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B . Localisations articulaires :
L'ostéome ostéoïde siège soit
dans la métaphyse lorsque celle-ci est intra-articulaire comme le col
fémoral, soit dans l'épiphyse entre cartilage de conjugaison et
articulaire. Le tableau est celui d'une arthrite subaiguë septique ou non,
une synovite, une arthrite rhumatoïde, mono arthrite non
spécifique, troublant ainsi la démarche diagnostic. De plus,
généralement il y a notion de prise d'antalgique,
d'anti-inflammatoire, de ponction, d'infiltration...
La douleur est toujours présente, mais elle est
souvent mal estimée à cause de son cortège qui
l'accompagne: épanchement articulaire, attitude vicieuse, raideur,
atrophie musculaire, allure pseudo-inflammatoire.
Chaque articulation en cause s'exprime selon sa
personnalité.
-La hanche est atteinte dans 30% des cas; le col
fémoral est souvent en cause, exceptionnellement la tête et le
cotyle.
-Le coude est atteint dans 30% des cas; la
localisation préférentielle est la palette
humérale.
-La cheville est touchée dans 15% des cas et
c'est surtout le col de l'astragale avec électivement des formes sous
périostées qui est atteint.
-Le genou est touché dans 6% des cas,
atteignant plus souvent le fémur que le tibia.
-Le poignet représente 5% des cas, se
répartissant de la façon suivante: radius, cubitus et carpe. [1,
3,20]
C . Extrémités :
A la main, le carpe est rarement concerné. Aux
doigts, l'allure est celle d'un panaris avec déformation en
«tétine» sur P1, en «barillet» sur P2, en
«baguette de tambour» sur P3. Il n'y a pas de signe d'infection. La
douleur en sonnette à la pression évoque la tumeur
glomique.
Au pied, la douleur fait croire à une entorse, une
ostéochondrite, une ostéite.
D . Localisation proche du cartilage de
croissance :
Qu'elle soit métaphysaire ou épiphysaire, elle
peut perturber la croissance. C'est ainsi que peuvent se produire,
particulièrement au membre inférieur:
-des modifications de longueur.
-des désaxations.
-des altérations épiphysaires.
[1]
6 . Examens para cliniques :
La symptomatologie permet parfois à elle seule de
poser le diagnostic. Les radiographies simples et surtout la scintigraphie
font le reste. Tout au plus est-il nécessaire pour aborder la
lésion de mieux préciser sa situation par tomographie ou
scanner.
A . Radiographies conventionnelle :
Deux remarques préliminaires :
-La première est qu'il existe un retard de
l'apparition de l'image radiologique, sur un cliché standard par rapport
aux phénomènes douloureux.
-La deuxième concerne le développement de
l'ostéome ostéoïde sur un squelette immature.
Sur une extrémité osseuse « tout se
passe comme si » la tumeur accélérait la maturation
osseuse. Sur un col fémoral, par exemple, l'augmentation en longueur et
en épaisseur de celui ci est évidente par comparaison avec le
coté sain.
Au début, c'est une clarté arrondie de
quelques millimètres de diamètre qu'on voit. Quelques mois
après, la partie centrale du nidus se densifie, formant une sorte
d'image en grelot. Les manifestations de remaniement osseux périnidal se
développent et son importance sera fonction de la localisation du nidus
dans la pièce osseuse et de l'âge osseux. [1 , 7]
v En localisation superficielle : on aura au
début qu'une simple encoche creusée dans la corticale
sous-jacente.
v En situation intra corticale : sur un fût
diaphysaire, la réaction ostéogénique
périostée est abondante, formant un fuseau allongé selon
le grand axe diaphysaire et entourant le fût diaphysaire sur le 2/3 de sa
périphérie. L'os cortical lui même est spongiosé au
contact du nidus.
v Lorsque le nidus est profondément enfoui dans
l'os spongieux : la réaction osseuse hyperplasique est beaucoup
plus discrète.
Ostéome ostéoïde du fémur
[13]
-Rachis: L'arc postérieur
est de loin le plus concerner. Elle représente 95% des cas dont 40% se
situe sur la lame, 21% le pédicule, 20% l'articulation, 9% les apophyses
transverses, 5% les apophyses épineuses. Le corps vertébral ne
représente que 5%. Les clichés standards ne situent et ne
reconnaissent l'ostéome ostéoïde qu'avec beaucoup de
difficultés.
Le nidus est souvent caché, dissimulé et ce
n'est qu'indirectement, grâce aux réactions qu'il provoque qui est
trouvé.
-Articulaire: Le nidus,
privé de sclérose est souvent discret et même invisible,
noyé dans cet ensemble réactionnel. S'il est visible, il
ressemble à un abcès de Brodie, une ostéochondrite, un
chondrome, un chondroblastome, un granulome éosinophile, d'autant plus
que le retentissement sur le squelette en regard de la lésion est
importante avec remaniement, remodelage, déformation,
ostéoporose, ostéomalacie...
-Sur les métacarpiens et les
métatarsiens, la réaction hyperplasique peut-être
considérable, évoquant un spina ventosa ou même un sarcome
ostéogénique. Aux doigts, l'hypertrophie tissulaire peut
atteindre les tissus mous.
Signalons l'existence de nidus doubles dans une même
zone d'opacification, les doubles localisations aussi chez certains
patients.
Dans le cas où l'image radiologique standard est
douteuse, la scintigraphie d'une part et la tomodensitométrie d'autre
part permettent un bon repérage du nidus. [7, 8, 20]
Grâce a la radiographie conventionnelle, examen a la
portée de tous, on a pu recueillir et comparer le maximum possible de
données avec celle de la littérature mais pas avec celles des
autres examens radiographiques plus précis mais malheureusement peu
pratiqués car plus onéreux et de la moins accessibles pour nos
patients a l'exception du scanner car notre travail s'est effectué sur
une tranche de cas hospitalisés au niveau d'un Chu et qui
bénéficient de cet examen de façon gratuite et donc sans
incidence aucune sur le pouvoir économique des patients.
Nous avons abordé ce sujet, pour parler de celui de la
scintigraphie qui reste malheureusement moins accessible vu son coût,
examen qui reste cependant très important pour le diagnostic de
certitude de l'ostéome ostéoïde. En fait, un seul dossier
comportait un tel examen, fait en ambulatoire.
Les résultats obtenus des radiographies standards,
coïncident très bien avec ceux rapportés dans les
différents ouvrages avec la mise en évidence pour tous les cas
d'une image lytique entourée de la zone
d'ostéocondensation.
Notons que pour un seul cas il y avait un doute entre
ostéome ostéoïde et ostéomyélite chronique sur
les radiographies standard, un doute influencé par la notion de
fièvre chez ce malade.
B . Scintigraphie osseuse:
Elle a un rôle de dépistage très
fiable. Le nidus hyper vascularisé capte intensément les traceurs
radioactifs isotopiques, et de manière plus nette que
l'ostéogenèse périphérique donnant un spot
très net d'hyper fixation et parfois une image en double halo
équivalente au nidus radiologique.
Du fait de l'hyper vascularisation de la tumeur,
l'hyperfixation est déjà visible aux temps angiographique et
tissulaire. Ces caractéristiques scintigraphiques sont couramment
exploitées pour contrôler en peropératoire la localisation
de la lésion a l'aide d'une sonde de détection, puis pour
s'assurer que toute la zone hyperfixante est bien comprise dans le tissu qui a
été réséqué. [1, 2, 13]
Cette scintigraphie est réalisée avec le
technétium 99 méthyle et des enregistrements au collimateur
«pinhole». Un cliché négatif peut exclure le
diagnostic : les ostéome ostéoïdes non fixant semblent
exceptionnels. Mais le contraire n'est pas vrai : un examen positif n'est
pas spécifique et peut donner des images comparables à celle de
l'ostéomyélite. Il peut aussi s'agir de fixation atypique dans
les formes intra-articulaires avec épanchement synovial, qui se
normalise après traitement anti-inflammatoire et évacuation de
l'épanchement. [1,13]
 
Ostéome ostéoïde du bord
postéro médial du tibia.hyperfixation a la scintigraphie (a)
d'une lésion de très petite taille et intra corticale au
canner (b) [1]
Ostéome ostéoïde du tibia
s'accompagnant d'une réaction périostée, foyer intense
bien localisé de la région corticale au tiers inférieur du
tibia et hyper fixation diffuse moins intense de toute la région sous
jacente [1]
Malheureusement, et comme nous l'avons souligné
auparavant, cette technique très fiable et qui reste a la tête des
examens para cliniques en ce qui concerne le diagnostic de certitude de
l'ostéome ostéoïde, reste presque absente dans nos dossiers
médicaux ; en fait, parmi tous les cas étudiés, un seul
avait parmi ses bilans radiographiques une scintigraphie et qui était
vraiment d'un grand intérêt dans la démarche diagnostic.
Pour ce patient présentant un ostéome
ostéoïde du tibia gauche, la scintigraphie a montré qu'en
temps précoce, il y avait une absence d'anomalies de fixation en regard
du tibia gauche. Et c'est seulement au temps tardif qu'est apparu un foyer
d'hyperfixation diffus en regard de la région médio diaphysaire
tibiale gauche avec rapport d'activité G/D=2,1
C'est devant cet aspect que la scintigraphie a fait
évoquer un processus osseux chronique, en écartant tout d'abord
la possibilité d'un éventuel processus rapidement
évolutif, et ensuite en étant en faveur d'un processus
bénin, ce qui a guidé la conduite pratique vis a vis de ce
malade, et a permis de se pencher beaucoup plus sur l'éventualité
d'un ostéome ostéoïde, surtout si on l'associe a la notion
de douleur avec toutes ses caractéristiques déjà
cités.
T. N 2004/649
Pr. R Atia et all, Service d'Orthopédie,
Hôpital Ibn Rochd CHU de Annaba
Ostéome ostéoïde du premier
métatarsien gauche
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