4. Discussion
Il ressort de notre étude que les indicateurs de
mortalité néonatale et maternelle restent élevés
dans le district sanitaire de Houndé. L'infection semble grandement
jouer un rôle important dans la survenue des décès du
nouveau-né mais aussi chez la mère surtout en période de
post-partum. Parmi les causes directes de décès maternel,
l'hémorragie a été le plus souvent incriminée. Le
jeune âge du chef de ménage et le nombre élevé de
co-épouses au sein du ménage sont des facteurs de risque
indépendants pour la survenue du décès néonatal.
L'estimation des indicateurs de mortalité maternelle et
néonatale dans notre étude a été faite par une
approche indirecte lors d'un recensement et de nombreux biais peuvent faire
douter de la qualité de nos données. En effet, les biais
d'omission, de classification entre décès néonatal et mort
né, de mémoire, et d'erreurs de déclaration des âges
pouvant découler d'une telle approche, peuvent entraîner une sous
estimation des indicateurs. La formation des enquêteurs et la
vérification des fiches ont permis de réduire ces biais. Des
techniques démographiques ont été
développées pour vérifier l'ampleur de la
complétude des décès et des naissances (11),(12). Cette
analyse fera l'objet d'un travail ultérieur.
Le taux de mortalité néonatale de 23,7 pour
mille noté dans notre étude est loin des 43 pour mille
déterminés comme taux national pour le milieu rural en 1998-1999
(4), des 48,6 pour mille notés au Malawi (13) et 39 pour mille
notés en Gambie (14) en milieu rural. Cependant ce taux est proche des
27,4 pour mille rapportés au Soudan (15) en milieu rural.
Le jeune âge et le statut de polygamie du chef de
ménage sont associés à un risque accru de survenue du
décès néonatal. Les ménages de jeunes et polygames
devraient donc être mieux ciblés pour les campagnes
d'éducation. Cette éducation devrait avoir pour cible aussi bien
les femmes que les hommes car ces derniers représentent 91% des chefs de
ménage et parfois sont le frein à l'utilisation des services de
santé pendant la maladie de l'enfant. Sur base de nos données, il
n'a pas été possible de tester les relations entre la survenue du
décès néonatal et certaines caractéristiques
maternelles, obstétricales et de l'enfant. Cependant les tendances
notées à l'analyse descriptive comme la proportion
élevée de petit poids de naissance chez les décès
néonatals ont été confirmées ailleurs en Afrique
(13).
L'autopsie verbale nous a permis d'arriver aux causes et
facteurs associés aux décès. En plus du risque de biais de
mémoire possible, il est difficile à partir de cette technique de
faire la différence entre cause initiale, cause immédiate et
cause intermédiaire d'une maladie. Ce dernier point est d'autant plus
crucial qu'en période néonatale, le décès est la
résultante le plus souvent d'une combinaison de plusieurs facteurs
incluant la prématurité, l'infection et les troubles
métaboliques (14). Cependant, la tendance à noter l'infection de
façon plus marquée dans la période néonatale
tardive et la prématurité en période néonatale
précoce (14, 16) a été également observée
dans notre étude. Des interventions (17-19) ayant montré leur
efficacité à réduire la mortalité néonatale
devraient être mises en oeuvre dans le district sanitaire de
Houndé.
Le ratio de mortalité maternelle de 406 pour 100 000
naissances vivantes et la proportion de décès maternels parmi les
décès de femmes adultes 14,6% notés dans notre
étude semblent refléter la situation au niveau national (4).
Comme chez le nouveau né l'autopsie verbale a permis
d'établir la cause du décès chez les femmes. En plus des
limites citées plus haut, il a été observé
également que l'utilisation de cette technique ne permettait pas
d'estimer facilement les causes indirectes de décès maternels
(20) et que les hommes étaient plus enclins à donner plus
d'information pour le diagnostic que les femmes (21). Mais donnant plus
d'attention aux décès liés à la maternité
dans notre étude, une sous estimation des causes indirectes ne devrait
pas être un problème. Aussi, au cours de notre enquête, le
chef de famille était la personne ressource, mais il est arrivé
qu'en son absence l'épouse soit interrogée.
Cinq femmes sont décédées par suite de
septicémie ou d'infection et dans le district presque la moitié
des accouchements se déroulent hors des formations sanitaires. La lutte
contre l'infection des femmes en période péri-partum devrait
passer par une application rigoureuse des règles d'asepsie au cours de
ces accouchements. Une sensibilisation, une éducation et aussi une
formation de la communauté aux règles d'hygiène en
période péri-partum est nécessaire.
Dix femmes sont décédées par suite
d'hémorragie. La prévention du décès pour cause
d'hémorragie peut se faire par la prise en charge de l'anémie ou
de sa prévention. La prescription du fer ou de l'acide folique, et la
prévention du paludisme qui peut entraîner ou aggraver
l'anémie est réalisée dans 80% des formations sanitaires
du district au cours de la consultation prénatale (8). La question qui
reste posée est l'adhésion des femmes à ces traitements
quand on sait que certaines perceptions du fer sont un obstacle à une
bonne observance. Par exemple, il est véhiculé l'idée que
le fer fait grossir les bébés et de ce fait compliquerait
l'accouchement (9). La prise en charge des hémorragies exige
l'arrêt du saignement par le traitement de la cause et la compensation en
cas de perte importante. Elle doit être rapide pour éviter le
décès qui survient dans les 2 heures après le début
de l'hémorragie (22). Mais les retards de décision pour
consulter, à atteindre les formations sanitaires et à recevoir
les soins, rapportés par les familles limitent la qualité de
cette prise en charge. Certains constats au niveau du district comme la
perception qu'un saignement chez la femme traduit un excès de sang (9),
le manque de moyens de communication et de transport au niveau des formations
sanitaires (7), et l'incapacité de réaliser une transfusion
sanguine au niveau de l'hôpital du district peuvent justifier ces
retards. Ainsi il apparaît que plusieurs facteurs, causes et
événements seuls ou associés concourent à la
survenue d'un décès maternel. De la même manière,
plusieurs points d'intervention devraient être nécessaires pour
enlever une femme sur "la route du décès maternel" (23). Dans le
district de Houndé, ces interventions pourraient inclure
l'éducation des communautés (adhésion aux traitements
préventifs, reconnaissance des signes de gravité en
péri-partum, participation à un système de partage
solidaire des coûts des urgences); l'amélioration du
système d'évacuation, la mise en place d'une service transfusion
à l'hôpital de district et l'amélioration de la
qualité des soins.
Les indicateurs de mortalité maternelle et
néonatale relevées dans le district sanitaire de Houndé
montrent la nécessité de la mise en place de multiples actions et
à plusieurs niveaux afin d'induire une amélioration de la
situation.
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