ANNEXES
I-QUESTIONNAIRE D'AUTOPSIE
VERBALE
QUESTIONNAIRE DE L'AUTOPSIE VERBALE SUR LES CAUSES ET
LES FACTEURS FAVORISANTS DE LA MORTALITE MATERNELLE
DANS LE DEPARTEMENT DE BAKEL.
Instructions pour l'enquêteur : Présentez-vous
et expliquez le but de votre visite. Dîtes que vous vous
intéressez aux facteurs qui ont conduit à la mort. Demandez
à parler à la personne qui était le soignant principal
de la femme durant la maladie. Si ce n'est pas possible,
arrangez un jour et une heure où vous pourrez revenir pour une nouvelle
visite à ce foyer, quand cette personne sera à la maison.
SECTION I : Informations de
références
Date de
l'entrevue :.......................................................................................
Nom de
l'enquêteur :......................................................................................
Nom du
répondant :.......................................................................................
La langue
utilisée :........................................................................................
Nom de la femme
décédée :...............................................................................
Date de
naissance :..........................................................................................
Date de
décès :...............................................................................................
Age au décès : |__|__| ans
(99 = inconnu)
Situation
matrimoniale :....................................................................................
Profession :...................................................................................................
Ethnie :........................................................................................................
Nombre
d'enfants :.........................................................................................
Nom du
village :.............................................................................................
Nom du chef de
ménage :..................................................................................
Lieu du
décès :...............................................................................................
Cause déclarée du décès :
SECTION II : Recherche du meilleur
répondant
1-Qui surveillait ou s'occupait de la femme avant son
décès ?
2-Qui était avec elle au moment de son
décès ?
3-Où était le mari s'il n'était pas
mentionné ?
4-Les personnes ayant participées à
l'entrevue ?
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Nom
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Rapport avec la femme
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Présent au moment de l'entrevue
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Quand ils ont rejoint /quitté l'entrevue
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Maladie
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décès
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SECTION III : Origine du décès
J'aimerais commencer par obtenir des informations sur l'origine
du décès de la femme.
1- Est-ce qu'elle est morte il y a longtemps ?
Jour / Mois |__|__| (99 = inconnu)
2- Quelle âge avait - elle quand elle est morte ?
|__|__| Ans (99 = inconnu)
3- Où Est-ce que le décès s'est
produit ?
.................................................................................
4- Est-ce que vous saviez la cause du décès ?
Oui non
ne sait pas
5- Est-ce que vous avez un acte de décès ?
Oui non
ne sait pas
6- Est-ce qu'elle avait des problème de santé avant
son décès ?
Oui non
ne sait pas
Si oui précisez :
.................................................................................................
7- Est-ce qu'elle faisait un traitement ? Oui
non ne sait pas
Si oui
précisez :.......................................................................................................
8- Combien de co-épouses avait-elle dans ce mariage ?
|__|__| (99 = inconnu)
9- Est-ce qu'elle a été à l'école
(française ou coranique) ?
Oui non
ne sait pas
Si oui précisez le plus haut niveau
atteint :.........................................................
10- Quel âge avait son mari quand elle est
décédée si elle est mariée ? |__|__| Ans
(99 = inc. )
11- Est- ce que la femme avait déjà
été enceinte (y compris grossesse avortée/fausse
couche) ?
Oui non
ne sait pas
12- Etait- elle enceinte quand elle est morte ?
Oui non
ne sait pas
13- Combien de temps était- elle
enceinte ? |__|__| Mois (99 = inconnu)
14- Combien de temps s'était-il déroulé
après la fin de sa dernière grossesse avant qu'elle soit
morte ? Jour / Mois |__|__| (99 =
inconnu)
15- L'enfant est-il vivant ? Oui
non ne sait pas
16- Quel est son l'âge ? Jouir / Mois|__|__|
(99 = inconnu)
17-Combien de fois elle a été enceinte au
total ? |__|__| (99 = inconnu)
18-Combien de naissances vivantes est ce qu'elle avait ?
|__|__| (99 = inconnu)
19-Combien encore de naissance est ce qu'elle avait ?
|__|__| (99 = inconnu)
20-Combien d'avortements ou de fausses couches avait-elle
faits ? |__|__| (99 = inconnu)
21-Quel était son âge à la première
grossesse ? |__|__| (99 =
inconnu)
22-Est ce qu'elle avait eu des complications lors de ses
grossesses précédentes?
Oui ? non ?
ne sait pas ?
Si oui, lesquelles :
..............................................................................
....................................................................................................
- dans quelles grossesses /
accouchements :..............................................
23- Est-ce qu'elle avait fait une césarienne ?
Oui ? non ?
ne sait pas ?
* Si oui, dans quelle grossesse ?
|__|__| (99 = inconnu)
* Combien de temps avant sa mort ?
|__|__| (99 = inconnu)
* Qu'elle était la raison
(détails) :
..............................................................................................................
.............................................................................................................
24-Est-ce qu'elle (ou son mari) utilisait une
méthode contraceptive pour éviter une
Grossesse ? Oui ? non ?
ne sait pas ?
Si oui
laquelle :.........................................................................................
SECTION IV : Le compte rendu de la famille
sur les événements, la maladie et sur le décès de
la femme :
Donnez-les une introduction qui explique que vous aimeriez
qu'ils vous disent tout ce qui s'est passé: S'il vous plaît dites
nous ce qui s'est passé depuis sa maladie jusqu'au décès.
(Instructions pour la personne qui conduit
l'interview : Laissez l'enquêté vous parler de la maladie en
ses propres mots. Ne faites pas d'autre suggestion que de demander s'il y a
autre chose.S 'il vous plaît prenez des notes
détaillées. S'il faut, continuez sur le dos de cette feuille ou
ajoutez de nouvelles):
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.....................................................................................................................................................
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.....................................................................................................................................................
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...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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SECTION V : Les
symptômes
1- Depuis quand elle est malade avant qu'elle ne soit
morte ? |__|__| jours /mois (99 = inconnu)
2- Quels étaient les symptômes juste avant le
décès ?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3- Quels étaient les symptômes quand la maladie a
commencé ?...............................................
................................................................................................................................................
4- Quels autres symptômes avait-elle pendant sa
maladie ?.......................................................
................................................................................................................................................
SECTION VI : Décès
pendant le travail, la délivrance ou un an après
La délivrance.
1- Où est-ce que la délivrance a eu
lieu ?.....................................................................
2- Qui l'a aidé à la
délivrance ?...................................................................................
3- Quelle sorte de délivrance c'était ?
- normale
- instrument utilisé
- césarienne
- ne sait pas .
4- De combien de mois était-elle enceinte quand le
travail a commencé ?
|__|__| (99 =
inconnu)
5- Est-ce qu'elle était en bonne santé quand le
travail a commencé ?
Oui non
ne sait pas
6- combien de temps a duré le travail ? (en heure)
|__|__| (99 = inconnu)
7- Est-ce qu'elle était morte avant que le
bébé ne soit né
Oui non
ne sait pas
8- Est ce qu'elle avait d'autres maladies pendant la grossesse,
la délivrance, ou après la délivrance.
Oui non
ne sait pas
Si oui,
précisez :.............................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
SECTION VII : Pour tous les
décès : Les comportements et les facteurs contribuants en
relation avec la santé.
1- Entre la maladie et le décès est-ce que la
femme a cherché à se soigner ou est-ce qu'elle a consulté
quelqu'un pour traitement ?
Oui non
ne sait pas
2- Où est-ce qu'elle est allée se
soigner ?................................................................................
3- Est-ce qu'elle est allée voir quelqu'un d'autre ?
Oui non
ne sait pas
Remplissez le tableau.
Lieux de soins
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Spontané
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Incité
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Dispensaire
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Centre de santé
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Hôpital
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Docteur privé
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Pharmacien
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Marabout
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Tradipraticien -Guérisseur
|
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Herboriste
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|
|
Accoucheuse traditionnelle
|
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|
|
4- Est ce que vous l'avez vue consultez un marabout ou
guérisseur traditionnel ?
Oui non
ne sait pas
5- Est-ce qu'elle est allée voir quelqu'un d'autre qu'on
a pas cité en haut ?
Oui non
ne sait pas
6- Qui a été impliqué dans la prise de
décision initiale que la femme devait allait se traiter
..........................................................................................................
7- Qui l'a incitée à faire un
traitement ?
.................................................................................................................
8- Une fois que la décision prise de l'envoyer pour
soin, est-ce qu'elle est allée immédiatement ? Oui
non ne sait pas
9- Si non pourquoi ?
10- Comment était le délai ?
...............................................................................................................
11- Est ce qu'il a été difficile de trouver les
fonds pour l'envoyer au traitement ?
Oui non ne
sait pas
12- Qui a payé les fonds pour le
traitement ?..............................................................................
13- Une fois la décision a été
prise :
a) Comment est-elle arrivée là-bas ?
............................................................................................................
b) Combien de temps a duré le trajet ? |__|__|
heures / jour s (99 = inconnu)
Centre 1
|
Centre2
|
Centre 3
|
|__|__| heures (99 = inconnu)
|
|__|__| heures (99 = inconnu)
|
|__|__| heures (99 = inconnu)
|
|
c) Si par voiture, pirogue, charrette ou autre
chose.....................................
Est-ce que vous devez payer et qui a payé ?
........................................
d) Une fois arrivé, combien de temps avez-vous attendu
avant qu'elle soit examinée ?
|__|__| minutes / heures (99 = inconnu)
e) qui est ce qui l'a
reçue ?.......................................................................................................
f) qu'est-ce qu'ils ont
fait ?.......................................................................................................
g ) qu'est-ce qu'ils vous ont
dit ?...............................................................................................
h) Combien avez vous
payé ?.....................................................................................................
i) Vous ont-ils demandé d'allez acheter quelque
chose ? Oui non ne sait pas
Si Oui, quoi ? ............ Combien a été
dépensé ? ................qui a
payé ?.........................
j) Est-ce qu'ils l'ont renvoyé vers un autre
centre ?
Oui ? non ?
ne sait pas ?
Si oui préciser :
.............................................................................................
Si non pourquoi :
............................................................................................
k) Est-ce que vous êtes allés ?
Si Oui ? combien de temps pour aller là-
bas ?.........................................................................
Si non,
pourquoi ?.......................................................................................................................
l) Qu'est-ce que vous avez fait
ensuite ?......................................................................................
14- Est-ce qu'elle allait au CNP pendant sa grossesse
Oui ? non ?
ne sait pas ?
Si non
pourquoi :.............................................................................................
15- Combien de fois ? |__|__| (99 =
inconnu)
16- Est-ce qu'elle a un carnet de soin ?
Oui ? non ?
ne sait pas ?
17- Est-ce qu'elle a choisi un lieu pour
l'accouchement ?
Oui ? non ?
ne sait pas ?
18- Est-ce qu'elle est allée soigner autre chose
à part les CNP ?
Oui ? non ?
ne sait pas ?
Si oui
préciser :..............................................................................................
19- Qui est-ce qu'elle voyait ?
-sage femme ?
-infirmière/accoucheuse
traditionnelle ?
-docteur ?
-marabout ?
-guérisseur ?
-autre ?
précisez :......................................................
20-Pourquoi était-elle allée là-
bas ?
.......................................................................................................
Arrêter l'entrevue, remercier le répondant et passer
à la dernière section
DERNIERE SECTION :
L'enquêteur : s'il vous plait écrivez ici votre
commentaire sur le processus total d'entrevue et votre observation.
1 - Problèmes rencontrés ? (Meilleur
répondant)
2 - coopération des membres de la famille et des
autres ?
3 - Vos commentaires ?
4-Signature :-------------------------------------------------------------
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