Etude du profil calcique chez les femmes ménopausées

V. Les bilans biologiques

V.1. Le bilan hormonal

Directement dépendants de la fonction ovulatoire, les taux circulants de stéroïdes sexuels trouvés pendant la période périménopausique sont extrêmement variables.

En présence d'une irrégularité des cycles menstruels, le dosage de la FSH, s'il est élevé, témoigne de l'entrée en période de périménopause de la femme mais il n'est absolument pas prédictif de la chronologie des évènements ultérieurs. La conséquence majeure de ces irrégularités demeure malgré tout l'insuffisance en progestérone, mise en évidence par des taux bas ou effondrés en deuxième partie du cycle. Ce taux effondré explique les symptômes rencontrés pendant cette période et fournit également les bases physiopathologiques nécessaires au traitement hormonal de la périménopause. Parallèlement, on observe, assez souvent, un taux d'estradiol normal ou élevé et une LH normale ou peu augmentée.

Après un an d'aménorrhée, l'association typique de gonadotrophines élevées (FSH et LH) et d'un estradiol bas témoigne d'une ménopause définitivement installée dans 90 % des cas.

Les résultats des dosages de FSH et d'estradiol effectués en périménopause, parfois paradoxaux, témoignent de l'extrême variabilité du fonctionnement ovarien pendant cette période intermédiaire.

Si le taux d'estradiol diminue progressivement au cours de ces années, le taux d'estrone reste identique et peut même s'élever du fait de l'augmentation progressive du taux d'aromatisation périphérique de l'androstènedione d'origine surrénalienne.

V.2. Bilan phosphocalcique

Au cours de la ménopause, la balance calcique est négative (-30 à -150 mg/j) en relation avec une résorption osseuse accrue malgré une formation osseuse inchangée ou même augmentée. On note une légère augmentation de la calcémie qui reste cependant dans les valeurs normales. La carence estrogénique diminue l'absorption digestive du calcium ainsi que sa réabsorption tubulaire, favorisant également l'hypercalciurie : un traitement substitutif estrogénique corrige rapidement ces fonctions. La parathormone est inchangée avant et après la ménopause, de même que la vitamine D en l'absence de carence.

(LIGNERES et Coll. 1986)

V.2.1. Marqueurs de la formation de l'os

V.2.1.1. Les phosphatases alcalines

Ils représentent un marqueur peu sensible, et peu spécifique du métabolisme osseux au cours de l'exploration de l'ostéoporose. Une augmentation modérée est à interpréter en fonction d'une rétention hépatique, un défaut de minéralisation osseuse ou un remodelage excessif. L'iso-enzyme spécifique de l'os peut être évaluée par électrophorèse (technique semi-quantitative). Depuis peu, un dosage radiométrique a été commercialisé, spécifique de la fraction osseuse de la phosphatase alcaline.

V.2.1.2. L'ostéocalcine ou Bone Gla Protein (BGP)

Est synthétisée par les ostéoblastes en présence de vitamine D. Elle est incorporée dans la trame protéique non encore minéralisée. Une faible partie de l'ostéocalcine néo-synthétisée est libérée dans la circulation, rendant possible son dosage (radio-immunologique). C'est une protéine non collagénique, fragile, nécessitant une centrifugation immédiate après le prélèvement et congélation rapide du sérum. Les concentrations sériques (valeurs usuelles : 3,0 à 9,0 mg/l) sont corrélées spécifiquement à la formation osseuse et son augmentation (environ 50 %) est nette en post-ménopause : un traitement hormonal substitutif permet un retour à la normale en quelques mois.

V.2.2. Marqueurs de la résorption de l'os

V.2.2.1. L'index de NORDIN

Permet de quantifier l'excrétion urinaire calcique tout en étant indépendant de l'apport alimentaire, de l'absorption digestive, du sexe et de la taille. La calciurie est le reflet de l'activité ostéoclastique.On détermine l'excrétion urinaire du calcium et de la créatinine sur un recueil urinaire minuté (2 heures) chez un sujet à jeûn. La calciurie ainsi déterminée est alors indépendante des apports alimentaires à la différence de la calciurie de 24 heures. Les valeurs usuelles sont inférieures à 0,30 mmol / mmol créat. permet de quantifier l'excrétion urinaire calcique tout en étant indépendant de l'apport alimentaire, de l'absorption digestive, du sexe et de la taille. La calciurie est le reflet de l'activité ostéoclastique.On détermine l'excrétion urinaire du calcium et de la créatinine sur un recueil urinaire minuté (2 heures) chez un sujet à jeûn. La calciurie ainsi déterminée est alors indépendante des apports alimentaires à la différence de la calciurie de 24 heures. Les valeurs usuelles sont inférieures à 0,30 mmol / mmol créat.

V.2.2.2. Hydroxyproline

C'est un aminoacide non essentiel, libéré lors de la dégradation du collagène et non réutilisé pour sa synthèse. Toutefois, 15 à 50 % de l'excrétion urinaire journalière d'hydroxyproline ne provient pas de l'os. Sa détermination doit être effectuée après un régime pauvre en collagène. On évalue de préférence le rapport hydroxyproline / créatinine sur un recueil urinaire minuté sur 2 heures (conditions identiques à l'index de Nordin). Le rapport, normalement inférieur à 30 pmol/mmol, est augmenté dans les résorptions osseuses dont l'ostéoporose. Ce rapport se modifie rapidement vers les valeurs normales au cours de Traitement Hormonal Substitutif (THS) de la ménopause.

V.2.2.3. Pyridinoline

La pyridinoline (Pyr.) est présente dans le collagène de type I de l'os et dans le collagène de type II du cartilage, mais est absente du collagène de la peau. La déoxypyridinoline (DPyr.) est trouvée spécifiquement dans le collagène de type I de l'os. Ces deux nouveaux marqueurs sont donc plus spécifiques de la résorption

osseuse que l'hydroxyproline, d'autant que leur excrétion est urinaire sans métabolisation. Une augmentation de 60 à 90 % est notée lors des carences estrogéniques avec retour à la normale en 6 mois après THS. : La pyridinoline (Pyr.) est présente dans le collagène de type I de l'os et dans le collagène de type II du cartilage, mais est absente du collagène de la peau. La déoxypyridinoline (DPyr.) est trouvée spécifiquement dans le collagène de type I de l'os. Ces 2 nouveaux marqueurs sont donc plus spécifiques de la résorption osseuse que l'hydroxyproline, d'autant que leur excrétion est urinaire sans métabolisation. Une augmentation de 60 à 90 % est notée lors des carences estrogéniques avec retour à la normale en 6 mois après THS.

V.2.2.4. Cross laps

Le Cross laps est un peptide de séquence commun de huit aminoacides sur la chaîne du collagène de type I située sur le télopeptide en C terminal. Ce peptide est libéré dans les urines au moment de la dégradation du collagène d'origine osseuse. Le stade ostéoporotique est significativement corrélé avec l'ancienneté de la ménopause, le capital osseux de départ et la rapidité du turnover. Si les deux premiers points sont aisés à établir respectivement par l'interrogatoire et les investigations ostéodensitométriques, le turnover est plus délicat à évaluer en fonction de la spécificité des différents marqueurs. Les marqueurs traditionnels (phosphatase alcaline, excrétion urinaire du calcium et de l'hydroxyproline, ostéocalcine) augmentent globalement chez les femmes ménopausées par rapport aux femmes non ménopausées et régressent en relation avec l'instauration du traitement hormonal substitutif. Les taux de la Deoxypyridinoline et du Cross laps sont très bien corrélés avec la résorption osseuse et régressent dans les 6 mois suivant l'instauration du THS, permettant d'évaluer l'observance thérapeutique à long terme. Ces nouveaux marqueurs devraient permettre de sélectionner, au moins dans un premier temps, les femmes à haut risque d'ostéoporose post-ménopausique. Une carence en vitamine D, entraînant parfois une hyperparathyroïdie secondaire et contribuant ainsi à la perte osseuse, doit aussi être systématiquement écartée. (Am.

J. Med. 1991)

MARQUEURS DE FORMATION		MARQUEURS DE RESORPTION	- Phosphatase alcaline osseuse - Ostéocalcine
- Hydroxyprolinurie à jeûn - Calciurie à jeûn - Déoxypyridinoline - "Cross laps"

Tableau 1: Principaux marqueurs du métabolisme phospho-calcique Am. J. Med.

1991)

Figure 5 : Evolution des principaux marqueurs osseux à la ménopause.

(RISS ,Am Med. 1991)