|
Aspects épidémio-ciniques des accouchements prématuréspar Madirisha Jacques ISETM Virunga - A0 2022 |
I.2GENERALITESa. Définition de l'accouchement prématuré L'accouchement prématuré est toute naissance survenant entre la 28ème et 37ème semaine d'aménorrhée révolue soit inférieur à 259 jours d'aménorrhée depuis le premier jour des règles. b. Physiologie de l'accouchement · Définition L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du foetus et ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 7 mois (28 SA). Ces phénomènes sont régis par l'adaptation des dimensions des diamètres foetaux, celle de la tête foetale en particulier, à celle du bassin maternel et des parties molles, permettant au foetus de traverser la filière génitale et par les contractions utérines du travail qui poussent le foetus vers le dehors.24(*) · Evolution de l'accouchement Le déroulement de l'accouchement comprend trois périodes : - la première correspond à l'effacement et la dilatation du col, - la deuxième à la sortie du foetus, - la troisième à la sortie des annexes (placenta, membranes) ou délivrance. Ces trois périodes portent le nom de travail. · Période d'effacement et de dilatation ; première phase du travail Elle est marquée par l'apparition des contractions utérines du travail et leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation du col est complète. Etude physiologique de la contraction utérine Les méthodes d'enregistrement de la contraction utérine étudient les phénomènes mécaniques ou les phénomènes électriques. - Phénomènes mécaniques : l'enregistrement par voie externe met en évidence la contraction par l'intermédiaire de la paroi abdominale sur laquelle est placé un capteur. - L'enregistrement de la pression amniotique par voie interne mesure l'activité globale de l'utérus, donne les valeurs exactes de la pression amniotique, du tonus utérin et de l'intensité des contractions mais ne renseigne pas sur la topographie de l'activité utérine. - Phénomènes électriques : l'électro-hystérographie se propose d'étudier l'activité du muscle utérin chez la femme en travail qu'il ne faut pas confondre avec les potentiels d'action de la cellule musculaire isolée.L'électro-hystérographie n'est pas utilisée en pratique.25(*) Ø Caractères cliniques de la contraction La contraction de la fibre utérine résulte d'un raccourcissement des chaînes de protéines contractiles grâce à l'énergie libérée par l'adénosine triphosphate, en présence d'ions (Na, K, Ca). Ø Régulation de l'activité utérine L'activité contractile dépend de la contraction de chaque fibre et de la synchronisation entre fibres. Ø Caractères cliniques de la contraction utérine o Le début du travail : est en général franc. Il est parfois insidieux, marqué dans les jours précédents de pesanteurs pelviennes, de pollakiurie et surtout de la fréquence et de l'intensité des contractions utérines de la grossesse, qui peuvent devenir sensibles et même douloureuses, surtout chez la multipare. L'écoulement par la vulve de glaires épaisses et brunâtres, parfois sanguinolentes, traduisant la perte du bouchon muqueux lorsqu'il existe un signe prémonitoire du travail. o Les contractions utérines du travail : Une fois commencé, le travail est caractérisé par l'apparition de contractions utérines ayant acquis des caractères particuliers. Elles sont involontaires, intermittentes, rythmées et irrégulières séparées par un intervalle de durée variable d'abord long au début de travail (15 à 20 min) puis de plus en plus court (2-3 min) à la fin de la période de dilatation. Elles sont progressives dans leur durée qui est de 15 à 20 secondes au début, atteint 30 à 45 secondes à la fin de la dilatation, dans leur intensité qui croît du début à la fin de la dilatation, elles sont totales, se propageant comme une onde du fond de l'utérus à sa partie basse ; elles sont douloureuses, la douleur augmente avec la progression du travail, avec la durée et l'intensité de la contraction. Pendant les contractions les bruits du coeur foetal deviennent plus difficilement perceptibles à l'auscultation. o Maturation du col : Quelques jours avant le début du travail au cours d'une phase préparatoire se produit la maturation du col qui lui permettra de se dilater, liée au changement de la structure du tissu conjonctif cervical. Cette maturation entraîne une modification des propriétés mécaniques du col qui se laisse distendre sous l'effet des contractions. Parallèlement à la maturation du col les propriétés contractiles du myomètre s'accroissent profondément sous l'influence d'une modification de production d'oestrogène et progestérone par le placenta. o Effets de la contraction La contraction utérine du travail a pour effet essentiel d'ouvrir le col, puis de pousser le foetus vers le bas hors des voies vaginales.26(*) Ø Effet sur l'utérus L'ouverture de l'utérus - La formation et l'ampliation du segment inférieur : l'effacement et la dilatation du col, l'ampliation du formix sont les étapes successives d'un phénomène dont la contraction utérine est la cause principale. Mais la poche des eaux et la présentation ont cependant un rôle mécanique. L'effacement et la dilatation se réalisent même en l'absence d'une présentation appuyant sur le col comme dans la présentation de l'épaule. Sur le plan clinique, le toucher vaginal permet de reconnaître les modifications du col utérin et le pôle inférieur de l'oeuf. - Effacement : le degré d'effacement se mesure en centimètre du col restant à la fin de l'effacement, le col est incorporé au segment inférieur réduit à son orifice externe de sorte que le doigt ne perçoit plus de saillie cervicale mais seulement le dôme régulier du segment inférieur, percé au centre d'un orifice de 1 cm de diamètre, à bord mince et régulier. - Dilatation :la dilatation du cercle cervical augmente progressivement de 1 à 10 cm ; dimension de la dilatation complète. La marche de la dilatation n'est pas régulière, plus lente au début jusqu'à la fin. La dilatation comprend deux phases : · la première ou phase de latence ou phase de dilatation lente est la dilatation de 1 à 4 cm, · la deuxième ou phase de dilatation rapide est la phase active, va de 4 à 10 cm. · Chez la primipare l'effacement et la dilatation sont successifs et sont simultanés chez la multipare. Ø Effets sur le pôle inférieur de l'oeuf Les progrès de la dilatation laissent découvrir une partie de plus en plus grande du pôle membraneux à son point déclive. Sous la pression du liquide amniotique, surtout pendant la contraction, les membranes se tendent et forment dans l'orifice cervical une saillie plus ou moins marquée, la poche des eaux lisse au toucher. Ø Effets sur le mobile foetal La contraction a pour effet de pousser le foetus vers le bas et lui faire franchir les étages de la filière pelvienne. L'ensemble de cette progression porte le nom de phénomène mécanique de l'accouchement. La présentation procède à chaque étage à une accommodation successive qui s'opère par orientation et par amoindrissement.27(*) La traversée de la filière pelvienne comprend trois temps. - L'engagement C'est le franchissement du détroit supérieur. Une présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre franchit l'aire du détroit supérieur. Pour le diagnostic clinique, au toucher vaginal lorsque la présentation est engagée, deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation (signe de Demelin). Pour Faraboeuf la tête est engagée lorsqu'on ne peut introduire qu'un ou deux doigts dans le vagin, entre le plan coccy-sacré et la partie déclive de la présentation. Les anglo-saxons utilisent comme repère le signe qui joint les épines sciatiques (niveau 0). - La descente et la rotation La présentation doit faire une rotation intra-pelvienne telle qu'il amène son plus grand axe à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur, le sous pubo-coccygien. La descente est appréciée par le niveau de la présentation. - Le dégagement C'est le franchissement du détroit inférieur. Il faut que la dilatation soit complète, la présentation descendue et orientée et que les membranes soient rompues. · Période d'expulsion : deuxième période du travail Elle correspond à la sortie du foetus et s'étend depuis la dilatation complète jusqu'à la naissance. Elle comprend deux phases : - la première est celle de l'achèvement de la descente et de la rotation de la présentation. - la seconde est celle de l'expulsion proprement dite au cours de laquelle la poussée abdominale contrôlée et dirigée vient s'ajouter aux contractions utérines. La contraction s'accompagne du besoin de pousser, qui ne devra être effectif que lorsque la présentation sera sur le périnée et bien orientée. Sous l'influence simultanée de la contraction et de l'effort abdominal, le bassin bascule, le périnée postérieur se tend, l'orifice anal devient béant. La dilatation vulvaire se poursuit jusqu'à atteindre les dimensions de la grande conférence de la présentation, celle-ci ayant franchi l'orifice, le retrait du périnée en arrière dégage complètement la présentation.28(*) · Délivrance : 3ème période du travail La délivrance est l'expulsion du placenta et des membranes après celle du foetus. Physiologiquement elle évolue en trois phases réglées par la dynamique utérine : - décollement du placenta, - expulsion du placenta, - hémostase. Cliniquement elle comprend trois phases : - Phase de rémission clinique : c'est la sensation de bien-être qui remplace la période de contraction, l'utérus rétracté devient dur et régulier au palper. - Phase de migration du placenta : réapparition des contractions utérines en général indolores, le décollement placentaire se traduit : · par le déroulement du cordon hors de la vulve ; · par le fait que si la main appliquée à plat au-dessus du pubis refoule de bas en haut le corps de l'utérus, le cordon ne remonte pas dans le vagin, il remonterait si le placenta était encore adhérent. - Phase d'expulsion : l'expulsion du placenta et de ses membranes peut être spontanée sous l'effort d'une poussée abdominale.29(*) c. Accouchement prématuré La menace d'accouchement prématuré est l'existence de contractions utérines et de modification du col utérin entre la 28ème SA et 37ème SA. La prématurité est classée en :
Etiologies Les causes de l'accouchement prématuré sont multiples. Parmi les causes retrouvées, les infections occupent le premier rang, mais la plupart des accouchements prématurés surviennent sans causes évidentes. On distingue des facteurs favorisants et les causes directes de l'accouchement prématuré. · Facteurs favorisants
Tableau III : Facteurs de risque de prématurité
· Causes gynéco-obstétricales * Causes ovulaires On entend par causes ovulaires tout ce qui dépend du foetus et de ses annexes : placenta, membranes, liquide amniotique. * Causes foetales Les causes foetales pouvant être à l'origine d'un accouchement prématuré sont :
* Causes liées aux membranes et au liquide amniotique - Rupture prématurée des membranes La rupture prématurée (avant l'entrée en travail) de la poche des eaux lorsqu'elle survient avant 37 SA est un facteur de risque majeur d'accouchement prématuré, notamment d'origine infectieuse. La disparition de la barrière membranaire favorise l'infection ascendante à partir des germes vaginaux et la survenue d'une chorioamniotite. Le diagnostic est évoqué devant un écoulement de liquide clair. Il peut être confirmé par un simple examen au spéculum relevant un écoulement de liquide provenant de l'orifice cervical. Dans certains cas le diagnostic peut être étayé par un test pH calorimétrique (le pH vaginal normal est acide, il devient alcalin en cas de rupture des membranes) ou par un test à la diamine oxydase (DAO). - Chorioamniotite : est une infection ovulaire ; elle survient le plus souvent après une rupture prématurée des membranes. Elle se traduit par l'existence d'au moins deux des signes suivants : - fièvre supérieure à 37,8°C, - tachycardie foetale supérieure à 160 battements par minute - hyperleucocytose supérieure à 18000 - présence de contractions utérines. - Hydramnios : c'est l'existence d'une quantité excessive de liquide amniotique. La surdimension utérine qu'il provoque entraîne des contractions utérines et un accouchement prématuré. Le diagnostic peut être évoqué devant une hauteur utérine excessive et doit être confirmé par une échographie. Les causes d'hydramnios peuvent être maternelle (diabète gestationnel ou permanent) foetales (malformation, myasthénie, myopathie) parfois idiopathiques.34(*) * Causes placentaires L'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur, compliqué ou non d'hémorragie ou d'ouverture de l'oeuf, provoque souvent l'accouchement avant terme. L'hématome rétro-placentaire est responsable également d'accouchement prématuré.35(*) * Causes utérines - Béances cervico-isthmiques : c'est l'incompétence du col qui s'ouvre précocement au cours de la grossesse. Le diagnostic repose essentiellement sur les antécédents : (fausse couche spontanée, tardive ou accouchement très prématuré en l'absence d'étiologie patente). L'existence d'une béance avérée impose des mesures préventives de repos et peut justifier la réalisation d'un cerclage (faufilage d'un fil non résorbable autour du col permettant de diminuer le risque d'ouverture prématurée). - Malformation utérine : hypoplasie, utérus bicorne, utérus cloisonné. Exposition in-utero au distilbène (DES) : ce traitement a été prescrit à des femmes enceintes jusqu'en 1975 environ. Les filles de ces femmes traitées au DES peuvent présenter à des degrés divers des malformations utérines (hypoplasie utérus en T), cervicales (adénome vaginal, adénocarcinome vaginal).36(*) * Causes génitales - Infections Parmi les infections celles qui intéressent l'arbre urinaire (pyélonéphrites aiguës ; subaiguës chroniques), méritent une mention spéciale. Un ECBU, une numération des corps microbiens par ml pour la recherche de la bactérie en cause sont nécessaires. - infections vaginales ou cervico-vaginales ascendantes, - les infections cervico-vaginales sont responsables d'une réaction inflammatoire qui peut induire des contractions et des modifications du col utérin. Les germes les plus fréquemment en cause sont : streptocoque bêta-hémolytique, E. coli, les bacilles gram négatif, la vaginose bactérienne, - la vaginose bactérienne n'est pas une vaginite c'est un déséquilibre de la flore vaginale normale avec disparition de la flore de Doderlein (lactobacilles, producteurs d'acide lactiques), elle est la conséquence d'une alcanisation du pH vaginal (supérieur à 5,5) et favorise la prolifération de germes plus souvent anaérobies : Gardnerella vaginalis, pepto-streptococcus, mobilucuns, bactéroïdes flagilis, urea plasma, uréalitycum. - Chorioamniotite (voir causes utérines) - Les autres infections sont : · cystite · toutes infections sévères infection parasitaire : le paludisme. - Les syndromes vasculo-rénaux sont souvent causes d'accouchement prématuré. - Le diabète : quand il s'accompagne d'hydramnios est une cause qui favorise la prématurité. - Les cardiopathies37(*) * Causes socio-économiques La prématurité est plus fréquente dans les milieux défavorisés. Interviennent les mauvaises conditions de logement, l'absence de confort et en particulier d'ascenseur pour les femmes habitant à des étages élevés. Interviennent aussi l'obligation de travaux pénibles professionnels ou ménagers surtout quand ils doivent être associés et quand la famille est nombreuse, les longs trajets du domicile au lieu de travail dans l'inconfort et les secousses des transports ; on a prouvé aussi le rôle défavorable du célibataire et de l'abandon, les longs voyages en voiture, l'abus de tabac.38(*) * Anomalies morphologiques et physiologiques générales Accouchent souvent de façon prématurée les femmes de petite taille (inférieur à 1,5 mètres) ; les femmes maigres moins de 45 kg ; ou celles dont le poids n'augmente pas au cours de la grossesse.39(*) * Antécédents obstétricaux Les accouchements prématurés antérieurs, les grossesses à intervalle inter-génésique inférieur à 1 an favorisent la prématurité. Une place de plus en plus importante est accordée aux interruptions volontaires de la grossesse ayant pour conséquences les accouchements prématurés. Mais de nombreuses causes nous échappent encore, particulièrement d'éventuelles causes foetales. Aujourd'hui encore 40% des accouchements prématurés restent inexpliqués.40(*) * Prématurité Définition C'est une naissance viable avant la 37ème semaine révolue de gestation. Problématique - Fréquence élevée : environ 15 % en Afrique subsaharienne - 3ème cause de mortalité néonatale en Afrique (23 %) - L'immaturité de tous les organes entraîne une morbidité élevée - Risque de séquelles psychomotrices et sensorielles - Cadre inadapté à la prise en charge - Ressources (équipement et personnel qualifié) -Insuffisantes. Diagnostic - Terme < 37 SA. - Critères de prématurité (cf encadré ci-contre) Prise en charge thérapeutique du prématuré - Appliquer une technique adéquate pour l'alimentation : gavage gastrique progressif et prudent (lait maternel ou substitut de lait maternel) - Lait maternel ou substitut de lait maternel - Prévenir systématiquement l'hypothermie (couveuse, méthode kangourou, habits chauds) - Prévenir les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) et les infections Attention! Lavage systématique des mains avant et après la manipulation du prématuré Tableau IV : CRITERES DE PRÉMATURITÉ41(*)
Tableau V : Les mensurations sont en fonction de l'âge gestationnel
Critères morphologiques de maturation en fonction de l'âge gestationnel42(*) * Prématurité induite Il s'agit du cas particulier où l'accouchement prématuré n'est pas spontané mais provoqué par décision médicale devant une situation à risque de mort foetale ou de séquelles pour l'enfant : souffrance foetale, retard de croissance intra-utérin sévère, l'accouchement peut être provoqué par un déclenchement ou par une césarienne (PP hémorragique). Un coefficient de risque d'accouchement prématuré (CRAP) a été établi par Papiernik, qui évalue pour chaque femme le danger d'avoir une interruption prématurée de sa grossesse. Plusieurs facteurs sont retenus, côtés suivant leur importance et classés en série. L'addition des points donne un coefficient qui schématise le risque. Si le CRAP est inférieur à 5, il n'y a pas de danger de prématurité Si le CRAP est compris entre 5 et 10 le risque est potentiel Si le CRAP est supérieur à 10 le risque est certain. Tableau VI Coefficient de risque d'accouchement prématuré de Papiernik43(*)
d. Menace d'accouchement prématuré · Les signes cliniques de la MAP Les contractions utérines sont relativement fréquentes à différents moments de la grossesse. Lorsqu'elles deviennent puissantes et régulières, elles peuvent signer d'une MAP. Pour distinguer la diagnostiquer et ainsi éviter des hospitalisations inutiles, les médecins auront recours à plusieurs moyens.Ces moyens sont les suivants : - L'interrogatoire, pour préciser la fréquence et l'intensité des contractions, un éventuel saignement ou des pertes des eaux. Le médecin pourra palper le ventre pour évaluer l'intensité des contractions. - Le toucher vaginal pour apprécier des modifications du col. - Mieux, le monitoring et l'échographie du col précisent avec plus d'objectivité la longueur et la largeur du col ainsi que la protrusion des membranes. L'interprétation est néanmoins délicate et seule la présence d'un col long et fermé à l'échographie élimine pratiquement la possibilité d'une MAP. - La présence de fibronectine (une glycoprotéine placentaire) au niveau du col. Ce test n'est utile qu'entre 22 et 35 semaines d'aménorrhée car la présence de fibronectine au niveau du col pendant cette période n'est pas normale et traduit un risque d'accouchement prématuré. En cas de suspicion d'une infection, des prélèvements sont réalisés pour confirmer ou non la présence d'un germe.44(*) · Signes fonctionnels Les contractions utérines sont souvent typiques, ressenties par la patiente comme une douleur intermittente survenant à intervalles réguliers, de fréquence variable mais d'autant plus sévère que la fréquence est élevée (toutes les 5 à 10 minutes). Coïncidant avec un durcissement de l'utérus, elles sont à distinguer des contractions physiologiques de Braxton-Hicks, non douloureuses, irrégulières qui surviennent à la fréquence d'une contraction toutes les heures à 20 semaines d'aménorrhée, à 3 à 4 par heures à 37 semaines d'aménorrhée. Les contractions peuvent avoir une forme atypique : douleurs lombaires basses intermittentes non caractérisées, simple durcissement de la paroi abdominale sans sensation de douleur, de pesanteur pelvienne. La rupture prématurée des membranes est parfois le premier symptôme, elle peut être isolée ou s'accompagnée de contractions utérines, tantôt elle est franche. L'écoulement de liquide est abondant, il s'agit de rupture basse de mauvais pronostic. L'écoulement peut être peu important, irrégulier se répétant ce qui laisse supposer une rupture haute des membranes qualifiée à tort de fissuration.45(*) · Examen physique Le palper abdominal peut percevoir des contractions utérines. Le toucher vaginal est l'examen clé, permettant de percevoir les modifications du col utérin. Les différents points suivants sont notés : longueur, position, consistance, dilatation et hauteur de la présentation du foetus. Au cours d'une grossesse normale, le col reste long, postérieur, tonique, fermé et la présentation céphalique. Le col se raccourcit, se ramollit s'ouvre et devient plus centré. Parallèlement, la présentation descend et le segment inférieur de l'utérus devient souple. Il est souhaitable d'enregistrer l'activité utérine et le rythme cardiaque foetal pour avoir d'une part une preuve du bon état foetal qui autorise la mise en route du traitement. A partir des symptômes et des données de l'examen la gravité de la menace peut être appréciée et chiffré pour en suivre l'évolution et faire une étude comparative. Un indice de menace d'accouchement prématuré (IMAP) a été proposé (Baumgartner). Il est obtenu en additionnant les points donnés à chaque signe. Lorsque le total est inférieur à 3 la menace est légère. Au-dessus de 6, elle est sévère et les chances de succès du traitement sont restreintes. Tableau VII : Indice de menace d'accouchement prématuré selon Baumgartner
L'évolution est variable, le rythme contractile peut se préciser, augmenter et provoquer la dilatation du col, ou au contraire s'espacer et disparaître. Mais une nouvelle menace peut survenir à plus ou moins longue échéance.46(*) · Examens complémentaires · Examens à visée diagnostique La tocographie permet d'apprécier la fréquence des contractions utérines à l'aide d'un capteur mécanique placé sur l'abdomen de la patiente. Echographie du col peut permettre de pallier la subjectivité de l'examen clinique en mesurant directement la longueur du canal cervical. Un col de longueur normale (à titre indicatif supérieur à 30 mm) est associé à un risque très faible d'accouchement prématuré. · Examens à visée étiologique * Bilan infectieux : prélèvement vaginal, ECBU systématiques. · Traitement - Traitement curatif Repos : en cas de menace d'accouchement prématuré sévère, terme précoce, col très modifié le repos est débuté en hospitalisation. En cas de menace modérée, le repos peut être institué à domicile, parfois avec des mesures de surveillance par une sage-femme, en cas d'échec une hospitalisation est indispensable. - Traitement de la cause Les tocolytiques : traitement visant à arrêter ou à diminuer les contractions utérines, n'ont qu'une action sympathomimétique. Les tocolytiques de référence jusqu'aujourd'hui sont les bêtas sympathomimétiques (Salbutamol). Cependant, ces molécules présentent des effets secondaires parfois sévères et peuvent être responsables d'accidents cardiovasculaires graves. Leur utilisation doit être précédée d'un bilan préthérapeutique. D'autres molécules, d'utilisation plus simples, ayant moins d'effet secondaires et semblant aussi efficacessontencours de développement: les inhibiteurs calciques et les anti-ocytocines. La tocolyse est souvent inefficace pour 50% des femmes hospitalisées avec un col <1 cm et dilaté à plus de 3 cm. * Les bêtamimétiques Contre-indications - absolues : cardiopathie maternelle (valvulopathie, trouble du rythme, cardiomyopathie, hypocalcémie, chorioamniotite, hématome rétroplacentire, hyperthyroïdie). - relatives : diabète (gestationnel ou non) mal équilibré, métrorragie sévères d'origine indéterminée, hypertension artérielle, prééclampsie sévère. Effets secondaires : tachycardie, tremblement, anxiété, dyspnée, polypnée. Complications : accidents hypokaliémie, hyperglycémie, troubles du rythme cardiaque, oedème aigu du poumon, décès maternel. - Bilan préthérapeutique : interrogatoire fait Auscultation cardiaque, électrocardiogramme, ionogramme sanguin, glycémie pour certain. Mode d'administration, posologie : le traitement est débuté par voie intraveineuse, Salbutamol (Salbumol), 5 ampoules dans 500 ml de sérum physiologique. Débuter par une perfusion contrôlée à 25 ml/H pendant 1 H. Le débit n'est augmenté qu'en cas de persistance des contractions et doit être limité au minimum efficace. Ne jamais dépasser une fréquence cardiaque maternelle de 120 battement/min, même en cas d'inefficacité de la tocolyse. Après 48H de traitement si les contractions utérines sont jugulées, le relais est généralement assuré par la forme orale (Salbutamol 4 à 6 comprimés/j). * Les inhibiteurs calciques Les initiateurs des canaux calciques ont une action myoleraxantes sur les fibres musculaires lisses. Vasculaires et utérines, leur utilisation comme tocolytique fait appel à la Nifedipine par voie orale, (Adalate 20 LP1 comprimé, 3 fois/jour ou Chronadalate 1 comprimé 2 fois/jour) ou à la Nicardipine par voie orale (Loxen 50 LP1 comprimé 2 à 3 fois/jour). Les effets secondaires : Flush, céphalées, veinite. L'efficacité semble au moins comparable à celle des bêtas mimétiques. * Autres tocolytiques La progestérone naturelle a longtemps été utilisée formellement. Son emploi peut favoriser la survenue d'une cholestase gravidique et elle n'est pratiquement plus employée. La posologie : 400mg toutes les 4 heures. Les antispasmodiques de type phloroglucinol (spasfon) sont largement prescrits mais leur efficacité n'est nullement établie. Les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont des tocolytiques efficaces mais peuvent provoquer des effets foetaux potentiellement sévères : fermeture prématurée du canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance rénale, oligoanuries. Ils ne sont utilisés que de manière ponctuelle (généralement pas plus de 48 H), en cas d'échec ou de contre-indication d'un traitement.47(*) · Mesures visant à améliorer le pronostic néonatal en cas de menace d'accouchement prématuré. * Corticoïdes : maturation pulmonaire foetale En cas d'accouchement prématuré les principales complications néonatales sont respiratoires (maladie des membranes hyalines) et neurologiques (hémorragies intraventriculaires). L'administration de corticoïdes passant la barrière placentaire (bêtaméthasone, dexaméthasone) en cas de menace d'accouchement prématuré permet de réduire l'incidence de ces 2 complications ainsi que la mortalité néonatale, principalement en cas d'accouchement prématuré avant 34 SA. Les contre-indications des corticoïdes sont rares : chorioamniotite clinique, ulcère gastroduodénal évolutif. La rupture prématurée des membranes n'est pas une contre-indication absolue. Le traitement s'administre par voie intramusculaire par cure de 48 H, éventuellement répété une semaine plus tard. · Prévention de l'accouchement prématuré Le dépistage précoce des contractions utérines, la persistance des contractions utérines de plus de 35 secondes imposent l'hospitalisation chez les femmes avec des facteurs de risque d'accouchement prématuré. Certaines patientes sont à haut risque d'accouchement prématuré dès le début de la grossesse : - antécédent d'accouchement prématuré - antécédent de rupture prématurée des membranes - antécédent de fausses couches tardives - malformation utérine - exposition in-utero au Distilbene connu (voir facteurs de risque), - signes de modifications cervico-isthmiques : · une longueur cervicale < 1cm, · une ouverture de l'orifice interne > 1cm, · une présentation située à hauteur ou en dessous des épines sciatiques, · un segment inférieur amplié et par la présence de contraction utérine douloureuse et durant plus de 35 secondes. Certaines mesures préventives peuvent être prises selon les cas : - modification des conditions de travail si possible - arrêt de travail précoce - cerclage du col utérin en cas de béance. L'accouchement prématuré étant la conséquence : - soit d'une activité utérine anormale par son intensité ou sa fréquence - soit d'une insuffisance de fermeture de l'appareil cervical organique ou fonctionnelle - soit l'association des deux. La thérapeutique pourra agir sur l'un ou l'autre de ces facteurs.48(*) · L'accouchement prématuré spontané Il peut faire suite à une menace plus ou moins longue qui n'a pu être maîtrisée par le traitement ou se faire d'emblée sans qu'on ait eu le temps de l'instaurer. - Le travail a certaines particularités ; la rupture prématurée des membranes est fréquente ; elle est souvent le mode de début du travail. Le foetus se présente souvent par le siège n'ayant pas encore accompli sa mutation. L'accommodation de la présentation, trop petite est médiocre. L'effet des contractions utérines, même normales peut être dangereux pour le foetus prématuré d'où la nécessité de le surveiller. Au cours de l'expulsion, le dégagement se fait souvent en position irrégulière, en occipito-sacrée et même en oblique. La présentation peut faire face à un obstacle dangereux pour le foetus fragile qui est exposé aux lésions cérébro-méningées et à l'hypoxie. Souvent sous la poussée d'une tête trop petite et mal orientée, il cède brusquement à des déchirures périnéales. - La conduite à tenir doit prendre en compte ces particularités. Le souci de l'obstétricien est de permettre une naissance le moins traumatique possible. La surveillance du rythme cardiaque foetal doit être particulièrement attentive. Des antibiotiques seront administrés quand les membranes sont rompues pour prévenir l'infection amniotique à laquelle le prématuré est particulièrement sensible. L'accouchement par voie basse est accepté si les conditions sont favorables. Pour éviter la lutte contre l'obstacle périnéal on est souvent amené, surtout chez la primipare à faire une épisiotomie et même une application de forceps, qui exécutée avec douceur est moins dangereuse pour l'enfant qu'une expulsion trop laborieuse. · L'accouchement prématuré provoqué La décision de faire naître prématurément un enfant est justifiée lorsque le foetus est menacé dans son existence ou dans son avenir ou qu'il existe une pathologie maternelle grave nécessitant l'interruption de la grossesse. Une concertation préalable entre l'obstétricien, le pédiatre et l'anesthésiste est indispensable de même que l'information éclairée des parents et leur accompagnement psychologique. Le taux des enfants extrait par décision médicale, prématurément voire très prématurément est en augmentation du fait des progrès de la réanimation néonatale et de l'amélioration des conditions de survie des prématurés face au risque de mortalité in-utero de pathologies gravidiques. Les indications sont avant toutes foetales : souffrance foetale chronique en cours d'aggravation avec ou sans retard de croissance. Les éléments de décision reposent sur le rythme foetal cardiaque, la vitalité, le comportement du foetus. Elles peuvent être aussi maternelles : syndrome vasculo-rénal, l'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur, état infectieux, cardiopathie. L'indication est souvent mixte, materno-foetale. L'accueil du nouveau-né prématuré doit être prévu et préparé. Une équipe de réanimation sera présente pour assurer les soins des prématurés, ainsi qu'un pédiatre néonatal pour les cas à haut risque. Les soins sont essentiels pour assurer le pronostic du prématuré tant immédiat que lointain. · Aspect clinique du prématuré Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge-vive. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Il existe parfois un oedème au niveau de extrémités. Le lanugo plus ou moins important recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamellons et l'aspect des organes génito-externes sont des critères importants de prématurité. Ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique (tonus passif, les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires). e. Complications de la prématurité Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité de certains organes de l'enfant né prématurément quel que soit la cause de la naissance prématurée. Les complications respiratoires et vasculaires, neurologiques sont les plus importantes à connaître d'un point de vue de santé publique.49(*) · Les complications respiratoires Essentiellement la maladie de la membrane hyaline. · Les complications vasculaires, neurologiques En situation de risque (grande prématurité) elles doivent être dépistées systématiquement par l'échographie transfontanellaire. Elles sont essentiellement de deux types : - la pathologie veineuse L'hémorragie sous épendymaire et intra-ventriculaire en est la traduction clinique la plus typique. Son taux d'incidence augmente avec l'importance de la prématurité ; globalement il avoisine les 25% au-dessous de 32 semaines. Seule les formes les plus étendues, c'est-àdire avec dilatation ventriculaire ou « lésion parenchymenteuse » associée comportent un risque évolutif mais elles sont rares. - La pathologie artérielle La leucomalacie périventriculaire en est la traduction la plus typique. Il s'agit d'une lésion de nature ischémique de la substance blanche périventriculaire proche, mais susceptible de s'étendre plus ou moins à distance du toit du ventricule, son taux d'incidence qui croit avec l'incidence de la prématurité, est aux environs de 10% au-dessous de 32 semaines d'aménorrhée, donc plus faible que celui de l'hémorragie sous épendymaire et intraventriculaire. · Les autres complications - L'hypothermie (température <35°C) avec les risques d'hypoglycémie, d'hypertension artérielle pulmonaire, de pathologie du surfactant secondaire et d'hémorragie péri et intra-ventriculaire. - l'anémie, pâleur plus évidente au niveau des muqueuses qu'au niveau des téguments. * 24 www.cnrt.fr//Ortolang/accouchement * 25 La maison des maternelles; l'accouchement étape par étape * 26 Encycledie Larousse en ligne, « contraction utérine », sur www.larousse.fr * 27 Encycledie Larousse en ligne, « contraction utérine », sur www.larousse.fr * 28 La maison des maternelles; l'accouchement étape par étape * 29 La maison des maternelles; l'accouchement étape par étape * 30 Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022 * 31 Rowe JH, Ertelt JM, Xin L, Way SS. Pregnancy imprints regulatory memory that sustains energy to fetal antigen. Nature. 2020 oct * 32 P SAGOT, P. LOPES * 33Sentilhes L, Sénat M-V, Ancel P-Y, Azria E, Benoist G, Blanc J, et al. Recommandations pour la pratique clinique : prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences (hors rupture des membranes) Texte des recommandations. 1 sept 2017;16(4):279-89. Disponible sur http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1637408817300809 * 34Menace d'accouchement prématuré et travail prématuré à membranes intactes?: physiopathologie, facteurs de risque et conséquences. Cité 22 août 2018; Disponible sur: http://www.emconsulte.com/en/article/114614 * 35Codage des actes
médicaux (CCAM) | ameli.fr. Cité 20 avr 2019. Disponible sur:
https://www.ameli.fr/sage-femme/exercice-liberal/facturation-remuneration/nomenclatures-codage/codage-actes-medicaux-ccam * 36Codage des actes médicaux (CCAM) | ameli.fr. Cité 20 avr 2019. Disponible sur: https://www.ameli.fr/sage-femme/exercice-liberal/facturation-remuneration/nomenclatures-codage/codage-actes-medicaux-ccam * 37 Idem * 38Codage des actes médicaux (CCAM) | ameli.fr. Cité 20 avr 2019. Disponible sur: https://www.ameli.fr/sage-femme/exercice-liberal/facturation-remuneration/nomenclatures-codage/codage-actes-medicaux-ccam * 39Menthonnex E. Menace d'accouchement prématuré. EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Médecine d'Urgence, 25-070-B-10, 2007 * 40Menace d'accouchement prématuré et travail prématuré à membranes intactes?: physiopathologie, facteurs de risque et conséquences. Cité 22 août 2018; Disponible sur: http://www.emconsulte.com/en/article/114614 * 41 Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022 * 42 Dr Edgard MUSUBAO TSONGO, cours des urgences obstétricales et soins infirmières 2022 * 43 Monsieur CHIAKA TINO SANOGO; Etude epidemio-clinique de l'accouchement prématuré P17 * 44 La menace d'accouchement prématuré à membrane intact; J. Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. Sep 2005 * 45 La menace d'accouchement prématuré à membrane intact; J. Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. Sep 2005 * 46 Mme COULIBALY FATOUMATA; Aspects epidemio-cliniques de l'accouchement prématuré P40 * 47 Réseau Périnat Centre-Val de Loire 2016-2022 * 48 Emile PAPIERNIK BERKHAUER; faculté de médecine Paris-Sud, service de gynécologie-obstétrique * 49 LE FIGARO.fr; Santé/complications de la prématurité |
|
