Etude épidémiologie de la bilharziose à schistosoma mansoni en milieu scolaire: Cas du groupement de Kiyanika

N.B :

Même en stratifiant par rapport au sexe ou au groupe d'âge, les résultats n'ont toujours pas montré une relation significative entre l'infestation des sujets et les facteurs considérés (âge, sexe).

Tableau XII : Relation entre l'infestation à S. mansoni et le niveau d'étude

Niveau d'étude	Infection à S. mansoni		Total
	+	-
Primaire	273 85.8% 69.3%	45 14.2% 62.5%	318 68,2%
Secondaire	121 81.8% 30.7%	27 18.2% 37.5%	148 31,8%
Total	394 84.5%	72 15.5%	466 100%

La majorité des sujets infectés par S. mansoni sont d'un niveau d'étude primaire, soit 273 élèves (69.3%).

Il n'existe pas de relation entre l'infection à S. mansoni et le niveau d'étude [X²=1.3 ; ddl=1 ; p=0.26 ; OR=1.35 (0.802-2.29)].

Cette relation devient statistiquement significative lorsque l'on croise le niveau d'étude avec la charge ovulaire(X²= 8.91 ; ddl=2 ; p=0.012).

La figure 3 ci-dessous nous montre aussi que les sujets avec charge ovulaire plus importante sont du niveau primaire.

Tableau XIII : Relation entre l'infestation à S. mansoni et la durée de résidence

Durée de résidence (ans)	Infection à S. mansoni		Total
	+	-
0 - 4	76 82.6 % 19.3 %	16 17.4 % 22.2 %	92 19.7%
5 - 9	86 84.3% 21.8%	16 15.7% 22.2%	102 21.9%
10 - 14	128 81.5% 32.5%	29 18.5% 40.3%	157 33.7%
15 - 19	78 87.6% 19.8%	11 12.4% 15.3%	89 19.1%
20 et +	26 100% 6.6%	0 0% 0%	26 5,6%
Total	394 84.5%	72 15.5%	466 100 %

De tous les sujets infectés, la majorité soit 128 élèves (32.5 %), a une durée de résidence allant de 10 à 14 ans.

Il n'y a pas de relation entre la variable durée de résidence et l'infestation à S. mansoni(X²=6.77 ; ddl=4 ; p=0.15) ; même si l'on ne considère que les durées de résidence au moins égales à 10 ans voire même 15 ans. Par contre cette relation devient très significative lorsque l'on croise la même variable avec la charge ovulaire(X²=21.16 ; ddl=8 ; p=0.007).

La figure 4 ci-dessous nous indique les charges ovulaires les plus importantes se trouvent chez les sujets dont la durée de résidence dans le milieu varie de 10 à 19 ans.

Tableau XIV : Fréquence des symptômes subjectifs présentés par

les sujets infectés

Symptômes	Infection à S. mansoni		Total (n)	X²	ddl	p	OR	IC
	+	-
1. Démangeaison	216 87.4%	31 12.6%	247	3.39	1	0,06	1.61	[0.97-2.67]
2. Douleur abdominale	320 86.3%	51 13.7%	371	4.05	1	0,04	1,78	[1.01 - 3.14]
3. Toux	273 86.9%	41 13.4%	314	4.35	1	0,03	1.72	[1.03 - 2.87]
4. Sang en urinant	18 100%	0 0 %	18	3.42	1	0,06	_	_
5. Sang dans les selles	193 86.2%	31 13.8%	224	0,86	1	0,35	1,27	[0,77 - 2,11]
6. Amaigrissement	86 81.1%	20 18.9%	106	1.23	1	0,27	0,73	[0,41 - 1,28]
7. Douleurs en urinant	94 89.5%	11 10.5%	105	2.60	1	0,11	1,74	[0,88 - 3,45]
8. Diarrhée	199 90.5%	21 9.5%	220	11,64	1	0,001	2,53	[1,47 - 4,37]
9. Hépatomégalie	123 91.1%	12 8.9%	135	6.27	1	0,01	2,27	[1,18 - 4,37]
10. Splénomégalie	68 83%	18 17%	106	0,246	1	0,62	0,86	[0,45 - 1,55]
11. Pâleur conjonctivale	3 75 %	1 25 %	4	0,27	1	0,61	0,55	[0,057- 5.41]
12. Altération de l'état général	37 88.1%	5 11.9 %	42	0.39	1	0,53	1,36	[0,52 - 3.59]
13. Douleurs articulaires	122 84.1 %	23 15.9%	145	0,027	1	0,87	0,96	[0,56 - 1,64]

Le symptôme le plus rencontré chez les sujets infectés est la douleur abdominale, soit chez 320 élèves (81.2 %). Par contre, le symptôme le moins rencontré est la pâleur conjonctivale, soit chez 3 élèves infectés (0.8%).

On constate qu'il existe une relation statistiquement significative entre l'infection à S. mansoni et la présence de certains symptômes tels que : les douleurs abdominales, la diarrhée, la toux et l'hépatomégalie.

En réalisant des croisements par rapport à la charge ovulaire, nous aurons plutôt une relation avec les symptômes suivants : l'hépatomégalie(X=8.93 ; ddl=2 ; p=0.01), le sang dans les selles(X=9.86 ; ddl=2 ; p=0.007), voire même l'hépato-splénomégalie (X= 6.53; ddl=2 ; p=0.04).

A cet effet, les élèves présentant ces symptômes avaient des charges ovulaires élevées de 401 et plus oeufs par gramme de selles ; comme l'indique les figures 5a, 5b et 5c ci-dessous.

Tableau XV : L'impact d'un traitement antérieur par rapport à l'infestation

à S. mansoni.

Traitement antérieur	Infection à S. mansoni		Total
	+	-
Jamais traité	215 87% 68 %	32 13% 61.5 %	247 67.1%
Déjà traité	101 83.5% 32%	20 16.5% 38.5%	121 32.9%
Total	316 85.9%	52 14.1%	368 100 %

Sur les 67,1 % des sujets affirmant n'avoir jamais bénéficié d'un traitement antibilharzien antérieurement, 87 % sont infectés par S. mansoni tandis que sur les 32,9 % des sujets affirmant avoir déjà bénéficié d'un traitement antibilharzien, 83.5 % sont encore infectés.

Il n'y a donc pas de relation entre l'infection à S. mansoni et la prise d'un traitement antérieur(X=0.86 ; ddl=1 ; p=0.36 ; O.R=1.33 (0.73-2.44)).

Cette relation demeure statistiquement non-significative même lorsque l'on croise le traitement antérieur avec la charge ovulaire(X=0.23 ; ddl=2 ; p=0.89). Nonobstant le fait que la figure 6 reprise ci-dessous laisse entrevoir que les élèves déjà traités présentent des charges ovulaires plus basses que ceux qui affirment avoir déjà bénéficié d'un traitement.

Tableau XVI : Comparaison de l'infection à S. mansoni après examen de

selles à frais ou selon la technique KATO-KATZ.

Examen de selles à frais	Technique de KATO - KATZ		Total
	+	-
+	266 99,6 % 67.5%	1 0,4 % 1,4 %	267 57.3%
-	128 64.3% 32.5%	71 35.7% 98,6 %	199 42.7%
Total	394 84.5%	72 15.5%	466 100%

Les résultats positifs après KATO- KATZ (84.5 %) sont plus élevés que ceux obtenus après examen de selles à frais (57.3 %).

2.3. Caractéristiques du milieu :

A ce niveau, notre étude a cherché à visualiser, sur une carte, les différents villages du groupement de Kiyanika en indiquant les charges ovulaires moyennes et en représentant les principales rivières les traversant. Au sujet des rivières ou points de contact hydriques, nous avons montré l'existence de mollusques par type en précisant ceux qui étaient infectés.

Les tableaux, les figures et la carte ci-dessous fourniront plus de renseignements.

Tableau XVII : Estimation de rivières du groupement de Kiyanika les plus fréquentées par les sujets infectés.

Rivière	Infection à S. mansoni		X²	P	OR	IC
	+	-
NLASSA	49	7	0,40	0,53	1,39	0,60 - 3,41
NIEMA	66	5	4,11	0,04	2,69	1,03 - 7,66
NKAMBA	18	6	0,74	0,39	0,58	0,22 - 1,66
MBUAMA	31	7	0,01	0,91	0,87	0,36 - 2,19
MATIMPI	17	0	-	-	-	-
MANSAMBI (Am*)	8	4	1,42	0,23	0,39	0,11 - 1,55
MAKATI (Am)	29	9	1,99	0,32	0,63	0,28 - 1,44
MABUTA (Am)	17	4	0,00	0,98	0,83	0,26 - 2,96
MABATA	13	0	-	-	-	-
LUGUGA	116	29	1,20	0,27	0,77	0,45 - 1,21
LUBONSO	63	10	0,24	0,62	1,25	0,01 - 2,64
KUMBU	21	1	1,51	0,22	4,19	0,60 - 84,07
KIUNGU	103	19	0,02	0,88	1,07	0,63 - 1,85
KINTENTA(Am)	20	8	2,22	0,14	0,48	0,20 - 1,21
KINSOLU (Am)	17	4	0,00	0,98	0,83	0,26 - 2,96
KINKOKU	74	6	4,27	0,04	2,52	1,04 - 6,50
KIELA	57	9	0,13	0,72	1,22	0,57 - 2,67
KIBAKA (Am)	10	1	0,06	0,81	1,98	0,26 - 41,48
GOSSA	10	3	0,07	0,79	0,66	0,17 - 3,03
GOLOKOSSO	64	12	0,00	0,999	1,05	0,54 - 2,09
GEMBA	28	1	2,68	0,10	5,55	0,80 - 110,21
BIBUKA (Am)	23	14	11,08	0,0009	0,31	0,15 - 0,65
TANU (Am)	7	10	13,45	0,00001	0,13	0,05 - 0,38
NZIALA	86	22	1,01	0,31	0,75	0,45 - 1,27
NZADI INKISI	19	4	0,03	0,87	0,93	0,30 - 3,27
NSENGA	7	3	0,53	0,46	0,46	0,11 - 2,24

Am*= source aménagée

La rivière la plus citée par les sujets infectés, c'est la rivière Luguga. Une relation significative a été déterminée entre l'infection et les rivières Niema et Kinkoku.

FIGURE 7: CARTE DU GROUPEMENT DE KIYANIKA

FIGURE 8a: BIOMPHALARIA PFEIFFERI

FIGURE 8b: BULINUS GLOBOSUS

FIGURE 8c: LANISTES SANAGAENSIS

FIGURE 8d: LYMNEA NATALENSIS

CHAPITRE 3 : DISCUSSION

3.1. Caractéristiques des sujets infectés par S. mansoni.

3.1.1. L'âge

La prévalence de l'infestation à S. mansoni, dans le cadre de notre étude, est forte dans les groupes d'âge de 10 à 14 ans (39%) et de 15 à 19 ans (34%) ; mais elle reste faible dans les groupes d'âge de 5 à 9 ans (14%) et 20 ans ou plus (13%) (Tableau X).

Ces valeurs rejoignent celles qui ont été émises par différentes autres sources. En effet, selon Gigase (3), le groupe le plus fortement infecté par la bilharziose est constitué par les enfants d'âge scolaire de 5 à 19 ans. Il signala aussi qu'en région endémique, la prévalence augmente à partir de 3 à 5 ans pour atteindre un maximum vers 10 à 19 ans et, elle se stabilise en plateau puis tend à diminuer à l'âge adulte ; d'autres auteurs l'appuient dans ce sens (4, 24, 26, 27,28).

Selon l'O.M.S. (21), cela est également valable ; mais l'OMS constate par ailleurs que dans des régions d'endémie, l'infestation a sa prévalence et son intensité maximale chez les enfants de 5 à 15 ans alors que l `évolution vers la chronicité est possible plus tard, à l'âge adulte, pour un nombre d'oeufs excrétés parfois plus faible voire nul (2).

Selon A.Kongs et al. (22), les fortes infections sont rencontrées plus fréquemment chez les enfants de 0 à14 ans que chez les adolescents ou les adultes (30% contre 14%).

Monjour et al (29), ne s'écartent pas trop des affirmations précédentes car, selon leur étude, l'âge de prédilection varie entre 9et18 ans.

A Lemfu, notre étude révèle qu'aucune tranche d'âge n'est épargnée et que par conséquent, il n'y a pas de relation entre l'âge et le fait d'être infecté par S. mansoni (p > 0,05) ; cette relation reste statistiquement non-significative même si l'on croise l'âge avec la charge ovulaire. S.El Katsha et S. Watts (1997) firent également le même constat dans certains villages du delta du Nil (30).

Pour comprendre ces différentes variations, plusieurs hypothèses ont été avancées.

Selon l'O.M.S. (2), d'après les études épidémiologiques réalisées dans différentes zones d'endémie, la prévalence et l'intensité de l'infestation augmentent au cours des 15 premières années de vie pour diminuer ensuite, ce qui semblerait indiquer que l'infestation s'atténue progressivement et parallèlement à l'apparition de la résistance.

Pour d'autres auteurs (3), l'immunité n'apparaît que vers l'âge de 12 à 13 ans, d'autant plus tôt que la transmission est intense et les infections massives. C'est de cette façon que les courbes particulières de la bilharziose en fonction de l'âge et de la durée de résidence, peuvent être interprétées suite donc au renforcement de l'immunité avec le temps. Cela explique la faible infestation observée chez l'adulte.

En appuyant cette thèse de l'immunité, I.Roitt et al (31) rejoignent nos résultats. En effet, ils affirment qu'une corrélation existe entre la concentration d'IgE spécifiques du parasite et la protection contre le ver adulte : les réinfections sont d'autant plus rares que le taux d'IgE spécifique est plus élevé.

L'IgG4 bloque cette action des IgE et la réinfection est plus fréquente chez les enfants qui ont des taux élevés d'IgG4. Le développement d'une immunité protectrice semble nécessiter une commutation d'IgG4 en IgE qui dépend de l'âge des enfants : la fréquence d'infection est plus élevée entre 10 et 14 ans lorsque la concentration des IgG4 est maximale.

Selon Bradley (1972), Warren (1973), Picq et Roux (1980) cités par Gryseels (24), ce phénomène est valable pour la plupart des régions endémiques. Toutefois, Gryseels souligne que si l'immunité acquise était responsable de la distribution des infections dans la population et plus particulièrement de la forme des courbes de prévalence et d'intensité de l'infection selon l'âge, on devrait observer :

a) une baisse plus prononcée des taux d'infection chez les adultes dans les populations d'anciens immigrants que dans les populations d'immigrants récents, chez lesquels les adultes ont été exposés aussi longtemps que les adolescents ;

b) une baisse tardive en fonction de la durée du séjour en zone endémique chez les immigrants adultes.

Des observations directes fiables de cette immunité n'existant cependant pas, il estime que la baisse prononcée des taux d'infections après l'âge de 20 ans dans certaines populations, ne peut s'expliquer que par une diminution des contacts homme- eau.

Ainsi donc les facteurs de transmission, tels que la fréquence ou l'intensité des contacts et l'infectivité des eaux, déterminent la distribution des infections dans certaines populations ; l'immunité acquise ne jouant pas un rôle important.

3.1.2. La durée de résidence

La majorité des sujets infectés (32.5%) par S. mansoni ont une durée de résidence dans le groupement de Kiyanika allant de 10 à 14 ans. Une faible infestation des adultes est remarquée, soit 6,6% d'infestation chez les sujets ayant fait 20 ans ou plus dans le groupement (Tableau XIII).

Quelle que soit la durée de résidence dans le milieu, tous les sujets ont les mêmes chances d'être infectés (X = 6,77;ddl=4 ; p = 0,15).

Par contre, on constate une relation statistiquement très significative entre cette variable et la charge ovulaire des élèves. A cet effet, on remarque que les charges ovulaires importantes (supérieures à 400 o.p.g de selles) ne sont retrouvées que chez les élèves dont la durée de résidence est comprise entre 10 et19 ans. De plus, 49% des charges ovulaires allant de 101 à 400 o.p.g de selles sont aussi retrouvées dans cette même tranche de durée.

Les explications valables pour l'âge peuvent aussi s'appliquer dans le cadre de la durée de résidence.

3.1.3. Le sexe

Sur base des résultats obtenus, il se dégage que les garçons sont sensiblement plus infectés que les filles par S. mansoni, soit 54% contre 46%(Tableau XI). On ne note aucune relation significative entre le sexe et la prévalence de l'infection ni avec la charge ovulaire (p>0.05).

Gigase (3) attribue cette différence dans l'infestation à des raisons purement culturelles car les garçons réalisent différentes activités nécessitant des contacts hydriques fréquents et prolongés et donc considérées comme comportements à risque.

D'autres auteurs (22, 30, 32, 33,34) remarquent également que la prévalence et l'intensité de l'infection à S. mansoni n'est pas significativement différente entre les sexes.

Gryseels (24) quant à lui souligne que les contacts professionnels des hommes ont plus d'importance que les contacts domestiques des femmes. Il constate également que jusqu'à l'âge de 15 ans, il n'y a quasi pas de différence entre garçons et filles ; le décalage apparaissant chez les adolescents avec une charge ovulaire plus élevée chez les garçons.

D. De Clerq (28) nous rejoint dans nos résultats car il constate lui aussi que les hommes sont plus infectés que les femmes.

3.1.4. Le niveau d'étude 

La majorité des sujets infectés par S. mansoni, sont d'un niveau d'étude primaire soit 69.3% (Tableau XII).

Lorsque l'on sait que dans les écoles de notre étude, les élèves pouvaient avoir jusqu'à14 ans au niveau primaire, nous pouvons alors rejoindre l'affirmation d'A.Kongs et al (22) selon laquelle, les fortes infections sont plus rencontrées chez les enfants de 0-14ans que chez les adultes ou les adolescents.

On estime également que le niveau d'étude peut agir dans le sens d'une réduction des comportements à risque ou des contacts infectants.

Il ne sera pas considéré, pour nous, comme facteur de risque car, quel que soit son niveau, l'élève peut être infecté par S. mansoni (p>0,05). S. El Katsha et S. Watts (30) ne trouvèrent également aucun impact de l'éducation sur l'infection.

Toutefois, il est important de signaler que la relation devient statistiquement significative si l'on considère le niveau d'étude et la charge ovulaire (p<0.05).

A cet effet, 78% des charges ovulaires importantes (>400 o.p.g de selles) et77% des charges ovulaires moyennes (entre 101-400 o.p.g de selles) sont retrouvées chez les élèves du niveau primaire.

3.1.5. Les symptômes subjectifs et objectifs en rapport avec l'infection

à Schistosoma mansoni 

Parmi les symptômes importants les plus rencontrées chez les élèves, nous pouvons citer par ordre décroissant : le mal de ventre (80%), la toux (67.5%), les démangeaisons (53%), le sang dans les selles (48%), la diarrhée (48%), les douleurs articulaires (31.1%), l'hépatomégalie (29%), la splénomégalie (23%) ainsi que l'amaigrissement (23%). Toutefois, l'infection à S. mansoni n'est reliée significativement qu'aux symptômes suivants : les douleurs abdominales, la diarrhée, la toux et l'hépatomégalie (Tableau XIV). En croisant les symptômes avec la charge ovulaire, une relation statistiquement significative est notée alors avec : l'hépatomégalie, le sang dans les selles, voire même l'hépato-splénomégalie (p<0.05).

Selon A. Kongs et Al (22), le prurit, la diarrhée et le sang dans les selles sont reliés de façon significative à l'infection à S. mansoni (pour un X- test respectivement de 12.3 ; 11.8 ; 12.9 ; p < 0,001). Ils notent également que la prévalence du mal de ventre n'est pas statistiquement significative (X = 0.1 ; p > 0.05).

Selon Gryseels et Polderman (1991) cités par A. Kongs et Al (22), dans les débuts de l'infection à S. mansoni, il a pu être démontré dans de nombreux foyers, particulièrement en Afrique subsaharienne, que la morbidité intestinale est plus importante que la morbidité hépatique.

On sait, selon Gigase (3), que l'hépatomégalie est fréquente lorsque la charge ovulaire dépasse 100 oeufs /g de selles et toujours présente au- dessus de 800 oeufs /g. Chez les sujets infectés, 56.6% avaient une charge ovulaire allant de 0 à 100 oeufs /g de selles, 40.9% de 101 à 400 oeufs/g de selles et 2.5% de 401 oeufs /g de selles à plus.

Pour le cas spécifique de notre étude, la moyenne géométrique de la charge ovulaire des élèves infectés, elle était estimée à 129oeufs /g de selles.

Selon l'O.M.S. (21), dans les zones d'endémie, la « définition du terrain » de la schistosomiase hépatosplénique en tant qu'hépatomégalie avec présence d'oeufs de S. mansoni dans les selles, n'est pas satisfaisante.

L'échographie a permis d'améliorer la précision du diagnostic clinique car elle peut objectiver la fibrose portale caractéristique, ainsi que la dilatation et la béance des veines portes et spléniques, et permet de distinguer nettement une fibrose d'origine schistosomienne par exemple d'une cirrhose post- hépatitique.

G.D. Burchard (35) va même jusqu'à doser des marqueurs sérologiques de la fibrose hépatique (le pro-peptide amino-terminal du pro-collogene de type III, l'hyaluronane et la laminine) bien qu'aucune sensibilité de cette méthode n'a pu être établie.

En observant les symptômes les plus rencontrés, il ressort très clairement que la bilharziose intestinale sévit à Lemfu. La symptomatologie urinaire est très peu marquée ; cela se comprend aisément lorsqu'on sait que la bilharziose urinaire n'y est pas décrite.

Les douleurs articulaires et la toux sont surtout liées à la phase d'invasion de la bilharziose(36).

S. mansoni provoque des pertes de sang mais son rôle dans l'anémie et la malnutrition, est moins net que par S. haematobium ; raison pour laquelle un faible taux de pâleur conjonctivale (0.8%) et d'altération de l'état général (9.5%) ont été notés chez les sujets infectés.

En ce qui concerne la diarrhée (signalée par 51% des sujets infectés), le manque de tests microbiologiques associés ne permet pas d'exclure la concomitance avec des infections bactériennes à Shigella ou Escherichia coli (22). Il en est de même pour la présence du sang dans les selles (signalée par 49% des sujets infectés).

Selon Gigase (3), le paludisme rend l'évaluation des causes de splénomégalie difficile dans les régions où les deux maladies coexistent mais, la bilharziose en est une cause bien plus importante qu'on ne le croit généralement, chez les sujets de plus de 10 ans. Dans notre cas, la splénomégalie est signalée chez 22.3% des sujets infectés.

Il semble judicieux de signaler que dans un pays en voie de développement comme le nôtre, où les ressources sont limitées et où l'endémie est souvent décrite, il est préférable de poser le diagnostic en mobilisant moins de ressources. D'où l'intérêt, tel que souligner par NGIMBI N.P. (14), d'étudier en profondeur l'importance des symptômes subjectifs et objectifs par rapport à leur valeur diagnostique dans la schistosomiase intestinale.

Ainsi, vu tout ce qui précède, pour un élève du groupement de Kiyanika( répondant aux critères d'inclusion décrits ci-haut) signalant une notion de douleurs abdominales, de diarrhée, de toux dans les 15 jours qui précèdent sa consultation et chez qui une hépatomégalie est objectivée, nous pouvons penser à un cas de schistosomiase.

De plus, s'il signale la présence de sang dans les selles et qu'on note une hépato-splénomégalie, nous pouvons penser à un cas de schistosomiase avec un taux d'infestation élevé.

3.1.6 L'impact d'un traitement antérieur par rapport à l'infestation :

Il ressort de notre analyse, qu'un taux important d'infestation à

S. mansoni a été trouvé chez des sujets n'ayant jamais bénéficié d'un traitement antibilharzien antérieurement (68%), alors qu'un taux d'infestation plus bas a été trouvé chez des sujets ayant bénéficié de ce traitement (32%) (Tableau XV).

De plus nous pouvons affirmer que 84% des sujets déclarant avoir bénéficié d'un traitement antibilharzien, étaient encore positifs après examen parasitologique.

A.Kongs et al (22) firent également le même constat. En effet, une année après avoir traité au Praziquantel une population donnée, ils notèrent une réduction significative de la morbidité, de l'intensité et de la prévalence de l'infection. Toutefois, 75% de cette population fut encore positif à l'examen parasitologique suite, selon eux, à une rapide et massive re-infestation.

Pour S. el Katsha et S. Watts (30), la persistance des comportements à risque explique ce phénomène.

Le Praziquantel (Biltricide ^R), antibilharzien utilisé par le C.S.R. de Lemfu à une dose de 40 mg par kilo de poids corporel, a un taux initial de guérison estimé généralement à 60- 90% ; et le nombre d'oeufs est abaissé de 90- 95% chez les sujets non guéris (2,36).

L'O.M.S. (2) rejoint l'hypothèse de A. Kongs et al car elle constate qu'une augmentation de la dose à 60 mg/ kg n'a pas amélioré sensiblement les taux de guérison dans les régions à très forte intensité de transmission. Elle signale également que des études ultérieures réalisées dans ces mêmes régions ont souligné le fait que des taux de guérison faibles pouvaient en effet être attendus lorsque la charge parasitaire est particulièrement élevée car dans ce cas, même avec une efficacité thérapeutique de 90 à 95%, certains schistosomes survivront et continueront à produire des oeufs.

Par ailleurs, le taux de transmission extrêmement élevé augmente la probabilité pour un malade d'être infecté 1 à 5 semaines avant le traitement, et donc d'héberger des parasites immatures dont on sait qu'ils sont pratiquement insensibles au Praziquantel. Ainsi une dose unique donnait un taux de guérison faible et une deuxième dose administrée 40 jours plus tard (lorsque les vers immatures sont devenus des adultes et donc sensibles au médicament) a donné le taux de guérison attendu.

En dépit de toutes les considérations, épidémiologiques repris ci-dessus, l'O.M.S. ajoute qu'il n'est pas exclu que la souche parasitaire en question puisse posséder une certaine forme d'insensibilité intrinsèque au Praziquantel.

En effet, en étudiant l'isolat d'un foyer sénégalais, on constate que la dose de Praziquantel qui tuait 90% des parasites témoins ne détruisait que 50% des schistosomes obtenus sur le terrain. Un isolat égyptien démontra que certains malades nécessitaient 2 à 6 fois la dose normale de médicament pour atteindre une réduction de 50% du nombre de vers.

Selon H.L. Guyatt et al (37), depuis l'expiration du brevet d'invention du Praziquantel pour E. Merk/ Bayer, il y a concurrence dans la production de différentes marques de Praziquantel dont la qualité douteuse expliquerait les faibles taux de guérison.

Selon diverses estimations (21), les contrefaçons de médicaments pourraient représenter jusqu'à 5 à 7% du marché pharmaceutique mondial.

Ce problème se rencontre souvent dans les pays en développement, où il est prioritaire d'abaisser les coûts des médicaments et où les contrôles de qualité sont difficiles à réaliser.

Pour le cas spécifique de Lemfu, les sujets ayant bénéficié d'un traitement antérieur ne sont pas protégés contre une nouvelle infection [X²=0.86;ddl=1; p=0.36 ; OR=1.33 (0.73-2.44)]. Il n'y a pas de relation significative entre la prise d'un traitement antérieur et la charge ovulaire(X=0.23 ; ddl=2 ; p=0.9). Toutefois, ce croisement nous permet de constater que 75% des charges ovulaires importantes sont retrouvées chez les sujets n'ayant jamais bénéficié d'un traitement antérieur ; il en est de même pour 67% des charges ovulaires moyennes et 68% des charges ovulaires basses (entre 1-100 o.p.g de selles).

3.1.7. Le diagnostic (après examen de selles à frais et

technique de KATO-KATZ). 

En analysant le tableau XVI, il se dégage très clairement que les résultats positifs après KATO-KATZ sont plus élevés (84.5%) que ceux obtenus après examen de selles à frais (57.3%).

Selon Gigase (3), cela peut s'expliquer par le fait que le frottis simple de selles correspond en moyenne à 2 mg de matières fécales. Il va jusqu'à estimer la chance statistique de trouver des oeufs, à 55%. La méthode de KATO-KATZ par contre, permet d'examiner 25 à 50 mg de selles (25mg selon les moules dont nous disposions) et a une sensibilité suffisante pour le diagnostic de toutes les infections sérieuses.

Selon l'O.M.S. (21), la production d'oeufs est très variable, comme de nombreux travaux l'ont démontré pour S. mansoni, S. japonicum et S. haematobium. A.M. Polderman et al (23) font également la même observation.

Ainsi, il ne serait pas surprenant de voir de légères variations dans le cadre de notre étude suite donc aux fluctuations journalières de l'excrétion d'oeufs dans la population.

Dans les régions où l'intensité de l'infection est faible, il est nécessaire de procéder à des examens répétés pour obtenir des données quantitatives et qualitatives fiables. Pour mieux guider les responsables politiques, on a utilisé de modèles mathématiques pour mettre au point des outils qui permettent d'obtenir la prévalence « vraie » dans une population à partir d'estimations basées sur un examen unique (21).

Ces variations compliquent le diagnostic individuel et ont comme conséquence qu'un examen parasitologique négatif, même avec des techniques de haute sensibilité, n'a qu'une valeur limitée. Chez un sujet fortement infecté, on trouvera cependant en moyenne des charges ovulaires élevées et rarement des charges faibles, le contraire étant vrai pour des sujets à charge parasitaire basse. La relation est donc valable au niveau de la communauté puisque les uns compenseront les autres.

Dans le cadre de notre travail, il s'avère nécessaire d'estimer la validité du frottis simple pour le diagnostic de la bilharziose à S. mansoni à Lemfu.

Pour ce faire, en comparant les valeurs du frottis simple des selles par rapport à la technique de KATO-KATZ, on peut calculer les différentes caractéristiques du frottis simple considéré comme test de dépistage (Cfr tableau XVI).

Ces valeurs sont :

a) VP : résultats vraiment positifs (résultats positifs chez les sujets malades) = 266.

b) FP : résultats faussement positifs (résultats positifs auprès des sujets en bonne santé) = 1.

c) FN : résultats faussement négatifs (résultats négatifs auprès des sujets malades) =128.

c) VN : résultats vraiment négatifs (résultats négatifs auprès des sujets sains) = 71.

Ainsi, sur base de ces valeurs, les différentes caractéristiques du frottis simple seront :

a) la sensibilité (Se) = 67.5% ;

b) la spécificité (Sp) = 98.6% ;

c) la valeur prédictive positive (VPP) = 99.6% ;

d) la valeur prédictive négative (VPN) = 35.7% ;

e) la valeur effective globale (VEG) = 72.3% ;

On pourra donc déduire de ces résultats que : la sensibilité de 67.5% nous renseigne que le frottis simple ne peut détecter que 67.5% du total des sujets infectés par S mansoni. Par contre, compte tenu de sa grande spécificité, 98.6% des sujets non-infectés sont détectés par le frottis simple.

Toutefois, avec ce pourcentage élevé de faux négatifs (soit 64.3% qui représentent 128 cas d'infection à S. mansoni sur 394 reconnus par la méthode de référence) et sa sensibilité de 67.5%, le frottis simple ne devrait pas être utilisé dans un programme de dépistage de la bilharziose à S. mansoni dans le groupement de Kiyanika ; et donc le diagnostic devrait nécessiter une certaine confirmation par la technique de KATO-KATZ.

Dans l'ensemble des résultats positifs, 99,6% (VPP) sont valables ; tandis que 35.7% de l'ensemble des résultats négatifs sont valables (VPN).

En termes de fiabilité, l'examen parasitologique des selles par frottis simple donne 72.3% des résultats valables pour l'ensemble de l'examen.

Il est important de noter à ce niveau que pour certains auteurs (3,23, 38), la fiabilité de la surveillance basée sur les résultats du Kato est à discutée.

En effet, on constate de grandes fluctuations journalières dans la quantité d'oeufs excrétés journellement chez un même individu et, il y a concentration des oeufs dans les parties muco-sanguinolentes des selles lors d'un syndrome dysentérique(3).

A.Kongs et al(2001) vont même proposer, pour améliorer l'estimation de l'infection chez un individu grâce à la technique de KATO-KATZ, d'examiner plusieurs échantillons collectés à des jours différents.

De plus, parmi les autres arguments avancés en défaveur du Kato, ils citent : le fait que cette technique soit salissante, qu'elle expose à des risques de contamination des techniciens lors des manipulations, qu'elle n'est pas appropriée pour la détection des larves, des kystes et des oeufs de parasites avec une fine coquille comme c'est le cas pour les oeufs d'ankylostome et qu'elle est difficilement réalisable pour des selles liquides lorsqu'on sait que la diarrhée est un symptôme important associé à l'infection à S. mansoni. D'ou leur choix pour une autre technique de concentration telle que : la méthode au Formol -Éther qui est plus hygiénique et qui fournit plus d'informations sur la présence d'autres helminthes ou sur la présence de kystes.

Toutefois, ils reconnaissent des avantages au Kato, à savoir que : c'est la meilleure méthode quantitative disponible par rapport à la méthode du Formol -Éther qui ne fournit que des résultats qualitatifs ; elle peu coûteuse ; elle est facile à apprendre et ne nécessite pas un appareillage trop spéciale pour sa réalisation ni une manipulation laborieuse de produits chimiques(comme dans la M.F.E) ; la sensibilité obtenue avec un double KATO-KATZ est presque aussi élevée, d'après Ebrahim et al(1997) cités par A.Kongs et al(2001), que celle de la M.F.E. ; et elle est efficace dans les études épidémiologiques pour estimer l'intensité de l'infection à S . mansoni et l'évolution de l'endémie (dans de tels cas, les informations individuelles ne sont pas importantes).

3.1.8. Caractéristiques du milieu :

En analysant la carte du groupement de Kiyanika, nous pouvons constater que les charges ovulaires moyennes les plus élevées sont surtout rencontrées dans des villages tels que : Mputu (c.o.m=400e.p.g.s), Kilueka (c.o.m=340e.p.g.s), Kizengo (c.o.m= 240 e.p.g.s), Kilumbu (c.o.m = 234 e.p.g.s) pour ne citer que ceux-là.

Nous ajouterons également que les villages où des taux d'infestation élevés (charges ovulaires importantes) ont été trouvés sont essentiellement : Kibotuka, Kipasa, Lemfu.

En examinant attentivement le cas de Lemfu (cité avec la plus grande concentration d'élèves), nous pouvons constater que les c.o.m les plus élevées sont surtout rencontrées dans des quartiers tels que : Tanu, Nseke, Ntadi-Ntadi, Salongo avec respectivement comme charge ovulaire moyenne150, 115, 113 et 105e.p.g.s.

Les c.o.m élevées constatées dans certains villages peuvent être expliquées par le fait qu'ils sont traversés par plusieurs rivières fortement infestées. C'est le cas principalement des villages : Kimputu, Kilueka, Kizengo, Kilumbu qui sont traversés par les rivières Kiela, N'lassa qui sont fortement infestés. Kibotuka et Kipasa se trouvent également dans le même rayon.

En ce qui concerne les c.o.m élevées de certains quartiers de Lemfu, en examinant la carte, nous pouvons dire que le quartier Tanu se trouve à proximité de la rivière Inkisi, Luguga tandis que les quartiers Nseke, Salongo, Ntadi-Ntadi se trouvent à proximité des rivières Golokosso, kinkoko et même Luguga (un peu plus loin). Le contact répété avec les eaux de ces différentes rivières infestées, lors des activités domestiques, expose au risque de contamination de la population concernée.

Il paraît toutefois important de signaler que la proximité d'un village par rapport à une rivière, ne suffit pas pour expliquer les différentes variations dans les taux d'infestations selon les villages. En effet, en examinant les habitudes de la population, nous pouvons constater que la pratique de l'agriculture pousse les villageois à aller loin de leur habitation ; un contact avec eau infectée (baignade après travaux, arrosage, etc.) peut alors se réaliser.

La pratique de l'agriculture à distance du lieu d'habitation permet de comprendre aussi les taux d'infestation élevés malgré la présence dans les villages de sources aménagées. De plus, l'eau des sources aménagées n'est pas utilisée pour tout usage domestique ; par exemple pour la baignade, compte tenu du faible débit de l'eau dans ces sources, les villageois préfèrent les rivières.

Ainsi, nous pouvons observer des charges ovulaires élevées dans certains villages tels : Kibotuka, Kipasa, Kiela ; ou quelques quartiers de Lemfu (Salongo, Vuayikonda) malgré le fait que des sources y ont été aménagées.

En ce qui concerne l'aspect malacologique, en faisant une synthèse entre les rivières les plus citées par les sujets infectés et celles jugées dangereuseuses par d'autres auteurs (5,18), nous avons pu inspecter certains points de contact hydriques et y trouver différents types de mollusques, à savoir : Biomphalaria pfeiffer, Bulinus globosus, Lymnaea natalensis, Lanistes sanagaensis.

Les deux premiers sont respectivement les hôtes intermédiaires de S. mansoni et de S. haematobium (18, 19, 20, 25, 28,39) tandis que les deux autres sont les hôtes intermédiaires, selon Luamba et al(18), de : Fasciola gigantica et probablement de S. haematobium pour L. sanagaensis uniquement. Mais Luamba et al, contrairement à nos résultats et à ceux de Kiyombo et al(1984), ne trouvèrent aucun Bulinus malgré le fait qu'ils signalèrent la présence de quelques cas de schistosomiase urinaire.

Notre dissection a permis de mettre en évidence la présence de furcocercaires de schistosoma dans les mollusques de type Biomphalaria pfeiffer et Bulinus globosus. Par contre, des cercaires de fasciola ont été trouvés dans les mollusques Lymnea natalensis et Lanistes sanagaensis.

On peut signaler à ce niveau que Kiyombo et al ne trouvèrent aucun Bulinus infecté mais ont reconnus que le foyer pouvait développer les formes intestinale et urinaire. Ainsi, compte tenu du mouvement des populations, surtout lorsqu'on sait que le groupement fait frontière avec l'aire endémique des cataractes, une piste doit être ouverte afin d'étudier l'apparition de la forme urinaire de schistosomiase dans le groupement de Kiyanika.  

Sur base des résultats obtenus après l'étude malacologique et en se basant sur les études antérieurs(5,18), nous pouvons affirmer que les rivières suivantes sont suspectes d'infestation schistosomienne : Luguga, Golokosso, Kiungu, Gemba, Kiela, N'lassa, Niema, Kingo, Kinkoko, Matimpi, Kogo.

Il serait important, tel que l'ont recommandé A.Todesco et al(40), qu'une enquête complémentaire puisse être réalisée avec pour objectifs : l'étude des contacts homme-eau(âge, sexe, statut social, lieu d'habitation, activité professionnelle, loisir, mode d'approvisionnement en eau à usage domestique de la population concernée) ; l'étude des variations de la localisation dans le temps et l'espace des gîtes à mollusques ; l'étude de la variation saisonnière de la densité cercarienne aux points de contact homme- eau, ainsi que l'étude de leur dérive(surtout que notre collecte de mollusques se réalisa durant la petite saison sèche entre Février et Mars).

La récolte des mollusques pourra se faire telle que recommandée par De Clercq (28) ou par Bennike et al(39), avec détermination des taux d'infestation des mollusques grâce à l'expérimentation animale.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Les observations épidémiologiques sur la distribution de la schistosomiase, qu'il s'agisse de sa prévalence où de son intensité, ont confirmé le comité d'experts de l'O.M.S. dans son opinion qu'il fallait accorder la priorité dans les programmes de lutte, aux enfants d'âge scolaire qui constituent le groupe dont la vulnérabilité augmente le plus vite dans les groupes d'endémie.

Dans le cadre spécifique de notre analytique transversale qui s'est déroulée de Janvier à Avril 2000, il en ressort que 84% des élèves vivant dans le groupement de kiyanika, sont atteints de schistosomiase.

La majorité de ces élèves sont du sexe masculin (soit 54,3% des cas) et sont âgés de 10 à 14 ans (soit 38,1% des cas).

Les élèves du niveau primaire sont plus infectés que ceux du niveau secondaire (soit 68,2% des cas contre 32,8%) et la majorité de ces élèves (soit 31,7% des cas) ont une durée de résidence dans le groupement de 10 à 14 ans.

Nous constatons aussi qu'un traitement antibilharzien antérieur n'exclut pas une possible ré-infestation si l'individu continue à vivre dans les mêmes conditions de ce milieu où aucune activité d'assainissement n'est entreprise. A ce sujet, 84% des élèves ayant déjà bénéficié de ce traitement étaient infectés.

Nous pouvons affirmer également que les élèves ayant signalé une notion de douleurs abdominales, de diarrhée, de toux au cours des 15 deniers jours, ont de forte chance d'avoir la bilharziose ; il en est de même pour les élèves ayant une hépatomégalie.

De plus, nous observons que les élèves du niveau primaire ainsi que les élèves ayant vécu entre 10 et 19 ans dans ce groupement, courent plus de risque d'avoir des charges ovulaires élevées ou des taux d'infestation élevés. Les élèves chez qui nous retrouvons des symptômes tels que : sang dans les selles, hépatomégalie ou hépato-splénomégalie ont aussi des taux d'infestation importants.

En observant les caractéristiques de ce milieu, il se dégage que de nombreuses rivières du groupement sont susceptibles d'être dangereuses pour la population car des mollusques infectés y ont été collectés.

Il s'agit des rivières suivantes : Luguga, Golokosso, Kiungu, Gemba, Kiela, Nlassa, Niema, Kingo, Kogo, Matimpi, Kinkoko.

Les mollusques trouvés et infectés de furcocercaires sont de type : Biomphalaria pfeifferi, Bulinus globosus ; ce qui doit ouvrir la voie vers des recherches orientées sur une possible apparition, dans le groupement, de la bilharziose à Schistosoma haematobium.

Ainsi, compte tenu de ces différentes données recueillies, tant en ce qui concerne la prévalence actuelle de la maladie au sein de la population scolaire avec ses répercussions cliniques graves et le degré d'infestation des principaux points d'approvisionnement en eau du groupement de Kiyanika ; nous pouvons émettre les recommandations suivantes :

a) Aux autorités locales :

Aux autorités locales, nous ferons les recommandations suivantes :

- Obtenir la participation communautaire dans la lutte contre la maladie : par la limitation des contacts infectants après signalisation des principales rivières infestées, par l'installation de systèmes d'approvisionnement en eau, par des activités d'assainissement du milieu (écoles, villages ou cours d'eau lors des faucardages réguliers), par un usage correct des installations sanitaires personnelles, etc.

- Appuyer le personnel du C.S.R.  du Lemfu dans ses campagnes de sensibilisation, dépistage ou traitement à travers le groupement ;

- Aménager une passerelle sur la Luguga(en aval du barrage) et des passages à gué sur d'autres cours d'eau du groupement ;

- Sensibiliser la population sur l'utilisation de l'eau des sources telles que : source Santu(Tanu), source I.T.I, source Matutu, source C.B.C.O, source Vwayikonda, source du quartier Salongo, source Nkakala, source Kibotuka, source école Kiela, source village Kiela, source Kipasa, source Kinsiesi I, source Kititi Bongolo, Source Kinsiesi II, source Bisadi I et II.

b) Aux autorités du C.S.R. de Lemfu :

A ces autorités, nous recommandons ce qui suit :

- Apprendre à identifier les sujets infectés (après confirmation du diagnostic au laboratoire), à les traiter et à transférer à temps les graves vers l'H.G.R.

- Intensifier les activités d'éducation sanitaire, en insistant sur : la suppression des comportements occasionnant le plus de risque dans la transmission, l'hygiène personnelle, la nécessité de disposer de sources protégées pour l'approvisionnement en eau et d'installations sanitaires propres dans les villages et dans les écoles ;

- Veiller au maintien des sources aménagées et améliorer l'état de celles qui sont défectueuses de façon à accroître le débit. L'eau des sources devra être utilisée pour tout usage domestique ;

- Bien tenir tous les registres en rapport avec la bilharziose afin d'aider le B.C.Z.S. dans la surveillance épidémiologique.

c) Aux autorités du B.C.Z.S. de Kisantu :

Certaines recommandations peuvent être adressées aux autorités du B.C.Z.S., à savoir :

- Assurer la surveillance épidémiologique grâce à son équipe de supervision des endémies et épidémies ;

- Veiller à la capacité du C.S.R. de Lemfu dans le dépistage et le traitement de masse, en rendant disponible le matériel de laboratoire et les médicaments ;

- Promouvoir une bonne gestion de l'environnement et une lutte durable contre la transmission par un approvisionnement en eau saine et un assainissement efficace des cours d'eau infestés grâce à la disponibilisation de molluscicides biologiques ou d'origine végétale ;

- Former les enseignants des écoles visitées, les membres du comité de santé local et les infirmiers du centre de santé de référence de Lemfu dans la lutte contre la bilharziose avec comme tâches : la sensibilisation de la communauté pour sa participation, la vulgarisation des messages éducationnels en rapport avec la transmission de la maladie, la mobilisation de la communauté pour des actions collectives de nettoyage des cours d'eau afin d'accélérer le courant et réduire l'habitat des mollusques ;

A ce niveau, nous évoquerons la nécessité d'un programme spécial d'éducation pour la santé par l'information du grand public et la communication, grâce à différents procédés (posters, affiches, projections de films, organisations de réunions dans la communauté, recours aux crieurs publics, etc.).

- Renforcer les programmes de santé scolaire en rapport avec la schistosomiase ;

- Contribuer à la réduction des contacts « homme / eau » par l'installation, à travers le groupement de Kiyanika, d'adductions d'eau dans les villages accompagnées de la construction de lavoirs publics pour le linge et de bassins de natation de construction simple(41). Ici aussi une mobilisation des fonds s'avère indispensable.

d) Aux autorités de l'U.K :

Aux autorités de l'U.K., nous recommandons ce qui suit :

- Fournir une assistance et une formation technique pour soutenir les efforts de lutte ;

- Soutenir le renforcement de la recherche opérationnelle afin d'entreprendre des études visant à optimiser l'application de stratégies de lutte dans le contexte particulier du groupement de Kiyanika.

A ce sujet, d'autres chercheurs pourront se lancer sur les différentes pistes ouvertes par le présent travail.

B I B L I O G R A P H I E

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