8,3%avec un effectif de 629 millions de personnes soit une augmentation nette
de 48% et des dépenses estimées USD 776
milliards[10].
Le Diabète touche, handicape et tue les personnes dans
leurs années les plus productives, tout en réduisant
l'espérance de vie des personnes atteintes et en appauvrissant les
familles[6]. Cette menace courante ne tient pas compte
d'appartenance tribale, ni de croyance, ni des frontières moins encorede
rang social. Le fardeau du diabète ponctionne les budgets nationaux
dédiés aux soins de santé, réduit la
productivité, ralentit la croissance économique, entraine des
dépenses catastrophiques pour les ménages vulnérables et
submerge les systèmes de soins de santé[16].
Le diabète entraine des complications aiguës,
à court terme (hyperglycémie ou hypoglycémie), parfois
mortelles car pouvant aboutir à un coma, faute de prise en charge, elles
sont souvent le fruit d'un diagnostic tardif, d'un traitement inadéquat
ou inapproprié, de l'existence des maladies intercurrentes ou
concomitantes (comme la tuberculose pulmonaire, la pneumonie ou des affections
diarrhéiques) et l'absence d'accès au service de santé et
à l'éducation liées à l'auto-administration des
soins[12].
Les complications chroniques,à long terme, parfois
irréversibles à défaut de diagnostic, du traitement ou de
contrôle pouvant être des troubles de la vision ou la
cécité, une insuffisance rénale, une crise cardiaque, un
accident vasculaire cérébral ischémique et/ou
hémorragique, l'amputation d'un membre inférieur ou encore des
dysfonctionnements érectiles. L'apparition de ces complications augmente
le coût déjà insupportable de la prise en charge et est
responsable d'une forte mortalité et
morbidité[9].
Chaque année plus de 3,6 millions de personnes
décèdent à cause du diabète, dont 80% survient dans
les pays à revenu moyen et faible [4].
En 2017, le diabète a atteint 425 millions de personnes
à travers le monde, dont environ 79% vivaient dans des pays à
faible et moyen revenu[6],effectif partagé par le
Professeur Jean Ferrières, Président de l'Association de
Cardiologie Midi-Pyrénées[14]. La FID estime que
d'ici 2045, 629 millions de personnes seront atteintes par le diabète et
que ce sont les régions dont l'économie évolue d'un faible
revenu à un revenu moyen qui connaîtront la hausse la plus
importante [6].
Le diabète et ses complications ont des
répercussions économiques importantes sur les patients, sur leurs
familles et sur la communauté mais également sur les
systèmes de santé des pays. Chaque année, plus de 700
milliards USD sont dépensés chaque année par les personnes
atteintes de diabète rien que dans les soins de santé, ce qui
correspond à un dollar sur huit dépensés dans les soins de
santé [6].
Graphique a : Récapitulatif de
l'évolution mondiale du Diabète
Graphique b : Récapitulation des
dépenses mondiales de soins de santé liées au
Diabète
Bien vivre avec le diabète suppose un diagnostic
précoce, une prise en charge efficace et un mode de vie
adapté.Plus une personne vit longtemps avec un diabète non
diagnostiqué, non suivi et non traité, plus sa santé
risque d'en pâtir et même son économie s'effondrer par la
suite. Aussi, les structures de soins de santé primaires devraient-elles
offrir un accès facile aux moyens diagnostiques de base. Les personnes
chez lesquelles un diagnostic de diabète a été
posé, une série d'interventions efficaces au regard de leur
coût pourra améliorer les résultats sanitaires, quel que
soit le type de diabète qu'elles présentent[9].
Au nombre de ces interventions figurent : le contrôle
glycémique, assorti de précautions alimentaires et d'une
activité physique et, le cas échéant, de
médicaments; les contrôles tensionnel et lipidique destinés
à réduire les risques cardiovasculaires et d'autres
complications; et les examens réguliers destinés à
dépister les lésions oculaires, rénales et des pieds, qui
faciliteront un traitement précoce. La prise en charge du diabète
pourra être renforcée par l'application de normes et de protocoles
recommandés.
En Afrique, on estime que69,2 % (plus de deux tiers) des
personnes atteintes de diabète ne sont pas diagnostiquées
[2]. Dans certains pays africains, 5 à 10% du budget
des soins de santé sont absorbés par le Diabète et plus de
50% de ces dépenses sont imputables aux complications du diabète
[3].
Selon les estimations de la FID en 2017 [6],
15,5 millions d'adultes âgés de 20 à 79 ans souffrent de
diabète en Afrique, ce qui représente une prévalence
régionale de2,1. La prévalence du diabète la plus
élevée en Afrique s'observe entre 55 et 64 ans. Les nombres les
plus élevés de personnes atteintes dediabète sont
observés dans certains des pays les pluspeuplés d'Afrique ;
entre autre : l'Éthiopie(2,6 millions), de l'Afrique du Sud (1,8
million), de la RDC (1,7million) et du Nigeria (1,7 million).À eux
seuls, ces quatre pays regorgent environ 45,1 % des adultes âgés
de 20 à 79 ans atteintsde diabète.Comme la croissance de
l'urbanisation et le vieillissement progressif depopulations, la menace du
diabète de type2 est vouée à grandir. Selon les
prévisions, le continentcomptera, d'ici 2045, 40,7 millions d'adultes
âgés de 20 à 79 ans atteints de diabète,soit plus du
double qu'en 2017.
Figure 1 : Nombre estimé de
personnes atteintes de diabète dans la région Afrique en 2017 et
2045 (20-79 ans). Source Atlas du Diabète de la FID, 2017.
En 2017, toujours en Afrique, les personnes atteintes de
diabète ontdépensé 3,3 milliards USD en soinsde
santé, constituant ainsi le montant le plus bas des sept
régionsde la FID, du fait qu'il représente moins de 1 %
desdépenses mondiales totales, alors que la région abrite3 % des
personnes atteintes de diabète au niveau mondial. D'après
lesprojections, les montants dépensés par ce type de patients
doubleront d'ici 2045, et atteindront 6,0 milliards USD, soit la
deuxième hausse la plusimportante de toutes les régions de la
FID.Les pays africains qui enregistrent lesdépenses moyennes en soins de
santé les plus élevéespour le diabète sont :
la Guinée Equatoriale (730,45 USD),l'Afrique du Sud (659,4 USD) et la
Namibie (563,85 USD). Àl'autre bout du spectre, la République
centrafricaine (16,1 USD), la République Démocratique du
Congo (22,75 USD) etMadagascar (30,1 USD) présentent les
dépenses moyennesles plus faibles.
Graphique 3 : Récapitulation des moyennes
de dépensesélevées et faibles en Afrique subsahariennechez
les diabétiques (en USD)
En dépit de la pauvreté et de la malnutrition,
l'Afrique se retrouve assujettie par deux autres fardeaux de la maladie
à savoir : les maladies transmissibles (MT) et les maladies non
transmissibles (MNT). Il s'avère cependant que les pays africains
éprouvent d'énormes difficultés de prise en charge des
MNT, du fait d'une inefficacité des politiques et systèmes
sanitaires. Les difficultés de prise en charge du Diabète en
Afrique[8], de façon générale,
s'articulent sur les éléments suivants :
a. Le caractère chronique de la
maladie :L'annonce d'une maladie chronique, comme c'est le
cas avec le Diabète, a un impact psychosocial et émotionnel
important sur la vie du patient. Il lui faudra ainsi apprendre à
modérer et à adaptercertaines de ses habitudes, à
acquérir différentes compétences et intégrer sa
maladie à sonquotidien et celui de son entourage[51].
Comme dans toutes les maladies chroniques, en Afrique, il se pose des
difficultés d'un diagnostic précoce et de l'accès aux
soins de santé, le problème d'abandon de traitement en raison de
prix, le manque de personnel et de structures qualifiés, la concurrence
préjudiciable des tradithérapeutes.La Professeure ASSA SIDIBE
Traoré, Chef de service d'endocrinologie à l'Hôpital du
Mali de Bamako et Professeur titulaire à la Faculté de
Médecine et d'Odontostomatologie (FMOS) [13], rappelle
qu' : « En Afrique, on pense que si une maladie se
traite, donc elle se guérit. Il est très difficile pour un malade
(et son entourage) d'admettre qu'il lui faudra vivre avec sa maladie tout le
reste de sa vie ». C'est ainsi qu'on voit de nombreux patients
interrompre leur traitement dès qu'ils ressentent du mieux dans leur
état général.
b. Une éducation au
diabètelimitée : l'éducation est une
approche centrée sur le patient, tenant compte de laperspective de ce
dernier.Cette éducation nécessite une implication active et
ininterrompue du personnel soignant et se pratique essentiellement au moyen
d'un enseignement (maladie-traitement-comportement de santé), en le
dotant des capacités et requérant unapprentissage de la part du
patient (transmission de savoirs, savoir-faire, savoir-être) ; et
dont les finalités visent à amener le patient à adopter
par lui-même un comportement qui influence positivement sa santéet
d'éviter, autant possible, les complicationsliées à sa
maladie[21,42]. Le suivi programmé est complexe aussi
bien pour les patients, qui doivent consulter régulièrement,
faire des analyses biologiques tous les 3 mois et, de plus, suivre «un
style de vie» : observer la diète, pratiquer leur activité
physique et prendre leurs médicaments, mais elle est aussi difficile
pour les médecins traitants qui doivent gérer une multitude
d'informations et tenir à jour le dossier du patient
[19].
Figure 2 : Différents modèles
d'éducation des patients[30]
Comment bien saisir les enjeux de la prévention et
s'approprier les moyens de rester en bonne santé au moindre
coût ? C'est en tout l'enjeu d'une vraie politique
d'éducation au diabète en Afrique. Mais, hélas, dans un
contexte de ressources humaines (personnel soignant) et financières
limitées, dominé par les maladies infectieuses, les
systèmes de santé des pays africains ramènent souvent
à l'arrière-plan les investissements spécifiques aux
maladies non infectieuses, comme le cancer ou le Diabète.
c. La non-observance
thérapeutique : les causes les plus couramment
citées de non-observance thérapeutique se rapportent à des
facteurs tels que la non acceptation du diagnostic posé, le refus ou
l'arrêt volontaire du traitement, l'oubli, la détérioration
des capacités cognitives et/ou physiques, l'absence de l'autonomie, le
nombre de prises de médicaments, le rang social, la durée de la
maladie, etc. Géunette et al. [23], ont montré
que les variables sociodémographiques telles que l'âge, le lieu de
résidence, le statut socioéconomique, le sexe, étaient
associés à la non-observance thérapeutique. De même,
le type de traitement ainsi que le fait d'être suivi par un infirmier, un
médecin généraliste ou par un médecin
spécialiste influence le degré d'observance thérapeutique.
Reach [24] explique que l'absence de directives claires,
compréhensibles et interprétables, concernant la maladie et sa
prise en charge est un mécanisme important de la non-observance. Il
poursuit en disant que le défaut de compréhension peut
résulter du fait que le praticien et le patient ne communiquent pas de
façon adéquate, engendrant ainsi des difficultés de
transmission et de compréhension des informations nécessaires.
La non-observance thérapeutique peut concerner aussi
bien la personne jeune (insouciance de l'adolescence, envie d'être comme
les autres etc...) que la personne âgée (altération des
facultés cognitives, polymédicamentation, lassitude
etc...)[32].
Les contraintes socio-professionnelles peuvent
également constituer un frein au respect du traitement, par exemple des
horaires de travail surchargés ou un faible salaire. Ainsi donc,
diverses contraintes de la vie quotidienne peuvent amener le patient à
être anxieux, voire dépressif et à délaisser le
suivi de sa pathologie et l'observance thérapeutique, ceci est d'autant
plus influencé par certaines croyances (notamment religieuses) l'amenant
à penser que son traitement n'est pas
indispensable[32].
d. Les représentations et croyances autour
de l'insuline : Reach et al. [25]
émettent l'idée selon laquelle, la non-observance de
l'insulinothérapierévèle d'une manière de
pensée, à la fois cognitive et émotionnelle du patient.
Elle traduit les représentations de l'insuline, perçue comme une
situation difficile, un risque supplémentaire, d'aggravation du
Diabète, qui met le malade face à une incertitude quant aux
bénéfices escomptés compte tenus de la nature de risques
perçus. D'autres facteurs tels que l'impatience des patients face
à la perspective de la guérison, ont été
rapporté comme étant fortement déterminants dans le
mauvais contrôle du diabète. L'impatience est associée
à la non-observance médicamenteuse, et le fait d'avoir du mal
à accepter le caractère chronique de la maladie et donc, du
traitement, est le signe d'un rapport négatif à la
temporalité de l'observance du traitement, caractérisé
lui-même par la recherche des résultats
immédiatsplutôt qu'à long terme.Pour Hu et al.
[26], la peur de l'insuline, sentiment partagé par la
plupart des participants de leur étude, résulte d'un manque de
connaissance sur le diabète et de sa nature progressive, mais aussi des
expériences antérieures négatives vécues par les
patients de façon directe ou indirecte. A cela s'ajoute l'une des
grandes problématiques en lien avec la non-observance
thérapeutique est l'absence de ressources (matérielles,
financières, humaines, logistiques, etc.)
e. Les difficultés d'adapter les mesures
diététiques : le respect des MHD est l'une des
composantes de la prise en charge du diabète[21], qui
malheureusement souffre le plus souvent de la non-observance pour multiples
raisons. Dans la plupart des pays africains, la mise en place d'une
diététique adaptée se heurte à des nombreux
écueils dus aux coûts des aliments et à leur
disponibilité selon les saisons. A cela s'ajoutent les particularismes
sociaux qui viennent accroître ces difficultés. D'une part,
l'alimentation en « famille », à la main et
dans un plat commun empêche le contrôle de la quantité
d'aliments ingérés et la possibilité pour le malade
d'individualiser son régime et sa ration diététique.
D'autre part, l'exclusion du plat commun est vécue comme une
désocialisation qui, malheureusement, est rapidement
abandonnée.Ainsi donc, les habitudes alimentaires sont directement
fonction du niveau socio-économique, de l'origine ethnique et de la
géographique. Il s'y ajoute le prestige lié au surpoids et
à l'obésité.
Figure 3 : Cercle de la restriction
alimentaire et ses conséquences. Source : Référentiel
de bonnes pratiques nutrition et diététiques, Diabète type
2 de l'adulte. Société Francophone du Diabète ALFEDIAM,
2014
f. Des systèmes de santé
inadaptés : l'accès à des soins de
qualité a toujours constitué un souci majeur des gouvernements
tant dans les pays développés que dans ceux en voies de
développement. A bien des égards, le coût financier de
cette meilleure accessibilité contribue, en partie, à entraver
son développement dans les pays africains[6]. La
question de l'accès est devenue une dimension structurante des
débats qui portent sur la santé en Afrique. L'accès aux
soins est d'abord envisagé à partir de barrières
financières qui entravent la jouissance d'un certain nombre de biens et
services de santé. De nombreux travaux ont mis en exergue l'ampleur des
inégalités dont souffrent les populations
défavorisées et les difficultés d'accès aux
soinsqu'éprouvent les plus démunis.
Au-delà des capacités économiques, il y a
tout un ensemble des défis :géographiques, temporels,
culturels, organisationnels, matériels et informationnels qui
conditionnent l'accès aux lieux où les soins de santé sont
administrés.Dans les pays en développement, la formation
médicale est souvent d'un contenu mal adapté aux conditions
réelles de travail, et la prestation de soins de qualité est
restreinte par la pénurie de matériel
médical[16,18].
g. La Complexité de la prise en charge des
patients chroniques :la prise en charge des patients chroniques
fait face à : l'organisation structurelle défavorable
à une prise en charge multidisciplinaire,la non-application des
recommandations requisesà un patient chronique, la place de la maladie
chronique par rapport aux autres préoccupations de la
communauté.La complexité de la prise en charge d'un patient
chronique peut se résumeren deux facteurs, qui sont :
Ä Les facteurs liés aux
soignants:faible motivation du personnel soignant, Saturation du
personnel soignant par rapport aux malades, résignation, manque de
proximité à l'endroit du patient, lassitude dans la durée
de la prise en charge, Nécessité de rester vigilent, Besoin
d'adaptation du soignant au stade de changement du patient.
Ä Les facteurs liés aux patients
:Passivité, inertie, résistance à une quelconque
modification dans la prise encharge, difficulté de mette en application
les recommandations du soignant, la non observation des rendez-vous
médicaux, lassitude dans la durée de la prise en charge.
En 2017, en parlant de la personnalisation de la prise en
charge d'un patient diabétique, Bruno Vergès, du service
d'Endocrinologie-Diabétologie au CHU Dijon, partageantla Position
des experts ADA-EASD sur la prise en charge de l'hyperglycémie chez les
patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur
le patient, projette deux types de patients diabétiques :
patient plus rigoureux et patient moins rigoureux. Il prouve que les moins
rigoureux sont peu motivés par rapport à la PEC, ont un risque
élevé d'hypoglycémie ainsi que d'autres effets
indésirables, le plus souvent avec une durée ancienne du
diabète, avec des comorbidités sévères, aux
complications cardiovasculaires sévères et aux ressources
très limitées[27].
Figure 4 : Description des
éléments de décision à utiliser pour
déterminer les efforts nécessaires à l'obtention des
cibles de glycémie.
h. Le coût élevé des
médicaments : l'absence de système de
prise en charge des coûts de santé dans les pays africains et les
coûtsélevés des médicaments (ADO et Insuline)
rendent l'accès très difficile pour les patients.
Coûts directs sont
liés[48] : au taux d'hospitalisation pour cause
des complications, autraitement en ambulatoire, aux consultations (Selon
l'Enquête suisse sur la santé 2007, ils effectuent en moyenne 7,8
visites chez un médecin en pratique privée par annéecontre
5 pour les non-diabétiques), aux médicaments (Selon la
littérature, les médicaments représentent entre le quart
et letiers des dépenses médicales attribuables au diabète)
et aux soins à domicile (les diabétiques recourent davantage
à l'aide et aux soins à domicile).
Prenons l'exemple du Mali, un flacon d'insuline valait autour
de 10 euros, dans un pays où le salaire mensuel moyen avoisine 50 euros.
On estime qu'une année d'insuline représentait pour un malade
près de 40% des ressources annuelles de sa famille [ONG santé
diabète, Mai 2014]. Alors qu'en RDC, Kingulu a estimé, dans son
travail de mémoire à l'Ecole de Santé Publique de Kinshasa
en 2009 [10], à 9,25 USD le coût direct et 7,72
USD le coût indirect par jour pour le prise en charge du diabète,
alors que le revenu par jour du ménage est de 5,85 USD.
i. Des répercussions
socio-économiques considérables : Une personne
atteinte de Diabète éprouveplus de difficultés pour
trouver un emploi qu'une autre personne saine. Et si elle en a, elle peut faire
l'objet demesures discriminatoires dans son milieu de travail.De même, le
patient diabétique peut se trouver dans l'obligation de renoncer
àcertaines activités pour poursuivre avec les soins et voir sa
vie professionnelle abrégée en raison descomplications
entraînant des incapacités prématurées conduisant
à une retraite anticipée, d'une part ; d'autre
part,entrainant l'abandon du patient de certaines activités domestiques,
jadis quotidiennes, sachant qu'un nombre important de femmes au foyer sont
concernées par cette maladie chronique[16].
Les effets du diabète sur l'individu
serépercutent sur l'ensemble de la famille, voire de la
communauté. Une étude a révélé que15% des
membres des familles concernées avaient arrêté leurs
activités pour prendre soin d'unproche atteint du diabète ; que
20% avaient dû diminuer leur volume horaire de travail.L'impact sur la
famille va donc bien au-delà des simples aspects économiques car
surtout enAfrique ce sont souvent les proches qui doivent assumer la
responsabilité primaire des soins[10]. Le coût
social du Diabète est représenté par la stigmatisation,
ladépression, le manque à gagner du patient, la fragilisation et
la dissolution du mariage ; et le plus souvent un remaniement ou
uneredistribution de responsabilités dans les familles
[17].
j. Une pénurie des outils de suivi
nécessaires : les médicaments seuls ne
suffisent pas pour une prise en charge efficace. Le diabète
nécessite un suivi régulier. Les patients ont besoin de
contrôler régulièrement leur Glycémie, leur Tension
Artérielleet d'autres constantes biologiques comme la lipidémie,
la fonction rénale, le fond d'oeil, pour suivre l'évolution de
leur maladie. Il s'y pose encore la question de moyens financiers et
matériels. Il est recommandé queles patients diabétiques
effectuent tous les trois mois une mesure spécifique du taux moyen de
sucre dans le sang, représenté par un dosage de
l'Hémoglobine glyquée (HbA1c). Il s'agit de
l'analyse de référence de suivi du Diabète. Et en
parallèle, ils procèdent à des dosages quotidiens de leurs
glycémies grâce à des glucomètres qu'ils peuvent
utiliser à domicile. En Afrique, on est bien loin de ce suivi
idéal.
k. Haute fréquence des
complications: en Afrique, l'accès aux soins de
santé est généralement difficile en raison d'un
réseau de transport limité, trop cher pour les
populations(illustration Annexe i), du manque de prise en
charge décentralisée et du manque de vigilance des
communautés et des agents de santé. En Afrique, la
majorité des personnes atteintes de Diabète ne se
présentent dans les structuressanitaires que lorsque des complications
sont manifestes. Dans ce contexte, dès lors que la prévalence du
Diabète type 2 explose sur le continent africain, les complications
liées à la maladie connaissent la même ascension
vertigineuse[6]. Elles constituent la première cause de
cécité et de mise sous dialyse, l'une des causes majeures
d'infarctus et d'accidents vasculaires cérébraux. Elles sont
responsables de 50 à 60% des amputations non traumatiques par suite de
l'affection des artères et des vaisseaux. Ces complications font peser
un très lourd fardeau économique sur différents
systèmes de santé déjà durement frappés par
le VIH/SIDA, la Tuberculose et le Paludisme.
l. La mortalité associée au
diabète : Très peu d'études ont suivi,
sur une longue période et d'une manière structurée, des
patients d'Afrique sub-saharienne atteints de diabète. Ce que l'on
constate aujourd'hui c'est la forte mortalité des personnes
diabétiques dans cette région, suite à des complications
chroniques. Il a été reporté un taux de mortalité
lié à l'acidose diabétique de 25% en Tanzanie et de 33% au
Kenya. Et une étude statistique datant de 1995 a constaté, en
Afrique du Sud, une mortalité de 44% suite à un coma
hyperosmolaire non cétosique[53]. Cette complication
affecte en priorité des patients âgés, souvent atteints
d'autres maladies associées, ce qui explique ce taux de mortalité
très élevé.
En Afrique, les patients nécessitant un traitement
obligatoire et vital par insuline, parmi lesquels on compte tous les enfants
diabétiques de type 1, présentent un taux effarant de
mortalité. Cette forte mortalité, notamment chez les enfants, est
souvent due à l'absence de diagnostic ou à un diagnostic
erroné, l'indisponibilité d'insuline ou à son coût
trop élevé[20]. Une étude menée au
CHU de Bamako, entre 1990 et 1998, auprès de vingt enfants
diabétiques de type 1, a révélé qu'au bout de ces
huit ans la moitié d'entre eux étaient
décédés. En Tanzanie, une étude
réalisée, sur cinq ans, auprès d'une population de
diabétiques nécessitant la prise d'insuline a montré un
résultat similaire avec un taux de mortalité de 40%.
En 2017, selon les statistiques de la FID[5],
plus de 298 160 décès (6% de tous les décès) dans
la région Afrique sont attribués au diabète, le groupe
d'âge compris entre 30 et 39 ans enregistre le pourcentage le plus
élevé de mortalité toutes causes confondues due au
diabète. Par ailleurs, 77% de décès imputables au
diabète sont survenus chez des personnes de moins de 60 ans, la
proportion la plus élevée au monde. Ces données montrent
que les investissements, la recherche et les systèmes de santé
sont trop lents à répondre au fardeau du diabète dans la
région Afrique et restent essentiellement ciblés vers les
maladies infectieuses. La mortalité imputable au diabète est 1,6
fois plus élevée chez les femmes (185 049) que chez les hommes
(113 110). Cela peut s'expliquer par le fait que les hommes ont plus de risques
de mourir d'autres causes, comme les conflits armés.
m. Le rôlenégatif de la
médecine traditionnelle : l'intervention de la
médecine traditionnelle dans la prise en chargedes maladies chroniques,
cas du Diabète,pose des nombreux problèmesallant jusqu'à
aggraver les complications de la maladie. Certains tradipraticiens
n'hésitent pas à s'en revendiquer des spécialistes et
promettent guérison totale. L'effet pervers et dangereux de ce discours,
c'est qu'ils attirent nombreux patients rebutés par l'annonce, faite par
le médecin moderne, que leur maladie les accompagnera désormais
pour le restant de leur vie. En raison de leur proximité, de leur
influence et du capital de confiance dont ils jouissent auprès de la
population, toute concurrence entre la médecine traditionnelle et la
médecine moderne se fait au détriment des
malades[8].
La RDC est un pays post-conflit où la
dégradation du tissu socio-économique ne permet pas une prise en
charge correcte de cette maladie coûteuse en terme de soins. D'autre
part, selon la Banque Africaine de Développement (BAD), la RDC,
malgré ses immenses potentialités reste un de pays les plus
pauvres du monde. Les principaux indicateurs de pauvreté sont
alarmants: le produit intérieur brut était récemment
estimé à 85 dollars américains par an ; et environ
80% de la population reste en dessous du seuil de la pauvreté et a une
très faible couverture de soins de santé[11].
En effet, en RDC, 40 % des patients diabétiques
pratiquent l'automédication, 30 % fréquentent un centre de
santé public ou confessionnel, 21 % ne reçoivent aucun traitement
et 9% consultent un guérisseur traditionnel [Ministère national
de la santé, Kinshasa, mars 2010]. Avec une prévalence du
diabète sucré estimée à 5,5% et un taux de
mortalité en milieu hospitalier est de 12% [12].
En RDC, les études sur le Diabète ont
été globalement fragmentaires car effectuées en milieux
hospitaliers ou sur des échantillons non représentatifs de la
population générale.
Bien qu'en 2007, l'IDF ait estimé que dans la
population entre 20-79 ans de la RDC, la prévalence brute était
de 2,6%, avec une prévalence pondérée de 3,2%, ce qui
donne une estimation de 743 400 personnes atteintes. Ce serait une sous-
estimation car basée sur des extrapolations des données d'un pays
aux réalités différentes [46].
Le diabète sucré en RDC est une
réalité évolutive. Sur une période de près
de 50 ans: d'abord considéré comme rare, puis présent avec
une fréquence oscillant entre 5 à 7%, voire prévalent 14%,
il est actuellement très prévalent 18,4%. Pour ce dernier taux de
prévalence, lorsque le dépistage était basé sur la
glycémie à jeun, il était estimé à 12,9%,
basé sur la glycémie à jeun couplée à la
glycémie post prandiale, il était plutôt estime à
18,4% [47].
La province du Sud-Kivu est de toute évidence
touchée par cette situation, avec des cas non diagnostiqués, ce
qui échappe aux agents de santé de pouvoir établir les
statistiques réalistes par rapport à cette pandémie.
Pour l'Inspection provinciale de la santé, le Sud-Kivu
a enregistré 6008 cas de diabète sucré dans les
trente-quatre zones de santé de la province, de janvier à Octobre
2017[45].
Selon le coordonnateur du projet «Diabète
sucré » à la faculté de médecine de
l'Université Catholique de Bukavu, Professeur Dr Philippe KATCHUNGA, 5%
de la population de Bukavu souffrent du diabète sucré mais
seulement 20% d'eux suivent les soins régulièrement
[45].
Dans la zone de santé d'Ibanda, seules sept structures
médicales sont reconnues comme organisant le suivi des patients
diabétiques. Il revient à évaluer les limites que
connaît ce suivi.
HYPOTHESES
Les insuffisances de la prise en charge despatients
diabétiques dans la zone de santé d'Ibanda, auraient-elles comme
mobiles :
v Le niveau de connaissance des personnels soignants sur le
diagnostic et la prise en charge effective serait faible ;
v Le déficit d'une prise en charge multidisciplinaire
des patients diabétiquesdans les structures médicales ;
v Les insuffisances liées àune faible
vulgarisation de l'éducation thérapeutique des patients
diabétiques sur l'auto-prise en charge efficace ;
v Les niveaux d'instruction et socioéconomique faibles
seraient un obstacle chez la majorité des patients
diabétiques ;
v La pénurie des moyens matériels et financiers
pour assurer le suivi de patients dans les formations
médicales ;
v Le non-respect des mesures
hygiéno-diététiques (MHD) par les patients
diabétiques;
v Les fenêtres thérapeutiques pour
différentes raisons et le recours au traitement traditionnel
(indigène) ;
v Le manque d'adhésion aux associations et groupes de
diabétiques impacterait sur l'observance thérapeutique et
favoriserait la survenue précoce des complications chez les patients
diabétiques ;
v La réalisation incomplète des examens
paracliniques serait un facteur limitant les conduites à tenir dans la
prise en charge des patients diabétiques ;
v Le déni de la chronicité du Diabète et
l'adhésion aux traitements indigènes seraient des facteurs
essentiels limitant la prise en charge des patients diabétiques.
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