Memoire Online - Les fractures de la clavicule chez l'adulte au centre hospitalier départemental du Borgou a parakou (benin)

LES FRACTURES DE LA CLAVICULE CHEZ L'ADULTE AU CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL DU BORGOU A PARAKOU (BENIN)

AVP : accident de la voie publique (ou accident survenu sur la voie publique ou accident de la circulation ou accident du trafic routier)

SOMMAIRE

INTRODUCTION

L'homme a besoin de ses membres thoraciques pour accomplir les différentes tâches élémentaires de la vie. Depuis l'avènement de la science et son développement surtout dans le domaine de la mécanisation, on a assisté à l'émergence de différents métiers qui exposent l'homme à divers accidents ;ces accidentsentrainententre autre des fractures et si ces fractures concernent l'épaule, centre de commande des gestes élémentaires, sa fonction se trouve perturbée. Ces perturbations agissent donc sur les activités quotidiennes et les habitudes des victimes, constituant ainsi un handicap.

Selon Voisin [1]« la clavicule est, chez les primates, le seul os qui relie le membre supérieur au squelette axial et constitue, avec la scapula, la ceinture scapulaire. La présence de cet os leur permet de réaliser des mouvements du bras en dehors du plan para-sagittal, et ainsi de développer des comportementsarboricoles et manipulateurs ». La clavicule est donc un os dont l'atteinte met au repos le membre supérieur concerné et inflige une certaine dépendance à la victime.

La fracture de la clavicule est une solution de continuité au niveau de l'os. Elle constitue l'une des atteintes osseuses les plus fréquentes, 2.6% de l'ensemble des traumatismes chez l'adulte[2]. Beaucoup d'études ont été effectués dans le monde sur la fracture de la clavicule. Bien que tous les auteurs soient unanimes sur un certain nombre de faits, les résultats obtenus varient d'un auteur à un autre et d'une région à une autre, ce qui signifie que les réalités obtenues sur les fractures de la clavicule varient selon les habitudes des hommes de la région concernée. Au Benin, 52% des fractures de la clavicule étaient causées par les accidents de la voie routière en 1982 selonAhouandogbo[3]au CNHU de cotonou. Pour Gankpé[4] en 2009 au CHD-B les accidents du trafic routier représentaient 84,2% des causes de fractures de la clavicule.

Selon les prévisions de l'OMS[5] pour 2020, les accidents du trafic routier représenteraient la troisième principale cause mondiale de maladies et traumatismes dans le monde si rien n'est fait

Eu égard à tout ce qui précède, avec l'évolution des accidents du trafic routier à Parakou, les prévisions de l'OMS pour les années à venir et la diversité dans la prise en charge de cet os, une attention particulière mérite d'y être portée afin d'effectuer une mise jour de nos réalités et de les opposer à la littérature.

- Identifier les aspects cliniques et radiologiques des fractures de la clavicule au CHD-B.

1. GENERALITES

1.1 RAPPELS ANATOMIQUES

Le corps humain comprend quatre parties : la tête, le cou, le tronc et les membres (deux membres thoraciques et deux membres pelviens). Les membres thoraciques s'articulent au tronc par la ceinture scapulaire. Chaque membre thoracique est subdivisé de haut en bas en bras, avant-bras et main (figure 1). L'épaule est la région du membre supérieur attachée au tronc et au cou. Les éléments osseux constitutifs de l'épaule sont : la clavicule, la scapula (formant la ceinture scapulaire) et la partie proximale de l'humérus. La clavicule est un os pair, non symétrique, allongé en "S? italique[6]. Elle représente le seul moyen d'union osseux entre la cage thoracique et le membre thoracique[7].

1.1.1 Ostéologie et myologie

La clavicule est un os long et ventral incurvé en "S? italique. Sous-cutanée,elle est tendue transversalement en arc-boutant entre le sternum et la scapula et comprend un corps et deux extrémités (extrémité sternale et acromial).Elle s'articule avec le manubrium sternal (tête du sternum) à son extrémité sternale, et avec l'acromion (scapula) à son extrémité acromiale. Elle présente une double courbure, la convexité étant dirigée en avant pour l'extrémité sternale, et la concavité à l'extrémité acromiale[6]. Son tiers latéral est aplati de haut en bas, alors que ses deux tiers médiaux ont une forme arrondie ou prismatique.

1.1.1.1 Corps de la clavicule

Sur le tiers latéral de cette face, s'insèrent le muscle deltoïde en avant et le muscle trapèze en arrière. Sur son tiers médial se fixe le muscle sterno-cléido-mastoïdien (figure 2).

La partie médiale de cette face présente l'empreinte rugueuse du ligament costo-claviculaire. Sa partie moyenne est creusée du sillon du muscle subclavier dans lequel se fixe ce muscle et s'ouvre le foramen nourricier. Elle répond aux vaisseaux subclaviers et au plexus brachial. Sa partie latérale présente en arrière le tubercule conoïde, en avant la ligne trapézoïde et sur ces deux structures s'insèrent les ligaments conoïde et trapézoïde (figure 3).

Sur les deux tiers médiaux, convexes et épais, s'insère le muscle grand pectoral. Le tiers latéral, concave et mince, présente le tubercule deltoïdien et donne insertion au muscle deltoïde.

Les deux tiers médiaux, concaves, présentent l'insertion du muscle sterno-cléido-hyoïdien près de l'extrémité sternale. Le tiers latéral, convexe, donne insertion au muscle trapèze.

1.1.1.2 Extrémités de la clavicule

Elle est volumineuse et porte sur sa face inféro-antérieure la surface articulaire sternale. Triangulaire et convexe verticalement, elle répond au sternum et au premier cartilage costal par l'intermédiaire d'un disque articulaire. Au-dessus et en arrière se trouve l'empreinte du ligament inter claviculaire [6].

Elle est aplatie et repose sur l'acromion par l'intermédiaire de la surface articulaire acromiale. Elle est ovalaire et regarde en bas et latéralement[6].

1.1.2 Architecture de la clavicule

La clavicule est un os allongé qui a une architecture particulière. En effet, elle est constituée d'os compact en superficie, d'os spongieux en profondeur et d'une ébauche de canal médullaire dans le tiers moyen[6].

1.1.3 Rapport vasculo-nerveux

La clavicule répond aux vaisseaux subclaviers et au plexus brachial qui passent derrière elle dans leur trajet du cou vers la fosse axillaire. Ce paquet vasculo-nerveux (figure 4)séparé par le muscle subclavier peut être blessé par un fragment de fracture ou être comprimé par un cal osseux exubérant[6, 7].

Figure 4: Fracture de la clavicule : déplacements et rapports dangereux(selon Kamina[6]).

1.1.4 Mouvements de l'épaule

L'antépulsion- retropulsionou flexion-extension, elle est la projection du bras en avant et en arrière.

L'abduction et l'adduction sont des mouvements d'écartement et rapprochement du bras au corps.

Les rotations latérale et médiale sont des mouvements dans lesquels le bras est tourné sur son axe longitudinal en dehors (latérale) ou en dedans (médiale).

La circumduction est un mouvement combiné associant tous les mouvements précédents et décrivant un tronc de cône à base distale et à sommet proximal.

Figure 5 : Mouvements de l'épaule, Abduction-Adduction (A) Flexion-Extension (B) Rotation latérale Rotationmédiale (C) Circumduction (D) (selon Drake et Vogl[7])

1.2 ETIOPATHOGENIE

1.2.1 Epidémiologie

La fracture de la clavicule est la plus fréquente des fractures de l'adulte. Elle représente selon Postacchini[2]2.6% de l'ensemble des fractures chez l'adulte. Pour Khan[9]elle semble encore plus fréquente entre 2.6 et 4 % alors qu'une étude récente de Singh[10]retrouve en 2011 une faible prévalenceà 1.3%de l'ensemble des fractures chez l'adulte. La fracture de la clavicule représente 35 % des traumatismes de la ceinture scapulaire[9], 44% des fractures de la ceinture scapulaireet 35à 45% des fractures de l'épaule[2].

L'incidence annuelle des fractures de la clavicule est estimée entre 29 et 64 pour 100 000 habitants[9]. Les fractures de la diaphyse surviennent dans 69 à 82 % des cas, celles de l'extrémité latérale dans 20 à 28 % et les fractures de l'extrémité médiale dans 2 à 3 % voir 5% selon les auteurs[11, 12, 13].

1.2.2 Terrain

Elle est une fracture de l'adulte jeune d'âge moyen variant entre 25 et 30 ans selon les auteurs avec une prédominance masculine[13, 14, 15]. Le premieret le plus grandpic d'incidence se retrouvechez les hommes d'âge inférieur à 30 ans. Lesecond, plus petit picd'incidencesurvientchez les patients âgésde plus de80 ans avec une légère prédominance féminine[9]. Singh[10]avaitrapporté récemment une distribution bimodale defractures de la claviculechez les hommes avec un premierpicatteint à l'âgede25 ans etlesecond pic en dessousde 55et 75ans. Chez les femmescette distributionest uni modaleavecla plus forte incidencedansla cinquième etsixième décennie. Les fractures de la diaphysesurviennent le plus souventchez les jeunes adultes, tandis que lesfractureslatérales et médialessont plus fréquentes chezpersonnes âgées[9]. Chez l'adulte, les fractures sans déplacement sont fréquentes et le déplacementsecondaire est rare alors que chez l'enfant ce sont les fractures en bois vert qui sont les plus fréquentes[16].

1.2.3 Mécanisme

Les fractures de la clavicule font suite à un traumatisme direct sur le moignon de l'épaule ou indirect, le bras étant en abduction à 45degré[14]. Mcrae[16]précise que la plupart de ces fractures révèlent d'un mécanisme indirect par chute sur la main en hyperextension, plus rarement le mécanisme est direct par chute sur le moignon de l'épaule ou un choc direct sur la clavicule. Pour Pecci[15]par contre,le mécanismehabituelestune chutedirectesur ??l'épauleavec le brassur le côté, rarementles fractures de la claviculepeuvent se produireà partir d'uncoup directoud'une chute surune maintendue. Stanley[17] retrouve un traumatisme direct dans 94 % des cas dans sa série.

Pour Singh[10]les fractures de la diaphyse sont en rapport avec un traumatisme direct (chute sur le moignon de l'épaule) surtout chez les hommes, le mode indirect concerne plus particulièrement les personnes âgées de 80 ans (surtout les femmes) et associe un traumatisme à faible énergie. Ces fractures chez les personnes du troisième âge sont liées à l'ostéoporose et sont souvent dues à des accidents domestiques.

1.2.4 Etiologies

Les principales étiologies sont dominées par les accidents du trafic routier, les accidents de sport et les chutes et les accidents de travail. Les autres étiologies sont représentées par les accidents domestiques et les agressions[9, 10, 18].Gankpé[4]remarque que L'évolution des cas de fractures de clavicule dus aux accidents routiers est superposable à celle des cas de fractures de la clavicule toutes causes confondues, les blessés étant principalement les motocyclistes.

1.3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1.3.1 Lésions osseuses

1.3.1.1 Siege

Plusieurs classifications ont été proposées parmi lesquelles nous avons : La classification de Allman[19] qui est basée uniquement sur la localisation anatomique du trait de fracture. La classification de Neer[20, 21]des fractures du tiers latéral qui repose sur l'intégrité ou non des ligaments coraco-claviculaires, elle a un intérêt thérapeutique. La classification d'Edinburgh[9] précise le déplacement le caractère comminutif ainsi que l'atteinte articulaire éventuelle, elle est la plus récente des classifications. La classification Craig[22]propose des sous groupespourles groupes 2 et 3 de Allman.

2B trait traverse le ligament conoïde et laisse intact le ligament trapézoïde.

Signalons un cas particulier de fracture de Latarjet où il existe deux traits de part et d'autre de l'insertion des ligaments coraco-claviculaire[20].

La classification d'Edinburgh conformément au tableau I[9] et à la figure 6[9, 22]est la première à classer les fractures du corps de la clavicule en fonction de leur déplacement inter-fragmentaire et du caractère comminutif.Elle a l'avantage de pouvoir prédire le risque de survenue de pseudarthroses en cas d'abstention chirurgicale. Les fractures du quart médial et latéral de la clavicule sont sous groupées en fonction de leur déplacement et de l'atteinte, ou non, des surfaces articulaires.

Type 1 fracture médiale (1/5 de la clavicule)	A- non déplacée		A1- extra-articulaire
			A 2- intra-articulaire
	B- déplacée		B 1- extra-articulaire
			B 2- intra-articulaire
Type 2 fractures du tiers moyen (3/5 de la clavicule= diaphyse)	A-contact cortical		A 1-Non déplacée
			A 2-angulation
	B- déplacée		B 1-Simple ou 3em fragment
			B 2-Comminutive ou segmentaire
Type 3 fractures distales (1/5de la clavicule)	A- non déplacée		A1- extra-articulaire
			A 2- intra-articulaire
	B- déplacée		B 1- extra-articulaire
			B 2- intra-articulaire
Classification d'Edinburgh
TYPE 1

Type1A1 : fracture non déplacée extra-articulaire		Type 1A2 : fracture déplacée extra-articulaire

Type 1B1 : fracture intra-articulaire non déplacée		Type1B2 : fracture intra-articulaire déplacée
TYPE 2

Type 2A1: fracture non déplacée		Type 2A2: fracture en angulation

Type 2B1: fracture simple en aile de papillon		Type 2B2 : fracture comminutive avec 3^efragment
TYPE 3

Type 3A1:fracture extra-articulaire		Type : 3A2 fracture intra-articulaire

Type 3B1 : fracture extra-articulaire		Type 3B2: fracture intra-articulaire

Figure 6 : Illustration de laclassification d'Edinburgh des fractures de la clavicule (selon Khan et Robinson[9, 22])

Figure 7 : Formes anatomiques des fractures de la clavicule (selon Barsotti[18])

1.3.1.2 Traits

Les traits de fractures peuvent être verticaux, obliques, spiroïdes, détacher un 3^e fragment ou comminutifs.

1.3.1.3 Déplacements

Tous les déplacements élémentaires peuvent être isolés ou associer sur une fracture de la clavicule.

· L'angulation où les axes longitudinaux des fragments fracturés forment un angle.

· La baïonnette ou translation où le mouvement s'effectue perpendiculairement au grand axe de l'os. Les fragments peuvent rester « accrochés » par une partie de la surface fracturaire ou perdre totalement leur contact.

· Le chevauchement où le fragment distal se superpose au fragment proximal sur une certaine hauteur qu'il faut mesurer.

· La rotation d'un fragment osseux par rapport à l'autre autour de l'axe longitudinal de l'os.

· La séparation (écartement) où le fragment distal se sépare du fragment proximal sur une certaine distance.

Le déplacement des fractures de la clavicule comme le montre la figure 9s'explique par le fait que le fragment médial est ascensionné tiré par le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien qui s'insère dessus, et l'autre fragment est déplacé vers le bas, tiré par le poids du bras, ce qui aboutit à un chevauchement ou une baïonnette [15].

1.3.2 Lésions musculaires

L'examen minutieux de l'épaule permet de vérifier l'intégrité des muscles surtout les muscles de la coiffe des rotateurs (muscles supra-épineux, infra-épineux, petit-rond, sub-scapulaire et long biceps) qui ont une action motricemais aussi de stabilisation, facilitant l'action des grands muscles moteurs de l'épaule.

Figure 9: Schéma montrant le mécanisme impliqué dans le déplacement des fractures de la clavicule (selon Pecci[15]).

1.3.3 Lésions vasculo-nerveuses

Il peut s'agir de contusion, de compression ou de rupture vasculaire. La fracture de la clavicule peut être responsable de lésions vasculo-nerveuses intéressants l'artère subclavière ou ses branches, le plexus brachial et ses branches entrainant une perturbation de la fonction de l'épaule.

1.3.3.1 La classification des fractures ouvertes selon Cauchoix Duparc

· Type I : il s'agit d'une plaie simple, souvent ponctiforme, facile à suturer, ne nécessitant pas de point de suture ou au plus un seul point.

Type II :il est caractérisé par une plaie linéaire peu large avec risque de nécrose secondaire. La plaie est parfois entourée d'une peau contuse ou ecchymotique. Elle est facile à suturer avec plus d'un point de suture en général deux ou trois.

· Type III : il s'agit d'une plaie très large souvent en regard du foyer de fracture. Elle est difficile à suturer nécessitant plus de trois points de suture parfois non suturable.

1.3.3.2 Classification des fractures ouvertes selonGustillo et Anderson

· Type I : la plaie est linéaire ou punctiforme avec une peau peu contuse. Le foyer de fracture est à trait simple, transversal ou oblique court.

· Type II :la plaie est linéaire et mesure au moins un centimètre de long avec une peau contuse et meurtrie. Le foyer de fracture est à trait complexe (oblique long, spiroïde, ou avec un troisième fragment).

· Type III : il est caractérisé par une plaie large mettant à nu l'os. La fracture à trait complexe.

Type III _a : la plaie est déchiquetée. Le trait de fracture est complexe (spiroïde, fracture avec troisième fragment).

Type III _b: la plaie beaucoup plus large avec de vastes zones cutanées contuses et meurtrie. Le trait de fracture est complexe souvent poly fragmentaires

Type III _c: il s'agit d'une fracture ouverte avec délabrement musculo-tendineux voir vasculo-nerveux. Le trait de fracture est comminutif.

1.3.4 Autres lésions associées

Les autres lésions associées peuvent être des lésions de l'épaule articulaires, les fractures dans un contexte de fracture multiple, les lésions viscérales associées dans un contexte de polytraumatise, les plaies des parties molles et les traumatismes cranio-encéphaliques.

1.4 ETUDES CLINIQUES ET PARACLINIQES

1.4.1 Signes cliniques

Nous prendrons comme type de description : la fracture du tiers moyen de la clavicule.

1.4.1.1 Fracture du tiers moyen de la clavicule

Il s'agit le plus souvent d'un patient consultant pour une douleur vive et / ou une impotence fonctionnelle relative ou absolue du membre thoracique atteint. L'examen physique retrouve

Un blessé présentant l'attitude classique des traumatisés du membre thoracique : l'attitude de Dessault (épaule abaissée, projetée en avant, rapprochée de la ligne médiane. La tête est inclinée du côté atteint, le bras collé au corps. L'avant-bras est demi-fléchi et soutenu par la main du côté opposé).

De face sur malade dévêtu jusqu'à la ceinture, en comparaison avec le côté opposé, on note :

ü Une saillie du fragment médial avec angulation en marche d'escalier de la région claviculaire menaçant la peau. Cette déformation angulaire apparente est rapidement noyée par la survenue d'un hématome et d'un oedème si le malade consulte tardivement.

ü Lorsque le déplacement est important, on constate une diminution de la distance moignon de l'épaule -sternum.

ü la scapula paraît déviée en dehors, son bord spinal est écarté de la ligne médiane.

Il doit être complété par une évaluation vasculo-nerveuse et un examen pleuro-pulmonaire.

1.4.1.2 Fracture du tiers latéral de la clavicule

1.4.1.3 Fractures du tiers médial,

ü Le malade présente une attitude de torticolis et une douleur élective à la partie interne de la clavicule

ü On peut noter parfois une tuméfaction de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien avec ecchymose.

Dans la plupart des cas un examen clinique bien conduit permet de prédire le siège de la fracture avant la confirmation radiologique. Selon une étude effectuée dans le département des urgences à Kingston, Jim et al.[23]avaient constatéque dans 88% des cas, les médecins avaient prédits correctementemplacementde la fracture avant la confirmation radiologique et dans 100% des cas ils ont prédits la localisation au tiers moyen.

1.4.2 Imagerie

Un cliché de face stricte antéropostérieur et un cliché à rayon ascendant sont recommandés pour mieux étudier une fracture de la clavicule[24]. Une radiographie thoracique de face permet de visualiser les deux clavicules afin d'apprécier un éventuel raccourcissement de la clavicule fracturée. Une radiographie pulmonaires est complétée afin d'évaluer les éventuelles lésions thoraco-pulmonaires associées[25]. La TDM est demandée en cas de suspicion de lésions internes pulmonaires et médiastinales. Les autres bilans sont fonction des lésions associées.

1.5 TRAITEMENT

1.5.1 But du traitement

Le but du traitement des fractures de la clavicule est d'obtenir la consolidation osseuse, de restaurer les fonctions de l'épaule, de réinsérer le patient dans son environnement de travail.

1.5.2 Moyen médicamenteux

Un traitement médical est entrepris à l'entrée du patient aux urgences, il est fait d'antalgique, d'anti inflammatoire, de sérothérapie antitétanique si le statu vaccinal antitétanique n'est pas à jour, d'une antibiothérapie en cas de fracture ouverte, de la stabilisation d'un état hémodynamique défaillantetc.

1.5.3 Moyens orthopédiques

· L'immobilisation par bandage en huit (principe sac au dos) dont toutes les autres méthodes dérivent a pour avantage de garder le bras libre mais son inconfort avec le besoin de réajuster fréquemment la position des bandes, les lésions cutanées engendrées par un bandage trop serré, le risque de pseudarthrose et les compressions axillaires neuro-vasculaires rendent son utilisation difficile.

· Le bandage en anneau qui est réalisé avec deux anneaux placés l'un et l'autre à la racine de chaque bras et uni entre eux au niveau du dos.

· Le mayo clinique avec du jersey tubulé, permissif induit une retropulsion du bras en décubitus dorsal due au poids du bras qui l'entraine en arrière

· L'immobilisation type Dujarier (bandage, plâtre, elastoplast) consiste à bandé le thorax avec le membre supérieur. Le membre supérieur est immobilisé en flexion du coude à 90 degrés, et l'épaule en abduction à 45 degrés par un coussin.

Toutes ces méthodes orthopédiques ont pour but de maintenir les épaules en retropulsionde manière à réduire la fracture.

1.5.4 Moyens chirurgicaux

On procède au Parage, désinfection des lésions cutanées et suture des plaies.Les moyens chirurgicaux les plus utilisés sont, comme le montre figures 10, 11, 12 et 13, l'ostéosynthèse par fixateurs externes, l'ostéosynthèse par plaques vissées, l'embrochage, le haubanage, et levissage.

Figure 10: Schéma montrant l'ostéosynthèse claviculaire par fixateurs externes (selon Barsotti[18]).

Figure 11: Schéma montrant l'ostéosynthèse claviculaire par plaque vissée (selon Barsotti[18]).

Figure 12 : Schéma montrant l'ostéosynthèse par embrochage claviculaire (selon Barsotti[18]).

Figure 13: Schéma montrant l'ostéosynthèse par embrochage haubanage claviculaire (selon Barsotti[18]).

1.5.5 Indications

1.5.5.1 Fracture de la diaphyse de la clavicule

Le traitement orthopédique des fractures de la diaphyse claviculaire (Edinburgh type 2) est envisagé dans les cas de fractures non déplacées et dans certains cas de fractures unilatérales déplacées au prix parfois d'un cal vicieux. Le traitement chirurgical est envisagé dans les cas des fractures avec déplacement important, les cas de complications vasculo-nerveuses, les cas de fractures bilatérales, les cas de fractures avec la présence d'un fragment menaçant la peau, les cas de polytraumatisé avec détresse respiratoire, lorsqu'il existe une luxation associée, les cas de persistance de la douleur malgré l'immobilisation, les cas de fractures ouvertes souillées,et les pseudarthroses[9].

1.5.5.2 Fracture de l'extrémité latérale de la clavicule

Le traitement orthopédique peut être proposé dans les fractures du tiers latéral non déplacées (Edinburgh type 3A). En cas de séquelle douloureuse par extension intra-articulaire, une résection de l'extrémité latérale de la clavicule peut être proposée secondairement[9]. Pour les fractures du tiers latéral déplacées (Edinburgh type 3 B), un traitement orthopédique est proposé dans un premier temps chez la personne âgée ; le traitement chirurgical n'est proposé qu'après 6 mois en cas de séquelle de douleur ou d'absence de consolidation. Chez les sujets jeunes un traitement opératoire est indiqué en cas de lésion du ligament coraco-claviculaire, de non consolidation et de séquelle articulaire.

Les fractures Edinburgh type 3A2 et type 3B2 sont traitées comme les fractures de l'extrémité latérale de la clavicule extra-articulaire en fonction de leur déplacement[9].

1.5.5.3 Fracture de l'extrémité médiale de la clavicule

Pour les fractures de l'extrémité médiale, un traitement orthopédique peut être envisagé s'il existe un déplacement antérieur.En cas de déplacement postérieur le traitement chirurgical est indiqué à cause des risques de compressions vasculaires. Le traitement chirurgical s'impose en cas d'échec[9].

1.6 EVOLUTION

1.6.1 Favorable

Une bonne consolidation est obtenue au bout de quatre à six semaines. Le score fonctionnel de Constant[27]permet d'évaluer la fonction de l'épaule après le traitement. Ce score varie de 0 à 100. Le résultat est d'autant meilleur que le score est élevé (annexe 3).

1.6.2 Complications des fractures de la clavicule

1.6.2.1 Complications immédiates

· les lésions cutanées qui sont rares bien que la clavicule soit un os sous- cutané,

· les lésions vasculaires : rares mais sont reconnues comme étant une complication immédiate et souvent duesà la section transversale du vaisseau par le fragment de la fracture déplacée[28],

· les lésions pleuro-pulmonaires. Souvent apanage des sujets polytraumatisés, elles font suite à l'embrochage du poumon par un fragment d'os fracturé. Il s'agit essentiellement de pneumothorax et d'hémothorax.

1.6.2.2 Complications secondaires :

Il s'agit de nécrose cutanée, des cicatrices inesthétiques, de la thrombophlébite du membre atteint et de l'ostéite en cas de fracture ouverte ou après ostéosynthèse.

1.6.2.3 Complications tardives :

· La pseudarthrose,absence de consolidation au du foyer fracturaire après un délai de six mois. Selon Khan[9]la probabilité de survenue de pseudarthrose semble être liée à l'âge, au sexe, au déplacement et au caractère comminutif. Un âge avancé favorise la survenue de pseudarthrose, la probabilité de survenue d'une pseudarthrose est élevée pour une fracture de la clavicule déplacée et pour une fracture comminutive. Ces deux derniers facteurs associés augmentent considérablement le risque de pseudarthrose. Pour certains auteurs la survenue de pseudarthrose est fonction de la méthode thérapeutique[21, 29, 30]. Pour d'autres la survenue de pseudarthrose est en rapport avec le raccourcissement, et un raccourcissement de plus de 20 mm ne donne pas de bon résultat de consolidation[31].

2. CADRE,PATIENTSET METHODES D'ETUDE

2.1 CADRE D'ETUDE

La présente étude a été réalisée au CHD-B dans le Service de Chirurgie Générale. La carte du Benin placée en annexe 1, situe la ville de Parakou.

2.1.1 Le Service de Chirurgie Générale

- un (1) bloc opératoire avec deux salles d'interventions chirurgicales, une salle de lavage des mains, une salle de garde pour l'infirmier du bloc et un bureau pour le surveillant du bloc,

- un (1) secteur d'hospitalisation d'une capacité d'accueil de 38 lits répartis dans 7 salles,

- trois (3) chirurgiens, maîtres-assistants dont deux(2) généralistes et un (1) neurochirurgien,

- il y transite chaque année depuis 5 ans des médecins en spécialisation de chirurgie générale ou d'urologie.

- organisation des staffs et exposés aux étudiants en PCEM₂, DCEM₁, DCEM₂, DCEM₃, DCEM₄ et DCEM₅,

- service de garde par les médecins, étudiants, infirmières et aides-soignantes.

2.1.2 L'unité d'accueil des urgences médico-chirurgicales

Elle fait partie du Service d'Anesthésie, de Réanimation et des Urgences et dispose de :

2.2 METHODE D'ETUDE

2.2.1 Type et période d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique qui s'est déroulée sur une période de 5 ans allant du 1^erjanvier 2008 au 31 décembre 2012.

2.2.2 Population d'étude

Elle est constituée des patients victimes de fractures de la clavicule admis dans le Service de Chirurgie Générale du CHD-B durant la période d'étude.Nous avions enregistré au total 196 patients durant les 5 ans d'étude.

2.2.2.1 Critères d'inclusion

Les patients inclus dans cette étude sont âgés de plus15 ans, de tout sexe, admis dans le service de chirurgie du CHD-B, hospitalisés ou non et ayant :

· un dossier médical renseignant clairement sur l'identité du malade, les renseignements généraux à l'admission, les données de l'examen clinique, les données radiologiques, les modalités de prise en charge.

· une fracture de la clavicule qu'il s'agisse de fracture isolée de la clavicule ou dans le contexte de polytraumatisme ou de polyfracture.

2.2.2.2 Critères de non inclusion

Ont été exclu de notre étude les malades répondants aux critères d'inclusion mais âgé de moins de 15 ans, les patients ayant un dossier médicale incomplets et les patients dont les Clichés radiographiques sont de mauvaise qualité.

2.2.3 Variables étudiées

· les caractéristiques démographiques : âge, sexe, lieu de provenance, profession,

· les aspects cliniques des fractures de la clavicule : motif de consultation, symptômes, signes physiques et lésions associées,

· les aspects radiologiques : côté atteint, siège, type de trait de fracture et déplacement,

2.2.4 Plan de collecte de données

2.2.4.1 Matériels de collecte de données

Pour notre étude, nous avons utilisé comme matériel de collecte de données :

ü une fiche de dépouillement élaborée à cet effet et sur laquelle sont transcrites les données recueillies (voir annexe 2)

2.2.4.2 Equipe de collecte

2.2.4.3 Technique de collecte

ü consulté les registres des urgences chirurgicales afin de recenser tous les patients porteurs de fracture de la clavicule,

ü réalisé un test sur un échantillon de vingt dossiers parmi ceux que nous avons retenu pour notre étude, ce qui nous a permis de :

· vérifier la faisabilité du dépouillement des dossiers grâce aux fiches de dépouillements,

· relever les contraintes liées à l'utilisation des fiches de dépouillements,

· supprimer d'éventuelles mentions inutiles et de compléter d'autres données utiles,

· enfin, remplir une fiche de dépouillement pour chaque patient reçu pour fracture de la clavicule.

2.2.4.4 Traitement et analyse de données

Les données ont été saisies, traitées et analysées grâce aux logiciels statistiques Epi-info, version 7.1.1.14et Spss 17 version 17.0.0. Les tableaux de fréquences des variables ont été réalisés grâce au logiciel Microsoft Word version 2007 et les graphiques ont été réalisés grâce au logiciel Microsoft Excel version 2007. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart type ; les variables qualitatives ont été exprimées par simple dénombrement et en pourcentage. Les liens entre la ou les variables ont été testés avec le test de chi² de Pearson ou de Yates. La comparaison des proportions et pourcentages a été effectuée avec le test de Chi² (ou le test exact de Fisher selon le cas). Pour ces comparaisons une probabilité p<0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

2.2.5 Difficultés et limites de l'étude

2.2.5.1 Difficultés rencontrées

Pendant notre étude sur les fractures de la clavicule, nous avons fait face à certaines difficultés qui sont soit imputables au personnel soignant, soit aux patients. Il s'agit de :

· Mauvais archivage des dossiers pour l'étude rétrospective, avec la perte de certaines pages de dossiers.

· Remplissage incomplet de certains dossiers avec parfois beaucoup d'abréviations difficiles à comprendre (4 dossiers incomplets et 2dossiers non retrouvés).

· Absence de données statistiques codifiées sur les activités du Service de Chirurgie Générale.

2.2.5.2 Limite de l'étude

Les connaissances, attitudes et comportements des chirurgiens n'ont pas été évalués notamment sur les indications thérapeutiques.

2.2.6 Considérations ethniques :

Le travail a été réalisé en conformité avec les normes déontologiques en vigueur. Pour accéder aux archives, nous avons obtenu l'autorisation du Chef du Service de Chirurgie Générale et celui du Service d'Anesthésie, de Réanimation et des urgences et par leur intermédiaires celle du Directeur du CHD-B. L'anonymat des patients concernés par l'étude a été respecté.

3. RESULTATS

3.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

3.1.1 Prévalence

Durant la période du 1^er janvier 2008 au 31 décembre 2012, 23110 patients ont été admis dans le Service de Chirurgie Générale du CHD-B parmi lesquels 10742 cas de traumatologie.Parmi ces cas de traumatologie, 204 patientsétaient porteurs de fractures de la clavicule seule, 520 patients traumatisés de l'épaule, 239 patients porteurs de fractures de la ceinture scapulaire et 262 porteurs de fracture des os de l'épaule. La prévalence des fractures de la clavicule dans notre série représentait alors 1,9% de l'ensemble des cas de traumatologie, 39,2% des traumatismes de l'épaule, 85,3% des fractures de la ceinture scapulaire et 77,9% des fractures des os de l'épaule. Sur les 204 cas de fractures de la clavicule 196 patients avaient des dossiersexploitables.

3.1.2 Fréquence des fractures de la clavicule selon l'année d'étude

La moyenne annuelle d'hospitalisation pour une fracture de la clavicule est de 39,2#177; 18,4cas. Le tableau I représente la répartition des cas par année d'étude.

Le nombre de cas de fractures de la clavicule est en augmentation croissante depuis 2008.

3.1.3 Répartition selon l'âge

L'âge moyen est de 35 #177; 14,8 ans avec des extrêmes de 16 et 91 ans. Le tableau IIIreprésente la répartition selon les tranches d'âge.

3.1.4 Répartition selon le sexe

Dans notre série les fractures de la clavicule étaientprésentes chez 167 hommes et 29 femmes ce qui représente un pourcentage de 85,2% pour le sexe masculin et 14,8% pour le sexe féminin soit une sex-ratio égale à 5,76. La figure 1 ci- après donne la répartition des patients selon les tranches d'âge (en année) et le sexe.

Figure 14 : Répartition des patients selon les tranches d'âge et le sexe(CHD-B, 2008-2012).

3.1.5 Répartition selon l'ethnie

*Les autres ethnies regroupent lesAdja, Mina, Pila-pila, Biali, Djerman, Ibo, Haoussa et les ethnies étrangères.

3.1.6 Répartition des patients selon le mode d'admission

L'admission directe représentait 82,1% des modes d'admissions (161 patients) et les cas référés au CHD-B représentaient 17,9% (35 patients).

3.1.7 Répartition des patients selon la nationalité

Dans notre série 187 malades sont de nationalité béninoise soit un pourcentage de 95,4% ; les 9 autres (4,6%) étaient de nationalité togolaise, nigériane, burkinabè et nigérienne.

3.1.8 Répartition des patients selon la commune de provenance

Les patients venant de la commune de Parakou étaient au nombre de 153 soit 78,5% des patients ; les 43 autres (21,5%) étaient venus des autres communes du nord-bénin (Tchaourou, Kandi, Banikoara, N'Dali, Bembéréké et Malanville).

3.1.9 Répartition des patients selon la profession

Les fonctionnaires et usagers d'école (élèves, étudiantset enseignants) étaient les plus atteints.

Tableau V: Répartition des patients selon la profession (CHD-B, 2008-2012)

3.1.10 Répartition des fractures selon le mécanisme

La survenue de 143 fractures résultait d'un mécanisme indirect ce qui représente 72,2%. Dans les autres cas (n=55), le mécanisme direct était observé (27,8%).

3.1.11 Répartition des circonstances de survenues de la fracture

Les accidents du trafic routier représentaient la première cause de fracture de la clavicule dans notre série.

Tableau VI :Répartition des patients selon les circonstances de survenue de la fracture (CHD-B, 2008-2012).

*Il s'agit des agressions par armes blanches (n=9) et des agressions par arme à feu (n=1)

3.1.11.1 Moyens de locomotion impliqués dans l'accident survenu sur la route

Les moyens de déplacement les plus utilisé dans notre ville étaient les motocyclettes. Ces motocyclettes sont donc le plus souvent impliquées dans les accidents du trafic routier comme le montre la figure 15.

Figure 15 : Répartition desmoyens de locomotion des blessés lors de l'accident survenu sur la route(CHD-B, 2008-2012)

3.1.11.2 Naturede l'accident survenu sur la route

Les collisions entre motocyclistes représentaient le mode de survenu des accidents du trafic routier le plus fréquent. Les taxi-moto communément appelé?zémidjan ou zéé½étaient les plus impliqué dans ces collisions entre motocycliste.

Tableau VII: Répartition des patients selon le type de collision lors de l'accident survenu sur la route(CHD-B, 2008-2012).

3.1.11.3 Type de patients blessés

Tableau VIII :Répartition selon le types de patients blessés lors de l'accidentsurvenu sur la route (CHD-B, 2008-2012)

3.1.11.4 Type d'arme impliquée dans les agressions

Deux types d'arme ont été utilisés dans 10 cas : ce sont les armes blanches (n=9) et une arme à feu (n=1). Les armes blanches utilisées étaientdes armes contondantes (bâtons, pilons et barre de fer) et les armes tranchantes (coupe-coupe et machette). L'arme à feu artisanale avaitété utilisée une seulefois.

3.1.11.5 Evolution annuelle des patients victimes de fracture de la clavicule en fonction des accidents survenus sur la route

Figure 16 : Evolution annuelle des fractures de la clavicule et des accidents survenus sur la route(CHD-B, 2008-2012)

3.2 ASPECTS CLINIQUES

3.2.1 Délai de consultation

La majorité des patients avait consulté dans les vingt-quatre premières heures suivant le traumatisme.

3.2.2 Etat hémodynamique des patients à l'admission.

Les 91,8% des malades (n=180) étaient reçus dans un bon état général. L'état hémodynamique était défaillant dans les autres cas (n=16).

3.2.3 Motif de consultation

La douleur et l'impotence fonctionnelle étaient les principaux motifs de consultation

Tableau X : Répartition des patients selon le motif de consultation (CHD-B, 2008-2012)

Figure 17 : Image radiographique de fracture de la clavicule gauche montrant une migration de broche(CHD-B, 2008-2012).

3.2.4 Signes physiques

3.2.4.1 Inspection

Tableau XI:Répartition des signes retrouvés à l'inspection(CHD-B, 2008-2012)

3.2.4.2 Palpation

La douleur et la limitation des mouvements articulaires de l'épaule traumatisée dominaient les signes retrouvés à la palpation.

Tableau XII : Répartition des signes retrouvés à la palpation (CHD-B, 2008-2012)

3.2.4.3 Type de fracture

Les fractures fermées étaient observées chez 193 patients (97,5% des fractures de notre série). Les fractures ouvertes étaient survenues chez 3 patients (2,5%). Parmi ces fractures ouvertes, deux sont de type I selon la classification de Gustillo et Anderson des fractures ouvertes et la troisième de types II selon la même classification.

3.2.4.4 Lésions associées

Les fractures de la clavicule dans notre série étaient le plus souvent sans lésions associées.

Tableau XIII:Répartition des différentes lésions associées aux fractures de la clavicule (CHD-B, 2008-2012)

3.3 ASPECTS RADIOLOGIQUES

3.3.1 Latéralité de la facture.

La figure 5 ci après montre la fracture bilatérale des clavicules prise sur deux clichés différents

Figure 18 : Image radiographique par juxtaposition de deux clichéshémi-thoraciques montrant une fracture bilatérale de la clavicule(CHD-B, 2008-2012).

3.3.2 Siège des fractures

Parmi les 196 patients de notre série, il y a un patient qui avait une fracture bilatérale et un patient qui avait une fracture bifocale ; ce qui faisait au total 198 fractures.

Tableau XV :Répartition des fractures de la clavicule selon le siège (CHD-B, 2008-2012)

*Nous avons tenu compte de la fracture bifocal (au tiers moyen et au tiers latéral) et de la fracture bilatérale (tiers moyen de chaque coté)

3.3.3 Trait des fractures

Tableau XVI :Répartition des fractures de la clavicule selon letrait de fracture (CHD-B, 2008-2012)

*Il s'agit des fractures des fractures détachant plus de trois fragment. ^†Nous avons tenu compte de la fracture bifocale (un trait vertical et un trait détachant un 3^e fragment) et de la fracture bilatérale qui a deux (2) traits verticaux.

Tableau XVII :Répartition des fractures de la clavicule selon le type de trait (CHD-B, 2008-2012)

* Il s'agit des fractures à trait vertical ou oblique court (n=64). † Il s'agit des fractures à trait spiroïde (n=21), oblique long (n=76), des fracturesdétachant un troisième fragment (30 cas) et des fractures multi-esquilleuses (5 cas). ‡ Il s'agit d'une fracture ayant deux foyers regroupant à la fois un trait vertical et un trait détachant un 3^e fragment.

3.3.4 Déplacement des foyers fracturaires

Cent vingt-neuf (129) fractures étaient déplacées (65,2%) versus 69 non déplacées (34,8%).

Tableau XVIII: Répartition des patients selon le type de déplacement (CHD-B, 2008-2012)

Nous avons tenu compte de la fracture bifocale (un chevauchement et une baïonnette) et de la fracture bilatérale (un chevauchement de chaque coté)

Figure 19 : Image radiographique de fracture de la clavicule droite montrant un chevauchement(CHD-B, 2008-2012).

Figure 20 : Image radiographique montrant une fracture de la clavicule droite en baïonnette (CHD-B, 2008-2012).

Figure 21: Image radiographique montrant une de fracture de la clavicule gauche en angulation (CHD-B, 2008-2012).

Figure 22 : Image radiographique de fracture de la clavicule gauche montrant une séparation (CHD-B, 2008-2012).

3.4 ASPECTS THERAPEUTIQUES

Sur les 198 fractures enregistrés 184 avaient bénéficié d'un traitement dans notre centre. En effet huit patients sont sortis contre avis médical (n=8), référés (n=3) ou décédé (n=1) dans un tableau de polytraumatisme.Parmi les 184 fractures, 77 avaient été traitées de façon orthopédique soit 41,8% des fractures traités. Les 107 autres fractures étaient prises en charge par ostéosynthèse (58,2%).

3.5.1 Méthodes orthopédiques utilisées

Tableau XIX :Répartition des différentes techniques orthopédiques utilisées (CHD-B, 2008-2012)

3.5.2 Méthodes opératoires utilisées

Tableau XX : Répartition des méthodes opératoiresutilisées(CHD-B, 2008-2012)

Il n'y a pas eu de poses de fixateurs externes sur la clavicule dans notre série.

Figure 23 : Image radiographique montrant une fracturede la clavicule gauche traitée par embrochage (CHD-B, 2008-2012).

Figure 24 : Image radiographique montrant une fracture de la claviculedroite traitée par plaque vissée (CHD-B, 2008-2012).

3.5 ASPECTS EVOLUTIFS

3.5.1 Durée de consolidation

Parmi les 184 fractures traités, 111 ont respecté (horaire) les rendez-vous de consultation (60,3% des fractures traitées). Parmi ces 111 patients 13 avaient bénéficié d'un traitement orthopédique et les autres 98 d'un traitement opératoire. Tous les 111 patients avaient une consolidation de la clavicule. Le tableau XXI représente la répartition des fractures selon les délais de consolidation.

Tableau XXI : Répartition des fractures selon les délais de consolidation en jour (CHD-B, 2008-2012)

3.5.2 Durée d'hospitalisation

La durée moyenne d'hospitalisation est de 5,1 #177; 9,1jours avec des extrêmes de 1 et 99 jours. Le tableau XXII représente la Répartition des durées d'hospitalisation par intervalle.

3.5.3 Mode de fin d'hospitalisation

Trois (3) patients étaient référés dans une autre formation sanitaire (1,5%).

Un (1) patient est décédé (0,5% des patients) dans un tableau clinique de polytraumatisme.

3.5.4 Morbiditéet taux de létalité

La morbidité est nul en effet il n'y a ni suppuration locale ni ostéite ni pseudarthrose. Sur les 196 patients de notre série un patient est décédé dans un tableau de polytraumatisme (0,5%).

3.6 ASPECTS ANALYTIQUES

3.6.1 Influence des tranches d'âge

Le tableau XXIII récapitule l'influence des tranches d'âge sur le siège, le déplacement et la catégorie de fracture claviculaire dans notre série.

Tableau XXIII :Influence des tranches d'âge sur le siège, le déplacement et le type de fractureclaviculaire(CHD-B, 2008-2012)

		] 15 -30]	[31-45]	[46-60]	> 60 ans	Total	p
Siège	Tiers moyen	71	42	19	8	140	3,8.10^-2
	Tiers latéral	21	14	5	7	47
	Tiers médial	7	2	2	0	11
	Total	99	58	26	15	198
Déplacement	Non déplacée	38	22	3	6	69	6,6.10^-2
Déplacement	Déplacée	61	36	23	9	129
	Total	99	58	26	15	198
Type	Fermée	98	56	26	15	195	52.10^-2
Type	Ouverte	1	2	0	0	3
	Total	99	58	26	15	198

Tableau XXIV: Influence du siège sur le trait et le déplacement(CHD-B, 2008-2012)

3.6.2 Influence du mécanisme

Tableau XXV :Influence du mécanisme sur les caractéristiques de la fracture claviculaire(CHD-B, 2008-2012)

		Indirect	Direct	Total	probabilité
Siège	Tiers moyen	108	32	140	8.10^-3
	Tiers latéral	31	16	47
	Tiers médial	4	7	11
	Total	143	55	198
Trait	Oblique	62	14	76	6.10^-2
	Transversal	41	24	65
	3^e fragment	23	8	31
	Spiroïde	15	6	21
	Comminutif	2	3	5
	Total	143	55	198
Déplacement	Non déplacée	52	17	69	4,5.10^-3
	Chevauchement	57	23	80
	Baïonnette	32	14	46
	Angulation	2	0	2
	Séparation	0	1	1
	Total	144	52	198
Catégorie	Fermée	143	53	198	10^-2
Catégorie	Ouverte	0	3	3
	Total	143	55	198

3.6.3 Influence sur le choix thérapeutique

Tableau XXVI: Influence des caractéristiques de la fracture sur le choix thérapeutique(CHD-B, 2008-2012)

		Orthopédique	Opératoire	Total	probabilité
Age	15-30 ans	41	50	91	47.10^-2
	31-45 ans	24	30	54
	41-60 ans	8	18	26
	Plus de 60 ans	4	9	13
	Total	77	107	184
Siège	Tiers moyen	47	85	132	2,3.10^-2
	Tiers latéral	24	18	42
	Tiers médial	6	4	10
	Total	77	107	184
Trait	Oblique	32	40	71	0
	Transversal	30	29	58
	3^e fragment	1	26	27
	Spiroïde	14	7	21
	Comminutif	0	5	5
	Total	77	107	184
Déplacement	Non déplacées	52	14	66	<10^-4
	Déplacées	25	93	118
	Total	77	107	184
Catégorie	Fermée	77	104	181	9,7.10^-2
	Ouvertes	0	3	3
	Total	77	107	184
Latéralisation	Unilatérales	77	105	182	2,6.10^-2
	Bilatérales	0	1	1
	Total	77	107	183

Tableau XXVII: Influence du siège et du trait sur le traitement orthopédique (CHD-B, 2008-2012)

		Echarpe	Bandage en huit	Bandage en Anneau	Bandage de Dujarrier	Moyo clinique	Dujarrier plâtré	Total
Siège	Tiers moyen	15	15	8	4	4	1	47
	Tiers latéral	19	3	0	1	0	1	24
	Tiers médial	5	0	0	1	0	0	6
	Total	39	18	8	6	4	2	77
Trait	Oblique	19	8	4	0	1	0	32
	Transversal	19	4	1	3	1	2	30
	3^efragment	1	0	0	0	0	0	1
	Spiroïde	0	6	3	3	2	0	14
	Comminutif	0	0	0	0	0	0	0
	Total	39	18	8	6	4	2	77

Tableau XXVIII: Influence du siège, du déplacement et du type de fracture surle traitement opératoire(CHD-B, 2008-2012).

		Embrochages simples	Embrochages cerclages	Plaques vissées	Vissages	Total
Siège	Tiers moyen	73	5	7	0	85
	Tiers latéral	14	1	0	3	18
	Tiers médial	0	0	4	0	4
	Total	87	6	11	3	107
Déplacement	Non déplacée	11	0	2	1	14
	Chevauchement	59	6	7	0	72
	Baïonnette	16	0	1	2	19
	Angulation	1	0	1	0	2
	Séparation	0	0	0	0	0
	Total	87	6	11	3	107
Type	Fermée	85	6	10	3	104
	Ouverte	2	0	1	0	3
	Total	87	6	11	3	107

3.6.4 Influence sur délai de consolidation

Tableau XXIX : Influence del'âge, du trait du type de traitement sur ledélai de consolidation.

		< 21 jours	> 21 jours	Total	probabilité
	15-30 ans	13	40	53
	31-45 ans	11	20	31	10^-4
Age	41-60 ans	2	10	12
	Plus de 60 ans	4	11	15
	Total	30	81	111
	Oblique	10	27	37
	Transversal	9	18	27
Trait	3^e fragment	7	19	26	7,6.10^-1
	Spiroïde	3	12	17
	Comminutif	0	5	5
	Total	30	81	111
Traitement	Orthopédique	3	10	13
	Sanglant	27	71	98	8.10^-3
	Total	30	81	111

4. DISCUSSION

4.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

4.1.1 Prévalence

La prévalence des fractures de la clavicule dans notre étude était de 1,9% ; cette prévalence se rapproche de celle rapportée par Singh et al.[10] qui a été de 1,3%. Elle est cependant inférieure à celles rapportées par Khan et al.[9] qui variait entre 2,6et4% et Postacchini et al.[2]qui était de 2,6%.

Dans notre série les fractures de la clavicule représentaient 39,2% des traumatismes de l'épaule. Ce résultat est supérieur au 35% rapportés par Khan[9] d'une part et Nordqvist et al.[32] d'autre part parmi les traumatisés de l'épaule.

Les résultats issus de notre étude avaient montré que les fractures de la clavicule représentaient 85,3% des fractures de la ceinture scapulaire. Postacchini et al. [2]en avaient rapporté 44%. Rowe et al.[33] dans une série de 1603 traumatisés de la ceinture scapulaire, avaient rapporté 690 cas de fractures de la clavicule (90,2%) et 75 cas de fractures de la scapula (9,8%). Il en résulte que les fractures de la clavicule demeurent les plus fréquentes des fractures de la ceinture scapulaire.

Les fractures de la clavicule au CHD-B dans notre série représentaient 77,9% des fractures de l'épaule ; ce pourcentage est plus élevé que celui rapporté par Postacchini et al.[2]aux états unis qui variait entre 35 à 45%. Cette différence permet d'expliquer la fréquence élevée des fractures de la clavicule au CHD-B par rapport aux autres structures osseuses de l'épaule. En effet le moyen de déplacement couramment utilisé à Parakou (motocyclette) favorise plus les chocs claviculaires.

4.1.2 Répartition annuelle

La moyenne annuelle des cas de fractures de la clavicule au CHD-B dans notre étude était de 39,2 #177; 18,4 cas. Une étude effectuée par Gankpé[4] en 2009 avait retrouvé dans le même service une moyenne annuelle de 30,4 cas. Cette différence est la preuve qu'il y a toujours une augmentation des cas de fractures de la clavicule au CHD-B depuis 2004. La moyenne annuelle observée dans notre étude est par contre nettement inferieure à celle rapportée en 1982 par Ahouandogbo[3] au CNHUde Cotonou qui avait enregistré 113 cas par an. Cette différence pourrait s'expliquer par la densité de population et par conséquent, des activités plus élevées dans la ville de Cotonou par rapport à celle de Parakou.

Le nombre d'admission des fractures de la clavicule au CHD-B en 2012 (n=51) avait presque doublé par rapport à celui de 2008 (n=26). Cet accroissement pourrait s'expliquer par l'augmentation de la population jeune à Parakou et de véhicules motorisés dans le trafic routier.

4.1.3 Répartition selon l'âge et le sexe

Selon les résultats de notre étude, l'âge moyen des fractures de la clavicule est de 35 #177; 14,8 ans. Cette moyenne d'âge est proche de celles rapportées par :

Dans notre série, les fractures de la clavicule étaient plus fréquenteschez les adultes jeunes entre 15 et 30 ans avec une prédominance masculine de 83,5% des patients de cette tranche ; ce pourcentage décroit au fur et à mesure que l'âge avance. La prédominance féminine rapportée aux autres tranches d'âge a été constatée. Ces résultats sont proches de ceux rapportés par Gankpé[4] qui avait retrouvé une prédominance masculine de 81,6% entre 16 et 30 ans et Khan et al.[9]selon lesquels la plus forte proportion était retrouvée chez les jeunes de moins de 30 ans.

Dans notre série, 85% des patients étaient de sexe masculin, soit une sex-ratio égale à 5,76. Cette prédominance globale du sexe masculin était aussi signalée par Ahouandogbo[3] à Cotonou au Bénin dans 68% des cas, Robinson[22](72%),Gankpé[4](81,6%) et Kenza[36] (83%).

4.1.4 Répartition selon l'ethnie des patients

Nous avons constaté une dominance des bariba, suivis des fon et apparentés puis viennent les nagot et apparentés en troisième position dans notre série. Les peulhs arrivent en quatrième position après les nagot et apparentés puis suivent ensuite les dendi. Cette répartition de la population en fonction de l'ethnie est conforme aux données démographiques de la population cosmopolite de Parakou selon l'INSAE [37].

4.1.5 Répartition selon le mode d'admission

L'admission directe représentait 82,1% des modes d'admissions et les cas référés au CHD-B représentaient 17,9%. Pour Gankpé[4], l'admission directe était de 75% dans le même service avec 25% de cas référés. Ces résultats prouvent une fois encore l'augmentation des fractures de clavicule au CHD-B et mettent par ailleurs l'accent sur la réduction notable des cas référés.

Parmi les admissions directes de notre série, 88,2% venaient de la commune de Parakou versus 11,8% des autres communes. Les 31,4% des patients référés étaient venus de la commune de Parakou et les autres communes en avaient référé 68,6% des cas.

Ainsi, bien que le CHD-B soit le centre de référence, seuls 17,9% des patients étaient référés au CHD-B. La prise en charge des fractures de la clavicule semble être alors facile dans les communes environnantes de Parakou ; les références étaient surtout motivées par la complexité des cas.

4.1.6 Répartition selon la nationalité

Dans notre série 95,4% des patients étaient de nationalité béninoise et les 4,6% restant étaient de nationalités togolaise, nigériane, burkinabè ou nigérienne. Le nord-bénin faisant frontière avec ces différents pays, toutes ces nationalités transitent par Parakou, ville cosmopolite et sont exposées aux mêmes risques d'accidents que la population autochtone mais dans une infime proportion.

4.1.7 Répartition selon la commune de provenance

Les 78,5% des patients étaient venus de la commune de Parakou et les 21,5% des patients restants étaient venus des autres communes du nord-bénin (Tchaourou, Kandi, Banikoara, N'Dali, Bembéréké et Malanville). Le CHD-B étant l'hôpital de référence du nord-bénin, il y transitent les patients venant de toutes les communes de ce nord-bénin.

4.1.8 Répartition selon la profession

Le groupe socioprofessionnel le plus touché était représenté par les fonctionnaires et les usagers de l'école (52% des cas). Ce résultat est semblable à celui rapporté par Gankpé[4] qui avait remarqué que le groupe des usagers d'école était plus exposé (32% des cas). Notre résultat peut s'expliquer par le fait que c'était les fonctionnaires, élèves et étudiants qui empruntaient le plus la voieroutière avec des véhicules motorisés sans maitrise véritable de la conduite,s'exposant au facteur de risque prédominant des fractures de la clavicule qu'est l'accident sur les voies routières. En effet, dans une étude effectuée par Mensah et al.[38]sur les conducteurs de taxis-motos dans trois villes béninoises (Cotonou, Parakou, Porto-Novo), le non respect du code de la route (53,2%), l'ignorance dudit code (17,8%), le mauvais état des engins (13,1%) et des routes (4,8%) sont les quatre premières causes d'accidents du trafic routier dans ces villes; l'excès de vitesse étant à la fois une circonstance aggravante dans (43,2%) et un facteur comportemental (74,1%).

4.1.9 Répartition selon le mécanisme

Dans notre série, le mécanisme de survenue des fractures de la clavicule était indirectdans 72,2% des cas. Les données de la revue de littérature à propos du mécanisme lésionnel varient d'un auteur à un autre. Les mêmes observations avaient été signalées par Dejan[13] qui a souligné que le mécanisme de survenue des fractures de la clavicule est dans la majorité des cas indirects et par Ennaciri[35] qui avait rapporté un pourcentage de mécanisme indirect à 83,4% des mécanismes lésionnels, résultat proche du nôtre. Stanley et al.[17] au contraire avaient rapporté que les fractures de la clavicule relevaient d'un mécanisme direct dans 94% des cas ; il en est de même pour Kenza[36] qui avait rapporté 78% de mécanisme direct.

L'ouverture cutanée s'observe surtout en cas de mécanisme direct[13]. Dans notre série, les fractures fermées relevaient surtout de mécanisme indirect (72,2%) et la totalité des fractures ouvertes de mécanisme direct avec une différence statistiquement significative (p= 0,01).

4.1.10 Répartition selon les circonstances de survenue

4.1.10.1 Accidents survenus sur les voies routières

Selon les prévisions de l'OMS[5]pour 2020, les accidents du trafic routier représenteraient la troisième principale cause mondiale de maladies et traumatismes dans le monde si rien n'est fait.

Les accidents survenus sur les voies routières représentaient la première cause des fractures de la clavicule dans notre série (87,3% des cas). Cette observation était identique à celle rapportée par certains auteurs. En effet,Postacchini et al.[2] ont rapporté 47,5% d'accidents de la voie publique, Kenza[36] 69%et Gankpé[4], 84%.

Pour Allodé et al.[39] l'atteinte des membres thoraciques et de la ceinture scapulaire (24,1% des lésions observées) représentait la deuxième urgence par accidents de la voie publique, après les atteintes des membres pelviens et celle de la ceinture pelvienne (34,3%). Ce constat montre le degré d'exposition du membre thoracique lors d'un accident du trafic routier en général et particulièrement dans la ville de Parakou.

Selon l'OMS[5], un pourcentage important des victimes d'accidents du trafic routier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont des usagers vulnérablesde la route (piétons, cyclistes, cyclomotoristes, motocyclistes).

Dans notre série, les motocyclistes étaient les plus atteints (73,7%), souvent dans une collision entre motocyclettes (64,8% des accidents à motocyclette). Ennaciri[35] avait rapporté le même phénomène et signalait que les fractures de la clavicule résultaient des accidents de circulation surtout à motocyclette. Gankpé[4] avait rapporté que les motocyclistes étaient les premières victimes dans 71,6% des cas. Kochhar et al.[28] aux USA ont rapporté que 80% des traumatismes de la clavicule étaient associées aux accidents des véhicules motorisés (53% étaient des passagers et conducteurs de voiture, 16% des piétons renversés par des véhicules et 11% des accidentsavec les motocyclistes). Cette différence est due au fait que le moyen de déplacement le plus utilisé dans notre population lors de notre étude est lamotocyclette.

L'évolution annuelle des fractures est superposable au nombre de cas d'accidents survenus sur les voies routières. Cette dépendance des deux variables est due à l'émergence des motocyclettes à deux temps plus rapides, qui accroissent le nombre d'accidents et par conséquent lenombre de fractures.

4.1.10.2 Agressions

Contrairement à Shing et al.[10] , Postacchini et al.[2], Kenza[36] et Gankpé[4] qui avaient rapporté que la deuxième cause des fractures était les accidents de jeu et sport, notre étude avait révélé que les agressions représentaient la deuxième cause de fractures de la clavicule au CHD-B. Il y a donc une augmentation considérable des cas d'agressions dans notre population ces cinq (5) dernières années. Ceci peut s'expliquer par le fait que les jeux et sports qui conduisent à accidents n'existent quasiment pas sous nos cieux.

4.1.10.3 Autres causes

Elles étaient dans un ordre décroissant, représentées par les accidents de jeu et sport, les chutes, l'accident sur le lieu de travail et l'accident domestique. Shing et al.[10]Postacchini et al.[2], Nowak et al. [40]etGankpé[4] avaient rapporté les mêmes observations.

4.2 ASPECTS CLINIQUES

4.2.1 Délai de consultation

Les 76,7% des patients de notre étude avaient consulté dans les vingt-quatre (24) premières heures suivant le traumatisme. Ce résultat est proche de celui rapporté par Ennaciri[35] qui avait remarqué que 79,2% des patients avaient consulté avant les vingt-quatre premières heures. Parmi les patients ayant consulté pendant les vingt-quatre (24) premières heures dans notre série, 82,7% venaient directement de la commune de Parakou (p=2,8.10^-3), 50% étaient dans la tranche d'âge de 16 à 30 ans (p=4,4.10^-4), 64,7% avaient une fracture déplacée (p=7.10^-1),toutes les fractures ouvertes en faisaient partie(p = 0) et 93,1% étaient victimes d'accidents du trafic routier(p = 0,08). Eu égard à ces résultats, nous pouvons déduire le profil suivant : c'est surtout les adultes jeunes résidant dans la commune de Parakou, victimes d'accidentsdu trafic routier et ayant le plus souvent une fracture déplacée et/ou ouverte, qui consultent dans les vingt-quatre (24) premières heures au CHD-B pour une fracture de la clavicule.

4.2.2 Motifs de consultation

Nous avions noté chez les patients dans notre étude une douleur et une impotence fonctionnelle du membre thoracique atteint comme symptômes dominants dans 96,9% des cas au CHD-B. Ces constats sont similaires à ceux rapportés par Ennaciri[35] et Diarra[41] selon lesquels la douleur et l'impotence fonctionnelle étaient retrouvées dans 100% des cas.

4.2.3 Signes physiques

Presque tous les patients (98%) admis dans le Service de Chirurgie Générale du CHD-B étaient en attitude de Dessault. Ils avaient une douleur à la mobilisation de l'épaule traumatisée et une limitation des mouvements articulaires dans 98,4% des cas. Ces résultats sont proches de ceux rapportés par Ennaciri[35] qui avait retrouvé 95,8% de patients en attitude de Dessault, et une douleur à la mobilisation de l'épaule traumatisée chez tous les patients. Diarra[41] avait rapporté en plus, une limitation de l'amplitude articulaire de l'épaule concernée dans 95,8% des cas. L'ecchymose brachio-thoracique n'avait été observée chez aucun patient dans notre série ; elle est d'ailleurs difficile à remarquer sur lesujet à peau noire.

4.2.4 Types de fracture

Dans notre série,les fractures fermées étaient observées dans 97,5% des cas versus 2,5% pour les fractures ouvertes. Cette rareté de l'ouverture cutanée était également signalée par Leung et al.[42], Simon et al.[43] et Richardson et al.[44] qui avaient rapporté respectivement 3,3%, 1,9% et 0% de fractures ouvertes.

4.2.5 Lésions associées

Dans notre série, les fractures isolées de la clavicule étaient les plus fréquemment rencontrées (162 cas). Les contextes de polyfractures et de polytraumatismes étaient observés respectivement chez 21 et 7 patients fracturés de la clavicule. L'atteinte des structures osseuses de l'épaule associée aux fractures de la clavicule était observée chez 14 patients et la fracture de côtes chez 2 patients. L'atteinte pleuro-pulmonaireétait rare : un (1) patient. Il n'y a aucune lésion vasculaire ni nerveuse. Ces résultats sont proches de ceux rapportés par Richardson et al.[44] qui,dans une série de 114 patients victimes de fractures de la clavicule, avaient signalé deux (2) fractures de la scapula, quatre (4) fractures de côtes et une (1)atteinte pleuro-pulmonaire. Della Santa et al.[45] dans leur série avaient rapporté que l'atteinte nerveuse représentait environ 1% des lésions observées sur une période de 20 ans dans deux unités chirurgicales traitant de ce cas. Ravirajaet al.[46] en Inde avaient rapporté un(1) cas d'atteinte du plexus artério-veineux sous-clavier dans une fracture fermée et ont signalé que l'atteinte neuro-vasculaires est souvent associée à un traumatisme pénétrant. Faisham et al.[47]avaient rapporté un cas de fracture ouverte de la clavicule avec une lacération de l'artère et de la veine sous-clavière associée à une perforation de la plèvre pariétale pulmonaire chez un patient victime d'accident routier dans une collision motocyclette-camion.

4.3 ASPECTS RADIOLOGIQUES

4.3.1 Coté atteint

Dans notre série, le coté gauche étaitplus impliqué dans les atteintes (53,6% des cas). Ce même constat a été fait par Postacchini et al.[2]Ennaciri[35]et Kenza[36]qui avaient rapporté respectivement 61%, 66,7% et 70% d'implication du coté gauche. Cette atteinte préférentielle du coté gauche s'explique peut-être par le fait que la majorité des sujets étaient des droitiers, le parage sur le coté droit est facile vis-à-vis des chocs scapulaires. Pour Smekal[48], il n'y pas une différence significative entre le côté droit et le gauche, (31 cas droits contre 29 gauches sur 60 patients)

Une (1) fracture bilatérale résultant d'une collision entre un jeune motocycliste et un camionneur, avait été enregistrée dans notre étude; cette rareté des fractures bilatérales de la clavicule est aussi retrouvée par certains auteurs :

- Nowak et al.[40] avec 2 cas sur 185 patients victimes de fracture de la clavicule.

- Nordqvist et al.[40] n'avaient rapporté aucune fracture bilatérale sur une série de 2035 fractures de la clavicule.

4.3.2 Répartition selon le siège

Des résultats issus de notre étude, les fractures du tiers moyen représentaient 70,7% de l'ensemble des fractures de la clavicule. Ce résultat prédominant est proche de ceux rapportés par Ennaciri[35] , Robinson[22], Nowak et al. [30] et Kenza [54] qui avaient rapporté respectivement 66,7%, 69,2%, 72% et 82%. La rareté des fractures du tiers médial (5,6% des fractures) observée dans notre étude avait été également rapportée par les mêmes auteurs mais dans des proportions plus faibles.

4.3.3 Répartition selon le trait

Le trait de fracture le plus fréquemment rencontré est celui oblique, ou transversal; exceptionnellement, le trait est spiroïde[51].Dans notre série, les fractures à trait oblique long étaient les plus fréquentes (38,4% des cas) suiviesde près du trait vertical à 32,8% puis du trait détachant un troisième fragment, le trait spiroïde et enfin les traits multiples (supérieur à 3). Gankpé[4] avait aussi retrouvé une dominance du trait oblique (46% des cas).

Les fractures à trait complexe étaient les plus nombreuses (67%) suivies de celles àtraits simples (32,5%). Un cas de fracture bifocale (0,5%) avait été enregistré. Pour Ennaciri[35], les fractures à traits simples représentaient 87,5% des cas, suivies de celles à traits complexes 8,3% et une fracture bifocale (4,2%)sur les 24 fractures de la clavicule de sa série avait été également enregistrée.

4.3.4 Déplacements

Le déplacement des fractures de la clavicule s'explique par le fait que le fragment médial est ascensionné tiré par le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien qui s'insère dessus, et l'autre fragment est déplacé vers le bas, tiré par le poids du bras, ce qui aboutit à un chevauchement ou une baïonnette[15].

Dans notre étude, indépendamment de leur siège, la proportion de fractures déplacées était supérieure à celle des fractures non déplacées. Le même phénomène avait été rapporté par Postacchini et al.[2]. Nous avons remarqué dans notre série que les déplacements en chevauchement étaient les plus fréquents (62,2%) suivis de ceux en baïonnette (35,4%). Les mêmes constats avaient été rapportés par Gankpé[4] qui avait retrouvé 62,4% de fractures chevauchées et 24,1% fractures en baïonnette.

4.4 ASPECTS THERAPEUTIQUES

4.5.1 Méthodes thérapeutiques utilisées

Le traitement des fractures est diversement discuté et le choix thérapeutique beaucoup controversé. Pour certains auteurs[19, 21]la consolidation des fractures de la clavicule est quasi-totale avec une bonne récupération dans la totalité des cas. D'autres prennent en compte un certain nombre de paramètres pour évaluer les résultats du traitement. Le choix thérapeutique est loin de faire l'unanimité, en raison du risque de douleur résiduelle, decal vicieux et surtout de pseudarthrose. Ainsi pour Khan[9], le choix doit prendre en compte le caractère comminutif et le déplacement. Pour certains auteurs[21, 29],la survenue de pseudarthrose est fonction de la méthode utilisée. Pour Mckee et al.[52], il faut prendre en compte le siège.

Si tous les auteurs admettent qu'il est utile de prendre en compte ces paramètres, tous sont unanimes sur le fait que le traitement est purement chirurgical dans les fractures bilatérales, les fractures ouvertes et les complications dans lesquelles sont associées des lésions viscérales graves.

Dans notre étude, 58,2% du traitement était sanglant et 41,8% orthopédique pur. Dans la série de Gankpé[4], 56,29% du traitement était sanglant contre 23,18% de traitement orthopédique pur.

4.5.2 Méthodes orthopédiques utilisées

Plusieurs techniques orthopédiques ont été décrites, mais l'écharpe et le bandage en huit sont les méthodes les plus utilisées et les plus répandues[53]. Dans notre série, l'écharpe (50,6%) et le bandage en huit (23,4%) étaient les techniques orthopédiques les plus utilisées indépendamment du siège, du trait et du déplacement de la fracture. Le même constat a été fait par Lenza et al.[54] qui, dans une comparaison entre ces deux techniques orthopédiques, avait conclu qu'il n'y avait pas de preuve suffisante pour conclure à une efficacité de l'une sur l'autrede ces deux techniques. Il y en est de même pour Gankpé[4] qui avait retrouvé dans sa série l'utilisation d'écharpe et de bandage en huit respectivement dans 48% et 44% des cas traités orthopédiquement. Zlowodzkiet al.[55] dans une étude comparative entre les méthodes orthopédiques et sanglantes, avaient signalé que l'écharpe et le bandage en huit étaient les techniques orthopédiques couramment utilisées dans leur série.

4.5.3 Méthodes opératoires utilisées

Selon Khan et al.[9],il n'y a pour l'instant aucun consensus pour l'utilisation d'une option chirurgicale sanglante donnée dans le traitement des fractures de la clavicule. Dans notre étude, l'embrochage représentait 81,3% des ostéosynthèses claviculaires et 5,6% quand il est associé à un cerclage. L'ostéosynthèse par plaque vissée suivait l'embrochage et représentait 10,3%; le vissage intervenait dans 2,8% des cas opérés.

La fixation externe est efficace dans les fractures ouvertes et indiquée dans les pseudarthroses ; elle peut être utilisée dans certains cas de fractures ouvertes ou fractures avec lésion vasculaire pour permettre l'accès aux structures vasculo-nerveuses[56]. Schuind et al.[57], avaient rapporté 100% de guérison après le traitement des fractures de clavicule par cette seule technique, dans leur étude. Les fixateurs externes n'ont pas été utilisés dans le traitement des fractures de la clavicule durant notre période d'étude, faute de matériel disponible en ce moment pour cet os peu épais. Selon Gankpé[4], le défaut de matériels appropriés et l'insuffisance de plateau technique au CHD-B faisait que l'embrochage était largement utilisé jusqu'en 2008 (sur 88 patients opérés, 87 avaient eu droit à un embrochage claviculaire). Chu et al.[58], avaient retrouvé 77cas sur 78 traités par lebrochage claviculaire. Lebrochage claviculaire a été aussi la technique la plus utilisée (17 embrochages sur 24) dans la série de Ahouandogbo[3].

4.5 ASPECTS EVOLUTIS

4.5.1 Consolidation

La majorité des fractures avaient consolidé entre 21 et 35 jours ; Ce résultat est conforme aux données de la littérature. En effet, la plupart des auteurs, estiment que la consolidation commence vers la 3^ème semaine et se fait sur un total de 5 à 6semaines[2, 32, 33].

La totalité des fractures de la clavicule de notre sérieavait consolidé quelle que soit la méthode utilisée. Ce résultat est proche de ceux rapportés par Diarra[41], Shen et al.[59] et Chu et al.[58] qui avaient retrouvé 95% à 98,7% de consolidation.

4.5.2 Durée d'hospitalisation

En dehors de la mise en observation de six (06) heures au plus dans 19,4% des cas, la durée moyenne d'hospitalisation pour les fractures de la clavicule au CHD-Bsur notre période d'étude était de 5,1 #177; 9,1 jours avec des extrêmes de 1 et 99 jours. Des extrêmes similaires avaient été rapportés par Kpomahou[60]dans le même centre. Kenza[36] avait retrouvé une durée moyenne d'hospitalisation de 4 jours avec des extrêmes plus courts (2 à 9 jours).

Les 39,8% des patients avaient été suivis pendant moins de 24 heures. Ennaciri[35] avait rapporté 62,5% de patients rentrés après un jour d'hospitalisation et une durée maximale de 15 jours. Cette différence entre les résultats montre que la prise en charge des fractures de la clavicule n'était pas assez prompte au CHD-B. La lenteur de la prise en charge au CHD-B qui est en partie imputable aux praticiens hospitaliers (dont les chirurgiens tous enseignants à la faculté de médecine de Parakou) est par ailleurs due au manque de moyens financiers de certains patients qui ralentissent la prise en charge précoce. L'organisation de notre système sanitaire ne prévoyant pas, jusqu'à l'heure actuelle d'aide sur tous les actes; par ailleurs, le service social duCHD-B n'étant pas pourvu en matériel technique, même de première nécessité, certains patients étaient obligés de reporter leur prise en charge, le temps de trouver l'argent nécessaire pour se supporter.

4.5.3 Mode de fin d'hospitalisation

Certains patients avaient refusé l'hospitalisation bon ou mal gré et même les mises en observation. Ces derniers n'ont pas été pris en charge dans notre série. Parmi les 196 patients, 182 étaient mis en exeat (92,9%), huit (8) patients étaient rentrés contre avis médical favorable (4,1%), trois (3) patients étaient référés (1,5%), deux (2) patients s'étaient évadés (1%) et un (1) patient est décédé dans un contexte de polytraumatisme (0,5%). Sur les trois (3) patients référés, deux (2) avaient été référés dans une autre formation sanitaire chirurgicale par indisponibilité des chirurgiens et un (1) à la demande des parents contre une décharge.

4.6 ASPECTS ANALYTIQUES

4.6.1 Relation entre les caractéristiques de la fracture et le choix thérapeutique

Dans notre série, les fractures non déplacées avaient plus bénéficié d'un traitement orthopédique (78,7% des fractures non déplacées) et celles déplacées d'une ostéosynthèse (78,8% des fractures déplacées) avec une différence statistiquement significative (p <10^-4). Cette observation contraste avec celles rapportées par certains auteurs. Pour Bouillet et al.[11], le traitement orthopédique reste encore largement indiqué dans les fractures non ou peu déplacées de la clavicule. Selon Zlowodskiet al.[55], le risque de pseudarthrose est plus élevé pour les fractures déplacées traitées par méthode orthopédique.

Notre étude avait révélé aussi que les fractures à traits complexes étaient pour la plupart traitées de façon sanglante (96,9%) avec une différence statistiquement significative (p < 10^-4). Les fractures ouvertes étaient toutes traitées par ostéosynthèse, mais le lien n'est pas statistiquement significatif (p = 9,7.10^-2). Kenza[36] avait proposé en 2012 des ostéosynthèses pour les fractures comminutives et les fractures ouvertes. Selon Breda[61] l'indication opératoire ne se discute pas devant une fracture ouverte, mais un choix de la méthode sanglante n'est pas retenu.

La fracture bilatérale de notre série avait été traitée par ostéosynthèse. Cette observation est identique à celle rapporté par Van den boutet al.[62] pour lesquels, contrairement aux cas unilatéraux, où chaque fracture est évaluée individuellement pour une éventuelle décision opératoire, les cas bilatéraux de fractures de la clavicule ont une indication de stabilisation opératoire d'emblée.

4.6.2 Influence du type de traitement sanglant sur les caractéristiques de la fracture

L'embrochage était largement utilisé dans 85,9% des fractures du tiers moyen (p = 0), 77,8% de celles du tiers latéral(p = 0), 78,6% des fractures non déplacées(p = 0), 81,7% des fractures déplacées (p = 0), 81,7% des fractures fermées (p =5.10^-3) et 66,7% des fractures ouvertes(p =5.10^-3).

L'ostéosynthèse par plaque vissée était la technique de choix utilisée pour le reste des fractures ouvertes (p =5.10^-3) et la totalité des fractures du tiers interne de la clavicule de notre étude(p = 0).

La large utilisation de l'ostéosynthèse par fixation intra-médullaire peut s'expliquer par le fait que le CHD-B est peu équipé en matériels d'ostéosynthèse, ce qui limite le choix des options chirurgicales.

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

Au terme de cette étude les fractures de la clavicule constituent l'un des traumatismes fréquents de l'épaule. Notre étude sur les fractures de la clavicule dans le Service de Chirurgie Générale du CHD-B réalisée sur 196 patients colligés de 2008 à 2012 permet de tirer les conclusions suivantes :

La tranche d'âge la plus touchée est de 15 à 30ans et la prédominance est masculine.

Les accidents du trafic routier constituent la première circonstance de survenue de ces fractures, les usagers d'école et les fonctionnaires sont les plus exposés.

Le patient victime d'une fracture de la clavicule se présente en attitude de Dessaultet a une limitation de l'amplitude articulaire du membre thoracique concerné. Il se plaint de douleur et d'impotence fonctionnelle du membre thoracique.

La clavicule gauche est la plus couramment atteinte. Le siège le plus fréquent est le tiers moyen (70,7%). La fracture isolée de la clavicule sans lésions associées est la plus fréquente.

L'embrochage claviculaire est la méthode la plus fréquente au CHD-B. Le choix thérapeutique est fonction du siège, du trait, du déplacement et de la catégorie de la fracture.

La majorité des fractures avait consolidé entre 21 et 35 jours. Le délai de consolidation est influencé par l'âge, le trait et le choix thérapeutique.

L'enseignement du code de la route à la population mérite une attention particulière.

La surveillance rigoureuse des systèmes de sécurité, des moyens de transport collectifs et individuels doit être stricte.

La vulgarisation des systèmes de prévention des accidents de la route à travers les médias doit être tout au moins hebdomadaire.

La formation des conducteurs de taxi-motos sur le code de la route doit être instaurée.

L'approvisionnement des hôpitaux en équipements de pointe de dernière génération pour la prise en charge optimale des patients urge encore que le Benin a opté pour le RAMU.

Doter les services sociaux de moyen afin qu'ils puissent aider les patients démunis et limiter le nombre de patients retournant à domicile contre avis médical et assurer la prise en charge précoce des patients deviennent nécessaires.

Un partenariat entre les différents acteurs de la médecine traditionnelle et la médecine moderne dans le cadre de la prise en charge des fractures est souhaitable afin de limiter le nombre de patients qui retourne à domicile contre avis médical pour se livrer ensuite à un traitement traditionnel parfois voué à l'échec.

Il faudra renforcer le respect des protocoles de prise en charge et de surveillance en cas de fractures.

Il y a lieu de mettre en place un processus continu d'évaluation de la qualité de la prise en charge des fractures en générale et celle de la clavicule en particulier.

La formation continue du personnel sur les différentes techniques de traitement des fractures de la clavicule doit être programmée dans le Service de Chirurgie Générale et régulièrement suivie par le personnel soignant.

L'utilisation des tables d'évaluation du pronostic fonctionnel de l'épaule après le traitement des fractures de la clavicule doit être à promouvoir.

Assurer une tenue correcte des dossiers des malades et la mise en place d'un système d'archivage performant s'avère indispensable afin que tous les dossiers soient toujours exploités dans le cadre de la recherche scientifique.

La sensibilisation du grand public surtout des écoliers, élèves, et étudiants sur le respect du code de la route devient une nécessité.

Le suivi correct du traitement et le respect scrupuleux des conseils prodigués par le médecin est indispensable ainsi que les contrôles chirurgicaux périodiques.

Veiller à une éducation familiale et scolaire des enfants sur le code de la route, réduira la fréquence des accidents de la circulation routière.

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ANNEXES

FICHE N°...I- IDENTITE DU MALADE Q1-NOM ET PRENOM(S) ............................................................... Q2-AGE (ANNEE)..................................................................... Q4-SEXE ?? masculin ?? féminin Q5-PROFESSION ?? conducteur de voiture-taxi ?? conducteur de moto-taxi ?? agent de bureau ?? écolier, élève et étudiant ?? sportif professionnel ?? commerçant et revendeur ?? cultivateur et éleveur ??artisan et ouvrier ?? femme au foyer ?? autre profession (préciser)..................................................... Q6-ETHNIE ....................................................................... Q7-ADRESSE COMPLETE (préciser) ........................................Q 7.1-Nationalité ?? nationalité béninoise ?? autres nationalités (préciser).....................................................Q 7.2- Commune de provenance ?? commune de Parakou ?? autre commune (préciser).................................................... II- RESEIGNEMENT A L'ENTREE Q8-DATE D'ADMISSION / _ / / _ / / _ / Q9-MODE D'ADMISSION ?? directe ?? référence

Q10-MOTIF DE CONSULTATION ?? impotence fonctionnelle ?? douleur de l'épaule ?? sensation de craquement ?? tuméfaction de l'épaule ?? complications(préciser)............................................................. ?? autre motif de consultation (préciser).................................III-ANAMNESE Q11-DELAI AVANT CONSULTATION (préciser) ..................... Q12 CIRCONSTANCE DE SURVENUEQ12-1??accident du trafic routier : Q 12.1.1Typede blessé ?? piéton ?? motocycliste ?? passager (?? abord dune motocyclette ??abord d'une voiture) Q 12.1.2 Moyen de transport lors de l'AVP........................................ Q 12.1.3 Type de collision.............................................................Q12-2?? accident domestique Q12-3?? accident de jeu et sport Q12-4?? accident de travail Q12-5?? chute de sa hauteur ou à distance Q12-6?? agression : Q12.6.1type d'arme impliqué dans l'agression?? armes à feu (préciser).................................... ?? armes blanches(préciser).................................... Q13-MECANISME DE SURVENUE ?? direct sur l'épaule ??indirect sur l'épaule IV-EXAMEN CLINIQUE Q14 CLAVICULE ATTEINTE ?? droit ?? gauche ?? bilatérale (droite et gauche)

Q15 SIGNES FONCTIONNELS ET GENERAUX Q15.1 état général : ?? bon ?? altéré Q15.2 signes fonctionnels ?? douleur de l'épaule ?? impotence fonctionnelle de l'épaule ?? tuméfaction de l'épaule ?? sensation de craquement ??autre signe fonctionnels(préciser)................................................Q16 Signes physiques Q16.1 Inspection ?? attitude de DESSAULT ?? ecchymose ?? oedème ?? déformation de l'épaule ?? impression de coup de hache externe ??tuméfaction ?? lésions cutanées (?? égratignures ?? plaie ponctiforme ?? plais de plus de 1 cm ?? perte de substance) ??saillie anormale de l'os ?? présence d'un hématome?? chute du moignon de l'épaule ?? signe de l'épaulette ?? ecchymose brachio-thoracique Type de fracture?? fermée ?? ouverte : type de fracture ouverte selon Gustilo et Anderson .....( I ; II ou III) Q16.2 palpation ?? touche de piano ?? douleur à la mobilisation ?? mobilité anormale ?? perturbation de la sensibilité ?? perturbation des repères osseux ?? saillie anormale de l'os ?? dépression au niveau de l'os ?? limitation des mouvements de l'épaule (mouvements actives et passives) ?? autre (préciser)..................... ........................................... Q16.3- Mensuration ?? raccourcissement (mm)..........................................................??allongement (mm) .......................................Q 17 Lésions associées ??pas de lésions associées ?? luxation acromio-claviculaire ?? luxation scapulo-humérale ?? luxation sterno-claviculaire ?? polytraumatisé ?? Polyfracture ?? fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus ?? fracture de la scapula ?? atteintes vasculaires (préciser)............................................. ... ?? atteintes nerveuses(préciser).................................................... ?? traumatisme abdominal (préciser)............................................. ?? lésions pleuro-pulmonaires (préciser).................. ....................... ?? fracture de côte ?? rupture traumatique de la coiffe des rotateurs ?? autre lésions associées (préciser)................................................... V EXAMENS PARACLINIQUES Q 18 EXAMENS DEMANDES ?? radiographie ?? scanner Q 19 RESULTATS Q 19.1-Siège ?? tiers externe ?? tiers moyen ?? tiers interne

Q 19.2 Trait de la fracture ?? vertical ?? oblique long ?? spiroïde ?? présence d'un 3^emefragment ?? multi-esquilleux ?? incomplet Q 19.3 Type de trait de fracture ?? simple ??bifocale ??complexe Q 19.4 Déplacement ?? non déplacée ?? baïonnette ?? angulation ?? séparation ?? chevauchement ?? rotation VI- CONDUITE THERAPEUTIQUE Q20 METHODES THERAPEUTIQUES UTILISEES ?? orthopédique ?? sanglant Q20.1 Technique orthopédique ?? écharpe/ elastoplast ?? bandage de Dujarier ?? bandage en 8 ?? bandage en anneau claviculaire ?? Mayo clinique ?? bande en 8 plâtrée ?? boléro plâtré de judet ?? plâtre de Dujarier ?? corset plâtré ?? autre type (préciser).......................................... Q20.2 Technique sanglante ?? embrochage simple ?? embrochage-haubanage ?? embrochage-cerclage ?? plaque vissée ?? fixateurs externes ?? vissage Q21CONSOLIDATION ?? Oui ?? NonQ21.1 Si oui délai de consolidation (préciser)........................................Q21.2 Si non Complication (laquelle)............................................. Q22 Mode de fin d'hospitalisation: ?? exéat ??référé ?? Sorti contre avis médical ?? décédé Q23 Date de sortie / _ / / _ / / _ /

Tableau XXX : Evaluation fonctionnelle de l'épaule (selon Constant [26]).

TABLE DES MATIERES

SERMENT D'HIPPOCRATE

Même sous menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

RESUME

Introduction : Les fractures de la clavicule chez l'adulte sont fréquentes dans nos pratiques courantes. Les causes sont multiples et les attitudes thérapeutiques sont variées. Leprésent travail est une contribution à leur étude dans le nord-Bénin.

Objectif : Etudier les conditions de prise en charge adéquate des fractures de la clavicule au CHD-B.

Patients et méthodes : Il s'est agit d'une étude rétrospective de type descriptif et analytique, menée du 1^er janvier 2008 au 31 décembre 2012 dans le Service de Chirurgie Générale du CHD-B. 196 patients avaient été enregistrés sur 10,742 cas de traumatisme.

Résultats : La fréquence des fractures de la clavicule chez l'adulte au CHD-B était de 1,9%. Les fractures de la clavicule représentaient 85,3% des fractures de la ceinture scapulaireLa tranche d'âge la plus touchée était de 15 à 30ans (49,4%). La prédominance était masculine (85,2%). Les accidents de circulation routière constituaient la première circonstance de survenue (87,3%).Le siège le plus fréquent était le tiers moyen (70,7%). L'écharpe et le bandage en huit étaient les méthodes orthopédiques les plus utilisées (74%). L'embrochage claviculaire était surtout pratiqué au CHD-B (86,9%). La majorité des fractures (39,6%) avaient consolidé entre 21 et 35 jours. La consolidation des fractures de la clavicule était influencée par l'âge (p=0,0000) et le choix thérapeutique (p=0,008). La durée d'hospitalisation moyenne était de 5,1 #177; 9,1 jours.Il y n'a pas eu de séquelles après les traitements orthopédique et sanglant dans notre étude.

Conclusion : Fractures de la clavicule méritent une attention particulière de la part du personnel soignant.

Introduction: Clavicle fractures in adults were common in our daily practices. There were multiple causes and therapeutic attitudes are varied. This work is a contribution to their study in the north of Benin

Objective: To study the conditions of adequate management of clavicle fractures.

Patients and methods: This is a retrospective study of descriptive and analytical type conducted from 1 january 2008 to 31 december 2012 in the Department of General Surgery CHD- B. 196 cases were collected from 10,742 trauma patients

Results: The incidence of the clavicle fractures in the adult age at CHD- B is 1.9 %. Clavicle fracture accounted for 85, 3% of the shoulder girdle. The most affected age group was 15 to 30 years (49.4%). The predominance was male (85.2 %). Road traffic accidents were the leading circumstance occurred (87.3 %). The most common site was the middle third (70.7%). The scarf and eight bandages were the most commonly used orthopedic procedures (74%). The clavicularplug was mostly practiced in CHD-B (86.9%). The majority of fracture (39,6) had consolidated between 21 and 35 days. The healing for fractures of the clavicle was influenced by age (p = 0.0000) and therapeutic choice(p = 0.008). The average hospital stay was 5.1 #177; 9.1 days.There have been no sequelae after the bloody and orthopedic treatments in our study.
Conclusion: Fractures of the clavicle are common and deserve special attention from the nursing staff.
Keywords: Clavicle fracture, therapeuticmethods, evolution.