ANNEXES
Annexes 1
Figure 25 :
Carte du Bénin (INSAE [37])
Annexe 2
FICHE D'ENQUETE
FICHE N°...I- IDENTITE DU MALADE
Q1-NOM ET
PRENOM(S) ...............................................................
Q2-AGE
(ANNEE).....................................................................
Q4-SEXE
?? masculin
?? féminin
Q5-PROFESSION
?? conducteur de
voiture-taxi ?? conducteur de moto-taxi
?? agent de bureau ?? écolier, élève
et étudiant ?? sportif professionnel
?? commerçant et revendeur
?? cultivateur et éleveur ??artisan et ouvrier
?? femme au foyer
?? autre profession
(préciser).....................................................
Q6-ETHNIE
.......................................................................
Q7-ADRESSE
COMPLETE (préciser) ........................................Q
7.1-Nationalité
??
nationalité béninoise
?? autres
nationalités
(préciser).....................................................Q
7.2- Commune de provenance
?? commune de Parakou
?? autre commune
(préciser)....................................................
II-
RESEIGNEMENT A L'ENTREE
Q8-DATE D'ADMISSION / _ / / _ / / _ /
Q9-MODE D'ADMISSION
?? directe
?? référence
Q10-MOTIF DE CONSULTATION
?? impotence fonctionnelle ?? douleur de
l'épaule
?? sensation de craquement ?? tuméfaction de
l'épaule ??
complications(préciser).............................................................
?? autre motif de consultation
(préciser).................................III-ANAMNESE
Q11-DELAI AVANT CONSULTATION (préciser)
..................... Q12 CIRCONSTANCE DE
SURVENUEQ12-1??accident du trafic routier :
Q
12.1.1Typede blessé
??
piéton ?? motocycliste
?? passager (?? abord dune motocyclette ??abord d'une voiture)
Q 12.1.2 Moyen de transport lors de
l'AVP........................................ Q
12.1.3 Type de
collision.............................................................Q12-2??
accident domestique
Q12-3?? accident de jeu et sport
Q12-4?? accident de travail
Q12-5?? chute de sa hauteur
ou à distance
Q12-6?? agression :
Q12.6.1type d'arme impliqué dans l'agression?? armes à feu
(préciser).................................... ?? armes
blanches(préciser)....................................
Q13-MECANISME DE SURVENUE
?? direct sur l'épaule
??indirect sur l'épaule
IV-EXAMEN CLINIQUE
Q14 CLAVICULE ATTEINTE
?? droit ?? gauche
?? bilatérale (droite et gauche)
Q15 SIGNES FONCTIONNELS ET GENERAUX
Q15.1 état
général : ?? bon
?? altéré
Q15.2 signes fonctionnels
?? douleur de l'épaule ?? impotence
fonctionnelle de l'épaule
?? tuméfaction de l'épaule ?? sensation de
craquement
??autre signe
fonctionnels(préciser)................................................Q16
Signes physiques
Q16.1 Inspection
?? attitude de DESSAULT ?? ecchymose
?? oedème ?? déformation
de l'épaule ?? impression de coup de hache externe
??tuméfaction ?? lésions cutanées (??
égratignures ?? plaie ponctiforme ?? plais de plus de 1 cm
?? perte de substance) ??saillie anormale de l'os
?? présence d'un hématome?? chute
du moignon de l'épaule ?? signe de l'épaulette ??
ecchymose brachio-thoracique
Type de fracture?? fermée
?? ouverte : type de fracture ouverte selon
Gustilo et Anderson .....( I ; II ou III)
Q16.2 palpation
?? touche de piano
?? douleur à la mobilisation
?? mobilité anormale
?? perturbation de la sensibilité
?? perturbation des
repères osseux
?? saillie anormale de l'os
?? dépression au niveau de l'os ?? limitation
des mouvements de l'épaule (mouvements actives et passives)
?? autre
(préciser).....................
...........................................
Q16.3- Mensuration
?? raccourcissement
(mm)..........................................................??allongement
(mm) .......................................Q 17 Lésions
associées
??pas de lésions
associées
?? luxation acromio-claviculaire ?? luxation
scapulo-humérale ?? luxation
sterno-claviculaire ?? polytraumatisé ?? Polyfracture
?? fractures de
l'extrémité supérieure de l'humérus ?? fracture
de la scapula
?? atteintes vasculaires
(préciser)............................................. ...
?? atteintes
nerveuses(préciser)....................................................
?? traumatisme abdominal
(préciser).............................................
??
lésions pleuro-pulmonaires (préciser)..................
....................... ?? fracture de côte ?? rupture
traumatique de la coiffe des rotateurs
?? autre lésions associées
(préciser)...................................................
V EXAMENS PARACLINIQUES
Q 18
EXAMENS DEMANDES
?? radiographie
?? scanner
Q 19 RESULTATS
Q 19.1-Siège
?? tiers externe ??
tiers moyen ?? tiers interne
Q 19.2 Trait de la fracture
??
vertical ?? oblique long
?? spiroïde ?? présence d'un
3eme fragment ?? multi-esquilleux ??
incomplet Q 19.3 Type de trait de fracture
?? simple
??bifocale ??complexe
Q 19.4
Déplacement
?? non déplacée
?? baïonnette ?? angulation ??
séparation ?? chevauchement ??
rotation
VI- CONDUITE THERAPEUTIQUE
Q20 METHODES
THERAPEUTIQUES UTILISEES
?? orthopédique
?? sanglant
Q20.1 Technique orthopédique
??
écharpe/ elastoplast ?? bandage de
Dujarier ?? bandage en 8
?? bandage en anneau claviculaire ??
Mayo clinique
?? bande en 8
plâtrée ?? boléro
plâtré de judet ??
plâtre de Dujarier ?? corset
plâtré
?? autre type
(préciser)..........................................
Q20.2 Technique sanglante
?? embrochage
simple ?? embrochage-haubanage
?? embrochage-cerclage ?? plaque
vissée
?? fixateurs externes ?? vissage
Q21CONSOLIDATION
?? Oui ?? NonQ21.1 Si oui délai de
consolidation (préciser)........................................Q21.2 Si
non Complication (laquelle).............................................
Q22 Mode de fin d'hospitalisation:
?? exéat ??référé
?? Sorti contre avis médical ??
décédé
Q23 Date de sortie / _ / / _ / / _ /
Annexe 3
Tableau
XXX : Evaluation fonctionnelle de l'épaule (selon
Constant [26]).
|
Score de Constant= ? (I + II + III +
IV) /100
|
|
I- DOULEUR / 15 I=(a+ b)/2
a= douleur de l'épaule dans la vie
quotidienne
aucune douleur=15 points, légère douleur = 10
points, douleur modérée = 5 points, douleur interférant
les activités usuelles = 0 point
b=degré de la douleur entre 0 et 15
|
|
II-ACTIVITE a + b + c + d / 20
a-perturbation de l'activité professionnelle.
non = 4 points, 50% des activités impossible= 2, points
limitation sévère = 0 point.
b-Perturbation des activités de loisir
par l'épaule.
non = 4 points, 50% des activités impossible= 2 points,
limitation sévère = 0 point.c-perturbation du
sommeil
non = 2 points, perturbation sévère = 0
point.
d-capacité à se servir de son bras
niveau de la ceinture = 2 points, de la xiphoïde = 4 points,
du cou = 6 points, de la tête = 8 points, au dessus de la tête =
10points).
|
|
III-MOBILITE ACTIVE = a + b + c +d/ 40
a-Flexion et b-Abduction
0 - 30° = 0 point, 31 - 60° = 2 points, 61 - 90° =
4 points, 91 -120° = 6 points, 121 - 150° = 8 points, > 150°
= 10 points.
c-Rotation latérale:
Main derrière la tête, coude en avant = 2 points;
main derrière la tête, coude en arrière = 2 points; main
sur la tête, coude en avant = 2 points; main sur la tête, coude en
arrière = 2 points; élévation complète depuis le
sommet de la tête = 2 points
d-Rotation médiale:
Dos de la main : niveau fesse = 2 points ; niveau de la
charnière lombo-sacrée = 4 points ; niveau T12 = 6 points; niveau
angle inferieur de la scapula = 8 points ; région inter-scapulaire = 10
points
|
|
IV-FORCE
Poids de 1 à 5 kg, 5 fois de suite pendant 5 secondes.
|
| 
