Memoire Online - Etude du profil calcique chez les femmes ménopausées

Le calcium ionisé joue un rôle physiologique capital dans la dépolarisation de la cellule cardiaque. Sa variation de concentration peut avoir un retentissement majeur sur l'activité cardiaque mettant en jeu le pronostic vital. Pendant la phase 0 du potentiel d'action, la dépolarisation de la membrane de la cellule myocardique est due à l'entrée rapide du sodium dans le cytoplasme. Cette phase de dépolarisation est suivie d'une brève phase de repolarisation rapide (phase 1) en rapport avec une sortie de potassium dans le milieu extracellulaire. La phase 2 du potentiel d'action correspond à l'ouverture des canaux calciques voltage-dépendants (canaux dont l'ouverture et la fermeture sont commandées par la dépolarisation membranaire due à l'entrée rapide du sodium dans la cellule) situé sur la membrane du myocite qui deviennent perméables et permettent la pénétration cellulaire du calcium. La phase 2 résulte d'un équilibre entre une dépolarisation maintenue et une repolarisation débutante. Cet afflux de calcium intracytoplasmique provoque la libération du calcium stocké dans le réticulum sarcoplasmique qui en se fixant sur la troponine C permet l'interaction actine-myosine responsable de la contraction myocardique.

Figure 3 : Représentation schématique du potentiel d'action d'une cellule
myocardique ventriculaire contractile, avec ses différentes phases et les
principaux mouvements ioniques transmembranaires correspondants.

En cas d'hypercalcémie, il existe une diminution de la durée de la phase II du potentiel d'action L'hypercalcémie, en augmentant le gradient de concentration entre le calcium intra- et extracellulaire, accélère l'entrée du calcium pendant l'ouverture des canaux calciques ce qui conduit à une dépolarisation plus rapide. Cela se traduit à l'ECG par un raccourcissement du segment ST La durée du segment ST est difficile à mesurer. En revanche, l'intervalle QT corrigé (QTc) est simple à utiliser et parfaitement représentatif des variations du segment ST pour évaluer les effets de l'hypercalcémie.

Le calcium antagonise les effets de l'hyperkaliémie sur le myocarde sans la diminuer. L'hyperkaliémie entraîne un ralentissement de la conduction intracardiaque et une élévation de l'excitabilité des cellules myocardiques. Elle diminue le gradient potassium intra cellulaire-potassium extracellulaire. Ceci conduit à un potentiel de repos membranaire moins négatif. La différence entre ce nouveau potentiel de repos et le seuil d'excitabilité étant moindre ceci induit une augmentation de l'excitabilité myocardique. Le traitement par les sels de calcium (10 à 30 mL de calcium à 10 % en IVL de 3 min) restaure de manière rapide les troubles de la conduction intracardiaque ainsi que l'excitabilité en corrigeant le potentiel de repos.

L'hypercalcémie chronique modérée (Ca = 2,82 mmol·L^-1) chez des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive (HPT I) n'a pas d'effets sur la conduction cardiaque. En revanche, pour des calcémies plus sévères (Ca > 3 mmol·L^-1) chez des patients atteints HPT I, des blocs auriculoventriculaires qui disparaissent après parathyroïdectomie ont été décrit. Quelques cas d'AC/FA ont aussi été mis en évidence chez des HPT I modérées.

L'hypercalcémie aiguë (Ca entre 3,5 et 4 mmol·L^-1) dans la crise hyperparathyroïdienne est à l'origine des troubles du rythme ventriculaires (ESV, TV, FV) qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital

L'hypercalcémie chez des HPT I s'accompagne d'une stimulation du système sympathique cardiaque qui peut être liée à l'hypercalcémie modérée ou l'excès de PTH. En tous les cas, la chirurgie parathroïdienne corrige ce désordre Les valvulopathies, le dépôt de calcium dans le myocarde et l'hypertrophie ventriculaire gauche sont décrits uniquement au cours des hypercalcémies chroniques modérées.

La contraction de toutes les cellules musculaires lisses est sous la dépendance des changements de la concentration intracellulaire de calcium. L'hypercalcémie entraîne une contraction des cellules musculaires lisses artérielles par augmentation du calcium intracytosolique. Une augmentation du calcium intracellulaire permet de majorer la liaison Ca-calmoduline, activant la protéine kinase qui phosphoryle la myosine. Cette protéine phosphorylée possède une grande affinité pour l'actine. Ce complexe est responsable de la contraction des muscles lisses. Dans des études expérimentales, l'augmentation du calcium intracellulaire majore la contraction des cellules myocardiques et musculaires lisses.

La perfusion intraveineuse de calcium chez l'homme est à l'origine d'une hypertension artérielle (HTA) par augmentation des résistances vasculaires systémiques sans augmentation du débit cardiaque L'association d'un inhibiteur calcique ou de sulfate de magnésium prévient l'HTA induite par le Ca intraveineux

En clinique, les effets de l'hypercalcémie sur le tonus des fibres musculaires lisses sont illustrés par la mise en évidence d'épisodes d'ischémie myocardique par vasospasme chez des HPT I et par la fréquence élevée de l'HTA dans cette pathologie.

L'hypercalcémie altère la fonction rénale par plusieurs mécanismes directs ou indirects en rapport avec l'hypertension.

vitamine D. Dans la branche ascendante de l'anse de Henlé (BAAH), l'augmentation du calcium ou de magnésium péritubulaire diminue la réabsorption de ces 2 cations. Ce phénomène s'explique par le fait que le niveau de concentration de ces 2 ions dans le liquide interstitiel leur permet d'autoréguler leur propre réabsorption. L'hypercalcémie exerce une action diurétique qui explique la déshydratation globale fréquemment associée dans ce tableau. La perte de sel résulte d'une diminution de la réabsorption du Na dans BAAH par inhibition du cotransporteur Na/K/Cl2 secondaire à l'activation du récepteur calcium présent en grand nombre sur la surface basolatérale de la cellule épithéliale de la BAAH. Du fait de l'inhibition de ce cotransporteur, on assiste à une baisse du potentiel positif dans la lumière intratubulaire ce qui conduit à une baisse de la réabsorption de Ca⁺⁺ et Mg⁺⁺. De plus, l'hypercalcémie réduit la capacité rénale à concentrer les urines en inhibant la création du gradient osmotique corticomédullaire indispensable pour l'action de l'ADH sur le tube collecteur. (Bianchetti ,1983)

II.2.4. Action sur la plaque neuromusculaire

L'augmentation du calcium ionisé in vitro produit une diminution de la sensibilité de la jonction neuromusculaire à la d-tubocurarine et au pancuronium. Dans des études animales expérimentales, in vivo, l'augmentation du calcium ionisé plasmatique a montré une action antagoniste à celle des curares.

dose pour maintenir un bloc constant La durée d'action du vécuronium chez les HPT I et chez les patients anéphriques avec une hyperparathyroïdie secondaire (HPT 2) a été retrouvée raccourcie indépendamment de toute élévation de la concentration de calcium ionisé plasmatique et néoplasique peuvent être dosés. (Gramstad, Hysing

II.3. Étiologies des hypercalcémies aiguës II.3.1. Hypercalcémie et parathyroïde II.3.1.1. Hyperparathyroïdie primaire

Dans ces étiologies de la PTH est hypersecrétée de façon inappropriée et non freinable par du tissu parathyroïdien pathologique. Il s'agit le plus souvent d'une hypercalcémie chronique bien tolérée puisque dans une série de 1 200 cas d'HPT I, l'incidence de la crise d'hypercalcémie aiguë a été évalué à 6 % La PTH en excès favorise la résorption osseuse, l'absorption intestinale et la réabsorption rénale de calcium empêchant le rein d'excréter la surcharge calcique filtrée.

L'HPT I se rencontre essentiellement entre 40 et 65 ans, elle affecte 2 fois plus les femmes que les hommes tout âge confondu et plus particulièrement les femmes dans les 10 ans après la ménopause. Le facteur le plus souvent associé à l'HPT I est l'irradiation. En Angleterre, l'incidence de l'HPT I est d'environ 25 pour 100 000 habitants. Il existe des formes asymptomatiques et d'autres entraînant des manifestations rénales (lithiase rénale et néphrocalcinose), articulaires (chondrocalcinose, calcifications péri-articulaire ou péri-capsulaire), neuropsychique (faiblesse, dépression, mémoire défaillante), digestive (anorexie, constipation, vomissements, nausées, ulcère, pancréatite) et cardiovasculaire (hypertension)

Dans 80 à 85 % des cas d'HPT I, il s'agit d'un adénome bénin d'une seule glande. Dans 1 % des cas on découvre un carcinome parathyroïdien d'une seule glande. Dans 15 % des cas on découvre une hyperplasie des 4 parathyroïdes et dans les cas restants plus d'une glande est impliquée sans qu'elles ne le soient toutes. On appelle ces cas adénome double ou multiple.

L'HPT I se retrouve sporadiquement dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples (NEM). Le type I de Wermer (NEM I) est la combinaison variée de tumeurs hypophysaires, pancréatiques, parathyroïdiennes et d'autres glandes. À partir de 40 ans, chez les patients atteints de NEM I on retrouve 85 % d'HPT I, 25 % d'adénomes à prolactine, 35 % de syndrome de Zollinger-Ellison et moins fréquemment des insulinome Le traitement chirurgical est efficace dans 90 % des HPT I, mais il existe à distance beaucoup de récidives.

Le type IIa de Sippel est caractérisé principalement par l'association d'une HPT I, d'un phéocromocytome et d'un cancer médullaire de la thyroïde. À partir de 70 ans, la fréquence d'une HPT I dans ce syndrome est de 70 % et l'hypercalcémie est habituellement minime. (Stephen J, Marx M.)

	Absorption intestinale de calcium	Résorption osseuse nette	Réabsorption tubulaire de calcium	Médiateur	[Ca]s	[Ca]u	PTH	Calcitriol sanguin
HPT I				PTH Calcitriol
Intoxication à la vitamine D				25(OH)D			N,	N,
Hypercalcémie humorale des néoplasies				PTHrP
Ostéolyse locale maligne				IL-1 IL-6 TNF
Production ectopique de calcitriol				Calcitriol	N		N,
Hyperthyroïdie				T3	N		N,
Immobilisation prolongée				?	N		N,	N,
Hypercalcémie hypocalciurique familiale				Mutation du Ca récepteur			N
Intoxication au lithium				Lithium
Hypercalcémie idiopathique de l'enfant				Sensibilité accrue à la vitamine D
Syndrome des buveurs de lait								N,
HPT II sévère

La biologie est caractéristique: calcémie totale supérieure à 2,6 mmol·L^-1 ou une élévation du calcium ionisé; hypophosphorémie et hyperphosphaturie; acidose hyperchlorémique; hypercalciurie supérieure à 10 mmol·L^-1; augmentation de la concentration de PTH active non adaptée à l'hypercalcémie ; augmentation des PAT sériques et de l'excrétion urinaire de l'AMPc et de l'hydroxyprolinurie témoignant d'une participation osseuse.

L'augmentation généralisée de la transparence du squelette est le signe essentiel avec notamment un amincissement des corticales et des lacunes bien visibles le long des métaphyses et au niveau des deuxièmes et troisièmes phalanges. Des images géodiques plus ou moins volumineuses et des aspects de tumeur viennent compléter ce tableau, donnant l'aspect typique d'ostéite fibrokystique.

L'exploration radiologique par échographie cervicale, scintigraphie parathyroïdienne ou imagerie par résonance magnétique ne permet pas de répondre formellement aux deux questions qui reste après le diagnostic biologique. Où se situe le tissu parathyroïdien anormal? S'agit-il d'une hyperplasie des parathyroïdes ou d'un adénome? En effet il existe 15 à 20 % de faux positifs (imagerie positive non confirmé par la chirurgie) et seulement 60 % de vrais positifs avec ces techniques Un chirurgien entraîné reconnaît le tissu pathologique dans 97 % des cas. De plus, cette imagerie n'a pas démontré d'amélioration sur la qualité du geste opératoire et accentue le coût de la prise en charge, il n'est donc pas recommandé lors d'une première cervicotomie de les réaliser En revanche, elle devient nécessaire quand une première cervicotomie est négative alors que le diagnostic d'HPT I est certain.

Etude du profil calcique chez les femmes ménopausées

II. L'HYPERCALCÉMIE

II.2.4. Action sur la plaque neuromusculaire