ANNEXES
FICHE DE COLLECTE
+ ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
:
I. L'identité de la malade
> Nom et
prénom
> Age
:
> Profession :
> Niveau d'instruction :
II. Mode de recrutement :
> Admission directe U ou référence U
III. Motif de consultation :
IV. ATCD gynéco obstétricaux :
· Parité :
· Gestité :
· Intervalle entre 2 grossesses :
· Déroulement des GR précédentes :
- Avortement U
- MFIU U
- HTA gravidique U
- Prématurité U
- Césarienne U
· Consultation prénatale OUIU ou NON U
V. ATCD médicaux :
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·
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HTA antérieure
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U
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·
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Néphropathie chronique
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U
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·
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Cardiopathie
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U
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·
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Diabète
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U
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VI. ATCD familiaux :
Kamandakatala@gmail.com
+243 99 75 2 75 75
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VII. Histoire de la grossesse actuelle :
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>
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Terme de la grossesse
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: SA
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>
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Suivi de la grossesse
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: OUI ou NON
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>
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Signes fonctionnels
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:
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v FACTEURS CLINIQUES :
> Examen General :
· TA : PAS/PAD : mmHg
·
·
Poids Kg
· OMI : OUI ou NON
· OEdème de la face et des mains. : OUI
ou NON
> Signes Neurologiques :
· Céphalée en Casque ou Frontale :
Présent Absent
· Trouble Neurosensoriels : Présent
Absent
(Vertige ; bourdonnement d'oreille)
· Etat de conscience : Glasgow : /15
· Présence ou non de déficit neurologique :
Présent Absent
· Présence ou non d'état de mal convulsif :
Présent Absent
· Moment de survenue de crise convulsive par rapport
à l'accouchement : Avant Pendant
Après
· Reflexes otéo-tendineux vifs : OUI
ou NON
> Signes Rénaux :
· OEdèmes : OUI ou NON
· Diurèse (ml/24 heures) :
· Protéinurie en nombre de croix au labstix :
0 + ++ +++
> Signes Digestifs :
· Vomissements :
· Douleurs épigastriques en barre :
· Nausées :
> Signes hémorragiques :
· Purpura pétéchial À épistaxis
:
· Hémorragie conjonctivale :
· Gingivorragie :
Kamandakatala@gmail.com
+243 99 75 2 75 75
> Signes gynécologiques : BCF bpm HU : Cm
:
> Signes respiratoires
+ FACTEURS BIOLOGIQUES
· NFS :
- GB : /mm3
- GR : /mm3
- Pqt : /mm3
- Hct : %
- Hb : g/dl
· Bilan hépatique (/GPT, bilirubine)
- SGOT
:
- SGPT :
- Bilirubine :
· Bilan d'hémostase : - TP
|
:
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- TCA
:
- Fibrinogène :
· Bilan rénal :
- Urée :
- Créatinine :
· Protéinurie des 24h : .
· Glycémie :
· Protidémie :
· Uricémie :
+ DONNEES RADIOLOGIQUES :
· Radiographie du thorax : OAP U ou NORMAL U
· Echographie Abdominale : ASCITE U HSCF U
· Echographie obstétricale :
- RCIU : OUIU ou NONU
- Viabilité foetale : Bonne U Mauvaise
U
- Quantité du liquide amniotique : Suffisant U
Insuffisant U
· Doppler obstétricale :
- Ischémie placentaire U
- Souffrance foetale U
· TDM cérébrale et /ou IRM
cérébrale :
Kamandakatala@gmail.com
+243 99 75 2 75 75
v PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
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·
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Oxygénothérapie
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:
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·
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VA
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Durée
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·
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Anti- hypertenseurs
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:
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·
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Diuretique
|
:
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· traitement anti convulsivant :
· Transfusion :
· Traitement obstétrical :
- Césarienne : Indication : Apgar
....../....../.....
- Accouchement par voie basse : Apgar ....../ /.....
- Mode d'analgésie : AG RA
v EVOLUTION
1. Maternelle :
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- Favorable
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:
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- Mortalité maternelle
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:
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- Tableau de décès
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:
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- HRP
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:
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- Insuffisance rénale aigue
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:
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- OAP
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:
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- CIVD
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:
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- Neurologiques Déficitaire
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:
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- Autres
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:
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- Durée de séjour en réanimation
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:
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2. Foetale :
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- Favorable
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:
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- Mortalité périnatale
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:
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- RCIU
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- Prématurité
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- Souffrance néonatale
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- Autres
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Kamandakatala@gmail.com
+243 99 75 2 75 75
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