Les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique: cas du Bénin

1.2.2 : Facteurs facilitants.

Les facteurs facilitants encore appelés les facteurs de l'offre, comprennent la disponibilité, l'accessibilité et la qualité des soins. Ces facteurs sont une conséquence du cadre institutionnel mis en place pour assurer la fourniture des soins obstétricaux.

D'après la loi économique des marchés, l'offre crée sa propre demande. Dans le domaine de la santé, cette offre doit répondre aux besoins de santé définis non seulement dans la perspective du professionnel de santé (besoins et objectifs) mais aussi dans la perspective du consommateur (préférences et attentes). Pour C. Berthoud (2000), si la femme peut accéder à une maternité, mais qu'elle y est mal accueillie, elle s'abstient des visites prénatales et préfère accoucher chez elle au mépris de toute règle de sécurité». Selon A. Prual (1997), les relations sages-femmes femmes enceintes sont souvent déplorables en Afrique de l'Ouest. En Zambie par exemple, la présence d'une personne de la famille était interdite au moment de l'accouchement, les femmes étaient forcées comme dans la plupart des structures sanitaires en Afrique, de s'installer en position gynécologique, position que les femmes n'aiment pas adopter et préférant accoucher dans la position naturelle, accroupie. Or, selon l'OMS (1998), des services de santé maternelle de qualité doivent entre autres critères, être dotés d'agents de santé qui soignent les patientes en les respectant, sans porter de jugement et en fonction des besoins des femmes. Ce qui apparaît des travaux ci-dessus cités, c'est que pour tirer la demande, l'offre de soins doit avoir les caractéristiques suivantes : être disponible et accessible, être de bonne qualité et surtout respecter les coutumes des femmes. Or, ce que l'on constate en Afrique, c'est que non seulement les soins obstétricaux ne sont généralement pas de bonne qualité mais qu'aussi, les préférences et les coutumes des femmes qui viennent consulter n'est souvent pas respectée, ce qui les rend réticentes à demander des soins obstétricaux pendant la grossesse et l'accouchement. Cette réticence constitue un des éléments de ce que les experts de l'OMS appellent les « trois retards^22(*) ». Ces retards, d'après ces experts, résument les causes sous-jacentes de la mortalité maternelle (UNFPA, 2004).

L'offre de soins si elle existe donc doit s'exprimer non seulement en nombre de centres de santé construits et bien équipés en personnel et en équipements techniques essentiels mais aussi en qualité des prestations. Malheureusement, l'on constate que dans la plupart des pays africains que les centres de santé sont en nombre insuffisant par rapport à la demande potentielle existante et inégalement répartis, avec une forte concentration urbaine des établissements sanitaires. Ces centres de santé sont également sous-équipés et la qualité des prestations est déficiente sans compter que, très souvent, elles n'intègrent pas les attentes et préférences des consommateurs. Aujourd'hui dans le monde, beaucoup de femmes accouchent à domicile parceque les établissements sanitaires se trouvent à plusieurs kilomètres de l'endroit où ils habitent. Selon une étude du CRDI^23(*) (2003)

« Les gens devraient pouvoir recevoir des soins de qualité près du lieu où ils habitent. Or, les centres de santé sont souvent mal répartis tandis que le personnel de santé et les ressources financières sont habituellement concentrés dans les hôpitaux urbains (Banque mondiale, 1993 ; Atai-Okei, 1994). Dans les régions rurales, où vivent la majorité des femmes des pays en développement, les services de santé adéquats sont plus rares.  Dans une étude de 390 femmes ayant fait l'objet d'un suivi après s'être présentées à une clinique prénatale au centre de santé de Nankumba, dans le district de Mangochi, au Malawi (Lule et Ssembatya, 1995), l'éloignement du centre de santé était la première raison donnée pour expliquer pourquoi moins du quart des femmes avaient accouché au centre de santé alors que près que 90 % en avaient l'intention. Les chercheurs ont noté que le nombre de femmes qui avaient accouché au centre de santé était lié en proportion indirecte à la distance en kilomètres du centre, allant de 90 % pour celles qui habitaient à 1 km du centre jusqu'à 10 % pour celles qui habitaient à plus de 20 km. De même, l'éloignement du centre de santé avait une forte influence sur le nombre de mères qui s'y sont présentées au deuxième et au troisième trimestre de leur grossesse. »

Au nombre des facteurs facilitants figurent aussi l'accessibilité et la qualité des soins. En effet, il est très important pour éviter la discontinuité des soins qu'à chaque demande de soins corresponde une offre adéquate c'est-à-dire appropriée et qualifiée et qui soit accessible géographiquement et financièrement à la femme. Selon L'UNFPA (2004), « La qualité importe dans les programmes de santé maternelle, de même que dans les programmes de planification familiale, et peut inciter les femmes qui affrontent des urgences obstétricales à se rendre le plus souvent dans les centres de santé pour y recevoir des soins salvateurs. » Or, les études situationnelles ont montré (voir Betbout et al., 1998) et autres études dans d'autres pays africains que dans la plupart des pays africains, non seulement les soins obstétricaux ne sont souvent pas de bonne qualité, mais elles ne sont aussi pas accessibles ni géographiquement, ni financièrement parlant. En effet, selon l'OMS (1998), « le fait que les services de santé maternelle soient payants freine leur utilisation et empêche des millions de femmes d'accoucher à l'hôpital ou de se faire soigner en cas de complications. Même lorsque les tarifs officiels sont peu élevés ou lorsque les services gratuits, le monnayage frauduleux des soins est légion, limitant ainsi l'utilisation des services. A côté des tarifs officiels, viennent souvent se greffer le coût du transport, des médicaments ainsi que de la nourriture et du logement de la femme ou des parents qui s'occupent d'elle à l'hôpital. A Zaria (Nigéria), une étude a montré que le passage des services gratuits aux services payants pour les soins obstétricaux faisait reculer le nombre d'hospitalisations et augmenter nettement le nombre des situations d'urgence; le nombre de décès maternels augmentait en conséquence (K. Harrison, 1997). Plus les femmes sont pauvres, plus l'introduction de services payants risque de compromettre l'utilisation des services de santé. Des études en Côte d'Ivoire (P. J. Gertler et J. van der Gaag, 1988) et au Pérou (P. J. Gertler, 1988) indiquent que, si des services payants sont dissuasifs pour tout le monde, ils le sont plus encore pour les femmes pauvres. »

Après ce tour de la littérature, il convient de savoir pourquoi malgré les politiques mises en oeuvre dans le cadre de la lutte contre la mortalité maternelle et infantile au Bénin, les niveaux de discontinuité des soins obstétricaux sont encore préoccupants.

De façon spécifique,

i) Quelles sont les caractéristiques des femmes dont les soins obstétricaux sont discontinus ?

ii) Pourquoi certaines femmes enceintes ayant effectué au moins une consultation prénatale accouchent-elles sans assistance médicale?

iii) Quelle est la place des facteurs institutionnels (disponibilité, accessibilité et qualité des services de soins obstétricaux) dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux ?

iv) Comment les facteurs relatifs à l'accessibilité et à la qualité des soins interagissent-elles avec les caractéristiques individuelles des femmes et celles de leur ménage dans l'explication de la discontinuité des soins obstétricaux ?

* ²² Ces trois retards sont : 1-Retard dans la décision de chercher des soins médicaux ; 2-Retard dans l'arrivée au lieu où sont délivrés ces soins ; 3-Retard dans la délivrance de soins au centre médical.

* ²³ Centre canadien pour la Recherche et le Développement International.