ANNEXE 1
GUIDE D'INTERVIEW
Bonjour,
Je réponds au nom de Jules KASEREKA VAYIKEHYA,
Etudiant de l'Université Officielle de Ruwenzori de Butembo,
Faculté de Médecine, Département de Santé Publique,
en deuxième Licence.
Dans le cadre de mon travail de mémoire visant
à établir le lien entre la pratique du dopage (
pratique consistant à absorber des substances ou drogues
illicites afin d'augmenter artificiellement ses capacités
physiques ou mentales) et la maladie mentale chez les jeunes
sportifs en ville de Butembo, nous vous sollicitons en tant que
sportif, de pouvoir répondre objectivement à nos
questions ci-dessous .
Pour toutes les informations que nous aurons reçues de
vous, nous vous rassurons de pouvoir les garder à toute
confidentialité et ne les utiliser que pour des fins de ce travail
scientifique.
I. Identification de
l'enquêté :
Numéro du sujet :..................
Age:...........................
Etat- civil :
1. Marié
2. Célibataire
Sexe : 1. Masculin
2. Féminin
II. Questionnaire
1) Quelle discipline sportive
pratiquez-vous ?
R/ 1. Football
2. Boxe
3. Karaté
2) Dans votre profession sportive, vous est-il
arrivé d'utiliser des produits pour augmenter votre capacité
physique ?
R/ 1.Oui
2. Non
3) Si Oui, depuis combien de temps, avez- vous
commencé à utiliser ces substances?
R/ 1. < 5ans
2. 5 ans
3. 10 ans
4.>10ans
4) Si oui, quel type de substance utilisez-vous
( ou utilisiez- vous) souvent?
R/..........................................................................................
5) Par quelle voie prenez- vous (preniez- vous)
cette substance ?
R/ ..........................................................................................
6) Sentez- vous une différence entre
votre façon de vivre avec les autres avant la prise de ces
substances et aujourd'hui ?
1. Oui
2. Non
7) Si Oui, comment vous sentez- vous ?
1. Agressif
2. Timide
3. Bavard
4. Très social
5. Peureux
6. Angoissé
8) Quel sentiment avez- vous vis -à- vis
du sexe opposé ?
1. Très amoureux
2. Répulsif
3. Agressif
4. Prêt à violer
9) Comment sont vos rêves (nocturnes ou
diurnes) ?
1. Normaux
2. Hallucinatoires
10) Comment appréciez- vous votre habillement
et le niveau de votre propreté (observation) ?
1. Propre
2. Sale
3. A lambeaux
11) Comment est le facies de l'interlocuteur
(observation)
1. Normal
2. Fuyant
3. Hébétée
4. Agressif
12) Comment est votre langage ?
(observation)
1. Normal
2. logorrhéique
3. Timide
4. Mutisme
Si non, Idem Q6 à Q11
Merci pour votre collaboration
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