Le cadre du stage
Introduction
Ce stage se déroule au sein d'un Centre
Médico-Psychologique pour enfants qui accueille une population
âgée de 0 à 18 ans. Suivant les considérations de
Winnicott selon lesquelles « un bébé tout seul
ça n'existe pas », on comprend alors que le
développement de l'enfant est toujours tributaire des qualités du
lien de l'enfant à son entourage. Les soins s'effectuent donc
auprès des enfants, mais intègrent aussi la plupart du temps les
parents.
Ayant effectué mes stages de Master 1 auprès
d'une population adulte, j'ai voulu approfondir mes connaissances dans le
milieu de la clinique infantile. Je désirais appréhender la
dynamique spécifique de l'entretien clinique de l'enfant, ainsi que les
différentes modalités de prise en charge thérapeutique et
d'interventions auprès de l'enfant et de sa famille.
Dans cette première partie, je présente
l'institution dans laquelle j'interviens, son fonctionnement et ses missions.
Dans un second temps, j'évoquerais le rôle du psychologue au sein
de la structure, puis la place du stagiaire-psychologue.
I/ Présentation de l'institution
1) Le CMP au sein du secteur de psychiatrie
infanto-juvénile
Le CMP enfants de Châtillon dépend de
l'Etablissement Public de Santé Mentale Erasme qui ouvrit ses portes en
1982 et doit son nom au célèbre auteur de l'éloge de
la folie. La psychiatrie infanto-juvénile est répartie selon
trois secteurs, et comprend 18 CMP, 5 hôpitaux de jour et 5 CATTP. Au
sein de l'intersecteur auquel est rattaché le CMP de Châtillon,
plusieurs structures complètent la mission de soins proposée, et
ce afin de pouvoir adapter la prise en charge au plus près des besoins
de la population. Ainsi, Une Unité Mobile d'Urgence et de Psychiatrie
Périnatale en Maternité, crée en 2007, est disposée
à intervenir à la demande des professionnels des
maternités. L'aubier, Centre de Soins et de Recherche en
Psychopathologie Périnatale qui a ouvert ses portes en 1991, s'adresse
aux parents qui rencontrent des difficultés dans les relations avec leur
bébé et les soutient également pendant la grossesse.
Depuis 2004, un Centre de Soins en Psychopathologie pour les 15-25 ans propose
une prise en charge ambulatoire adaptée à une population
adolescente et jeune adulte. De plus, une unité d'hospitalisation
spécialisée pour les 12-18 ans est en cours de création et
devrait ouvrir ses portes d'ici juin 2010.
Du fait des prises en charges spécifiques, le CMP
reçoit des enfants qui ont entre 6 et 10 ans pour la plupart, et
secondairement les enfants entre 11 et 15 ans. Il accueille 300 à 400
enfants par an environ. L'équipe pluridisciplinaire intervient
auprès des enfants et des parents préoccupés par les
difficultés psychologiques de ceux-ci dans le domaine du langage, du
sommeil, du comportement ou de la scolarité. Elle prend en charge les
pathologies qualifiées de « sévères »
(organisations psychotiques, autistiques et déficitaires, pathologies
limites), les organisations névrotiques, les pathologies
réactionnelles (dont le diagnostic est souvent provisoire) et les
diagnostics symptomatiques. Le CMP héberge également
l'association SUROYA, qui propose des consultations ethnopsychiatriques
à visée thérapeutique pour les familles migrantes en
grande difficulté, et a élargi son action aux situations
multi-partenariales bloquées.
D'autre part, le manque de structures proposant une prise en
charge intensive astreint le CMP à ajuster ses interventions face
à une population qui aurait dû bénéficier de
celle-ci. On ne trouve, au sein du secteur, ni internat thérapeutique,
ni hôpital de jour, et aucun CATTP. Ainsi, les problèmes
d'orientation vers des soins intensifs donnent lieu à des montages au
sein desquels la prise en charge s'organise autour d'un consultant
référent et à partir de la mise en commun des ressources
de chaque établissement médico-social du sud 92, par la mise en
place de groupes thérapeutiques notamment. Actuellement, des rencontres
entre les institutions de l'intersecteur sont organisées dans le but de
promouvoir une réflexion commune sur les différents groupes
thérapeutiques mis en place, qui sera inclut dans le projet de service
et devra ouvrir sur des perspectives de soins tenant compte de cette
particularité. De plus, les milieux scolaires sont sollicités
dans le cadre des Projets Individuels d'Intégration Scolaire et les CMP
proposent un suivi psychothérapeutique en ambulatoire renforcé.
2) Fonctionnement et missions du
CMP
L'équipe du CMP comprend différents
professionnels, et ceci afin de pouvoir offrir une prise en charge la plus
complète. Elle se compose de deux pédo-psychiatres, dont l'un est
médecin responsable du CMP, de deux psychologues, deux orthophonistes,
une psychomotricienne, une assistante sociale et une secrétaire
médicale. La plupart des parents consultent d'eux-mêmes.
Néanmoins, les demandes émanent parfois du milieu scolaire, des
centres de Protection Maternelle et Infantiles ou des praticiens qui exercent
en libéral.
C'est à ce niveau que l'on mesure d'autant plus
l'importance de l'entretien d'accueil proposé pour chaque demande de
prise en charge. Celui-ci a pour objectif non seulement d'évaluer la
situation de l'enfant et de sa famille, mais également d'accompagner les
parents dans la démarche de consultation, d'amorcer une relation de
confiance et de faire émerger une demande propre. Il me semble toutefois
que ces deux derniers points sont à travailler tout au long du suivi. Ce
travail d'accueil est réalisé par deux intervenants, si possible
ne risquant pas d'être impliqués dans les soins ultérieurs
pour l'enfant, et le(s) parent(s) est invité à venir sans
l'enfant. En effet, il s'agit d'un entretien à visée plus
exploratrice que clinique et la dimension d'évaluation qu'il implique
donne lieu à une orientation, à partir de laquelle commencera le
véritable travail thérapeutique. Cet entretien entre aussi dans
les dispositifs mis en place face à l'acuité de la demande qui
dépasse les capacités d'accueil de l'institution. De cette
façon, les parents et/ou les partenaires sont assurés que leur
demande est entendue, et les situations les plus urgentes sont prises en
charges rapidement.
Selon le projet de soins, l'enfant et sa famille peuvent
bénéficier de divers cadres d'intervention. L'évaluation
des troubles de l'enfant peut être affinée par des consultations,
des bilans psychologiques, psychomoteurs ou orthophoniques.
Les soins dispensés comprennent des suivis individuels
et familiaux, tels que des consultations thérapeutiques parents et/ou
enfants assurées par un psychiatre ou un psychologue, et l'enfant peut
bénéficier d'un suivi psychothérapeutique d'orientation
analytique, de médiation corporelle (assuré par la
psychomotricienne), et d'un travail sur les processus de langage et de
communication (assuré par une orthophoniste).
Les enfants pourront aussi intégrer des groupes
thérapeutiques. Un groupe travaille la question des limites à
travers la situation de jeux ; il est conduit par la psychomotricienne et
une orthophoniste sensibilisée à l'approche analytique. Pour les
pré-adolescents, il est proposé un psychodrame de groupe,
animé par un pédo-psychiatre et une psychologue. Qui plus est,
un groupe transitionnel pour les 3-4 ans devrait se mettre en place au cours de
l'année 2010, et oeuvrera au niveau des processus de
séparation-individuation.
L'activité du CMP est coordonnée par le
médecin-responsable. C'est au cours de la réunion de
synthèse hebdomadaire que l'ensemble des professionnels se réunit
afin partager les informations sur différentes situations, de
présenter les nouvelles demandes ainsi que de trouver la manière
d'y répondre au mieux, et d'élaborer entre les différents
intervenants sur des situations problématiques. Les professionnels qui
collaborent sur une même situation ont la possibilité
d'approfondir leurs réflexions communes au cours d'un temps
aménagé et appelé mini-synthèse. Ce temps de
partage est indispensable à la cohérence de la prise en charge
pour un patient, mais aussi au maintien d'une identité et d'un
fonctionnement clair au sein de la structure. En effet, ces points me semblent
essentiel pour que l'institution puisse adopter une fonction contenante et
pare-excitatrice face à des familles généralement
débordées par les difficultés qu'elles traversent.
Par ailleurs, il est important que le projet de soins
concernant l'enfant soit coordonné dans son ensemble. L'enfant peut
bénéficier d'interventions ou de soins extérieurs au CMP,
de par le travail de réseau entre les différentes structures,
mais aussi de par le rôle de l'école qui ne se limite pas aux
apprentissages mais tient une place centrale dans la vie et le
développement de l'enfant. Le CMP doit donc nécessairement
s'ouvrir aux institutions qui peuvent le relayer, et c'est l'assistante sociale
qui a pour fonction de maintenir le lien entre les différentes
institutions. Elle se déplace lors des synthèses
extérieures qui concernent un enfant pris en charge au CMP et pourra
transmettre ces informations au consultant ou à l'équipe lors des
réunions de synthèse.
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